intercura

2 Akut- und Übergangspflege in den Pflegezentren der Stadt Zürich Schnäppchen-Reha für die Kranken-kasse?

4 Wer bezahlt die Behandlung von rand-ständigen Menschen mit psychischer Krankheit?

6 Wie viel darf uns eine Behandlung kosten?

8 Wie können Medizin und Ökonomie besser integriert werden? Das grosse Interview mit Anna Sax, Gesundheits- ökonomin, und Christoph A. Meier, Chefarzt am Stadtspital Triemli

12 Kurznachrichten, Impressum

Liebe Leserin, lieber Leser

Es geht uns wohl wie vielen von Ihnen. Wir nehmen den zunehmenden Einfluss der Ökonomie im Gesundheitswesen wahr, oft in Form von An-reizen, welche medizinische Entscheidungen zu beeinflussen suchen. Dies löst Unbehagen aus, insbesondere wegen des drohenden Zielkon-fliktes zwischen Fürsorge und Kosteneffizienz.

Die Stadt Zürich setzt sich dafür ein, dass allen Menschen der Zugang zu einer guten medizinischen Versorgung ermöglicht wird, auch dann, wenn Angebote nicht kostendeckend geführt werden können. Sie finden zwei konkrete Beispiele dazu in dieser Intercura. Dieses Vorgehen hat aber einen Preis. Ist es seinen Preis auch wert? Wieviel darf uns eine Behandlung überhaupt kosten? Der Ethiker Klaus Peter Rippe befasst sich in seinem Artikel mit diesen Fragen.

Welche Vorteile kann die Ökonomie als Lehre vom Umgang mit knap-pen Gütern dem Gesundheitswesen bringen? Wo ist Wettbewerb im Gesundheitswesen sinnvoll, wo nicht? Diesen Fragen gehen wir im Interview mit einer Gesundheitsökonomin und einem Chefarzt nach.

Statt Polarisierung empfiehlt die SAMW in ihrem lesenswerten Positions- papier1 mehr aktive Gestaltung seitens der Medizin: «Medizin und Öko-nomie sollten nicht als Systeme mit konkurrierenden Zielen gedacht werden. Hilfreicher ist ein Konzept, das von einem gemeinsamen Ziel mit verschiedenen Dimensionen (Verbesserung der individuellen Patien-tenerfahrung, Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung und sinn-voller Ressourceneinsatz) ausgeht.» Wir schliessen uns dieser Empfeh-lung gerne an.

Diese Intercura ist die zweitletzte in gedruckter Form, ab 2016 stellen wir auf den zeitgemässen und ökonomischen elektronischen Versand um. Sichern Sie sich die Zustellung heute noch über sgd-intercura@zuerich.ch.

Dr. med. David Briner, Chefarzt Psychiatrisch-Psychologische Poliklinik

intercura: eine Publikation des Geriatrischen Dienstes (GDZ), des Stadtärztlichen Dienstes (SAD) und der Psychiatrisch-Psychologischen Poliklinik (PPZ) der Stadt Zürich

Medizin und Ökonomie

Nr. 5Frühling2015

1 Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften, Medizin und Öko-nomie – wie weiter?, 2014, www.samw.ch

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Die Absicht der Akut- und Übergangspflege war, die durch den früheren Spitalaustritt wegen der neuen Spitalfinan-zierung mit Fallpauschalen bedingte Rekonvaleszenzbe-dürftigkeit durch ambulante oder stationäre pflegerische Betreuung abzufedern. Meist reicht aber, insbesondere bei älteren Menschen, die im Krankenversicherungsgesetz (KVG) vorgesehene reine Pflegeleistung nicht aus und es braucht einen interdisziplinären rehabilitativen Ansatz.

Daher haben die Pflegezentren der Stadt Zürich die Abtei-lungen für Aufnahme und Übergangspflege (AAÜP) entwi-ckelt. Alle Eintritte werden über diese Abteilung innert zwei Wochentagen nach Anmeldung aufgenommen, erhalten dort ein interdisziplinäres geriatrisches Assessment und werden dann, je nach Entscheid am Triagerapport, in ein Langzeitbett verlegt oder bleiben zur Slow-Stream-Reha-bilitation auf der AAÜP.

Unterschied in Therapieintensität und PatientenmixDer Erfolg gibt den Langzeitabteilungen recht. 2014 konn-ten 61 % der Eintritte auf der AAÜP wieder entlassen wer-den. Die Pflegezentren haben trotz 500 zusätzlichen Ein-

tritten pro Jahr kein einziges zusätzliches Bett geschaffen. Die Slow-Stream-Rehabilitation unterscheidet sich von der Rehabilitation in einer Reha-Klinik vor allem in der Thera-pieintensität (nur eine Einzeltherapie täglich) und im Patien-tenmix (stabile Patientinnen und Patienten, die nicht mehr spitalbedürftig sind). Daher können sogar Menschen mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen auch noch davon profitieren. Die Leistungen der AAÜP gehen aber weit über die der Übergangspflege nach KVG hinaus. Die Pflegeleis-tungen (25 % höherer Pflegeschlüssel) und die Leistungen des Sozialdienstes sind finanziell ungenügend abgedeckt. Kost und Logis gehen, im Gegensatz zur Rehaklinik, auf Kosten des Patienten und der Patientin. Die Stadt Zürich bietet daher eine für die Krankenkasse deutlich günstigere Rehabilitation an.

Nun wird den AAÜPs nicht ganz zu Unrecht eine Verfäl-schung des Marktes vorgeworfen, besteht doch die nicht unerhebliche Gefahr, dass die Kostenträger Kostengut-sprachen für Rehakliniken mit dem Verweis auf die Mög-lichkeit der Übergangspflege ablehnen (vgl. H+, Akut- und Übergangspflege: Wo stehen wir?). Die Situation wird noch dadurch verschärft, dass es im Kanton Zürich keinen Leistungsauftrag für Geriatrische Rehabilitation gibt.

Überprüfung der Übergangspflege tut notDarf es sein, dass Krankenkassen Patientinnen und Pa-tienten, die von einer Reha-Klinik profitieren könnten, die Kostengutsprache verweigern, nur weil sie die Übergangs-pflege viel weniger kostet? Kann es sein, dass die älteren Patientinnen und Patienten im Kanton Zürich keine geria-trische Rehabilitation brauchen, die im Kanton Bern oder Basel aber schon? Macht es Sinn, dass es Aufgabe der Stadt ist, diese Lücke teilweise zu schliessen. Ist es fair, dass Patientinnen und Patienten der AAÜP Kost und Logis selber zahlen, was im Spital oder in der Rehaklinik die Krankenkasse übernommen hätte?

