insufficienza respiratoria acuta. infarto...

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Andrea LupoU.O. Anestesia e RianimazioneOspedale Infermi RiminiNovembre 2006

Andrea LupoU.O. Anestesia e RianimazioneOspedale Infermi RiminiNovembre 2006

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

ACUTA.

INFARTO MIOCARDICO

ACUTO.

LIPOTIMIA. SHOCK.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

ACUTA.ACUTA.

INFARTO MIOCARDICO INFARTO MIOCARDICO

ACUTO.ACUTO.

LIPOTIMIA. LIPOTIMIA. SHOCK. SHOCK.

È impossibile semplificare l’insemplificabile ...

più ci provi ..... più complichi le cose !!!!

Ciò che sembra inutile e superfluo all’inizio

diviene fondamentale alla fine !!!

Non dobbiamo conoscere solo quello

che NOI facciamo !!!!

ÈÈ impossibileimpossibile semplificaresemplificare ll’’insemplificabileinsemplificabile ......

pipiùù ci ci proviprovi ..... ..... pipiùù complichicomplichi le cose !!!!le cose !!!!

CiòCiò che che sembrasembra inutileinutile e superfluo e superfluo allall’’inizioinizio

divienediviene fondamentalefondamentale allaalla fine !!!fine !!!

Non Non dobbiamodobbiamo conoscereconoscere solo solo quelloquello

che NOIche NOI facciamofacciamo !!!!!!!!

2

COME FUNZIONANO NORMALMENTE

POLMONI E CUORE ???.....

COME FUNZIONANO COME FUNZIONANO NORMALMENTENORMALMENTE

POLMONI E CUORE ???.....POLMONI E CUORE ???.....

....... COME FACCIO ALLORA A SPIEGARVI

COME E QUANDO NON FUNZIONANO ???

....... COME FACCIO ALLORA A SPIEGARVI....... COME FACCIO ALLORA A SPIEGARVI

COME E QUANDO COME E QUANDO NONNON FUNZIONANO ???FUNZIONANO ???

Bronchi

AlveoliAlveoli

Glottide

3

In condizioni normali il polmone garantiscegli scambi gassosi:

In In condizionicondizioni normalinormali ilil polmonepolmone garantiscegarantiscegligli scambiscambi gassosigassosi: :

1. L’ingresso di un “combustibile” indispensabileper la “nutrizione” delle cellule: O2

1. 1. LL’’ingressoingresso di un di un ““combustibilecombustibile”” indispensabileindispensabileperper la la ““nutrizionenutrizione”” delledelle cellulecellule: : OO22

2. L’uscita di un “rifiuto”, potenzialmente tossico,della “nutrizione” delle cellule: CO2

2.2. LL’’uscitauscita di un di un ““rifiutorifiuto””, , potenzialmentepotenzialmente tossicotossico,,delladella ““nutrizionenutrizione”” delledelle cellulecellule: : COCO22

OO22

COCO22

CircolazioneCircolazione

Fisiologia respiratoriaFisiologia respiratoria Il lungo viaggio dell’O2 !!!IlIl lungolungo viaggioviaggio delldell’’OO22 !!!!!!

NN22 78%78%OO22 21%21%

AltriAltri gas gas 1%1%

Membranaalveolo-capillare

Capillarepolmonare

Capillarepolmonare

AlveoloAlveolo OO22

OO22

HbHb HbHb

ARIAARIA

OO22

““TubiTubi”” conduttoriconduttori AlveoliAlveoli

OO22 OO22

FiOFiO22 21%21%

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Fisiologia respiratoriaFisiologia respiratoriaIl lungo viaggio della CO2 !!!IlIl lungolungo viaggioviaggio delladella COCO22 !!!!!!

Membranaalveolo-capillare

Capillarepolmonare

Capillarepolmonare

AlveoloAlveolo

COCO22

COCO22

- Libero- Bicarbonato

- Hb

- Libero- Bicarbonato

- HbCOCO22

““TubiTubi”” conduttoriconduttori

AlveoliAlveoli

Anatomia cardiacaAnatomia cardiaca

AD

VD

VS

AS

5

Fisiologia cardiocircolatoriaFisiologia cardiocircolatoria

AD

VD

VS

AS

1. PRE-CARICO1. PRE-CARICO

3. POST-CARICO3. POST-CARICO

2. CONTRATTILITÀ2. CONTRATTILITÀ

Volume circolanteVolumeVolume circolantecircolante

PompaPompaPompa

ResistenzeResistenzeResistenze

Con “quanto” pompa?Con Con ““quantoquanto”” pompa?pompa?

