BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 AnatomidanFisiologiTiroid2.1.1 Anatomi Kelenjar TiroidKelenjar tiroid terdiri dari lobus kanan dan kiri dimana kedua lobus tersebut dihubungkan oleh istmus. Kelenjar ini terdapat pada bagian inferior trakea dan beratnya diperkirakan 6-20 gram. Lobus kanan bisasanya lebih besar dan lebih vascular dibandingkan lobus kiri. Kelenjar ini kaya akan pembuluh darah dengan aliran darah 4-6 ml/menit/gram. Pada keadaaan hipertiroid, aliran darah dapat meningkat sampai 1 liter/menit/gram sehingga dapat didengar menggunakan stetoskop yang disebut bruit. Kelenjar tiroid mendapatkan persarafan adrenergik dan kolinergik yang berasal dari ganglia servikal dan saraf vagus. Kedua sistem saraf ini mempengaruhi aliran darah pada kelenjar tiroid yang akan mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid seperti TSH dan iodid. Selain itu, serabut saraf adrenergik mencapai daerah folikel sehingga persarafan adrenergic diduga mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid secara langsung.

Gambar 1. Anatomi Kelenjar TiroidFolikel atau acini yang berisi koloid merupakan unit fungsional kelenjar tiroid. Dinding folikel dilapisi oleh sel kuboid yang merupakan sel tiroid dengan ukuran bervariasi tergantung dari tingkat stimulasi pada kelenjar. Sel akan berbentuk kolumner bila dalam keadaaan aktif, dan berbentuk kuboid bila dalam keadaan tidak aktif. Setiap 20-40 folikel dibatasi oleh jaringan ikat yang disebut septa yang akan membentuk lobulus. Di sekitar folikel terdapat sel parafolikuler atau sel C yang menghasilkan hormon kalsitonin. Di dalam lumen folikel, terdapat koloid dimana tiroglobulin yang merupakan suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh sel tiroid yang akan disimpan.5

Gambar 2. Folikel Tiroid

Gambar 3. Sel Folikel Tiroid

2.1.2.Fisiologi TiroidKelenjar tiroid memelihara tingkat metabolisme dari sebagian besar sel dalam tubuh dengan menghasilkan dua hormon tiroid di dalam sel folikelnya, yaitu triiodothyronin (T3) dan tetraiodohyronin (T4) atau tirosin. Iodin (I2) memilki berat atom sebesar 127 dan berat molekulnya 254. T4 memilki berat molekul sebesar 777 Dalton yang 508 didalamya merupakan iodida. Hormon tiroid sangat penting dalam perkembangan saraf normal, pertumbuhan tulang, dan pematangan seksual. Sel parafolikel yang disebut sel C berada di dekat sel folikuler yang menghasilkan suatu hormon polipeptida, kalsitonin. Pada orang dewasa, hormon tiroid disintesis di kelenjar tiroid melalui beberapa tahap, yaitu:5a. Iodin (I2) yang direduksi menjadi iodide (I) di lambung dan usus cepat diabsorbsi dan beredar dalam sirkulasi dalam bentuk iodide.b. Sel folikuler pada kelenjar tiroid membentuk iodide trap yang dibawa ke sel melalui gradien elektrokimia.c. Retikulum endoplasma kasar mensintesis molekul besar yang disebut tiroglobulin. Iodida-tiroglobulin bebas diangkut dalam bentuk vesikel ke membran apikal, dimana vesikel tersebut kemudian berfusi dengan membran dan akhirnya melepaskan tiroglobulin pada membran apical.d. Pada membran apikal, iodida yang teroksidasi berikatan dengan unit tirosin (Ltyrosine) dalam tiroglobulin pada satu atau dua posisi, membentuk precursor hormon monoiodotyrosine (MIT) dan diiodotyrosine (DIT).e. Setiap molekul tiroglobulin bisa mengandung sampai 4 residu T4 dan nol hingga satu T3. Tiroglobulin disimpan kembali ke dalam sel folikuler sebagai droplet koloid melalui proses pinositosis.f. Lisosom eksopeptidase mengancurkan ikatan antara tiroglobulin dan T4 (atau T3). Sebagian besar (80%) T4 dilepaskan ke kapiler darah dan hanya sejumlah kecil (20%) T3 disekresi dari kelenjar tiroid.g. Proteolisis tiroglobulin juga melepaskan monoiodotyrosine (MIT) dan diiodotyrosine (DIT). Molekul-molekul ini dideiodinasi oleh enzim deiodinase sehingga iododa dapat digunakan kembali untuk membentuk T4 atau T3. Normalnya, hanya beberapa molekul tiroglobulin utuh yang meninggalkan sel folikuler.h. TSH merangsang hampir semua proses yang melibatkan sintesis dan sekresi hormon tiroid.

