instaurer une dynamique qualitÉ / gestion des …...– intérêt des équipes = porte d’entrée...
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INSTAURER UNE DYNAMIQUE QUALITÉ /
GESTION DES RISQUES
CENTRE HOSPITALIER DE NARBONNE
Dr Magali BERNARD
Hygiéniste
Coordinatrice des risques associés aux soins
Dr Alain PERET
Urgentiste
Président de CME
Mme Marie-Thérèse GANTNER
Coordinatrice Générale des Soins
Directeur Qualité
… au plus près des professionnels
Rencontre régionale de la certification
des établissements de santé
Occitanie 26/01/2018
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LE CONTEXTE
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Centre Hospitalier de Narbonne
1. Activité MCO, Psy, USLD, SSR et EHPAD
2. Environ 520 lits et places
Par an :
– plus de 40 000 passages aux Urgences
– 800 accouchements
– plus 167 000 journées d’hospitalisation
3. GHT Aude-Pyrennées (Perpignan, Port la
Nouvelle, Prades et Lézignan-Corbières)
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Contexte de la visite de Certification
Non fonctionnement des instances délibératives
pendant environ 2 ans
MAIS :
1. Outils qualité opérationnels : Politique Qualité/Gestion des
Risques, PAQSS, cartographie des risques mais sans
validation par les instances
2. Participation autant que possible des professionnels de
terrain
3. Réunions de sous-commissions non institutionnelles,
réunions médicales
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• Implication de l’encadrement paramédical
• Prise de conscience de la majorité des médicaux
dans un deuxième temps
• Travail de fond réalisé mais pas de visibilité
institutionnelle et de « cadre »
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Contexte de la visite de Certification
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Décodage du langage HAS !
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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LES OUTILS
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Les outils de l’amélioration
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Action corrective
Action préventive
FEI
Situations à risque
onglet Processus associé Pilotage et coordination Objectifs stratégiques Objectifs opérationnelsOrigine de l'action/source
documentaire
Date d'inscription au
PAQSSLevier (7M) Plan d’actions
Entités concernées (CAC,
service support)
Pôle / Direction
concerné
Responsable de
l'action
Participants / Groupe de
travail
Date prévisionnelle de
réalisation (max)Indicateur de suivi / livrable Etat d'avancement Commentaires
Date dernière
mise à jour
Inscription au
programme d'AUDIT
INTERNE
Objectif CPOMDECISION HAS -
INSPECTIONSRP Référence HAS manuel2 type risque Risques identifiés
A intégrer
compte
qualité
Labo accréditationB- PROCESSUS MANAGEMENT
QUALITE/GDRCopil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC
2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire
RDD 2013 31/01/2014
Management &
communication
Elaboration d'une cartographie des processus + réalisation de
"fiches processus"CAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
Resp. Qualité
Laboratoire28/02/14
Etat du document "cartographie des
processus"EC
19/04/2016 Faire évoluer vers la cartographie institutionnelle
afin d'harmoniser les modèles . 30/08/16 fait pour 3
processus métiers reste à valider avec les pilotes de
processus.
17/01/17 Cartographie OK dans le manuel qualité + fiches
21b Risque_management_qualité_sécurité_soinsDéfaut de culture Qualité/GdR (défaut de signalement,
défaut d'évaluation des risques, …)FAUX
Labo accréditationE- GESTION DU SYSTEME
D’INFORMATION Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC
2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire
RDD 2014 31/01/2015
Matériel &
infrastructures
Analyse conjointe des anomalies rencontrées avec le logiciel
ARMURE et étudier la proposition d'une nouvelle versionCAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
CS LaboratoireDirection des Systèmes
d’Information
30/06/16 Décision d'achat ou non EC
En attente d'installation (en cours au SI)
21b Risque_achats_approvisionnements Défaut de commande FAUX
Labo accréditation M- Biologie Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire
RDD 2014 31/01/2015
Matériel &
infrastructures
Prendre contact avec la pédiatrie pour une phase de test des
examens de biologie décentraliséeCAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
Responsable CAC
laboratoire31/12/17 Projet formalisé et transmis ND
Reporté à 2017 (non prioritaire)
21b Risque_examens_laboratoire FAUX
Labo accréditationB- PROCESSUS MANAGEMENT
QUALITE/GDRCopil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC
2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire Audit 2015
processus pré-analytique
Main d'œuvre &
compétences
Sensibiliser le coursier au dispositif d’évènement indésirable (pour
la déclaration des incidents) et à la consultation de documents
qualité (pôle documentaire et logiciel),
CAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
Responsable service
qualité01/10/15 Taux de personnel sensibilisé ND
RDv à planifier.
