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ENDOCARDITE INFECCIOSA
Internato – ESCS - HRAS
Nome: Dassis Cajubá da Costa Britto Filho Enéas Santos de Figueredo
Coordenação: Sueli R. FalcãoBrasília, 16 de agosto de 2010
www.paulomargotto.com.br
Endocardite infecciosa Infecção microbiana da superfície
endotelial do coração Valvas cardíacas Defeitos septais Endocárdio mural
Epidemiologia Importante causa de morbi-mortalidade na
faixa etária pediátrica 0,2 a 0,5% das internações pediátricas Países subdesenvolvidos:
Valvulopatia devido a febre reumática Países desenvolvidos:
Sobreviventes a correção cirúrgica de cardiopatias congênitas
Procedimentos invasivos Usuários de drogas EV
Classificação e Etiologia Endocardite aguda
• Febre alta • Sinais de toxemia de evolução aguda• Evolução progressivamente fatal
Staphylococcus aureus Porta de entrada: cateter venoso
Classificação e Etiologia Endocardite subaguda
• Febre baixa intermitente• Evolução arrastada• Fenômenos imunológicos
Streptococcus viridans Coloniza cavidade oral Bacteremia: coloniza valvas previamente
comprometidas por doença cardíaca congênita ou adquirida
Etiologia Endocardite pós-cirurgia de prótese
valvarPrecoce: < 2 meses
Staphylococcus epidermidis Staphlococcus aureus Fungo: Candida albicans
Tardio: > 2 meses Semelhante a EI comunitária
Etiologia Usuários de drogas EVContaminação de agulhas
Staphylococcus aureusBacilos gram negativos entéricos:
Pseudomonas aeruginosaFungos
Etiologia Outros agentes:Enterococcus
Grupo HACEK (5%)
Raros: Brucella, Bartonella, Coxiella
Agente não identificado: 5 a 10%
HaemophylusActinobacillus Cardiobacterium EikenellaKingella
FisiopatologiaEvento inicial: Lesão endotelial
Fluxo sanguíneo turbulento Alta pressão para baixa pressão Defeito do septo ventricular Regurgitamento valvar Presença de corpo estranho Depósito de plaquetas e fibrina Endocardite trombótica não bacteriana (vegetação estéril)
Fisiopatologia
Bacteremia
Aderem à vegetação
Vegetação infectadaLesão local
Produção de citocinasÊmbolos de fragmentos da vegetaçãoResposta imune humoral: imunocomplexos
Mastigação e escovação dentáriaProcedimentos odontológicosProcedimentos em vias aéreas
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Quadro clínico Manifestações sistêmicasFebre, sudorese noturna, perda ponderal,
calafrios, vômitos Manifestações cardíacas:Sopro cardíaco: 85%
Novo ou alteração de pré-existente
Insuficiência cardíaca Pré-carga, pós-carga e contratilidade
Petéquias
Petéquias subconjuntivais
Nódulos de Osler
Lesões de 2-15mm, dolorosa, em mãos e pés
Manchas de Janeway
Lesões maculares hemorrágicas, indolores em palmas e plantas
Manchas de Roth
Lesões hemorrágicas na retina com centro pálido
Quadro clínico
Coração esquerdo: Rim Intestino Baço Coração Extremidades Manchas de Janeway
Cérebro
Manifestações embólicas
Coração direito: Pulmão
êmbolosaneurisma micótico
Quadro clínico Manifestações imunológicas
Esplenomegalia Artrite Glomerulonefrite Nódulos de Osler
Diagnóstico Laboratorial Hemocultura Hemograma VHS PCR FR EAS
Hemocultura• Sem uso de antibiótico: fazer coleta em
3 sítios diferentes.• Em uso de antibiótico ou suspeita de
endocardite aguda: fazer coleta de 5 sítios diferentes.
• Em caso de cultura negativa, deve-se suspeitar de microorganismos de crescimento lento in vitro: Brucella, Chlamydia, Legionella, Bartonella
Hemograma Anemia em 70% a 90% dos pacientes Microcítica e normocrômica Diferenciar da hemólise crônica
causada por próteses valvares Leucocitose em 30% dos pacientes com
presença de células imaturas
VHS, PCR, FR e EAS• VHS > 55mm na 1°hora, exceto na ICC,
IR e CIVD• PCR encontra-se aumentada e sua
queda indica boa resposta ao tratamento
• FR pode estar presente em 40% a 50% dos casos e sua medição seriada indica resposta terapêutica
• EAS pode apresentar proteinúria e hematúria microscópica
Eletrocardiograma Sobrecarga cavitária
Arritmias ventriculares
Fibrilação atrial
Ecocardiograma Pode apresentar uma imagem de
vegetação, caracterizada por eco denso e bordas irregulares, de aspecto “flocoso”, aderido ao endocárdio das válvulas ou das cavidades, avaliando as suas repercuções hemodinâmicas.
