Intersecciones de la Clínica Psicomotriz y de la estimulación Temprana. Presentación de un caso clínico con síndrome de Williams.

  ¿Hay que creer en los duendes?

Jorge Garbarz

Recibo en consulta a R., un niño de presencia agradable que presenta síndrome de Williams (S.W.) es el único hijo de una familia sin antecedentes de problemas similares. Cuando tengo la primera entrevista, R. Tiene 2 años de edad.La familia consulta porque el niño presenta un retardo psicomotor. Esta es la preocupación central de sus padres, particularmente de su madre. El S.W. había sido diagnosticado en los primeros meses de vida. Fue derivado a un servicio de fonoaudiología, en donde fue tratado hasta que el pediatra les propone un cambio de tratamiento.Esta modificación surge porque en el último período del tratamiento el niño lloraba al ingresar al hospital. Por otra parte, la terapeuta les explicaba a los padres que tenía dificultades para atenderlo ya que el niño se negaba a trabajar.Los datos que se recogen de las entrevistas diagnósticas son los siguientes:  Comunicación y lenguaje  La madre dice que el niño está bien conectado pero que presenta momentos en los cuales permanece "contemplativo”. De más pequeño le gustaba mirar la luz, acostarse y jugar con sus manos. Ella lo describe también como "solitario". Cuando está tranquilo es simpático, sonriente y juguetón. Sin embargo es un niño de gatillo veloz, es decir, se enoja con mucha facilidad, especialmente cuando su mamá se niega a acceder a sus pedidos o no le responde rápidamente; allí se desencadenan sus berrinches: llora, se tira al suelo o salta agitando sus brazos como aletas. A pesar de que la madre considera que R. entiende lo que se le dice, a veces tiene dudas, ya que en muchas ocasiones permanece indiferente, especialmente cuando está ocupado en algún juego. Se ha descartado la

existencia de hipoacusia. Puede decir alrededor de diez palabras simples, imita sonidos y onomatopeyas. Habitualmente pide las cosas con autoridad y energía, a veces gritando.  Motricidad Observo una hipotonía generalizada leve, con laxitud ligamentosa pero sin repercusiones ortopédicas significativa. Camina velozmente con ampliación de la base de sustentación. A veces se desplaza gateando con soltura y agilidad, especialmente cuando juega a perseguir autos o pelotas que se deslizan sobre el piso. Las reacciones de defensa son adecuadas, pero como en general camina rápidamente muchas veces tropieza y cae. En estas circunstancias las manos no llegan a tiempo al suelo. Este es el origen de varios moretones, chichones y lastimaduras.Sus desplazamientos son casi constantes, los cambios de postura y de actividad son bruscos e impulsivos. Su tempo motriz es un allegro vivace casi continuo. Estoy mencionando así rasgos de hiperactividad motora, tendencia que describe la bibliografía como una de las manifestaciones habituales de este síndrome genético.

Tanto en la descripción de la madre como en lo observado en las sesiones diagnósticas, alterna la hiperactividad con momentos de pasividad en los que se acuesta en el suelo y queda con la mirada fija. Juego  En el juego espontáneo predominan las manipulaciones estereotipadas, le gusta especialmente arrastrar o desplazar cochecitos ida y vuelta. También abrir y cerrar reiteradamente las puertas o jugar con el movimiento de los picaportes. Cuando se le presentan objetos que tiene una configuración compleja como cajas que contienen objetos en su interior, juegos de encaje, ensartado, enganche, etc., puede anticipar la finalidad (sacar, poner, encajar, desarmar), pero no logra organizar las estrategias o realizar las manipulaciones adecuadas para resolver el problema. Si los primeros intentos no son eficaces, se enoja abandona la actividad o arroja los juguetes violentamente.

