Nom i cognoms:

Data de naixement: Curs i escola actual:

Telèfons contacte:

Adreça: Codi Postal:

Correu electrònic:

AUTORITZACIONS PARE/MARE/TUTOR

Drets d’imatge

Sí No

Sortides/Excursions

Sí No

Sortida Casal

1. Nom, cognoms i DNI ……………………………………………………………………………………………

2. Nom, cognoms i DNI ……………………………………………………………………………………………

SIGNATURA DEL PARE / MARE O TUTOR:

MOLT IMPORTANT (PERO MOLT)

En/Na: ……………………………………………………………………………………………. D.N.I.: .………………………………,

autoritzo al meu/va fill/a, les dades del / de la qual consten en aquesta fitxa a:

Participació a les activitats del Casal

Que cal aportar per complimentar la inscripció ON LINE?.

- Autoritzacions signades pels pares o tutors de tots els participants menors d’edat.(1ª pàgina).

- Fitxa de salut signada pels pares o tutors de tots els participants menors d’edat. (2ª pàgina).

- Fotocòpia de la targeta sanitària del nen/a

- Fotocòpia del carnet de vacunes.

L’autoritzo a assistir a l’activitat sol·licitada segons les condicions establertes. Faig extensiva aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que calgui adoptar en cas d’extrema urgència sota la pertinent direcció facultativa. Així mateix declaro que la persona autoritzada no presenta cap dificultat que impedeixi una normal relació en comunitat i certifico que està protegida amb les vacunes assenyalades en la normativa sanitària vigent.

Assistir a les activitats d'esport i lleure que tindran lloc a la seu de l’escola Dolors Almeda i/o a la seu del pavelló de Sant Ildefons de Cornellà de Llobregat entre els dies 25 de juny i 12 de juliol de 2019.

Autoritzo que la imatge del meu/va fill/a pugui aparèixer en fotografies i/o vídeos corresponents a activitats realitzades durant el “Casal Esportiu d'handbol 2019” i fer-les servir en caràcter exclusiu i d’acord amb la normativa vigent.

Autoritzo al meu/va fill/a, a que participi a les sortides organitzades com a activitats del “Casal Esportiu d'handbol 2019”, tant les que es realitzaran pels entorns del l’escola Dolors Almeda com les que sigui necessari viatjar en autocar per arribar-hi.

Autoritzo al meu/va fill/a, a sortir sol en cas de no venir jo personalment a buscar-lo una vegada acabada l’activitat del “Casal Esportiu d'handbol 2019” en els horaris en els quals l’infant està inscrit.

Autoritzo a les següents persones a recollir el meu/va fill/a, en cas de no venir jo personalment a buscar-lo, una vegada acabada l’activitat del “Casal Esportiu d'handbol 2019” en els horaris en els quals l’infant està inscrit.

INSCRIPCIÓ, AUTORITZACIONS I FITXA SALUT. Casal Esportiu d'handbol d’estiu 2019

INSCRIPCIÓ: DADES DEL NEN O NENA

La durada del Casal esportiu és del 25 de juny al 12 de juliol i l’horari de 09:00 h. a 14:00 h.

La documentació OBLIGATÒRIA s'haurà de lliurar als següents llocs:-A l'AMPA de l'escola Dolors Almeda dijous de 16:30h a 17:00h o dipositar-lo a la bústia de l'AMPA.-Al pavelló de Sant Ildefons divendres de 18:00h a 18:30h o a qualsevol entrenador de l'entitat. -La data límit per presentar la documentació és el 31 de maig de 2019.

Nom i cognoms: ……………………………………………………………………………………………………………..

Número de targeta sanitària del nen/a: ………………………………………………….

DADES MÈDIQUES:

A) Té algun tipus d’al·lèrgia? (menjar, medicaments, ..) SÍ NO

Quina?.....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

B) Està prenent alguna medicació? SÍ NO Quina i per quin motiu?.................................................................

………………………………………………………………………………………………….……………………………...

Indiqueu la pauta amb la que se li ha de continuar la medicació ………………………………….…………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..………..

C) Té alguna malaltia crònica actual? (asma, epilèpsia, intolerància a aliments, diabetis,.)……………………..…...

Indiqueu si precisa alguna mesura especial………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...................

D) Pateix algun tipus d’alteració física, de tipus visual, auditiva, motriu(peus plans) o psíquica (intel·lectual,..)? indiqueu si porta correcció.

……………………………………………………………………………………………………………………...................

E) Malalties que té sovint (mal de panxa o de cap, otitis, faringitis, hemorràgies, mareigs al viatjar,..).Cal especificar. …………………………………………………………………………………………………………………...................

F) Sap nedar?(si, no, una mica,…): ……………………………………………………

Observacions…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………...................

……………………………………………………………………………………………………………………...................

……………………………………………………………………………………………………………………...................

FITXA DE SALUT PER A L’ACTIVITAT

Casal Esportiu d'handbol d’estiu 2019

Cal que porteu aquesta fitxa abans del divendres 31 de maig. Si hi ha alguna circumstància mèdica que requereixi especial atenció, informeu-ne prèviament a l’organització.