Gambar 4. Sintesis Hormon TiroidAksis hipotalamus-hipofisis-tiroid mengatur fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhan. Produksi dan pelepasan hormon tiroid diatur oleh thyroid-releasinghormone (TRH) dari hipotalamus. TRH mencapai hipofisis anterior melalui system portal, dimana sel tirotropik dirangsang untuk menghasilkan thyroid-stimulatinghormone (TSH) atau thyrotropin. TSH dilepaskan ke aliran darah sistemik kemudian dibawa sampai ke kelenjar tiroid. Di sini, TSH merangsang pengambilan iodida, dan semua proses yang mendorong pembentukan dan pelepasan T4 dan T3. TSH mengaktifasi adenilsiklase yang berbatasan dengan membran sel folikel dan meningkatkan kerja cAMP. T3 memiliki efek inhibisi kuat terhadap sekresi TRH.5Hampir semua T3 dalam sirkulasi berasal dari T4. TSH juga merangsang konversi T4 menjadi T3 yang secara biologis lebih aktif. Sebagian besar hormon tiroid terikat pada protein plasma agar hormon tersebut terlindungi selama diangkut. Terdapat keseimbangan antara hormon yang terikat protein dengan hormon yang bebas. Hormon tiroid larut dalam lemak dan dapat dengan mudah melintasi membrane sel melalui proses difusi.6Di dalam darah, tubuh kita hanya memiliki sejumlah kecil thyroxine-bindingglobulin (TBG) sekitar 10 mg/L, tetapi afinitasnya terhadap T4 sangat tinggi. T4 total sekitar 10-7 mol/L setara dengan 77,7 g/L serum darah, karena 777 gram T4 sama dengan 1 mol dari total. Kurang lebih 70% dari T4 dan T3 berikatan pada TBG, dan sisanya terikat pada thyroxine-binding albumin (TBA) dan transthyrenin. Estrogen merangsang sintesis TBG. Hormon T3 dieliminasi dengan cepat (waktu paruhnya 24 jam), karena memiliki derajat terendah terhadap pengikatan protein. Molekul tiroksin (T4) memiliki waktu paruh biologis sekitar 7 hari, hampir setara dengan waktu paruh isotop radioaktif I131 (8 hari).5Hormon tiroid adalah molekul yang larut lemak dan dapat melewati membrane sel dengan mudah. T3 berikatan pada protein reseptor nuklear dengan sebuah afinitas sepuluh kali lipat dibandingkan T4. Informasi tersebut mengubah transkripsi DNA menjadi mRNA, dan akhirnya diterjemahkan ke dalam banyak protein efektor. Satu tipe protein reseptor tiroid terikat pada elemen pengatur tiroid dalam gen sel target. Susunan seluler penting yang dirangsang oleh T3 : mitokondria, pompa Na+-K+, myosin ATPase, reseptor adrenergik, banyak sistem enzim dan protein untuk pertumbuhan dan pematangan termasuk perkembangan sistem saraf pusat. (6) Hormon tiroid merangsang konsumsi oksigen pada hampir semua sel. Hormon tiroid merangsang kecepatan dari (1) pengeluaran glukosa hati dan utilisasi glukosa perifer, (2) metabolisme asam lemak, kolesterol, dan trigliserida hati, (3) sintesis protein penting (pompa Na+-K+, enzim pernapasan, eritropoietin, reseptor adrenergik, hormon seksual, faktor pertumbuhan, dll), (4) absorpsi karbohidrat di usus dan ekskresi kolesterol, dan (5) pengaturan fungsi reproduksi.5