Contro “cosa” pompa?ControContro ““cosacosa”” pompa?pompa?

“Come” pompa?““ComeCome”” pompa?pompa?

Pre-carico, contrattilità e post-carico sono tutte variabiliemodinamiche misurabili !!!

PrePre--caricocarico, , contrattilitcontrattilitàà e poste post--caricocarico sonosono tuttetutte variabilivariabiliemodinamicheemodinamiche misurabilimisurabili !!!!!!

Tono arteriosoTono arteriosoTono arterioso

La funzionalità cardiaca dipende da:La La funzionalitfunzionalitàà cardiaca cardiaca dipendedipende da:da:

I I polmonipolmoni garantisconologarantisconolo lo lo scambioscambiogassosogassoso (O(O22 e COe CO22) ) attraversoattraversola la membrana alveolomembrana alveolo--capillarecapillare

Metabolismo aerobio

Scambio gassoso

IlIl cuorecuore garantiscegarantisce la la perfusioneperfusionedi tutti di tutti gligli organiorgani e e sistemisistemi permettendopermettendo

le loro le loro normalinormali attivitattivitàà metabolichemetaboliche

CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA RESPIRATORIA E CARDIOCIRCOLATORIACENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA RESPIRATORIA E CARDIOCIRCOLATORIACENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA RESPIRATORIA E CARDIOCIRCOLATORIA

PompaPompa

Pompa

6

INSUFFICIENZARESPIRATORIA

ACUTA

INSUFFICIENZAINSUFFICIENZARESPIRATORIARESPIRATORIA

ACUTAACUTA

L’Insufficienza Respiratoria Acuta è quella condizione fisiopatologica

multifattoriale caratterizzata dall’incapacità del sistema respiratorio di

garantire un’efficace scambio di O2 e/o di CO2 tra atmosfera e tessuti.

LL’’InsufficienzaInsufficienza Respiratoria Respiratoria AcutaAcuta èè quellaquella condizionecondizione fisiopatologicafisiopatologica

multifattorialemultifattoriale caratterizzatacaratterizzata dalldall’’incapacitincapacitàà del sistema respiratorio di del sistema respiratorio di

garantiregarantire unun’’efficaceefficace scambioscambio di Odi O22 e/o di COe/o di CO22 tratra atmosferaatmosfera e e tessutitessuti..

Insufficienza Respiratoria AcutaInsufficienza Respiratoria Acuta

DefininizioneDefininizioneDefininizione

“Poco” O2 e/o “troppa” CO2nel sangue arterioso

““PocoPoco”” OO22 e/oe/o ““troppatroppa”” COCO22nelnel sanguesangue arteriosoarterioso

7

PolmoniBroncopolmonite

BPCOContusione Polmonare

PolmoniPolmoniBroncopolmoniteBroncopolmonite

BPCOBPCOContusione Contusione PolmonarePolmonare

CauseCauseCause

Sistema NervosoMeningite-encefaliteEmorragia cerebrale

Tumori cerebraliTrauma cranico

Farmaci

Sistema NervosoSistema NervosoMeningiteMeningite--encefaliteencefaliteEmorragiaEmorragia cerebralecerebrale

TumoriTumori cerebralicerebraliTrauma Trauma cranicocranico

FarmaciFarmaci

Vie AereeApnea ostruttivaEdema laringeoPat. corde vocaliLaringo-tracheiteAsma bronchiale

VieVie AereeAereeApnea Apnea ostruttivaostruttivaEdema Edema laringeolaringeoPat. Pat. cordecorde vocalivocaliLaringoLaringo--tracheitetracheiteAsma Asma bronchialebronchiale

