interssecção na borda póstero superior do corpo vertebral ... · fique centrada na pelve.cifose...

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Cifose vertebral

Generalidades:

- Cifose – curvatura da coluna no plano sagital com convexidade direcionada

posteriormente.

- Lordose – curvatura da coluna no plano sagital com convexidade anteriormente

As colunas torácica e sacro são normalmente cifóticos e as colunas cervical e lombar são

normalmente lordóticas.Os valores mudam com a idade,sexo e área da coluna envolvida.

Valores da Scoliosis Research Society

Cifose torácica – 20-40º (ápice entre T6-T7)

Lordose lombar – 30-60º (começa em L1-L2 e

aumenta até L3-L4)

Junção toraco-lombar – sem cifose nem

lordose Quando a criança assume a postura ereta, as curvas primárias e secundárias

começam a se desenvolver.Essas curvas se equilibram de forma que

fique centrada na pelve.Cifose torácia ,mobilidade da coluna são

diferentes em meninos e meninas

O equilíbrio sagital normal é definido por uma linha de prumo

caindo a partir de C7 e fazendo

interssecção na borda póstero superior do

corpo vertebral de S1.

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Equilíbrio sagital positivo – linha de prumo cai na frente do sacro.

Equilíbrio sagital negativo – linha de prumo cai atrás do sacro.

Tipos de cifose:

Raio curto – mal de pott/fraturas

Raio longo - Scheurmann

Fisiopatologia – A coluna cifótica sofre forças de compressão e tensão.A cifose

normal,forças compressivas são suportadas pelos elementos anteriores e são equilibradas

por forças de compressão suportadas pelo elemento posterior.Em uma coluna lordótica,as

forças compressivas são posteriores e as de tensão anteriores.Essas forças de compressão e

tensão agindo sobre a fise e alteram o crescimento normal

Lei de Wolff ou princípio de Heuter-Volkmann – forças de compressão na placa de

crescimento anterior causam diminuição de crescimento na área de cifose.

Avaliação radiográfica da cifose:



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Cifose postural

Dorso curvo ou cifose de Scheurmann

Conceito – Deformidade da coluna onde a

principal característica é o aumento da cifose

torácica.Foi descrita em 1921 por Holger

Scheurmann que a descreveu como uma cifose

rígida da coluna torácica ou toracolombar do

adolescente.

Radiograficamente é definida como cifose>45º

acompanhada de alterações vertebrais como



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encunhamento de 3 vértebras de 5º

,irregularidades epifisárias e nódulos de Schmorl.

Epidemiologia – 0,4-8,3% da população geral

Igual entre os sexos(1M:1H)

Cifose torácica rígida em coluna adolescente ou juvenil

– coincide com estirão de crescimento

Detecção geralmente a partir dos 10-12 anos(não

detectada antes dos 10 anos devido a apófise não ossificada do

anel)

Etiologia – desconhecida(idiopática).O que se tem são várias observações por autores

diferentes onde ninguém conseguiu explicar a origem.

Teorias :

- Scheurmann – necrose avascular do anel vertebral que aparece aos 11

anos,com encunhamento vertebral e menor crescimento da parte anterior do corpo

vertebral.(Seria um Perthes do limbo).Posteriormente descobriu que o anel vertebral nada

tem haver com este crescimento longitudinal do corpo vertebral.

- Schmorl –hérnia intra-esponjosa do disco intervertebral ocorreria devido a

uma placa enfraquecida.Isto lesaria a placa anterior,resultando em crescimento anormal.O

que fala contra esta teoria é a presença destes nódulos fora da área de cifose e em colunas

vertebrais assintomáticas.

- Bado – encurtamento dos isquiotibiais

- Sorensen – mostraram forte incidência familiar,porém não demonstrou

nehuma forma de herança. Genética - gen autossômico dominante de penetração

variável

- Lambrinudi – resultaria de postura ereta e lig longitudinal anterior esticado.

- Bradford – osteoporose juvenil seria a causa

- Ascani – ocorre alteração na ossificação endocondral.Não se sabe se é

causa ou efeito.