21b Risque_management_qualité_sécurité_soinsDéfaut de culture Qualité/GdR (défaut de signalement,
défaut d'évaluation des risques, …)FAUX
Labo accréditation F- GESTION RH Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire Audit 2015
processus pré-analytique
Méthodes &
procéduresElaborer une fiche de poste pour les coursiers CAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
DIRECTEUR FINANCES
ACHATS ET LOGISTIQUE Service Achats et
prestations
31/12/15Fiche de poste &Fiche d'habilitation
formalisées et renseignéesND
19/04/2016 A voir avec Me Durant Petit
21b Risque_ressources_humaines Défaut de compétences FAUX
Labo accréditation G- GESTION FINANCIERE Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire Audit 2015 :
Processus achat et appros
Méthodes &
procédures
Formalisation d'une procédure "réception des commandes"
applicable au laboratoireCAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
Resp. Qualité
LaboratoireDirection des Finances,
des Achats et de la
Logistique(DIFAL)
31/12/15 Document formalisé EC 17/02/17 : Vu avec Mme Durand et O.Chaignon. Les
procédures sont en cours d'intégration dans Intraqual (les
modifs nécessaires ont été réalisées sur Visio)
21b Risque_financier Défaut lors de la liquidation FAUX
Labo accréditationE- GESTION DU SYSTEME
D’INFORMATION Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC
2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
examens de laboratoire
RDD 2015 31/01/2016
Matériel &
infrastructuresDemande d'un PC supplémentaire pour le secrétariat CAC laboratoire
POLE MEDICOTECHNIQUE
CS Laboratoire 28/02/16 demande formalisée R
Un PC et une imprimante code barre ont été demandés au SI
19/04/2016 Devis validé par Mr Lahoz. Relance du service
informatique pour savoir où en est la commande et le
regroupement de hexagone + synergie sur le PC accueil
externe.
21b Risque_coordination_organisation_soins Attente excessive, retard de prise en charge FAUX
PAQSS
du risque
REX, RMM,
Analyse de
cause CEI
Cartographie des dangers
Indicateurs
Audits,
Enquêtes,
Patients
traceurs
Compte qualité
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La cartographie des risques
• COLLEGIALE : Etablie avec les médecins et
l’encadrement dès 2013, diffusée dans les services
• OPERATIONNELLE :
• 2 niveaux : Risques transversaux / Risques spécifiques
à une activité clinique
• Alimente le PAQSS
• Alimentée par les risques issus des EI, les résultats
d’inspections …
• VIVANTE : Mise à jour entre 2016-2017
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Rencontre régionale de la certification des
établissements de santé - Occitanie 26/01/2018 10
Les patients traceurs : déploiement
1. FORMATION
– Formation externe pour Ingénieur Qualité et
CoRAS
– Formation interne pour Médecins et Cadres de
Santé en ayant au moins un référent par pôle/CAC :
– 33 professionnels formés dont 10 médecins
– Formation théorique 2h et exercice fictif lors de la
formation action
Nom de l’établissement
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Les patients traceurs : déploiement
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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2. MISE EN OEUVRE
– 1 patient traceur par type d’activité : Psychiatrie,
Pédopsychiatrie, USLD, SSR, Chirurgie,
Gynécologie, Obstétrique, Chimiothérapie,
Ambulatoire
– Objectif à réaliser entre le mois d’octobre 2016 et
septembre 2017
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Patient traceur : conclusions
AVANTAGES :
– méthode facile à mettre en œuvre
– intérêt des équipes = porte d’entrée vers la
démarche qualité car méthode proche des soins
BEMOL :
– appropriation encore incomplète de la démarche
pour certaines équipes donc recours à la CoRAS
ou au service qualité Gestion des risques
– objectif de certification mais pas que… donc à
pérenniser en 2018
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Patient traceur : exemple de la psychiatrie
1. PT en psychiatrie adulte secteur fermé et
ouvert, en pédo-psychiatrie
2. Appropriation plus importante de la
démarche pour ce secteur
3. Réalisation d’un PT en autonomie
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Parcours patient
a minima 1 parcours patient formalisé pour chaque
