intervenciones en delirium en el adulto mayor con fractura de cadera

Intervenciones en Delirium en el Adulto Mayor con Fractura de

CaderaTuesta Nole, Juan Rodrigo

MR3 Geriatría

HNGAI

Epidemiologia:

• Prevalencia global (comunidad): 1-2%

• Prevalencia hospitalario:

• Población global: 14-24%

• Ancianos: 10-56%

• Complicaciones: hasta 20%

• Prevalencia en unidades especificas:

• UCI: 70-87%

• Postoperatorios: 15-53%

• Fx. Cadera: 43-61%

• Cuidados paliativos: 83%

• Incidencia: 6-56%

Martinez NI, et al. Delirium en el paciente anciano: actualización en prevención, diagnostico y tratamiento. Med Clin (Barc). 2012;138:78–84. Perello C. Valoración del riesgo de delirium en pacientes mayores hospitalizados. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45:285–90.Marcantonio ER et al. Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516–22.Edlund A, et al. Delirio antes y después de la cirugía por fractura de cuello femoral. Journal of the American Geriatric Society. 2001;49:1335-1340.

Edad avanzada

Sexo masculino

Deterioro Funcional o Cognitivo, Ant. Delirio, Depresión, Ansiedad

Inmovilidad, Dependencia Funcional

Déficit Visuales, Auditivos

Polifarmacia, Alcoholismo, Fármacos psicotrópicos (Benzodiacepinas y

Opiáceos)

Enf. previas y su gravedad

Malnutrición, Deshidratación

Introducción de fármacos: sedantes e hipnóticos, mórficos, anticolinérgicos o

abstinencia

Deprivación del sueño

Factores ambientales (restricciones físicas, dispositivos invasivos,

procedimientos múltiples)

Enfermedades intercurrentes: Infecciones, Anemia,

Hipoxemia/Hipercapnea, Dolor, Iatrogenia, Desnutrición, Impactación

Fecal

Cirugía (Ortopédica, Cardiaca)

Retención urinaria, Íleo paralitico

Factores predisponentes Factores precipitantes

Aumentan vulnerabilidad Desencadenan Delirio

Delirium

Factores asociados:Veiga F, et al. Etiología y fisiopatología del delirium. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2008;43,Supl 3:4–12.

Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157-65

Factores asociados:

Veiga F, Cruz AJ. Etiología y fisiopatología del delirium. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2008;43,Supl 3:4–12. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157-65

Aguera L, et al. Psiquiatría Geriátrica. 2da edición. MASSON. España. 2006

Consecuencias:

• Predictor de mal pronosticofuncional.

• Menor grado de recuperación delas ABVD y AIVD.

• ↑ riesgo de institucionalización.

• ↑ gasto sanitario durante lahospitalización.

• Mortalidad.

Witlox J, et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: A meta-analysis. JAMA. 2010;304:443–51. Formiga F, et al. Delirium en pacientes mayores de 94 años con fractura de fémur. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43:154–6.Kyziridis TC. Post-operative delirium after hip fracture treatment - A review of the current literature. Psychosoc Med. 2006;3. Doc01.Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157–65.Nightingale S Holmes J Mason J. Psychiatric illness and mortality after hip fracture. Lancet. 2001;357:1264-1265.Rothschild JM, Bates DW, Leape LL. Preventable medical injuries in older patients. Arch Intern Med. 2000;160:2717–28.

Intervenciones No Farmacológicas:

Repleción de Volumen Fomentar el consumo de agua y mantener la boca del paciente limpia y fresca, usando enjuague bucal ycepillado de dientes

Atención de DéficitsVisuales y Auditivos

Durante la hospitalización es necesario que el paciente tenga puestos sus anteojos y aparatos auditivos

Movilización precoz Debe caminar por lo menos tres veces al día. Tratar de que el paciente sea movilizado al reposet la mayor partedel día. Si necesita ayuda, avise a la enfermera. Si no es posible su movilización, pedir ayuda a fisioterapia

Alimentación Trate de organizar visitas durante las comidas, limpiar la dentadura y animar al paciente a comer en el reposet,si al paciente no le gusta la comida, preguntar acerca de la elección del alimento.

Mejora del Sueño Limitar el sueño durante el día a siestas cortas, animarlo a caminar durante el día, evitar el café después de las15:00 horas, mantener caliente al paciente, evitar medicamentos para dormir.

OrientaciónActividadesTerapéuticas

Traer al paciente su música favorita, revistas, periódicos, crucigramas, fotografías que puedan proporcionar untema de conversación.Colocar relojes y un calendario en las habitaciones, recordar al paciente las estaciones del año, mes y fecha,lugar donde se encuentra, nombre completo y edad.Abrir las cortinas durante el día y cerrarlas durante la noche, apagar la luz por la noche.