Es ist daher nachvollziehbar, dass H+ eine Überprüfung der Übergangspflege mit einer Verlängerung von 14 auf 21 Tage und die Übernahme von Kost und Logis durch die Krankenkasse fordert. Das ist aus meiner Sicht ein Schritt in die richtige Richtung. Diese Massnahmen würden die Kostenbeteiligung für die Patientin/den Patienten erheblich reduzieren.

Akut- und Übergangspflege in den Pflegezentren der Stadt Zürich

Die Akut- und Übergangspflege ist definiert als Pflegeleistung nach einem Spitalaufenthalt, die

vom Spitalarzt bei Austritt für maximal 14 Tage verordnet werden kann. In diesen zwei Wochen

fällt die sonst in der Pflegefinanzierung übliche Eigenbeteiligung von CHF 21.60 pro Pflegetag für

Patienten und Patientinnen weg.

Gabriela Bieri-Brüning

Schnäppchen-Reha für die Krankenkasse?

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Krankenversicherer Kanton Stadt Patientin/Patient selber

Reha-Klinik Allg. Abteilung z.B. aare-Reha geriatrische Reha 45 % von 670.– = 301.–

Allg. Abteilung z.B. aare-Reha 55 % von 670.– = 369.–

nichts

0.–

Spitalbeitrag 15.–

Übergangs-pflege (mit AÜP-Ver-ordnung des Spitalarztes)

Pflegekosten gemäss Vertrag 45 % von 168.– = 75.60

nichts 0.–

öffentlicher Pflegebeitrag 55 % von 168.– = 92.40

Hotellerietaxe 130.–

Einzelleistungsver- rechnung für Arzt, Therapie, Medika- mente, Labor, Pflegemat. im Ø 95.–

Betreuungstaxe 60.–

Total 170.60 0.– 92.40 (Eigenbeteiligung 190.– Pflege fällt weg CHF 21.60)

Kostenvergleich Reha-Klinik mit Übergangspflege (pro Tag)

Die Tageskosten der Reha-Klinik werden, wie bei der Spi-talfinanzierung über DRG, zwischen Krankenkasse und Kanton (45 % zu 55 %) aufgeteilt. Die Patientin oder der Patient zahlt nur den Spitalbeitrag von CHF 15.–. In der Tabelle ist dies am Beispiel der geriatrischen Rehabilitation der aare-Reha aufgezeigt.

Die Tageskosten der Pflege im Rahmen der Übergangs-pflege im Pflegezentrum werden analog zwischen Kran-kenkasse und öffentlicher Hand (45 % zu 55 %) aufge-teilt. Die Hotellerie und Betreuung muss hier aber von der Patientin/dem Patienten selber übernommen werden. Nur die sonst übliche Eigenbeteiligung an die Pflege fällt weg. Zusätzlich werden der Krankenkasse die Kosten für Arzt, Therapien, Medikamente, Labor und Pflegematerial nach dem ambulanten Tarif in Rechnung gestellt (Einzelleis-tungskostenverrechnung ELV).

Die Kosten in der Reha-Klinik übernehmen vor allem der Kanton (CHF 369.–) und die Krankenkasse (CHF 301.–). Die Kosten der Übergangspflege im Pflegezentrum über-nimmt vor allem die Patientin/der Patient mit CHF 190.– selber, gefolgt von der Krankenkasse (CHF 170.60) und, im Fall der Pflegezentren, die Stadt (CHF 92.40).

Insgesamt kostet ein Tag in der Reha-Klinik CHF 685.–, ein Tag in der Übergangspflege mit durchschnittlichen ELV-Kosten CHF 453.–.

Dr. med. Gabriela Bieri-Brüning

Stadtärztin, Chefärztin Geriatrischer Dienst

Die Tabelle vergleicht die Finanzierung und die Verteilung der Kosten zwischen der Reha-Klinik und der Übergangspflege.

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Das Psychiatriekonzept des Kan-tons Zürich aus dem Jahr 1998 sieht unter anderem vor, dass psychiatri-sche Angebote bedürfnisgerecht und gemeindenahe ausgestaltet sind; die Behandlungskontinuität soll gewähr-leistet, psychiatrische Spezialange-bote sollen bedarfsgerecht gestaltet sein1. Im Leitfaden zur Psychiatrie-planung der Konferenz der kantona-len Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren von 2008 ist ausserdem formuliert, dass mehr als die Hälfte der für die psychiatrische Versorgung eingesetzten Mittel für Leistungen ausserhalb von stationären Struktu-ren verwendet werden soll2. Dadurch würde den Erkenntnissen verschie-dener Untersuchungen Rechnung getragen werden, wonach einerseits die Behandlungszufriedenheit und die Kosteneffektivität durch eine geeig-nete Versorgung im Rahmen einer strukturierten Akutbehandlung im häuslichen Umfeld gesteigert und andererseits die Qualität von psychi-atrischen Behandlungen beibehalten werden kann3.

Besonderheiten der psychiatri-schen Versorgung von margina-lisierten Personen in der Stadt Zürich In der Stadt Zürich ist die Zahl von in der Praxis tätigen Psychiaterinnen und Psychiatern schweizweit hoch4.

Die Angebote der Psychiatrischen Universitätsklinik (PUK) für stationäre und ambulante psychiatrische Be-handlungen sind breit. In einer kürz-lich veröffentlichten Untersuchung bei Bewohnerinnen und Bewohnern von städtischen Wohneinrichtungen – also Menschen ohne eigenen Wohnraum – zeigte sich aber auch, dass 96 % der befragten Personen mindestens die Kriterien für das Vorliegen einer psy-chiatrischen Diagnose erfüllten; im gleichzeitig erhobenen Vergleich mit stationären Akutpatienten der PUK stellte sich zudem heraus, dass die untersuchten Personen der städ-tischen Wohneinrichtungen im All-gemeinen in ihrem Funktionsniveau stärker eingeschränkt sind als die Pa-tientinnen und Patienten in der Klinik5.

Neben diesen aus einer gezielten Untersuchung resultierenden Erkennt-nissen sind aufgrund der Praxis- erfahrungen aus der Psychiatrisch-Psychologischen Poliklinik und aus dem Stadtärztlichen Dienst für die psychiatrische Versorgung insbe-sondere marginalisierter Menschen grundsätzlich zwar bekannte, aber oft in Vergessenheit geratene Beson-derheiten erwähnenswert. Lose und willkürlich aufgezählt sind dies die Fremdsprachigkeit der zu behandeln-den Frauen und Männer, deren unge-nügende oder fehlende soziale Bin-

Wer bezahlt die Behandlung von randständigen Menschen mit psychischer Krankheit?

Die Finanzierung der medizinischen Grundversorgung der gesamten

Bevölkerung ist in der Schweiz grundsätzlich gesetzlich geregelt.

