Interessante Fälle und praktische Fragen aus dem Alltag

Immunhämatologie Weiterbildungstag SVTM

24.01.2014

Moderatoren

Hein Hustinx BSD SRK Bern AG / Referenzlabor BSD SRK CH Behrouz Mansouri BSD SRK CH / HZL, Inselspital Bern

| SVTM, 2014/HHX

Interessante Fälle und praktische Fragen aus dem Alltag

Sie haben unterdessen vieles über die Empfehlungen gehört.

Es ist Ihnen jetzt sicher klar, dass diese weder einfach dupliziert

worden sind, noch dass wir leichtfertig Änderungen durchgeführt

haben.

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Frage 1

„Blutgruppenkarte ausstellen bei nur einer Bestimmung

(nicht für Transfusion, Privatlabor)“.

Kapitel 1.2

Die Blutgruppenkarte ist erst gültig, wenn die zweite Blutgruppenbestimmung

vorliegt (s. § 4.1 und 4.2).

Dieser Hinweis muss auf der Blutgruppenkarte ersichtlich abgedruckt sein.

Dies bedeutet, dass vor einer Transfusion, falls nur eine Bestimmung auf

einer Blutgruppenkarte vorliegt, eine zweite vollständig Blutgruppen-

Bestimmung (inkl. Serumgegenprobe) durchgeführt werden muss.

Falls zwei vollständige Blutgruppen bestimmt worden sind (BG-Karte mit

Eintragungen), kann vor Transfusion eine Blutgruppenkontrolle

durchgeführt werden. 3

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Frage 1

„Blutgruppenkarte ausstellen bei nur einer Bestimmung

(nicht für Transfusion, Privatlabor)“.

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Bei Transfusionen muss eine 2. vollständige Bestimmung durchgeführt werden.

Bei Transfusionen kann eine Blutgruppenkontrolle durchgeführt werden.

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Frage 1

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Im Fall einer Transfusion müssen zwei Blutgruppen Bestimmungen vorliegen

Wie Sie sehen müssen auch wir unsere Blutgruppenkarte anpassen mit «Im Fall einer Transfusion müssen zwei Blutgruppen-Bestimmungen vorliegen»

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Frage 2

„Umsetzung der blutgruppengleichen Transfusion in peripherem Spital mit ca. 2h Dauer, bis Blut aus Chur vor Ort ist. Kann alles als Notfall deklariert werden?

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Frage 2 8.1.1. Auswahl der AB0 Blutgruppe

Die AB0-Blutgruppe der zu transfundierenden EK muss nach Möglichkeit identisch mit der Blutgruppe des Patienten sein.

Bei Mangel an AB0-identischen EK

Transfusionen von nicht-AB0-identischen EK ohne nachvollziehbare medizinische und/oder

versorgungslogistische Gründe müssen vermieden werden und sind deshalb eine

Ausnahme. Es muss auf die Ausnahme aufmerksam gemacht werden.

8.1.2. Auswahl des RhD-Antigens

bei Empfängern mit einem normalen RhD-Antigen

– Die Wahl des RhD-Antigens von EK soll mit dem RhD-Antigen des Blutempfängers identisch sein.

bei Mangel an RhD-identischen EK:

– dürfen RhD-negative EK an RhD-positive Empfänger transfundiert werden. Dies muss aber die Ausnahme bleiben. Es muss auf die Ausnahme aufmerksam gemacht werden.

– sind in speziellen Ausnahmefällen Transfusionen von RhD-positiven EK an RhD-negative Empfänger möglich (s. § 9.4.2).

Falls geplant oder planbar (genügend Zeit vorhanden), kann identisch bestellt

werden. Alles andere als Notfall handhaben.

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Frage 3

Hintergrundüberlegungen zur Verlängerung der Gültigkeitsdauer

Von Test Blut von 72 Std. auf neu 96 Std.

