informe sobre la administraci - uprrp
TRANSCRIPT
2016
EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO Y
RESULTADOS DE LA
CORPORACIÓN DEL CENTRO
CARDIOVASCULAR DE
PUERTO RICO Y DEL CARIBE
INFORME SOBRE LA
ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS
MÉDICOS DE PUERTO RICO
ii
EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO Y
RESULTADOS DE LA CORPORACIÓN DEL
CENTRO CARDIOVASCULAR DE
PUERTO RICO Y DEL CARIBE
PREPARADO POR:
Dra. María E. Enchautegui Román
Dra. Yolanda Cordero Nieves
Julio 2016
iii
SUMARIO
El Centro Cardiovascular se crea con la intención de proveer servicios de calidad a pacientes
con enfermedades cardiovasculares de Puerto Rico y otros países. Impacta un gran número de
personas con condiciones cardiovasculares. Cumple su misión de proveer servicios a los
puertorriqueños, particularmente a los de ingresos bajos y de ser un puntal de adiestramiento
en cardiología. Como corporación pública genera sus propios ingresos. Se financia con los
pagos por servicios de pacientes y asignaciones esporádicas del gobierno central. Pero la baja
poblacional, la crisis fiscal que atraviesa el País, la competencia de proveedores privados y el
pobre financiamiento de los planes de salud, ponen en riesgo el financiamiento sólido del
Centro Cardiovascular y su capacidad para cumplir con su misión. El Centro Cardiovascular ha
reaccionado a estos retos añadiendo servicios nuevos, sumergiéndose en el turismo médico y
logrando colaboraciones con el sector privado para generar fondos. Para el Cardiovascular
afrontar sus retos y cumplir su misión a cabalidad es indispensable que documente la calidad
de sus servicios y la eficiencia de sus operaciones, que establezca objetivos medibles, que
prepare escenarios de contingencia, y que se asegure que su Junta de Directores es objetiva y
representa el interés público.
iv
TABLA DE CONTENIDO
Resumen Ejecutivo .................................................................................................................. 1
Hallazgos Principales .............................................................................................................. 1
Recomendaciones .................................................................................................................. 2
Parte 1. Introducción ............................................................................................................... 3
Propósito del Estudio .............................................................................................................. 3
Marco Conceptual ................................................................................................................... 3
Metodología y Datos ............................................................................................................... 4
Limitaciones ............................................................................................................................ 4
La Agencia .............................................................................................................................. 5
Propósito Principal y Desarrollo Histórico ............................................................................ 6
Servicios que Provee la Agencia ......................................................................................... 6
Parte 2. Marco Institucional ..................................................................................................... 8
Propósito para el cual fue Creada la Agencia-Ley Habilitadora ............................................... 8
Misión de la Agencia ............................................................................................................... 9
Estructura Jurídica y de Gobernanza .....................................................................................10
Estructura Organizacional ......................................................................................................14
Estructura Programática ........................................................................................................16
Plan Estratégico .................................................................................................................16
Correspondencia entre la Misión, la Estructura y el Plan Estratégico .....................................17
Parte 3. Recursos (Insumos) para la Operación ...................................................................19
Recursos Humanos ...............................................................................................................19
Mérito .................................................................................................................................20
Capacidad Funcional ..........................................................................................................21
Recursos Fiscales .................................................................................................................21
Fuentes de Ingreso y Autosuficiencia .................................................................................21
Manejo Presupuestario .......................................................................................................22
Sostenibilidad Fiscal ...........................................................................................................24
Recursos de Infraestructura ...................................................................................................26
Parte 4. Alcance de Necesidad...............................................................................................28
Presencia de Instituciones Privadas en el Sector de la Agencia ............................................31
Parte 5. Logros y Resultados .................................................................................................33
Clientela Atendida ..................................................................................................................33
Servicios Ofrecidos ................................................................................................................34
Servicios a la Población de Bajos Ingresos ........................................................................34
Tratamientos Especializados ..............................................................................................35
v
Oportunidades de Aprendizaje ...........................................................................................35
Turismo Médico ..................................................................................................................36
Calidad de los Servicios Prestados ........................................................................................36
Eficiencia en los Servicios .....................................................................................................38
Sinergias Creadas por el Centro Cardiovascular ...................................................................40
Referencias .............................................................................................................................41
Apéndice ..................................................................................................................................42
Apéndice 1: Plantilla para la Evaluación del Desempeño .......................................................42
RESUMEN EJECUTIVO
La Corporación del Centro Cardiovascular se creó bajo la Ley Núm. 51 del 30 de junio de 1986.