Ocádiz-Carrasco J., et al. Programa preventivo del delirio postoperatorio en ancianos. Cir Cir.2013;81:181-186.Rubin FH, et al. Sustainability and scalability of the Hospital Elder Life Program at a community hospital. J AmGeriatr Soc. 2011; 59:359–65.Vidan MT, et al. An intervention integrated into daily clinical practice reduces the incidence of delirium during hospitalization in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 2009;57:2029–36.Inouye SK. Prevention of delirium in hospitalized older patients: risk factors and target intervention techiniques. Ann Med.2000;23:257-63.

Intervenciones No Farmacológicas:

Marcantonio ER, et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516–22.Jim G, et al. Brtish Geriatrics Society and Royal Collage of Physicians. Guidelines foe the prevention, diagnosis and management of delirium in older people. London, 2006. Concise Guidance to good practice series, No 6: RCP.

• A nivel quirúrgico → Valorar 10 dominios:

1) Oxigeno

2) Líquidos y electrolitos.

3) Dolor.

4) Fármacos psicoactivos minimizados.

5) Función intestinal y vesical.

6) Nutrición.

7) Movilización precoz.

8) Prevención de complicaciones postoperatorias.

9) Estímulos medioambientales apropiados.

10) Tratamiento de síntomas del delirium.Recomendación B

EstudioTipo de Estudio/

pacienteIntervención/Control

Contenido del programa de Intervención

DeliriumIncidencia/prevalencia

Intervención frentecontrol

Riesgo relativo (IC 95%)

DeliriumDuracion, dias.

Intervencion/control

Duración estancia, días.

Intervención/control

Deschodt et al, 2012

ECCA/Ortopedia(pcte c/Fx Fémur)

Intervención multifactorial/Cuidados habituales

a) valoración del paciente; b) orientación y/o mejoría del deterioro sensorial; c) movilización precoz; d) medidas de entorno, y f) nutrición /hidratación

35/94 (37,2%) frente a 41/77 (53,2%); p = 0,04

1,92 (1,04-3,54)

Media duración grupo intervención/control: un día; p=NS

Lundstrom et al, 2007


Consulta geriátrica/Cuidados habituales

a) equipo multidisciplinar; b) educación del staff; c) valoración del paciente; d) protocolo de la higiene del sueño; e) movilización precoz; f) revisión medicación/tratamiento del dolor, g) nutrición-hidratación

56/102 (54,9%) frente a 73/97 (75,3%); p<0,01. DelIrium al alta: 0/102 frente a 20/97 (20,6%); p<0,001

0,73 (0,59-0,90)

5,0 (7,1)/10,2 (13,3); p = 0,01

28,0 (17,9)/38,0 (40,6); p = 0,03

Marcantonioet al, 2001


Equipo geriátrico interdisciplinar mas Cuidadoshabituales/Cuidados habituales

a) valoración del paciente; b) orientación y/o mejoría del deterioro sensorial; c) movilización precoz; d) medidas de entorno, y f) nutrición /hidratación

20/62 (32%) frente a 32/64 (50%); p = 0,04.DelIrium grave: 7/62 (12%) frente a 18/64 (29%); p = 0,02. DelIrium al alta: 8/62 (13%) frente a 12/64 (19%)

0,65 (0,42-1,00)

2,9 (2,0)/3,1 (2,3); p = NS

5 (2)/5 (2); p = NS

Deschodt M, et al. Preventing delirium in older adults with recent hip fracture through multidisciplinary geriatric consultation. J Am Geriatr Soc. 2012;60:733–9.Lundstrom M, et al. Postoperative delirium in old patients with femoral neck fracture: A rando-mized intervention study. Aging Clin Exp Res. 2007;19:178–86. Marcantonio ER, et al. Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516–22.

Intervenciones Farmacológicas:Estudio Tipo de estudio/ pacientes Intervención/control

Estrategia de prevencion utilizada/ control

DeliriumIncidencia/ Prevalencia, n/N

(%)

Riesgo relativo (IC 95%)

Inhibidores acetilcolinesterasa- Marcantonio et al., 2011 ECCA/cirugia ortopedica Donepezilo/Placebo Donepezilo 5 mg, en las 24 h antes

o después de la cirugía (n = 7) Placebo, (n = 9)

7/11 (64%)/9/14 (64%) 0,9 (0,4-2,3)

Antipsicoticos típicos- Kalisvaart et al., 2005 ECCA/cirugia ortopedica Haloperidol/Placebo Haloperidol 1,5 mg/d iniciado

preoperatoriamente y continuado durante 3 días en el postoperatorio (n = 212). Placebo (n = 218)

32/212 (15%)/36/218 (17%) 0,91 (0,59-1,42)

- Prakanrattana et al. 2007 ECCA/cardiac surgery Risperidona/Placebo Risperidone 1 mg/dia 11.1%/31.7%, p = 0.009 0.35 (0.16-0.77)

Anestesia - Berggren et al., 1987 ECCA/cirugia ortopedica Epidural/General Anestesia epidural (n = 28).