Tanto en los juegos espontáneos como en los que realizamos juntos se observan frecuentes interrupciones y pasajes abruptos de una actividad a otra. En este contexto resulta complicado observar los contenidos y encadenamientos de los juegos. Si bien en los niños de esta edad los tiempos de cada juego son relativamente cortos y los cambios frecuentes, la modalidad recién mencionada de la actividad de R. no permite incluirlo dentro de este parámetro general. Las actividades repetitivas que realiza el niño si bien presenta la forma de una reacción circular, difieren de las que conocemos como reacciones circulares secundarias, es decir ligadas al desarrollo cognitivo. En las primeras, la repetición de la acción no promueve el uso de estrategias variadas en función de investigar las características o cualidades del objeto aplicando la coordinación de los esquemas sensorio - motores a situaciones y combinaciones nuevas. En el juego de R. en cambio, la circularidad consiste en imprimir a los objetos un movimiento repetitivo, el que a su vez provoca un estímulo sensorial (visual, táctil, propioceptivo), al cual el niño queda adherido, es decir que no provoca significaciones ligadas a un proceso de conocimiento. Así se convierten en estereotipias. Por otra parte es difícil pensar que el niño se encuentre en la etapa cognitiva correspondiente a las mencionadas reacciones circulares, ya que organiza mucho y le es difícil manejarse, allí aparece la torpeza y la dispersión.En otros momentos, en especial durante sus actividades espontáneas, tiende a las mencionadas estereotipias (mover picaportes, abrir y cerrar puertas, etc.), en estas ocasiones la capacidad motora y la destreza manual son asombrosas. Este dato permite pensar que no se trata de una dispraxia fija (como las que se pueden ver en los pacientes que presentan cuadros neurológicos lesionales) sino que existen elementos básicos de desorganización ligada a su síndrome, pero manifiestamente apoyados en una extrema variabilidad emocional.Esta cuestión es problemática en el sentido de poder discriminar de qué manera se estructuran sus síntomas. Podemos pensarlo desde dos vertientes: A:      Que su alteración genética es la responsable de todas las expresiones

dispráxicas, incluyendo la labilidad emocional, la falta de atención y la hiperactividad.

B:      Que aceptando la existencia de factores orgánicos determinantes de un cierto funcionamiento, puedan existir razones extra orgánicas que incidan en remarcar ciertas conductas o que algunas de ellas sean independientes de su síndrome.

 De la manera como se tome posición frente a esto, se van a plantear las estrategias de abordaje. La primera hipótesis remite a organizar una intervención que intente operar directamente sobre las conductas manifiestas (por Ej. poner límites en donde éstos no existen), y reeducar las funciones alteradas (por Ej. realizar ejercitaciones que contengan coordinaciones, secuencias y organización, tanto en el nivel corporal general como en la motricidad fina, el lenguaje, los sistemas asociativos, etc.). En el segundo caso se planteará el dilucidar, hasta donde esto sea posible, de qué manera particular se entraman estos dos aspectos, orgánicos y psíquicos (o relativos a su estructura subjetiva), considerándolos una construcción histórica que tiene como referente inicial la existencia temprana de una alteración orgánica.Cuando hablamos de despejar el entramado, incluimos así tanto los aspectos que pueden incidir en la organización neuromadurativa – funciones afectadas por el síndrome en el niño -, como los efectos imaginarios, subjetivos, que afectan tanto al niño como a sus padres.Tanto en los casos en los que se establece un diagnóstico y pronóstico muy claro, definido y preciso, como en los que no se puede arribar al mismo, registramos la presencia de efecto subjetivos particulares en los padres, maneras de posicionarse ante la situación que irrumpe en sus vidas. Así, problemas muy leves pueden constituirse en catástrofes y viceversa.Los efectos subjetivos de la presencia de la discapacidad en un hijo no quedan sólo en el plano del pensamiento de sus padres. Las particulares significaciones que la enfermedad adquiere se traducen en modalidades de trato y crianza del niño, y en consecuencia tiene efecto en su desarrollo. Esto se pone en juego desde el mismo momento en que se sospecha la existencia de un problema, ratificado o no por el diagnóstico.Por eso decimos que es un proceso que tiene devenir histórico, es decir una construcción que enlaza sucesos concretos con significaciones y puede condicionar efectos que habitualmente van mas allá de lo que son sólo las consecuencias directas de la enfermedad. En este caso, el diagnóstico fue temprano. Se detectó en las primeras semanas una cardiopatía que requería una intervención quirúrgica y una hipercalcemia que fue controlada y seguida clínicamente por sus posibles

consecuencias en el nivel renal, en el visual, etc. En nuestra modalidad de abordaje (que corresponde al campo de la psicomotricidad, en su intersección con aspectos de la estimulación temprana), nos planteamos detectar los síntomas que hacen obstáculos al desarrollo, caracterizarlos, formular las hipótesis que den cuenta de la estructura de los síntomas y seleccionar las vías de entrada para realizar intervenciones clínicas que puedan ser de ayuda a los padres y al niño.