Abrió sus puertas en agosto 1992 con un presupuesto de $7.3 millones. Su presupuesto para
el año fiscal 2016 fue de $85 millones. El Cardiovascular es un hospital especializado en
condiciones cardiovasculares que cuenta con un edificio de nueve pisos y 6 salas de
operaciones en el complejo del Centro Médico. Es una de las instituciones médicas bajo
Administración de Servicios Médicos (ASEM), pero tiene autonomía fiscal, jurídica y
administrativa. Con 669 puestos de empleo y una facultad médica con privilegios de práctica
de 188 doctores, el Cardiovascular admitió 4,646 pacientes en el año fiscal 2015 y realizó 2,292
cirugías. Es el único hospital en Puerto Rico que realiza cirugías de corazón a pacientes
pediátricos, el único certificado para realizar trasplantes de corazón y el único hospital público
con una certificación de turismo médico.
HALLAZGOS PRINCIPALES
Nuestro análisis se basó en documentos y bases de datos públicos e información suministrada
por la Oficina de Gerencia y Presupuesto. El análisis revela los siguientes hallazgos principales:
1. La ley habilitadora que crea el cardiovascular representa una visión del gobierno de
Puerto Rico para posicionar estratégicamente al Puerto Rico como proveedor nacional e
internacional de servicios de salud cardiovasculares.
2. La ley contiene elementos de sensibilidad hacia las desigualdades de salud al
establecer que los servicios de calidad deben ser accedidos por todas las personas que
los necesitan.
3. La misión no captura los objetivos de educación, adiestramiento e investigación e
internalización que son parte de la razón de ser del CCPRC, según estipulados en la ley
habilitadora.
4. La composición de la Junta tiene que ser evaluada, pues parece incluir al Director
Ejecutivo y al Director Médico, dando poca capacidad para juzgar a la gerencia.
5. La estructura organizacional presenta varias oficinas que parecen no responder al
Director Ejecutivo, por lo que debe haber claridad sobre a quién responden estas
oficinas.
6. El plan estratégico de 3 años no provee suficiente tiempo para tener una visión amplia
de los trabajos del Centro Cardiovascular. No contiene metas ni objetivos dirigidos a
educación, adiestramiento, investigación e internacionalización, y los resultados
esperados no se establecen en forma cuantitativa, haciendo difícil evaluar el
cumplimiento con el Plan.
7. La crisis de financiamiento de salud es un factor de riesgo en el financiamiento del
Cardiovascular. Hasta el momento el Cardiovascular financia el 100% de sus costos con
pagos de pacientes y sus aseguradoras. Un 40 por ciento proviene de pacientes con el
seguro de salud del gobierno y Medicare; y el Centro continúa siendo el hospital de
primera instancia para pacientes con condiciones de mayor riesgo. El pobre
financiamiento de la Reforma, la crisis fiscal y la reducción de fondos federales de salud
en los próximos años, ponen en riesgo el financiamiento del CCPRC.
2
8. El gobierno central ha contribuido económicamente Centro Cardiovascular, pero no lo
ha hecho en forma sistemática como para el Cardiovascular poder anticipar estos
fondos dentro de un corto o mediano plazo, lo cual contribuye a una situación inestable
de financiamiento. La estructura jurídica de corporación pública ofrece oportunidades al
Cardiovascular de levantar fondos, pero también puede implicar endeudamiento. Lo que
puede comprometer la misión del Cardiovascular de servicios de calidad a todos los
pacientes.
