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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA
ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN GESTIÓN DE COMPRAS PÚBLICAS
III PROMOCIÓN
ANÁLISIS DEL PROCESO DE CONTRATACIÓN DE LOS SERVICIOS FARMACÉUTICOS EN LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SERVICIOS DE SALUD CENTRAL SUR DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
Tesis sometida a la consideración del Tribunal Examinador de la Maestría en Compras Públicas para optar al Título de
Magíster Scientiae en Compras Públicas
JOHANNA FLORES SANDINO MARIA EUGENIA RAMÍREZ BARAHONA
Julio 2017
Esta tesis fue aprobada por el Tribunal Examinador de la Maestría en Gestión de Compras Públicas como requisito parcial para obtener el título de Magíster Scientiae en Gestión de Compras Públicas
ii
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento a todas las
personas que de una u otra forma, colaboraron para que esta investigación se
realizara.
A la Licda. Helen Noelia Godfrey Leal, tutora de esta investigación, por su
guía y aporte en el transcurso del proceso.
A la Licda. Julia Ruiz Fuentes, por su apoyo y guía durante el proceso de
investigación.
A nuestras familias, amigos y compañeros, que nos dieron palabras de
aliento y apoyo y que nos motivaron a culminar este proyecto.
iii
DEDICATORIA
A Dios por iluminar mi camino y darme las fuerzas necesarias.
A mi madre Leonor Sandino Vargas (Q.D.G), a mi padre Joaquín Flores Huerta y a
mis hijos: Ingrid y Carlos, por el apoyo, tiempo y cariño brindado. A mi
compañera y amiga María Eugenia por confiar en mí.
Johanna
A Dios y a la Virgen, por su compañía
y por darme fortaleza en todos los proyectos de mi vida.
A mi esposo Juan Manuel y mis hijos: Laura, Adrián y Juan Diego por su
comprensión y apoyo. A mi compañera y amiga Johanna
Por recorrer junto a mí este camino.
María Eugenia
iv
Glosario
Adherencia al tratamiento: El grado de coincidencia entre la prescripción médica
y el comportamiento del paciente. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
define la adherencia al tratamiento como el cumplimiento del mismo, es decir,
tomar la medicación de acuerdo a la dosificación del Programa prescrito y la
persistencia en tomar la medicación a lo largo del tiempo.
Área de salud: organización definida para la prestación de los servicios integrales
de salud, que otorga servicios a la población ubicada en un espacio o territorio
asignado previamente.
Atención farmacéutica: la atención farmacéutica es un concepto de práctica
profesional en el que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del
farmacéutico. La atención farmacéutica es el compendio de las actitudes, los
comportamientos, los compromisos, las inquietudes, los valores éticos, las
funciones, los conocimientos, las responsabilidades, y las destrezas del
farmacéutico en la prestación de la farmacoterapia, con el objeto de lograr
resultados terapéuticos definidos en la salud y la calidad de vida del paciente.
Reconocer asimismo al farmacéutico como dispensador de atención sanitaria que
puede participar activamente en la prevención de la enfermedad y la promoción de
la salud, junto con otros miembros del equipo de atención de salud.
Estabilidad de los medicamentos: es la capacidad que tiene un medicamento o
un principio activo de mantener por determinado tiempo sus propiedades
originales dentro de las especificaciones de calidad existentes.
Estupefacientes: son medicamentos de uso controlado, generalmente derivados
del opio, utilizados en el tratamiento del dolor intenso.
v
Regente farmacéutico: Se considera regente al profesional farmacéutico que, de
conformidad con la ley y los reglamentos respectivos, asume la dirección técnica y
científica de cualquier establecimiento farmacéutico.
Tratamiento farmacoterapéutico: Es el medicamento que ha sido prescrito por el
médico a un paciente.
Prescripción de medicamentos: es el acto emitido por profesional autorizado de
indicar en una receta un determinado medicamento, el cual será despachado en
una farmacia.
Psicotrópicos: medicamentos de uso controlado utilizados para tratar ciertas
enfermedades como la ansiedad y el insomnio, los cuales pueden en alguna
medida causar dependencia.
Sector: subdivisión territorial de las áreas de salud de la CCSS, donde se ubica el
Equipo Básico de Atención Integral de Salud (EBAIS), responsable de prestar los
servicios de salud en el primer nivel de atención.
Servicios farmacéuticos: grupos de prestaciones relacionadas con el
medicamento, destinadas a apoyar las acciones que demanda la comunidad por
medio de una atención farmacéutica, con criterios de calidad en todas las
actividades que desarrollen.
Servicios farmacéuticos contratados: Son los servicios de farmacia que se
contratan a un proveedor externo.
vi
Resumen de la tesis
La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) desde sus inicios ha
brindado los medicamentos que los médicos prescriben a los usuarios que
demandan los servicios de salud, a través de las distintas farmacias ubicadas en
cada uno de los centros de salud con que cuenta la institución.
A través del tiempo la demanda de estos servicios ha crecido de tal manera
que la institución se ha visto limitada para satisfacerla, de manera pronta y
oportuna, lo cual es evidente en los estudios de inviabilidad. Es así como surge la
necesidad de contratar servicios a terceros que puedan brindarle al usuario un
servicio con calidad. De igual manera, facilita esos medicamentos a las áreas de
salud que cuentan con estas contrataciones de servicios farmacéuticos.
Estas contrataciones de servicios farmacéuticos a terceros se dan para
cubrir los servicios de despacho de medicamentos provenientes de consulta
médica de primer nivel de atención y se han efectuado en lugares donde los
estudios de inviabilidad realizados, demuestran que las farmacias institucionales,
no pueden cubrir y atender la demanda de los usuarios.
La CCSS ha venido implementando este tipo de contrataciones a terceros
para la atención de la salud de la población costarricense. Específicamente la
contratación de servicios farmacéuticos ha aumentado debido a la creciente
demanda y a la inviabilidad de la Institución para poder responder a ella con sus
propios recursos.
El enfoque con el cual se van a analizar los datos es cualitativo. Se
pretende examinar la forma en que se confeccionan los carteles de contratación
de servicios farmacéuticos, así como la ejecución contractual y la calidad de este
tipo de contrataciones.
vii
La investigación se realizará en la Dirección Regional de Servicios de Salud
Central Sur (DRSSCS) y se utilizarán métodos de análisis con base en matrices a
partir de encuestas, hoja de recolección de datos, listas de cotejo y entrevistas
efectuadas en diferentes momentos del proceso de investigación.
El alcance a utilizar es descriptivo, por cuanto pretende medir o recoger
información referente al proceso de contratación de servicios farmacéuticos y una
vez que se lleve a cabo el diagnóstico, generar una guía o protocolo, que al ser
puesto en práctica produzca una mejoría global de la confección y ejecución del
proceso.
La muestra a utilizar en esta investigación corresponde a la revisión de los
expedientes de contratación de servicios farmacéuticos, de las tres áreas de salud
vigentes en la DRSSCS.
Una vez realizada la investigación a partir de los requerimientos
establecidos en los carteles de contrataciones de servicios farmacéuticos y a la
vez con la inmersión en el campo para obtener una visión más objetiva acerca del
funcionamiento de este tipo de contrataciones y la calidad que ellos ofrecen, es
que se establecen las conclusiones que llevan a recomendaciones y propuestas.
A partir de la aplicación de los instrumentos utilizados, se logró determinar
que, en general, los requerimientos contractuales establecidos en los diferentes
carteles de contratación de servicios farmacéuticos se cumplen en las farmacias
contratadas, pertenecientes a las tres áreas de salud de la DRSSCS, además se
pudo comprobar la satisfacción del usuario con el servicio brindado.
Hay elementos que es necesario incorporar en este tipo de carteles, que
permitan mejorar los requerimientos necesarios para brindar un servicio
farmacéutico semejante al que brinda la institución en el país.
viii
La fiscalización en este tipo de contrataciones evidenció debilidades,
porque no es efectiva en todas las Áreas de Salud contempladas, lo cual
representa afectación del interés público.
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Índice INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1 CAPÍTULO I: Contratación de Servicios Farmacéuticos ...................................................... 4
1.1 Justificación .................................................................................................................. 7 1.2 Antecedentes ................................................................................................................. 8
CAPITULO II: Marco Teórico ............................................................................................. 10 2.1 Teorías de la administración .................................................................................. 10 2.2 Contratación Administrativa .................................................................................. 11 2.3 Ejecución contractual ............................................................................................. 14
2.3.1 Fiscalización y control ......................................................................................... 14 2.3.1.1 Rendición de cuentas .................................................................................... 17
2.4 Calidad ........................................................................................................................ 18 2.5 Estandarización o normalización ................................................................................ 20
CAPITULO III: Marco de Referencia .................................................................................. 22 3.1 Reseña histórica .......................................................................................................... 22 3.2 Contexto organizacional ............................................................................................. 24
3.2.1 Sistema Nacional de Salud .................................................................................. 24 3.2.1.1 Sector Salud .................................................................................................. 25
3.2.1.2 Servicios Farmacéuticos ............................................................................... 25
3.2.1.3 Almacenamiento, Conservación y Distribución de Medicamentos.............. 29
3.2.1.4 Atención farmacéutica .................................................................................. 30
3.2.1.5 Stock de medicamentos ................................................................................ 31
3.2.1.6 Manejo y control de psicotrópicos y estupefacientes ................................... 32
3.2.2 Sistema Mixto de Atención en Salud .................................................................. 33 3.2.3 Sistema de Atención en Salud de Medicina de Empresa..................................... 34 3.2.4 Dirección Regional de Servicios de Salud Central Sur ....................................... 35
3.3 Aspectos Normativos de Relevancia ..................................................................... 37 3.3.1. Normativa de la Contratación Administrativa .................................................... 38
3.3.1.1 Requisitos previos ........................................................................................ 39
3.3.1.1.1 Declaratoria de inviabilidad ...................................................................... 40
3.3.1.1.2 Factibilidad técnica .................................................................................... 41
3.3.1.1.3 Estudio de mercado ................................................................................... 41
3.3.2 Modificaciones del contrato ................................................................................ 42 3.3.3 El pliego cartelario.......................................................................................... 43
CAPITULO IV: MARCO METODOLOGICO ................................................................... 46 4.1 Tipo de Estudio ...................................................................................................... 46
4.1.1 Población y muestra de estudio ...................................................................... 48 4.2 CUADRO N° 1: Operacionalización de Categorías de Análisis ........................... 49 4.3 Instrumentos y fuentes de información ...................................................................... 52
CAPÍTULO V: ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ....................................................... 55
x
5.1 Requerimientos normativos y requerimientos contractuales ................................. 55
5.1.1 Área de Salud Cartago ......................................................................................... 58 5.1.2 Área de Salud Moravia ........................................................................................ 61 5.1.3 Área de Salud Goicoechea 1 ................................................................................ 63
5.2 Control y fiscalización ................................................................................................ 66 5.2.1 Área de Salud Cartago .................................................................................... 66 5.2.2 Área de Salud Moravia y Área de Salud Goicoechea 1 ................................. 68
5.3 Calidad ................................................................................................................... 72 5.3.1 Área de Salud Cartago .................................................................................... 73 5.3.2 Área de Salud Moravia y Área de Salud Goicoechea 1 ................................. 80
CAPITULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................... 95 6.1 Conclusiones .......................................................................................................... 95 6.2 Recomendaciones ....................................................................................................... 96
CAPITULO VII: PROPUESTA DE ACCION ................................................................... 99 REFERENCIAS ................................................................................................................. 110 APÉNDICE ........................................................................................................................ 119 Apéndice Nº 1 ..................................................................................................................... 120 Apéndice No 2 ..................................................................................................................... 126 Apéndice No 3 ..................................................................................................................... 130 Apéndice No 4 ..................................................................................................................... 132 Apéndice No 5 ..................................................................................................................... 133 Apéndice No 6 ..................................................................................................................... 134 Apéndice No 7 ..................................................................................................................... 135
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Lista de cuadros Cuadro N°. 1: Operacionalización de categorías de análisis.
Lista de gráficos Gráfico N° 1: Tiempo de entrega de medicamentos en A.S.C
Gráfico N° 2: Atención farmacéutica en A.S.C.
Gráfico N° 3: Entrega de psicotrópicos en A.S.C.
Gráfico N° 4: Satisfacción por el servicio recibido en A.S.C.
Gráfico N° 5: Tiempo de entrega de medicamentos en A.S.M.
Gráfico N° 6: Atención farmacéutica en A.S.M.
Gráfico N° 7: Entrega de psicotrópicos en A.S.M.
Gráfico N° 8: Satisfacción por el servicio recibido en A.S.G.1.
Gráfico N° 9: Tiempo de entrega de medicamentos en A.S.G.1.
Gráfico N° 10: Atención farmacéutica en A.S.G.1.
Gráfico N° 11: Entrega de psicotrópicos en A.S.G.1.
Gráfico N° 12: Satisfacción por el servicio recibido en A.S.G.
xii
Lista de siglas ACB: Análisis de Costo Beneficio ARIM: Área Regional de Ingeniería y Mantenimiento AS: Área de Salud ASC: Área de Salud Cartago ASG1: Área de Salud Goicoechea 1 ASM Área de Salud Moravia CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social CGI: Centro de Gestión Informática DRSSCS: Dirección Regional de Servicios de Salud Central Sur EBAIS:
Equipo Básico de Atención Integral en Salud
EDUS: Expediente Digital Único en Salud ICONTEC: Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación JD: Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social LCA: Ley de Contratación Administrativa y entiéndase como la Ley OPS: Organización Panamericana de la Salud PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones PGL: Plan de Gestión Local PJ: Poder Judicial RLCA: Reglamento a la Ley de Contratación Administrativa RME: Reglamento de Medicina de Empresa RMM: Reglamento de Medicina Mixta SIFA: Sistema Integrado de Farmacia SILOS: Sistema Local de Salud UNIBE Universidad Iberoamericana
1
INTRODUCCIÓN
Actualmente, ante el crecimiento en la demanda de bienes y servicios y
producto del impacto que el modernismo y la globalización generan a nivel
mundial a través de la tecnología y las telecomunicaciones, es propicio innovar a
partir de sistemas utilizados en otras latitudes que favorezcan el cambio y la
excelencia para satisfacer esa demanda.
La prestación de los servicios públicos debe ser regular, uniforme y
adecuada a la necesidad colectiva y su actividad regirse por normas de derecho
público. Todos los servicios que una organización brinde deben enfocarse a la
satisfacción del usuario, brindando un servicio con calidad. Para ello es necesario
que exista flexibilidad en la apertura a los cambios necesarios con el fin de atender
las expectativas de los clientes, de manera anticipada, siempre atentos a los
cambios del entorno dinámico.
El servicio que se preste debe ser ágil y oportuno. Consecuentemente,
para lograr un servicio público con calidad, es necesaria la mejora continua en los
procesos. Para lograr esto se requiere la evaluación de tales procesos y la
rendición de cuentas. En el caso específico de las contrataciones de servicios
farmacéuticos, se hace imprescindible la fiscalización que garantice el
cumplimiento de lo establecido en los carteles.
Es importante evaluar de los tiempos de respuesta a las necesidades de los
clientes, por parte de las organizaciones que brindan un servicio público.
Para esto se debe establecer una cultura de rendición de cuentas,
fiscalización y evaluación dentro de la administración pública, lo cual ha de
realizarse de forma sistémica para medir avances, identificar puntos críticos en los
procesos y en general, orientarse a la satisfacción del cliente y al cumplimiento de
objetivos y metas de la organización.
2
La CCSS ejecuta la adquisición de bienes y servicios requeridos para
satisfacer las necesidades de sus usuarios, debido a lo cual debe regirse por la
Ley de Contratación Administrativa (LCA) donde se regula la gestión de las
compras públicas.
Mediante el pliego cartelario se estipulan derechos y deberes para las dos
partes: contratante y contratista. Esto se materializa en el contrato administrativo
que establece las cláusulas de cumplimiento que genera obligaciones y derechos
en la satisfacción de las necesidades públicas. En el caso específico de esta
investigación, la contratación se refiere a los servicios farmacéuticos brindados por
terceros.
El propósito de este estudio de investigación-acción es analizar el proceso
de contratación de servicios farmacéuticos para comprender la forma en que se
llevan a cabo este tipo de contrataciones desde la perspectiva del cartel, la
ejecución contractual y la calidad. Se pretende obtener un diagnóstico en cada
uno de estos rubros, que logre identificar debilidades u oportunidades de mejora y
que permita incorporar aportes para subsanar las debilidades encontradas.
Así esta investigación está dividida en siete capítulos, el primero describe
los antecedentes internacionales, nacionales y locales del objeto de estudio que
son los servicios farmacéuticos; además refiere la problemática y su justificación.
El segundo capítulo corresponde al marco teórico; define los conceptos básicos
tratados en el estudio que le dan fundamento a todos los elementos pertinentes en
la investigación.
El tercero contiene el marco referencial, donde se contextualiza la
información referente a la CCSS, su reseña histórica, el contexto organizacional y
los aspectos normativos de relevancia. Esto permite conocer su realidad
institucional y los orígenes que repercuten en la situación actual.
3
El marco metodológico se ubica en el cuarto capítulo, el cual abarca la
metodología de la investigación, precisando su tipo, área, objeto, sujeto y
población, además de mencionar las fuentes de información y operacionalización
de las categorías. El análisis de los resultados se presenta en el capítulo cinco.
Las conclusiones y recomendaciones se detallan en el capítulo seis y por último
en el sétimo se genera la propuesta del instrumento estandarizado de
fiscalización.
4
CAPÍTULO I: Contratación de Servicios Farmacéuticos
A través del tiempo la demanda de los servicios farmacéuticos ha crecido
de tal manera que la institución se ha visto limitada para satisfacerla de manera
pronta y oportuna.
Al vivir en un mundo globalizado, el país se ve influenciado por la tecnología
y por las tendencias mundiales tanto en la economía como en el campo de la
salud entre otros.
Es así como surge la necesidad institucional de contratar servicios a
terceros que permitan satisfacer esa demanda y que además puedan brindarle al
usuario un servicio con calidad.
Estas contrataciones de servicios farmacéuticos a terceros se dan para
cubrir los servicios de despacho de medicamentos provenientes de consulta
médica de primer nivel de atención, el que corresponde a los equipos básicos de
atención integral en salud (EBAIS) pertenecientes a las áreas de salud
contempladas. Tales contrataciones se han efectuado en aquellas áreas de salud
donde, a través de estudios realizados, se ha demostrado la inviabilidad de las
farmacias institucionales para poder cubrir y atender la demanda de los usuarios.
La CCSS efectúa contrataciones por terceros donde se incluyen: servicios
profesionales, servicios técnicos, servicios de limpieza, servicios de seguridad, e
infraestructura, así como los servicios farmacéuticos considerados dentro de esta
investigación.
La institución ha venido implementando este tipo de contrataciones a
terceros para la atención de la salud de la población costarricense.
5
La contratación de servicios farmacéuticos se ha incrementado debido a la
creciente demanda poblacional; esto se puede constatar en los estudios de
inviabilidad, como ejemplo se menciona en el área de salud Moravia, la proyección
de población del período 2014-2017, donde se evidencia, según INEC 2012, que
la población aumenta, de 50200 personas en el 2013, a 55195 para el año 2017,
lo que refleja en un período de 4 años, un aumento poblacional del 10%.
Este aumento poblacional, según se menciona en ese estudio de
inviabilidad, al igual que en el resto del país, en el cantón de Moravia, está
aumentando la población mayor de 65 años y con ello se incrementa la patología
crónica. Estos pacientes tienen en promedio 3. 9 consultas al año y en cada una
de ellas se les prescribe alrededor de 7 medicamentos para control de su
enfermedad.
Estos datos conllevan a demostrar la creciente demanda en los servicios de
salud y por ende, en los servicios farmacéuticos; de tal manera que en los
diferentes estudios de inviabilidad, se ha demostrado la incapacidad de la
institución para atender esta demanda. Es así como aumenta la necesidad de
contratación de servicios farmacéuticos.
A la DRSSCS le ha correspondido llevar a cabo la contratación de estos
servicios farmacéuticos para las diferentes áreas de salud que así lo han requerido
y que pertenecen a esta Dirección Regional. El contratista debe cumplir en tiempo
y forma con los requerimientos contractuales, además con los principios básicos y
los valores que representan a la Institución.
Con base en manifestaciones por parte de la Supervisión de Farmacia de la
DRSSCS, acerca de debilidades encontradas en los servicios farmacéuticos
brindados por terceros, (Solano, 2004) se hace necesaria la investigación acerca
de los requerimientos establecidos en la elaboración de los carteles y la ejecución
contractual que contemple específicamente fiscalización y el control en todo el
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proceso de la contratación en los contratos elaborados y el seguimiento al
cumplimiento de lo establecido en ellos, por parte de la administración activa.
En los contratos de servicios farmacéuticos es preciso que se tenga la
garantía del cumplimiento de los valores y principios de la CCSS en el servicio
brindado. Para determinar que efectivamente se cumple con lo pactado, se
requiere de la fiscalización y el control de este tipo de contrataciones.
a) Objetivo general Analizar el proceso de contratación de los servicios
farmacéuticos que se realizan en la Dirección Regional de Servicios
de Salud Central Sur de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Objetivos específicos
Constatar el cumplimiento de los requerimientos contractuales y
normativos establecidos en los carteles para las contrataciones
de servicios farmacéuticos.
Identificar la fiscalización y el control en la etapa de ejecución
contractual en las contrataciones de servicios farmacéuticos.
Determinar la calidad de los servicios farmacéuticos
contratados, mediante el cumplimiento de los requerimientos
establecidos en el cartel y la satisfacción del usuario.
b) Preguntas de investigación
¿Cuáles son los requerimientos contractuales y normativos en las
contrataciones de servicios farmacéuticos?
¿Se llevan a cabo en la fase de ejecución contractual, la fiscalización y
el control, en la contratación de servicios farmacéuticos?
¿Tienen calidad los servicios farmacéuticos contratados?
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1.1 Justificación Esta investigación pretende describir y poner en evidencia la forma en que
se llevan a cabo los contratos de servicios farmacéuticos, así como comprobar
que la fiscalización se realice adecuadamente durante la ejecución del contrato, en
la DRSSCS de la CCSS.
De igual manera determinar si la confección de los carteles que se realizan
para la contratación de los servicios farmacéuticos cumple con los requerimientos
normativos de tal manera que reflejen su confección con calidad. Esta condición
es el punto de partida para determinar la eficiencia en la contratación de los
servicios farmacéuticos.