, Partiendo de estas premisas, realizamos el diagnóstico en el cual se planteó la existencia de posibles situaciones que, como decía anteriormente, estaban haciendo obstáculo en el desarrollo del niño. Acordamos con los padres detenernos en esta cuestión, intentar caracterizar estos factores y ver qué efectos se obtendrían en el niño como consecuencia de abordarlas. Decidimos entonces con los padres abocarnos a las siguientes cuestiones: ver por qué el niño se comportaba como un bebé en las diferentes instancias de su vida cotidiana, partiendo de que esto podría no estar ligado directamente a su cuadro genético; por ejemplo, la diferencia existente entre los hábitos de alimentación en la escueta y en la casa en

cuanto a la selección del tipo y consistencia de la misma, el uso de la mamadera, etc.Otros asuntos a considerar fueron ver por qué el niño utilizaba sistemas primarios de comunicación: los berrinches, las reacciones tónicas y corporales (tirarse al suelo para protestar), el aislamiento o los gritos, en detrimento de la utilización del lenguaje del que disponía.La situación de entrada al sueño, su resistencia para ir al jardín, el rechazo de la manipulación de ciertos objetos y la preferencia por los juegos repetitivos si no estaba acompañado por un adulto, la diferencia entre momentos de torpeza motora con otros de enorme habilidad, etc.Desde el punto de vista clínico psicomotor, estos síntomas corresponden a una inestabilidad psicomotora, cuya estructura intentaríamos comprender a lo largo de la tarea clínica. Partimos de las referencias estadísticas acerca del cuadro de S.W., pero nos interesaba correlacionarlas con aquellos síntomas que podían haberse estructurado mas allá de los factores genéticos. La inestabilidad psicomotora se manifiesta aquí por una importante discontinuidad en sus producciones tónicas, motrices y posturales, las que oscilan entre los extremos de cada una de las estructuras neuromotoras y

en consecuencia no existe una adecuada regulación de las mismas en una secuencia temporo-espacial y en una correcta adecuación del movimiento a la finalidad. Pero analizando más detalladamente otros aspectos de los contenidos de los movimientos nos encontramos con que en ciertas actividades, tales como en los juegos estereotipados, la adecuación de estos mismos elementos es correcta. Y es precisamente esta condición la que nos permite realizar el diagnóstico diferencial entre una falla del montaje de la estructura psicomotora producto de su síndrome y la presencia de factores ligados a otro registro, particularmente el relativo a su posicionamiento subjetivo. Consideramos entonces que existiendo la posibilidad neuromotora para que el niño logre un buen funcionamiento en la praxis, lo que constata porque en algunos momentos esto es evidente, podemos pensar que las fallas de estas regulaciones, desajustes en el control del eje del cuerpo, del tono, las posturas y el movimiento, pueden estar ligadas a la estructuración de su imagen, esquema corporal y manifestarse como vacilaciones en las que el sustrato subjetivo es relevante. Esta idea puede reforzarse por la presencia de otros síntomas tales como los que se describieron en cuanto a los hábitos de alimentación, de sueño y de formas particulares de relación con los objetos y con el otro. En todos ellos se presentan las mismas oscilaciones y vacilaciones subjetivas (inestabilidad) que las mencionadas en cuanto a lo psicomotor.Por estas características, no parecen tener una relación directa con el síndrome sino que pueden asociarse con su posicionamiento subjetivo.En todo caso, para extremar el análisis, nos queda por develar si lo que llamamos este posicionamiento subjetivo es el que podría estar o no ligado al síndrome, es decir que éste fuera el responsable de las conductas que se manifestaran en su interacción tanto con los objetos como en lo social.Pero sólo intervenir clínicamente apoyándonos en la primera hipótesis nos permitiría aclarar este punto. En el caso en que los síntomas psicomotores y las otras manifestaciones pudieran disolverse o no, se confirmaría la relación con una u otra hipótesis en cuanto al origen y estructuración de los síntomas. El planteo de este diagnóstico fue de interés para la mamá, quien era la que concurría a las entrevistas. Ella consideraba a su marido como colaborador y de buen trato hacia el niño. De todas maneras, quedaban preguntas abiertas acerca de la posición paterna en esta cuestión y de sus efectos en el niño (relación entre función paterna y desorganización

psicomotora, conductas regresivas, escasa utilización del lenguaje, etc.)