9. El Centro Cardiovascular parece estar operando con exceso de capacidad.
10. Hay poca información sobre la calidad de los servicios. Incluso en métricas básicas
relacionadas con el cuidado de los pacientes, la atención en sala de emergencia y sobre
protocolos de tratamiento para pacientes con ataques de corazón.
11. En los últimos años ha surgido una baja significativa en el número de pacientes
ambulatorios atendidos por el Cardiovascular.
12. Indicadores de eficiencia, a razón del número de admisiones a costos, muestran una
baja eficiencia en los últimos 15 años.
RECOMENDACIONES
1. Fortalecer la misión para incorporar otros objetivos contemplados en la ley habilitadora.
2. Diversificar las fuentes de financiamiento.
3. Diversificar la Junta para incluir miembros del interés público. Hacer disponibles al
público los informes trimestrales del Director Ejecutivo a la Junta.
4. Desarrollar un plan de estratégico de cinco años.
5. Desarrollar indicadores cuantitativos de logros y resultados e incluirlos en el plan
estratégico.
6. Incluir en el portal electrónico datos estadísticos relevantes al funcionamiento del
hospital y a los objetivos de la ley habilitadora.
7. Cumplir con la radicación de datos e informes a la Oficina de Gerencia y Presupuesto y
a organizaciones estadounidense que monitorean y presentan indicadores de la calidad
de los hospitales.
8. Desarrollar indicadores de eficiencia que mejor capturen las operaciones y productos
del cardiovascular y que sirvan de herramienta para el mejoramiento de sus
operaciones.
3
PARTE 1. INTRODUCCIÓN
PROPÓSITO DEL ESTUDIO
Este estudio realiza una evaluación del desempeño y los resultados de la Corporación del
Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe. El propósito es hacer un primer
acercamiento hacia una evaluación sistemática del cumplimiento de la misión del Centro
Cardiovascular. Se examina el marco institucional, los recursos y los resultados del Centro
Cardiovascular para determinar si cumplen con la razón de ser de la agencia y su ley
habilitadora, y si atienden la necesidad por la cual fue creado.
El análisis se enmarca dentro de la teoría de cambio, según aplicada a las agencias del
gobierno, a través del modelo lógico que se describe en La Guía Práctica para la Evaluación
desarrollado por Cordero, Rivas y Segarra (2016).
Para realizar este análisis se consultaron documentos y bases de datos públicos e información
radicada por la agencia y suministrada al equipo de investigación a través de la Oficina de
Gerencia y Presupuesto. Como establece La Guía, “se identifican, recopilan y analizan datos
válidos y fiables con el fin de poder hacer un juicio sobre el cumplimiento del Centro
Cardiovascular con la misión que le consigna la ley que la crea.
Los datos examinados no pueden conformar todo el material necesario para una evaluación
comprensiva y de impacto del Centro Cardiovascular. Sin embargo, el análisis realizado sirve
para: (1) proveer una primera aproximación sobre el desempeño de la agencia a la luz de
insumos y resultados; (2) proveer información que la agencia pueda utilizar en su programación
y toma de decisiones; (3) resaltar la importancia de la recopilación sistemática de información,
de la medición de indicadores y el análisis y uso de los datos en los procesos de toma de
decisiones; y (4) promover la formación de una comunidad de aprendizaje y una cultura de
gestión basada en resultados.
MARCO CONCEPTUAL
Para entender el funcionamiento, desempeño y resultados de la Corporación del Centro
Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe utilizamos un modelo lógico basado en la teoría de
cambio, presentado en la Guía para la Evaluación de Cordero, Rivas y Segarra (2016), para
mostrar los insumos y los productos o resultados del Hospital. Detrás de toda iniciativa que se
pone en marcha hay una teoría de cambio subyacente o explicita acerca de una realidad que
se quiere transformar y de cómo se espera lograrlo a través de determinadas estrategias,
programas o servicios (Cordero, Rivas y Segarra, 2016).
