Instand-Ringversuch Frühjahr 2003

Winfried Gassmann

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Copyright – Internet

• Ein Download dieser Powerpoint-Präsentation ist unter der Internet-Adresse www.leukemia-diagnostics.org möglich.

• Diese Version kann dann selbst verändert werden und z.B. für Unterrichtszwecke genutzt werden.

• Dies gilt auch für die mikroskopischen Fotos.

• Ein Copyright-Anspruch wird nicht erhoben.

• Ergänzende Internet-Adressen• www.kompetenznetz-leukaemie.de • www.leukemia-diagnostics.org • www.kompetenznetz-konferenz.de • www.marienkrankenhaus.com

Vorgehen bei dieser Powerpoint-Präsentation

• Zum einen werden die Ergebnisse vorgestellt.• Andererseits versuche ich mit Mikroskopie-Fotos der

Ringversuchspräparate darzulegen, wie die Diagnosen zustande kommen.

Ringversuch

• Jeder Teilnehmer erhielt Knochenmarks-Ausstriche von zwei Patienten.

• Alle Teilnehmer erhielten einen Ausstrich eines Patienten mit megaloblastärer Anämie (Probe 1)

• Als zweites Präparat erhielten 98 Teilnehmer ein CMML-Präparat (Probe 2)

• Die anderen 28 erhielten ein RARS-Präparat (Probe 4)

Probe 1: Megaloblastäre Anämie

Richtige Diagnosen:85 x megaloblastäre Anämie – sichere

Diagnose15 x megaloblastäre Anämie –

Verdachtsdiagnose

Tolerierte Diagnosen:11 x Verdacht auf Myelodysplasie3 x Verdacht auf Erythroleukämie 1 x Makrozytäre Anämie2 x Verdacht auf Hämolyse

Als falsch gewertet:8 x Myelodysplasie – sichere Diagnose1 x kongenitale dyserythropoetische Anämie

Probe 2: Chronische myelo-monozytäre Leukämie

Richtige Diagnosen:55 x CMML – sichere Diagnose18 x CMML – Verdachtsdiagnose

Als eingeschränkt richtig gewertet:3 x MDS – sichere Diagnose 5 x Myeloproliferative Erkrankung (sicher) 6 x AML – Verdachtsdiagose

Tolerierte Diagnosen:12 x AML – sichere Diagnose 1 x CML – Verdacht 4 x Reaktive Veränderungen

Probe 4: Myelodysplasie vom Typ refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten (RARS)

Richtige Diagnosen:

18 x RARS – sichere Diagnose

6 x RARS – Verdachtsdiagnose

3 x MDS – sichere Diagnose

2 x MDS – Verdachtsdiagnose

Tolerierte Diagnosen:

1 x Hämolyse – Verdachtsdiagnose

1 x Eisenmangel (Eisen-Videoprint hat gefehlt)

Megaloblastäre Anämie

Fall 1: Megaloblastäre AnämieDer Zellgehalt ist sehr hoch, so hoch wie bei einer akuten Leukämie. Nur einzelne Fett-Vakuolen sind zu sehen.

Fall 1: Megaloblastäre Anämie

Fall 1: Megaloblastäre AnämieDie Erythropoese zeigt ein stark aufgelockertes Chromatin. Die reiferen Erythroblasten (Pfeile) sind hochgradig pathologisch. Die finale Ausreifung der Erythroblasten ist offenbar maximal gestört.

Fall 1: Megaloblastäre AnämieAn dünneren Stellen hat man Schwierigkeiten die Erythroblasten überhaupt als solche zu erkennen. Die Kerne sind atypischerweise nicht rund, die Zell-Oberfläche ebenso. Teils sind die Kerne völlig verformt (Pfeil).

Fall 1: Megaloblastäre AnämieWürde man diesen Ausschnitt ganz isoliert sehen, könnte man bei den Zellen mit den blauen Pfeilen sogar an pathologische Plasmazellen denken. Nur die Zelle mit dem gelben Pfeil hat den absolut drehrunden Kern des Erythroblasten.

Fall 1: Megaloblastäre Anämie

Fall 1: Megaloblastäre AnämieHier sieht man neben den grotesk veränderten Erythroblasten einen "Riesen-Stabkernigen".

Fall 1: Megaloblastäre AnämieDie bizarr verformten Kerne lassen viele an eine Myelodysplasie denken. Dies ist jedoch eine grundfalsche Denklinie. Je absurder die Erythroblasten aussehen, desto stärker muß man an eine megaloblastäre Anämie denken.

