Data Entrega: Selo Entidade:

DATOS PARTICIPANTE:

Nome e Apelidos:_____________________________________________________ Data de Nacemento: _____________ Enderezo : _________________________________________________________Concello: ________________________________ E-Mail: ________________________________________________ Teléfono/s: ________________________________________ DATOS MÉDICOS

¿Está vacinado/a contra o tétanos? � Si � Non ¿Segue algún tratamento médico? � Si � Non Motivo__________________________________________________ Alerxias: ________________________________________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN

Eu D/Dña___________________________________________________________con DNI nº ______________________e como

� pai � nai � titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia á actividade Aulas de Nadal

que organiza o Concello de Sada e tamén:

AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia.

AFIRMO que os datos contidos nesta folla son certos.

Asdo.:

O pai, nai ou titor autoriza a realización de fotografías cos participantes das actividades organizadas

polo organismo público CONCELLO DE SADA e a súa publicación nos medios que considere.

En caso de negarse marque o seguinte recadro �

Aulas Nadal no CEIP Sada e Contornos (26,27,28,29,30 decembro de 10:00 a 14:00h)

De 4 a 6 anos De 7 a 9 anos

UNHA VEZ CONFIRMADA A PRAZA INDICARÉMOSLLE O Nº DE CONTA PARA FACER O PAGAMENTO, TENDO QUE REMITIR ESE XUSTIFICANTE Á OFI CINA DA XUVENTUDE

Importe: 14 € 25% dto. 2ª Irmán/á: 10.5 € 50% dto. Familia N.: 7 €