Como lee la Guía Práctica para la Evaluación, el proceso de evaluación del desempeño en las
agencias y corporaciones gubernamentales es una invitación a los/las legisladores/as y
funcionarios/as públicos a profundizar sobre cuál es la teoría de cambio detrás de las iniciativas
que desarrollan. Cuando una entidad tiene clara su razón de ser y lo que se espera que
alcance para el bienestar de los/las ciudadanos/as le resulta más fácil diseñar programas y
determinar cómo irá midiendo los resultados.
4
La idea que motiva la evaluación de desempeño y resultados desde el abordaje de la teoría de
cambio es que la información generada a través de este análisis contribuye al diseño de
programas y estructuras organizacionales, a la contratación personal, al desarrollo de los
planes estratégicos y al diseño de las formas de servir la clientela.
El modelo lógico se compone de 5 partes (Apéndice 1): (1) las características generales de la
agencia, (2) el marco institucional bajo el cual opera la agencia (ley habilitadora, estructura
jurídica, misión, organigrama), (3) recursos o insumos con que cuenta el Centro Cardiovascular
(financieros, humanos y de infraestructura); (4) la necesidad de los servicios y el tipo de
clientela atendida o población de enfoque y (5) los resultados, logros o productos de la agencia.
METODOLOGÍA Y DATOS
Este estudio descansa primordialmente en el análisis de datos secundarios. La recopilación de
datos se guía por el objetivo de conformar una matriz de recursos y resultados, que se da
dentro del contexto institucional de la agencia como indica el modelo lógico. Se hacen análisis
de contenido de documentos, se identifican tendencias históricas en datos, se agrupan datos
relacionados para establecer patrones, se calculan estadísticas descriptivas y se hacen
representaciones gráficas de datos.
Los datos utilizados provienen de las siguientes fuentes:
1. Documentos generados por el Centro Cardiovascular y disponibles en su página
electrónica.
2. Documentos sobre el Centro Cardiovascular generados por la Oficina de Gerencia y
Presupuesto.
3. Leyes relevantes al funcionamiento del Cardiovascular y requerimientos de información
de las agencias públicas.
4. Material disponible en páginas electrónicas afines, como la Asociación Puertorriqueña
del Corazón, la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología de Puerto Rico y el Centro para
el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), entre otras.
5. Documentos no disponibles públicamente y suministrados por la Oficina de Gerencia y
Presupuesto.
6. Informes de estadísticas de salud generados por el Departamento de Salud de Puerto
Rico y el Instituto de Estadísticas.
7. Bases de datos de características de hospitales disponibles en páginas electrónicas del
gobierno federal y otras fuentes.
8. Estudios sobre el Centro Cardiovascular realizados por académicos y consultores.
9. Cuestionario de recursos humanos cumplimentado por personal del Centro
Cardiovascular.
LIMITACIONES
Se analizan los resultados de la agencia desde el punto de vista de lo que produce la agencia,
como, por ejemplo: el tamaño de la clientela atendida, características de la población, calidad
de los servicios y eficiencia. Los datos y la metodología utilizados no nos permiten hacer una
evaluación de impacto que pueda establecer el efecto del Centro Cardiovascular en indicadores
de salud, ni en la reducción de los problemas que atiende. Tampoco se hace una evaluación de
5
los procesos que se utilizan para lograr los resultados. Esperamos que en la medida que se
ofrece una evaluación básica de desempeño y resultados, las agencias puedan construir a
partir de ésta, evaluaciones más rigurosas que les permitan determinar el impacto.
Hay escasez de indicadores y datos a través de todas las agencias del gobierno, incluyendo el
Centro Cardiovascular. Por lo tanto, la evaluación se basa en los datos que juzgamos fiables y
que estuvieron disponibles. A través de este escrito se identifican las lagunas de datos con el
propósito de levantar conciencia sobre su importancia en ejercicios de evaluación y la forma en
que limitan el conocimiento sobre el desempeño de las agencias.