Timing of sample collection

There is a dearth of published data regarding when red cell alloantibodies form and are first detectable following a stimulating event (be it a primary or secondary response). Of the papers available for review it is clear that only a very small percentage of antibodies which are below detectable level pre-transfusion become detectable in the first 72 hours, estimated at 2.3% (Schonewille et al., 2006), and supported by SHOT data (SHOT, 1996 to 2010). Mollison reports that red cell destruction does not begin before the 4th day post transfusion(Mollison, 2005c). Following this time, most developing antibodies will manifest themselves within the next 30 days (there are occasional stragglers), and by 3 months post transfusion very few antibodies will develop. SHOT data shows that the majority of delayed haemolytic transfusion reactions are noted 3-14 days post transfusion. It was on this basis that the previous guidelines recommended a 24 hour lifespan for a sample when the patient had been transfused within the previous 3-14 days.

A survey of UK laboratory practice, undertaken by the writing group (through UK NEQAS), revealed that a minority of laboratories comply with this guideline. However, when taking into account the combination of the age of the sample and the length of time that the blood sits in the issue fridge, approximately 80% transfuse within 72 hours of a new sample being taken (Milkins et al., 2010). The vast majority of all UK laboratories report through SHOT, and there do not appear to be significant numbers of additional delayed haemolytic transfusion reactions being reported as a result of this. It would seem that empirical evidence would point to the previous 24 h recommendation being unnecessarily tight. The writing group also noted recommendations from other countries which have longer times, e.g. the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) in the USA require an antibody test within 3 days prior to red cell transfusion, while the Canadian Society for Transfusion Medicine recommends that a specimen be collected within 96 hours prior to transfusion.

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Frage 3, Seite 2

In Europa ist «the guide to the preparation, use and quality

Assurance of blood components» sehr wichtig.

Laut diesem Guide (17th edition, Seite 402) kann eine Probe 4 Tage

vor Transfusion abgenommen werden.

Zudem haben wir feststellen müssen, dass die bis anhin gültige

Empfehlung von 72 Std. teilweise grosszügig interpretiert worden

ist.

Beispiel: neue Empfehlungen

Entnahme am Freitag 24.1.2014 um 0800. Diese Probe verfällt am

Dienstag 28.1.2014 um 08.00.

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Interessante Fälle

Es ist Winterzeit und genau während dieser Zeit nehmen die Fälle von Patienten mit erythrozytären Autoantikörpern exponentiell zu. Diese Patienten verursachen, solange keine freien Autoantikörper im Serum nachweisbar sind, im Labor kaum Probleme. Aber sobald freie Autoantikörper unseren Ak-Suchtest stören, das heisst alle Zellen reagieren im IAT positiv, ist es fertig mit Lustig. Wie geht unser Labor mit diesen Fällen um? Man kann zwei verschiedene Kategorien beobachten: 1. Beladung mit IgG (++++), mit oder ohne C3d, selten mit IgA, sehr

selten mit IgM 2. Nur C3d positiv, selten mit IgM

In den Fällen (2), bei denen der DAT nur mit C3d positiv ist, handelt es sich meistens um Kälteantikörper wie Anti-I (oder Anti-H) oder um Antikörper gegen Substanzen in der Stabilisatorlösung.

Ich möchte Ihnen jetzt 2 Fallbeispiele von Patienten mit starker IgG-Beladung (1) und freien Autoantikörpern im Serum zeigen.

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Interessante Fälle

Beim Vorliegen von nicht gebundenen erythrozytären Auto-

Antikörpern haben wir einen fixen Ablauf:

• Das ID Gelsystem wird verlassen. Es ist für Autoantikörper zu

sensitiv. Weitere Bestimmungen finden im IAT/Röhrchentest

statt.

• Wir wenden eine Serum-Titrations Methode an. So erhalten wir Informationen über die Stärke der freien Autoantikörper und können entscheiden, ob es sich lohnt mit Titrationen weiterzufahren oder ob wir die ZZAP-Adsorption anwenden müssen

• Die ZZAP Methode ist Arbeitsintensiv und Zeitaufwendig.