Anestesia con halotano (n = 29) 14/28 (50%)/11/29 (38%) 1,32 (0,73-2,39)

- Sieber et al., 2010 ECCA/cirugia ortopedica Sedacionligera/Sedacionprofunda

Sedacion suave con propofol (BIS 80) (n = 57).Sedacion profunda con propofol (BIS = 50) (n = 57)

11/57 (19%)/23/57 (40%) 0,48 (0,26-0,89)

Farmacos procolinergicos- Diaz et al., 2001 ECCA/cirugia ortopedica Citicolina(CDP colina)/

placebo Citicolina (CDP colina) (n = 35). Placebo (n = 46)

11,76%/17,39%; p = 0,6

Robles MJ, et al. Prevención y tratamiento del delirium en ancianos con fractura de cadera. Med Clin (Barc). 2014;142(8):365–369.Prakanrattana U, et al. Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery. Anaesth Intensive Care. 2007 Oct;35(5):714-9.

Intervenciones Farmacológicas:

• HALOPERIDOL Dosis: 0,25-0,5mg. IM/EV c/4-6h. dependiendo del nivel de perturbación ytolerancia probable (edad, estado físico, y riesgo de efectos secundarios).

• Curso de 1 semana o menos.

• Iniciar a la menor dosis posible.

• Observar durante 20-30 minutos.

• Titulación progresiva según los síntomas.

→ Si sigue siendo difícil de manejar, pero no ha tenido ningún efecto adverso → doble de la dosis ycontinuar la vigilancia:

• Repetir el ciclo → Respuesta aceptable o efectos secundarios se producen.

• PACIENTE DEBE SER MANEJABLE NO OBNUBILADO.

Young J, et al. Guideline Development Group. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance. BMJ. 2010;341:c3704.Caraceni A, et al. Palliating delirium in patients with cancer. Lancet Oncol. 2009;10:164–72.Tratamiento multidisciplinar de la fractura de cadera. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (GEIOS).2009.Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera. Elsevier Doyma. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica (SEGG-SECOT).2007.Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ. 2001;322:144-9.American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry. 1999;156(5 Suppl):1–20.

Recomendación C

Schrijver E.J.M, et al. Efficacy and safety of haloperidol for in-hospital delirium prevention and treatment: A systematic review of current evidence. European Journal of Internal Medicine 27(2016) 14–23.


Kalisvaart KJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66.

CONCLUSIÓN:- No reducción de la incidencia de delirium

postoperatorio.- Efecto positivo sobre intensidad y duración del

delirium.- Reduce Estancia Hospitalaria.


• LORAZEPAM hasta 2mg. EV/IM c/4h. y puede ser beneficiosa al permitir que unadosis más baja que se utilizan en los casos en que se producen los efectossecundarios extrapiramidales:

• Uso: 24h. antes de Intervención Quirúrgica.

• Supervisar la función respiratoria y nivel de sedación.

• Considerar posibilidad de administrar flumazenil si hay evidencia de toxicidadsignificativa.

Tratamiento multidisciplinar de la fractura de cadera. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (GEIOS).2009.Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera. Elsevier Doyma. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica yTraumatológica (SEGG-SECOT).2007.Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ. 2001;322:144-9.Pandharipand P, et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care units. Anesthesiology. 2006;104:21-26.


• Límites superiores de dosis:

• HALOPERIDOL hasta 100mg. EV c/24h. (generalmente seguro)

• HALOPERIDOL hasta 60mg. EV c/24h. si se utilizan benzodiacepinasconcomitantemente.

• HALOPERIDOL >4.5mg/dia. → Prolongacion del Intervalo QT, SintomatologíaExtrapiramidal, Efectos anticolinérgicos, Espasmo laríngeo, Hiperglicemia,Disregulación de lípidos.

Tratamiento multidisciplinar de la fractura de cadera. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (GEIOS).2009.Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera. Elsevier Doyma. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología - Sociedad Española de Cirugía Ortopédica yTraumatológica (SEGG-SECOT).2007.Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ. 2001;322:144-9

Bitsch M, et al. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hipfracture. Acta Orthop Scand 2004; 75 (4): 378–389.

CONCLUSIONES:

• Medidas no farmacológicas de prevención de delirium, son estrategias deéxito, en la prevención y en el tratamiento.

• La educación del personal, por si sola, puede ser una estrategia eficaz.

• Haloperidol Dosis bajas (profiláctica) pueden reducir la gravedad yduración del episodio de delirium, y estancia hospitalaria en pacientes AMcon cirugía de cadera.

• Tipo de analgesia utilizada durante la intervención no parece influir en laevolución del delirium.

• Grado de sedación empleado en la anestesia, sedación ligera podríadisminuir incidencia y duración del delirium durante la hospitalización.

intervenciones en delirium en el adulto mayor con fractura de cadera

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