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Conceito atual – Etiologia multifatorial onde o crescimento normal da coluna é controlado

por forças de tensão na porção posterior pelo complexo musculoligamentar posterior e ,na

porção anterior, resistência às forças de compressão dadas pelos corpos e discos

intervertebrais.Qualquer fator que retire este equilíbrio como insuficiência dos

m.posteriores ou enfraquecimento da resistência anterior, gera aumento da cifose.

Diagnóstico – boa história e anamnese,paciente o mais despido possível

Clínica – defeito postural em adolescente(12-17 anos)

com dor não intensa agravada na ortostase,sentados e

esforço físico e pode ser noturna. - A dor se localiza no ápice da cifose ou região lombar.Na

hiperextensão não desaparece a cifose. - Além da cifose, ocorre hiperlordose lombar e projeção da cabeça em relação

ao tronco.Hiperextensão mantém ainda deformidade aparente.

-Ombros pendem para frente.Encurtamento dos isquiotibiais e atrofia da

m.cintura escapular.

- O dorso curvo associa-se a defeitos na parede anterior do tórax(saliências

costo-esternais e depressão transversal inframamária.).A funçao pulmonar até

aumenta com cifose de até 100º devido ao aumento do diâmetro torácico. - Escoliose pequena 10-20º geralmente associada(geralmente não é progressiva

e não requer tto).Pigmentação cutânea maior no ápice da cifose.

Exame físico – Exame completo das costas e avaliação neurológica completa.Geralmente a

parte neurológica é normal.Três tipos de compressão neural

foram relatados:

-ruptura do disco torácico

-cisto extradural intra-espinhal

-presença de compressão mecânica da medula no ápice da medula.A cifose

apresenta-se com Â agudo quando tórax fletido.

Radiografias – em ortostase:AP (mostrando deT1 ao sacro) e perfil(MMSS em extensão de

90º em relação ao corpo).RX AP e PA para mostrar anomalias vertebrais e escoliose.

- Medir a cifose pelo método de Cobb – seleciona as vértebras caudais e craniais

mais inclinadas na deformidade cifótica.A seguir são traçadas linhas perpendiculares as

linhas ao longo do das placas e o ângulo formado por elas é o grau de cifose.

cifose normal – 20-40º e lordose normal – 40-60º

- Corpos vertebrais deformados –

irregularidades da placa subcondral,nódulos de

Schmorl(invaginação dos discos para a esponjosa



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através da placa terminal – irregularidades ) e

encunhamento vertebral.

- Em 30% casos,uma escoliose de 15-20º toracolombar interarticularis)esquerda

geralmente acompanha.Espondilólise é freqüente(aumento de estresse na pars

- Critério de inclusão de Sorensen – encunhamento de mais de 5º em pelo

menos 3 vértebras apicais consecutivas caracterizam Scheurmann (veja a figura

abaixo).

- A flexibilidade da coluna é testada com rx lateral

com paciente deitado sobre um suporte almofadado

posicionado no ápice da deformidade. TC e RM necessário para sintomas nao usuais ou achado neurológico+ .A RM mostra que a

degeneração do disco é 5x maior na cifose de Scheurmann

- Maturidade esquelética obtida por RX mão E,punho E ou sinal de Risser na

coluna.

Classificada em 2 tipos :

1º - Torácica - mais

freqüente - Aumento da cifose

com ápice em T7-T9

iniciando em T1-T3 e indo até

T12-L1.Caracterizada por 3



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ou mais vértebras

consecutivas,cada uma delas

em forma de cunha de 5º ou

mais,produzindo uma cifose

estrutural.

2º - Toracolombar - ápice

em T12-L1– mais flexível,

porém mais difícil de

responder ao tto ortopédico e

dolorosa.Caracterizada por

alterações da placa

vertebral,estreitamento do

espaço do disco e nódulos de

Schmorl anteriores,mas não

necessariamente preenche os



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critérios de Sorenson de três

vértebras consecutivas em

cunha de 5º.Clinicamente –

dor na porção inferior das

costas,sem cifose notada e

prevalente no sexo masculino

envolvidos em esportes

competitivos.

Dor:A dor não é incapacitante.Geralmente surge com o estirão do crescimento(22%) e a

medida que aproxima do fim do crescimento(60%).Acredita-se que a dor surge de artrose

em T11-T12.Stagnara acredita que as áreas acima e abaixo são a sede da dor.A procura do

médico geralmente é pela alteração da postura.