Esta evaluación se está haciendo dentro de un contexto de crisis fiscal. La crisis se ha
agudizado en los últimos dos años y las agencias han tenido que hacer ajustes presupuestarios
y programáticos para cumplir con su misión. Algunos de los indicadores que se producen en
este estudio pueden estar reflejando esa crisis y no un patrón necesariamente estructural
dentro de la agencia. Esto de por si releva la importancia de recopilar los indicadores en forma
periódica para monitorear el desempeño de las agencias.
LA AGENCIA
La Corporación del Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe Dr. Ramón M. Suárez
Calderón (el Cardiovascular, Centro, CCPRC) se creó bajo la Ley Núm. 51 de 30 de junio de
1986, según enmendada 1 . Las facilidades se inauguraron en agosto de 1992. El
Cardiovascular es parte del complejo del Centro Médico y una de las instituciones hospitalarias
bajo la Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico (ASEM), aunque tiene autonomía
fiscal y jurídica.
Es la única institución en Puerto Rico dedicada exclusivamente a tratar condiciones
cardiovasculares. El Cardiovascular cuenta con una unidad de cuidado intensivo, seis salas de
operaciones y con laboratorios clínicos, médicos y de medicina nuclear. En el 1999 marcó un
hito en la historia al realizar el primer trasplante de corazón en Puerto Rico.
Hasta mayo de 2014, el Centro Cardiovascular había realizado 149 trasplantes de corazón. En
el 2015, admitió 4,646 pacientes. Su presupuesto aprobado para el año fiscal 2015-2016 fue
de $85.6 millones, con un total de 669 puestos de empleo2. Cuenta con una facultad médica
de 188 doctores en medicina (Cruz Ruiz, Marzo 2016).
Además de proveer servicios de salud a pacientes de condiciones cardiacas, el Cardiovascular
sirve de taller de práctica y residencia a estudiantes de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Puerto Rico. Anualmente acoge tres nuevos residentes en Cardiología y ofrece
entrenamiento cardiovascular a residentes de otros hospitales (García Palmieri, 2009). Es
1 http://www2.pr.gov/presupuestos/PresupuestoAprobado2015-2016/PresupuestosAgencias/suppdocs/baselegal/188/188.pdf 2 Corporación del Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe Presupuesto Recomendado 2016-2017. http://www2.pr.gov/presupuestos/Presupuesto2016-2017/PresupuestosAgencias/188.htm
6
además responsable de formular la política pública relacionada a la planificación, organización
y administración de los servicios cardiovasculares a ser rendidos en Puerto Rico.
El Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe está acreditado por la Comisión Conjunta
de Acreditación de Hospitales - Joint Commission of Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO). Es el único hospital público con la certificación de la Asociación de
Turismo Médico. También es el único hospital en Puerto Rico en tener la certificación de la
Comisión Conjunta de Laboratorios Clínicos. Prevalece como el único hospital en Puerto Rico
en realizar trasplantes de corazón y cirugías pediátricas cardiovasculares.
PROPÓSITO PRINCIPAL Y DESARROLLO HISTÓRICO
Algunos de los hitos sobresalientes del Centro Cardiovascular son los siguientes:
❖ Junio de1986: Se crea la Ley habilitadora del Centro Cardiovascular (Ley Núm. 51 de
30 de junio de 1986, según enmendada).
❖ Agosto del 1992: Se inauguran las facilidades del Centro Cardiovascular con una
inversión de $65 millones.3
❖ Noviembre de 1998: La United Network for Organ Sharing (UNOS, por sus siglas en inglés) otorgó oficialmente al Centro Cardiovascular la certificación que le autoriza a realizar trasplantes de corazón.4 Esto convierte al Centro Cardiovascular en el único programa en el Caribe para trasplantes de corazón y el único programa asociado a UNOS ubicado fuera del continente americano.
❖ Junio de 1999: Lleva a cabo el primer trasplante de corazón.
❖ En el 2000, el gobierno descontinúa el subsidio de renta a pagar a la Autoridad de Edificios Públicos. Desde ese momento en adelante el Cardiovascular tendría que generar ingresos para hacer sus pagos de renta (Cruz Ruiz, Marzo 2016).
