9. TINDAKAN KEPERAWATAN No. Diagnosa Keperawatan 1 Pola napas tidak efektif b/d trauma tumpul ada thoraks ditandai dengan: DS: DO: Klien tampak sesak Terpasang L/jam Tanda-tanda vital TD: 110/80 mmHg N: 96 x/ menit P: 28 x/menit S: 36,7 oC O2 3 Klien Klien sesak mengatakan mengatakan nyeri saat bernapas Tujuan Pola napas efektif dengan kriteria hasil: Tidak menggunaka n alat bantu pernapasan Tanda-tanda vital stabil: TD: 120/80 mmHg N: 60-80 x/m P: 18 x/m S: 36-37 0C 3. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif jika pasien sadar. 4. Anjurkan pasien untuk beristirahat dan tidak banyak berbicara. 4. Menurunkan penggunaan 2. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi. Intervensi 1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidak teraturan pernapasan. Rasional 1. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan lokasi/ luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. 2. Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas. 3. Mencegah/ menurunkan atelektasis.5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasioksigen yang tidak penting dan meningkatkan persiapan energi. Membantu memenuhi kebutuhan oksigen dan mengurangi kerja organ pernapasan.2Nyeri b/d DS trauma tumpul pada kepala, ditandai dengan: P: Klien mengatakan nyeri setelah mengalami kecelakaan Q: Nyeri tertusuk-tusuk R: Nyeri daerah kepala bagian atas sebelah kiri S: Nyeri skala 7 (nyeri sedang) T: Nyeri hilang timbul (intermitten) DO: Wajah klien tampak meringis kesakitan Klien tampakNyeri hilang/ terkontrol dengan kriteria hasil: Wajah tampak rileks Tanda-tanda vital dalam batas normal: TD: 120/80 mmHg N: 60-80 x/m P: 18 x/m S: 36-37 0C1. Kaji tingkat nyeri klien 2. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi, termasuk latihan nafas dalam dan visualisasi. 3. Beri posisi yang nyaman/ sesuai indikasi. 4. Observasi anda-tanda vital1. Menentukan intervensi yang tepat. 2. Menurunkan tegangan otot, memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemampuan koping. 3. Meningkatkan relaksasi dan kenyamanan. 4. Deteksi awal terhadap komplikasi, dengan5. Kolaborasi dengan dokter untuk memberi obat analgesikintervensi yang tepat. 5. Menghilangkan nyeri.memegang yang sakit -daerahTanda-tanda vitalTD: 110/ 80 mmHg N: 96 x/menit P: 28 x/menit 3 S: 36,7 0C Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasif, ditandai dengan: Faktor resiko: Luka robek pada kepala sebelah kiri atas dengan lebar 1 cm dan panjang 3 cm. Luka lecet pada kaki kanan atas, tangan kanan dan lutut sebelah kanan. 5. Berikan balutan pada luka jahitan. Infeksi tidak terjadi, dengan kriteria hasil: Luka tampak kering Tidak ada tanda-tanda infeksi 2. Rawat luka dengan tindakan steril dan aseptik. 3. Bersihkan luka, cuci dengan cairan salin dan dep dengan betadin. 4. Jahit luka yang robek. 1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi 1. Menentukan intervensi yang tepat 2. Mencegah terjadinya infeksi silang 3. Mencegah masuknya bakteri dan infeksi 4. Menghentikan perdarahan dan mencegah masuknya bakteri/ mikroorganisme ke dalam jaringan. 5. Menghindari kontaminasi dengan dunia luar. 6. Mengidentifikasi adanya infeksi. 7. Mencegah infeksi dan6. Observasi tanda-tanda vital. 7. Anjurkan kunjungan berikutnya untuk perawatan luka jahitan (ganti verban) 8. Kolaborasi dengan dokter untuk memberi obat antibiotik. 10. EVALUASI No. DX. 1 Hari/ Tanggal Selasa, 15 Mei 2012 Jam 09.45 Implementasi 1. Memantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidak teraturan pernapasan. H: Frekuensi: 28 x/menit Irama: tidak teratur Kedalaman: cepat dan dangkal 09.50 2. Mengangkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi. H: klien terbaring sengan posisi semi fowler (kepala tempat tidur diangkat) O: -mempercepat penyembuhan luka. Untuk mencegah infeksi dan membantu proses penyembuhan.Evaluasi S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang Klien sudah tidak menggunakan alat bantu pernapasan (O2) Tampak sesak sudah mulai berkurang Tanda-tanda vital: TD: 120/80 mmHg N: 96 x/menit P: 28 x/menit S: 36,6 0C09.553. Menganjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif. H: klien mengerti dan bersedia melakukan.A: Masalah sesak belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: 1, 2, 3, 4 dan 5.10.004. Menganjurkan pasien untuk beristirahat dan tidak banyak berbicara. H: klien mengerti dan bersedia melakukan.09.475. Kolaborasi: memberikan oksigen sesuai indikasi H: terpasang O2 3 L/jam. 1. Mengkaji tingkat nyeri klien H: P: Klien mengatakan nyeri setelah mengalami kecelakaan Q: Nyeri tertusuk-tusuk R: Nyeri kepala sebelah kanan bagian atas S: Nyeri skala 7 (nyeri sedang) T: Nyeri hilang timbul (intermitten) O: Wajah klien masih meringis kesakitan Tanda-tanda vital: TD: 120/80 mmHg N: 96 x/menit S: Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang Skala nyeri 5 (nyeri sedang)2Selasa, 15 Mei 201210.0510.102. Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi, termasuk latihan nafas dalam.H: perawat mengajarkan teknik relaksasi dan klien mempraktekkannya/ melakukannya. 10.15 3. Memberi posisi yang nyaman/ sesuai indikasi. H: klien berbaring dengan posisi semi fowler dan sesekali klien duduk di atas tempat tidur. 09.52 4. Mengobservasi: tanda-tanda vital H: TD: 120/80 mmHg N: 96 x/menit P: 28 x/menit S: 36,7 0C 10.30 5. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat analgesik 3 Selasa, 15 Mei 2012 09.57 Hasil : pemberian inj.ketorolac 1 amp/8 jam 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi H: tidak nampak adanya tanda-tanda infeksi (masih sulit dikaji) S: O:P: 28 x/menit S: 36,6 0C A: Masalah nyeri belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5.Pukul: 14.1010.122. Merawat luka dengan tindakan steril dan aseptik. H: perawat melakukan tindakan dengan menggunakan tehnik steril dan aseptik.-Tidak ada tanda-tanda infeksi Tanda-tanda vital: TD: 120/80 mmHg N: 78 x/menit P: 20 x/menit S: 36,6 0C10.123. Membersihkan luka, cuci dengan cairan salin dan dep dengan betadin. H: luka dibersihkan dengan cairan NaCl 0,9% hingga bersih dan di dep dengan menggunakan betadin.A: Masalah infeksi tidak terjadi. P: Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 5, 6 dan 7.10.154. Menjahit luka yang robek. H: luka robek dijahit sebanyak 4 jahitan.10.225. Memberikan balutan pada luka jahitan. H: luka jahitan dibalut dengan kasa steril09.526. Mengobservasi tanda-tanda vital. H: TD: 120/80 mmHg N: 96 x/menit P: 28 x/menitS: 36,6 0C 7. Menganjurkan kunjungan berikutnya untuk perawatan luka jahitan (ganti 10.25 verban) H: klien mengerti dan bersedia melakukan. 8. Kolaborasi dengan dokter untuk 10.31 memberikan obat antibiotik. H: inj. Cefotaxime IV/ 12 jam