Aus diesem Grund wird zuerst eine Titration des Serums gemacht und

im IAT/Röhrchentechnik mit gepoolten Suchzellen angesetzt.

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C D E c e

C

w

M N S s

P

1

L

u

a

L

u

b K k

K

p

a

K

p

b

Le

a

Le

b

F

y

a

Fy

b

J

k

a

J

k

b

IAT/

ID

1 R1R1 + + - - + - + + + - + - + - + - + + - - (+) - + ±

2 R2R2 - + + + - - + + + + + - + + + - + -

+' + - + - (++)

3 R1wR1 + + - - + + - + - + + - + - + - + - ± - + - + ±

4 rr - - - + + - M/M1 - - + + + + - + - + - - + - - + (+)

5N r'r + - - + + - + + + - + - + - + - + - + + - + + (+)

6 r''r - - + + + - + + + - - - + - + - + - + - + + - +

7 rr - - - + + - - + + + + - + - + + + - - + + + - +

8 rr - - - + + - +

- - + - - + + + - + - + - + + + +‘

Beispiel 1 mit Hauspanel BSD SRK

Bern

Patient E.K., 12.3.1932. A RhD pos., CcD.ee, K-. Autoantikörper: IgG 1:1000, C3d +++, Eluat durchgehend positiv ohne Spezifität Aufgrund der Resultate könnte ein Anti-K vorliegen. Weitere Reaktionen: Spezifität ?

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Serum unverd. 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32

IAT /

LISS

(+) ± (-) - - -

Serum Verdünnung mit Suchzellengemisch

| SVTM, 2014/HHX 14

C D E c e M N S s

L

u

a

L

u

b K k

K

p

a

K

p

b

F

y

a

Fy

b

J

k

a

J

k

b

IAT/ Rö mit 1: 2

verdünntem Serum

1 R1R1 + + - - + + + + - - + - + - + - (+) - + -

2 R2R2 - + + + - + + + + - + + + - + + - + - (++)

3 R1wR1 + + - - + - + - + - + - + - + - + - + -

4 rr - - - + + M/M1 - - + + + - + - + + - - + -

5N r'r + - - + + + + + - - + - + - + + - + + -

6 r''r - - + + + + + + - - + - + - + - + + - -

7 rr - - - + + - + + + - + - + + + + + + - -

8 rr - - - + + +

- - + - + + + - + - + + + +‘

1: 2 verdünntem Serum mit Hauspanel

In den Fällen wo das 1:2 verdünnte Serum keine (oder keine weiteren Reaktionen zeigt, werden wir auch einen Ansatz mit unverdünntem Serum durchführen.

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Unverdünntem Serum mit Hauspanel

C D E c e M N S s

L

u

a

L

u

b K k

K

p

a

K

p

b

F

y

a

Fy

b

J

k

a

J

k

b

IAT/ Rö mit

unverdünntem Serum

1 R1R1 + + - - + + + + - - + - + - + - (+) - + -

2 R2R2 - + + + - + + + + - + + + - + + - + - (++)

3 R1wR1 + + - - + - + - + - + - + - + - + - + -

4 rr - - - + + M/M1 - - + + + - + - + + - - + -

5N r'r + - - + + + + + - - + - + - + + - + + -

6 r''r - - + + + + + + - - + - + - + - + + - (±)

7 rr - - - + + - + + + - + - + + + + + + - ±

8 rr - - - + + +

- - + - + + + - + - + + + +‘

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Der Patient ist Jk(a-b+)! Im Serum des Patienten sind Antikörper mit der Spezifität Anti-K und Anti-Jk(a) nachweisbar. Zudem sind schwache (nicht gebundene) Autoantikörper nachweisbar. Bei Transfusionen wird wir E-, K- und Jk(a)-negatives Blut verabreichen.

