ANAESTH,PAIN& INTENSIVE CARE;VOL 16(3) SEPT-DEC 2012

REVIEW ARTICLE

INJEKSI PARASETAMOL INTRAVENA PADA PEDIATRIK : TINJAUAN UMUM

Muzammil Irshad, MBBS; Mehjabeen Malik, MBBS; Aamir Furqan, MBBSKoresponden :Dr. Muzammil Irshad, Chak # 119 TDA, Tehsil & District Layyah, Punjab (Pakistan); Phone: 03326059617; E-mail: drmuzammilirshad@gmail.com

ABSTRAK

Injeksi intravena parasetamol merupakan analgetik dan antipiretik terbaik pada anak-anak setelah operasi. Manfaat dari injeksi intravena parasetamol ini telah diuji cobakan pada anak-anak. Mekanisme kerja dari parasetamol dipercaya menghambat enzim cyclooxygenase-2 (COX-2). Beberapa penelitian menunjukan bahwa dosis terapi asetaminofen secara intravena sangat efektif dan dapat ditoleransi oleh anak-anak dengan efek hepatotoksik yang rendah. Namun demikian, toksisitas akibat overdosis juga telah dilaporkan telah terjadi pada anak-anak dan dapat juga memicu hipotensi pada pasien dengan demam yang kritis. Dosis terapi tergantung pada berat badan bayi dan anak-anak. Petugas rumah sakit harus memiliki pengetahuan yang baik dalam hal menentukan dosis yang tepat ketika hendak melakukan injeksi intravena parasetamol pada anak-anak.

Kata Kunci : Acetaminophen; Parasetamol; Propasetamol; Cyclooxygenase-2 inhibitor

PENDAHULUAN

Parasetamol (acetaminophen) merupakan salah satu obat yang efektif dan dapat ditoleransi baik oleh orang dewasa maupun anak-anak.Obat ini tersedia di banyak negara dan toko-toko obat. Parasetamol ditemukan di Jerman di akhir abad ke 19 dan hingga saat ini tersedia secara luas hingga pertengahan abad ke 20. Pada tahun 1951, acetaminophen telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) 3 dan diperkenalkan di Amerika Serikat di bawah nama merek Tynelol ®. Sejak saat itu , obat ini telah menjadi landasan dalam pengelolaan rasa sakit dan demam untuk orang dewasa dan anak-anak. Meskipun penggunaan luas obat ini, FDA menyetujui pemasaran pertama parasetamol intravena di USA pada November 2010 dengan

nama merk Ofirmev®.4. Saat ini, Parasetamol IV telah disetujui dan digunakan di lebih dari 80 negara di seluruh dunia.

Sebelum persetujuan formulasi parasetamol IV oleh FDA, generasi sebelum parasetamol (Propasetamol) telah disetujui dan digunakan di dunia Barat untuk beberapa dekade.5 Efikasi dan keamanan intravena Propasetamol telah ujikan pada pediatrik1, 6 dan telah terbukti menghasilkan konsentrasi plasma yang lebih tinggi saat terapi dibandingkan dengan pemberian parasetamol melalui dubur pada anak-anak dengan operasi kraniofasial7. Oleh sebab itu, parasetamol Intravena lebih memilki efek analgetik lebih kuat dibandingkan dengan pemberian secara rectal pada kelompok anak-anak.7 Namun, infus secara cepat Propasetamol secara Intravena diketahui memilki keterkaitan dengan peningkatan nyeri di tempat suntikan dan memilki insiden hipotensi yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan penyuntikan ketorolak.8, 9

Meski parasetamol telah digunakan selama berabad-abad, namun mekanisme kerjanya masih belum diketahui hingga saat ini. Namun demikian, umumnya parasetamol dianggap sebagai inhibitor lemah sintesis prostaglandin (PG).10 Secara in vivo, parasetamol memilki efek yang mirip dengan selektif COX-2 inhibitor. Meskipun parasetamol menurunkan PG, namun efeknya tidak mengurangi peradangan pada rheumatoid arthritis seperti COX-2 inhibitor yang lainnya. Selain itu, penelitian menerangkan bahwa parasetamol bekerja sebagai inhibitor lemah COX-1 dan COX-2 dimana konsentrasi asam arakidonat rendah.10