Medizinische Behandlungen bei körperlichen und psychischen

Erkrankungen von randständigen Bevölkerungsgruppen können aus

verschiedenen Gründen nicht kostendeckend geleistet werden. Das

anfallende Defizit muss durch das Gemeinwesen getragen werden.

Eine Bestandesaufnahme aus Sicht der Städtischen Gesundheitsdienste (SGD)

Morten Keller

dungen, ihre chronischen, teils nicht oder teils ungenügend behandelten psychiatrischen Krankheiten, kaum vorhandene oder wenig tragfähige Tagesstrukturen, Komorbiditäten wie Abhängigkeitserkrankungen und (chronische) somatische, häufig ebenfalls behandlungsbedürftige Be-schwerden.

Randständige Menschen mit psychi-schen und körperlichen Krankheiten sind aufgrund der eingangs geschil-derten Umstände häufig nicht in der Lage, medizinische Behandlungen im Rahmen einer Regelversorgung in Anspruch zu nehmen: So halten sie unter anderem trotz wiederholter Aufforderungen Arzttermine nicht ein, scheuen sich davor, sich in «norma-len» Arztpraxen medizinisch ärztlich behandeln zu lassen und werden aufgrund ihres Verhaltens, ihres Auf-tretens oder auch ihrer psychischen und körperlichen Krankheiten von der übrigen Gesellschaft häufig ausge-grenzt.

Es liegt auf der Hand, dass für alle medizinischen Behandlungen dieser Menschen neben sehr viel Zeit auch besondere Behandlungsangebote zur Verfügung gestellt werden müs-sen, was mit den im schweizerischen Gesundheitswesen sonst üblichen Tarmed-Positionen nicht abgegolten

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werden kann. Hierdurch kommt es auf Seite der Leistungserbringer häu-fig zu einer Selektion, indem derart aufwendige Behandlungen nur dort erbracht werden können, wo neben der Finanzierung durch die Kranken-kasse ein anderer Kostenträger die entstehenden Fehlbeträge über-nimmt, nämlich das Gemeinwesen.

Entwicklung von psychiatrischen Angeboten der Städtischen Ge-sundheitsdienste Als eine Massnahme zur besseren Versorgung von marginalisierten Menschen wurde in Ergänzung zu bestehenden konsiliarpsychiatrischen Angeboten durch niedergelassene Psychiaterinnen und Psychiater auch bei den Städtischen Gesundheits-diensten (SGD) die psychiatrische Hilfe näher zu den Erkrankten und deren Umfeld gebracht. Die psy-chisch kranken Personen werden in den Stadtspitälern, in den sozialen Einrichtungen und zu Hause besucht. In der Psychiatrisch-Psychologischen Poliklinik (PPZ) konnten die geleiste-ten Behandlungsstunden in den ver-gangenen Jahren von rund 8‘700 auf 10‘200 bei praktisch unverändertem Personalbestand erhöht werden. Der Anteil der verrechenbaren Stunden hat sich hierbei bei rund 60 % einge-pegelt.

Die im Stadtärztlichen Dienst erbrach-ten psychiatrischen Behandlungen sind zahlenmässig zwar sehr viel klei-ner, aber auch hier liegt der Anteil der mittels Tarmed verrechenbaren Leis-tungen in der Grössenordnung wie bei der PPZ. In beiden Abteilungen erweist es sich aufgrund der eingangs erwähnten Eigenheiten der Patienten

und Patientinnen als anspruchsvoll, den Bedürfnissen in geeigneter Art und Weise nachzukommen. Es wurde seitens der SGD versucht, den nicht verrechenbaren Leistungen mittels innerstädtisch abgeschlossenen Leistungsvereinbarungen entgegen-zutreten. Aus Gesamtsicht der Stadt Zürich bleibt aber der nicht durch die Krankenkasse gedeckte Betrag bestehen; ausserdem vergrössert sich das Defizit ohne Erschliessung alternativer Finanzierungen mit jeder zusätzlich übernommenen Behand-lung weiter.

Fazit Bei vielen der marginalisierten Men-schen in der Stadt Zürich liegt eine behandlungsbedürftige psychische Erkrankung vor. Zudem haben diese Menschen häufig eine Reihe von sozi-alen Problemen wie fehlende Tages-strukturen, keine Arbeit oder keinen Wohnsitz. Sowohl für stationäre wie auch ambulante Behandlungen sind die bisherigen Strukturen und insbe-sondere deren Finanzierung opti-mierungsfähig. Klar ist hierbei, dass eine einzelne Institution, die notwen-dige psychiatrische Leistungen für marginalisierte Bevölkerungsgruppen erbringt, kaum in der Lage sein wird, massgebliche Verbesserungen auf der Einnahmensseite zu erzielen.

Bei den SGD ist die Aufwandseite weitestgehend optimiert. Die an verschiedenen Orten eingeleiteten Bemühungen, die psychiatrische Ver-sorgung grundsätzlich und auch für marginalisierte Menschen gemeinde- und spitalnäher zu organisieren, sind daher weiter voranzutreiben. Die im Ausland gemachten sehr guten

Erfahrungen mit multiprofessionellen Teams, die aufsuchend tätig sind, können durch geeignete, institutions-übergreifende Kooperationen ver-schiedener lokaler Leistungserbringer Schlüssel für eine noch bessere psy-chiatrische Versorgung auch von mar-ginalisierten Menschen in der Stadt Zürich sein. Da hierbei neben dem Gesundheits- auch der Sozialbereich miteinbezogen wird, besteht die Hoff-nung, dass durch ein solches Vorge-hen Synergien resultieren, aufgrund derer letztlich der Anteil der nicht über die Krankenkassen verrechenbaren Kosten reduziert werden könnte. Da-durch sollte sich der Fehlbetrag, der für die Gemeinden resultiert, verrin-gern.

Dr. med. Morten Keller

Direktor Städtische Gesundheitsdienste

Quellenangaben:

1 Psychiatriekonzept des Kantons Zürich 1998

2 Leitfaden Psychiatrieplanung der Konfe-renz der kantonalen Gesundheitsdirektor-innen und -direktoren 2008

3 Gühne et al. Akutbehandlung im häusli-chen Umfeld: Systematische Übersicht und Implementierungsstand in Deutsch-land. Psychiat Prax 2011; 38: 114-122

4 FMH Ärztestatistik 2013 5 Baumgartner G., Briner D. Die Prävalenz

psychisch Kranker in den Wohneinrich-tungen für Erwachsene der Stadt Zürich. Daten und Analyse der WOPP Studie 2013.

