Data Entrega: Selo Entidade:

DATOS PARTICIPANTE:

Nome e Apelidos:_____________________________________________________ Data de Nacemento: _____________ Enderezo: _________________________________________________________Concello: ________________________________ E-Mail: ________________________________________________ Teléfono/s: ________________________________________ DATOS MÉDICOS

¿Está vacinado/a contra o tétanos? � Si � Non ¿Segue algún tratamento médico? � Si � Non Motivo_______________________________________ Alerxias: _____________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN

Eu D/Dña___________________________________________________________con DNI nº ______________________e como

� pai � nai � titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia á actividade Figurante

Cabalgata de Reis que organiza o Concello de Sada e tamén:

AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia.

ACEPTO as bases de participación da Cabalgata De Reis 2012.

Asdo.:

O pai, nai ou titor autoriza a realización de fotografías cos participantes das actividades organizadas

polo organismo público CONCELLO DE SADA e a súa publicación.

En caso de negarse marque o seguinte recadro �

INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA Cabalgata de Reis

- É OBRIGATORIO levar disfraz relacionado co Nadal e chuvasqueiro en caso de choiva. - 2/01/2012 : listaxe seleccionados na OMIX e no blogue omixsada.blogspot.com

Cabalgata de Reis 5 de xaneiro 17:30h Lonxa (porto pesqueiro)

É necesario presentarse con copia desta inscrición