Motilitas saluran pencernaan menurun dalam periode pasca-operasi dan itu adalah periode ketika pasien membutuhkan anti nyeri segera. Pada saat itu, pemberian oral tidak dapat diberikan selama periode ini, injeksi parasetamol secara Intravena memberikan keuntungan dengan bekerja secara cepat memberikan efek analgetik dan mengurangi penggunaan opioid.11 Singkatnya, parasetamol IV menawarkan pengobatan jangka pendek rasa sakit dan demam. Namun, pemberian parasetamol melalui IV harus berhati-hati pada pasien dengan berat badan di bawah 50 Kg.

Pengenalan pemberian parasetamol IV dalam perawatan kondisi kritis telah memperluas pemanfaatan parasetamol terutama pada pasien yang tidak mampu mengkonsumsi obat oral karena gangguan motilitas saluran pencernaan, kontraindikasi pada penggunaan nasogastrik tube, atau pasien yang membutuhkan onset lebih cepat dalam mengurangi rasa sakit atau demam. Namun, penggunaan parasetamol pada anak-anak ,mungkin menjadi faktor risiko untuk pengembangan asma, rhinoconjunctivitis dan eksim pada masa remaja.12

TINJAUAN PUSTAKA

Penggunaan parasetamol IV menjadi populer pada neonates dan anak-anak.13-

16 Populasi farmakokinetik telah menyelidiki manfaat Prodrug (Propasetamol) IV pada neonates setelah pemberian tunggal atau dosis berulang.17-19 Parasetamol merupakan analgesik yang efektif dan menarik bagi bayi baru lahir dan anak-anak terutama pada mereka yang tidak bias mengkonsumsi oral. Ia bekerja sebagai alternatif atau sebagai suplemen untuk analgesik opioid yang paling penting pada pasien yang rentan terhadap efek samping opioid. Selain itu, parasetamol IVmemberikan hasil yang sama seperti ditawarkan oleh Propasetamol.

Palmer dkk20 mempelajari formulasi parasetamol IV, clearance dan efek pada tes fungsi hati di lima puluh neonatus. Dalam penelitian ini, neonatus menerima rata-rata 15 dosis sesuai dengan usia kehamilan (28-32 minggu = 10 mg / kg, 32-36 minggu = 12,5 mg / kg dan ≥ 36 minggu = 15 mg / kg) selama rata-rata 4 hari bersama dengan pengukuran harian konsentrasi serum parasetamol dan tes fungsi hati . Mereka menemukan bahwa parasetamol IV memilki parameter menyerupai orang-orang dengan pemberian Propasetamol. Tidak ada efek hepatotoksisitas yang signifikan yang dilaporkan pada pasien mereka kecuali satu pasien yang Alanin Aminotransferase meningkat tiga kali lipat. Peneliti dalam penelitian ini menyarankan dosis yang lebih rendah dari parasetamol IV pada pasien yang memiliki hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Penelitian ini merujuk pada usia kehamilan berbasis rejimen dosis pada pengaplikasian parasetamol IVdi unit neonatal.

