informed consent
TRANSCRIPT
Surat pernyataan / persetujuan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………..
Umur / Jenis kelamin :……………..tahun / L / P
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Telp : ……………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ……………………………………………………………………………………………….. yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama : …………………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin :……………..tahun / L / P
Alamat : …………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
.................. ., ................................20..…
Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,
(……………………) (…………………………..)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Surat pernyataan / persetujuan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………..
Umur / Jenis kelamin :……………..tahun / L / P
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Telp : ……………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ……………………………………………………………………………………………….. yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama : …………………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin :……………..tahun / L / P
Alamat : …………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
.................. ., ................................20..…
Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,
(……………………) (…………………………..)