secteur : Gynécologie-Obstétrique, Réanimation, SSR, Psychiatrie,
CSG…
– Travail pluridisciplinaire (médical + paramédical + GdR)
– Identification de l’enchaînement des activités et d’éventuelles
étapes sans valeur ajoutée ou de tâches redondantes
– Analyse et sécurisation des interfaces entre les parcours (ex :
Chirurgie PTH et PEC en SSR gériatrique)
Base de travail pour l’identification des risques a priori
– Brainstorming en équipe à partir des parcours patient
– Identification des risques spécifiques au parcours
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Le compte Qualité
Inscription dans le compte qualité si
• Actions inscrites au PAQSS
• Risques identifiés comme critiques (Cartographie des
risques)
Collaboration des pilotes et co-pilotes des processus
Utilisation des échelles de criticité CHN (explicatif pour
la correspondance des échelles fourni à l’HAS)
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LES ACTEURS
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LE PILOTAGE QUALITE
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Service qualité / gestion des risques
• 1 à 2 réunions préparatoires avec cadres + médecins :
• création ou MAJ parcours patient
• MAJ cartographie des risques et PAQSS
• Bilan des EPP / CREX / Actions en santé / Gestion documentaire
• Relecture et validation des documents (sur la forme)
• Tableau de synthèse des actions menées par CAC
• Préparation des acteurs à la visite (juillet à
septembre) :
• Contexte et enjeux
• Déroulement
• Quizz « êtes vous prêts pour la certif ? »
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Appui méthodologique aux pilotes des
thématiques
– Formation de l’ensemble des pilotes et copilotes de
processus
– Réalisation d’un classeur pour chaque thématique +
chaque CAC (déclinaison parcours patient)
reprenant tous les éléments de preuve par
thématique
– Aide à l’élaboration d’un diaporama de présentation
pour chaque thématique (documents, ressources,
objectifs, indicateurs …)
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Les pilotes / copilotes de processus
1. Sélection :
– Concordance avec des missions existantes
– Volontariat
2. Rôle :
– En continu : Coordonner l’amélioration de la
thématique
– Lors de la visite : Présenter aux experts visiteurs leur
processus (objectifs, ressources affectées, acteurs,
documentation, indicateurs, audits réalisés …)
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Le coordonnateur de la Gestion des
Risques
Double casquette : Responsable de la
thématique risque infectieux / CoRAS
Relais important auprès des médecins
– Facilitateur de dialogue
– Information en CME ou en réunion médicale
– Information synthétique
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Les usagers
1. Implication au quotidien dans la démarche de
l’établissement
– CDU
– semaine sécurité patient, missions mains propres…
2. Réunion où ont été abordés les thèmes « droit
et place du patient », « dispositif d’accueil »,
« information, participation et consentement du
patient »
3. Bilan de la précédente certification, de l’existant
et des actions en cours
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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Mme Alice Auvray
Représentant des usagers
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Focus : l’apport de l’Expert-Visiteur
1. Lien avec la HAS : bonne lecture des exigences,
compréhension de la procédure de certification, retours
d’information (réunions et formations des experts)
2. Partage d’expérience « indirect » avec d’autres
établissements
3. Validation/ajustement des outils déjà déployés en
regard des exigences HAS (MAQ, PAQSS, Cartographie
des risques…)
De plus regard « neuf » car arrivée … en sept 2016 soit 1
an avant la visite
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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CONCLUSION
1. Faire preuve de Leadership
2. Impliquer médicaux et paramédicaux
3. Penser risque
4. Occuper le terrain
5. Vulgariser : décoder la certification
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Merci de votre attention
Présentation de la Haute Autorité de Santé
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