Demikian pula, penelitian yang dilakukan Walson dkk 21 dilakukan secara acakn metode double blind pada kelompok control placebo pada 41 anak-anak untuk mengetahui efikasi dan tolerabilitas dosis tunggal Propasetamol IV. Pada pasien dengan suhu tubuh 38,5 ° C hingga 41 ° C menerima 30 mg / kg IV Propasetamol (20 pasien) dan plasebo (21 pasien), diberikan selama 15 menit melalui infus. Suhu tubuh diukur di awal, setelah 15 menit, satu jam dan selanjutnya selama enam jam. Hasil pertama adalah pengurangan suhu tubuh pada saat evaluasi di berbagai periode. Dalam kelompok Propasetamol IV, 10% diperlukan penyelamatan dosis sedangkan pada kelompok plasebo ,52,4% anak-anak memerlukan obat penyelamatan. Mereka mengamati bahwa khasiat Propasetamol IV secara signifikan lebih besar daripada plasebo. Selain itu, baik Propasetamol IV dan placebo sama-sama ditoleransi. Pada penelitian ini tidak mengomentari perbandingan Propasetamol IV dengan obat antipiretik lainnya.

Saat ini, parasetamol IV sedang digunakan pada anak-anak di seluruh dunia. Banyak percobaan telah dilakukan pada efikasi dan tolerabilitas dalam pediatri. Berikut percobaan dan studi dapat membantu untuk memahami efektivitas IV parasetamol pada anak-anak.

Amerika Serikat : Murat dan rekannya 14 mempelajari manfaat parasetamol IV(15 mg / kg) dan Propasetamol IV (30 mg /kg) pada 183 anak (di bawah 12 tahun) setelah operasi hernia inguinalis. Efek dari kedua pemberian obat ini dinilai setelah 25 menit infus selama enam jam. Kedua pemberian dengan cepat mengurangi rasa sakit dan nyeri yang ditawarkan selama sekitar 4 jam di sebagian besar anak-anak. Selain itu, 15% pasien dalam kelompok parasetamol IV dan 33% pasien di kelompok Propasetamol IV mengeluh sakit pada daerah tempat injeksi. Penelitian lain oleh Hong dan rekan, menunjukan kombinasi induk anestesi obat fentanil dan parasetamol IV mengurangi dosis total fentanil pada pasien yang menjalani uretroneocystostomy22,23.

Arab Saudi : Pada tahun 2006, Alhashimi dan Daghistani24 melakukan dua uji coba terkontrol secara acak, dan membandingkan parasetamol IV (30 mg / kg) dan meperidine (1 mg / kg) pada anak. Mereka menemukan bahwa kedua obat efektif pada 80 anak yang menjalani tonsilektomi , tetapi pada pasien yang diberi parasetamol IV memilki waktu rawat inap di rumah sakit yang lebih singkat.. Pada tahun 2007, kedua peneliti mengamati bahwa parasetamol IV dapat mengurangi rasa nyeri lebih awal dibandingkan dengan penggunaan meperidin pada anak-anak yang menjalani operasi gigi25.

Tabel 1. Beberapa penelitian tentang efikasi parasetamol IV dan proparasetamol

Peneliti Jumlah sampel

Desain penelitian Hasil

Murat dkk (2005)14 183 sumber nyeri (operasi hernia),dosis tunggal diberikan pada 183 anak (usia 1-12 tahun)

Parasetamol IV 15 mg/kg sangat berpotensi dan setara dengan Propasetamol IV(30 mg/kg). Parasetamol IV dapat mengurangi nyeri 50% dalam waktu 30 menit.

Duhamel dkk (2007)

67 sumber demam (infeksi), dosis tunggal diberika pada 67 anak (usia 1-12 tahun)

Parasetamol IV (15 mg/kg) sangat berpotensi dan setara dengan efek proparasetamol IV (30 mg/kg). Injeksi parasetamol IV

menghasilkan rata-rata 0,6 C/jam dengan 70% pasien memilki suhu dibawah 38oC

Alhasemi dkk (2006)

80 Sumber nyeri (tonsilektomi), dosis tunggal diberikan pada 80 anak-anak(usia 3-15 tahun)

Injeksi paraetamol IV 15 mg/kg sangat berpotensi dan setara dengan injeksi meperidin IM 1 mg/kg namun dengan efek sedasi yang rendah.