Respecto al niño, la idea era ayudarlo a que se situara en un lugar de mayor apertura, es decir que transformara la circularidad que lo encerraba en sí mismo en actos cargados de simbolizaciones; que ligara su actividad a la representación, a la creatividad, a la investigación y al aprendizaje. Por otra parte, asistirlo para que pudiera sostenerse y afianzarse en ese lugar. Esta asistencia implicaba el poder hacer una lectura de las situaciones que generaban los desajustes emocionales en el niño, intentando dominar los efectos de corte que esto le produce, llevar al plano del lenguaje lo que manifestaba corporalmente y trabajar estas cuestiones en el juego, así como en el resto de las áreas instrumentales.

También decidimos trabajar con los padres las cuestiones que en la vida cotidiana podrían interferir en el montaje y en la instalación de estas producciones, tarea que requeriría entrevistar a convenir con los padres según las necesidades. Le comuniqué al niño que jugaríamos juntos. No tengo datos relevantes acerca de cómo registró R. este proyecto. Solamente podría decir que el niño no mostraba oposición a estar conmigo. Durante las entrevistas diagnósticas, al llegar al consultorio reconocía rápidamente la ubicación de la sala, se dirigía a ella tranquilamente y comenzaba a jugar.Tratamiento  Se comienza entonces a trabajar con la madre en esto que yo llamo ordenamiento de lo que sucede en la casa, al tiempo que se inician las sesiones con el niño. Respecto a la situación en casa, partimos de trabajar con la madre la

hipótesis de considerar que no todos los síntomas que presentaba el niño podrían tener que ver necesariamente con el problema genético, sino más bien ser efecto del conjunto de cuestiones que se montaron a partir del diagnóstico, y que adquirieron modalidades particulares de trato mutuo, de formas de crianza, de organización y manejo del niño. A su vez, el niño podría haber registrado este posicionamiento y manejarse sintomáticamente en relación con él.Este planteo trajo nuevo material. La madre me cuenta en estas nuevas entrevistas que se había conectado con la Asociación de Padres de Síndrome de Williams de los EE.UU., quienes le enviaron una gran cantidad de folletos en los que se explicaban las características del síndrome y las recomendaciones de tratamiento. Estos materiales abarcaban aspectos médicos, de conductas típicas, de pronóstico y pautas de estimulación para modificar conductas indeseables o de tratamiento de los defectos psicomotores, recomendaciones de escolarización, etc. También se los invitaba a que enviaran datos del niño para incorporarlos a las estadísticas y se les mencionaba la posibilidad de tramitar una beca para ser evaluado por los equipos clínicos ligados a la Asociación. La madre me decía que tanto estas informaciones como las obtenidas aquí coincidían en dos puntos: 1) que debían enfrentarse con problemas importantes (cardiopatía, efectos a mediano o largo plazo de la hipercalcemia, retardo mental, hiperkinesia) y 2) un pronostico de dependencia familiar importante o de una futura institucionalización. Comenzó a ligar los efectos que les había producido, tanto a ella como a su marido, el conocimiento de estos datos, con momentos de distancia respecto al niño:...”No sabía si era mejor encariñarme o no con él. En cualquier momento le podía pasar lo peor...” con momentos de intensas aproximaciones. “...no puedo separarme de é, tengo miedo de que si se pone muy nervioso le pueda hacer mal al corazón... Yo sé que en la escuela sufre, cuando puedo me lo llevo conmigo al trabajo...”