Curvas de 65-85º são mais sintomáticas e

>85º ou 65º menos sintomáticas

Sintomáticos na adolescência – 50%

Oligossintomáticos na maturidade – 25%

(75% sintomáticos)



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Mau – refere-se a cartilagem vertebral e placas de crescimento

Brocher - sintomas

Tratamento – baseia-se na gravidade da curva,idade do paciente e deformidade vertebral

Objetivos : Alívio da dor

Corrigir a cifose

Melhorar aparência

Impedir aumento

Baseia-se em 5 grupos:

Dor,progresão da deformidade,comprometimento neurológico,comprometimento

cardiopulmonar e estético.

O tto depende de interação multidisciplinar e aderência do paciente ao tto.

As opções de tto incluem observação,métodos não operatórios e cirurgia.

Conservador – mais frequente

Observação é uma forma ativa de tratamento.Estimulação elétrica não oferece

benefícios.

Dorso curvo postural e deformidades discretas(cifose <50º Cobb).O tto baseia-se na

ginástica corretiva para alongamento muscular encurtado(isquiotibiais, flexores do

quadril,peitorais e paravertebrais lombares) e fortalecimento dos extensores da

coluna,glúteos,parvertebrais torácicos,escapulovertebrais e conscientização de postura.



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Órteses e ap gesso – a curva cifótica deve ser flexível o suficiente para correção de pelo

menos 40%

- Sistema de correção ativa - Colete de

Milwaukee (cifose<70º torácica e >40º

toracolombar)– indicado em formas não

graves,flexíveis em geral e cifose 50 a 70º e

fundamentalmente quando os pacientes têm

crescimento residual.Funciona como órtese

dinâmica de 3 pontos.O colete exige 2

cuidados:técnico experiente e material

adequado na sua confecção/uso integral

por 22-23hs/dia sendo progressivamente

descontinuado até uso noturno

apenas.Retira apenas por 1 hora para as

necessidades

fisiológicas.Acompanhamento de 4-4m

sendo forçada mais a correção em cada

revisão até os 40º .Usa-se 2 coxins nas

hastes posteriores imediatamente abaixo

do ápice da cifose.É iniciado logo após o

diagnósticoquando os anéis apofisários

ainda não fundidos ao corpo vertebral.O

uso é contínuo até fechamento das



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apófises vertebrais de descontínuos após

esta.

Feito com plástico e hastes e um anel

cervical para estímulos

propriocepticos(manter a cabeça ereta –

não é para apoio).Tem estimuladores

posteriores para estimular a

extensão.Indicado para Risser <3 no máx

4.A órtese é inicialmente usada em

período integral durante 12-18m.Se a

curva estabilizar e nenhuma progressão

for notada, pode-se fazer órtese em tempo

parcial.Se continuar sem progressão pode

ser passada para órtese noturna até

amadurecimento esquelético.Cifose

lombar usa órtese tipo Boston

- Sistema de correção passiva - Colete gessado (Escola de Lyon)– em geral usado

em cifose >70º e deformidades rígidas.Faz-se correção em mesa ortopédica e aplica-se o

gesso para manter a correção.Trocado a cada 2-3 sem.Péssima taxa de aderência ao

tto.Deformidades leves também podem ser tratadas por colete de polipropileno.Correção

em 3 estágios .

1º estágio- fisioterapia para preparar para o gesso

2º estágio - Três gessos antigravidade aplicados em ocasiões separadas – os

aparelhos são mudados a 45 dias

3º estágio – órtese plástica de manutenção



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Cirúrgico – TTO de exceção –deformidades graves e

rígidas no final do crescimento ou em adultos.É de

exceção pois não leva a problemas cardiorespiratórios

e raramente causa dor que não responda ao tto

conservador.

-Melhores benefícios para

deformidades >80º Cobb na

torácica ou >65º na

toracolombar com importante

deformidade estética.

Balanço sagital – curvas fisiológicas preservadas.

Abordagem anterior – fusão intercorporal anterior e instrumentação anterior com

sistema de distração de Harrington e completado por órtese pós op.