La CCSS como institución prestadora de servicios de salud incorpora dentro
de su accionar, la contratación de servicios farmacéuticos a terceros, disponiendo
de fondos públicos que deben ser utilizados eficientemente.
Se benefician con esta investigación:
La DRSSCS, que es quien ha evidenciado interés en que los contratos
farmacéuticos se realicen con la rigurosidad que dicta la Ley de Contratación
Administrativa. Asimismo, al establecer un diagnóstico de la realidad con que se
ejecutan estos contratos, será posible proponer recomendaciones de mejora en
esta ejecución. Desde el año 1997, en los informes de supervisión de farmacias
de la DRSSCS, se han dado recomendaciones de aspectos considerados por esa
ella, que presentan debilidades en ese tipo de contratos (Solano, 2004).
En este mismo oficio se hace mención que en el informe de supervisión de
farmacia se recomienda que los procedimientos contractuales sean valorados por
expertos y que a raíz de estas recomendaciones se derivaron acciones de
seguimiento a la licitación pública 2002-065 vigente en ese momento. La presente
investigación, también pretende servir de insumo a futuras investigaciones, para
8
correlacionar variables y poder dar explicación a eventuales problemas que se
evidencien durante la investigación (Hernández, 2014).
1.2 Antecedentes En países como Argentina, Brasil, Paraguay, Venezuela, Bolivia y Uruguay
entre otros, existe la contratación de servicios farmacéuticos a terceros, en aras de
poder atender la demanda y brindarle un mejor servicio al usuario. A nivel
mundial, este tipo de contrataciones ha incursionado en el sector de servicios de
apoyo, especialmente en las instituciones prestadoras de servicios de salud, con
la finalidad de mejorar la calidad, el costo-efectividad y sostenibilidad en el tiempo,
haciéndolas más competitivas (Bernal, 2017).
Mundialmente existen regiones que contratan a través de terceros,
diferentes tipos de servicios, relacionados, con la salud. En la región del
Mediterráneo, por ejemplo, con base en estudio realizado en 10 países, arrojó que
gran parte de estos países contratan de esta manera, algunos servicios
hospitalarios y de atención ambulatoria (Bernal y otros, 2017).
Las razones por las cuales las instituciones prestadoras de salud contratan
los servicios de apoyo son múltiples: especialización del servicio, mejoramiento
de la calidad, disminución de los costos, mejora de la oportunidad en el servicio,
entre otras. Asimismo, los tipos de empresa contratadas pueden ser diversas:
cooperativas, asociaciones, empresas privadas, etc. (Bernal, 2017).
La creación de las cooperativas marcó el inicio de la prestación de servicios
de salud por terceros, en Costa Rica. Actualmente existen cuatro cooperativas
autogestionarias: Coopesain que opera en Tibás, Coopesalud, en Pavas y
Desamparados, Coopesana, en Santa Ana, San Francisco, San Antonio y Escazú
y Coopesiba que atiende asegurados de Barba y San Pedro (La Nación, 2015).
La contratación de servicios farmacéuticos se aprueba a nivel nacional en el
año 2005, por parte de la Junta Directiva de la CCSS, debido a la incapacidad
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resolutiva de la red de servicios de salud institucional para atender la demanda de
servicios farmacéuticos existente. Inicialmente este tipo de contratación se
realizaba en su totalidad por parte de la Supervisión de Farmacia Regional.
Actualmente existe una comisión interdisciplinaria regional que se encarga de
elaborar los contratos, cada uno desde su perspectiva profesional.
La Supervisión de Farmacias de la DRSSCS hizo evidente las debilidades y
dificultades para la confección de este tipo de contratos, donde se recomienda que
sean valorados por expertos los procedimientos contractuales, ya que a nivel de la
región solo se contaba con un profesional farmacéutico para que asumiera esta
función.
Los estudios de inviabilidad realizados en la CCSS determinaron la
imposibilidad institucional para atender la demanda de servicios farmacéuticos en
tres áreas de salud de la Región Central Sur: Área de Salud Moravia (Arce, 2013),
Área de Salud Cartago (Umaña, 2015); ellos han evidenciado la necesidad de
contratar a proveedores externos que brinden el servicio. Esta imposibilidad
institucional para atender esta demanda, se refiere a que no se cuenta con la
infraestructura ni el recurso humano necesarios.
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CAPITULO II: Marco Teórico
2.1 Teorías de la administración
Las administraciones públicas son organizaciones dedicadas a satisfacer el
bien público y por lo tanto las entidades o unidades dentro de ellas, tienen carácter
de administración pública.
“los elementos fundamentales que delimitan a las organizaciones son:
1. Un grupo de personas asociadas; 2. Para el logro de un fin común 3. Que establecen entre ellas, a tal fin, relaciones formalizadas; 4. Con pretensión de continuidad en el tiempo; 5. Legitimadas por el sistema social externo, y 6. Con la posibilidad de sustituir a sus propios miembros sin que peligre la
supervivencia de la propia organización. Por otro lado, las dimensiones que definen el papel de la Teoría de la Organización son:
1. El principal objeto de la Teoría de la Organización es la comprensión de las organizaciones.
2. La Teoría de la Organización mira el presente y el futuro. 3. La Teoría de la Organización aspira a simplificar los fenómenos
organizativos. 4. La Teoría de la Organización aspira a ser una ciencia” (Ramió,2016, pág.
7).
La CCSS, como organización prestadora de servicios, es parte de la
administración pública y está dirigida a la satisfacción del bien de la colectividad.
Para que una organización sea exitosa, su función debe ir dirigida a una gestión
que oriente a la eficiencia y eficacia. Es por esta razón que la gestión
administrativa debe cumplir con funciones que ya han sido establecidas
teóricamente.
Según Fayol, la gestión administrativa agrupa las funciones de planificar,
organizar, mandar, coordinar y controlar (Ramió,2016).
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Estas tareas sirvieron de base para las teorías modernas que sustentan la
administración actual; sin embargo, su aporte organizativo ha sido difícil de
superar.
En la época actual predominan las organizaciones, de manera que estas
deben ser administradas correctamente para que sean dirigidas con eficiencia y
eficacia, con calidad y haciendo uso y aprovechamiento de la tecnología.
Según Chiavenato (2014) la tecnología y el conocimiento humano por sí
mismos no tienen efecto, si la administración aplicada a organizaciones de
personas, no permite una utilización eficaz de los recursos humanos y materiales.
Esto evidencia que el administrador por sí mismo, se encuentra imposibilitado para
actuar en beneficio de la organización, si no cuenta con el apoyo del recurso
humano y material para ejercer su función.
La teoría general de la administración estudia las organizaciones en su
interacción entre seis variables: personas, ambiente, tareas, estructuras,
tecnología y competitividad (Chiavenato, 2014).
En relación con los servicios de salud, de igual manera, al ser un servicio
público, prestado por una organización como la CCSS, debe incorporar las teorías
de la administración. La administración en salud está relacionada con la
planificación, organización, dirección y control de las organizaciones públicas y
privadas que están dentro del Sector Salud. La administración de los servicios de
salud va dirigida a la satisfacción del usuario, como administración pública que es.
2.2 Contratación Administrativa
La CCSS lleva a cabo la adquisición de bienes y servicios requeridos para
satisfacer las necesidades de sus usuarios, de tal manera que debe regirse por la
Ley de Contratación Administrativa (LCA) que regula la gestión de las compras
públicas. En ella se establecen los principios básicos en los que se debe
fundamentar la contratación.
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Posteriormente se promulga el Reglamento de la Ley de Contratación
Administrativa que viene a complementar y a establecer de manera precisa los
lineamientos que se deben seguir y acatar obligatoriamente en la contratación de
bienes y servicios.
La Administración Pública requiere llevar a cabo contratos con los
proveedores de esos bienes y servicios para regular la contratación. Es en el
contrato donde se materializa lo estipulado en el cartel, de manera que le da
soporte a las cláusulas que en él se contemplaron y que generan obligaciones y
derechos para ambas partes, contratante y contratista, en aras de la satisfacción
de las necesidades públicas.
Los requerimientos contractuales deben ser muy específicos de manera
que permita la claridad al oferente para ofertar el bien o servicio que se requiere
por parte de la Administración para la satisfacción del interés público. El
cumplimiento de estos requisitos es parte importante en el establecimiento de la
calidad en el bien o servicio adquirido. En esta investigación el tema a desarrollar
son los servicios farmacéuticos contratados por terceros.
Un servicio farmacéutico está directamente relacionado con la salud
pública. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) describe la salud
pública como la organización de la sociedad a través de las instituciones públicas,
para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones, actuando
en un esfuerzo colectivo (Figueroa, 2012) de manera tal, que los requerimientos
contractuales incluidos en el cartel de contratación de servicios farmacéuticos,
deben estar orientados a la protección de la salud pública.
Es importante considerar que uno de los grandes rubros que la CCSS
realiza a través de contrataciones a terceros, se refiere al despacho de recetas
que generan tanto el Sistema de Medicina Mixta, como el Sistema de Medicina de
Empresa. Esto debido a que la producción de recetas generadas por estos
13
sistemas, sobrepasa la capacidad que las áreas de salud tienen para atender esa
demanda, por lo que se ven en la necesidad de realizar la contratación de
servicios farmacéuticos a terceros.
En ambos sistemas de atención, las contrataciones de los servicios
farmacéuticos pueden realizarse a través de dos modalidades:
Contratación por una cantidad definida de recetas despachadas a los
usuarios. Esto se refiere a que se establece en el contrato una
cantidad determinada de recetas a ser despachadas por el
contratista como límite máximo; con el inconveniente de que, si la
demanda es mayor al límite establecido en el contrato, no se
contempla su despacho.
Modalidad según demanda. Esta “es una modalidad de la
contratación administrativa en donde debido al frecuente consumo o
las condiciones propias del mercado, es conveniente pactar el
compromiso de suplir los bienes según las necesidades de consumo
durante la ejecución” (Jiménez y Sancho, 2011. p.6).
Esta modalidad permite a los servicios farmacéuticos que lo
requieran, despachar recetas a una cantidad mayor de usuarios.
Considerando que el proceso de contratación debe ser congruente con los
elementos que constituyen el cartel, es necesario que los requisitos de
admisibilidad de los oferentes, los procedimientos de adjudicación, así como el
establecimiento y revisión de cronogramas, sean analizados con detenimiento y
avalados por el personal técnicamente capacitado.
14
2.3 Ejecución contractual
La ejecución contractual consiste en velar por el cumplimiento de las
obligaciones asumidas por los proveedores en cada una de las contrataciones que
la administración realiza, presentes en el cartel, en coordinación con el supervisor
directo del servicio, a través de actos administrativos requeridos que garanticen el
correcto recibido de los bienes o servicios, con calidad, cantidad, plazos y en
general, con todos los requerimientos establecidos en el contrato (Poder Judicial,
2013).
En la etapa de ejecución contractual se incluyen las actividades de
fiscalización y control para garantizar que efectivamente se realiza el correcto
recibido de los bienes y servicios para la satisfacción del interés público.
2.3.1 Fiscalización y control
La ley regula el acto de fiscalización del contrato, donde establece que la
Administración es la encargada de realizar esa función, no obstante, el contratista
debe cumplir aun cuando la Administración no lo hiciera (Ley 7494, artículo 13)
Si bien es cierto que la Ley de Contratación Administrativa regula el
accionar del contratista, no exime a la Administración del control y la fiscalización
del contrato durante su ejecución. De ahí la importancia en que uno de los
objetivos de esta investigación se refiera a la búsqueda del cumplimiento de la
fiscalización del contrato por parte de la DRRCS.
Es procedente considerar el término fiscalización como una actividad que
permite comprobar si hay cumplimiento de la normativa vigente. (Pérez, 2014). El
acto de fiscalizar implica revisar e intervenir en documentos, cuentas u otros, que
impliquen el manejo de fondos o bienes públicos. (Andrea, 2012).
15
Se puede decir que la fiscalización es un proceso de vigilancia, de
corroborar que lo establecido como requerimientos contractuales, efectivamente
se esté cumpliendo en la ejecución contractual, como parte del manejo eficiente
que se debe tener de los fondos públicos y de la eficiencia en la obtención de un
bien o un servicio.
La ausencia de una fiscalización rigurosa se convierte en caldo de cultivo
para que se manifieste la corrupción en la contratación administrativa y, aunque
este no es un tema objeto de esta investigación, es un elemento a considerar
como necesidad de atender y verificar el cumplimiento del control y la fiscalización
en los contratos de servicios farmacéuticos que realiza la DRSSCS.
El control se da para evaluar y mejorar, tomar decisiones para imprevistos,
corregir si hay desvíos y como mejora continua. De ahí la importancia que tiene,
ya que permite identificar si lo realizado está de acuerdo a lo pactado y en caso de
comprobarse que hay desviaciones, corregirlas para mejorar el procedimiento, o el
proceso.
Es a partir de la utilización de herramientas, que se puede determinar el
cumplimiento o no, de lo pactado en el contrato, a través de las cuales se permite
la evaluación con la intención de mejora.
Corresponde al encargado del contrato, o a quien él delegue, el
cumplimiento de la fase de ejecución, con el fin de verificar que sea efectivo lo
pactado en el cartel.
El Reglamento a la Ley de Contratación Administrativa establece que es
necesaria la designación de un encargado general del contrato, ya sea por la
magnitud del negocio o por interés público o institucional para su adecuada
ejecución. (RLCA, art.8, inc. f, g).
16
En esta investigación se contempla la ejecución contractual orientada a la
fiscalización y el control de los servicios farmacéuticos contratados, elementos
cruciales en la gestión pública, cuando se quiere asegurar que los usuarios
reciban los bienes y servicios de manera oportuna, con calidad y en cantidad
apropiada, asimismo, que satisfagan las necesidades y expectativas de la
población.
La Memoria 2014 de la Contraloría General de la República, evidencia
debilidades en la gestión pública, en materia de control y fiscalización, que se
contraponen a la eficiencia de los procesos y se convierten en un ambiente
propicio para que se materialice el riesgo de la corrupción.
De igual manera la Contraloría General de la República menciona que la
fiscalización procura incrementar la eficiencia del servicio público, la transparencia
y la rendición de cuentas, el control ciudadano, la confianza en la institucionalidad
y la prevención de la corrupción, todo ello con el fin de mejorar la satisfacción del
interés público. Esto fundamenta la importancia de una efectiva fiscalización en
las contrataciones de servicios farmacéuticos.
El control se encarga de verificar que el bien o servicio adquirido, cumpla
con los requerimientos establecidos en el contrato, de manera que se puedan
detectar debilidades y errores con el fin de rectificarlos y evitar que se repitan; de
igual manera, comprueba acciones correctivas de mejora.
A nivel nacional, al Poder Legislativo le corresponde la fiscalización y el
control de la Hacienda Pública y éste delega en la Contraloría General de la
República la fiscalización y el control, que son todas las instituciones tanto
públicas como privadas, que de una u otra forma manejan fondos públicos.
El control se requiere para dar seguimiento a los procesos implementados y
poder tomar las medidas pertinentes para su mejora. En general podemos definir
control como: “un sistema de información que permite comparar los planeado con
17
los resultados obtenidos a través de la gestión, adoptando las medidas correctivas
pertinentes en caso de detectarse desviaciones significativas”. (Jara, 2009, p.2).
De esa manera, es necesario darle seguimiento a la forma en que
funcionan estos servicios contratados y poder evaluar si efectivamente están
laborando basadas en los requerimientos contractuales.
Es importante establecer desde la confección del cartel los elementos de
fiscalización y control que se deben llevar a cabo en el caso en que, en la fase de
ejecución contractual, se determine que existe alguna desviación o incumplimiento
en los requerimientos contractuales. Esto se traduce en un estándar para medir la
calidad en la contratación de los servicios farmacéuticos.
El alcance del control y la fiscalización son actividades que tratan de
verificar que los fondos públicos se utilicen de manera efectiva para lo cual fueron
asignados, además de detectar las debilidades que pudieran encontrarse en el
proceso de ejecución contractual, con el fin de corregir y lograr la eficiencia según
lo pactado. El control, por lo tanto, debe ser responsabilidad tanto del contratista
como del ente fiscalizador.
2.3.1.1 Rendición de cuentas
Los responsables de la función pública tienen la obligación de informar y
rendir cuentas de sus acciones concernientes al manejo de los fondos públicos.
Asimismo, los encargados del control tienen la obligación de exigirlas en aras de
generar transparencia.
“En el marco de la democracia participativa, la rendición de cuentas a la comunidad es una práctica social y política de interlocución entre los gobiernos, la ciudadanía y sus organizaciones con la finalidad de generar transparencia, condiciones de confianza entre ciudadanos y gobernantes, y fortalecer el ejercicio del control social a la administración pública" (MSPS,2016).
18
La rendición de cuentas puede generar transparencia sin embargo no es
sinónimo de transparencia, es una acción obligatoria de dos actores: el que vigila,
controla y exige para mejorar; y el que debe rendir informe de las acciones que
llega a cabo y que deben ser controladas, vigiladas y cumplidas.
2.4 Calidad
Es necesario asegurar la calidad en las compras de bienes o servicios para
garantizar que los productos o servicios adquiridos cumplen los requisitos
necesarios. Debe existir un acuerdo establecido entre el comprador y el
proveedor, según el cual se atribuye al proveedor una responsabilidad sobre el
producto o servicio a entregar, que debe satisfacer elementos de calidad
previamente convenidos.
Cuando los requerimientos están claramente establecidos, la calidad es
conformidad con esos requerimientos, con un mínimo de errores y defectos (León,
2015).
Existen diferentes conceptualizaciones de la calidad, según diferentes
expertos, Crosby citado por López, (2005, p. 2) la define como “cumplimiento de
unas especificaciones, o la conformidad de unos requisitos”. La calidad en la
contratación de los servicios farmacéuticos se determina a partir de estos
conceptos, desde el punto de vista de cumplimiento de requisitos con el mínimo de
errores y defectos, así como la satisfacción del usuario con el servicio brindado.
Un elemento a considerar, como componente de calidad en un servicio
brindado, es la satisfacción al usuario. “desde hace algunos años, países desarrollados han incorporado el punto de vista
de los consumidores de salud, como parte del concepto de calidad en la atención sanitaria. Lo anterior, ha permitido mejorar los procesos respecto de los elementos que valoran al evaluar satisfacción y calidad percibida en la atención de salud” (Pezoa, 2013, p. 6).
19
Lo estipulado en los requerimientos contractuales en el cartel, se convierte
en parte primordial en la confección del contrato y, por ende, se deben cumplir
fielmente por el contratista para asegurar la calidad en el bien o servicio adquirido.
La CCSS interesada en la gestión de la calidad ha implementado manuales,
programas y lineamientos como iniciativa para dirigirse hacia ella, los cuales
deben estar contemplados en el cartel de contratación de servicios farmacéuticos.
Entre los diferentes manuales con que cuenta la CCSS para homologar los
procesos y procedimientos que se llevan a cabo en los servicios que ella brinda,
está El Manual Institucional de Normas para el Almacenamiento Conservación y
Distribución de medicamentos, donde se incorporan requisitos de calidad en el
manejo de los mismos, asimismo, se establecen en él, los requerimientos de
capacitación que debe cumplir el personal involucrado en ese manejo.
Otros manuales que se consideran componentes de calidad en los servicios
farmacéuticos, son: Manual de Políticas y Normas del Servicio de Farmacia,
Manual de Organización y Funcionamiento del Servicio de Farmacia, al igual que
el Plan Operativo del Servicio de Farmacia, entre otros.
Institucionalmente se han establecido programas que garanticen la calidad
en la prestación de los servicios farmacéuticos: atención farmacéutica, visita
domiciliar, entre otros, que van más allá del simple despacho de los medicamentos
prescritos, sino más bien lograr que el usuario tenga una adecuada adherencia al
tratamiento, impactando esto en la mejora de la salud del paciente. Estos
requerimientos de programas especiales deben estar incorporados en el pliego
cartelario de la contratación de estos servicios.
Se cuenta en la CCSS, con diferentes lineamientos que son necesarios
para brindar un servicio farmacéutico con calidad; entre ellos están: Lineamientos
de Stocks de Medicamentos de Áreas de Salud 1, 2 y 3, EBAIS Concentrados,
Desconcentrados y Puestos de Visita Periódica.
20
El recurso humano es un elemento a considerar en la calidad de la
prestación del servicio, por cuanto debe estar capacitado en los temas
relacionados con el adecuado funcionamiento del servicio.
Según Chiavenato (2007) con la capacitación se mejoran las competencias
individuales del recurso humano, pero además contribuye al desempeño de la
Organización.
Jones señala que “la capacitación se enfoca, ante todo, en enseñar a los
miembros de una organización, cómo desempeñar sus puestos actuales y
ayudarlos a adquirir los conocimientos y las aptitudes que necesitan para ser
titulares eficaces” (2014, p. 419).
Es de suma importancia que el personal tanto técnico como profesional que
labora en un servicio farmacéutico, tenga la capacitación requerida para brindar un
servicio con calidad. Este requisito debe estar, por lo tanto, incorporado en los
requerimientos de una contratación de servicios farmacéuticos. La capacitación al
personal es fundamental en un servicio de salud y por ende en un servicio
farmacéutico, para su buen funcionamiento.
2.5 Estandarización o normalización
En Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación (Icontec),
considera la normalización como la actividad que tiene por objeto, establecer, ante
problemas reales o potenciales, disposiciones destinadas a usos comunes y
repetidos, con el fin de obtener un nivel de ordenamiento óptimo en un contexto
dado (2016).
La normalización persigue la simplificación y unificación de los procesos
con el fin de ordenar y mejorar los procedimientos de contratación de bienes y
21
servicios, construye un marco de referencia y un lenguaje común que permite
alinear el procedimiento a seguir, con los requerimientos establecidos.
Se puede conceptualizar que “la estandarización es el proceso de ajustar o
adaptar características en un producto, servicio o procedimiento; con el objetivo de
que éstos se asemejen a un tipo, modelo o norma en común” (Secretaría de
Economía, 2015, p.1).
Un proceso que contiene las mismas condiciones, produce los mismos
resultados. Una forma de estandarización es por medio de un instrumento que
unifique y simplifique la verificación de cumplimiento de los requerimientos a
constatar.
Según indica Chiavenato (2014), “…la intención de reducir las variaciones y
las diferencias en el proceso productivo, con la finalidad de eliminar el desperdicio
y aumentar la eficiencia” (pág.48), de manera que es necesario que todos los
procesos, métodos, instrumentos, etc. estén estandarizados para reducir costos,
lograr la eficiencia, lograr la satisfacción del usuario y por lo tanto, obtener calidad.