También mostraba incertidumbre en el manejo de situaciones de la vida cotidiana: “En casa se entretiene solo, allí me doy cuenta que hace cosas raras (se refiere a juegos estereotipados), pero en esos momentos esta tranquilo. Cuando quiero jugar con él trato de usar juguetes didácticos, allí veo que tiene dificultades y se me escapa... Cuando vamos por la calle camina un poco y después se tira al suelo, no sé si se cansa rápido o quiere que lo lleve en brazos... Cada vez que me encuentro con estas dificultades pienso o releo los folletos, buscando elementos que me ayuden a elegir qué es lo mejor para hacer, pero me confundo más”. Pudimos trabajar aquí en algunos temas que surgieron en las entrevistas tales como pensar si habría o no-relación entre su propia confusión y la desorganización del niño, los vaivenes de las aproximaciones – distanciamientos y el registro de estos por parte de R., la intranquilidad en la crianza, los posibles efectos actuales ligados a la idea del destino incierto, etc.La modalidad de abordaje de estas cuestiones intentaba distanciarla del saber de los folletos, pero no a cambio de instalar un sustituto del mismo encarnado en mi saber. Se trataba de que fueran encontrados los puntos y las relaciones posibles de la historia, los hechos y las ideas, desplegadas, intentar que encontrara una nueva posición como producto de estas reflexiones e incorporar, a partir de este análisis, otras posibles formas de crianza.Pero todo esto es sólo posible en tanto se vislumbre un proyecto. En este punto, la idea de que podrían existir elementos sobre agregados susceptibles de ser disueltos, independiente de los determinantes genéticos, y que probablemente estos fueran los factores que tenían fuerte incidencia en lo que las estadísticas marcan como problemas inmediatos o futuros, sumado a que la realidad de la tecnología médica permite hoy pensar de otra manera lo que antes podría ser una condena – por ejemplo la enorme disminución de riesgos quirúrgicos y el aumento significativo de seguridad y eficacia de la cirugía cardíaca – comenzaron a ocupar un espacio hasta ahora no abierto en el pensamiento de los padres. Comenzaron entonces a producirse los primeros movimientos de reordenamiento del manejo de R., los que se situaron alrededor de los temas arriba expuestos (comida, sueño, berrinches, etc.). Lo interesante de este momento fue que eran los padres quienes decidían y realizaban experiencias para modificar estas cuestiones. A la sesión traían los comentarios de lo que pensaron, hicieron y observaron, asuntos que trabajamos juntos. Mi posición consistió en calificar positivamente este funcionamiento y ser interlocutor para el despliegue de sus propias idea, al tiempo de remarcar los resultados obtenidos como producto de sus propias condiciones y posibilidades.En un acto de donación fundante, un día recibí de manos de la mamá los folletos-libros de cabecera. Estos se trasladaron de la mesa de luz familiar a mi biblioteca: movimiento revelador de la instalación de la transferencia.El trabajo con R. no resultó un lecho de rosas, tenía incorporados mecanismos de funcionamiento muy fijos. Como vimos al principio, todo desequilibrio que alteraba su bienestar, esto es, todos aquellos juegos o situaciones compartidas que no le provocaban una satisfacción inmediata de sus necesidades terminaban en reacciones descontroladas.Había poco espacio para la demanda del otro, solamente la atendía cuando tenía que ver con algo que encajaba en sus casilleros: Seven-Up, Coca, música, pelotas y rodados para perseguir, mirar largamente algunos objetos, sacar chiches de cajas, manipular y tirar.La posibilidad de ser escuchado por R. era conseguir entrara en este circuito, introducirme en su interior. Tomar estos elementos y a partir de allí tratar de ampliar, enriquecer sus contenidos. Intentar así que se abrieran nuevos sentidos a los ya establecidos y estar dispuesto a sostener los efectos de este movimiento. Quería posicionarme ante él en

