No. RM :

Nama : FORM : 03

PASIEN DAN / ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................................

Tanggal lahir : ........................................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................................

No. Telp : ........................................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : ........................................................................................................................................

Selaku pasien Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada, dengan ini menyatakan persetujuannya :

1. Persetujuan untuk Perawatan dan Pengobatan

a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya

mengizinkan dokter dan profesional keseatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostic

memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka

meliputi :

a. 1 Prosedur diagnostic

a. 2 Perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas pada electrocardiogram

a. 3 Tes darah

a. 4 Terapi fisik

a. 5 Pemberian obat

a. 6 Pemasangan infus

a. 7 .........................................................................................

a. 8 .........................................................................................

a. 9 .........................................................................................

a. 10 ......................................................................................

2. Saya mengerti dan memahami bahwa :

a. Saya berhak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang di usulkan ( termasuk

identitas setap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan ) setiap saat

b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau menolak

persetujuan untuk setiap prosedur/terapi

c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan

tetapi staf indenpenden/tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk

perawatan dan pengobatan pasien mereka

d. Jika di perlukan Rumah Sakit saya akan berpartisipasi dalam pemilihan dokter yang akan

bertanggung jawab untuk perawatan selama dalan perawatan di Rumah Sakit

e. Saya telah mendapat informasi tentang " Hak dan Tanggung jawab Pasien " di Rumah Sakit

Tingkat III Baladhika Husada

3. Persetujuan pertanggungjawaban barang pribadi

a. Saya telah memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan

barang barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang barang

yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit,

handphone atau barang lainnya dan apabila saya membutuhkan, maka saya dapat menitipkan

barang barang saya kepada Rumah Sakit

b. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada Rumah Sakit jika saya

memiliki Gigi palsu, kaca mata, lensa kontak, prosthetic atau barang lainnya yang saya

butuhkan untuk di amankan

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

JL. PB. SUDIRMAN No. 45 Telp. 0331-484674 Jember

PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

4. Persetujuan pelepasan informasi

a. Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium

dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis di Rumah Sakit Tingkat III

Baladhika Husada akan menjamin kerahasiaannya

b. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis

hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/Jamkesmas/

Jamkesda/Perusahaan dan atau lembaga Pemerintah

c. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis

hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya yaitu :

1. ...........................................................................................................

2. ...........................................................................................................

3. ...........................................................................................................

5. Informasi Rawat Inap

a. Saya telah menerima informasi hak pasien oleh pihak Rumah Sakit

b. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan

saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya termasuk akan mematuhi jam berkunjung

pasien sesuai dengan aturan Rumah Sakit

c. Anggota keluarga saya yang menunggu, saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal

khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga

dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/

diperiksa identitasnya

6. Informasi biaya

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan

oleh petugas Rumah Sakit

Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa

tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang

dilakukan kepada saya

Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa sata telah membaca dan memahami

seluruh kriteria kriteria yang terdapat pada Persetujuan Umum ( General Consent )

Jember, ................................................................

Penyampai Informasi

(.............................................................................. )

Tanda tangan

Pasien/Keluarga

(.............................................................................. )

Tanda tangan