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Bei diesem Einwand sollte man zwei Ebenen auseinanderhalten. Unter werttheoretischen Gesichtspunkten ist fraglich, ob alles, was wertvoll ist, angemessen in einem Preis ausge-drückt werden kann. Der ästhetische Wert eines Gemäldes von Picasso ist nicht mit dem Preis gleichzusetzen, den dieses auf dem Markt erzielen wird. Viele Aspekte, die einen ästheti-schen Wert kennzeichnen, fallen weg, wenn man einen Geldbetrag nennt. Der Wert menschlichen Lebens ist, so diese erste Ebene, nicht durch einen Geldbetrag zu beziffern. Auf einer zweiten Ebene geht es darum, dass menschliches Leben nicht ge-gen Geld aufgewogen werden darf. Diese Auffassung prägt oft unsere moralische Einstellung: Bleibt ein Kind lebensgefährdend in einem Schacht stecken, fragt man nicht, wie viel die Rettung kosten wird. Man rettet das Kind. Schon die Frage «Aber was kostet das alles?» wäre für sehr viele eine Frage zu viel.

Aber nicht nur der Verweis auf den Wert des Lebens erklärt, warum es als moralisch unzulässig gilt, Höchst-kosten für Behandlungen festzulegen. Es ist auch die Vorrangstellung mora-lischer Pflichten zu beachten. Hat eine Person eine moralische Pflicht, etwas zu tun, so hat sie diese Pflicht zu be-folgen, egal, was sie selbst will. Sieht ein Manager auf dem Weg zu einem Meeting einen Ertrinkenden, muss er helfen, unabhängig davon, wie be-deutsam das Treffen für ihn oder an-

dere ist. Es spielt auch keine Rolle, ob es um Geld oder andere nicht-mora-lische Güter geht. Selbst wenn es um das sehnlichst erwartete First Date seines Lebens ginge, dürfte dies kein Grund sein, auch nur eine Sekunde zu zögern, ins Wasser zu springen (sofern er schwimmen kann).

Ist dies intuitiv wirklich so klar?Die Trennung von Wert und Preis so-wie die Vorrangstellung moralischer Pflichten sind für viele feste Bestand-teile ihrer moralischen Landkarte. Darf man daraus aber so schnell ableiten, dass wir auf die Frage, was eine me-dizinische Behandlung kosten darf, nur eine Antwort geben dürfen: «Geld darf keine Rolle spielen. Ist eine Be-handlung medizinisch indiziert, ist sie zu bezahlen!»

Einige Punkte sollten bereits auf Ebene moralischer Intuitionen mitbedacht werden:Erstens muss festgehalten werden, dass sich aus beiden Prämissen noch anderes ableiten lässt. So schränken sie weitgehend ein, inwiefern poten-zielle Retter und Helfer Geld für ihre Dienste verlangen dürfen. Ist ein Kind in Lebensgefahr, wäre es ein Zeichen fehlender Moralität zu fragen «Was zahlst du mir, wenn ich helfe?» Statt aus der Notlage anderer finanzielle Vorteile zu ziehen, hat jeder seine mo-ralische Pflicht zu erfüllen. Man kann einwenden, dass Aufwand sehr wohl erstattet werden sollte. Aber niemand darf wohlhabend oder reich werden,

Wie viel darf uns eine Behandlung kosten?

Auf diese Frage könnte man mit einer Zahl antworten. 100 000 Franken

pro gerettetes Lebensjahr zum Beispiel. Sehr oft wird jedoch darauf

gepocht, dass eine solche monetäre Bewertung unzulässig sei.

Menschliche Gesundheit oder gar menschliches Leben hat, so der

Einwand, einen Wert, aber keinen Preis.

Klaus Peter Rippe

wenn er das tut, was er tun muss. Die Frage, was eine Behandlung kosten darf, hat somit immer zwei Seiten: Jene, was einzelne oder die Gesell-schaft aufzuwenden haben, und jene, was für medizinische Leistungen be-rechnet werden darf.

Die Frage, ob bei Rettung mensch-lichen Lebens finanzielle Überlegun-gen eine Rolle spielen dürfen, stellt sich zweitens auch an anderer Stelle. Bei der Planung technischer Gross-anlagen und bei Schutzkonzepten gegenüber Naturgefahren gibt es mitunter einen Punkt, an dem mehr Sicherheit einen exponentiell steigen-den Preis hat. Wenn man den wenn auch unwahrscheinlichen, späteren Tod eines Menschen in Kauf nimmt, weil dies zu viel kosten würde, wiegt man Leben gegen Geld ab. Hierzu sind wir in diesem Kontext aber sehr oft bereit. Das heisst natürlich nicht, dass wir es auch in der Medizin tun dürfen. Das Konsistenzgebot fordert nur eine Gleichbehandlung. Entweder entzieht sich die Rettung menschli-chen Lebens finanziellen Erwägungen oder aber nicht.

Drittens ist keineswegs so klar, ob eine moralische Pflicht besteht, für die Behandlung anderer aufzukommen. Nehmen wir an, dass in der Nach-barschaft eine alleinstehende Per-son lebt, die eine Hüftprothese und anschliessend Pflege braucht. Ihre Ersparnisse reichen nicht aus, Ope-ration und Langzeitpflege zu zahlen.

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FazitEs wäre falsch, zu sagen, dass die Nennung jeder Zahlungs-grenze wie «100 000 Franken pro gerettetes Lebensjahr» un-moralisch ist. Geht man von bestehendem Rechts- und So-zialsystem aus und akzeptiert man die Preisbildung für medi-zinische Dienste und Produkte, kann eine solche Zahl pragma-tisch gerechtfertigt sein. Aber es wäre falsch, in der Ethik Rechts- und Sozialsysteme ungeprüft als Voraussetzungen zu überneh-men. Hier sollten zunächst zwei grundlegend andere Fragen ge-klärt werden: Welche Solidarleis-tungen müssen die Bürgerinnen und Bürgern übernehmen? Und ab wann kann man sagen, dass diese eine solche finanzielle Last darstellen, dass sie ihnen nicht zugemutet werden dürfen?

Sagen wir, dass keine Versicherung und kein Staat bestehen, die für Be-handlung und Pflege aufkommen. Be-fragt, ob man sich unter diesen Um-ständen an den Behandlungskosten beteiligt, würden einige dies vielleicht bejahen. Als Beobachter würden wir dies wahrscheinlich eher als mora-lisch lobenswertes Handeln einstufen, nicht als Pflichterfüllung. Man könnte einwenden, dass die Zurückhaltung, für die Behandlung aufzukommen, daran liege, dass niemand der Dum-me sein will, der zahlt, wo andere ihre moralische Pflicht vernachlässigen, ebenfalls zu zahlen. Aber wenn wirk-lich eine allgemeine moralische Pflicht besteht, so endet sie schwerlich an Landesgrenzen. Fragte man, ob es moralische Pflicht ist, für die lebens-rettende Behandlung eines Menschen in der Ukraine, in Usbekistan oder Uruguay aufzukommen, würden dies wohl nur die wenigsten bejahen.