Schlussfolgerung Fall 1

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C D E c e

C

w

M N S s

P

1

L

u

a

L

u

b K k

K

p

a

K

p

b

Le

a

Le

b

F

y

a

Fy

b

J

k

a

J

k

b

IAT/

ID

1 R1R1 + + - - + - + + + - + - + - + - + + - - (+) - + ++

2 R2R2 - + + + - - + + + + + - + + + - + -

+' + - + - +++

3 R1wR1 + + - - + + - + - + + - + - + - + - ± - + - + +‘

4 rr - - - + + - M/M1 - - + + + + - + - + - - + - - + +‘

5N r'r + - - + + - + + + - + - + - + - + - + + - + + +‘

6 r''r - - + + + - + + + - - - + - + - + - + - + + - +++

7 rr - - - + + - - + + + + - + - + + + - - + + + - +‘

8 rr - - - + + - +

- - + - - + + + - + - + - + + + ++

Beispiel 2 mit Hauspanel BSD SRK Bern

Patient R.F., 18.7.1953. O RhD pos., CcD.ee, K-. Autoantikörper: IgG >1:1000, C3d +++, Eluat durchgehend positiv ohne Spezifität Aufgrund der Resultate könnte ein Anti-E vorliegen. Weitere Reaktionen: Spezifität ?

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Serum unverd. 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32

IAT / LISS

++ + (+) ± - -

Serum Verdünnung mit Suchzellengemisch

Ansatz mit E-negativen Suchzellen Falls die Reaktionen in der Verdünnungsreihe bei 1:4 noch eindeutig positiv sind, wird eine ZZAP Adsorption durchgeführt.

| SVTM, 2014/HHX 19

Wir inkubieren das Patientenserum mit Spender-erythrozyten, welche den gleichen Rh- und Jk-Phänotyp wie die Patientenery‘s besitzen. Diese Spender-erythrozyten sind vorher mit ZZAP- Reagenz behandelt worden. ZZAP-Reagenz ist eine Mischung aus Dithiotreitol und Papain. Es zerstört Kell, Fy, MNSs, Yt, und Lu Antigene. Der Name ZZAP ist keine Abkürzung sondern durch Comics wie Superman inspiriert worden

Wenn Superman davon fliegt, hört man ZZZZZZZZZZAP. Ähnlich, wie wenn die Auto-antikörper aus dem Serum fliegen..

ZZAP Adsorption I

animaatjes.de

| SVTM, 2014/HHX

ZZAP‘en ist ein Verfahren, das Zeit braucht. • Normalerweise muss das Patientenserum 3-4 Mal mit ZZAP-

behandelten Erythrozyten inkubiert/Absorbiert werden. Zeitfaktor bis 3 Stunden.

Wie sieht das Resultat aus? • Falls nur Autoantikörper mit einem Anti-E im Serum vorhanden

gewesen wären, würde das absorbierte Serum mit unserem Panel jetzt mit den E-negativen Testerythrozyten negative Reaktionen zeigen.

ZZA Adsorption I

ZZAP Adsorption II

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| SVTM, 2014/HHX 21

C D E c e M N S s

L

u

a

L

u

b K k

K

p

a

K

p

b

F

y

a

Fy

b

J

k

a

J

k

b

IAT/Rö mit ZZAP

Serum

1 R1R1 + + - - + + + + - - + - + - + - (+) - + -

2 R2R2 - + + + - + + + + - + + + - + + - + - (++)

3 R1wR1 + + - - + - + - + - + - + - + - + - + -

4 rr - - - + + M/M1 - - + + + - + - + + - - + -

5N r'r + - - + + + + + - - + - + - + + - + + +

6 r''r - - + + + + + + - - + - + - + - + + - ++

7 rr - - - + + - + + + - + - + + + + + + - +

8 rr - - - + + +

- - + - + + + - + - + + + +

Ansatz von absorbiertem Serum mit Hauspanel

Wie Sie sehen können, konnten wir neben dem Anti-E noch zusätzlich ein Anti-Jk(a) nachweisen! Zusätzlich sind nicht gebundene Autoantiköper vorhanden. Bei Transfusionen E-, Jk(a)-, K- und Kp(a)*-negatives Blut verabreichen. * nicht ausgeschlossen

| SVTM, 2014/HHX 22

Tschüss, au revoir