Cardiovascolari,sistemiche ed emboliche

Edema polmonareEmbolia polmonare

CardiovascolariCardiovascolari,,sistemichesistemiche eded embolicheemboliche

Edema Edema polmonarepolmonareEmbolia Embolia polmonarepolmonare

Torace e pleuraCifoscoliosi

ObesitàFratture costali

PNXVersamento pleurico

ToraceTorace e pleurae pleuraCifoscoliosiCifoscoliosi

ObesitObesitààFrattureFratture costalicostali

PNXPNXVersamentoVersamento pleuricopleurico

Anatomia e fisiologia respiratoriaAnatomia e fisiologia respiratoria

Insufficienza Respiratoria AcutaInsufficienza Respiratoria AcutaDiagnosiDiagnosiDiagnosi

CLINICACLINICACLINICA

- Condizioni generali del paziente

- Status neurologico

- “Dinamica respiratoria”:

Difficoltà respiratoria, espansione toracica, FR,

uso di muscoli accessori, cianosi periferica.

Escludere sempre ostruzione via aerea superiore

-- CondizioniCondizioni generaligenerali del del pazientepaziente

-- Status Status neurologiconeurologico

-- ““DinamicaDinamica respiratoriarespiratoria””::

DifficoltDifficoltàà respiratoria, respiratoria, espansioneespansione toracicatoracica, FR, , FR,

uso di uso di muscolimuscoli accessoriaccessori, , cianosicianosi perifericaperiferica..

EscludereEscludere sempresempre ostruzioneostruzione viavia aereaaerea superioresuperiore

VALUTARE:VALUTARE:VALUTARE:

8

Cosa fare?- Attivare i soccorsi (118)

- Assicurare la pervietà delle vie aeree

- Controllare le funzioni vitali

- Rassicurare la persona

- Porla in posizione semiseduta o seduta

- Allentare abiti troppo stretti sul torace

- Coprirla per mantenere il calore corporeo

- Sorvegliarla e assisterla nell’attesa dei soccorsi

Cosa fare?- Attivare i soccorsi (118)

- Assicurare la pervietà delle vie aeree

- Controllare le funzioni vitali

- Rassicurare la persona

- Porla in posizione semiseduta o seduta

- Allentare abiti troppo stretti sul torace

- Coprirla per mantenere il calore corporeo

- Sorvegliarla e assisterla nell’attesa dei soccorsi

OSSIGENOTERAPIAOSSIGENOTERAPIAOSSIGENOTERAPIA

TerapiaTerapiaTerapia Insufficienza Respiratoria AcutaInsufficienza Respiratoria Acuta

OSSIGENOTERAPIAOSSIGENOTERAPIA

364

405

241

FiO2 (%)

Flusso di O2 (L/min)

323

282

446

Cannule nasali

405-6

FiO2 (%)


607-8

506-7

Maschera facciale

808

707

606

809-10

FiO2 (%)


Maschera facciale con reservoir

Maschera di Venturio Ventimask

MascheraMaschera di di VenturiVenturio o VentimaskVentimask

FiO2 si regolacon l’apposito

orifizio

FiOFiO22 si si regolaregolacon lcon l’’appositoapposito

orifizioorifizio

9

Insufficienza Respiratoria AcutaInsufficienza Respiratoria Acuta

MOLTE VOLTE I RIANIMATORI DOBBIAMOMOLTE VOLTE I RIANIMATORI DOBBIAMO

INFARTO MIOCARDICO

ACUTO

INFARTO INFARTO MIOCARDICOMIOCARDICO

ACUTOACUTO

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Circolazione coronaricaCircolazione coronarica

CircolazioneCircolazione diditipo tipo ““terminaleterminale””

IschemiaNecrosi

DefininizioniDefininizioniDefininizioni

La Cardiopatia Ischemica (o Malattia coronarica) è quella condizione

fisiopatologica caratterizzata da “diversi gradi di sofferenza miocardica”

secondari ad un anomalo bilancio tra l’offerta e la domanda di O2

al muscolo cardiaco

La La CardiopatiaCardiopatia IschemicaIschemica (o (o MalattiaMalattia coronaricacoronarica)) èè quellaquella condizionecondizione

fisiopatologicafisiopatologica caratterizzatacaratterizzata da da ““diversidiversi gradigradi di di sofferenzasofferenza miocardicamiocardica””

secondarisecondari ad un ad un anomaloanomalo bilanciobilancio tratra ll’’offertaofferta e la e la domandadomanda di Odi O22

al al muscolomuscolo cardiacocardiaco

Occlusione arterie coronarieOcclusioneOcclusione arteriearterie coronariecoronarie