22
CAPITULO III: Marco de Referencia
3.1 Reseña histórica
Reviste suma importancia el contextualizar la evolución que ha sufrido la
CCSS a través del tiempo, que permite finalmente ubicarse en la necesidad actual
de contratar servicios farmacéuticos a terceros, aun cuando la institución ha
aumentado la cantidad de centros de salud y su organización ha cambiado con el
tiempo.
Según Miranda (2003) el primer contrato firmado por la CCSS, de servicios
privados de atención primaria fue con la Universidad de Costa Rica, luego hubo
otro contrato con la Clínica Bíblica. La primera cooperativa de Servicios Médicos
en firmar un contrato con la CCSS fue la Cooperativa de Pavas en 1988.
Miranda (2003) refiere que la Reforma del Sector Salud se da a inicios de la
década de los años 1990 con lo que se conocía como SILOS, que posteriormente
se convirtieron en los hoy conocidos EBAIS, incluyéndose con esta Reforma la
distribución del país en Áreas de Salud.
Según documento de la CCSS donde se establece la organización de los
establecimientos de salud, estos están organizados por niveles de atención, redes
y regiones, lo que permite su agrupación según su complejidad y nivel resolutivo,
para satisfacer las necesidades y demandas de la población (CCSS, 2015).
Como respuesta institucional a las necesidades de salud del usuario “Los Niveles de Atención corresponden a combinaciones funcionales de servicios, de los cuales los de menor complejidad, denominados de Primer Nivel, comprenden las acciones más elementales o básicas del sistema. Los otros niveles: Segundo Nivel y Tercer Nivel, corresponden a agrupaciones de servicios de diferente grado de especialización y complejidad mayor ascendente, que actúan en general sobre la base de referencia del Primer Nivel. En otras palabras, lo que distingue a un nivel de otro es su capacidad tecnológica de resolución de problemas de salud” (CCSS,2015, p.1).
23
Los tres niveles de atención van a resolver según su complejidad, de
manera que el segundo y tercer nivel al incluir atenciones especializadas, atienden
las necesidades de salud de la población, referidas desde el primer nivel, que es la
atención más básica que tiene la institución y corresponde a las áreas de salud.
La CCSS en el proceso de desarrollo institucional, ha dividido el territorio
nacional en Regiones geográficas según la ubicación de sus establecimientos y no
como lo ha establecido el resto del país. Las Regiones se subdividen en Áreas de
Salud y estas en Sectores, donde se ubican los EBAIS (CCSS, 2015, p.1).
Todas estas regiones son supervisadas y reciben apoyo de las Direcciones
Regionales, que son instancias asesoras del nivel operativo de las diferentes
áreas de salud que la componen.
“El Área de Salud es una organización definida para la prestación de los
servicios integrales de salud, que otorga servicios a la población ubicada en un
espacio o territorio asignado previamente” (CCSS, 2015, p.2)
El Área de Salud Moravia, está ubicada en el Cantón de Moravia,
conformada por tres distritos: San Jerónimo, La Trinidad y San Vicente, además
de la población de Paracito de Santo Domingo de Heredia, que, por ubicación
geográfica, les resulta más accesible recibir los servicios en esta Área de Salud.
Según estudio de inviabilidad realizado por la CCSS, esta área de salud no
dispone de la capacidad instalada para otorgar los servicios farmacéuticos a su
población, de ahí la importancia de la contratación de los servicios farmacéuticos a
terceros. Tiene adscrita el 77% de la población del Cantón de Moravia y el 100%
de la población de Paracito. Hay 3 Sedes de EBAIS: San Jerónimo, Paracito y
San Vicente donde se aloja el equipo administrativo y el equipo de apoyo.
24
Desde sus inicios en el año 1998, el Área de Salud Moravia ha brindado los
servicios farmacéuticos por medio de contratación a terceros, la cual fue
adjudicada a la empresa Michael Rodríguez.
Referente al Área de Salud Cartago, según la Propuesta de Inviabilidad
para Farmacia del 2015, esta nace en el año 2001 con 8 EBAIS, con una
estructura administrativa debilitada en lo que se refiere a recurso humano. En la
actualidad cuenta con 21 EBAIS y dos especialidades médicas.
Desde sus inicios, esta área depende del Hospital Dr. Max Peralta de
Cartago, sin embargo, por situaciones propias de este Hospital que se encuentra
con limitaciones de recurso humano, infraestructura y equipamiento para seguir
brindando los servicios farmacéuticos a 8 EBAIS, estos se asignan a una
contratación por terceros junto con el despacho de recetas del sistema mixto y de
empresa.
3.2 Contexto organizacional
Para efectos de esta investigación es necesario conocer la organización de
la CCSS, desde tres niveles de complejidad: un nivel macro que es la Institución
propiamente, al ser ella la entidad que aporta los recursos para las contrataciones;
un nivel intermedio como lo es la DRSSCS, en quien recae la responsabilidad de
confeccionar el cartel de contratación de servicios farmacéuticos y un nivel básico,
que corresponde a las áreas de salud, que son las Unidades con la problemática
de la demanda de servicios farmacéuticos.
3.2.1 Sistema Nacional de Salud
Según la CCSS (2015), este sistema está conformado por entes públicos y
privados, donde se ubican los servicios farmacéuticos contratados a terceros.
Incluye los servicios brindados en salud, nacional o internacionalmente, incluyendo
25
los que buscan o no fines de lucro, todos con un objetivo común cual es proteger
la salud.
3.2.1.1 Sector Salud
A nivel nacional el Sector Salud es importante de conceptualizar
considerando que los servicios farmacéuticos están incluidos dentro de él. La
CCSS (2015) lo clasifica como el conjunto de entidades tanto públicas, como
centralizadas y descentralizadas, que explícita y legalmente se dirige a proteger y
mejorar la salud de la población.
Este Sector incluye instituciones como el Ministerio de Salud que es el ente
rector y en el caso de los servicios farmacéuticos es el que aprueba los permisos
de funcionamiento de ellos; la Caja Costarricense de Seguro Social que es la
entidad contratante; el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados; el
Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia; el Instituto Costarricense de
Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud y la Dirección Nacional de Centros
de Centros de Educación y Nutrición y Centros Infantiles de Nutrición y Atención
Integral.
Todas las instituciones tienen en alguna medida, relación o competencia
con los servicios farmacéuticos, tanto los que brinda directamente la CCSS, como
los sub contratados.
3.2.1.2 Servicios Farmacéuticos
Todos los servicios farmacéuticos van orientados a un servicio al usuario
relacionado con los medicamentos, con criterios de calidad. Es así como se hace
necesario conceptualizar qué es un servicio de farmacia tanto institucional, como
contratado.
26
Institucionalmente se consideran los servicios farmacéuticos como: grupos
de prestaciones relacionadas con el medicamento, que a apoyan las acciones
demandadas por la comunidad a través de una atención farmacéutica, con
criterios de calidad en todas las actividades que desarrollen. (CCSS, 2016).
Los servicios farmacéuticos institucionales son “los servicios de farmacia
que pertenecen a una institución, en este caso a la CCSS” (CCSS, 2016).
Los servicios farmacéuticos contratados “son los servicios de farmacia que
se contratan a un proveedor externo” (CCSS, 2016).
Los servicios farmacéuticos en la CCSS están contemplados dentro de la
farmacia hospitalaria que es una de las áreas de la disciplina de farmacia. El
término hospitalaria, se refiere a los servicios farmacéuticos brindados por la
institución, indistintamente si pertenecen a un hospital, clínica o EBAIS.
La farmacia hospitalaria es parte de una especialidad farmacéutica que se
ocupa de la selección, preparación, adquisición, control, dispensación, información
de medicamentos y actividades seguras y costo-efectivas de los medicamentos en
beneficio de las personas.
Como parte de esas actividades seguras y costo-efectivas que resguardan
los inventarios y el control del gasto de los medicamentos, es que se ha creado el
Sistema Integrado de Farmacia (SIFA), que permite una adecuada digitación de
los medicamentos y un adecuado control del gasto de los mismos.
“El SIFA nació a solicitud de la Sección de Farmacia y ha contado con el apoyo incondicional de la Dirección de Tecnología de Información y Comunicaciones. Su meta principal es lograr un estándar en el esquema administrativo y funcional de los Centros de Salud de la CCSS. Su creación y puesta en marcha ha permitido a las farmacias evolucionar tecnológicamente y cambiar de un sistema informático obsoleto, que decaía día con día, a uno nuevo que ha aportado una reingeniería radical a nivel informático y Administrativo en los Centros de Salud de la Institución.” (CCSS, 2017, p. 1)
27
La CCSS en su afán de brindar un servicio de salud eficiente, pretende
incorporar en un solo expediente toda la historia clínica y medicamentosa de los
pacientes por lo que se cuenta actualmente con el expediente electrónico (EDUS)
y para su implementación es necesario contar con el SIFA en su última versión.
Los objetivos institucionales al implantar el EDUS, son:
“Integrar en un solo sistema digital, toda la información del expediente de salud de los pacientes de la CCSS.
Obtener beneficios sociales y de gestión asociados a un sistema de información en salud, que provea datos para optimizar la capacidad resolutiva de los diferentes involucrados en los procesos de atención de salud de la CCSS de forma oportuna, efectiva y en tiempo real.
Contribuir con la mejora y la modernización del servicio de salud que ofrece la CCSS.” (CCSS, 2014, p.1)
En aras de garantizar que el servicio cumple con los requerimientos para su
buen funcionamiento, el Ministerio de Salud, como ente rector, del sector Salud,
debe otorgar anualmente los permisos de operación, funcionamiento y habilitación,
de manera que un servicio de farmacia que no cumple con estos requisitos, no
puede estar disponible al público usuario.
Así las cosas, un servicio de farmacia debe garantizar al usuario:
información sobre la medicación; seguimiento farmacoterapéutico a través de una
estrecha relación entre el farmacéutico y el médico prescriptor para dar
seguimiento a la adherencia al tratamiento por parte del paciente, o reacciones no
deseables a causa de los medicamentos; educación de la población sobre
medicamentos; el empleo racional y la prevención de su abuso.
La dispensación de medicamentos a los pacientes debe estar bajo la
responsabilidad de un farmacéutico, o bajo su supervisión.
28
“Sólo los farmacéuticos podrán despachar recetas de medicamentos, y en todo
caso están en la obligación de rechazar el despacho de toda receta que no se conforme a
las exigencias científicas, legales y reglamentarias.” (Ley 5395, artículo 56)
Un servicio farmacéutico tiene como objetivo dispensar, en forma segura y
oportuna, los medicamentos que requieren todos los usuarios, adscritos al área de
salud, por medio de la prestación de servicios farmacéuticos eficientes y de
calidad que promuevan la utilización racional de los medicamentos y del servicio.
En un servicio de farmacia es deber del farmacéutico controlar las
sustancias psicotrópicas y estupefacientes, de tal manera que ese requisito debe
quedar establecido en el pliego cartelario de las contrataciones de servicios
farmacéuticos.
En la Ley sobre estupefacientes, sustancias psicotrópicas, drogas de uso
no autorizado, actividades conexas, legitimación de capitales y financiamiento al
terrorismo y su reglamento, “se regula el suministro, la prescripción, la
manipulación, el uso, la tenencia, entre otras actividades de los estupefacientes,
psicotrópicos y demás drogas que puedan producir dependencia psíquica o
física…” (Ley 8204, art.1)
El producto final del proceso de despacho de medicamentos en un servicio
farmacéutico son los medicamentos rotulados y empacados adecuadamente para
ser entregados al usuario. El medicamento entregado con calidad al cliente
implica que la receta sea recibida correctamente, digitada de acuerdo a lo
prescrito, debidamente acopiada, correctamente revisada y empacada y colocada
en el estante correspondiente para ser entregada al paciente correcto.
Los medicamentos son el insumo principal de un servicio de farmacia y
requieren condiciones especiales de almacenamiento para poder garantizar al
usuario que tienen la estabilidad necesaria para cumplir con el objetivo
terapéutico.
29
3.2.1.3 Almacenamiento, Conservación y Distribución de Medicamentos
La CCSS, en su afán de garantizar la estabilidad de los medicamentos, ha
formulado las normas básicas de almacenamiento, contempladas en el Manual
Institucional de Normas para el Almacenamiento, Conservación y Distribución de
Medicamentos, que es de acatamiento obligatorio.
Este manual pretende normar el manejo adecuado del almacenamiento de
los medicamentos, de manera que contiene rubros como autorización para el
funcionamiento del establecimiento farmacéutico; áreas de almacenamiento;
sistema de la gestión de la calidad; capacitación del personal; registro de
documentación, entre otros.
Dentro de los componentes del rubro áreas de almacenamiento se incluyen
las mediciones de temperatura y humedad ambiental, a través de sensores
ubicados en diferentes zonas de la farmacia, asimismo se establece el espacio
físico adecuado para los medicamentos.
Corresponde al regente farmacéutico velar por el adecuado manejo,
almacenamiento, conservación y distribución de medicamentos bajo su custodia,
manteniendo registro de ello, como evidencia del cumplimiento ante la
fiscalización.
El manual establecido institucionalmente define en forma clara cómo deben
ser las instalaciones dentro de las cuales se almacenan los medicamentos y se
contemplan las diferentes áreas en las cuales se deben mantener y, las
temperaturas según las condiciones específicas de algunos de ellos. En dicho
manual también se establece de manera clara la ubicación en cada área que
deben tener los medicamentos para conservar tanto la estabilidad como su
seguridad.
30
3.2.1.4 Atención farmacéutica
Una de las actividades medulares, en un servicio de farmacia, es la
disponibilidad que tiene el profesional en farmacia para despachar y orientar al
paciente o usuario del servicio en la toma o aplicación adecuada de los
medicamentos, con el fin de que estos cumplan el objetivo para el cual fueron
prescritos por el médico y contribuir a que aumente la calidad de vida.
Se puede conceptualizar la atención farmacéutica al decir que “es la
participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la
dispensación y entrega de un tratamiento farmacoterapéutico”. (Hall, 2003. p.5).
La institución define atención farmacéutica como:
“La participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las actividades” (CCSS, 2015. p. 6).
En el quehacer farmacéutico es crucial el contacto con el usuario, de
manera que el profesional pueda conocer la totalidad de los medicamentos que
este consume, para así establecer las posibles interacciones medicamentosas, los
efectos secundarios que se pudieran estar presentando, las reacciones adversas
de algunos de esos medicamentos, o incluso, las fallas terapéuticas debido a la
ineficiencia del medicamento.
La política institucional de atención farmacéutica de la CCSS establece “los
servicios de farmacia ejecutarán programas de atención farmacéutica en beneficio
de los pacientes con el propósito de mejorar su calidad de vida, disminuir los
efectos negativos y optimizar los resultados terapéuticos” (CCSS, 2015. p. 19).
En esta misma línea, dentro de la política institucional establece que “los
servicios de farmacia de la CCSS, desarrollarán los programas de atención
31
farmacéutica que incluyen: dispensación, educación en salud, consulta de
atención farmacéutica y seguimiento farmacoterapéutico” (CCSS, 2015. p. 20).
Es así como es procedente incluir dentro de los requerimientos
contractuales en los carteles de contratación de servicios farmacéuticos el
programa de atención farmacéutica, como uno de los elementos de calidad.
El establecimiento de estas reacciones medicamentosas, le permite al
farmacéutico, contribuir con el médico o con otros profesionales en salud, a lograr
la efectividad en el tratamiento.
La finalidad de la atención farmacéutica, es el logro de la adherencia al
tratamiento a través de la información y la educación al paciente, así como la
organización y el establecimiento de horarios en la toma o aplicación de los
medicamentos.
Se puede considerar que la adherencia al tratamiento: “es el grado en el
que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación,
seguimiento de una dieta, o la modificación de hábitos de vida, se corresponde
con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario”. (Dila, 2009. P.
342).
3.2.1.5 Stock de medicamentos
Un stock de medicamentos consiste en mantener una cantidad mínima de
existencia de medicamentos, para garantizar la disponibilidad inmediata, en
algunas áreas específicas de un centro de salud, donde se requiere atención
urgente al usuario.
Un stock de medicamentos se hace necesario debido a que: “Especialmente en los EBAIS desconcentrados y en los puestos de visita periódica, se presentan problemas con el despacho y administración de
32
medicamentos inyectables, pues al no disponer en forma presencial de una enfermera profesional y en algunas ocasiones de farmacéuticos, y, en aras de garantizar el acceso al medicamento, se hace necesario mantener un stock básico para responder a situaciones inmediatas, donde el uso de este stock básico aprobado, la administración del medicamento queda a cargo de la auxiliar de enfermería sin tener supervisión presencial de un profesional en enfermería, ni tampoco que la prescripción médica sea despachada por el Servicio de Farmacia” (CCSS, 2015, p 5). Estos medicamentos asignados fuera de la farmacia, se manejan mediante
lineamientos ya establecidos institucionalmente, permiten darle al paciente una
atención oportuna en caso de que lo requiera.
La custodia de ese grupo de medicamentos está bajo la responsabilidad de
personal calificado que mantiene el adecuado control y comunicación periódica
con el Servicio de Farmacia a quien le corresponde su supervisión, para
comprobar que el almacenamiento de esos medicamentos sea el adecuado de
acuerdo a los lineamientos institucionales, de manera que la responsabilidad de
ese equipamiento recae en tres servicios: Farmacia, Enfermería y el Médico
prescriptor.
El proceso de stock de medicamentos, como elemento importante dentro de
los servicios farmacéuticos, debe estar incluido como requisito contractual dentro
del pliego cartelario.
3.2.1.6 Manejo y control de psicotrópicos y estupefacientes
Los psicotrópicos y estupefacientes, son sustancias de manejo delicado es
por esto que están regulados por la Ley sobre estupefacientes, sustancias
psicotrópicas, drogas de uso no autorizado, actividades conexas, legitimación de
capitales y financiamiento al terrorismo. Asimismo, en el Reglamento para el
Control de Drogas Estupefacientes y Psicotrópicas, se establece
“El control y la manipulación de estupefacientes y psicotrópicos y el despacho de las recetas en que se prescriben, corresponderá personal y exclusivamente a los regentes farmacéuticos que hayan cumplido con las
33
leyes, reglamentos, normas y procedimientos establecidos para tal fin” (RCDEP, art.26).
En el artículo 34 de este reglamento se establece que las recetas prescritas
por el médico que incluyen sustancias psicotrópicas o estupefacientes, deben ser
firmadas por el farmacéutico regente, con el respectivo código y con el sello del
lugar que despacha. De igual manera, en el artículo 35 se estipula que
mensualmente se debe brindar por parte de la farmacia, un informe al Ministerio
de Salud.
Esta situación refleja la necesidad que tiene todo servicio farmacéutico de
tener un regente debidamente incorporado al Colegio de Profesionales
Farmacéuticos, que sea el responsable del manejo adecuado y control de este tipo
de medicamentos. Este requerimiento, por lo tanto, debe estar incorporado en el
pliego cartelario.
3.2.2 Sistema Mixto de Atención en Salud
El Sistema de Medicina Mixta es un sistema alternativo que la CCSS utiliza
para brindar servicio médico a los usuarios que así lo prefieran para la atención de
sus patologías.
Los profesionales en ciencias de la salud (médicos generales y
especialistas) que participan en este sistema de atención, deben estar
debidamente inscritos en el registro de médicos de medicina mixta de la
Institución. De esta forma, el usuario tiene la libertad de escoger el médico de su
preferencia, pagando por esta atención y posteriormente solicita el despacho de
sus medicamentos en el servicio de farmacia, en el área de adscripción a la cual
pertenece, dentro de la Institución.
Es procedente definir al Sistema Mixto de Atención en Salud “Es una forma alternativa de prestación de servicios de salud que se le brinda al asegurado y que consiste en la facultad de los mismos de contratar directamente, por su cuenta y riesgo, los servicios de atención en
34
salud del o los profesionales en ciencias de la salud de su preferencia, en el ejercicio privado de éstos, y el derecho de recibir como beneficio, por parte de la Caja, los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento, según la oferta de servicios definida. Para optar por incluirse en esta modalidad y brindar este servicio a sus pacientes, el profesional autorizado debe inscribirse y cumplir con los requisitos establecidos en este reglamento”. (RMM, art. 1, inc. n).
En relación con los controles que se deben ejercer a este sistema por parte
de la CCSS, al respecto el Reglamento del Sistema de Medicina Mixta determina
los controles que se deben tener, como son: la verificación por parte del Centro de
Salud de la correcta inscripción del solicitante y el aseguramiento por parte de los
usuarios del servicio.
Para el debido cumplimiento de esta normativa, le compete a la CCSS la
emisión de normas de control y evaluación, así como la supervisión de la
operación de los servicios, en cumplimiento de los objetivos del Sistema Mixto de
Atención en Salud. Estos controles contemplados en el Reglamento del Sistema
Mixto de Atención en Salud, revisten su importancia debido al control que se debe
ejercer en la fiscalización del contrato de los servicios farmacéuticos.
3.2.3 Sistema de Atención en Salud de Medicina de Empresa
Es una modalidad de atención en salud alternativa que se ofrece a los
asegurados que trabajan en las diferentes organizaciones privadas y públicas, en
lo que se refiere a la atención médica directamente. Estas empresas deben estar
debidamente inscritas al área de salud a la cual pertenecen.
Es importante conceptualizar el Sistema de Atención de Salud en Medicina
de Empresa, a saber
“Sistema alternativo opcional y voluntario de asistencia en salud exclusiva para los colaboradores asegurados del Centro de Trabajo. Consiste en una contratación directa de los servicios de atención en salud por parte del Centro y los profesionales en ciencias médicas, el otorgamiento del personal de apoyo y la infraestructura necesaria para la prestación del servicio y el derecho de recibir como beneficio por
35
parte de la CCSS, los servicios de farmacia, laboratorio, imágenes y otros servicios contemplados dentro de este Reglamento, no relacionados con riesgos del trabajo”. (RME, art. 1, inc. v).
A la institución prestadora de servicios de salud, en este caso la CCSS, le
compete el control del sistema, para lo cual establece el deber por parte del centro
de salud o los servicios contratados de controlar lo referente a la legalización de
los servicios de medicina de empresa, uso de formularios, inscripciones correctas,
información y supervisión (RME, art. 10).
La unidad responsable del sistema en el nivel central de la CCSS debe
brindar toda la normativa e información requerida a los centros de salud o
servicios contratados. La CCSS debe supervisar y evaluar el cumplimiento de lo
establecido en el citado reglamento y en los lineamientos que de este se derive,
en lo que se refiere a la fiscalización del contrato.