❖ Agosto de 2008: Con una inversión de $9.5 millones, el Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe adquiere equipo nuevo que se espera aumentará la capacidad de esa institución para el diagnóstico y tratamiento de pacientes cardíacos.5
❖ Mayo de 2015: Obtiene la certificación de Turismo Médico de la Asociación de Turismo Médico, convirtiéndolo en el único hospital público con esta credencial.
❖ Septiembre de 2015: Se inauguran las facilidades de Turismo Medico.
SERVICIOS QUE PROVEE LA AGENCIA
La Corporación del Centro Cardiovascular realiza funciones de diagnóstico y tratamiento de
enfermedades cardiovasculares. Además, educa y entrena profesionales de la salud y produce
investigación médica en enfermedades cardiovasculares.
El Cardiovascular ofrece un cuadro especializado y comprensivo de servicios relacionados a la
salud cardiovascular. Los servicios que ofrecen se muestran en la Tabla 1.
3 Cardiovascular Center of Puerto Rico and the Caribbean Financial Statements June 30 20134 and 2014 FPV Galíndez Certified Public Accounts. 4 http://www2.pr.gov/agencias/Cardio/Pages/ProgramadeTrasplantedeCoraz%c3%b3n.aspx. 5 Renuevan equipos del Centro Cardiovascular, Noticias Online http://www.noticiasonline.com/puertorico/Det.asp?id=10862
7
Tabla 1. Servicios Médicos Ofrecidos por el CCPRC
Laboratorio Cardiovascular Invasivo: Cateterismos cardiacos, arteriografías, angioplastía, (PTC), cryoablación valvulotomías, estudios de radiografía invasivos, estudios electrofisiológicos invasivos, aterectomías rotacionales (Rotablators) y se insertan soportes arteriales (“stents”), entre otros.
Laboratorio de Medicina (patología): reciben especímenes de tejidos, órganos y líquidos corporales tomados a los pacientes para propósitos de análisis y diagnóstico de las enfermedades que los afecta.
Laboratorio Cardiovascular No Invasivo: Servicios de Electrocardiogramas, “Holters”, Pruebas de Esfuerzo, ecocardiogramas Transesofágicos y Transtoráxicos de dos dimensiones, ecocardiograma con contraste, “M-Mode”, “Doppler” y “Color Flor”, y pruebas electrofisiológicas no invasivas tales como la Mesa de Inclinación (“Head-up Tilt Test”), entre otros.
Laboratorio de Medicina Nuclear: Cintigrafía ósea (Bone Scan) – Pruebas de Perfusión del Miocardio con Sestamibi, Persantine, Dobutamina o Adenosina – Angiografía nuclear cardíaca (Muga Scan) – Cintigrafia de perfusión y ventilación pulmonar (V/Q Scan) – Cintigrafia de Galio (Gallium Scan) – Cintigrafia del Riñón (Renal Scan), estudios de densitometría ósea, otros.
Procedimientos Diagnósticos No-Invasivos (ejemplo: Ecocardiogramas, “Holters”, ectrocardiogramas (ECG), Pruebas de Esfuerzo (“stress test”), Ecocardiogramas transesofágicos y transtoráxicos de dos dimensiones “Head-Up Tilt Tests”, “Doppler”, “M-Mode”, “Color Flow”, Cardioversión.
Programa de cesación de fumar
Programa de trasplante de corazón
Sala de operaciones
Radiología
Unidad de cuidado intensivo quirúrgico
Unidad de cuidado intensivo cardiovascular
Fuente: Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe, Servicios y Tratamientos. http://www.cardiovascular.gobierno.pr/
8
PARTE 2. MARCO INSTITUCIONAL
Las secciones bajo este título se enfocan en describir el contexto institucional en el cual opera
la agencia. Este contexto institucional consta de las leyes que dictan la creación y misión de la
agencia, la organización jurídica bajo la cual la agencia está organizada, la estructura de
gobernanza y administrativa y los planes estratégicos que la guían.