Jeder nach seinen Fähigkeiten, jedem nach seinen Bedürfnissen Die letzten beiden Punkte beweisen nicht, dass Geld und Leben moralisch gegeneinander aufgewogen werden dürfen. Aber sie erschüttern doch die Sicherheit, mit der dies abgelehnt wird. Der dritte Punkt fragt danach, auf welcher moralischen Basis das Gesundheitssystem aufruhen sollte. Man könnte gänzlich auf die Eigen-verantwortung setzen. Jede einzelne Person hätte sich für den Krankheits-fall abzusichern. Die Antwort auf die Frage, wie viel eine Behandlung kos-ten darf, würde sich dann aus dem Versicherungsumfang und versiche-rungstechnischen Gesichtspunkten ableiten. Ein reines System der Ei-genverantwortung steht jedoch stets vor dem Problem, dass es Menschen gibt, denen die Mittel fehlen, für sich selbst zu sorgen. Zudem gibt es tragi-

sche Situationen, in denen keine Ver-sicherungsdeckung besteht. Hier zu helfen ist ein Gebot der Solidarität.

Dies wäre eine zweite Option, auf die ein Gesundheitssystem zusätzlich zur Eigenverantwortung oder auch ohne diese aufbauen kann. Statt von allge-meinen moralischen Pflichten von So-lidarität zu sprechen, hätte einen Vor-teil. Man kann dafür argumentieren, dass sich Solidarleistungen auf die Bewohnerinnen und Bewohner eines Landes oder Staates beschränken. Ein Aspekt der Solidarität ist stets der Gedanke der Zusammengehörigkeit. Was folgt aber aus dem Solidaritäts-gedanken für die Frage, was eine Be-handlung kosten darf?

Die Position, eine Behandlung sei zu teuer, ist in diesem Orientierungssys-tem nur im Blick auf die Hilfeleisten-den zu vertreten. Jeder Person, die sich nicht selbst helfen kann, ist nach ihren Bedürfnissen zu helfen, und jede, die helfen kann, hat gemäss ih-ren Fähigkeiten Hilfe zu leisten. Über-fordert die einzelnen eine Hilfeleis-tung, kann gesagt werden, dass es nicht in ihrer Fähigkeit liegt zu helfen. Dies wäre auch dann der Fall, wenn der Anteil der Solidarleistungen den einzelnen so viel kostet, dass die Ein-schränkung eigener Gestaltungsmög-lichkeiten als unzumutbar anzusehen ist. Diese Antwort ist weit entfernt von der Idee, einen monetären Betrag anzugeben. Allerdings ist das eben skizzierte Solidarsystem auch weit entfernt vom Gesundheitssystem der Schweiz. Unter anderem fordert So-lidarität zwingend eine Beitragspro-gression. Kann jemand mehr für die Behandlung Hilfsbedürftiger zahlen, muss er dies tun. Zudem setzt jede zahlenmässige Antwort auf die Frage, was eine Behandlung kosten darf,

auch voraus, dass der Preis für die Behandlung eine kritische Prüfung besteht. Einfach vom bestehenden Gesundheitssystem und den heute üblichen Preisen für Behandlungen auszugehen, verbietet sich.

Prof. Dr. Klaus Peter Rippe

Pädagogische Hochschule Karlsruhe/ «ethik im diskurs», Zürich

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Das grosse Interview

Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften hat im Herbst 2014 ein

lesenswertes Positionspapier zum Thema «Medizin und Ökonomie – wie weiter?» publiziert.

Die Intercura hat bei einer Gesundheitsökonomin und einem Chefarzt nachgefragt und

druckt das Gespräch in gekürzter Fassung ab.

Herr Prof. Meier, wie oft denken Sie im Berufsalltag an die wirt-schaftlichen Konsequenzen einer Handlung oder Entscheidung?Christoph A. Meier: Mein Berufs-alltag hat zwei Komponenten: Eine, bei der ich als Arzt tätig bin und Pati-enten individuell betreue. Dort muss ich sagen, dass die Ökonomie in der Entscheidungsfindung keine Rolle spielt. Ausser der Überlegung stati-onär versus ambulante Betreuung, wobei die Vermeidung einer Hospi-talisation ja dem Patienten zugute kommt. Früher hat man die Patienten wochenlang hospitalisiert, weil das Spital für jeden Tag Geld erhalten hat. Heute sind wir motiviert, die Patienten früher austreten zu lassen, was ich nicht schlecht finde. In meiner zweiten Funktion als akademischer Dozent und in offiziellen Funktionen, also so-bald ich öffentlich oder normativ tätig bin, denke ich bewusst immer an die Ökonomie, ich sehe dies als Pflicht an gegenüber der Gesellschaft.

Heisst das, dass Sie und Ihre Mit-arbeitenden an der Front keine Interessenskonflikte zwischen ökonomischen Überlegungen und dem Patientenwohl erleben?Meier: Ehrlich gesagt nein. Lassen Sie es mich so sagen, ich gebe z. B. vor, was ambulant gemacht werden kann und was nicht. Früher wurde kein Anreiz gegeben, um (zu) lange

Spitalaufenthalte zu reduzieren, da ja dem Spital eine Tagespauschale bezahlt wurde. Ein Beispiel: Ein Pati-ent kam ins Spital wegen Atemnot im Rahmen einer Lungenentzündung. Dann wurde eine Anämie entdeckt, daraufhin wurden eine Gastroskopie, eine Koloskopie, zusätzlich Blutent-nahmen durchgeführt. Heute wird die Pneumonie wenn nötig stationär be-handelt und die restlichen Abklärun-gen erfolgen ambulant beim Hausarzt oder in unserer Tagesklinik, was der Patient selbst auch als besser emp-findet, kann er doch so früher in seine gewohnte Umgebung zurückkehren. Das ist der Punkt, auf den ich sehr genau schaue und der meiner Mei-nung auch kongruent mit einem Nut-zen für den Patienten einhergeht. Der zweite für mich sehr wichtige Punkt ist, dass nichts Unnötiges gemacht wird. Wir haben die Besonderheit in der Schweiz, dass wir in einem Sys-tem leben, bei dem uns viel Geld zur Verfügung steht; das führt dazu, dass es kaum Anreize gibt etwas (unter Umständen auch nur marginal Sinn-volles) nicht zu tun.