un lugar que le devolviera una mirada confiable respecto a sus posibilidades, pero que al mismo tiempo no convalidara su descontrol, mostrando simultáneamente mi posibilidad de sostenerlo y los bordes que configurarían algo ligado a la ley.No intentaría con esto realizar una sustitución de las funciones materna y/o paterna, sino representarlas. Operaría en nombre de estas funciones.Haciendo un recorte instrumental, tomé como elemento central su mirada. Organicé escenas de títeres que yo manejaba y que remitían a situaciones de la vida cotidiana. Los personajes hablaban y se movían con sonidos propios; a veces se dirigían a él, otras me hablaban a mí. Yo hacia de intermediario entre lo que hacían y decían los títeres, él y yo.Éstos, con su voz de títeres, lo interpelaban: “R. yo quiero jugar con vos, ¿querés jugar conmigo?" Y esperaba. Si R. contestaba que sí, ellos se ponían contentos y continuaba el juego. Si no contestaba, ellos le volvían a preguntar.Cuando no obtenía respuesta, yo me dirigía a R. con mi propia vos: ”Che, los títeres quieren jugar con vos, están esperando que les digas que sí... contestales”. Pausa. Siempre que se lo interpelaba, los títeres y yo abríamos una pausa para dar lugar a su probable respuesta. Al producirse, continuaba el juego. Si no, yo armaba una nueva situación que sostuviera tanto la pregunta como su atención: El títere se ponía a llorar... "Buaa..., R. no quiere jugar conmigo y yo quiero jugar con él...". Gran llanto del títere. Yo ponía caras, mirando a R. "¿Ahora qué hacemos?” Pausa. “Decíle que si querés jugar más...” También comenzaron a hablar los autos, las pelotas, los juguetes.Los efectos de este primer movimiento fueron evidentes. Las estereotipias comenzaron a atenuarse y el juego tomaba forma y consistencia. La condición para que esto suceda era que yo sostuviera las escenas. R. aún no podía ser el conductor de los juegos; no obstante, su interés por las escenas que se montaban hacía sencilla su participación espontánea, aportando elementos que ampliaban el juego y el lenguaje.Se insinuaba así la apertura de ese lugar, abierto simbólicamente por mi deseo y en camino de que R. lo incorpore como propio. Observo una progresiva desaparición de sus huidas. No necesitaba alejarse, escaparse, parecía haber encontrado puntos de amarre. Consecuentemente la hiperactividad comenzó a atenuarse.Más adelante se amplió su circulación espacial. Comenzamos a jugar en espacios más amplios, en el patio, en el arenero, en el tobogán, en los trepadores.Jugamos con otros elementos, incluyendo paulatinamente algunos objetos menos estructurados. En este contexto comenzamos a salir a la calle. Me interesaba trabajar su negativismo a caminar por la vereda y también introducir nuevos aspectos de su circulación y su aprendizaje. Visitábamos los negocios de la manzana, entrábamos a mirar lo que pasaba en cada uno de ellos y realizábamos compras. En estas instancias le proponía que buscara en el conjunto de los objetos aquello que podría ser de su interés: las galletitas, las gaseosas, abrir las heladeras para sacra el yogur, en la librería, etc. Así, subía a la balanza de la farmacia, íbamos a la heladería o al bar en donde formulaba sus pedidos, etc. Estas escapadas tenían otro carácter: eran legales, placenteras y, sobre todo, no se escapaba de nadie. El caminar para hacer estas cosas se transformó en el instrumento para llegar a ellas. La familia descubrió también estas actividades y R. comenzó a acompañar a la madre a hacer las compras. Además, encontraron otras alternativas, hasta ese momento no exploradas, como paseos o conocimientos de nuevos lugares, que tanto R. como sus padres disfrutaban.