Al igual que en el Sistema de Medicina Mixta, el ejercer los controles sobre
el Sistema de Medicina de Empresa, se torna de vital importancia que sean
ejecutados en el proceso de fiscalización en las contrataciones de servicio
farmacéuticos.
3.2.4 Dirección Regional de Servicios de Salud Central Sur
Es necesario ubicar la Región Central Sur de la CCSS dentro de las
divisiones nacionales establecidas en esta institución por cuanto es en ella donde
se ubican los servicios farmacéuticos en estudio, de manera que sus
requerimientos van a depender en gran parte del contexto organizacional y
poblacional. Para el año 1988, se establece la regionalización del territorio
nacional para la CCSS.
Para la CCSS, en el Área Médica, la división regional establece: Región
Central Norte, Región Central Sur, Región Chorotega, Región Huetar Norte,
Región Huetar Atlántica, Región Pacífico Central y Región Brunca. La DRSSCS
36
actualmente cuenta con 32 áreas de salud. Para el año 2001, cuenta con 3
hospitales: Dr. Max Peralta de Cartago, Dr. William Allen de Turrialba y Hospital
Dr. Chacón Paut en La Unión.
Esta región tiene dentro de sus funciones, la administración de contratos
por terceros, esto la constituye en garante de que todas las disposiciones
contenidas en los contratos, se lleven a cabo. De ahí la importancia de corroborar
si efectivamente se está cumpliendo con la garantía de que todas las
disposiciones contenidas en los contratos se estén realizando como lo dicta la Ley
de Contratación Administrativa.
A nivel regional, existe una propuesta para la solicitud de declaratoria de
inviabilidad para cada uno de los contratos de servicio farmacéuticos que se
ejecutan, tal es el caso de la farmacia del Área de Salud Cartago, la cual refleja
que existe la necesidad evidente de contratar los servicios farmacéuticos a
empresas privadas que puedan mantener la continuidad de los servicios para los
sistemas de medicina mixta y empresa, así como de EBAIS de esta Área de Salud
(Umaña, 2015).
Esta demanda inicialmente fue atendida por el Servicio de Farmacia del
Hospital Dr. Max Peralta de Cartago, bajo la modalidad de tiempo extraordinario,
lo cual en este estudio se evidenció que representaba un alto costo para la
Institución comparado con los servicios brindados por empresas privadas.
En sus conclusiones este documento, menciona: “Actualmente, la Institución no está en la capacidad de otorgar en el corto y mediano plazo, los recursos necesarios a esta Área de Salud para asegurar la apertura del Servicio de Farmacia de propiedad institucional, la farmacia del Hospital Max Peralta está colapsada y a muy corto plazo no se podrá tener más la posibilidad de ayuda por parte de este Servicio, hacia el Área de Salud, por lo que se deben buscar alternativas en las que se pueda atender la alta demanda de este Servicio por parte de la población de Cartago y de las empresas del Parque Industrial y otras industrias del Área de Cartago” (CCSS, 2015, p.31-32).
37
El estudio de inviabilidad del Área de Salud Cartago viene a justificar la
incapacidad que tiene el Servicio de Farmacia para el despacho de las recetas
provenientes del Sistema mixto y Sistema de Médico de Empresas, de manera
que la contratación de servicios farmacéuticos a terceros viene a resolver la
problemática de la demanda insatisfecha por la farmacia del Área de Salud.
3.3 Aspectos Normativos de Relevancia
Se detalla a continuación la normativa que le da fundamento a esta
investigación, la cual está estrechamente relacionada con el objeto de estudio,
para la contratación de servicios farmacéuticos en la DRSSCS de la CCSS.
La ley establece un orden para la jerarquía de las normas: la Constitución
Política que está sobre todas ellas, Instrumentos Internacionales vigentes en
Costa Rica, Ley de Contratación Administrativa, otras leyes reguladoras de la
contratación administrativa, Ley General de Administración Pública, Reglamento a
la Ley de Contratación Administrativa, otros Reglamentos referentes a la
contratación administrativa, el cartel y finalmente el contrato administrativo (Ley
7494, artículo 4).
Según este ordenamiento, la normativa utilizada en la presente
investigación, se establecería de la siguiente manera: Constitución Política, Ley de
Contratación Administrativa, Ley Orgánica de la Contraloría General de la
República y Ley General de Salud, Ley General de Administración Pública,
Reglamento a la Ley de Contratación Administrativa, Condiciones Generales para
la contratación administrativa institucional de bienes y servicios desarrollada por
todas las unidades de la CCSS, (CGR, 2010).
La doctrina moderna considera como pilar fundamental, los principios de
orden constitutivo, que van a dar flexibilidad a las contrataciones, la cuales van a
estar regidas directamente por ellos.
38
3.3.1. Normativa de la Contratación Administrativa
Las instituciones públicas requieren ser normadas para llevar a cabo su
accionar con un alto grado de eficiencia en el cumplimiento de la ley. En ese
sentido, la contratación administrativa, que es una actividad primordial para la
adquisición de bienes y servicios, debe someterse a la rigurosidad de las leyes y
normativas que la regulan. Se fundamenta en el cumplimiento en todos sus
extremos, de la Ley y su Reglamento.
La actividad de contratación administrativa se somete a las normas y los principios del ordenamiento jurídico administrativo (…). Las disposiciones de esta Ley se interpretarán y se aplicarán, en concordancia con las facultades de fiscalización superior de la hacienda pública, que le corresponden a la Contraloría General de la República, de conformidad con su Ley Orgánica y la Constitución Política (…) (Ley 7494, artículo 3).
Todas las contrataciones realizadas en el país, provenientes de los entes
públicos, deben someterse a dicha regulación, de tal forma que los contratos
deben confeccionarse con la rigurosidad que ella exige.
Es importante considerar que la asignación de fondos públicos a una
empresa privada, la cual ha sido contratada para brindar un servicio público, lo
convierte en parte de la hacienda pública, por lo tanto, debe estar regulada por la
Contraloría General de la República. Las contrataciones de servicios
farmacéuticos funcionan bajo esta premisa.
El control interno es importante tanto en el ámbito público como en el
privado. En el ámbito público garantiza el bien público, considerando que se
utilizan fondos públicos. Como técnica de control interno, contiene dos variantes:
fiscalización previa y fiscalización plena.
La fiscalización plena se da en su totalidad, brindando seguimiento a los
requerimientos contemplados en el contrato en el seguimiento de todas sus fases
y trámites. La fiscalización previa de expedientes de contratación, corresponde al
39
examen del expediente antes de la aprobación y autorización del gasto (Núñez,
2002).
Al igual que la fiscalización, el control está normado en la Ley de
Contratación Administrativa, de manera que la administración debe garantizar el
cumplimiento de los requerimientos del objeto contractual, de ahí, que la
fiscalización del contrato es una responsabilidad que no puede evadirse ni
obviarse, sino más bien un compromiso que adquiere la administración para dar fe
ante la sociedad que el servicio contratado, en el cual se involucran fondos
públicos, se ajusta a lo establecido en el contrato.
El acto de fiscalización es de acatamiento obligatorio según la ley, pues
debe velar por el cumplimiento de lo establecido como requerimiento tanto en el
cartel como en el contrato mismo, así como el cumplimiento que se dé en este
caso, con lo estipulado en el contrato como requerimientos en los servicios
farmacéuticos contratados. La falta de cumplimiento en ese acto genera
responsabilidad civil, administrativa y penal, dependiendo del daño ocasionado a
la administración.
3.3.1.1 Requisitos previos
En el capítulo 2 de la LCA, se establecen los requisitos previos de los
procedimientos de contratación, contemplados en los artículos 7, 8 y 9. En el
capítulo 2 del RLCA, ampliamente son contemplados en los artículos del 7 al 15.
En general se incluyen: Publicidad del programa de adquisiciones, decisión inicial,
previsión presupuestaria y previsión de verificación, entre otros.
40
3.3.1.1.1 Declaratoria de inviabilidad
Los estudios de viabilidad permiten evaluar si un proyecto puede llevarse a
cabo, considerando elementos técnicos y financieros. Para realizar estos estudios
es necesaria la recopilación y análisis de la información pertinente.
Según Hamilton, M y Pezo, A. (2005) “La viabilidad o factibilidad de un
proyecto de inversión se determina por la posibilidad de implementarlo. Para que
el proyecto sea viable tiene que cumplir satisfactoriamente los requerimientos
técnicos, legales, organizacionales, ambientales, financieros y de mercado” (p.18).
En el caso particular de las propuestas de inviabilidad, en la CCSS se parte
de una problemática ya detectada, por lo cual se pretende demostrar la
incapacidad para llevar a cabo la atención de la demanda, de manera que es
necesaria la búsqueda de medidas alternativas de solución.
Elementos de infraestructura, recurso humano y equipamiento en las
diferentes áreas de salud, de la CCSS, ante una elevada demanda de usuarios,
llevan a la conclusión, a través de una propuesta de inviabilidad, que no es posible
seguir brindando el servicio con calidad, es así como se da el punto de inicio para
la contratación de servicios farmacéuticos a terceros, como medida alternativa
para atender la demanda insatisfecha.
Con vista en lo anterior, cada área de salud, debe presentar ante la Junta
Directiva de la CCSS la propuesta de inviabilidad en caso de que se vea afectada
la atención al usuario, por exceso en la demanda. Es la Junta Directiva de la
CCSS quien aprueba la declaratoria de inviabilidad en un área de salud que
presenta la problemática o incapacidad para despachar los medicamentos en un
servicio farmacéutico institucional.
41
3.3.1.1.2 Factibilidad técnica
Este tipo de estudio se lleva a cabo al iniciar un proyecto porque “permite
definir el tamaño, la localización del proyecto, la tecnología que se usará y la
función de producción óptima para la utilización eficiente de los recursos
disponibles” (Orjuela, 2002, p. 9).
Se refiere a la posibilidad de satisfacer los requerimientos del equipamiento
tecnológico necesarios para el proyecto, insumos y producción de bienes y
servicios.
El estudio de factibilidad parte de supuestos, pronósticos y estimaciones, de
manera que su confiabilidad depende de la profundidad con que se realicen otros
estudios técnicos, financieros y de mercado, además de otros que se requieran
(Santos, 2008).
Este tipo de estudios contribuyen a la toma de decisiones en cuanto a
capacidad técnica se refiere, apoyándose en él, se tomará la decisión de proceder
o no con la implementación de determinado proyecto. La información contenida
en estos estudios tiene la menor incertidumbre para medir las posibilidades de
éxito o fracaso.
3.3.1.1.3 Estudio de mercado
Cuando se tiene presente un proyecto a realizar, es necesario conocer el
medio en el cual se va a llevar a cabo ese proyecto, el mercado o entorno del
proyecto, la demanda, la oferta y la estrategia comercial; dentro de la cual está el
producto, el precio, los canales de distribución y la publicidad. Es el punto de
partida para la evaluación de proyectos (Orjuela, 2002).
“El objetivo del estudio de mercado en un proyecto, consiste en estimar la cuantía de los bienes o servicios provenientes de una nueva unidad de
42
producción que la comunidad estaría dispuesta a conseguir a determinados precios; con ello se obtendrán datos e informaciones exactas” (Erosa, 2004, p.41).
Este tipo de estudios se deben realizar con el fin de establecer la demanda
que tendrá el servicio a brindar. Busca conocer la porción de la población que
hará uso del servicio.
“El estudio de mercado tiene por objeto identificar las condiciones para
colocar el producto adecuado en el lugar idóneo, con la promoción correcta y al
precio más conveniente.” (Hamilton, 2005, p. 38).
Con este estudio se orienta la producción del servicio, a través de él se
puede conocer el tipo de cliente que va a hacer uso de él; de manera que permita
establecer modificaciones posteriores que se deban realizar.
La publicidad del programa de adquisiciones se hace en el periódico oficial
La Gaceta, a través del programa de compras de las instituciones. Este requisito
conlleva la obligación de planificar por parte de la Administración Pública.
La decisión inicial está a cargo del Jerarca de la Unidad solicitante según
las disposiciones internas de cada institución. Incluye, entre otros componentes,
la justificación de la procedencia o no, de la contratación (RLCA art.8, inc. a). En
la contratación de servicios farmacéuticos, la declaratoria de inviabilidad, la
factibilidad técnica y el estudio de mercado forman parte de la decisión inicial.
3.3.2 Modificaciones del contrato
En el Reglamento a la ley de Contratación Administrativa se contempla la
modificación unilateral del contrato y el contrato adicional. Es procedente realizar
este tipo de modificaciones, antes o durante la etapa de ejecución contractual, no
obstante, debe ser aceptado por el contratista y cumplir con una serie de
condiciones contempladas en los artículos 208 y 209 de este Reglamento.
43
3.3.3 El pliego cartelario
Se define el cartel como: “El conjunto de cláusulas redactadas por la
administración, especificando el bien o servicio que se licita, definiendo las
condiciones, especificaciones y requisitos que tienen que cumplir los participantes
y detallando el proceso o trámite por seguir” (Serrano, 2009, p.201).
El cartel es un instrumento que sirve para regular el contrato entre las
partes, de manera que en él se estipulan los derechos y deberes en forma clara y
precisa. El lenguaje en el cartel debe ser común, transparente y objetivo,
elementos vitales para la adquisición del bien o servicio.
Tiene carácter de ley, de manera que lo que en él se consigna, debe ser
cumplido de forma rigurosa en el contrato, por lo tanto, es de acatamiento
obligatorio bilateralmente.
Según Serrano (2009) “En la formalización y ejecución de los contratos con el Estado concurren nueve factores que se consideran claves para el logro de efectividad institucional, los cuales tienen que ser tomados en cuenta en la gestión de carteles: Necesidad. Tiene que ser real y justificarse debidamente. Decisión de contratar. La toma el jerarca de la institución o programa. Presupuesto. Debe estar aprobado y disponible para usarse. Calidad. Especificaciones técnicas claras (patrones y estándares). Cantidad. Debe responder a las necesidades reales. Oportunidad. El trámite y la entrega en el tiempo requerido. Precio. Tiene que ser adecuado a las condiciones del mercado. Proveedor. Garantizar la idoneidad de cada proveedor. Comunicación. Tiene que ser clara, fluida y cristalina.
Elementos básicos del cartel
Objeto. Descripción clara de la necesidad. Especificaciones técnicas claras, respecto a la calidad requerida. Relación jurídica. Normas que los rigen. Derechos y obligaciones. Procedimiento. Formalidades por cumplir, según el procedimiento. Sistema de evaluación de ofertas…” (p. 202,203).
44
De igual manera, estos elementos básicos deben ser claramente
incorporados en la confección de los carteles. Para efectos de esta investigación
se va a considerar como elemento básico del cartel, únicamente el objeto.
El cartel se divide en dos partes: Requerimientos normativos, o condiciones
de naturaleza administrativa y condiciones técnicas o requerimientos
contractuales.
Se pueden considerar los requerimientos normativos como las condiciones
dadas por ley que verifican aspectos formales, como son: plazos de entrega de
oferta, vigencia, forma de pago, garantías de cumplimiento, garantías de
participación, número de concurso, número de copias, certificaciones y
documentos a aportar, modalidad de compra, número de expediente, es decir,
elementos de forma que no tiene que ver con las características propias del bien
o servicio que se va a adquirir (Barrientos, 2003). Este tipo de requerimientos deben estar presentes en el cartel, lo cual
confiere seguridad jurídica a ambas partes involucradas en la contratación.
Asimismo, Barrientos, 2003 considera los requerimientos contractuales como las
condiciones técnicas, correspondientes a las características intrínsecas del bien o
servicio que se pretende adquirir.
Estos requerimientos contractuales son las especificaciones técnicas que
deben ir implícitas en el cartel y que son establecidas por la Administración, de tal
manera que el contratista debe cumplir con ellas, pues son las características con
las cuales se desea adquirir el bien o servicio.
Las sanciones por el no cumplimiento de lo pactado, por parte del
contratista en la etapa de ejecución contractual, detectadas a partir de la
fiscalización, deben estar incluidas en el pliego cartelario, por seguridad jurídica.
En derecho civil existen tres clases de culpa que son:
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“culpa grave, culpa leve y culpa levísima. Cuando hablamos de culpa grave, nos referimos a que no se empleó el debido cuidado en la labor que se ejecutaba o en el negocio ajeno que se encomendó, es decir, que no se empleó el cuidado que aún las personas negligentes emplearían. Esta clase de culpa, el código civil la denomina dolo pues se hace con intensión. En cuanto a la culpa leve, en esta clase de culpa encontramos, que hubo descuido o falta de diligencia en el giro ordinario de los negocios por parte de la persona, (…) En esta clase de culpa, falla el cuidado ordinario que debería emplearse. Falta de esmerada diligencia que debería emplear un hombre en el cuidado de sus negocios, aquí encontramos la culpa levísima.” (Zambrano, 2011, pág.1). Es importante considerar esta jerarquización en la etapa de ejecución
contractual, para clasificar la gravedad de los posibles incumplimientos por parte
del contratista cundo se lleva a cabo la fiscalización por parte de la administración
activa, de manera que permita establecer el grado de sanción a aplicar según la
gravedad de la falta y así garantizar el cumplimiento de lo establecido en el
contrato.
El Reglamento a la Ley de Contratación Administrativa, contempla en su
artículo 215, las sanciones a particulares, se contempla apercibimiento e
inhabilitación. El apercibimiento se refiere a una amonestación escrita dirigida al
contratista para que corrija su conducta, sin que se vea afectada la ejecución de
garantías o ejecución de cláusula penal o multas. Asimismo, la inhabilitación se
refiere al impedimento para participar en procedimientos en los cuales la decisión
inicial se dictara con posterioridad a la firmeza de la sanción (RLCA, art. 215).
Esto por cuanto la administración activa está en su derecho y su deber de
exigir reparación del daño en caso de un posible o eventual incumplimiento.
46
CAPITULO IV: MARCO METODOLOGICO
En este capítulo se describe la metodología por utilizar en la investigación,
así como el enfoque que tiene, con el fin de determinar los diferentes pasos por
seguir en el transcurso de la misma. Asimismo, se realiza el proceso de la
operacionalización de las categorías de análisis.
El objeto de estudio en la presente investigación son las contrataciones de
servicios farmacéuticos que se realizan en la Región Central Sur de la Caja
Costarricense de Seguro Social.
4.1 Tipo de Estudio
Es importante recurrir a diversas posiciones que justifiquen el proceso
investigativo. El enfoque con el cual se van a analizar los datos es cualitativo. Es
necesario utilizar este enfoque porque se pretende examinar la forma en que se
elaboran los carteles de contratación de servicios farmacéuticos, así como la
ejecución contractual y la calidad de este tipo de contrataciones.
Este tema ha sido poco explorado. Si bien es cierto que desde el año 1988
se dan los primeros pasos en contratación de servicios a terceros, no se han
realizado investigaciones para determinar cómo se lleva a cabo la contratación de
estos servicios.
El propósito de este estudio de investigación-acción es analizar el proceso
de contratación de servicios farmacéuticos para comprender la forma en que se
llevan a cabo este tipo de contrataciones desde la perspectiva del cartel, la
ejecución contractual y la calidad, de tal forma que permita identificar en cada una
de estas variables si se llevan a cabo en concordancia con la teoría relacionada.
La investigación se realizará en la DRSSCS.
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Lo que se pretende en esta investigación en primera instancia es obtener
un diagnóstico de lo observado en el proceso de contratación de servicios
farmacéuticos. Posteriormente, se analizarán e interpretarán los resultados
obtenidos para generar un cambio que eventualmente permita mejorar este tipo de
contrataciones.
En el caso de las variables “requerimientos contractuales y calidad” se
utilizará como instrumento, listas de cotejo para verificar el cumplimiento o no, de
lo pactado en los carteles, o de lo que establece la legislación. En el caso de la
variable ejecución contractual se requerirá, tanto de entrevistas semiestructuradas
como de la observación y su correspondiente análisis.
La calidad se aborda desde tres vertientes que son:
1. cumplimiento de los requerimientos contractuales y normativos en la etapa
de ejecución contractual por parte del contratista
2. la satisfacción del usuario con el servicio brindado y,
3. la fiscalización efectiva
A partir de una fiscalización efectiva, que permita corroborar el
cumplimiento de los requerimientos normativos y contractuales, además de la
satisfacción del usuario; se puede establecer la calidad desde el punto de vista
normativo, ya adecuado a la contratación administrativa.
Esta investigación utilizará métodos de análisis a base de matrices a partir
de encuestas, hoja de recolección de datos, listas de cotejo y entrevistas
efectuadas en diferentes partes del proceso de investigación.
El alcance a utilizar es descriptivo, por cuanto pretende medir o recoger
información referente al proceso de contratación de servicios farmacéuticos un
diagnóstico y generar una guía o protocolo que, al ser puesto en práctica,
produzca una mejoría global de la confección y ejecución del proceso. Pretende
servir de base para futuras investigaciones con otras orientaciones.
48
4.1.1 Población y muestra de estudio
La muestra a utilizar en esta investigación corresponderá a la totalidad de
los expedientes de las contrataciones de servicios farmacéuticos, vigentes, en la
DRSSCS.
Los expedientes de estas contrataciones, se encuentran ubicados en cada
una de las Áreas de Salud: Cartago, Moravia y Goicoechea 1. La revisión de
dichos expedientes, permitirá el entendimiento del fenómeno en estudio, que a su
vez responderá a las preguntas de investigación.
En el caso particular de esta investigación, la muestra es dirigida o no
probabilística, pues no se trata ni se pretende extrapolar resultados, ni son
generalizables a una población, ya que los resultados se aplican a la muestra en
sí, lo cual es compatible con el alcance descriptivo de esta investigación.
La aplicación de los instrumentos en el campo para la recolección de la
información la realizarán las investigadoras, para analizar los datos recolectados
de manera cualitativa estos se presentan en forma de texto. La recolección de los
datos se da con la finalidad de analizarlos y comprenderlos para generar un
producto que dé respuesta a las preguntas de investigación y a los objetivos
planteados.
49
4.2 CUADRO N° 1: Operacionalización de Categorías de Análisis
Objetivo general: Analizar el proceso de contratación de los servicios farmacéuticos que se realizan en la Dirección Regional de Servicios de Salud Central Sur, de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Objetivos específicos
Categorías Subcategorías Fuente de información
Instrumentos
1.Constatar el cumplimiento de los requerimientos contractuales y normativos, establecidos en los carteles para las contrataciones de servicios farmacéuticos
Contrataciones de servicios farmacéuticos.
Requerimientos normativos:
Requisitos previos Modificaciones al contrato Manejo y control de psicotrópicos y
estupefacientes
Requerimientos contractuales:
Propuesta de inviabilidad Factibilidad técnica Estudio de mercado. Especificaciones técnicas: atención
farmacéutica, stock de medicamentos, almacenamiento, conservación y distribución de medicamentos.