Fall 1: Megaloblastäre AnämieBei einer Myelodysplasie hat man in aller Regel Schwierigkeiten, weil die dysplastischen Veränderungen der Erythropoese oft sehr diskret sind, so daß man nicht selten stundenlang mikroskopieren muß.

Fall 1: Megaloblastäre AnämieHier imponiert der Risen-Metamyelozyt oder Riesen-Stabkernige.

Fall 1: Megaloblastäre AnämieNoch ein Riesen-Metamyelozyt. Oder ist es ein Monozyt? Die stabkernigen und segmentkernigen Granulozyten sind nicht dysplastisch.

Fall 1: Megaloblastäre AnämieEin bizarr geformter "Jugendlicher"

Fall 1: Megaloblastäre Anämie

Fall 1: Megaloblastäre AnämieDas immer gleiche Bild.

Fall 1: Megaloblastäre Anämie

Fall 1: Megaloblastäre AnämieAuch die Monozyten sind riesig.

Fall 1: Megaloblastäre AnämieAuch Erythroblasten mit vollständig ausgereiftem Zytoplasma haben ihre Kerne noch nicht ausgestoßen.

Fall 1: Megaloblastäre Anämie

Fall 1: Megaloblastäre AnämieDie hypersegmentierten Megakaryozyten sind in der Regel nicht so auffällig, wie das die Lehrbücher suggerieren: "Hirschgeweih-Kerne".

Wie diagnostiziert man eine megaloblastäre Anämie im Knochenmark?

• Regel 1: Je absurder die Erythropoese aussieht, desto wahrscheinlicher wird die megaloblastäre Anämie. Bei einem MDS dagegen muß man die Dysplasie oft suchen.

• Regel 2: Die Granulopoese zeigt nicht die Hauptkriterien der Dysplasie (nämlich fehlende Granulation der Granulozyten und Zellen mit nur 2 Kernsegmenten) sondern "Riesen-Metamyelozyten und Riesen-Stabkernige". Blasten fehlen in der Regel.

• Regel 3: Man muß sich das Bild der megaloblastären Anämie mit absurden Kernveränderungen der Erythroblasten und Riesen-Stäben einprägen.

• Regel 4: Wer zählt hat schon fast verloren.

CMML

Probe 2: CMMLDer Zellgehalt ist gesteigert; man sieht aber noch Fett-Vakuolen.

Probe 2: CMMLNebeneinander die reifen zytoplasmatisch blaß-rosa dargestellten reifen Zellen der neutrophilen Reihe; daneben die (Pro)-Monozyten mit bläulich-basophil tingiertem Zytoplasma und einige, deren Reihen-Zugehörigkeit unklar ist.

Probe 2: CMMLÜberall das gleiche Bild. Wenige Blasten. Als solche bezeichnen könnte man bei extensiver Auslegung nur ganz wenige der Zellen. Hier vielleicht die mit dem blauen Pfeil.

Probe 2: CMMLBei der DD zwischen CMML und AML ist die Abschätzung des Blastenanteils entscheidend: Nach WHO werden hier die Promonozyten mitgezählt. Aber wo ist die Grenze zwischen Promonozyt und den nicht zählenden Monozyten.

Probe 2: CMMLMeine subjektive Wertung: Promonozyt blauer Pfeil, Monozyt grauer Pfeil.

Probe 2: CMML

Probe 2: CMML

Probe 2: CMMLInsgesamt reicht mir der Anteil der als Blasten zu zählenden Zellen nicht für eine AML-Diagnose.

WHO-Definition der CMML - Gruppenzuordnung

• Die CMML gehört in die WHO-Gruppe "Myelodysplasie-Myeloproliferative Erkrankungen"

Gruppeneinteilung der WHO-Klassifikation

1. Neoplasien der Hämopoese (weitreichende Änderungen)

2. Lymphatische Neoplasien (wenige Änderungen)

3. Neoplasien des histiozytischen und dendritischen Zell-Systems (neu im System)

4. Mastozytosen (neu im System)

Neoplasien der Hämopoese

1. Chronische myeloproliferative Erkrankungen

2. Zwischenformen Myeloproliferation/ Myelodysplasie

3. Myelodysplasien (MDS)

4. Akute myeloische Leukämien

Myeloproliferative Erkrankungen

Prinzip: Ausreifende Zellen; aber zu viele davon. Alle Zellreihen meist normal funktionierend.

Proliferation: Proliferationsaktivität hoch aber ohne vitale Bedrohung, da die Zellen ausreifen und dann in Erfüllung ihrer Funktion zugrunde gehen.