PROPÓSITO PARA EL CUAL FUE CREADA LA AGENCIA-LEY HABILITADORA
Los motivos para la creación del Centro Cardiovascular son expuestos en la ley que lo crea, la Ley Núm. 51 de 30 de junio de 1986, según enmendada.6 Se desprende de la lectura de esta ley lo siguiente:
❖ La creación del Centro Cardiovascular fue una acción deliberada del gobierno para dotar a Puerto Rico de los adelantos más significativos en el campo de la medicina moderna. La ley que lo crea establece que “El Centro Cardiovascular sería una institución médica cuya organización, funcionamiento y eficiencia esté a nivel de los mejores del mundo y donde los pacientes puedan tener acceso a los más avanzados tratamientos y equipos para atender sus problemas cardiovasculares.
❖ El gobierno vio una oportunidad competitiva en la especialización de servicios médicos cardiovasculares y tomó medidas para posicionar a Puerto Rico estratégicamente en este campo. La Ley que creó el Centro expone que las enfermedades cardiovasculares son un área de la medicina donde las investigaciones científicas y el acelerado surgimiento de equipos y tratamientos altamente avanzados han propiciado expectativas reales de mejorar y conservar la vida. Se percibió que Puerto Rico tenía la capacidad para ser competitivo en este campo.
❖ El texto de la ley implica una sensibilidad hacia las desigualdades en el cuidado médico y un interés en reducir estas desigualdades. Establece que “todo ser humano debe tener acceso y disfrutar de los más recientes adelantos científicos. (el énfasis es nuestro). El Cardiovascular busca hacer disponibles esos adelantos médicos a todas las personas que lo necesiten sin consideración de clase social.
❖ Desde su concepción el CCPRC pretende posicionar a Puerto Rico como un proveedor de servicios médicos en el Caribe y América Latina. El nombre asignado en la Ley es Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe (el énfasis es nuestro). El texto de la Ley menciona el uso de estas facilidades por personas del Caribe y América Latina. Dado que la Ley se adoptó en el 1986 se puede decir que hubo una visión adelantada hacia lo que luego comenzó a designarse en el mundo de la salud como turismo médico.
❖ El Cardiovascular es concebido en un trípode de funciones: (1) un centro de servicios médicos cardiovasculares; (2) un centro de investigación médica; y (3) un taller de práctica y enseñanza. Además de procurar servicios avanzados de medicina cardiovascular, se establece que el Centro debe adelantar el conocimiento en la medicina con respecto a las enfermedades cardiovasculares que más afectan a la población de Puerto Rico y ser un puntal para fomentar la excelencia profesional en la formación de profesionales de salud en el área cardiovascular, manteniendo la calidad profesional mediante programas de educación continua en el dinámico campo de la
6 Referencia en el Presupuesto Aprobado 2015-2016 del CCPRC http:// www2.pr.gov/presupuestos/PresupuestoAprobado2015-2016/PresupuestosAgencias/suppdocs/baselegal/188/188.pdf
9
medicina cardiovascular moderna. Debe además tener una función investigativa con énfasis especial en aquellas enfermedades cardiovasculares más frecuentes en Puerto Rico con el propósito de desarrollar métodos, técnicas y tratamientos para enfrentar más adecuadamente las mismas.
❖ El Centro se concibe como un organismo de política pública: La Ley establece que el Cardiovascular debe formular y ejecutar la política pública en relación con la planificación, organización, operación y administración de los servicios cardiovasculares rendidos en Puerto Rico.
❖ Se ve al Cardiovascular como un organismo integrado a organizaciones afines: La Ley le asigna el papel de coordinar con otras instituciones afines, entiéndase, el Departamento de Salud, el Recinto de Ciencias Médicas, Administración de Servicios Médicos y el sector privado, involucrados en servicios cardiovasculares.
MISIÓN DE LA AGENCIA
La misión es la razón de ser de una organización y debe ser capaz de guiar las acciones de la
organización. El análisis de la misión es necesario como primer paso, para conocer si la
agencia continúa atendiendo las necesidades para las cuales fue creada. La misión de la
agencia debe ser fiel a los propósitos establecidos en la ley que la crea.