Avalia também as possíveis complicações: derrame pericárdico e formação de abcessos
Two-dimensional echocardiogram of a mobile echogenic mass on the tricuspid valve leaflet in a neonate with an indwelling line and Candida albicans endocarditis
Three-dimensional echocardiogram of a retro-aortic abscess seen as an echolucent space behind the aortic valve in a teenaged boy with staphylococcal endocarditis.
Ressonância Magnética Indicada somente para avaliar as
complicações:AbcessosFístulas cavitáriasAneurisma de aorta
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EIMaiores Hemocultura positiva para EI Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S.viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário; ou Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas como, no mínimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre a 1ª e a ultima; ouHemocultura única para Coxiella burnetti ou IgG antifase >1:800Evidência de envolvimento cardíacoEcocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica; abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar.
Definição dos critérios de Duke modificados
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.Consaultem:
Monografia-2008 (Apresentação): Endocardite infecciosa: relato de casoAutor(es): Germano da Silva de Souza
Monografia-2008: Endocardite infecciosa: relato de casoAutor(es): Germano da Silva de Souza
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EIMenoresCondição cardíaca predisponenteFebre (>38°)Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de JanewayFenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatóide Evidência microbiológica: hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EI
Definição dos critérios de Duke modificados
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EIEI definitivaCritério patológicoMicroorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de abscesso cardíaco; ou
Lesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico mostrando endocardite ativa
Critério Clínico2 critérios maiores; ou1 maior e 3 menores; ou5 critérios menores
Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EIEI provávelCritério Clínico1 critério maior e 1 menor; ou3 critérios menoresExclusãoOutro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ouResolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ouAusência de evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ouNão preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormente
Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados
Tratamento Objetivo: erradicação completa do
agente infeccioso, usando um antiobiótico venoso de longa duração (4 a 6 semanas)
É importante que o antibiótico esteja acima do MIC, sendo extremamente raro o uso de monoterapia, sendo frequente o uso de antibióticos sinérgicos
Tratamento Empírico EI em válvulas nativas adquiridas na
comunidade ou em pós-operatório tardio (>60 dias)Penicilina cristalina ou ceftriaxona +
gentamicina Forte suspeita de S.aureus: associar
oxacilina Se for alérgico a betalactâmicos: usar
vancomicina + gentamicina
Tratamento Empírico EI nosocomial associada a cateter e
pós-operatório precoceVancomicina + gentamicina (ou tobramicina,
ou amicacina)
Tratamento Definitivo Streptococo
MIC < 0,1 mcg/ml○ Penicilina cristalina ou ampicilina +
gentamicinaMIC entre 0,1 e 0,5 mcg/ml
○ Penicilina cristalina ou ampicilina ou ceftriaxone + gentamicina
○ Se houver resistência: vancomicina + gentamicina
Tratamento Definitivo Estafilococos
Sensível a oxacilina○ Oxacilina + gentamicina○ Se houver alergia a oxacilina usar
vancomicinaResistente a oxacilina
○ Vancomicina + gentamicina ( associado ou não com rifampicina)
Tratamento Definitivo Gram-negativos (HACEK)
Ceftriaxona ou outra cefalosporina de 3°geração, Unasyn ou ciprofloxacino
S.piodermitesVancomicina + rifampicina
Critérios Cirúrgicos• Hemoculturas positivas após 1 semana de
ATB;• Abscesso na valva ou no miocárdio;• 1 ou mais eventos embólicos importantes
durante as primeiras 2 semanas de tratamento;
• Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura do seio da aorta e do septo Interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável.
Profilaxia• Mudança drástica do Guideline 1997 para
o 2007.• O Guideline 2007 mostrou que somente
5% das endocardites seriam prevenidas com a profilaxia.
• A maioria dos casos de endocardite estão mais relacionados a atividades cotidianas do que a procedimento dentários.
• O Guideline 2007 indica profilaxia somente nos classificados como alto risco.