Abordagem posterior – deformidades<60/70º.Se cifose puder ser corrigida e

mantida a <50º .Hates de Harrington(1/4polegada).Manter gesso pós cirúrgico para impedir

a quebra do material até consolidação e sistema posterior de Cotrel-Dubousset (pode não

ser necessária imobilização pós op)

Dupla via – mais usada e

recomendada.Deformidades>60/70º são abordadas



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anterior e posterior + secção do lig longitudinal anterior

1º corrige anterior – retirada dos discos intervert em todo o

ápice da cifose e coloca enxerto e artrodese para impedir recidiva.

2º - corrige via posterior – artrodese com material de 3ª

geração – ganchos,parafusos pediculares e hastes.Pelo menos 3

conjuntos de gancho acima da cifose e 2 conjuntos abaixo do ápice

da cifose.A fusão deve incluir a 1ª vértebra proximal e cifose e 1º

disco lordótico distal a cifose.

A indicação cirúrgica é individual e

baseada em cada paciente – crescimento

residual,progressão da curva,etc.

Hipercorreção deve ser evitada para

evitar cifose juncional proximal.Não

corrigir mais que 50% da cifose original e

cifose final nunca <40º .

Complicações cirúrgicas:

pseudartrose – mais freqüente(principalmente se artrodese post

isolada)

infecção

paraplegia

quebra do mat síntese

óbito

Bibliografia – Lowell-Winter - vol2/Ortopedia do adulto – SBOT:ortopedia pediátrica -

USP(Scheuermann)

Diagnóstico: aumento da cifose torácica de etiologia desconhecida.

Etiologia: DESCONHECIDA. Teorias: 1-hereditário ou genetica

2-hérnia intra esponjosa (de Schmorl) no disco intervertebral anterior no corpo vertebral

3-miodisplasia de isquiotibiais (encurtados) => multifatorial? 4-vascular: necrose do anel epifisário

5-hormonal

6-metabolica Epidemiologia: homem=mulher, detecção clinica aos10 a 12 anos de idade

Quadro Clínico: aumento da cifose que surge perto da puberdade, dor não intensa que piora após posição ortostática ou após exercício, hiperlordose, projeção anterior da cabeça em relação ao tronco, mm cintura escapular hipotróficos e encurta//o isquitibiais, flexores do

quadril e peitorais. Aumento da função pulmonar e apos 100graus tem uma restrição pulmonar.



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A maior parte dos sintomas acontece na fase do estirão e apos o crescimento a dor para. Entre 65 e 85 graus a sintomatologia e mais

evidente.

Exame Físico: teste de Adams, lordose cervical e lombar compensatória, não corrige com hiperextensao, dorso curvo, neurológico normal.

Condições associadas: escoliose (10graus, não requer tratamento), espondilolise lombar (54%)

Exames: RX AP e P em flexão e extensão (de T1 a S3). Ângulo de Cobb torácico nl 20o a 40o, lordose nl 40o a 60o. Corpos verteb:

irregularidade subcondral, nódulos de Schrmol e encunhamento.

Diagnóstico: acunhamento >5o em mais de 3 vértebras apicais.

Classificação: 2 tipos: 1-ápice em T7ouT8 (mais comum), 2-ápice em T12ou L1 (rara, mais flexível, responde menos ao tto conservador e

dá mais dor)

Tratamento: Objetivos: melhora da dor, estética e parar a progressão da curva.

Conservador:

1-observacao: leve e não progressiva com Rx a cada 6meses

2-fisioterapia: dorso curvo postural e cifose <50o (alongamento isquitibias, flexores do quadril, peitorais e paravertebrais lombares e fortalecimento abdominais, glúteos, paravertebrais torácicos)

3-Estimulacao elétrica (sem comprovação de melhora)

4-Órteses: Milwalkee p/ deformidades graves, flexível de pelo menos 40%, <70o e potencial de crescimento até correção

5-Colete gessado: casos mais graves, >70o e rígidas. Gesso “antigravitacional”.

Cirúrgico: graves no final do crescimento ou pacientes adultos. Traz benefícios p/ cifose >80o, VA+VP c/ preenchi//o do espaço discal c/ enxerto e artrodese posterior (gancho, parafuso pediculado e haste). Correção no maximo de 50% e não pode ser corrigido mais

do que 40 graus.



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