Sie sprechen das Problem der Mengenausweitung an …Meier: Genau. Und da bin ich sehr bedacht darauf, dass jede diagnosti-sche oder therapeutische Intervention für den individuellen Patienten ver-hältnismässig, sinnvoll und vernünftig

begründbar ist. Dies stellt für mich momentan eher ein moralisch-intel-lektueller Impetus dar, als ein ökono-mischer. Anna Sax: Dies ist ja auch zum Nut-zen der Patienten, nicht?Meier: Ja, ganz klar.

Mit der Einführung von DRG wur-den Anreize in die umgekehrte Richtung gesetzt. Die damit ver-bundenen Risiken wie zu frühe Spitalentlassungen wurden heftig kritisiert. Wie sehen Sie das?Meier: Können Sie ein Beispiel ge-ben? Viele Kollegen schimpfen, aber ich sehe dies ganz selten. Sax: Auch ich höre dies immer nur anekdotisch, bis jetzt gibt es ja noch wenig Daten für die Auswertung. Be- gleitforschung zur Einführung von DRG ist im Gang1. In einer Studie haben die Ärzte angegeben, sie müssten mehr Administration erledigen und das mit mehr Überstunden kompen-sieren. Ansonsten weiss man im Mo-ment empirisch relativ wenig darüber, was sich mit Einführung von DRG verändert hat. Sicher ist jedoch, dass die DRG-Finanzierung einen verstärk- ten Wettbewerbsdruck zwischen den Spitälern erzeugt. Die Spitäler müssen z. B. Fälle generieren, es wird neu gebaut, es wird unglaublich investiert, was wir hier auch im Hause sehen. Und das alles im Hinblick darauf, dass man wettbewerbsfähig sein muss.

Wie können Medizin und Ökonomie besser integriert werden?

1 Fässler et al., Impact of the DRG-based reimbursement system on patient care and professional practise: perspectives of Swiss hospital physicians. Swiss Med Wkly. 2015;145:w14080

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Wettbewerbsfähigkeit und Wett-bewerb im Gesundheitswesen – ist das grundsätzlich sinnvoll und wenn ja wo?Sax: Das will ich nicht verallgemei-nern. Es gibt nicht «das Gesundheits-wesen». Es gibt Bereiche, in denen der Wettbewerb aus meiner Sicht eindeutig schädlich ist. Etwa dann, wenn es um den Zugang zur Versor-gung geht. Das Verursacherprinzip wäre ein Beispiel. Wenn man sagen würde: «Wer raucht, ist selber schuld an seinem Lungenkrebs und muss selbst bezahlen». Oder wenn Kran-kenkassenprämien risikoabhängig wären, das wäre auch eine Form von Wettbewerb, für mich aber ethisch nicht vertretbar. Es gibt aber auch andere Bereiche, bei denen ich einen Wettbewerb befürworte, z. B. bei der Qualität der Leistungen zwischen den Spitälern. Oder auch im Bereich Medikamente, Medizinprodukte, dort würde ein bisschen mehr Wettbewerb

nicht schaden. Ebenso in Wellnessbe-reich und Hotellerie, aber nicht beim Zugang zur Gesundheitsversorgung.

Mit der leistungsorientierten Finanzierung wurde aber auch bewusst ein Wettbewerb zwi-schen den Anbietern eingeführt, wer «produziert» am günstigsten medizinische Leistungen …Meier: Ich glaube, das ist die Kern-frage der Wettbewerbsdiskussion. Wie Frau Sax sagt, unterstütze ich einen Wettbewerb bei der Hotellerie. Eigentlich würde ich es als liberaler Mensch enorm begrüssen, wenn es auch einen Wettbewerb gäbe um die «Produktionskosten» und die Qualität. Ich kenne aber ganz wenige valable und für den Patienten relevante Qua-litätsmessungen. Da man die Qualität nicht umfassend messen kann, ist es ein fehlgeleiteter Wettbewerb. Der Wettbewerb im Gesundheitswesen dreht sich fast ausschliesslich um

Patientenpräferenzen und Patienten-zufriedenheit. Es gibt Untersuchun-gen aus den USA, die sogar zeigen, dass Patientenzufriedenheit invers korreliert mit der objektiven Qualität eines Spitals! Was bedeuten würde: je zufriedener die Patienten, desto schlechter das Spital.Sax: Also ich würde das nicht so apodiktisch sagen, dass man Qualität im Gesundheitswesen nicht mes-sen kann. Ich glaube, es ist wichtig, den Patientennutzen in die Entschei-dungsfindung einzubeziehen. Man betrachtet nicht nur die Kosten, wenn man ökonomisch denkt, sondern man schaut auch, welcher Nutzen erzielt wird. Hier gibt es noch Potenzial. Das QALY-Konzept2 ist nicht ausgereift, aber es ist ein Instrument, das die Dimension der Lebensqualität bei der Nutzenmessung mit einbezieht. Meier: Hier müssen wir aber zwei Dinge auseinanderhalten. Das eine ist der Wettbewerb zwischen Institutionen

Anna Sax Christoph A. Meier

2 QALY: Quality adjusted life years

Der Wettbewerb im Gesundheitswesen dreht sich fast ausschliesslich um Patientenpräferenzen und Patientenzufriedenheit.

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Christoph A. Meier

Unser/-e Gesprächs-partner/-in

Anna Sax, lic.oec.publ., MHA Mitinhaberin und Geschäftsführe-rin der Tradig GmbH für interdis-ziplinäre Analysen im Gesund-heitswesen, Dozentin, Redaktorin und Beraterin und Christoph A. Meier, Prof. Dr. med., Departe-mentsleiter und Chefarzt Innere Medizin & Spezialdisziplinen am Stadtspital Triemli, Zürich

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in Bezug auf die Qualität von Dienst-leistungen, also z. B.: Ist die Hüftpro-these in der Klinik A besser als im Triemlispital? Für diese Frage gibt es meiner Meinung nach keine guten Messparameter, die hinsichtlich der Morbidität der Patientenpopulation der verschiedenen Spitäler korrekt adjustiert sind. Natürlich kann man Mortalität beziehungsweise Komplika-tionen messen, nur sind die Patien-tenpopulationen sehr unterschiedlich, wie Alter, Komorbiditäten, Obdachlo-sigkeit, Alkoholismus usw. Nehmen Sie z. B. die Nähe zum Altersheim als wichtigen Prädiktor der Mortalität bei Herzinfarkt im nahegelegenen Spital: Viele ältere Patienten wollen bewusst keine ausufernden Interventionen, was zu einer erhöhten Sterblichkeit in diesem Spital führt.Beim QALY geht es um eine ande-re Ebene, nämlich um die Frage, was sich die Gesellschaft leisten möch-te. Und da bin ich absolut mit Ihnen einverstanden. Im Moment wird diese Debatte aber bewusst ausgeblendet. Man investiert dort das Geld, wo man annimmt, dass es die Gesellschaft will, z. B. in der Onkologie; dies ist bei uns (im Gegensatz zu England) ein Tabuthema. Es ist daher eine gesell-schaftspolitische Frage: Was wollen wir und was können wir uns leisten?