Assenza disintomi

AssenzaAssenza didisintomisintomi

Anginastabile

AnginaAnginastabilestabile

Infarto MiocardicoAcuto

Infarto Infarto MiocardicoMiocardicoAcutoAcuto Morte improvvisaMorteMorte improvvisaimprovvisa

Anginainstabile

AnginaAnginainstabileinstabile Sindrome

CoronaricheAcute

SindromeSindromeCoronaricheCoronariche

AcuteAcute

IschemiaIschemiaIschemia NecrosiNecrosiNecrosi

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DiagnosiDiagnosiDiagnosi

1. Clinica

2. ECG (12 derivazioni)

3. Laboratorio

1. 1. ClinicaClinica

2. 2. ECG (12 ECG (12 derivazioniderivazioni))

3. 3. LaboratorioLaboratorio

1. Clinica1. Clinica

ANGINA STABILE:

Dolore oppressivo precordiale di breve

durata irradiato agli arti, alla schiena, alla

mandibola o in epigastrio che si accentua con

lo sforzo fisico e migliora rapidamente con

il riposo o con l’uso di nitroderivati

ANGINA STABILEANGINA STABILE::

DoloreDolore oppressivooppressivo precordialeprecordiale di brevedi breve

duratadurata irradiatoirradiato agliagli artiarti, , allaalla schienaschiena, , allaalla

mandibolamandibola o in epigastrio che si o in epigastrio che si accentuaaccentua con con

lo lo sforzosforzo fisicofisico e e miglioramigliora rapidamenterapidamente con con

ilil riposoriposo o con lo con l’’uso di uso di nitroderivatinitroderivati

Quando accompagnata da:- Pallore

- Sudorazione- Agitazione

- Ipotensione arteriosa- Difficoltà respiratoria

QuandoQuando accompagnataaccompagnata da:da:-- PallorePallore

-- SudorazioneSudorazione-- AgitazioneAgitazione

-- IpotensioneIpotensione arteriosaarteriosa-- DifficoltDifficoltàà respiratoriarespiratoria

12


Ischemia miocardicatransitoria

IschemiaIschemia miocardicamiocardicatransitoriatransitoria

Angina stabileAngina Angina stabilestabile

Angina instabileAngina Angina instabileinstabile

Oltre che sull’assenza di chiare modificazioni

diagnostiche ECG e/o laboratoristiche,

si basa su almeno uno di 3 criteri:

1. Recente angina ingravescente: più grave,

prolungata e frequente negli ultimi 2 mesi,

2. Angina di nuova insorgenza (< 2 mesi)

scatenata da minimi sforzi,

3. Angina a riposo ( o che dura più di 20 min.)

OltreOltre che che sullsull’’assenzaassenza di di chiarechiare modificazionimodificazioni

diagnostichediagnostiche ECG ECG e/oe/o laboratoristichelaboratoristiche,,

si basa su almeno uno di 3 si basa su almeno uno di 3 critericriteri::

1. 1. RecenteRecente angina angina ingravescenteingravescente:: pipiùù grave, grave,

prolungataprolungata e e frequentefrequente neglinegli ultimiultimi 2 2 mesimesi,,

2. Angina di 2. Angina di nuovanuova insorgenzainsorgenza (< 2 (< 2 mesimesi))

scatenatascatenata da da minimiminimi sforzisforzi,,

3. Angina a 3. Angina a riposoriposo ( o che dura ( o che dura pipiùù di 20 min.) di 20 min.)

Infarto Miocardico AcutoInfarto Infarto MiocardicoMiocardico AcutoAcuto

Presenza di chiare modificazioni

diagnostiche ECG e/o laboratoristiche

solitamente con presenza di angina

PresenzaPresenza di di chiarechiare modificazionimodificazioni

diagnostichediagnostiche ECG ECG e/oe/o laboratoristichelaboratoristiche

solitamentesolitamente con con presenzapresenza di di anginaangina

Necrosi miocardicaNecrosiNecrosi miocardicamiocardica


Infarto Miocardico AcutoInfarto Infarto MiocardicoMiocardico AcutoAcuto

ARRESTO CARDIACOARRESTO CARDIACOARRESTO CARDIACO

Angina (Stabile o Instabile)Angina (Angina (StabileStabile o o InstabileInstabile))

Emergenza medica assolutaEmergenzaEmergenza medica medica assolutaassoluta

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Cosa fare?Cosa fare?

