insuffisance veineuse chronique & varices
TRANSCRIPT
Pr Yves CASTIER
Service de Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE
et TRANSPLATATION PULMONAIRE
TECHNIQUES D’EXPLORATION
THORACO-PULMONAIRES
ANATOMIE (1)
2 POUMONS 5 Lobes : 3 droits, 2 gauches
Scissures, orientation des lobes
Parenchyme pulmonaire
PLEVRES Pariétale – Viscérale
Espace virtuel
Epanchement liquidien ou gazeux : pathologique
ANATOMIE (2)
ARBRE TRACHEO-
BRONCHIQUE
Carène
BSG
LSG
LIG
BSD
LSD
Tronc Intermédiaire
LM
LID
Eperons lobaires
ANATOMIE (3)
MEDIASTIN Situation anatomique
Arbre Trachéo-bronchique : repère d’avant en arrière
Crosse Aortique : repère de haut en bas
ANATOMIE (4)
DRAINAGE LYMPHATIQUE DU THORAX THORACIQUE
GANGLIONS ou NŒUDS
LYMPHATIQUES
Intrapulmonaire
Hilaire
Médiastinal
-Paratrachéal gauhe
-Paratrachéal droit
- Intertrachéobronchique
EN PRATIQUE, Quels prélèvements sont nécessaires ?
° Parenchyme pulmonaire
° Bronche souche, lobaire, segmentaire
° Liquide pleural et/ou Plèvre
° Adénopathie
° Elément anormal du médiastin
TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire
Médical – Radiologique
Patient vigile
Chirurgicale
Anesthésie générale
Bloc opératoire
Asepsie rigoureuse
° Fibroscopie Bronchique
° Echo-endoscopie bronchique
° Ponction guidée sous-scanner
° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale
° Médiastinoscopie
° Thoracoscopie
° Thoracotomie
TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire
Médical – Radiologique
Patient vigile
° Fibroscopie Bronchique
° Echo-endoscopie bronchique
° Ponction guidée sous-scanner
° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (1)
Anesthésie Locale
Non stérile
Unité d’hospitalisation
Pneumologue +++
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (2)
Fibroscope
Vision lumière froide
Aspirateur - Irrigateur
Canal opératuer
Orientation de l’extrémité
Pince à Biopsie
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (3)
° Observation de l’arbre trachéo-
bronchique (corps étranger,
tumeur, sténose, sang ..)
° Prélèvements biopsiques
° Prélèvements microbiologiques
° Prélèvements cytologiques
° LBA
LBA
LBA
- Bloque le Fibroscope dans un
bronche segmentaire ou sous-
segmentaire
- 3 X 50 ml de sérum
physiologique
- Récupère le liquide
- Analyse biochimique,
cytologique, bactériologique,
virologique
ANALYSE CYTOLOGIQUE
Cellularité par ml : 100 à 150 000 éléments / jusqu’à 450 000 chez le fumeur
Macrophages : 90 %
Lymphocytes : 10 +/- 5%
Neutrophiles : 1 à 3 %
Eosinophiles : < 1%
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (4)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (5)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (6)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (7)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (8)
ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (1)
Technique récente, en plein expansion
ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (2)
Intérêt
Ponction-biopsie ADP
Si échec,
technique plus invasive
Médiastinoscopie
Thoracoscopie
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (1)
Epanchement pleural gauche
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (2)
Diagnostic d’une épanchement pleural liquidien
° Tumoral ?
° Infectieux ?
° Inflammatoire ?
Evacuation d’un épanchement pleural liquidien
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)
Ponction pleurale Biopsie pleurale « aveugle »
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)
° Analyse du liquide pleural
- Biochimique
- Bactériologique, virologique
- Cytologie
° Biopsie pleurale « aveugle » = examen anatomopathomogique
Si biopsie pleurale aveugle non concluante : indication à une
thoracoscopie
PONCTION guidée par SCANNER (1)
- Anesthésie locale
- Radiologie
- Examen anatomopathologique et bactériologique
PONCTION guidée par SCANNER (2)
Intérêt dans le diagnostic d’une opacité
pulmonaire inaccessible en fibroscopie
(périphérique)
° Tumorale
° Infectieuse (tuberculome, mycose, nocardiose)
° Inflammatoire (sarcoïdose, ….. )
TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire
Chirurgicale
Anesthésie générale
Bloc opératoire
Asepsie rigoureuse
° Médiastinoscopie
° Thoracoscopie
° Thoracotomie
MEDIASTINOSCOPIE (1)
Intérêt pour le prélévement
- d’une adénopathie au niveau
paratrachéal, non accessible à
l’écho-endoscopie (adénopathie d’origine
X, staging d’un KcBP)
- d’une masse médiastinale
MEDIASTINOSCOPIE (2)
Installation du patient
Anesthésie générale
Instruments
MEDIASTINOSCOPIE (3)
Médiastinoscopie, axiale le long de la trachée
MEDIASTINOSCOPIE (4)
Adénopathies typiquement accessibles à la
médiastinoscopie
= paratrachéale droite (Loge de Baréty)
Intubation sélective pour la chirurgie pulmonaire
Intubation sélective
Sonde de Carlens
THORACOSCOPIE (1)
Anesthésie générale
3 orifices de trocard Caméra
Pinces endoscopiques
Colonne vidéo
THORACOSCOPIE (2)
Adénopathie fenêtre
aorto-pulmonaire
Biopsie Parenchyme
pulmonaire
Biopsie Plèvre pariétale Exérèse d’une tumeur
médiastinale postérieure
THORACOTOMIE (1)
Tout est réalisable par thoracotomie MAIS il est
devenu très rare d’utiliser la thoracotomie comme
moyen d’exploration (diagnostique)
En pratique THORACOTOMIE = Association à
une procédure THERAPEUTIQUE
THORACOTOMIE (2)
1 exemple caractéristique = Cancer du poumon très probable
Homme 65 ans
Tabagisme 50 PA
Hémoptysie
Aspect spiculé au scanner thoracique
Lob sup droit
Taille > 2cm
Fixation intense au TEP Scanner
Thoracotomie : exploratrice (examen anatomopathologique
extemporané) et thérapeutique (lobectomie pulmonaire)
Pr Yves CASTIER
Service de Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE
et TRANSPLATATION PULMONAIRE
TECHNIQUES D’EXPLORATION
THORACO-PULMONAIRES