Implementación del SIFA Implementación del EDUS
Revisión documental (fuente secundaria)
Lista de cotejo
2.Identificar la fiscalización y el control, en la etapa de
Etapa de ejecución contractual en las contrataciones de servicios
Control
Herramientas de control. Rendición de cuentas
Entrevista (fuente primaria)
Entrevista semiestructurada
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Objetivo general: Analizar el proceso de contratación de los servicios farmacéuticos que se realizan en la Dirección Regional de Servicios de Salud Central Sur, de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Objetivos específicos
Categorías Subcategorías Fuente de información
Instrumentos
ejecución contractual en las contrataciones de servicios farmacéuticos.
farmacéuticos.
Fiscalización
Instrumentos de fiscalización
3. Determinar la calidad de los servicios farmacéuticos contratados, mediante el cumplimiento de los requerimientos establecidos en el cartel y, la satisfacción del usuario.
Calidad en los servicios farmacéuticos contratados
Manual de Políticas y Normas del Servicio de Farmacia.
Control de errores Política de atención farmacéutica
Manual de Organización y Funcionamiento del Servicio de Farmacia:
Inventarios Insumos para el empaque de los
medicamentos
Manual Institucional de Normas para el Almacenamiento, Conservación y Distribución de Medicamentos.
Condiciones ambientales
Observación documental y entrevista (fuente secundaria y fuente primaria)
Lista de cotejo y entrevista semiestructurada.
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Objetivo general: Analizar el proceso de contratación de los servicios farmacéuticos que se realizan en la Dirección Regional de Servicios de Salud Central Sur, de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Objetivos específicos
Categorías Subcategorías Fuente de información
Instrumentos
Plan de vigilancia y conservación de la cadena de frío
Recurso humano capacitado
Plan Operativo del Servicio de Farmacia.
Tiempo de espera de los medicamentos
Satisfacción del usuario.
Lineamientos de Stocks de Medicamentos de Áreas de Salud 1, 2 y 3, EBAIS Concentrados, Desconcentrados y Puestos de Visita Periódica.
52
4.3 Instrumentos y fuentes de información
Se cuenta con fuentes de información tanto primarias, secundarias como
terciarias. Entre las fuentes primarias se realiza una entrevista aplicada al actual
Supervisor de Farmacia de la DRSSCS, a la anterior Supervisora de Farmacia de
la misma Dirección Regional quien fue la interesada en esta investigación, a los
Directores de Farmacia de los servicios farmacéuticos contratados y, a los
administradores de las Áreas de Salud mencionadas, quienes fungen como
encargados del contrato.
Como fuentes secundarias serán utilizadas las fuentes bibliográficas y
documentales, entre otras: La Ley y su Reglamento y toda la Normativa
relacionada con la contratación de servicios, de igual manera, los expedientes
vigentes a la fecha de la recolección de los datos. Como fuentes terciarias, se
cuenta con referencias de internet.
Los instrumentos a utilizar en la presente investigación, corresponden a
listas de cotejo, encuestas y entrevistas semiestructuradas.
La lista de cotejo se utiliza como instrumento de verificación, es decir como
mecanismo de revisión en los expedientes de la contratación de servicios
farmacéuticos. Permitirá la obtención de información relevante sobre el objeto de
la investigación y se convierte en el soporte físico para recopilarla. Es un
instrumento estructurado que registra la ausencia o presencia de los
requerimientos contractuales en el cartel, así como para explorar la calidad.
Es posible que, con la inmersión en el campo, ocurra el descubrimiento de
elementos de calidad no contemplados en la lista de cotejo inicial que se
consideran de relevancia y es procedente incluirlos, en las contrataciones de los
servicios farmacéuticos.
53
Con las entrevistas semiestructuradas se pretende obtener información
referente a la fase de ejecución contractual, de manera que a partir de ellas se
recopile información sobre los servicios farmacéuticos contratados, o precisar
conceptos necesarios para la investigación.
La entrevista semiestructurada consta de una serie de preguntas dirigidas a
los funcionarios mencionados anteriormente, involucrados en el proceso de
contratación de servicios farmacéuticos. Pretende recabar la información que
permita establecer la forma en que se lleva a cabo la ejecución contractual en
estos servicios, para determinar si efectivamente se realiza la fiscalización y el
control en este tipo de contrataciones.
Para realizar la entrevista se debe concertar una cita previa con cada uno
de los funcionarios involucrados en este tipo de contrataciones, para llevarse a
cabo de manera personalizada por parte de las investigadoras. La duración
programada es aproximadamente de una hora, sin embargo, este tiempo puede
ser flexible, ya que depende del intercambio de información que se genere por
ambas partes.
La encuesta de satisfacción al usuario se compone de cuatro preguntas
cerradas, dirigidas a usuarios de las farmacias contratadas, las cuales se
repartirán a grupos de 20 usuarios establecidos al azar; para posteriormente
recogerlas y proceder con el análisis de los datos, con la finalidad de conocer la
percepción que éstos tienen acerca del servicio brindado.
Esta no pretende ser una muestra representativa de la población adscrita a
las áreas de salud, ni extrapolar resultados, tampoco se puede hacer un análisis
cuantitativo a partir de ella; lo que se pretende es conocer la percepción que tiene
ese grupo de usuarios, acerca de la prestación del servicio.
Se tomará en consideración algunos criterios incluidos en el pliego
cartelario, como el tiempo de entrega de medicamentos, atención farmacéutica,
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entrega de medicamentos psicotrópicos de manera personalizada por parte del
farmacéutico y la opinión por parte del usuario, acerca del servicio brindado.
Todos estos instrumentos fueron debidamente aprobados por el director del
proyecto y la confiabilidad y validez de los mismos se puede garantizar por medio
de videos, grabaciones de audio, la encuesta aplicada y fotografías.
55
CAPÍTULO V: ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
En este acápite se presentan los resultados obtenidos a partir de la
aplicación de los instrumentos utilizados a una muestra determinada, de manera
que permita el análisis de los resultados obtenidos en relación con las categorías y
subcategorías consideradas.
Los instrumentos utilizados fueron aplicados a la muestra correspondiente a
las contrataciones vigentes de servicios farmacéuticos de tres Áreas de Salud en
la DRSSCS. Una vez aplicados los instrumentos, se obtuvieron los siguientes
resultados para cada una de las categorías analizadas.
5.1 Requerimientos normativos y requerimientos contractuales
Los requerimientos normativos y contractuales, necesarios para evidenciar
un servicio farmacéutico contratado por terceros, se plasmaron en un instrumento
que consistió en la aplicación de una lista de cotejo, a la información documental
contenida en los carteles de las tres áreas de salud, que representan la muestra
de esta investigación, las cuales son: Área de Salud Goicoechea 1, Área de Salud
Moravia y Área de Salud Cartago; con la finalidad de dar respuesta al objetivo
número 1 planteado en esta investigación.
Esto considerando los elementos teóricos que se requieren plasmar en el
cartel de contrataciones de servicios farmacéuticos, el cual es de acatamiento
obligatorio y tiene carácter de ley.
El Reglamento a la Ley establece que para una adecuada ejecución del
contrato es conveniente la designación de un encargado general del contrato. En
el caso de las contrataciones de servicios farmacéuticos, se conformó en los
expedientes un equipo colegiado de verificación del mismo, lo cual se puso en
evidencia en los requisitos previos de los diferentes carteles.
56
Se incluyó dentro de la lista de cotejo por parte de las investigadoras como
requerimiento, contar con el programa Sistema Integrado de Farmacia (SIFA) para
la digitación de recetas, esto por cuanto a través de él se logra establecer un
mayor control de inventarios a nivel institucional, asimismo mayor transparencia en
el gasto de los medicamentos.
Lo anterior reviste importancia debido a que es la CCSS quien aporta los
medicamentos que son administrados por estos servicios farmacéuticos
contratados y que van a ser utilizados por los usuarios de la institución
pertenecientes a las diferentes áreas de salud.
En entrevista a un funcionario del Departamento de Informática del Nivel
Central, de la CCSS, se logró constatar que para implementar el SIFA, es
necesario el cumplimiento de una serie de requisitos:
Al entrar con SIFA se les exige un montón de requerimientos (…) El número 1 es
que se les va a dar una Unidad ejecutora, el número 2 es que se les va a hacer
inventario, o sea, van a ser una Unidad prácticamente igual que las otras que tiene
la Caja aparte de eso debe cumplir con estándares de un servidor de base
de datos y el servidor de base de datos va a ser controlado directamente
por oficinas centrales y el personal de ellos puede manipular en todo el
servidor, pero la base de datos del Sistema, no la pueden tocar, entonces
todo eso es un montón de trámites, líneas dedicadas al bunker de oficinas
centrales, etc. Son un montón de requerimientos que ellos tienen que
cumplir y si no los cumplen y si no tienen ese estándar, sencillamente no
entran … (A., Navarro, comunicación personal, 7 de abril de 2017).
Según se evidencia en la mencionada entrevista, no solo se trata de
equipamiento a la hora de instalar SIFA, sino también de capacitación y utilización
de la versión más moderna y actualizada del programa con la que cuenta la
institución, que es la 3.0.0 y no, la 2.1.5 que funcionaba anteriormente. Esta
57
última versión es la que permite la conexión entre el EDUS y el despacho de
medicamentos de la farmacia, así como la receta electrónica, lo que permite estar
acorde con los estándares institucionales.
La educación en una farmacia de la Caja, la educación se le da por
personal de Caja, ellos son empresa privada, primero hay que contar con el
personal y el entrenamiento y capacitación ellos lo tienen que buscar por
otro lado ¿verdad? Entonces son varias cosas, y ahora también ya es que
las nuevas instalaciones que se hagan con SIFA tienen que cumplir con la
tres cero, pero ya ellos no van a quedar con dos quince, lo que es receta
electrónica, todo eso es un aprendizaje nuevo, eso son lo que digamos, los
frenos que hay en este momento ¿verdad? Y no son solo frenos para ellos,
son frenos inclusive para la misma institución, el tipo de impresoras, el tipo
de servidores, los equipos que tienen que tener, medidas de seguridad, etc.
etc. Hay todo un cartel y un… un... ¿cómo se llama eso? un protocolo que
hay que seguir antes de meterse … (A., Navarro, comunicación personal, 7
de abril de 2017).
Todo este equipamiento debe correr por cuenta del contratista, sin
embargo, actualmente la CCSS está más anuente a colaborar brindando
capacitación y asesoría para la instauración de este sistema informático, debido a
que es de beneficio institucional, pues se considera que permite brindar un mejor
servicio al usuario y mayor transparencia en los inventarios, así como mayor
sintonía con la institución.
El proceso de inmersión en el campo, se inició con la solicitud de permisos
para la revisión de los diferentes expedientes de contratación, con experiencias
vividas en las diferentes áreas de salud, que son las que resguardan los
expedientes de contratación.
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5.1.1 Área de Salud Cartago
En el Área de Salud Cartago hubo total apertura y colaboración por parte de
la Administración y de la Jefatura de Farmacia del Área para mostrar los
expedientes de este tipo de contrataciones; sin embargo, se tuvo la limitante de
contar solamente con días específicos asignados por la administración para esta
revisión, debido a que los funcionarios encargados se encontraban en la etapa de
renovación de la contratación.
Una vez aplicado el instrumento propuesto, se logró corroborar que en esta
área de salud se confeccionó el cartel con la inclusión de los requerimientos, tanto
normativos como contractuales, que coinciden con lo que la Ley y su Reglamento
indican; de igual manera lo que institucionalmente se estipula como requisitos
indispensables para el funcionamiento de un servicio farmacéutico.
Se pudo garantizar el cumplimiento de todos los requisitos para brindar un
servicio farmacéutico que cumpla con esas condiciones. Teóricamente, un servicio
farmacéutico es un servicio de salud, por lo tanto, los contratos institucionales de
servicios farmacéuticos a terceros, deben incluir las cláusulas que permitan
mejorar, proteger, promover y restaurar la salud de las poblaciones.
Esta primera parte de la investigación evidenció que esta contratación a
terceros por parte de la CCSS, por medio del Área de Salud Cartago, fue
debidamente planificada a través de estudio de inviabilidad, estudio de mercado y
estudio de factibilidad técnica que demostraron que, al inicio de la misma, la
institución no contaba con la infraestructura, equipo y recurso humano necesarios
para brindar el servicio farmacéutico a determinadas poblaciones.
Las presencias de adendas en el cartel han afectado el servicio al usuario,
así como al contratista. En el Área de Salud Cartago se incluyeron ocho EBAIS en
la etapa de ejecución contractual, lo que afectó considerablemente a la farmacia
59
contratada, ya que no estaba preparada para recibir esa población, de manera que
se acumularon largas filas de usuarios que requerían un servicio ágil y los
funcionarios no estaban en capacidad de brindarlo con eficiencia.
Fue después de un tiempo que la farmacia logró capacitar a los funcionarios
y adaptar el funcionamiento del servicio para que la afectación al usuario
disminuyera. En relación con la capacitación de los funcionarios, se evidenció que
efectivamente se lleva a cabo. Esto se logró constatar a través de documentación
y del resultado de fiscalizaciones realizadas a esta farmacia contratada.
El Área de Salud Cartago no cuenta con el programa SIFA, que es el
sistema informático institucional, el cual garantiza control de inventarios y mayor
control del gasto de los medicamentos; sino con un programa de digitación
aportado por la empresa, con muchas limitaciones según se pudo constatar, por
observación en la visita realizada a la farmacia contratada, además por
información brindada por la farmacéutica jefe de esa farmacia.
Esta situación marca una diferencia con los servicios farmacéuticos
brindados por la CCSS, sin embargo, se puede solventar con el sistema
informático que aporta el contratista.
Al respecto, la anterior Supervisora Regional de Farmacia, indica que el
Área de Salud Cartago no cuenta con el SIFA por una situación muy especial:
Cartago no lo tiene porque Cartago es un híbrido rarísimo, (…) quien suple
los medicamentos a Cartago, no es el Almacén General, una parte lo suple
el Almacén General y otra parte lo suple el Max Peralta, Max Peralta
funciona como el Almacén General de Cartago. Nosotros hicimos la
consulta para Cartago en ese entonces, y se tiene por escrito de parte de la
Comisión SIFA que no es posible implementar SIFA por esas razones …
(V., Solano, Comunicación personal, 4 de abril de 2017).
60
El director del Área de Salud Cartago, también manifestó en entrevista
realizada, que los medicamentos son aportados por el Hospital Max Peralta:
Para que ellos tengan SIFA yo debo ser la bodega de ellos y yo tengo la
limitante que en este momento la bodega mía y, apenas la estoy iniciando
porque yo todavía dependo del Max Peralta, (…). Yo mis medicamentos los
almaceno abajo, pero en estos momentos el Max Peralta es la bodega mía,
es como si fuera el ALDI mío, yo todavía no le pido al almacén (…) esta es
una limitante que tenemos que trabajar (G., Umaña, Comunicación
personal, 15 de marzo de 2017).
En entrevista con el Director de Farmacia de esta área de salud, menciona
que, para la próxima contratación de servicios farmacéuticos, se incluyó como
requerimiento contractual en el cartel, la instauración del programa mencionado,
de manera que la empresa contratista deberá cumplir con todo lo que esa
instauración requiere.
Si bien es cierto, el no contar con el SIFA es una limitante importante, en la
farmacia contratada por esta Área de Salud, no es posible contar con ese sistema
debido a las condiciones especiales de adquisición de los medicamentos. Es una
situación que hay que corregir para luego solicitar su implementación. El sistema
informático que tiene cada farmacia contratada funcionaría como un paralelo en
caso de que eventualmente pueda fallar el SIFA, para no incumplir con el servicio
al usuario.
En esta área de salud se incluyó, en la etapa de ejecución contractual, una
adenda para el despacho de recetas correspondientes a la población de ocho
EBAIS, así como las provenientes de la consulta de odontología y pediatría. Se
pudo constatar que, para incluir este contrato adicional, se siguió lo estipulado en
el Reglamento a la Ley.
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5.1.2 Área de Salud Moravia
En el caso del Área de Salud Moravia, se contó con total apertura y
anuencia por parte de la Administración, para la revisión documental del
expediente de contratación de los servicios mencionados. Sin embargo, la
inmersión en el campo se vio limitada por la resistencia del gerente de la farmacia
contratada de esta área de salud para tener evidencias documentales y
fotográficas.
Con la aplicación de la lista de cotejo como instrumento propuesto para la
revisión documental del expediente, se logró corroborar que, en esta área de
salud, a la hora de confeccionar el cartel, se incluyeron los requerimientos, tanto
normativos como contractuales, que coinciden con lo que la Ley y su Reglamento
indican; de igual manera, lo que la CCSS estipula como requisitos indispensables
para el funcionamiento de un servicio farmacéutico.
En el cartel de contratación de Servicios farmacéuticos del Área de Salud
Moravia, existe una cláusula que impidió el acceso de las investigadoras a
herramientas de control en las farmacias contratadas de esta área de salud que
violenta el principio de publicidad y transparencia.
Se pudo comprobar en esta parte de la investigación, que la contratación a
terceros por parte de la institución, a través del Área de Salud Moravia, fue
debidamente planificada y se pudo evidenciar por medio de estudio de inviabilidad,
estudio de mercado y estudio de factibilidad técnica que demostraron que la
misma se llevó a cabo porque la CCSS, en ese momento, no contaba con la
infraestructura, equipo y recurso humano necesarios para brindar el servicio
farmacéutico a las poblaciones adscritas a esa área de salud.
En el Área de Salud Moravia el SIFA fue considerado inicialmente en el
cartel de contratación; sin embargo, no fue aprobado por el Nivel Central, debido a
62
que se necesitaba una serie de requerimientos que la empresa debía cumplir en
equipamiento y capacitación, con lo cual no era posible contar en un inicio,
además que la institución tenía resistencia a esa implementación.
Es por esta razón que se incluyó a través de una adenda, por falta de
apertura de la CCSS que al inicio de estas contrataciones no tenía total anuencia
a su implementación, lo que vino a afectar el control de los inventarios de
medicamentos y el control del gasto. Hasta el momento solamente un área de
salud cuenta con ese sistema informático, cuando deberían tenerlo todas las áreas
de salud.
Esto se pudo constatar en entrevista con la anterior Supervisora de
Farmacias de la DRSSCS y con un personero del Departamento de informática del
Nivel Central de la CCSS, citados anteriormente, lo que hizo que el Servicio
contratado debiera iniciar sin el SIFA, con un sistema informático aportado por la
empresa. No fue sino posteriormente a través de una adenda, cuando se logró
implementar.
Según entrevista realizada a la anterior Supervisora de Farmacias de la
DRSSCS, ella indica:
…anteriormente no se daba permiso por parte de la Comisión SIFA, para
implementar el SIFA en los servicios contratados a terceros, paralelamente
surge que UNIBE implementa SIFA siendo un servicio privado y de ahí
nosotros nos agarramos para que entonces los servicios privados de
farmacia tuvieran en adelante el SIFA , mandamos una carta a la Gerencia
y la Gerencia lo aprobó porque Goicoechea no aparece aunque Goicoechea
se implementó primero, puesto que aún no se había vencido el cartel,
perdón el contrato y no iniciaba con una nueva contratación… (V., Solano,
comunicación personal, 4 de abril de 2017).
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Esto permite evidenciar que, en el momento de inicio de este tipo de
contrataciones farmacéuticas, la CCSS no tenía total apertura para la instauración
de ese sistema en esas farmacias.
En el Área de Salud Moravia, se incluyó como adenda en el expediente de
contratación de servicios farmacéuticos, la implementación del Expediente Digital
Único en Salud (EDUS).
Este requerimiento se incluyó como adenda en esta área de salud porque
cuando se llevó a cabo la conformación del cartel de contratación de servicios
farmacéuticos, no se había implementado el EDUS a nivel institucional y el Área
de Salud Moravia era la única en la DRSSCS que tenía contratación de servicios
farmacéuticos que contaba con el SIFA, lo cual es un requerimiento indispensable
para la digitación de recetas en el EDUS.
En las farmacias contratadas del Área de Salud Moravia, no fue posible
evidenciar la capacitación al personal, ni tampoco se evidenció en la rendición de
cuentas a la DRSSCS.
5.1.3 Área de Salud Goicoechea 1
En el caso de la visita solicitada al Área de Salud Goicoechea 1 se tuvo
como limitante la resistencia inicial por parte de la Dirección Médica y la
Administración a la revisión del expediente, con la justificación de encontrarse en
la etapa de renovación de la contratación. Esto provocó un atraso considerable en
la incursión al campo; no fue sino hasta una semana después, cuando por
insistencia de las investigadoras y explicada la importancia de inclusión de la
muestra en la investigación, que se logró el acceso al expediente.
En esta área de salud también existió la limitante de la inmersión en el
campo por la resistencia del gerente de la farmacia contratada, para tener
evidencias documentales y fotográficas.
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En el cartel de contratación de Servicios farmacéuticos del Área de Salud
Goicoechea 1 existe una cláusula que impidió el acceso de las investigadoras a
herramientas de control en las farmacias contratadas de esta Área de Salud, lo
cual violenta el principio de publicidad y transparencia.
Con base en la aplicación del instrumento propuesto, que es la lista de
cotejo para la revisión documental de los expedientes, se logró corroborar que, en
esta área de salud al confeccionar el cartel, se incluyeron los requerimientos, tanto
normativos como contractuales, que coinciden con lo que la Ley y su Reglamento
indican; asimismo, lo que la CCSS estipula como requisitos indispensables para el
funcionamiento de un servicio farmacéutico.
Se logró evidenciar, basándose en los requerimientos contractuales
solicitados en el cartel, que el servicio farmacéutico a brindar por parte de la
farmacia contratada está en condiciones similares al que ofrece la CCSS, con la
solicitud en el cartel de programas que se desarrollan en la institución y manuales
que rigen el buen funcionamiento del servicio.
La contratación a terceros por parte de la Institución, a través del Área de
Salud Goicoechea 1, fue debidamente planificada lo cual se pudo evidenciar a
través de estudio de inviabilidad, estudio de mercado y estudio de factibilidad
técnica que demostraron que la misma se llevó a cabo porque la CCSS en ese
momento, no contaba con la infraestructura, equipo y recurso humano necesarios
para brindar el servicio farmacéutico a las poblaciones adscritas a esa área de
salud.
