UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIACOORDINACION DE POSGRADOS PUERICULTURA Y PEDIATRIA

INSTITUTO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES

Alberti G, Le Roy C, Cofre C, Patillo J, Domínguez P, Guerra J; Actualización en el manejo de pacientes con insuficiencia intestinal; Rev Chil pediatr 2014; 85 (2): 148-156

Tutor Dr Jesus Leal Angie Mancera G.Cirujano pediatra R1 puericultura y pediatría

INTRODUCCION.

• La insuficiencia intestinal enfermedad poco frecuente, atención especializada.

• Incapacidad de alcanzar un adecuado balance proteico, energético, hídrico, electrolítico y de micronutrientes.

• Puede producirse por diferentes causas, como anatómicas, funcionales y enfermedades asociadas a malabsorción.

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INSUFICIENCIA INTESTINAL

Principales causas1. Reducción anatómica de la longitud intestinal: Enterocolitis necrotizante. Gastrosquisis. Vólvulo. Atresia intestinal. otras resecciones masivas

2. Enfermedades neuromusculares: Pseudo obstrucción crónica intestinal. Enfermedad de Hirschprung descendente largo.

3. Enfermedades del epitelio intestinal: Enfermedad por inclusión microvellositaria. Displasia intestinal epitelial. Enteropatías autoinmunes.

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INSUFICIENCIA INTESTINAL

Adaptación intestinal Proceso para restaurar la absorción normal de

macronutrientes, agua y minerales.

Componente estructural: profundización de las criptas, con hiperplasia de sus células y crecimiento en longitud de las vellosidades intestinales.

Componente funcional: enlentecimiento del transito gastrointestinal.

12-24 hrs resección.

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INSUFICIENCIA INTESTINAL

Adaptación intestinal.Factores pronósticos

Uso de la vía enteral

Mayor longitud del intestino delgado.

Condición del intestino residual.

Válvula ileocecal.

No sobrecrecimiento bacteriano.

Continuidad intestinal.

INSUFICIENCIA INTESTINAL

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Adaptación intestinal.INSUFICIENCIA INTESTINAL

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Biomarcadores no invasivos Niveles de Citrulina se consideran un

factor pronostico en retiro de NP Citrulina > 15-20 umol/L retirados de la

NP Citrulina < 11-12 umol/L no logran

independizarce.

Rehabilitación intestinal.

Nutriólogos gastroenterólogos infectologos

cirujanos enfermeras

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Manejo nutricional.

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Nutrición enteral+ promueve hiperplasia intestinal y absorcion.• iniciar lo antes posible.• Leche materna.• Formulas comerciales:

baja osmolaridad.

Nutrición parenteral:• Pilar principal en la

terapia.• Objetivos: Compensar

perdidas intestinales de fluidos y entregar aporte nutricional.

• Complicaciones: asociadas a CVC y FHANP

INSUFICIENCIA INTESTINAL

Sobrecrecimiento bacteriano.

• Streptococos, E. Coli, Bacteriodes, Lactobacilos.

Proliferación de la flora bacteriana de tipo colonico en el intestino delgado que

produce alteración de la

digestión y absorción de nutrientes.

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INSUFICIENCIA INTESTINAL

AVANCES EN EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA

INTESTINAL

INSUFICIENCIA INTESTINAL

Uso de emulsiones lipídicas en base a aceite de pescado. Las emulsiones lipídicas habitualmenteusadas, que están basadas en aceite de soya,contienen ácidos grasos Omega 6, con acción proinflamatoria, los que sumados a los fitoesteroles, pueden contribuir a la hepatoxicidad. Las hechas en aceite de pescado Previenen y

revierten la falla hepática asociada a nutrición parenteral (FHANP).

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Lock terapia con etanol.

Etanol acción bactericida y fungicida. Concentración al 70%. Prevención para infecciones asociadas a

CVC. Esquemas de uso: de dos a 4 horas al

día, diario o entre una y 3 veces a la semana.

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0,9 y 2.8 infecciones por cada 1000 días de catéter.

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Teduglutide.

• Análogo de glucagon like peptide 2 (GLP2).

• Aumenta la altura vellositaria y la profundidad de las criptas del epitelio intestinal.

• Facilita la reducción en el soporte de volumen parenteral.

• Otorga días libres de nutrición parenteral en pacientes con SIC.

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Manejo quirúrgico inicial

Gastrosquisis o atresia

intestinal.

Vólvulo de intestino

medio

Enterocolitis necrotizante.

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Accesos enterales.

Favorecen rehabilitación intestinal.

Permiten una adecuada titulación de los aportes.

Gastrostomías indicadas si acceso enteral de largo plazo.Tubos o botones gastroyeyunales: en caso de dismotilidad gástrica.

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Accesos vasculares.

Catéteres tunelizados con cuff (hickman o broviack), o sin cuff insertados a través de venas periféricas (peripherally incerted central catheter o PECC)

Recomendación de comenzar con accesos venosos periféricos manteniendo la indemnidad de los accesos venosos centrales.

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Cirugías de rehabilitación intestinal.

Técnica de alargamiento longitudinal de Bianchi y el STEP.

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Trasplante intestinal

Ptes en cuales la rehabilitacion ha fracasado

Ultimos 30 años se ha logrado obtener mejores resultados.

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indicaciones

Uso permanente de NP asi como del CVC

Trombosis venosas

Insuficencia hepatica

Trastornos hidroelectrolitico

s

Infecciones graves

deshidratacion

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Indicaciones

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Tipos de trasplante intestinal

Trasplante intestinal aislado Incluye solamente al intestino delgado Tipo de trasplante mas frecuente en adultos y

niños mayores

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INSUFICIENCIA INTESTINAL

Tipos de trasplante intestinal

Trasplante higado-intestino

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INSUFICIENCIA INTESTINAL

Tipos de trasplante intestinal

Trasplante multivisceral

Estomago en el injerto Indicación principal: trombosis mesentericas

extensas o diversas condiciones que impliquen un estomago no funcionante o ausente.

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INSUFICIENCIA INTESTINAL

CO

MPLI

CA

CIO

NES

Quirurgicas: trombosis vasculares, hemorragias, perforaciones,

complicaciones ostomia.

Inmunologicas: rechazo grave, disfuncion del injerto, muerte del

receptor

infecciosas;: virales, bacterias, fungicas

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INSUFICIENCIA INTESTINAL

Resultados

En centros especializados la sobrevida ptes de 1-5 años: 85-90% y 60-70%.

Ptes capaces de ser liberados de NP en el 1 año.

Progreso sostenido del trasplante intestinal hace de esta una técnica estandar para ptes sin posibilidad de rehabilitacion intestinal.

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INSUFICIENCIA INTESTINAL

Conclusiones

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