2.1.3.Fisiologi Tiroid dalam KehamilanHormon tiroid tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) disintesis di dalam folikel tiroid. Tiroid-stimulating hormone (TSH) merangsang sintesis dan pelepasan T3 dan T4, yang sebelumnya didahului dengan pengambilan iodide yang penting untuk sintesis hormon tiroid. Walaupun T4 disintesis dalam jumlah yang lebih besar, namun di jaringan perifer T4 dikonversi menjadi T3 yang lebih poten melalui proses deiodinasi. Selama kehamilan normal kadar tiroid binding globulin (TBG) dalam sirkulasi meningkat dan juga akhirnya T3 dan T4 ikut meningkat.6Hormon tiroid sangat penting untuk perkembangan otak bayi dan system saraf. Selama trimester pertama kehamilan, fetus bergantung pada ibu untuk menyediakan hormon tiroid melalui plasenta karena fetus tidak dapat menghasilkan hormon tiroid sendiri sampai trimester kedua. Pada minggu ke-10-12, kelenjar tiroid fetus mulai berfungsi namun fetus tetap membutuhkan iodin dari ibu untuk menghasilkan hormon tiroid. TSH dapat dideteksi dalam serum janin mulai usia kehamilan 10 minggu, tetapi masih dalam kadar yang rendah sampai usia kehamilan 20 minggu yang mencapai kadar puncak 15 uU per ml dan kemudian turun sampai 7 uU per ml. Penurunan ini mungkin karena kontrol dari hipofisis yang mulai terjadi pada usia kehamilan 12 minggu sampai 1 bulan post natal. Selama trimester kedua dan ketiga, hormon tiroid disediakan oleh ibu dan fetus, namun lebih banyak oleh ibu.6,7,8Selama usia pertengahan kehamilan, didalam cairan amnion dapat dideteksi adanya T4 yang mencapai puncaknya pada usia kehamilan 25 sampai 30 minggu. Kadar T3 didalam cairan amnion selama awal kehamilan masih rendah dan berangsur akan meningkat. Tetrayodotironin (T4) didalam tubuh janin terutama dimetabolisir dalam bentuk reverse T3 (rT3) , hal ini mungkin disebabkan karena sistem enzimnya belum matang. Reverse T3 meningkat terus dan mencapai kadar puncak pada usia kehamilan 17 sampai 20 minggu. Kadar rT3 didalam cairan amnion dapat dipakai sebagai diagnosis prenatal terhadap kelainan faal kelenjar tiroid janin.Selama kehamilan, fungsi kelenjar tiroid maternal bergantung pada tiga faktor independen namun saling terikat, yaitu (a) peningkatan konsentrasi hCG yang merangsang kelenjar tiroid, (b) peningkatan ekskresi iodide urin yang signifikan sehingga menurunkan konsentrasi iodin plasma, dan (c) peningkatan thyroxine-bindingglobulin (TBG) selama trimester pertama, menyebabkan peningkatan ikatan hormone tiroksin. Pada akhirnya, faktor-faktor ini bertanggung jawab terhadap peningkatan kebutuhan tiroid:6,8a. Human Chorionic Gonadotropin (hCG)Seperti yang disebutkan di atas, human chorionic gonadotropin (hCG) merupakan hormon peptid yang bertanggung jawab untuk produksi progesterone dalam konsentrasi yang adekuat pada awal kehamilan, sampai produksi progesteron diambil alih oleh plasenta yang sedang berkembang. Konsentrasi hCG meningkat secara dramatis selama trimester pertama kehamilan dan menurun secara bertahap setelahnya. Secara struktural, peptide hCG terdiri atas dua rantai, sebuah rantai dan rantai , dimana rantai dari hCG identik dengan struktur yang membentuk TSH. Struktur yang homolog ini menjadikan hCG mampu merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid, namun tidak sekuat TSH.5,6,8