En esta área de salud, no se solicitó dentro de los requerimientos
contractuales, la implementación del programa SIFA, aun cuando el contratista es
el mismo del Área de Salud Moravia, donde sí cuentan con el programa ahora
implementado. Como lo indicó en entrevista, la anterior supervisora de farmacias,
Anteriormente no se daba permiso por parte de la Comisión SIFA, para
65
implementarlo en los servicios contratados a terceros … (V., Solano, comunicación
personal, 4 de abril de 2017).
La no inclusión de este ítem como requerimiento contractual dentro de las
condiciones técnicas en los carteles originales de contratación de servicios
farmacéuticos, es una debilidad presentada por la Institución que repercute
negativamente en el control de los inventarios de medicamentos y en el control del
gasto de los mismos, en las farmacias contratadas por terceros que no cuentan
aún con ese programa.
En las farmacias contratadas del Área de Salud Goicoechea 1, no fue
posible evidenciar la capacitación al personal, ni tampoco se evidenció en la
rendición de cuentas a la DRSSCS.
En el expediente del Área de Salud Goicoechea 1 se hizo una adenda para
modificar uno de los encargados del contrato, específicamente se incluye a la
Supervisora Regional de Farmacia como parte del equipo colegiado encargado de
la verificación del contrato y se excluye al Director Médico del Área de Salud,
quien originalmente tenía asignada la verificación de la parte técnica de las
farmacias contratadas.
Para esta actividad de ejecución contractual no se hace adenda, sin
embargo, así se evidencia en el expediente de contratación de estos servicios en
esta Área de Salud.
66
5.2 Control y fiscalización
Para realizar el diagnóstico planteado en el segundo objetivo referente al
control y la fiscalización dentro de la etapa de ejecución contractual, según lo
estipula La Ley y su Reglamento, se utilizó la entrevista semiestructurada a
diferentes actores involucrados como son:
Las directoras de farmacias contratadas, de las 3 áreas de salud que
pertenecen a la muestra de esta investigación
Director de Farmacia del Área de Salud Cartago
Supervisora anterior de Farmacias de la DRSSCS
Supervisor actual de Farmacias de la DRSSCS
Cabe aclarar que la fiscalización de la parte administrativa, infraestructura y
equipo informático, no están contempladas como parte de esta investigación.
5.2.1 Área de Salud Cartago
En la inmersión en el campo para lograr obtener la información requerida en
esta investigación, se contó con total apertura en el Área de Salud Cartago, tanto
por parte del Director de Farmacia de esta Área, como de la directora de la
farmacia contratada, que permitieron el acceso de estas investigadoras, a todas
las herramientas que se utilizan en esa farmacia para realizar la fiscalización y el
control de esta contratación de servicios farmacéuticos.
Según está estipulado en el cartel de contratación de servicios
farmacéuticos de esta área de salud, le corresponde al director de la Farmacia del
Área, fiscalizar a la farmacia contratada en lo que se refiere a la parte técnica,
para verificar el cumplimiento de los diferentes requerimientos contractuales
establecidos en el cartel, de tal forma que esto permita garantizar que el servicio
se brinda apegado a los estándares institucionales.
67
En lo que se refiere a la fiscalización y el control en la farmacia contratada
del Área de Salud Cartago, se pudo comprobar que cada mes se realiza esa
verificación por parte del director de la farmacia del Área según se establece en el
cartel, aplicando el instrumento que está consignado en el cartel, donde están
incluidos todos los requerimientos contractuales que se solicitaron. Esta
fiscalización favorece el cumplimiento de lo pactado y minimiza el riesgo de
incumplimiento por parte del contratista.
Según manifestaciones de la anterior Supervisora Regional de Farmacia, la
fiscalización es muy importante porque permite detectar situaciones que se
presenten con el contratista:
…llamarle la atención a la contratista, (…) viera, tuvimos que dar mucha
lucha de muchos años y que ella respetara lo que el contrato decía porque
si a esa señora se le deja libre, hace lo que le dé la gana, igualmente todos
los contratistas, yo siento que una fortaleza muy grande que tuvimos a nivel
regional fue precisamente estar fiscalizando mucho los contratos,
exigiéndoles, el cumplimiento de todas las cláusulas contractuales, (…), que
ellos respetaran a la Institución, que no se aprovecharan de la Institución,
que realmente tenían que dar un servicio de calidad … (V., Solano,
comunicación personal, 4 de abril de 2017).
Se cuenta con la evidencia que, al aplicar el instrumento en mención por
parte del fiscalizador, si éste logra detectar alguna debilidad en algún punto de lo
pactado, se le notifica al contratista y se le otorga el tiempo que corresponde,
según lo establecido en el cartel, para la subsanación correspondiente y éste
efectivamente lo cumple en tiempo y forma. Según lo indica el cartel, de no
cumplirse no se procede con el pago correspondiente.
El director de la Farmacia del Área de Salud Cartago, encargado de la
fiscalización de la contratación de servicios farmacéuticos en la parte técnica, al
respecto manifiesta:
68
“…En el mismo momento de la verificación, marca y pone la observación,
marca y pone la observación y en el mismo momento de la verificación, se
les dice a ellos, ustedes no tienen esto, esto, esto … se solicita
subsanación y se presenta un control escrito y toda la cosa. Este es el
informe que ellos mandan mensualmente y este informe no se va a la
proveeduría donde manda uno para que manden las facturas y uno pagar,
hasta que no hayan subsanado …” (G., Umaña, comunicación personal, 15
de marzo de 2017).
En la visita a la farmacia contratada en esta área de salud, se pudo
constatar que efectivamente se cumple con los instrumentos de registro o
herramientas de control de los diferentes puntos pactados en el contrato, los
cuales sirven de evidencia al fiscalizador para emitir el informe mensual.
A partir de las herramientas de control con que cuenta la farmacia
contratada para cada uno de los procesos y programas que debe cumplir como
parte de los requerimientos estipulados en el contrato, es que se lleva a cabo la
rendición de cuentas que mensualmente el contratista debe emitir al Área de
Salud Cartago, la cual se pudo evidenciar en esa área de salud.
En relación con la subcategoría de inventarios, fue comprobada la
realización de los mismos, lo cual se pudo observar en herramientas de control
utilizadas para este fin.
5.2.2 Área de Salud Moravia y Área de Salud Goicoechea 1
Para lograr obtener la información referente a la fiscalización y el control en
estas dos farmacias, se presentó la limitante de la resistencia a esa visita, por
parte del Gerente de la empresa Maikol Rodríguez, quien no fue sino hasta una
semana después de múltiples solicitudes, cuando accedió a permitir el ingreso a
esas dos farmacias contratadas.
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En visita realizada a la farmacia contratada del Área de Salud Moravia, con
el objetivo de conocer su funcionamiento basado en los requerimientos
contractuales, se encuentra la particularidad de que, en esa farmacia, se
presentaron a brindar información en el mismo momento, la jefa de la farmacia
contratada del Área de Salud Moravia, Área de Salud Goicoechea 1 y el Gerente
de ambas farmacias, razón por la cual se procede hacer el análisis de las dos
farmacias en conjunto.
Confirma el señor Rodríguez:
“… se encuentra la doctora Mónica Solano Acuña, jefe de la Sección
Farmacia del Área de Salud de Moravia de la Farmacia Maikol Rodríguez y
la doctora Natalia López Montero, máster, Jefe de Farmacia del Área de
Goicoechea, también de la Farmacia Maikol Rodríguez, que son dos
contratos totalmente diferentes, son las dos que están respondiendo y
Javier Rodríguez Delgadillo, Gerente de la Compañía …” (M., Rodríguez,
comunicación personal, 28 de abril de 2017).
El señor Rodríguez se niega a mostrar información referente a herramientas
de control y documentación que indique estadísticas, manuales, etc. De igual
manera, no permite la toma de fotografías de documentos ni de las diferentes
áreas de ninguna de las dos farmacias. Indica el señor Rodríguez, que:
“… por contrato me exigen que solo los puedo dar a la Dirección Regional,
la jefatura de la Supervisión de Farmacia de la Dirección Regional y a la
administración del Área de Salud de Moravia o de Goicoechea …” (M.,
Rodríguez, comunicación personal, 28 de abril de 2017). Con base en la negativa por parte del señor Rodríguez, no fue posible
constatar la existencia de ninguna herramienta de control en ninguna de las dos
farmacias contratadas.
70
Es el señor Rodríguez quien lleva la iniciativa para indicar que no puede
mostrarlos porque no se le permite por una cláusula en el contrato.
“… por una de las cláusulas que tiene el contrato, tuvo que haberlo visto en
ese momento, durante cinco años no podemos suministrar ninguna
información que no sea a esos dos entes o a los que los sustituyan en ese
momento, para yo poderle suministrar eso a usted, siendo que son
documentos públicos y de todo, no los puedo suministrar yo, sino los
suministra la Dirección Regional Central Sur …” (M., Rodríguez,
comunicación personal, 28 de abril de 2017). La cláusula en mención indica: “El contratista guardará estricta y absoluta confidencialidad sobre los registros, la información y los datos puestos en su conocimiento por la CCSS, mediante cualquier clase de documento o medio electromagnético, ello durante el procedimiento licitatorio, en ejecución contractual, e inclusive, a posteriori de la relación establecida. La Caja se reserva el derecho a acudir a las vías que estime necesaria ante eventuales incumplimientos de este compromiso. La presente cláusula tendrá una validez hasta cinco años después de finalizado el objeto de esta contratación” (CCSS, 2012, pág. 5). Esta cláusula se puede interpretar de manera que impida una eventual
investigación en relación al servicio contratado.
La rendición de cuentas a la DRSSCS se hizo evidente por los informes
mensuales que estas farmacias contratadas presentan, lo cual únicamente se
pudo constatar en esa Dirección Regional, puesto que no fue posible evidenciarlos
durante la visita realizada.
En el tema de la fiscalización que debe ser realizada por parte de la
supervisión de farmacias de la DRSSCS, según consta en el contrato de servicios
farmacéuticos, el señor Rodríguez indica:
“… sí, la hacen las Áreas todos los meses, viene un personero del Área y
hace toda una fiscalización (…) normalmente están cada seis meses (…)
71
cada mes la mitad se le entrega a la Administradora del Área y la otra mitad
se le entrega al Dr. Sandoval, o a la Dra. Goreti, a cualquiera de los dos,
porque antes era solo a Viria Solano, a cualquiera de los dos vienen y
hacen una supervisión en el momento que ellos quieran, a la hora que ellos
quieran pasan, que son los dos personeros que están en estos momentos
autorizados para eso …” (M., Rodríguez, comunicación personal, 28 de abril
de 2017).
Se evidencia que, tanto el gerente de la empresa contratada, como las
farmacéuticas, no tienen claridad de lo que efectivamente es la fiscalización, a
diferencia de una supervisión regional. La farmacia lo que realiza es solamente
una rendición de cuentas, que debe darse, pero no garantiza que efectivamente se
esté cumpliendo de la forma en que se requiere, es imprescindible la fiscalización
del contrato.
La jefa de la farmacia contratada de Goicoechea 1, hace mención a la
forma de fiscalización que hacía la anterior supervisora de farmacia:
“… de hecho ella agarraba el contrato puro, digamos, tal vez no un
instrumento como tal, pero ella sí agarraba el contrato y es más, en el
informe que ella nos generaba, ahí venía todo, con la parte de supervisión y
requerimientos contractuales …” (N., López, comunicación personal, 28 de
abril de 2017).
El señor Javier Rodríguez indica: “…El instrumento de Viria Solano era el
contrato, artículo por artículo, artículo por artículo, más, lo que tenía que rendirse
como informe, ¿ya?, o sea, es una supervisión de dos o tres días a veces …” (M.,
Rodríguez, comunicación personal, 28 de abril de 2017).
La última fiscalización que se dio a estas farmacias en la parte técnica, fue
en el año 2016 por parte de la anterior Supervisora de Farmacias de la DRSSCS.
72
Actualmente no se ha llevado a cabo, se tiene programada para el segundo
semestre de 2017, según información brindada por el actual Supervisor de
Farmacias.
Con base en la subcategoría de inventarios en la farmacia contratada del
Área de Salud Moravia, se cuenta con el SIFA y eso permite un control de
inventarios y control del gasto de medicamentos adecuado; pero la farmacia
contratada del Área de Salud Goicoechea 1, al no contar con ese sistema, el
control de inventarios es más rudimentario, porque es en forma manual, por lo que
su reporte podría presentar márgenes de error considerables.
La seguridad en el SIFA es muy rigurosa, el sistema contable no es
manipulable, por lo tanto, cualquier variación en las cantidades consignadas en el
mismo se deben justificar por notas de ajuste que son reportes de control que
quedan evidenciados en las bitácoras del sistema, además de que la variación de
las cantidades solamente se puede realizar a nivel central. Esto no ocurre con los
programas propios de digitación que utilizan las empresas contratadas.
En el caso de los inventarios tampoco fue posible evidenciar ninguna
herramienta de control de los mismos en las farmacias contratadas de estas dos
áreas de salud. El control y la fiscalización van de la mano en busca de la
eficiencia en el servicio contratado y con miras a un servicio con calidad, que es el
otro objetivo que se plantea en esta investigación.
5.3 Calidad
El aseguramiento de la calidad en estas contrataciones de servicios
farmacéuticos por terceros lo hace la CCSS a través de requerimientos
contractuales establecidos en el cartel, que suscribe un acuerdo entre ambas
partes de manera que el servicio brindado por estas farmacias, sea comparable
con el que se brinda institucionalmente.
73
Las tres farmacias con contratos vigentes en la DRSSCS y visitadas como
parte de la inmersión en el campo, para llevar a cabo esta investigación, cumplen
con la presentación de todos los manuales solicitados y documentados en la lista
de cotejo, en el expediente de contratación de servicios farmacéuticos para
evaluar la calidad, no obstante, este es el primer paso a considerar como
elemento de calidad.
Otros elementos a considerar en la calidad de los servicios farmacéuticos
contratados son, la fiscalización efectiva a través de una lista de verificación y la
percepción de la satisfacción del usuario.
5.3.1 Área de Salud Cartago
Se pudo observar en esta farmacia contratada la presencia de los diferentes
manuales y Plan Anual Operativo, solicitados en el contrato de servicios
farmacéuticos.
En la farmacia contratada del Área de Salud Cartago se pudo evidenciar
con total anuencia por parte de la farmacéutica jefe y del jefe de la farmacia del
Área de Salud, la forma en que controlan los tiempos de espera, con un
instrumento que se coloca en las recetas y en el cual se establece la hora en que
se lleva a cabo cada parte del proceso, así como el tiempo total de preparación y
posterior entrega al usuario del servicio.
Cuenta con un instrumento de control del tiempo en que se entregan los
medicamentos al mensajero que los traslada a los diferentes EBAIS
desconcentrados y se pudo evidenciar que el tiempo es el que se solicita en el
cartel.
Existe evidencia del registro en los expedientes de cada paciente al que se
le realiza atención farmacéutica; del control de los errores mediante un
instrumento de detección, así como los elementos correctivos a través de
74
llamadas de atención y charlas como parte de las acciones de mejora
evidenciadas documentalmente; de la forma en que se preparan los
medicamentos en el despacho utilizando la forma y los insumos de empaque que
se usan institucionalmente.
El control de la temperatura y la humedad ambiental se refleja por la
presencia de termómetros ambientales y su instrumento de control, lo cual se
solicita en el Manual Institucional de Normas para el Almacenamiento,
Conservación y Distribución de Medicamentos.
Basado en ese manual institucional fue evidente el buen estado de
almacenamiento de los medicamentos en la bodega y en el despacho, con
estantería adecuada, limpia y ordenada, con los medicamentos debidamente
rotulados y clasificados. Eso define que no solamente se trata de contar con el
Manual, sino de cumplir con lo que establece.
Esta farmacia no despacha biológicos, por lo tanto, no requiere contar con
el equipo necesario para cumplir con la cadena de frío necesaria para mantener la
estabilidad de los biológicos y, por ende, no requiere de mantenimiento de ese
equipo.
La entrega de psicotrópicos se consigna en un libro de actas donde firman
el paciente y el funcionario que entrega, lo que permite evidenciar que existe
control en ese proceso, no solamente se entrega el medicamento, sino que existe
evidencia de que hay dispensación efectiva.
El hecho de no contar con el SIFA se podría decir en primera instancia que
no es un factor determinante de la calidad, si se considera que en el cartel deben
estar establecidos todos los requerimientos para brindar un servicio farmacéutico y
en este caso, no se presentó como requerimiento, por las condiciones especiales
de adquisición de medicamentos que tiene esta farmacia.
El no contar con ese sistema informático es una debilidad que repercute
institucionalmente en la implementación de los inventarios y en el control del gasto
75
de los medicamentos, lo que se debe entender como una limitante para que el
servicio contratado sea similar al que se brinda institucionalmente.
Existe evidencia del control de inventarios que aporta la farmacia contratada
mensualmente al fiscalizador del contrato, lo cual se pudo observar
documentalmente durante la visita a esa farmacia. Esta farmacia no cuenta con
stocks en farmacias de EBAIS desconcentrados, por lo tanto, ese rubro no aplica
en la determinación de la calidad del servicio.
Hay evidencia, tanto de registro documental, como de fotografías, donde
efectivamente el farmacéutico le brinda capacitación al personal técnico sobre
diferentes temas relacionados con los medicamentos o temas de salud.
Un factor muy importante es la satisfacción del usuario, lo cual se pudo
evidenciar en las manifestaciones que los usuarios hacen como parte de uno de
los requerimientos establecidos en el cartel, que solicita un buzón de sugerencias
donde las personas puedan expresar su opinión acerca del servicio.
Se aplicó una encuesta a un grupo de 20 usuarios obtenidos al azar, del
servicio de farmacia contratado, para conocer la percepción que éstos tienen
acerca del servicio brindado. Esta encuesta se aplicó en tres días diferentes, en la
sala de espera de la farmacia contratada, obteniéndose los siguientes resultados:
76
GRÁFICO N°1
Fuente: propia
Como se puede observar en el gráfico anterior, el 100% de los usuarios
encuestados, coincide en que retiran sus medicamentos en un tiempo máximo de
150 minutos (2 ½ horas) lo cual está establecido como requerimiento en el pliego
cartelario, incluso se evidencia en algunos casos que retiran sus medicamentos en
un tiempo menor al pactado.
150
120
150
120
150 150
120
150 150
120
150 150 150
120
150 150
120
150
120
150
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Min
uto
s
Usuarios
Tiempo de Entrega de Medicamentos ASC
77
GRÁFICO N° 2
Fuente: propia
El gráfico N° 2 refleja que, en esta farmacia contratada, se lleva a cabo el
programa de atención farmacéutica como está establecido en el cartel. Este
programa es dirigido a pacientes que presentan patologías que requieren
seguimiento farmacoterapéutico, tales como diabetes mellitus, hipertensión
arterial, entre otros, así establecido en el cartel.
Si bien es cierto que 15 usuarios expresaron no haber recibido atención
farmacéutica, esto se debe a que no son pacientes tributarios, es decir que no
cumplen con los parámetros establecidos en la política de atención farmacéutica
de la CCSS, o son pacientes que están compensados en su patología. Solamente
5 pacientes del grupo encuestado, en algún momento han recibido ese tipo de
atención, incluso uno de ellos estaba siendo atendido por el farmacéutico, en el
momento de la visita a la farmacia contratada.
5
15
SI NO
Usu
ario
s
Participacion
Atención Farmacéutica ASC
78
GRÁFICO N° 3
Fuente: propia
El gráfico N° 3 evidencia que el 100% de los usuarios encuestados
manifestaron que la entrega de los medicamentos psicotrópicos se hace por parte
de un profesional farmacéutico, como está establecido en el cartel, lo cual es una
entrega efectiva.
Se pudo evidenciar que es el profesional farmacéutico el que debe hacer la
entrega personalizada al usuario, con la finalidad de brindar educación en el uso
adecuado de estos medicamentos, según se solicita en el pliego cartelario, ya que
es el Ministerio de Salud quien se encarga del control de los mismos, además de
que su uso es regulado por la Ley de Psicotrópicos y Estupefacientes,
20
0
SI NO
Usu
ario
s
Entrega
Entrega de Psicotropicos ASC
79
GRÁFICO N° 4
Fuente: propia
Con este gráfico se puede evidenciar que la gran mayoría de usuarios
encuestados tiene una percepción satisfactoria del servicio contratado. Solamente
1 de los usuarios contestó no estar satisfecho con el trato recibido por parte del
funcionario que entregó sus medicamentos. Además, uno de ellos no quiso
responder esta pregunta. Esta valoración de la percepción del usuario sobre el
servicio brindado, es un factor que influye en la calidad.
Estos datos obtenidos en la encuesta, son concordantes con lo evidenciado
en el buzón de sugerencias que mantiene el servicio de farmacia contratado, en
cumplimiento de lo establecido en el cartel.
La inclusión de ocho EBAIS y los servicios de odontología y pediatría a
través de una adenda afectó en su momento al servicio brindado por la farmacia
contratada, debido a que el procedimiento no se llevó a cabo con la debida
previsión del aumento que representaba en la producción de recetas, de manera
que desestabilizó temporalmente el despacho de las mismas en el tiempo
estipulado en el cartel.
18; 90%
1; 5%
1; 5%
Satisfacción por el Servicio Recibido ASC
Si
No
NR
80
Fue hasta que se capacitó al personal y se reorganizó el servicio cuando se
pudo corregir esta afectación.
5.3.2 Área de Salud Moravia y Área de Salud Goicoechea 1
En estas dos farmacias contratadas, se cumple con todos los
requerimientos que solicita el cartel, lo que permite que en primera instancia se
brinde un servicio con calidad. Sin embargo, por la negativa del gerente de ambas
farmacias de permitir la observación en el campo, de la documentación que
respalda el cumplimiento diario de los requerimientos contractuales, el análisis se
hace con base en la rendición de cuentas que la empresa presenta en forma
mensual a la DRSSCS.
En relación con los tiempos de entrega de los medicamentos al usuario, los
cuales están establecidos en el cartel, no fue posible observar en el campo, el
control de los mismos, ni las estadísticas que la farmacia contratada tiene al
respecto, solo se pudo corroborar a través de la rendición de cuentas mensual que
la farmacia realiza.
Al respecto, el señor Rodríguez manifestó, refiriéndose a las dos farmacias
contratadas (Moravia y Goicoechea 1) “… nosotros aquí les entregamos los
medicamentos en quince minutos en la ventana y cuando no podemos hacerlo,
entonces se enojan y se molestan …” (M., Rodríguez, comunicación personal, 28
de abril de 2017).