Risco Relativo das lesões cardiacas pré-existentes Muito baixo (1997)• Prolapso da valva mitral, sem regurgitação• Regurgitação valvar mínima (ex: escape mitral) sem
anormalidade estrutural visível ao ECO• Defeitos do septo atrial isolados (fossa oval)• Doença coronariana • Placas ateroscleróticas• Marcapassos e desfibriladores automáticos implantados• Cirurgia de revascularização miocárdica prévia• Correção cirúrgica com mais de 6 meses de lesão intra
cardíaca, com mínima ou nenhuma alteração hemodinâmica residual
• Passado de D. Kawasaki ou D. Reumática sem comprometimento valvar
Risco Relativo das lesões cardiacas pré-existentes Muito baixo (1997)• Prolapso da valva mitral, sem regurgitação• Regurgitação valvar mínima (ex: escape mitral) sem
anormalidade estrutural visível ao ECO• Defeitos do septo atrial isolados (fossa oval)• Doença coronariana • Placas ateroscleróticas• Marca passos e desfibriladores automáticos implantados• Cirurgia de revascularização miocárdica prévia• Correção cirúrgica com mais de 6 meses de lesão intra
cardíaca, com mínima ou nenhuma alteração hemodinâmica residual
• Passado de D. Kawasaki ou D. Reumática sem comprometimento valvar
Risco Intermediário• Prolapso da valva mitral, com regurgitação• Estenose mitral pura• Doença valvar tricúspide• Estenose pulmonar• Hipertrofia septal assimétrica• Aorta bicúspide ou esclerose com calcificação
Ao, com anormalidades hemodinâmicas mínimas
• Doença valvar degenerativa do idoso• Lesão intracardíaca com reparo cirúrgico há
menos de 6 meses, mesmo sem alterações hemodinâmicas residuais
Risco Intermediário• Prolapso da valva mitral, com regurgitação• Estenose mitral pura• Doença valvar tricúspide• Estenose pulmonar• Hipertrofia septal assimétrica• Aorta bicúspide ou esclerose com calcificação
Ao, com anormalidades hemodinâmicas mínimas
• Doença valvar degenerativa do idoso• Lesão intracardíaca com reparo cirúrgico há
menos de 6 meses, mesmo sem alterações hemodinâmicas residuais
Alto Risco• * Valvas protéticas • * Endocardite bacteriana prévia• * Doença congênita cianótica• * Shunts sistêmico-pulmonares construídos
cirurgicamente ( Ex: Blalock )• Ducto arterioso patente• Regurgitação Aórtica• Estenose Aórtica• Regurgitação Mitral• Dupla lesão mitral• Comunicações interventriculares• Coarctação da aorta• Lesões intracardíacas reparadas cirurgicamente, que
tenham anormalidade hemodinâmica residual
Alto Risco• * Valvas protéticas • * Endocardite bacteriana prévia• * Doença congênita cianótica• * Shunts sistêmico-pulmonares construídos
cirurgicamente ( Ex: Blalock )• Ducto arterioso patente• Regurgitação Aórtica• Estenose Aórtica• Regurgitação Mitral• Dupla lesão mitral• Comunicações interventriculares• Coarctação da aorta• Lesões intracardíacas reparadas cirurgicamente, que
tenham anormalidade hemodinâmica residual
Profilaxia• Prótese cardíaca valvar• EI prévia• Cardiopatia congênita
Cardiopatia cianótica irreparável, incluindo shunts paliativos e condutos
Cardiopatia congênita completamente reparada com prótese ou dispositivo, durante os primeiros 6 meses após o procedimento
Cardiopatia congênita reparada com defeitos residuais no sítio ou nas adjacências do sítio da prótese*
• Transplante cardíaco que desenvolve valvopatia
Alterações do Guideline 2007• A bacteremia resultante das atividades diárias
é muito mais susceptíveis de causar EI do que a associada a um processo dental
• Concluiu-se que apenas um número extremamente pequeno de casos de EI pode ser prevenida pela profilaxia antibiótica, mesmo se a profilaxia for 100% eficaz
• A profilaxia antibiótica não é recomendada com base unicamente em um maior risco de vida de aquisição de EI
• Recomendações para a profilaxia EI: apenas para as condições enumeradas anteriormente
Alterações do Guideline 2007• Antibioticoprofilaxia exclusivamente
para impedir EI não é recomendada para procedimentos dos tratos GU ou GI
• Reafirma que os procedimentos médicos listados como não necessitando de profilaxia para EI na declaração de 1997 permanecem inalteradas
Odontológico• Todos os procedimentos odontológicos que
envolvam manipulação do tecido gengival ouregião periapical de dentes ou a perfuração da mucosa oral, exceto extração de dente de leite
• Os procedimentos que não necessitam de profilaxia: anestésico através do tecido não-infectado, radiografias, colocação de aparelhos ou prótese de ortodontia removíveis, ajuste de aparelhos ortodônticos, colocação de braquetes ortodônticos e sangramento decorrente de trauma nos lábiosou mucosa oral
Trato Respiratório Procedimentos que envolvam biópsia ou
incisões O tratamento de abcessos e empiemas
cobrem em seus esquemas S.aureus e o grupo viridans
Gastrointestinal e Geniturinário Não há estudos que mostrem a
eficiência da profilaxia Contudo, o autor recomenda que os
pacientes com infecção ou com quadro séptico GI e GU façam profilaxia e que os esquemas cubram enterococos
Pele e Musculoesquelético Os esquemas utilizados para o
tratamento já possuem cobertura para os agentes da EI
Situações Especiais• Pacientes que fazem uso de
antibioticoterapia prolongada– Se possível realizar o procedimento
odontológico após 10 dias da profilaxia• Pacientes anticoagulados• Pacientes submetidos a cirurgia
cardíaca de correção ou colocação de próteses– Iniciados antes da cirurgia e mantidos até
48h depois da cirurgia
Profilaxia
Referências Bibliográficas Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado
de Pediatria. 1ª Ed. Barueri, SP: Manole, 2007.
NELSON. Tratado de Pediatria. 18ª Ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier
Wilson, W et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from AHA. Journal of American Dental Association, vol 138. June 2007.
Long Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed
Keane Nadas' Pediatric Cardiology, 2nd ed.
Obrigado!