7/21/2019 Instancia

http://slidepdf.com/reader/full/instancia-56d9d3a5b3a26 1/2

 EXCMO. AYUNTAMIENTO DESANTA CRUZ DE TENERIFE

(Espacio reservado para el sello de la Oficina deRegistro)

SSOOLLIICCIITTUUDD GGEENNEERR A ALL 

EXCMO. SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE SANTA CRUZ DE TENERIFE

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/DE LA INTERESADO/A Apellidos y Nombre/Razón Social D.N.I./C.I.F.

Domicilio a efectos de notificación

Municipio Provincia Código Postal Teléfono

DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE Apellidos y Nombre D.N.I.

Domicilio a efectos de notificación

Municipio Provincia Código Postal Teléfono

EXPONE:

(Continuar en el reverso de la hoja en caso necesario)

 A cuyos efectos aporta la sigu iente documentación

  Documento acreditativo de la representación que ostenta, en su caso.  

 

 

SOLICITA:

(Continuar en el reverso de la hoja en caso necesario)

Santa Cruz de Tenerife, a de de 200

Fdo.

De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que sus datospersonales serán incorporados y tratados a un fichero titularidad del Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife. Podrán ser utilizados por el titular delfichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus competencias. Igualmente se informa que podrán ser cedidos de conformidad con lalegislación vigente. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y, en su caso, oposición, mediante escrito dirigido al Excmo.

 Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife, Calle General Antequera, nº 14 (CP 38004).

7/21/2019 Instancia

http://slidepdf.com/reader/full/instancia-56d9d3a5b3a26 2/2