No se pudo observar el control de tiempos de los mensajeros que trasladan
los medicamentos a las farmacias desconcentradas, pero sí se pudo observar la
presencia de ellos en el traslado de los mismos. En el informe de rendición de
cuentas no existe evidencia del tiempo de duración de este proceso, aun cuando
estos tiempos están establecidos en el cartel. Esto es parte de lo que se debe
constatar durante la fiscalización del contrato.
81
La atención farmacéutica no fue evidente en la visita realizada a la farmacia
de Moravia, solamente fue posible observar el consultorio dispuesto para ese fin.
En la rendición de cuentas hay un informe donde esa farmacia contratada indica
que efectivamente se lleva a cabo ese programa y presentan datos para
evidenciarlo ante la DRSSCS.
La farmacéutica jefa, expresa: “… casi no refieren, a veces refieren y el
paciente no viene, los tenemos que captar, o en alguna charla que participemos,
los captamos …” (M., Solano, comunicación personal, 28 de abril de 2017).
Esta observación de parte de la jefa de la farmacia contratada, muestra la
dificultad que se tiene en esa farmacia, debido a que los médicos no refieren a los
pacientes a la farmacia para realizarles la atención farmacéutica solicitada en el
cartel, de manera que la captación a esos pacientes se debe hacer por los medios
que la farmacia considere.
En la farmacia contratada del Área de Salud Goicoechea1, la atención
farmacéutica fue evidente en la sede del EBAIS de Los Cuadros de Goicoechea 1.
El señor Rodríguez indica, refiriéndose a la farmacia central:
“… el asegurado aquí cuesta que venga, porque son de clase media baja,
baja y a veces no tienen para pagar los pases del bus y aquí necesitan coger dos
buses … las personas de Moravia son de clase media alta …” (M., Rodríguez,
comunicación personal, 28 de abril de 2017).
Indica la jefa de la farmacia, refiriéndose a la sede de EBAIS de los
Cuadros de Goicoechea: “… se utiliza el espacio de jueves de nueve de la
mañana a doce de la mañana, pero se hace un jueves a Mata de Plátano, un
jueves a Bella Vista y un jueves a Los Cuadros …” (N., López, comunicación
personal, 28 de abril de 2017).
Se hizo un recorrido por una sede de EBAIS de Los Cuadros de
Goicoechea, ubicada en El Alto de Guadalupe, donde le facilitan a la farmacia un
82
consultorio semanalmente para que brinde atención farmacéutica a pacientes que
lo requieran. En el momento de la visita se encontraban dos pacientes adultos
mayores en el consultorio, a los cuales se les estaba brindando atención
farmacéutica por parte de una de las farmacéuticas de esa área de salud.
Además, en la rendición de cuentas se evidencia que efectivamente se lleva
a cabo ese programa y presentan datos para evidenciarlo ante la DRSSCS.
El control de los errores fue otro proceso establecido en los requerimientos
contractuales que no fue posible observar en el campo y que de igual manera se
puede evidenciar únicamente con la rendición de cuentas. Se observa en ese
informe que esta farmacia reporta porcentajes de errores de dosis, falta o fuerza
errónea del medicamento, frecuencia, vía de administración, diagnóstico (casos
especiales), peso, medicamentos de especialista, letra ilegible, etc.
En la rendición de cuentas correspondiente al mes de enero de 2017, no
hay evidencia de elementos correctivos para minimizar los errores tanto de
prescripción como del despacho de los medicamentos.
Se pudo observar durante la visita a las farmacias contratadas de estas
Áreas de Salud, que en el proceso de empaque se utilizan los insumos y los
requerimientos que la Institución solicita en el cartel.
En el control de la temperatura y la humedad ambiental, se pudo evidenciar,
en la visita realizada, que en todas las áreas de las farmacias se cuenta con
termómetros ambientales. En el informe de rendición de cuentas se presenta un
registro de temperaturas y control de humedad en las diferentes áreas, de acuerdo
a lo que establece el Manual Institucional de Normas para el Almacenamiento,
Conservación y Distribución de Medicamentos. Se cuenta con aire acondicionado
en toda la farmacia.
En lo referente a cadena de frío para el mantenimiento de los biológicos, las
farmacias cuentan con una refrigeradora y un congelador aportados por la
institución, además cumplen con todos los requerimientos que el Programa
83
Ampliado de Inmunizaciones (PAI) solicita, como termo registradores, termómetros
externos, registro de temperaturas diarias, dos veces al día y reporte mensual.
Esto también es evidente en la rendición de cuentas.
La entrega de medicamentos psicotrópicos, según indica la jefa de la
farmacia, se hace en forma personalizada “… los psicotrópicos se entregan
personalmente por el farmacéutico, si vienen acá se les entrega por el
farmacéutico y subimos a San Jerónimo y Paracito que son los más alejados, a
entregarlos personalmente dos veces por semana …” (M., Solano, comunicación
personal, 28 de abril de 2017).
Con respecto a la entrega de los medicamentos psicotrópicos, en la
rendición de cuentas se muestra evidencia de la firma de los pacientes a los que
se les entregó el medicamento. Además de que la entrega de los psicotrópicos se
hace por dispensación activa, es decir que el farmacéutico es el que entrega en
forma personalizada el medicamento al paciente. Dicha entrega se hace
acompañada de educación al usuario.
En el cartel está estipulada la entrega personalizada de los medicamentos
psicotrópicos por parte del farmacéutico al usuario, en los EBAIS
desconcentrados. Para demostrar este control, se requiere la firma del usuario
que recibe. Cabe recalcar que esta práctica no se logró observar en el proceso de
inmersión al campo.
En el área de la bodega existe un espacio exclusivo para resguardar los
psicotrópicos, el cual se encuentra bajo llave y según indica la doctora Rodríguez,
farmacéutica que labora en esa farmacia, solamente tienen acceso a ellos, el
personal farmacéutico.
En relación con el almacenamiento de los medicamentos en ambas
farmacias, se pudo observar la presencia de estanterías adecuadas, limpias y
ordenadas, con rotulación de medicamentos y distribuidos como lo establece el
Manual Institucional de Normas para el Almacenamiento, Conservación y
84
Distribución de Medicamentos. Esto se pudo observar tanto en las bodegas como
en las áreas de despacho de medicamentos.
La farmacia contratada del Área de Salud Moravia cuenta con SIFA como
se evidencia en los requerimientos contractuales a través de una adenda, lo que le
da mayor similitud con el servicio farmacéutico brindado institucionalmente; esto
representa una fortaleza importante.
Al contar con SIFA existe un control de inventarios más riguroso, porque se
debe cumplir con el proceso de inventario anual que solicita la CCSS. Además, en
el informe de rendición de cuentas la farmacia presenta evidencia de los
inventarios de medicamentos parciales que se ejecutan en forma mensual. Estos
inventarios parciales no pudieron ser verificados durante la visita al campo.
La farmacia contratada del Área de Salud Goicoechea 1 no cuenta con
SIFA, lo que se convierte en una debilidad, ya que el control de los inventarios y el
control del gasto no se llevan a cabo de la forma en que se realizan
institucionalmente. El sistema informático es propiedad de la empresa contratada.
No obstante, en la rendición de cuentas, se evidencia la realización de
inventarios parciales.
El señor Rodríguez manifiesta, en relación con la implementación del SIFA:
“… todo está acondicionado para que, en Goicoechea si mañana me dice la Caja
puede implementarlo, lo implementamos…” (M., Rodríguez, comunicación
personal, 28 de abril de 2017).
Con base en la subcategoría de stock, en las farmacias de EBAIS
desconcentradas, en ambas farmacias contratadas se cuenta con stocks de
medicamentos. Estos no fue posible observarlos en el campo durante la visita; sin
embargo, en la rendición de cuentas se presenta un informe de supervisión en las
diferentes sedes donde se indica que los stocks funcionan correctamente.
85
En relación con la capacitación del personal, según lo expresa la doctora
López, considerado para las dos farmacias:
“… es la campaña estandarizada que haya del mes, por ejemplo, el mes pasado
se dio una de tuberculosis y se le da un tema ya relacionado al propio servicio…”
(N., López, comunicación personal, 28 de abril de 2017).
Según lo expresado, la capacitación se da como lo establece la institución
con campañas estandarizadas, por ejemplo, la tuberculosis; además se dan otros
temas propios del servicio. De igual manera, no fue posible observar la evidencia
en el momento de la visita, ni se aporta evidencia en la rendición de cuentas.
Con respecto a la satisfacción del usuario con estos servicios farmacéuticos
contratados, el señor Rodríguez manifiesta:
“… no queremos hacernos millonarios de la noche a la mañana, no, es para
brindarle un servicio de calidad a cada uno de los asegurados, yo me
esmero porque eso se de y por eso usted verá que se tiene más personal
de la cuenta, que no manejan ustedes, por eso sacrificamos mucho de
nuestra utilidad para que eso se de y aquí durante veintitrés años, los
asegurados han estado complacidos…” (M., Rodríguez, comunicación
personal, 28 de abril de 2017).
En el informe de rendición de cuentas, no se evidencia ningún registro
sobre este tema. Aunque no es un requisito solicitado en el cartel de contratación
de servicios farmacéuticos en ninguna de las dos Áreas de Salud, es un tema que
reviste gran importancia para valorar la calidad a la hora de brindar el servicio.
86
GRÁFICO N° 5
Fuente: propia
Según se evidencia en el gráfico anterior, de 20 usuarios encuestados, 1 de
ellos no devolvió la encuesta; además, 1 manifestó que le entregaron sus
medicamentos en un tiempo que es superior al pactado. Hay algunos casos que
reportan el retiro de los medicamentos en un menor tiempo.
30 30
45 45
30 30 30 30 30
35
30 30 30 30
25
30 30
25
30
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Min
uto
s
Usuarios
Tiempo de Entrega de Medicamentos ASM
87
GRÁFICO N° 6
Fuente: propia
En el gráfico número 6, se puede observar que, del total de usuarios
encuestados, el 100% contestó no haber recibido atención farmacéutica.
Esto concuerda con lo expresado por el señor Rodríguez en visita realizada
a la farmacia contratada, donde indicó que aun cuando se cita a los pacientes para
brindarles atención farmacéutica, es poca su asistencia, por lo que se recurre a
otras alternativas como es la educación a pacientes por medio de murales,
pizarras educativas, o abordaje del paciente por parte del farmacéutico en el
momento de la entrega del medicamento.
Es procedente recordar que la atención farmacéutica se brinda a los
pacientes tributarios con patologías crónicas, descompensados, o no adherentes
al tratamiento farmacológico.
0
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Si No
Usu
ario
s
Participacion
Atencion Farmacéutica ASM
88
GRÁFICO N° 7
Fuente: propia
Es evidente en el gráfico anterior que el 100% de los usuarios encuestados,
manifestaron que la entrega de los medicamentos psicotrópicos se hace por parte
de un profesional farmacéutico, como está establecido en el cartel.
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Si No
Usu
ario
s
Respuesta
Entrega de Psicotrópicos ASM
89
GRÁFICO N° 8
Fuente: propia
Según se observa en este gráfico el total de usuarios entrevistados tiene
una percepción satisfactoria del servicio contratado. Esta valoración de la
percepción del usuario sobre el servicio brindado, es un factor que influye en la
calidad.
100%
Satisfacción por el Servicio Recibido ASM
Si
No
90
GRÁFICO N° 9
Fuente: propia
Según el gráfico anterior, el 100% de los usuarios encuestados, refiere que
retira sus medicamentos en un tiempo máximo de 60 minutos (1 hora), tiempo que
está establecido en el pliego cartelario, incluso se evidencia en algunos casos que
retiran sus medicamentos en un tiempo menor al pactado.
En esta área de salud se contó con el inconveniente de la pérdida de
información de dos encuestas que no fueron contestadas por los usuarios, sino
que las devolvieron sin respuesta alguna.
60 60
45 45
60 60 60 60
45 45
60 60 60 60
45
60 60 60
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Min
uto
s
Usuarios
Tiempo de Entrega de Medicamentos ASG1
91
GRÁFICO N° 10
Fuente: propia
El gráfico N° 10 muestra que, en esta farmacia contratada, se lleva a cabo
el programa de atención farmacéutica como está establecido en el cartel, el mismo
se realiza en una Sede de EBAIS. Este programa es dirigido a pacientes que
presentan patologías que requieren seguimiento farmacoterapéutico, tales como
diabetes mellitus, hipertensión arterial, entre otros, así establecido en el cartel.
En esta sede de EBAIS se cuenta con un consultorio farmacéutico para
brindar ese tipo de atención a los usuarios que lo requieran, incluso en el
momento de la visita a la farmacia contratada, se pudo verificar la atención a dos
adultos mayores.
3
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Si No
Usu
ario
s
Participacion
Atención Farmacéutica ASG1
92
GRÁFICO N° 11
Fuente: propia
En el gráfico N° 11 se puede observar que el 100% de los usuarios
entrevistados manifestaron que la entrega de los medicamentos psicotrópicos se
hace por parte de un profesional farmacéutico, como está estipulado en el cartel.
18
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Si No
Usu
ario
s
Respuesta
Entrega de Psicotrópicos ASG1
93
GRÁFICO N° 12
Fuente: propia
Con el gráfico número 12, se puede evidenciar que la totalidad de usuarios
encuestados tiene una percepción satisfactoria del servicio contratado. Esta
valoración de la percepción del usuario sobre el servicio brindado, es un factor que
influye en la calidad.
Al igual que en la farmacia contratada en el Área de Salud Cartago, las
farmacias contratadas de Moravia y Goicoechea 1 y, con base en los datos
obtenidos en la encuesta de satisfacción del usuario con el servicio brindado, se
evidenció que las tres tienen elementos que contribuyen a brindar un servicio con
calidad.
En el Área de Salud Moravia, mientras no se incluyera a través de una
adenda la implementación de SIFA, se afectó temporalmente el control de
100%
Satisfacción por el Servicio Recibido ASG1
Si
No
94
inventarios y el control del gasto. De haber contado con mayor apertura por parte
de la CCSS cuando se confeccionó el cartel esto se hubiese evitado.
En el Área de Salud Goicoechea 1 se confeccionó una adenda para realizar
el cambio del funcionario encargado de la fiscalización de la parte técnica a la
farmacia contratada, lo cual no procedía por este medio sino a través de una
subsanación.
95
CAPITULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES A partir del análisis de los resultados obtenidos de la aplicación de los
instrumentos utilizados a una muestra determinada, se emiten las siguientes
conclusiones y recomendaciones.
6.1 Conclusiones
Una vez realizada la investigación planteada en los capítulos anteriores a
partir de los requerimientos establecidos en los carteles de contrataciones de
servicios farmacéuticos y a la vez con la inmersión en el campo para obtener una
visión más objetiva acerca del funcionamiento de este tipo de contrataciones y la
calidad que ellos ofrecen, es que se establecen las siguientes conclusiones que
llevan a recomendaciones y propuestas.
Se pudo constatar a través de la revisión de los expedientes de contratación
de servicios farmacéuticos de las tres áreas de salud, el cumplimiento de los
requerimientos normativos y contractuales establecidos en el pliego cartelario.
En el Área de Salud Cartago se pudo comprobar que la fiscalización se
realiza cada mes por parte del fiscalizador de la parte técnica, lo cual está
establecido en el contrato y en cada una de ellas se detectan elementos que el
contratista debe subsanar para que se le puedan cancelar sus servicios.
En relación con el control, se pudo evidenciar que en el Área de Salud
Cartago se cuenta con la existencia de herramientas de control en los diferentes
procesos del servicio farmacéutico contratado.
En las Áreas de Salud Moravia y Goicoechea 1 no se realiza una
fiscalización desde el año 2016. Según información del Supervisor de Farmacia
de la DRSSCS se tiene programada para el segundo semestre de 2017, porque
en el contrato se solicita que la misma se lleve a cabo cada seis meses.
En cuanto al control, en las Áreas de Salud de Moravia y Goicoechea 1 no
fue posible evidenciar las herramientas utilizadas en los diferentes procesos de los
96
servicios contratados. Solamente se tuvo acceso a los documentos presentados
por estas farmacias contratadas como rendición de cuentas a la DRSSCS.
De manera tal, que la etapa de ejecución contractual, en el Área de Salud
Cartago, es efectiva; no obstante, en las Áreas de Salud Moravia y Goicoechea 1,
no lo es.
Con relación a la calidad, en el Área de Salud Cartago, se pudo determinar
que se cumple con todos los requerimientos establecidos en el cartel y la
satisfacción del usuario se pudo evidenciar a través de las manifestaciones
escritas por ellos, se concluye que este es un servicio farmacéutico con calidad.
En las Áreas de Salud Moravia y Goicoechea 1 no se pudo constatar que
en la etapa de ejecución contractual se cumpliera con todos los requerimientos
establecidos en el pliego cartelario, solamente se pudo evidenciar la satisfacción
del usuario y la rendición de cuentas que la farmacia contratada hace a la
DRSSCS. De manera tal, que no se puede determinar que efectivamente existe
un servicio con calidad, si no existe una fiscalización efectiva y las herramientas
de control no son comprobadas.
Los instrumentos de control utilizados en las diferentes farmacias
contratadas no están estandarizados, de manera que cada una de ellas utiliza el
instrumento que considera pertinente.
6.2 Recomendaciones
Con base en las conclusiones obtenidas a partir de la investigación
realizada en las tres áreas de salud y manifiesta en capítulos anteriores, se
presentan las siguientes recomendaciones con el fin de mejorar las debilidades
detectadas en este tipo de contrataciones.
Es necesario que la fiscalización, prerrogativa que permite fiscalizar aun
cuando no esté expresamente establecido en el pliego de condiciones, se lleve a
cabo por parte del ente fiscalizador, en cumplimiento de los principios de
seguridad jurídica y legalidad, para corroborar que efectivamente la farmacia
97
contratada cumple en todo momento con lo pactado. En el cartel se debe
establecer para este fin, un período de dos meses para realizar la fiscalización,
para que el contratista tenga un marco de referencia de las visitas que podría
recibir.
Se debe contar con instrumentos uniformes de fiscalización, los cuales
deben ser implementados por la DRSSCS y permitir la estandarización de los
elementos a fiscalizar en la contratación de los servicios farmacéuticos, lo cual
debe ser incluido en el cartel para que sea de conocimiento del contratista y
conozca de antemano a lo que se compromete por seguridad jurídica.
La DRSSCS debe incorporar en el pliego cartelario, cuando éste es
diseñado por el área técnica, los instrumentos de control estandarizados para ser
aplicados en todas las farmacias contratadas.
El Área de Salud Cartago debe adquirir los medicamentos que requiere
para su funcionamiento directamente del Almacén General, de manera que le
permita la implementación del SIFA en la farmacia contratada.
Se debe contar con el SIFA por parte de las farmacias contratadas; pues
con la utilización de otros sistemas informáticos propios de cada farmacia
contratada, el control de inventarios y control del gasto de medicamentos es más
rudimentario porque se lleva a cabo en forma manual, de manera que su reporte
podría presentar márgenes de error considerables en las cantidades reportadas.
No obstante, si tal actividad que resguarda los fondos públicos conlleva costos en
la ejecución contractual, los mismos debieron ser previstos al momento de ofertar.
De igual manera, la DRSSCS debe incluir dentro del cartel de contratación
de servicios farmacéuticos la utilización de SIFA para la digitación y el despacho
de los medicamentos que permita el control de inventarios desde el nivel central
de la CCSS, que asegure la transparencia en el consumo de los medicamentos,
así como la implementación del EDUS.
98
La herramienta de fiscalización que se presenta como propuesta de acción,
debe ser parte del cartel, de manera que el contratista conozca de antemano y por
seguridad jurídica, los criterios de fiscalización, así como las sanciones en caso de
incumplimiento en la etapa de ejecución contractual.
Los instrumentos de control que se utilicen internamente en cada uno de los
procesos que se llevan a cabo dentro de las farmacias contratadas, deben ser
estandarizados por parte de la DRSSCS, e incluidos como parte del cartel de
contratación de servicios farmacéuticos.
Es necesaria una investigación más exhaustiva por parte de la CCSS para
determinar si actualmente es más favorable brindar esos servicios
institucionalmente, o mantener las contrataciones de servicios farmacéuticos a
terceros, pero incorporando las lecciones aprendidas actuales para el futuro cartel
y no reincidir en las mismas fallas contractuales.
La DRSSCS debe asegurar que en los carteles de contratación de servicios
farmacéuticos no se incluyan cláusulas que atenten contra el principio de
publicidad y transparencia, ya que esto riñe con lo establecido en la ley, como
ocurre en el caso puntual de los carteles de contratación de servicios
farmacéuticos de las Áreas de Salud Moravia y Goicoechea 1 mencionado
anteriormente.
99
CAPITULO VII: PROPUESTA DE ACCION
Con esta propuesta de acción se pretende sugerir una herramienta
estandarizada que sirva para la fiscalización en la etapa de ejecución contractual
en las contrataciones de servicios farmacéuticos pertenecientes a la DRSSCS, de
tal forma que permita la verificación de todos los requerimientos que deben
contemplarse en el cartel, tanto normativos como contractuales.
Esta herramienta debe estar incorporada necesariamente en el cartel por
seguridad jurídica para ambas partes. Con esta lista de verificación se pretende
facilitar la fiscalización a las farmacias contratadas, así como la homologación de
los criterios a ser fiscalizados en cada una de las farmacias contratadas.
La calidad se aborda desde tres vertientes que son:
1 Cumplimiento de los requerimientos contractuales y normativos en la etapa
de ejecución contractual por parte del contratista.
2. La satisfacción del usuario con el servicio brindado y,
3. La fiscalización efectiva.
La lista de verificación aquí propuesta, es en cumplimiento de la calidad desde
el punto de vista normativo, ya adecuado a la contratación administrativa, puesto
que con ella se garantizan la fiscalización efectiva, el cumplimiento de los
requerimientos normativos y contractuales, además se comprueban elementos de
calidad enfocados a verificar la satisfacción del usuario
100
INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA FISCALIZACIÓN DE LA CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO EN LA CONTRATACION DE LOS SERVICIOS
FARMACÉUTICOS PERTENECIENTES A LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SERVICIOS DE SALUD CENTRAL SUR
2017
101
Elaborado por Johanna Flores Sandino María Eugenia Ramírez Barahona
Validado por
Revisado por
Aprobado por
Versión 1.0-2017
Observaciones La reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro, es permitida, siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento.
102
INTRODUCCION
La Caja Costarricense de Seguro Social ejecuta la adquisición de bienes y
servicios requeridos para satisfacer las necesidades de sus usuarios, utilizando
fondos públicos, por lo que se debe establecer una cultura de rendición de
cuentas, fiscalización, evaluación y control, que aseguren su correcta utilización y
generen valor público.