Capici, dkk (2008) 50 Sumber nyeri (tonsilektomi), dosis tunggal diberikan pada 50 anak-anak (usia 2-5 tahun)

Injeksi parasetamol 15 mg/kg sangat berpotensi dan setara dengan dosis parasetamol 40 mg/kg. Kelompok dengan pemberian parasetamol IV memiliki waktu rata-rata dalam terapi = 7 jam

Alseify dkk26 melakukan penelitian dengan menggunakan kombinasi parasetamol IV dan parecoxib pada 60 orang dewasa yang menjalani rekonstruksi ligamen krusiata anterior. Mereka menyimpulkan bahwa kombinasi antara parasetamol IV dan parecoxib memberikan efek analgesi yang lebih baik dibandingkan dengan penggunaan secara terpisah. Maxwell juga telah melaporkan tingkat keamanan injeksi parasetamol IV pada anak-anak (tabel 1)27

Israel : Hersch dkk28 meneliti efek parasetamol IV terhadap tekanan darah 14 pasien dengan kondisi demam yang kritis dalam rentang umur 17-83 tahun. Dalam penelitian ini, pasien diberikan propasetamol IV 2 gram selama 15-20 menit setiap 6 jam dan tekanan darah diukur setelah 15 menit sesudahnya. Mereka mengamati adanya penurunan tekanan darah pada 33% pasien sampel dan membutuhkan resusitasi cairan pada enam kasus dan membutuhkan norepinefrin pada 8 kasus lainnya. Dengan demikian, penelitian ini menunjukan bahwa pemberian dosis antipiretik parasetamol IV pada pasien kritis dapat menurunkan tekana darah secara signifikan setelah 15 menit pemberian parasetamol IV. Oleh karena itu, seorang dokter harus lebih berhati-hati dalam pemberian obat ini sebab dapat menginduksi terjadinya hipotensi terutama pada pasien dengan kondisi demam yang kritis.

Pakistan : Di Pakistan, injeksi parasetamol IV lebih sering digunakan sebagai analgetik dan antipiretik. Namun tidak ada penelitian yang telah dipublikasikan yang berasal dari pakistan yang mengenai efikasi dan keamanan injeksi parasetamol IV

pada anak-anak. Namun demikian,dosis parasetamol yang direkomendasikan pada anak-anak dan orang dewasa dipakistan memberikan hasil yang memuaskan sebagai anti nyeri dan anti piretik. Di rumah sakit Nishtar Multan, dosis parasetamol melalui infus yang digunakan pada anak-anak dengan berat 10 kg sampai 33 kg adalah 15 mg/kg (1,5ml/kg ). Kejadian overdosis parasetamol IV dengan dosis 10 mg/ml telah dilaporkan. Kejadian ini terjadi karena adanya kerancuan antara satuan miligram obat dengan satuan mililiter. Parasetamol dijual dalam satuan miligram dan diberikan dalam larutan infus. Dosis rekomendasi parasetamol tergantung pada berat bayi, anak atau orang dewasa. Terlepas dari dosis, parasetamol diberikan empat kali sehari dengan minimal interval pemberian empat jam setiap kali pemberian. Untuk menghindari kejadian overdosis ini, Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) telah mengeluarkan tabel petunjuk dosis Pertalgan berdasarkan berat dan umur pasien.29,30 Kelompok pediatrik Belanda membuktikan pedoman penanggulangan nyeri pada anak-anak dengan pemberian parasetamol IV (15 mg/kg) setiap 6 jam diberikan pada bayi terbukti efektif. Selain itu, para dokter spesialis anak juga mempertimbangkan penggunaan parasetamol IV dalam rangka mengurangi kebutuhan dosis opioid pasca operasi. Hasil lainnya juga menunjukan bahwa kadar serum parasetamol dan aspartat transaminase pada anak-anak dengan pemberian parasetamol IV masih berada dalam batas normal.