Verlauf: Führen selten unmittelbar zum Tode. Übergang in Sekundärkrankheiten: Blastenkrise und Knochenmarks Verödung sowie kardiovaskuläre Komplikationen.

Myelodysplasien

Prinzip: Quantitative Ausreifungsstörung der Hämopoese. Alle Zellen reifen aus, aber zu langsam. Meist sehen die Zellen auch pathologisch aus.

Proliferation: Proliferationsaktivität eher niedrig aber dennoch bedrohlich, da die Zellen nicht richtig ausreifen und damit nicht zugrunde gehen. Normalhämopoese ist meist nicht mehr nachweisbar.

Verlauf: Unmittelbar lebensbedrohlich durch die periphere Zytopenie. Übergang in akute myeloische Leukämie sehr häufig.

Akute myeloische Leukämien

Prinzip: Ausreifungsstörung wie bei MDS. Aber ein Teil Zellen reift gar nicht aus und bleibt im Blastenstadium hängen. Damit vergrößert sich der Pool teilungsfähiger Zellen.

Proliferation: Proliferationsaktivität ist meist deutlich höher als bei MDS

Verlauf: Unmittelbar lebensbedrohlich durch die periphere Zytopenie und durch die Proliferation der Blasten. Meist aber nicht immer explosionsartiger Verlauf.

Myeloproliferative Erkrankungen

• CML

• Chronische Neutrophilenleukämie

• Chronische Eosinophilenleukämie - hypereosinophiles Syndrom

• Polyzythämia vera

• Chronische idiopathische Myelofibrose

• ET

• Unklassifizierbare MPS

WHO: Myelodysplastische Syndrome

1. 5-q-minus-Syndrom 2. Refraktäre Anämie

mit Ringsideroblastenohne Ringsideroblasten

3. Refraktäre Zytopenie mit Dysplasie in mindestens zwei Linien

4. Refraktäre Anämie mit Blastenvermehrung: 5-20% (sticht alles)

5. Nicht näher klassifizierbare Myelodysplasien6. Siehe auch therapie-induzierte AML und MDS

Akute myeloische Leukämien

1.Genetisch definierte AML • (8;21) (15;17) (inv16) (11q23)

2.AML mit Dysplasie in mindestens zwei Linien

3.Therapieinduzierte AML/MDS• alkylantien-assoziiert• epipodophyllotoxin-assoziiert• andere

4.AML nicht anderweitig klassifiziert• Im Prinzip die FAB-Typen plus Basophilen-

Leukämie und akute Panmyelose mit Myelofibrose

WHO-Definition der CMML - Gruppenzuordnung

Die CMML gehört in die WHO-Gruppe "Myelodysplasie-Myeloproliferative Erkrankungen"

Zur Gruppe gehören

1. CMML

2. "atypische CML"

3. juvenile myelomonozytäre Leukämie

4. "Myelodysplastic/myeloproliferative disease, unclassifiable"

WHO-Definition der CMML

Alle vier definitorischen Kriterien müssen erfüllt sein:

1. Persistierende Monozytose über 1000/µl

2. kein BCR-ABL-Fusionsgen

3. Blasten unter 20% in Blut und KM

4. Dysplasie in mindestens einer Linie (kann ersetzt werden durch (a) genetische Aberration oder (b) 3-monatige Dauer der Monozytose bei Ausschluß einer reaktiven Monozytose-Ursache

Mein Kommentar: Diese Defintion ist extrem weich. Das heißt doch: Jede nicht anderweitig erklärte persistierende

Monozytose führt zur Diagnose CMML.

WHO-Blastendefinition für Leukämien mit monozytärer Beteiligung

Eingeschlossen sind:

1. Myeloblasten

2. Monoblasten

3. Promonozyten

Aber was sind Promonozyten?

"Promonocytes are monocytic precursors with abundant light gray or slightly basophilic cytoplasm with a few scattered, fine lilac-coloured granules, finely distributed, stippled nuclear chromatin, variably prominent nucleoli, and delicate nuclear folding or creasing."

(Seite 49 im WHO-Buch. ISBN: 92 832 2411 6)

Ringversuche im Kompetenznetz Leukämien haben ergeben, daß Referenzdiagnostiker für Morphologie Monoblasten, Promonozyten und Monozyten sehr diskrepant beurteilen.

Auswertung demnächst: www.kompetenznetz-leukaemie.de www.leukemia-diagnostics.org

www.kompetenznetz-konferenz.de www.marienkrankenhaus.com

Wie diagnostiziert man eine CMML?