Gambar 5. Struktur LH, FSH, hCG dan TSHKadar TSH turun selama kehamilan trimester pertama, berbanding dengan peningkatan hCG. Walaupun hCG sebagai stimulan kelenjar tiroid, konsentrasi hormon tiroid bebas (tidak terikat) pada umumnya dalam batas normal atau hanya sedikit di atas normal selama trimester pertama. Efek perangsangan dari hCG pada kehamilan normal tidak signifikan dan normalnya ditemukan pada pertengahan awal kehamilan. Pada awal minggu ke-12 atau pada kondisi patologis tertentu, termasuk hipermesis gravidarum dan tumor trofoblastik, konsentrasi hCG mencapai kadar maksimal yang akan menginduksi keadaan hipertiroid dimana kadar tiroksin bebas meningkat dan kadar TSH ditekan.8b. Ekskresi Iodin Selama KehamilanKonsentrasi iodine plasma mengalami penurunan selama kehamilan, akibat peningkatan filtrasi glomerulus (GFR). Peningkatan GFR menyebabkan meningkatnya pengeluaran iodine lewat ginjal yang berlangsung pada awal kehamilan. Ini merupakan faktor penyebab turunnya konsentrasi iodine dalam plasma selama kehamilan. Kompensasi dari kelenjar tiroid dengan pembesaran dan peningkatan klirens iodin plasma menghasilkan hormon tiroid yang cukup untuk mempertahankan keadaan eutiorid. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa pembesaran kelenjar tiroid adalah hal yang fisiologis, merupakan kompensasi adaptasi terhadap peningkatan kebutuhan iodin yang berhubungan dengan kehamilan.6c. Thyroxine Binding GlobulinSeperti yang telah dijelaskan sebelumnya, peningkatan TBG menyebabkan peningkatan ikatan tiroksin, yang merupakan faktor ketiga yang mempengaruhi fungsi tiroid selama kehamilan. Hormon tiroid dalam serum diangkut oleh tiga protein, yaitu thyroxinebinding globulin (TBG), albumin, dan thyroxine binding prealbumin (TBPA) atau transtiretin. Dari ketiga protein tersebut, TBG memiliki afinitas yang lebih tinggi terhadap tiroksin. Pada pasien tidak hamil, sekitar 2/3 dari hormon tiroksin diikat oleh TBG. Pada kehamilan normal, terjadi peningkatan dari konsentrasi TBG sekitar dua kali lipat dari normal selama kehamilan sampai 6-12 bulan setelah bersalin. Hal ini menggambarkan peningkatan kadar hormon tiroksin total (TT4) pada semua wanita hamil, namun kadar tiroksin bebas (FT4) dan indeks tiroksin total (FTI) normal. Untuk menjamin kestabilan kadar hormon bebas, mekanisme umpan balik merangsang pelepasan TSH yang bekerja untuk meningkatkan pengeluaran hormon dan menjaga kestabilan hemostasis kadar hormon bebas. Peningkatan konsentrasi TBG merupakan efek langsung dari meningkatnya kadar estrogen selama kehamilan. Estrogen merangsang peningkatan sintesis TBG, memperpanjang waktu paruh dalam sirkulasi, dan menyebabkan peningkatan konsentrasi TBG serum. Estrogen juga merangsang hati untuk mensintesis TBG dan menyebabkan penurunan kapasitas TBPA. Pada akhirnya, proporsi hormon tiroksin dalam sirkulasi yang berikatan dengan TBG meningkat selama kehamilan, dan dapat mencapai 75%. Kadangkala perubahan hormonal ini dapat membuat pemeriksaan fungsi tiroid selama kehamilan sulit diinterpretasikan.6

Gambar 6. Perubahan Hormon pada Kehamilan

2.2 EpidemiologiHipertiroid dalam kehamilan dapat berupa penyakit Graves, hiperemesis gravidarum, tirotoksikosis gestasional sementara, dan kehamilan mola. Di antara keempat penyebab hipertiroid dalam kehamilan, penyakit graves paling sering terjadi, sekitar 1 dari 500 kehamilan.7,8,9,10Penyakit graves merupakan kelainan autoimun kompleks dengan tanda tirotoksikosis, oftalmopati (lid lag, lid retraction, dan eksoftalmus), dan dermopati (miksedema pretibial). Hal ini dimediasi oleh immunoglobulin yang merangsang tiroid. Telah diamati pada pasien dengan riwayat penyakit graves dimana cenderung terjadi remisi pada kehamilan dan relaps kembali setelah bersalin.6,8,10,11