Darauf werden wir noch zurück-kommen. Hat denn die Kombina-tion von mehr Wettbewerb und fragmentierter Verantwortung nicht auch neue problematische Anreize geschaffen? Sax: Ja, wegen der sektoriellen Auf-teilung des Gesundheitswesens ha-ben wir keine bereichsübergreifenden Prozesse. Das beginnt bei den Finan-zierungsschlüsseln, z. B. muss die Krankenkasse bei ambulanten Be-handlungen mehr zahlen als bei stati-onären, was ein unsinniger Anreiz ist. Im Pflegeheim gibt es wieder einen anderen Schlüssel, was zur Folge hat, dass Krankenkassen ältere Patien-

ten lieber in ein Pflegeheim schicken, als eine Kostengutsprache für eine Rehabilitation zu erteilen. In meiner Idealwelt würde Wettbewerb zwi-schen verschiedenen Versorgungs-regionen stattfinden. Es gäbe dann Versorgungsnetze in den Regionen mit Spital, Hausärzten, Spitex inklusi-ve angeschlossenen Sozialdiensten, die ein Globalbudget für die Bevölke-rung zur Verfügung hätten und damit wirtschaften könnten.

Wie beurteilen Sie eigentlich die Versorgung der vulnerablen Be-völkerungsgruppen?Meier: Vom System her haben wir hier potenziell ein Problem, da vulne-rable Patienten häufig eine aufwän-digere (und somit teurere) Betreuung benötigen: Beispielsweise muss bei einem randständigen Patienten mit einer Lungenentzündung der Sozi-aldienst die Rückkehr organisieren, unter Umständen inklusive der Reini-gung der Wohnung. Wenn man An-reize setzt, die «Produktionskosten» eines Spitals möglichst minimal zu halten, dann setzt man Anreize, Pa-tienten zu «selektionieren». Ich sage nicht, dass das passiert, aber die An-reize hierfür bestehen.Sax: Ich bin einverstanden. Und um zum Wettbewerb zurückzukommen: Je mehr dieser zwischen den Spitä-lern forciert wird, desto gefährlicher wird es meiner Meinung nach für die vulnerablen, schwierigen Patienten. Mit dem Wettbewerb steigt auch der Druck, öffentliche Spitäler in Aktien-gesellschaften umzuwandeln oder zu privatisieren. Kein Spital ist ver-pflichtet, sich um einen unattraktiven Leistungsauftrag zu bewerben. Die Kantone sind jedoch für die Gesund-heitsversorgung verantwortlich und müssen dafür sorgen, dass auch randständige Patienten, Betagte oder Kinder im Spital gut betreut werden. Meier: Meiner Meinung nach ist die Lösung nicht so kompliziert: Analog zum medizinischen Fallgewicht bei

DRG könnte man ein soziales Fallge-wicht über einen transparenten So-zialindikator definieren. Was ich nicht möchte, ist, dass z. B. das Departe-ment Medizin im Triemli Defizit macht, nur weil wir viele vulnerable Patienten mit grossem Engagement von Pflege, Sozialdienst und Ärzten optimal ver-sorgen wollten.Sax: Man könnte dazu sicherlich Kennzahlen erheben. Dies ist ein Be-reich, in dem gemeinwirtschaftliche Abgeltungen sinnvoll wären.

Und wie steht es Ihrer Meinung nach mit der Solidarität im Ge-sundheitswesen?Meier: Bei den 50 % Kosten im Spi-tal, die über die Steuern abgedeckt werden, ist die Solidarität da (via Steuern). Bei den anderen 50 %, wel-che über die Prämien finanziert wer-den, ist sie nicht da. Muss sie kom-plett sein, muss sie partiell sein? Das ist eine politische Entscheidung.Sax: Die Krankenversicherung ist insofern solidarisch, als die Gesun-den die Kranken mitfinanzieren. Doch die Verteilung der Finanzierungslast ist nicht solidarisch, von daher ist es effektiv eine Frage der Perspektive. Letztlich ist es eine politische Frage, wo die Solidarität aufhört und die Eigenverantwortung beginnt. Die Ge-sundheitskommission des National-

rats hat kürzlich zum Beispiel ent-schieden: Komatrinker, die in den Notfall eingeliefert werden, müssen selbst bezahlen. Einerseits leuchtet das ein, andererseits muss man sich fragen, weshalb genau hier die Soli-darität aufgeweicht werden soll. Wenn man hier beginnt, wo hört es dann

Es gibt eine Tendenz zu abnehmender Solidarität.

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Anna Sax

Es braucht in der Schweiz mehr Health Technology Assessements.

«Anna Sax

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auf? Es gibt meines Erachtens eine Tendenz zu abnehmender Solidari-tät. Ein anderes Beispiel ist die immer häufiger werdende Forderung nach einer Pflegeversicherung, mit dem Ziel, die Pflege «verursachergerecht» zu finanzieren, etwa mit einem Prämi-enaufschlag für über 50-Jährige.

Wie könnten denn ökonomische und medizinische Ziele besser in-tegriert werden?Meier: Ein Teil der heutigen Medizin besteht darin, dass man der Gesell-schaft Illusionen macht über grosse Benefits, die es zum Teil einfach nicht gibt. Eine Studie aus dem British Medical Journal hat z. B. gezeigt, dass die Ärzte die Lebenserwartung von Patienten mit fortgeschrittenem Krebsleiden mehr als um das 5-fache überschätzen! Das heisst, häufig sind sich auch die Ärzte nicht bewusst, wie wenig Gutes sie eigentlich mit gewissen diagnostischen oder thera-peutischen Interventionen bewirken; und in dieses Spannungsfeld gehört auch die Debatte über Mammogra-phie und PSA-Screening. Ich glaube daher, dass die transparente Informa-tion der Patienten etwas sehr Wichti-ges ist. Es gibt ein schönes Beispiel aus den USA: Medicare hat verlangt, dass vor einem Kniegelenksersatz ein shared-decision-Programm durch-geführt werden muss, welches aus einem einstündigen Aufklärungsvideo besteht, das die Vor- und Nachteile des Eingriffs darstellt. Nachdem die Patienten das Video gesehen haben, will ein Drittel kein neues Kniegelenk mehr. Auch in meiner Klinik am Triemli haben wir Ende letzten Jahres ein Schulungsprogramm für Kaderärzte aufgebaut, um diese komplexe Kom-petenz des «shared decision making» zu schulen. Eine meiner bescheide-

nen Forderungen in der gesamten Kostendiskussion ist: Ein solcher Dis-kurs mit den Patienten muss eigent-lich gleich gut bezahlt werden wie die Operation selbst; als Spital oder Arzt müsste ich eigentlich gleich viel ver-dienen, ob eine Intervention durchge-führt wird oder nicht. Nur so bestehen keine falschen Anreize für eine poten-

tielle Übermedikalisation.Sax: Für mich ist das Wichtigste, wie Sie eben sagten, dass man in der Medizin tatsächlich ausgehend vom Nutzen denkt. Nicht nur die Kosten anzuschauen, sondern zu überlegen, welche Interventionen den Patientin-nen und Patienten welchen Nutzen bringen. Nutzen ist nicht dasselbe wie Wirkung. Ein Blutdrucksenker senkt zwar den Blutdruck. Das heisst aber noch nicht, dass der Patient auch ei-nen Nutzen davon hat. Auch bei den Zulassungsbehörden gilt oftmals nicht der Nutzen, sondern die Wirkung als Kriterium. Hier kann die Ökonomie noch etwas beitragen.