• Der klassische Fall mit deutlichen Dysplasien und peripherer Zytopenie ist eher selten.

• Die dysplastischen Veränderungen sind fast immer sehr diskret. In vielen Fällen fehlen sie fast komplett. Angesichts der Unsicherheit der Dysplasiewertung selbst unter Experten ist die Dysplasie in ihrer diskreten Ausprägung bei der CMML ein weiches Kriterium (siehe demnächst im Internet).

• Die CMML ist prinzipiell eine "Zähldiagnose".

Wie diagnostiziert man eine CMML?

• Meist sieht man eine dominierende Granulopoese mit allenfalls leichten dysplastischen Veränderungen. Eingestreut sind Monozyten und eventuell auch Promonozyten.

• Grundregel zur Morphologie der CMML: Weitgehend "normale" Blutbildung plus Monozyten

• Die Abgrenzung zur AML M4 ist oft nicht leicht. Siehe auch die "Blasten-Definition" für die CMML.

Wie diagnostiziert man eine CMML?Am besten dadurch, daß man sich dieses Bild merkt (frei

nach Helmut Löffler)

Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten

Probe 4: RARSAuch hier ist der Zellgehalt mäßiggradig gesteigert.

Probe 4: RARSDas Bild wird beherrscht von Erythroblasten, bei denen man wie so häufig die dysplastischen Veränderungen suchen muß. Die Kerne erscheinen etwas locker strukturiert.

Probe 4: RARSDie Granulopoese ist unauffällig.

Probe 4: RARSEinzelne Erythroblasten mit entrundeten Kernen sind zu finden.

Probe 4: RARS

Probe 4: RARS

Probe 4: RARSLetztendlich schaffen erst die Ringsideroblasten diagnostische Sicherheit. In Verbindung mit den anderen morphologischen Veränderungen sichern sie die Diagnose RARS. (Schlecht fixiertes Präparat).

Myelodysplasien

Prinzip: Quantitative Ausreifungsstörung der Hämopoese. Alle Zellen reifen aus, aber zu langsam. Meist sehen die Zellen auch pathologisch aus.

Proliferation: Proliferationsaktivität eher niedrig aber dennoch bedrohlich, da die Zellen nicht richtig ausreifen und damit nicht zugrunde gehen. Normalhämopoese ist meist nicht mehr nachweisbar.

Verlauf: Unmittelbar lebensbedrohlich durch die periphere Zytopenie. Übergang in akute myeloische Leukämie sehr häufig.

WHO: Myelodysplastische Syndrome

1. 5-q-minus-Syndrom 2. Refraktäre Anämie

mit Ringsideroblastenohne Ringsideroblasten

3. Refraktäre Zytopenie mit Dysplasie in mindestens zwei Linien

4. Refraktäre Anämie mit Blastenvermehrung: 5-20% (sticht alles)

5. Nicht näher klassifizierbare Myelodysplasien6. Siehe auch therapie-induzierte AML und MDS

Wie diagnostiziert man eine RA/RARS?

• Nach FAB: Jede Myelodysplasie ohne Monozytose mit einem Blastenanteil unter 5% wird RA (refraktäre Anämie) oder RARS (refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten) genannt.

• Nach WHO: Die FAB-Kategorie RA/RARS ist in fünf Einzelkategorien aufgeteilt, wie die nachfolgende Folie zeigt. RA und RARS nach WHO sind somit prognostisch günstiger als die beiden FAB-Kategorien. Die RARS entspricht der Düsseldorfer reinen sideroblastischen Anämie.

RA und RARS

5-q-minus-MDS

Refraktäre Zytopenie mit Mehrlinien-Dysplasie

WHO-KlassifikationFAB-Klassifikation

RA

RARS

Nicht näher klassifizierbares MDS

RAEB

RAEB-T

RAEB

CMML

AML

CMML in der Kategorie MDS/Myeloproliferation

Wie diagnostiziert man eine RA/RARS?

• Nach der WHO-Klassifikation dürfen keine dysplastischen Veränderungen der Granulopoese und der Megakaryozyten vorliegen. Die Grenze für Dysplasien ist mit 10% (der Zellen der jeweilige Reihe) sehr niedrig gezogen.

• Man sieht also ausschließlich dysplastische Erythropoese.

• Die Dysplasie ist oft sehr diskret. Man muß sie suchen.

Wie diagnostiziert man eine RA/RARS?

• Es gibt Veränderungen wie bei megaloblastärer Anämie und solche wie bei Eisenmangel.

• Oft sind beide nebeneinander zu sehen.

• Die Diagnosestellung ist oft recht schwer.