2.3. Gejala KlinisWanita yang memiliki riwayat keluarga dengan kelainan tiroid atau penyakit autoimun memiliki resiko yang lebih tinggi mengidap penyakit hipertiroid. Gejala yang sering timbul biasa adalah intoleransi terhadap panas, berkeringat lebih banyak, takikardi, dada berdebar, mudah lelah namun sulit untuk tidur, gangguan saluran cerna, berat badan menurun meskipun asupan makan cukup, mudah tersinggung, merasa cemas dan gelisah. Selain itu dapat juga timbul tanda-tanda penyakit graves, seperti perubahan mata, tremor pada tangan, miksedema pretibial dan pembesaran kelenjar tiroid.6,8,10,11

2.4. Diagnosis2.4.1.Penilaian Fungsi Tiroid pada Kehamilan Sebagaimana diluar kehamilan, penilaian fungsi tiroid bergantung kombinasi gambaran klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium. Pada kehamilan, kita lebih sulit mendeteksi perubahan awal status tiroid karena sering tertutupi dengan gejala dan tanda kehamilan yang begitu beragam. Hal ini menyebabkan penilaian sangat tergantung pada pengukuran biokimiawi. Walaupun begitu, masih saja terdapat kesulitan dalam penentuan nilai referensi status tiroid normal pada kehamilan. Pada awal kehamilan status tiroid ibu hamil cenderung kearah hipertiroid sedangkan pada akhir kehamilan cenderung bergerak ke arah hipotiroid, sehingga sangatlah penting untuk menilai status tiroid sesuai dengan umur kehamilan.12Baik TSH, fT4 dan fT3 harus diperiksa saat menilai status tiroid ibu, sedangkan total T4 dan total T3 tidak boleh digunakan. Berbagai faktor yang mempengaruhi perubahan penilaian status ini juga harus diperhatikan misalnya suplemen kalsium dan besi yang sering dikonsumsi wanita hamil juga dapat menurunkan absorbsi T4, muntah dapat menyebabkan absorbsi menurun. Sebaliknya TSH dapat tetap rendah ketika fT4 dan fT3 kembali normal pada keadaan hipertiroid. 2.4.2.Diagnosis Penyakit Graves pada KehamilanPada kehamilan, perjalanan klinis penyakit Graves ditandai oleh eksaserbasi gejala pada trimester awal dan selama periode post partum dan perbaikan gejala pada paruh kedua kehamilan. Stimulasi HCG plasenta terhadap kelenjar tiroid dipikirkan menjadi penyebab eksaserbasi ini, sedangkan respon imunologis yang disebabkan oleh perubahan subset limfosit dapat menjelaskan perbaikan yang terjadi pada trimester dua.13,14Hipertiroidisme dalam kehamilan dapat terjadi pada pasien hipertiroid yang mengalami kehamilan atau sedang menjalani pengobatan hipertiroid dengan OAT. Dapat juga terjadi penyakit Graves pada kehamilan, suatu keadaan yang lebih jarang terjadi. Pada semua kasus, riwayat kelainan tiroid harus dievaluasi secara rinci. Bila status tiroid pasien normal sebelum kehamilan, resiko kepada janin menjadi sangat minimal. Dapat pula terjadi eksaserbasi Graves pada kehamilan namun hal ini jarang terjadi. Eksaserbasi Graves lebih sering terjadi pada saat post partum.14,15Tidak semua pasien datang dengan keluhan hipertirodisme yang lengkap, oleh karena itu klinisi harus berhati-hati dalam mengevaluasi kemungkinan hipertiroid. Salah satu tanda yang mudah diamati adalah penurunan berat badan atau tidak dapat meningkatkan berat badan padahal nafsu makan pasien normal atau meningkat. Sebagaimana disebutkan, pada trimester pertama ketelitian diagnosis sangatlah penting mengingat gejala dan tanda yang dicari dapat terjadi pada kehamilan normal.Pada pemeriksaan fisik, ibu hamil dapat terlihat hiperaktif, tremor dan memiliki gejala hiperkinetik. Wajah tampak kemerahan, bicara cepat, kulit hangat dan lembab. Kelenjar tiroid membesar difus antara 2-6 kali ukuran normal, kenyal, kadang pada palpasi batasnya ireguler dan salah satu lobus lebih prominen dibanding lainnya. Adanya nodul pada pembesaran kelenjar yang difus harus medapat evaluasi lebih teliti. Dapat ditemukan pula thrill, murmur, kelemahan otot proksimal, tanda oftalmopati graves, onikolisis dan dermopati graves.