- Tranquillizzare il paziente- Impedire sforzi o movimenti

- Adagiarlo in posizione semiseduta- Controllare parametri vitali

- Episodi analoghi in passato? - Assume farmaci per il cuore?

- Tranquillizzare il paziente- Impedire sforzi o movimenti

- Adagiarlo in posizione semiseduta- Controllare parametri vitali

- Episodi analoghi in passato? - Assume farmaci per il cuore?

MANOMANOMANO

AD

VD

VS

AS

2. ECG a 12 derivazioni2. ECG a 12 derivazioni

AVFAVF

AVRAVR AVLAVL

DIIDIIDIIIDIII

DIDI

V1V1

V6V6 1. Grado di sofferenzamiocardica

1.1. Grado di sofferenzaGrado di sofferenzamiocardicamiocardica

2. Localizzazionetopografica

2.2. LocalizzazioneLocalizzazionetopograficatopografica

12 “occhi” che guardano ilcuore da 12 zone diverse

12 12 ““occhiocchi”” che che guardanoguardano ililcuorecuore da 12 da 12 zonezone diversediverse

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3. Laboratorio3. Laboratorio

Markers di “danno”miocardico

MarkersMarkers di di ““dannodanno””miocardicomiocardico

- CPK-MB

- SGOT (AST)

- LDH

- Mioglobina

- Troponina ( I e T)

-- CPKCPK--MBMB

-- SGOT (AST)SGOT (AST)

-- LDHLDH

-- MioglobinaMioglobina

-- TroponinaTroponina ( ( II e T)e T)

CAMBIAMO

DISCORSO

CAMBIAMOCAMBIAMO

DISCORSODISCORSO

15

LIPOTIMIALIPOTIMIALIPOTIMIA

Disturbi della coscienzaDisturbi della coscienza

SINCOPESINCOPESINCOPE

La coscienza è la consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante.

Dipende dal normale funzionamentodel SNC e del Sistema Cardiocircolatorio

La coscienza è la consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante.

Dipende dal normale funzionamentodel SNC e del Sistema Cardiocircolatorio

Lipotimia (presincope)

Malessere passeggero con ronzii

auricolari, appannamento della

vista, sudorazione, senso di freddo,

sensazione angosciata di imminente

perdita dei sensi

Lipotimia (presincope)

Malessere passeggero con ronzii

auricolari, appannamento della

vista, sudorazione, senso di freddo,

sensazione angosciata di imminente

perdita dei sensi

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Sincope

Perdita di coscienza improvvisa,

di breve durata, a risoluzione spontanea.

Il soggetto ha una debolezza muscolare

generalizzata ed è incapace di mantenere

la posizione eretta

Sincope

Perdita di coscienza improvvisa,

di breve durata, a risoluzione spontanea.

Il soggetto ha una debolezza muscolare

generalizzata ed è incapace di mantenere

la posizione eretta

Cosa fare?

- Posizionare il paziente sdraiato e con le gambe innalzate per favorire il massimo apporto di

sangue al cervello.

- Liberare il paziente dagli indumenti stretti.

- Mettere il paziente in posizione laterale di sicurezza, se non vi è trauma.

- Chiamare il 118

- Mantenere l’osservazione del paziente

Cosa fare?

- Posizionare il paziente sdraiato e con le gambe innalzate per favorire il massimo apporto di

sangue al cervello.

- Liberare il paziente dagli indumenti stretti.

- Mettere il paziente in posizione laterale di sicurezza, se non vi è trauma.

- Chiamare il 118

- Mantenere l’osservazione del paziente

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ANCORA UNPO’ DI

PAZIENZA ....

ANCORA UNANCORA UNPOPO’’ DIDI

PAZIENZA ....PAZIENZA ....

SHOCKSHOCKSHOCK“Un brusco scardinamento del macchinario della vita”““Un Un bruscobrusco scardinamentoscardinamento del del macchinariomacchinario delladella vitavita””

“Una breve pausa nell’atto della morte”

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Una condizione che si manifesta quando il sistema cardiovascolare“fallisce” nella funzione di perfusione dei tessuti dell’organismo.