La imagen de las posibilidades comenzaba a tomar forma ya que R. se comportaba adecuadamente, no sólo en cuanto a tranquilidad, sino que se mostraba "entendido" en estas cuestiones. Efectivamente, la madre me comentaba su sorpresa por la manera como el niño "sabía" dónde y cómo encontrar las cosas, hacía relaciones entre los objetos a comprar y el negocio correspondiente (facturas=panadería, jamón=almacén, etc.). La tranquilización en la casa permitió que algunas dificultades se fueran superando (alimentación, sueño, etc.). De esta etapa, el problema más complicado resultó el jardín. Continuaba su negativismo para concurrir y las informaciones que la madre me relataba de lo que allí sucedía, no eran del todo tranquilizantes.La mamá conocía una psicopedagóga en quién había pensado para que acompañara a R. durante algunas horas en su casa para reemplazar a la abuela - ésta se ocupaba de R. en su ausencia, pero no podía atenderlo adecuadamente -. Luego de que la psicopedagóga tuviera la oportunidad de conocer a R. mantuvimos una entrevista para coordinar el trabajo.Esta profesional tenía bastante disponibilidad en cuanto a intereses y honorarios; rápidamente encontramos una mirada común acerca del caso, acordamos que ella se acercaría al jardín para obtener un panorama al respecto. Me pareció una persona adecuada, pero en especial me interesó acompañar las ideas de la madre en la búsqueda de alternativas para resolver este asunto.Para organizarlo, solicitamos una entrevista a la directora del jardín, y concurrimos ambos profesionales. Las dos conclusiones a las que arribamos luego del encuentro fueron: Que el café que nos sirvieron era muy rico, pero algo frío. Que para la directora todo estaba muy bien, que en el jardín tenían experiencia en niños con problemas y que no había ninguna pregunta o cuestión que les preocupara.Le dijimos que a nosotros sí nos preocupaban algunas cosas que observábamos en el niño y le propusimos pensar juntos acerca de esto.La respuesta fue la misma que describimos acerca del café. Se mostró interesada pero fría, como preservando la intimidad de lo que en el jardín ocurría. Le pedimos conocer al grupo, pero se mostró esquiva. Decidimos no forzarla, recalcamos que no pretendíamos darles indicaciones o inmiscuirnos en el interior del trabajo del jardín; esto la alivió y permitió que acordáramos en mantenernos en contacto. Intentaríamos una entrada suave, aunque nos fuimos con la impresión de que no tendríamos mucho éxito. La intervención de la psicopedagóga contribuyó en que R. tuviera más continuidad con las personas con quienes mejor se entendía, lo que funcionó ampliando sus logros en el juego y en el lenguaje. Como producto de este período surgió un nuevo interrogante: Observamos que pese al despliegue favorable del niño, se notaba una cierta viscosidad en su pensamiento, lo cual nos hacía preguntarnos acerca de la capacidad estructural de su sistema nervioso en el orden cognitivo.Resulta interesante remarcar que recién desde el momento en que el niño pudo detener sus movimientos y organizar sus juegos pudimos observar este problema. Anteriormente también existía, pero estaba enmascarado por la presencia relevante, enceguecedora, de la desorganización psicomotora y las estereotipias. Cuando estábamos reconociendo esta cuestión, la psicopedagóga tuvo que abandonar el trabajo por razones personales, ajenas a la tares en sí.Decidí entonces ofrecerles la inclusión de la psicopedagóga del equipo. Esto fue trabajado con la madre, quien acepto de buen grado esta propuesta.El informe del jardín posterior a la primera entrevista con la directora mostró un giro con respecto a los anteriores. Ya no se comentaba que todo estaba bien, sino que aparecieron datos más objetivos. Alternaban los

señalamientos acerca de sus progresos con asuntos problemáticos: los principales eran: atención lábil, momentos de juego solitario y rechazo a los materiales de plástica.  En lo que restó de este período, hasta el final del tratamiento, logramos trabajar en los aspectos temporoespaciales del funcionamiento psicomotor, en la adecuación de la motricidad a diversas situaciones lúdicas y en el abordaje de los conflictos cognitivos que aparecían en el devenir de las actividades. Pero me interesaba especialmente que R. pudiera adquirir mayor consistencia ante la aparición de los obstáculos, ya que aún conservaba la tendencia a desorganizarse ante la aparición de los mismos.En este lapso se le realizó un cateterismo cardíaco, estudio en el que el niño estuvo más tranquilo que en ocasiones anteriores.Un poco más adelante, se produce el embarazo de la madre, con el ulterior nacimiento de una hija sana. En esta circunstancia, la adaptación de R. tuvo las características habituales y no significó un problema especial.Considero que la superación de los obstáculos iniciales, desaparición de la hiperactividad, ordenamiento del funcionamiento en la casa, descentración de la mirada materna - resignificada por la gestación de un nuevo hijo -, la significativa disolución de los síntomas psicomotores, la ampliación del lenguaje y la necesidad de intervenir en los aspectos relativos a su aprendizaje marcaban el fin del tratamiento. Luego de realizar la interconsulta y presentación del caso a la psicopedagóga que se haría cargo de R., decidimos con los padres la implementación de este pasaje que consistió, por un lado, en la reducción de las sesiones de psicomotricidad y, por el otro, en la apertura del diagnóstico y del tratamiento psicopedagógico. La instalación del niño y la de sus padres en este nuevo espacio marcaría el tiempo de la última sesión de psicomotricidad. Como estrategia interdisciplinaria planeamos la realización de futuras interconsultas con la psicopedagóga, así como dejamos abierta la posibilidad de entrevistas de psicomotricidad con el niño en tanto fuera necesario realizar un control o un seguimiento. Así, cerramos el primer capítulo de la historia de un pequeño duende que pudo recorrer el camino de su transformación en un niño de carne y hueso, alternativa que sólo es posible porque creemos que los duendes existen. Pero únicamente en los libros de cuentos.   *Jorge Garbarz: Kinesiólogo. Miembro del Equipo de Dirección y Coordinador del Equipo de Psicomotricidad del Centro Dra. Lydia Coriat.