2.5.Pemeriksaan penunjang13-16Perempuan hamil yang diduga menderita hipertiroid memerlukan pemeriksaan TSH, fT4 dan bila perlu antibodi reseptor tiroid (Thyroid Receptor Antibody/TRAb). Interpretasi hasil pemeriksaan hormon tiroid ini harus memperhatikan pengaruh hormon HCG pada penurunan konsentrasi TSH dan peningkatan TBG selama kehamilan. Konsentrasi TSH pada akhir trimester pertama kehamilan normal dapat mencapai 0,03 mU/ml, sehingga penurunan konsentrasi TSH semata belum tentu menunjukkan adanya hipertiroidisme. Kenaikan TBG dapat mempengaruhi proporsi hormon tiroid bebas dalam darah sehingga pada kehamilan dianjurkan pemeriksaan hormon tiroid bebas.Antibodi thyroid peroxidase (anti TPO) atau antibodi antimikrosomal tiroid (AMA), petanda penyakit tiroid autoimun meningkat pada sebagian besar pasien Graves. Indikasi pemeriksaannya adalah pada pasien dengan keraguan etiologi hipertiroidismenya.TSH-receptor antibody with stimulating activity (TSI) juga didapati pada mayoritas pasien Graves. Pemeriksaan TSI diindikasikan pada ibu dengan riwayat terapi ablasi untuk hipertiroidisme Graves, ibu dengan penyakit Graves yang aktif, ibu yang sedang dalam masa remisi OAT dan ibu yang anak sebelunya mengalami hipertiroidisme janin. Bila kadar TSI lebih dari 500% normal setelah kehamilan 24-48 minggu, resiko hipertiroidisme janin atau neonatal menjadi signifikan.

2.6.Dampak Hipertiroidisme pada IbuSelama 30 tahun terakhir, laporan mengenai komplikasi maternal dan janin menurun akibat kontrol yang lebih baik terhadap hipertiroidisme pada kehamilan. Komplikasi maternal yang paling sering adalah pregnancy-induced hypertension (PIH). Pada pasien dengan hipertiroid tidak terkontrol, resiko preeklamsia berat menjadi lima kali lebih berat dibanding pasien yang terkontrol. Komplikasi lain dapat berupa abruptio plasenta, kelahiran preterm dan keguguran. Gagal jantung dapat terjadi pada pasien yang tidak diobati terutama bila terdapat PIH. Pada pasien dengan gejala gagal jantung disfungsi ventrikel kiri dengan derajat keparahan yang berbeda dapat dideteksi dengan echocardiografi. Walaupun kelainan ini reversibel, namun gejalanya dapat menetap dalam beberapa minggu setelah status eutiroid tercapai, namun penurunan resistensi vaskular dan cardiac output yang tinggi dapat tetap terjadi pada keadaan tiroksin normal. Hal ini penting karna dekompensasi ventrikel kiri pada wanita hamil yang hipertiroid dapat terjadi bersamaan dengan preeklamsia, pada waktu kelahiran atau bersamaan dengan komplikasi lain misalnya anemia atau infeksi. Kejadian tiroid krisis pada kehamilan juga pernah dilaporkan walaupun relatif jarang.13,16Hipertiroid juga dilaporkan sebagai faktor resiko independen operasi Caesar.17Pada suatu penelitian oleh Kriplani dkk dengan sampel 32 kelahiran pada ibu hamil yang mengalami hipertiroidisme ternyata didapatkan partus preterm terjadi pada 25% pasien, 3% mengalami hipermesis, 22% mengalami hipertensi pada kehamilan dan 9% mengalami krisis tiroid.18

2.7.Dampak Hipertiroidisme pada JaninHipertiroidisme maternal dapat mempengaruhi janin dan neonatal melalui dua cara yaitu hipertiroid maternal yang tidak terkontrol (tanpa kadar TSI yang tinggi) dan TSI mengalami pasase transplasenta. Pada hipertiroidisme maternal yang tidak terkontrol janin mengalami resiko intrauterine growth retardation (IUGR), stillbirth dan prematuritas. Resiko prematuritas meningkat dari 11% menjadi 55% pada ibu yang tidak diobati, resiko stillbirth meningkat dari 5%-24%. Pada suatu penelitian pada 230 kehamilan, 15 neonatus (6,5%) mengalami IUGR. Konplikasi pada janin meningkat secara signifikan pada ibu yang tetap hipertiroid pada paruh kedua kehamilan. Faktor resiko IUGR pada pasien ini meliputi tirotoksikosis maternal selama lebih dari 30 minggu dalam kehamilan, riwayat penyakit Graves selama lebih dari 10 tahun, dan onset penyakit Graves sebelum 20 tahun.19