Dies führt uns zum Thema der kostensensiblen Leitlinien. In der Schweiz stehen wir mit dem Swiss Medical Board (SMB) erst am Beginn und schon gibt es hef-tige Diskussionen. Wie beurteilen Sie das Potenzial solcher Bestre-bungen?Meier: Also ich glaube, das ist etwas ganz Wichtiges. Allerdings sollten Fachgesellschaften ihre Guidelines nicht alleine erstellen, sondern die-se müssten durch ein «Clearing-house», welches beispielsweise das Kostenelement und die Pertinenz mitberücksichtigt. Sonst besteht die Gefahr, dass solche Guidelines mit auf die eigene Spezialität zentrierten Scheuklappen erstellt werden und im schlechtesten Fall sogar als Instru-ment zur Umsatzförderung dienen.

Eine wichtige Frage ist allerdings, ob die Schweiz als kleines Land in der Lage ist, solche Guidelines kompe-tent zu erstellen. Hier müssen alle direkten Stakeholder involviert sein und der Prozess sollte von Personen mit grosser Unabhängigkeit und ohne Eigeninteressen begleitet und gesteu-ert werden. Von daher wäre es von Vorteil, wenn sich die Schweiz enger an andere Leitlinien, z .B. das NICE3, anlehnen und diese Empfehlungen an die Gegebenheiten in der Schweiz angepasst würden.Sax: Ich finde auch, dass es in der Schweiz mehr Health Technology As-sessments (HTA) braucht. Was das SMB gemacht hat, ist sicher teilweise umstritten, aber die Untersuchungen haben Diskussionen ausgelöst, die ganz wichtig sind und teilweise auch eine breitere Öffentlichkeit erreicht haben. Das Beispiel des Mammogra-phie-Screenings ist in den Medien breit diskutiert worden. Auch wenn man als Laie nicht genau weiss, was richtig ist, regt es doch zum Nach-denken an. Man stellt sich eher die Frage, was will ich, was ist mir wich-tig. Beim HTA ist ausserdem der inter-disziplinäre Ansatz wichtig. Es werden nicht nur ökonomische, sondern auch juristische und ethische Aspekte be-rücksichtigt. Ich finde es wichtig, die Fragen aus verschiedenen Sichtwei-sen anzuschauen.

Dr. med. David Briner

Stadtarzt, Chefarzt Psychiatrisch- Psychologische Poliklinik

3 National Institute for Health and Clinical Excellence, UK

Als Spital oder Arzt müsste ich eigentlich gleich viel verdienen, ob eine Intervention durchgeführt wird oder nicht.»Christoph A. Meier

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Neue Telefon-Nummer für die Gerontologische Beratungsstelle

Die Gerontologische Beratungsstelle bietet zuweisenden Stellen wie Hausärztinnen und -ärzten, Spitexorganisationen und Sozialdiensten rasch und kompetent Auskunft zu Fragen betreffend Demenz und Gedächtnisstörungen. Sie infor-miert auch über die ergänzenden Angebote für die Betreuung und Pflege zuhause, die in den Pflegezentren angeboten werden.

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Die Anlaufstelle SAD nimmt alle Anfragen betreffend amtsärztli-cher Dienste in der Stadt Zürich entgegen:

� anlaufstelle.sad@zuerich.ch � Telefon 044 412 43 57 � Fax 044 412 23 93

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Kompass

Kompass ist eine Dienstleistung für Menschen in der Stadt Zürich in schwierigen gesundheitlichen und so-zialen Situationen. An den beiden Standorten Walche und Kanonengasse arbeiten Fachpersonen aus den Be-reichen Pflege, Sozialarbeit und Psychologie. Die Hilfe erfolgt ambulant und aufsuchend vor Ort.

Telefon 044 412 58 58 | www.stadt-zuerich.ch/kompass

Impressum

Herausgeber: Pflegezentren der Stadt Zürich (Geriatrischer Dienst), Städtische Gesundheitsdienste (Psychiatrisch-Psychologische Poliklinik, Stadtärztlicher Dienst)

Redaktionskommission: Nicole Bittel, Dr. med. Gabriela Bieri-Brüning, Dr. med. David Briner, Dr. med. Morten Keller Layout: Nic Engeler | Konzept Layout: István Fata | Druck: Eduard Truninger AG |Bildnachweis: Susi Lindig, Fabio Palummo, Nicole Bittel

Aktuelle Angebote der Memory-Klinik Entlisberg

GedächtnistrainingDienstag, 10.00 – 11.15 Uhr: für Menschen mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen/MCI

Mittwoch, 12.00 – 14.30 Uhr: Mittagstisch mit anschliessendem Gedächtnistraining

Freitag, 09.00 – 10.15 Uhr: Gedächtnistraining mit physiotherapeutischem Bewegungsinput für den Alltag (15 Min.)

Angehörigengruppe: Jeden ersten Dienstag im Monat von 14.00 – 15.45 Uhr

Weitere Informationen unter www.stadt-zuerich.ch/pflegezentren Unterstützung zuhause Memory Klinik Entlisberg oder Telefon 044 414 77 77.

Psychologische Gruppenangebote

Wir bieten Gruppen für Personen mit Schlafschwierigkeiten und zum Trai-ning von Selbstsicherheit an. Pro Gruppe 6 – 10 Teilnehmende in festen Zusammensetzungen in der Psychiatrisch-Psychologischen Poliklinik (PPZ):

�� Kurse für Schlafstörungen: Sechs Sitzungen, jeweils freitags von 16.00 – 17.30 Uhr�� Gruppe für Selbstsicherheitstraining: Zwölf Sitzungen, jeweils montags von 16.30 – 18.00 Uhr

Details zu Daten/Anmeldung unter www.stadt-zuerich.ch/ppz Gruppen