Malattia del MICROCIRCOLO

Una condizione che si manifesta quando il sistema cardiovascolare“fallisce” nella funzione di perfusione dei tessuti dell’organismo.

Malattia del MICROCIRCOLO

Una inadeguata perfusione dei tessuti avviene quando vi èuna discrepanza tra la domanda e la offerta di O2

Una inadeguata perfusione dei tessuti avviene quando vi èuna discrepanza tra la domanda e la offerta di O2

Rappresenta una generalizzata incapacità dell’organismo a fornire una quantità sufficiente di O2

ai propri tessuti

Rappresenta una generalizzata incapacità dell’organismo a fornire una quantità sufficiente di O2

ai propri tessuti

ShockShock

Lo shock non è un “processo di morte”ma una reazione dei meccanismi di difesa dell’organismo in una

estremo tentativo di sopravvivenza

Lo shock non è un “processo di morte”ma una reazione dei meccanismi di difesa dell’organismo in una

estremo tentativo di sopravvivenza

A prescindere dalle cause e dalle manifestazioni

cliniche, tutti i tipi di shock esitano in una

inefficace perfusione tissutale ed

in una insufficienza circolatoria acuta determinando:

- Ipossia Cellulare

- Metabolismo cellulare alterato

(Metabolismo anaerobio)

- Disfunzione d’organo

- Insufficienza d’organo

- Morte

A prescindere dalle cause e dalle manifestazioni

cliniche, tutti i tipi di shock esitano in una

inefficace perfusione tissutale ed

in una insufficienza circolatoria acuta determinando:

- Ipossia Cellulare

- Metabolismo cellulare alterato

(Metabolismo anaerobio)

- Disfunzione d’organo

- Insufficienza d’organo

- Morte

ShockShock

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Le Tre Componenti del Sistema Circolatorio

• La Pompa (cuore)• Il Volume Circolante

(sangue)• Il Contenitore (vasi

sanguigni)



sanguigni)

Il malfunzionamento di ogni singola componente può alterare la perfusione e

determinare uno stato di Shock

Il malfunzionamento di ogni singola componente può alterare la perfusione e

determinare uno stato di Shock

Pompa

Contenitore

Volume (sangue in circolo)

I tre tipi di Shock

Pompa

Contenitore

Volume (sangue in circolo)



sanguigni)



sanguigni)

CARDIOGENOCARDIOGENO

IPOVOLEMICOIPOVOLEMICO

DISTRIBUTIVODISTRIBUTIVO- Settico

- Anafilattico- Neurogeno

-- SetticoSettico-- AnafilatticoAnafilattico-- NeurogenoNeurogeno

20

• Caduta della Pressione Arteriosa è un segno tardivo di Shock

• Pressione Arteriosa NON è la stessa cosa di Perfusione

• Pallore, tachicardia, polso filiforme, riempimento capillare lento, ipotermia, alterazioni respiratorie, riduzione del livello di coscienza, riduzione della diuresi, fino a prova contraria segni

inequivoci di Shock

• Caduta della Pressione Arteriosa è un segno tardivo di Shock

• Pressione Arteriosa NON è la stessa cosa di Perfusione

• Pallore, tachicardia, polso filiforme, riempimento capillare lento, ipotermia, alterazioni respiratorie, riduzione del livello di coscienza, riduzione della diuresi, fino a prova contraria segni

inequivoci di Shock

ShockShock

Cosa fare?Cosa fare?

- Controllare parametri vitali

- Posizionare il paziente sdraiato e con le gambe

innalzate

- Accessi venosi per riempimento volemico

- Evitare ipotermia

- Allertare i soccorsi

- Controllare parametri vitali

- Posizionare il paziente sdraiato e con le gambe

innalzate

- Accessi venosi per riempimento volemico

- Evitare ipotermia

- Allertare i soccorsi

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Stiamo sempre pronti ...

Pressione bassa +Polso rapido +

Cute fredda e pallidaDi solito significa SHOCK

Nota Bene:

… a fotografare l’intera immagine…

Un vero Killer !!!

… cercare di rendere le cose perfettamente chiare, confonde completamente la maggior parte delle persone !!!!!!

Che non sempre sia vero che …

22

GRAZIEGRAZIE

insufficienza respiratoria acuta. infarto...

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