2.8.PenatalaksanaanHipertiroid yang ringan (peningkatan kadar hormon tiroid dengan gejala minimal) sebaiknya diawasi sesering mungkin tanpa terapi sepanjang ibu dan bayi dalam keadaan baik. Pada hipertiroid yang berat, membutuhkan terapi, obat anti-tiroid adalah pilihan terapi, dengan PTU sebagai pilihan pertama. Tujuan dari terapi adalah menjaga kadar T4 dan T3 bebas dari ibu dalam batas normal-tinggi dengan dosis terendah terapi anti-tiroid. Target batas kadar hormon bebas ini akan mengurangi resiko terjadinya hipotiroid pada bayi. Hipotiroid pada ibu sebaiknya dihindari. Pemberian terapi sebaiknya dipantau sesering mungkin selama kehamilan dengan melakukan tes fungsi tiroid setiap bulannya. Obat-obat yang terpenting digunakan untuk mengobati hipertiroid (propiltiourasil dan metimazol) menghambat sintesis hormon tiroid. Laporan sebelumnya mengenai hubungan terapi metimazol dengan aplasia kutis, atresia oesophagus, dan atresia choanae pada fetus tidak diperkuat pada penelitian selanjutnya, dan tidak terdapat bukti lain menyangkut obat lain yang berefek abnormalitas kongenital. Oleh karena itu, PTU sebaiknya dipertimbangkan sebagai obat pilihan pertama dalam terapi hipertiroid selama kehamilan dan metimazol sebagai pilihan kedua yang digunakan jika pasien tidak cocok, alergi, atau gagal mencapai eutiroid dengan terapi PTU. Kedua obat tersebut jarang menyebabkan neutropenia dan agranulositosis. Oleh karena itu, pasien sebaiknya waspada terhadap gejala-gejala infeksi, terutama sakit tenggorokan, dapat dihubungkan dengan supresi sumsum tulang dan harus diperiksa jumlah neutrofil segera setelah menderita.6,7,8,9Propiltiourasil dan metimazol keduanya dapat melewati plasenta. Namun, PTU menjadi pilihan terapi pada ibu yang hipertiroid karena kadar transplasentalnya jauh lebih kecil dibandingkan dengan metimazol. TSH reseptor stimulating antibodi juga melalui plasenta dan dapat mempengaruhi status tiroid fetus dan neonatus.6,7,9,10