Tabel 2. Rekomendasi MHRA untuk dosis pemberian perfalgan(R) (preparasi parasetamol IV)

Bayi baru lahir, bayi, balita dan anak-anak (<10 kg)

Anak-anak (>10 kg dan < 33 kg)

Anak-anak,remaja dewasa (>33 kg dan <50 kg)

Remaja dan dewasa (>50 kg)

Dosis pemberian

Sekali infus 7,5 mg/kg (0,75 ml/kg)

Sekali infus 15 mg/kg (1,5 ml/kg)

Sekali infus 15 mg/kg (1,5 ml/kg)

Sekali infus 1 g (100 ml)

Dosis maksimum

30 mg/kg 60 mg/kg (6 ml/kg) tidak melebihi 2 g (200 ml)

60 mg/kg (6 ml/kg) dan tidak melebihi 3 g (300 ml)

Tidak lebih dari 4 g (400 ml)

Keamanan : injeksi parasetamol IV dipercaya memilki efek terapeutik terbaik dengan efek hepatotoksi yang rendah. Meskipun memilki efek toksisitas yang rendah pada dosis terapi, tetapi harus juga diperhatikan bahwa memberikan terapi pada

pasien yang menggunakan parasetamol IV harus melalui persiapan yang baik. Kerusakan hati telah dilaporkan terjadi pada anak-anak yang mengkonsumsi prasetamol yang lama dengan jumlah dengan jumlah dosis sesuai dengan dosis terapi. Hepatotoksis terjadi oleh karena adanya ketidakseimbangan antara produk metabolik reaktif ( N-acetyl p-benzoquinone imine) dan kurangnya jumlah glutathion31. Pada anak-anak (umur kurang dari 2 tahun), resiko hepatotoksis telah diidentifikasi pada pemberian parasetamol IV dengan dosis lebih dari 90 mg/kg/hari34.

Selain itu, untuk menghindari toksisitas dari injeksi parasetamol IV maka pemberiannya harus dilakukan di rumah sakit. Pemberian parasetamol IV memiliki kontraindikasi pada beberapa kondisi diantaranya insufisiensi hepar, peminum alkohol yang kronik, malnutrisi dan dehidrasi yang kronik35. Namun demikian, penelitian terbaru menunjukan bahwa injeksi parasetamol IV sesuai dengan dosis terapi tidak memberikan kerugian pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Selain itu juga, tidak ada data yang signifikan mengenai hepatotoksitas pada pasien sirosis, hal ini mungkin disebabkan karena kompensasi fungi hati dan hasil metabolit dengan toksisitas yang rendah36. Dengan kata lain, parasetamol IV tidak menjadi kontraindikasi pada pasien dengan gangguan fungsi hati jika dosis yang diberikan tidak melebihi dosis terapi yang sesuai.

KESIMPULAN

Pemberian parasetamol secara intravena tampak lebih efektif dan aman sebagai analgetik pada anak-anak pasca operasi. Hal yang paling penting lainnya bahwa pemberian parasetamol intavena pada dapat menjadi alternatif pemberian bagi anak-anak yang tidak dapat diberikan parasetamol baik secara rektal maupun oral dan sangat membutuhkan efek terapi yang cepat. Penggunaan parasetamol IV dapat mengurangi dosis opioid yang diberikan pasca operasi dan mengurangi efek sedasi setelah operasi. Dosis pemberian parasetamol secara intravena berbeda dengan dosis oral. Pemberian parasetamol IV aman bagi anak-anak, namun pada pemberian parasetamol IV pada neonatus dan pasien dengan kondisi kritis harus memperhatikan jumlah dosis yang tepat. Pemberian parasetamol IV juga tidak memberikan efek hepatotoksik jika diberikan sesuai dengan dosis analgetik dan antipiretik. Namun demikian, pemberian parasetamol IV juga dapat menginduksi hipotensi pada pasien dengan kondisi kritis. Oleh karena itu, para dokter harus memperhatikan dengan tepat status pasien sebelum memberikan parasetamol IV dalam dosis yang besar.