La fiscalización está establecida en la Ley de Contratación Administrativa,
por lo tanto, es un requisito que no se puede eludir. En la etapa de ejecución
contractual, la fiscalización verifica que el contratista cumpla con lo pactado para
generar calidad en la contratación del servicio.
En este documento se presenta una lista de verificación que permite llevar a
cabo el proceso de fiscalización de manera estandarizada, en las contrataciones
de servicios farmacéuticos de la Dirección Regional de Servicios de Salud Central
Sur y así obtener resultados objetivos medidos de igual manera sin que dependa
del operador del proceso y, permitan la verificación de la calidad.
Esta herramienta no pretende solo inspeccionar para corregir errores y
desviaciones, sino más bien contribuir a una mejora continua del servicio brindado
para evitar y prevenir desperdicios y fallas futuras y aumentar la satisfacción del
usuario. La misma está sujeta a futuras revisiones y por consiguiente,
actualizaciones de la versión, según se requieran.
103
OBJETIVO
Establecer una fiscalización estandarizada en las farmacias contratadas de
la Dirección Regional de Servicios de Salud Central Sur, a través de una
herramienta que permita la verificación de todos los requerimientos contractuales y
normativos estipulados en el pliego cartelario y que permitan constatar la calidad
en el servicio contratado, para evitar desperdicios, prevenir fallas futuras por
medio de la mejora continua y obtener la satisfacción del usuario.
1. AMBITO DE APLICACIÓN
Farmacias contratadas de las áreas de salud a cargo de la Dirección
Regional de Servicios de Salud Central Sur.
2. RESPONSABLE Farmacéutico delegado por la Dirección Regional de Servicios de Salud
Central Sur para llevar a cabo la fiscalización.
3. METODOLOGIA La herramienta utilizada para llevar a cabo la fiscalización de las farmacias
contratadas la cual debe realizarse cada dos meses; consiste en una lista de
verificación compuesta por una serie de requerimientos establecidos en el pliego
cartelario, a verificar su cumplimiento durante la etapa de ejecución contractual.
Esta lista está segregada en tres apartados, de acuerdo a la intensidad de
la gravedad en el caso de incumplimiento: a) falta grave, b) falta leve y c) falta
levísima.
La herramienta incluye tres columnas referentes al cumplimiento: cumple,
cumple parcialmente y no cumple; de tal manera que se pueda comprobar el
grado de cumplimiento del criterio con respecto al clausulado del pliego cartelario.
104
Además, incluye una columna de observaciones para documentar situaciones
específicas referentes al criterio considerado. El cumplimiento parcial, se presenta
cuando en un mismo criterio hay dualidad de actividades solicitadas, en cuyo
caso, la sanción aplica con lo establecido dentro de la falta correspondiente.
Los criterios a considerar dentro de esta lista de verificación, se agrupan de
la siguiente manera:
En el componente de faltas graves, se incluyen seis criterios;
En el componente de faltas leves se establecen veintidós criterios y
En el componente de faltas levísimas, se toman en consideración dieciocho
criterios.
3.1 SANCIONES POR INCUMPLIMIENTO
a) Falta grave: La sanción por el incumplimiento a una falta grave conlleva
a la resolución del contrato, conforme lo establece el artículo 212 del
RLCA., por lo cual se procederá de la siguiente forma: la administración
activa comunica al contratista la falta cometida, para lo cual le otorga un
período de 5 días hábiles para la subsanación de la misma, de no
cumplir con la subsanación en el tiempo estipulado, se requiere de la
intervención por parte de la Dirección Regional de Servicios de Salud
Central Sur, para valorar el impacto al servicio público que se pueda
producir.
b) Falta leve: El incumplimiento a una falta leve conlleva a una sanción que
corresponde a una multa con criterios de proporcionalidad y
razonabilidad, la cual debe quedar establecida desde el cartel.
c) Falta levísima: Los incumplimientos a una falta levísima, generan para el
contratista una sanción que consiste en una llamada de atención en
forma escrita, la cual debe incorporarse al expediente de la contratación.
Las repeticiones de la misma falta de este tipo en tres fiscalizaciones
105
consecutivas generan una falta leve, por consiguiente, implican una
multa establecida desde el cartel.
3.2 INSTRUCCIONES DE USO
1. En la primera columna se indica numéricamente el criterio a verificar con
base en los clausulados contenidos en el pliego cartelario, con la finalidad
de que el fiscalizador pueda darles trazabilidad. 2. En la segunda, tercera y cuarta columnas, se debe marcar con una “X”, la
casilla que mejor se ajuste al grado de cumplimiento del criterio. Deberá
marcar solamente una casilla.
3. Cuando el criterio no aplica a la farmacia contratada, se deberá justificar del
porqué no aplica, en la columna de observaciones.
3.3 INTERPRETACION DE RESULTADOS Los resultados obtenidos a partir de la aplicación de la herramienta se
tabulan de la siguiente manera: sumatoria de los criterios en condición de
“cumple”; sumatoria de los criterios en condición de “cumple parcialmente” y
sumatoria de los criterios en condición de “no cumple”. Esto para efecto de las
sanciones correspondientes.
En el caso de las faltas graves, con sólo un criterio que no se cumpla o que
cumpla parcial, aplica la resolución contractual.
106
CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS TÉCNICOS Y NORMATIVOS ESTABLECIDOS EN EL CARTEL DE CONTRATACIÓN DE SERVICIOS
FARMACÉUTICOS
ÁREA DE SALUD-------------------------------------- APLICADO POR--------------------------------------- PUESTO------------------------------------------------- FECHA--------------------------------------------------- NÚMERO DE LICITACION________________ NÚMERO DE CONTRATO________________
CRITERIO CUMPLE CUMPLE PARCIAL NO CUMPLE OBSERVACIONES
1.Permiso de operación y regencia vigentes y
visibles.
2. Certificado de Habilitación vigente y visible.
3. Evidencia del control de fechas de vencimiento
de los medicamentos.
4. Presencia del regente farmacéutico durante el
horario laboral de la farmacia.
5. Biológicos se mantienen en correcta cadena de
frío.
6. Medicamentos termolábiles, se mantienen en
refrigeración.
A) FALTAS GRAVES
107
CRITERIO CUMPLE CUMPLE PARCIAL NO CUMPLE OBSERVACIONES
1. Farmacéuticos contratados con base en los estándares institucionales. 2. Personal de apoyo en el horario laboral de la farmacia, acorde con los estándares institucionales 3. Se cuenta con un Encargado del Almacén Local de Medicamentos.
4. Las indicaciones en las recetas cumplen con las normas para el rotulado de medicamentos. 5. Evidencia de Inventarios selectivos de medicamentos, efectuados mensualmente. 6. Aire acondicionado en perfectas condiciones de funcionamiento. 7. Termómetros para control de temperatura y humedad ambiental, en las áreas de la farmacia. 8. Correcta rotulación de medicamentos biológicos que requieren cadena de frío. 9. Control y custodia de medicamentos psicotrópicos por parte del farmacéutico. 10. Existencia de Plan Operativo. 11. Existencia del manual de organización y funcionamiento del Servicio de Farmacia del Área de Salud. 12. Entrega personalizada por parte del farmacéutico, de los medicamentos psicotrópicos a los usuarios. 13. Existencia y cumplimiento de los lineamientos de stock de medicamentos. 14. Cumplimiento con el tiempo de entrega de los medicamentos al usuario en los sectores desconcentrados. 15. Cumplimiento con el tiempo de entrega de los medicamentos al usuario en las Sedes de Área. 16. Plan de contingencia para el mantenimiento de la cadena de frío. 17. Evidencia de que el vehículo o moto, destinados al traslado de medicamentos, garantice su conservación. 18. Cumplimiento del programa de atención farmacéutica. 19. Registro de los errores, de prescripción y despacho de medicamentos. 20. Medidas correctivas implementadas ante la detección de errores de prescripción y despacho de medicamentos. 21. Registro de errores de entrega de medicamentos. 22. Medidas correctivas de los errores de entrega de medicamentos
B) FALTAS LEVES
108
CRITERIO CUMPLE CUMPLE PRCIAL NO CUMPLE OBSERVIONES
1. Control y registro de recetas no retiradas por parte del paciente. 2. Horario de atención del servicio de farmacia, establecido en el cartel y visible al público. 3. Uso de gabacha: el farmacéutico, gabacha blanca y el personal de apoyo de un color diferente. 4. Uso de gafete de identificación visible, en los funcionarios. 5. Al momento de la recepción y la entrega de medicamentos, se solicita documentación respectiva al usuario externo. 6. Orden y aseo en la estantería, cajas, tarimas, tanto en el almacén local, como en el área de despacho de medicamentos. 7. Distribución y codificación correcta de los medicamentos en el almacén local, según normativa institucional. 8. Rotulación correcta de todos los medicamentos, en el área de despacho. 9. Estanterías debidamente ancladas por seguridad. 10. Se cuenta con extintor contra incendios. 11. Existencia de ventanillas para recibo de recetas y entrega de medicamentos debidamente identificadas. 12. Insumos para empaque de medicamentos, según características institucionales. 13. Existencia de un buzón de sugerencias en la sala de espera de la farmacia. 14. Supervisiones mensuales de los stocks de medicamentos. 15. Capacitación a los funcionarios. 16. Contrato de eliminación de plagas. 17.Medidas correctivas a las quejas presentadas por los usuarios.
18. Programa de información de medicamentos dirigido a los usuarios y al equipo de salud.
C) FALTAS LEVISIMAS
109
RESULTADOS Total de criterios en condición de “cumple”:_________________________
Total de criterios en condición de “cumple parcialmente”:______________
Total de criterios en condición de “no cumple”:______________________
_____________________ __________________________
Firma del fiscalizador Firma del jefe del servicio de farmacia contratado
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119
APÉNDICE
120
Apéndice Nº 1 Área de Salud: ________________
LISTA DE COTEJO PARA VERIFICACION DE LOS REQUERIMIENTOS
CONTRACTUALES EN EL CARTEL
Seguidamente se muestran los criterios a verificar en los carteles de las contrataciones de servicios farmacéuticos contratados por la DRSSCS.
CRITERIO CUMPLE
CUMPLE PARCIALMENTE
NO CUMPLE
OBSERVACIONES
REQUERIMIENTOS NORMATIVOS 1.Existencia de estudios de inviabilidad
2.Existencia de estudio de mercado.
3.Existencia de factibilidad técnica.
4.Decisión inicial.
6.Descripción del objeto.
7. Existencia del PAO.
8.Existencia de los plazos de entrega.
9.Tipo de contratación según la estimación del negocio.
10 existencia de las Condiciones técnicas.
11. Existencia de las Condiciones específicas
12. Existencia de las Condiciones generales.
121
CRITERIO CUMPLE
CUMPLE PARCIALMENTE
NO CUMPLE
OBSERVACIONES
13.Multas.
14.Indicación expresa del encargado general del contrato.
15.Existencia de un cronograma con tareas y responsables de la ejecución.
16.Evidencia de la disponibilidad presupuestaria para garantizar el pago de las obligaciones contraídas.
REQUERIMIENTOS CONTRACTUALES 1.Presencia del regente farmacéutico como jefatura del servicio
2.Existencia de los permisos de habilitación, operación y regencia al día.
3.Requerimiento de funcionarios capacitados.
4.Requerimiento de canales de coordinación con el Nivel Institucional.
5.Existencia del manual de organización y funcionamiento del Servicio de Farmacia del Área de Salud, actualizado cada año y reconocido por todo el personal.
6.Existencia del Manual de
122
CRITERIO CUMPLE
CUMPLE PARCIALMENTE
NO CUMPLE
OBSERVACIONES
Políticas, Normas y Procedimientos del Servicio de Farmacia actualizado cada año y reconocido por todos los funcionarios. 8.Horario de entrega de medicamentos establecido en el cartel.
9.Existencia de insumos como: etiquetas, bolsas plásticas, implementos para la medición de dosis.
10.Equipo para temperaturas controladas cuando los medicamentos así lo requieran.
11.Cumplimiento de la cadena de frío según manual institucional.
12.Mantenimiento preventivo de los equipos para la conservación de los medicamentos.
13.Evidencia de la contratación de mensajería para el traslado de los medicamentos de la sede del Área a los EBAIS desconcentrados.
14.Entrega de psicotrópicos a los usuarios en las sedes de EBAIS.
15.Cantidad de farmacéuticos según indicadores institucionales.
123
CRITERIO CUMPLE
CUMPLE PARCIALMENTE
NO CUMPLE
OBSERVACIONES
16.Contar con el programa SIFA para la digitación de las recetas.
17.Evidencia de elementos de control incorporados en el cartel.
18.Evidencia de elementos correctivos a aplicar por incumplimiento por parte de la administración incorporados en el cartel.
19.Existencia de solicitud expresa en las condiciones técnicas, de la realización de inventarios de medicamentos en las farmacias de los EBAIS desconcentrados
20.Existencia de solicitud expresa en las condiciones técnicas, de la evidencia de las acciones correctivas implementadas para la corrección de los inventarios.
21.Existencia de solicitud expresa en las condiciones técnicas, del registro de errores en las diferentes actividades del proceso de despacho de los
124
CRITERIO CUMPLE
CUMPLE PARCIALMENTE
NO CUMPLE
OBSERVACIONES
medicamentos. 22.Existencia de solicitud expresa en las condiciones técnicas, de planes de mejora implementados en la detección de errores.
23.Existencia de solicitud expresa en las condiciones técnicas, de la aplicación de la herramienta de auto inspección (Anexo 19 y 20 Manual Institucional de Normas para el Almacenamiento, Conservación y Distribución de Medicamentos) en la farmacia de la sede del Área como en las farmacias desconcentradas.
24.Existencia de solicitud expresa en las condiciones técnicas, de la evidencia del registro de temperaturas ambientales en la farmacia Sede del Área de Salud.
25.Existencia de solicitud expresa en las condiciones técnicas, de la evidencia del registro de temperaturas ambientales en las farmacias de los EBAIS
125
CRITERIO CUMPLE
CUMPLE PARCIALMENTE
NO CUMPLE
OBSERVACIONES
desconcentrados. 26. Existencia de los lineamientos de stock.
27.Existencia de solicitud expresa en las condiciones técnicas, de la evidencia de las supervisiones mensuales de los stocks de medicamentos.
28.Elementos de control de calidad expresos en las condiciones técnicas.
29.Elementos de control de calidad en la ejecución contractual.
30.Organización del Servicio de Farmacia
31. Existencia del programa de atención farmacéutica.
32.Ubicación del inmueble
33.Indicación expresa de los recursos humanos y materiales para verificar la correcta ejecución del objeto del contrato.
126
Apéndice No 2 Área de Salud: ________________
LISTA DE COTEJO PARA VERIFICACION DE LA CALIDAD EN LOS
SERVICIOS FARMACEUTICOS CONTRATADOS Seguidamente se muestran los criterios a verificar en los servicios farmacéuticos contratados con base en los requerimientos solicitados en el cartel.
CRITERIO CUMPLE
CUMPLE PARCIALMENTE
NO CUMPLE
OBSERVACIONES
1.Evidencia de la existencia del Manual de organización y funcionamiento del servicio de farmacia
2.Evidencia de la existencia del Plan de Gestión Local del Servicio de Farmacia actualizado cada año.
3.Evidencia del cumplimiento del tiempo de preparación de las recetas.
4.Evidencia del registro de errores en las diferentes actividades del proceso de despacho de los medicamentos.
5.Evidencia de la existencia de planes de mejora implementados en la detección de errores.
6.Evidencia de los errores de medicación entregados a los pacientes
7.Evidencia del cumplimiento del tiempo de
127
CRITERIO CUMPLE
CUMPLE PARCIALMENTE
NO CUMPLE
OBSERVACIONES
duración en el traslado de los medicamentos y las recetas, entre la farmacia sede del Área de Salud y las farmacias de EBAIS desconcentradas, mediante el sistema de mensajería (donde aplique). 8.Evidencia de la aplicación de la herramienta de auto inspección (Anexo 19 y 20 Manual Institucional de Normas para el Almacenamiento, Conservación y Distribución de Medicamentos) en la farmacia de la sede del Área como en las farmacias desconcentradas.
9.Evidencia de la aplicación de la herramienta de auto inspección (Anexo 19 y 20 Manual Institucional de Normas para el Almacenamiento, Conservación y Distribución de Medicamentos) en las farmacias desconcentradas.
10.Implementación de las acciones de mejora derivadas
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CRITERIO CUMPLE
CUMPLE PARCIALMENTE
NO CUMPLE
OBSERVACIONES
del auto diagnóstico de las condiciones de almacenamiento y conservación 11.Evidencia de la realización de inventarios de medicamentos en la farmacia de la Sede del Área de Salud.
12.Evidencia de la realización de inventarios de medicamentos en las farmacias de los EBAIS desconcentrados.
13.Evidencia de las acciones correctivas implementadas para la corrección de los inventarios.
14.Evidencia del registro de temperaturas ambientales en la farmacia Sede del Área de Salud.
15.Evidencia del registro de temperaturas ambientales en las farmacias de los EBAIS desconcentrados.
16.Evidencia de las supervisiones mensuales de los stocks de medicamentos.
17.Evidencia de la capacitación del recurso humano.
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CRITERIO CUMPLE
CUMPLE PARCIALMENTE
NO CUMPLE
OBSERVACIONES
18.Evidencia de la atención farmacéutica
130
Apéndice No 3
ENTREVISTA A JEFATURAS DE FARMACIA DE LOS SERVICIOS CONTRATADOS
Fecha: ________________ Hora: ______________ Área de Salud: ____________ Entrevistadoras: Johanna Flores Sandino y María Eugenia Ramírez Barahona Entrevistado: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Esta entrevista semiestructurada tiene como fin recabar información referente a la verificación del cumplimiento de los requerimientos contractuales de los servicios farmacéuticos contratados, así como si se realiza la fiscalización durante la ejecución del contrato. La presente entrevista contempla aspectos de normativa, aspectos gerenciales administrativos y de calidad de los servicios del servicio prestado. La duración aproximada es de una hora.
1. ¿Conoce usted los requerimientos contractuales del contrato de los servicios farmacéuticos de la farmacia que usted dirige?
2. ¿Cuáles son las herramientas, procedimientos u otros que le permitan realizar las acciones de seguimiento y verificación del contrato?
3. ¿De qué forma evidencia usted los informes de rendición de cuentas periódicos a la DRCS?
4. ¿Cuál es la evidencia del control que se tiene en la duración de los
tiempos de entrega de medicamentos? 5. ¿Cuál es la evidencia de los permisos de funcionamiento, operación y
habilitación? 6. ¿De qué forma comprueba usted el grado de satisfacción del usuario? 7. ¿Cuál es la evidencia de la atención farmacéutica brindada a pacientes
crónicos y pacientes con tuberculosis? 8. ¿Cuál es la evidencia del registro de la toma diaria de temperaturas
ambientales y su análisis correspondiente? 9. ¿Cuál es la evidencia del registro diario de la toma de temperaturas a
las refrigeradoras donde se encuentran los biológicos que deben mantenerse en cadena de frío?
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10. ¿Cómo evidencia usted que los medicamentos cumplen con las buenas prácticas de almacenamiento?
11. ¿Cuál es la evidencia de la detección de errores en el despacho de
medicamentos y cuál es el plan remedial? 12. ¿Cuál es la evidencia de la capacitación de los funcionarios que laboran
en la farmacia? 13. Evidencia de la utilización del material de empaque de los
medicamentos. 14. Evidencia de la educación a los pacientes. 15. Evidencia del mantenimiento preventivo de las cámaras de refrigeración. 16. Evidencia de los controles que se tienen a la mensajería. 17. Evidencia de auditorías. 18. Evidencia del informe de psicotrópicos mensual. 19. Cantidad de farmacéuticos según lo estipulado en el cartel. 20. Existencia de los lineamientos de stock. 21. Evidencia de la realización de inventarios. 22. ¿Desde cuándo tienen SIFA?, si es que lo tienen. 23. Conoce el personal los manuales de procedimiento. ¿Tienen la
evidencia?
132
Apéndice No 4
ENTREVISTA A LA ANTERIOR SUPERVISORA REGIONAL DE FARMACIA
1. ¿Quién confeccionaba los carteles de contratación de servicios
farmacéuticos?
2. Durante el tiempo en que usted fue la Supervisora Regional de Farmacia
¿Quién se encargaba de la fiscalización del contrato?
3. ¿Cómo se llevaba a cabo esa fiscalización?
4. ¿Cómo considera usted que se daban los controles de cumplimiento del
contrato de las contrataciones de servicios farmacéuticos?
5. ¿Qué propuesta de mejora considera usted se debería incorporar en las
contrataciones de servicios farmacéuticos?
6. ¿Qué opinión le merece estas contrataciones de servicios farmacéuticos?
133
Apéndice No 5
ENTREVISTA AL ACTUAL SUPERVISOR REGIONAL DE FARMACIA
1. ¿Quién realiza la fiscalización de los contratos de servicios farmacéuticos
en la actualidad?
2. ¿Es efectiva esa fiscalización?
3. ¿Quién confecciona actualmente los carteles de contratación de servicios
farmacéuticos cuando se requiere?
4. ¿Cómo considera usted que se dan los controles de cumplimiento del
contrato de las contrataciones de servicios farmacéuticos?
5. ¿Cuál es su opinión acerca de este tipo de contrataciones de servicios
farmacéuticos?
6. ¿Por qué en Moravia se hizo adenda para incluir el SIFA y no se ha hecho
con Goicoechea?
7. ¿Qué opinión le merece estas contrataciones de servicios farmacéuticos?
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Apéndice No 6
ENTREVISTA A FUNCIONARIO DEL DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DEL NIVEL CENTRAL DE LA CCSS
1. En relación con las contrataciones de servicios farmacéuticos contratados,
¿Por qué unas farmacias cuentan con SIFA y otras no?
2. ¿Quién brinda capacitación en SIFA a las farmacias contratadas?
3. ¿Le brinda la CCSS a las contrataciones de servicios de salud el apoyo
necesario para implementar el SIFA?
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Apéndice No 7
ENCUESTA DE SATISFACCION A USUARIOS DE LAS FARMACIAS CONTRATADAS
Área de Salud______________________ Fecha____________________________
1. ¿Cuál es el tiempo que usted espera para que le entreguen sus
medicamentos?
2. ¿Usted ha recibido atención farmacéutica en relación con sus
medicamentos?
3. ¿Si usted retira medicamentos psicotrópicos, se los entrega personalmente
el farmacéutico?
4. ¿Qué opinión le merece el servicio brindado?