(sumber : Marx, Helen, et al. 2008)Wanita yang sedang dalam terapi antitiroid sebaiknya tidak berhenti menyusui bayinya karena kedua obat anti tiroid tersebut aman. Keduanya ada dalam air susu ibu (metimazole kadarnya lebih besar dibandingkan PTU), tetapi hanya dalam konsentrasi yang lebih rendah. Jika pasien mengkonsumsi lebih dari 15 mg karbimazol atau 150 mg propiltiourasil sehari, bayi sebaiknya diperiksa dan mereka sebaiknya tidak disusui sebelum ibunya mendapatkan terapi dengan dosis terbagi.6,7,10Beta-blocker khususnya propanolol dapat digunakan selama kehamilan untuk membantu mengobati palpitasi yang signifikan dan tremor akibat hipertiroid. Untuk mengendalikan tirotoksikosis, propanolol 20 40 mg setiap 6 jam, atau atenolol 50 -100 mg/hari selalu dapat mengontrol denyut jantung ibu antara 80-90 kali per menit. Esmolol, -blocker kardio seleketif, efektif pada wanita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak berespon pada propanolol. Obat-obat ini hanya digunakan sampai hipertiroid terkontrol dengan obat anti tiroid.6,9,10Pada pasien yang tidak adekuat diterapi dengan pengobatan anti-tiroid seperti pada pasien yang alergi terhadap obat-obat, pembedahan merupakan alternative yang dapat diterima. Pembedahan pengangkatan kelenjar tiroid sangat jarang disarankan pada wanita hamil mengingat resiko pembedahan dan anestesi terhadap ibu dan bayi. Jika tiroidektomi subtotal direncanakan, pembedahan sering ditunda setelah kehamilan trimester pertama atau selama trimester kedua. Alasan dari penundaan ini adalah untuk mengurangi resiko abortus spontan dan juga dapat memunculkan resiko tambahan lainnya. Pembedahan dapat dipikirkan pada pasien hipertiroid apabila ditemukan satu dari kriteria berikut ini:6,7,8,11a. Dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan tinggi (PTU > 300 mg, MMI > 20 mg)b. Hipertiroid secara klinis tidak dapat dikontrolc. Hipotiroid fetus terjadi pada dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan untuk mengandalikan hipertiroid pada ibud. Pasien yang alergi terhadap obat anti tiroide. Pasien yang menolak mengkonsumsi obat anti tiroidf. Jika dicurigai ganasTerapi radioiodin menjadi kontraindikasi dalam pengobatan hipertiroid selama kehamilan sejak diketahui bahwa zat tersebut dapat melewati plasenta dan ditangkap oleh kelenjar tiroid fetus. Hal ini dapat menyebabkan kehancuran kelenjar dan akhirnya berakibat pada hipotiroid yang menetap.6,7,8,9,10,11Rekomendasi Endocrine Society Clinical Practice Guideline:20 Jika dideteksi konsentrasi TSH serum subnormal selama kehamilan, hipertiroidisme harus dibedakan dengan fisiologi normal kehamilan dan hiperemesis gravidarum karena efek samping hipertiroid pada ibu dan bayi. Diabntu dengan bukti klinis adanya autoimun, goiter tipikal dan adanya TRAb. Hipertiroid berat akibat Graves atau nodul tiroid harus segra diberikan obat antitiroid hingga kadar hormon tiroid ibu pada batas atas nilai rujukan normal wanita yang tidak hamil. Karena adanya bukti klinis bahwa MMI dapat berkaitan dengan anomali kongenital, PTU harus digunakan sebagai obat lini pertama. Tiroidektomi subtotal dapat diindikasikan selama kehamilan sebagai terapi Graves maternal jika 1) pasien mengalami efek samping yang berat akibat obat anti tiroid, 2) dibutuhkan dosis obat antitiroid yang tinggi terus-menerus, atau 3) pasien tidak meminum obat dengan teratur dan hipertiroid tidak terkontrol. Waktu optimal operasi adalah pada trimester kedua.20,21

2.9.KomplikasiHipertiroid yang tak terkontrol, terutama pada pertengahan masa hamil, dapat memicu beberapa komplikasi. Komplikasi maternal di antaranya keguguran, infeksi, preeklamsia, persalinan preterm, gagal jantung kongesti, badai tiroid, dan lepasnya plasenta. Komplikasi fetus dan neonatus di antaranya prematur, kecil untuk masa kehamilan, kematian janin dalam rahim, dan goiter pada fetus atau neonatus dan atau tirotoksikosis. Pengobatan yang belebihan juga dapat menyebabkan hipotiroid iatrogenik pada fetus.7,8,9,10Jika wanita dengan penyakit graves atau yang pernah diobati untuk penyakit graves sebelumnya, antibodi tiroid-stimulating yang dihasilkan ibu dapat melewati plasenta sehingga masuk ke dalam aliran darah fetus dan merangsang tiroid fetus. Jika ibu dengan penyakit graves sedang diobati dengan obat anti tiroid, hipertiroid pada bayi kurang bermakna karena obat-obatan tersebut juga dapat melintasi plasenta. Namun, jika ibunya diobati dengan pembedahan atau radioaktif iodin, kedua metode terapi tersebut dapat menghancurkan seluruh tiroid, namun pasien masih dapat memiliki antibodi dalam darahnya.8,9Hipertiroid pada neonatus dapat menyebabkan denyut jantung meningkat yang dapat berakhir pada gagal jantung, berat badan rendah, dan kadang-kadang tiroid yang membesar dapat menekan saluran napas sehingga mengganggu pernapasan.8,9