Documentos de presupuesto de los años fiscales 1999, 2000, 20017 establecen la misión del
Cardiovascular como: “Proveer servicios de la más alta calidad para el cuidado de la Salud
mediante la prevención, el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de condiciones
cardiovasculares en la forma más costo efectiva, generando beneficios medibles para nuestra
comunidad.”
A partir del año fiscal 2002, se le añade una segunda oración a la misión y este es el lenguaje que se muestra actualmente en el portal de la Corporación:
Proveer servicios de la más alta calidad para el cuidado de la salud mediante la prevención, el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de condiciones cardiovasculares en la forma más costo efectiva, generando beneficios mensurables para nuestra comunidad. Propiciar el ambiente para la educación y adiestramiento de los profesionales de la salud y fomentar la investigación y el desarrollo de una manera consistente con el mejoramiento continuo de calidad.
El cambio en el lenguaje de la misión para añadir los aspectos de educación, adiestramiento e
investigación hace que la misión sea más cónsona con la ley habilitadora, la cual le asigna un
papel importante al Cardiovascular en estos aspectos.
7 Presupuesto Corporación del Centro Cardiovascular y del Caribe AF 1999-2000 http://www.presupuesto.gobierno.pr/PresupuestosAnteriores/Af2000/SOMBRILL/Salud/188.htm; 1998-1999 http://www.presupuesto.gobierno.pr/PresupuestosAnteriores/AF99/SOMBRILL/SALUD/188.HTM; 2000-2001 http://www.presupuesto.gobierno.pr/PresupuestosAnteriores/af2001/SOMBRILL/Salud/188.HTM; 2001-2002: http://www.presupuesto.gobierno.pr/PresupuestosAnteriores/af2002/SOMBRILL/Salud/188.htm
10
Sin embargo, al analizar el lenguaje de la misión concluimos que la misión esbozada no guarda
una relación estrecha con los propósitos estipulados en la Ley que lo creó. Específicamente:
❖ La combinación de elementos de la calidad de servicios con elementos de costo-
efectividad en la misión puede comprometer los tratamientos que reciben los pacientes.
El término costo-efectivo en salud, en su forma más simple se refiere a que el
rendimiento de los servicios sea mayor que sus costos. El costo de los servicios
médicos está influenciado por el mercado y las aseguradoras y por las características
de los pacientes, por lo tanto, puede estar fuera del control del Cardiovascular. De
manera que, de acuerdo a la misión, los servicios que se ofrecen al paciente puede que
no sean los de mejor calidad, aunque sean costo-efectivos. La ley que crea el
Cardiovascular hace referencia a que los servicios sean de la más alta calidad, pero no
hace mención a que éstos sean costo-efectivos. El objetivo de costo-efectividad es
importante y loable, especialmente en periodos de austeridad como el que se vive
actualmente en Puerto Rico. Mas en un sistema donde el paciente paga por los
servicios médicos, éste tiene voz en la determinación del tratamiento a llevarse a cabo,
una voz que tiene que ponderarse ante los otros actores del sistema de salud: los
médicos y las aseguradoras.
❖ La misión hace alusión a beneficios medibles (mensurables) pero no menciona estos
beneficios: Aunque la misión no tiene que enumerar o detallar cuáles son estos
beneficios medibles, sí los debe expresar en su forma más general. Se podría pensar
en reducciones en morbilidad de enfermedades coronarias, reducción en la mortalidad
por enfermedades de corazón, reducciones en readmisiones, entre otras.
❖ La misión es vaga con respecto a educación, adiestramiento e investigación: La
segunda oración de la misión se refiere a los propósitos de educación e investigación
que le asigna la Ley. Sin embargo, el lenguaje de la misión le asigna un rol más bien
pasivo; “propiciar el ambiente para...” cuando la Ley le asigna un rol activo como un
espacio de educación y adiestramiento, y no solo de propiciarlo. En cuanto a la
investigación, la misión busca “fomentar la investigación y el desarrollo de una manera
consistente al mejoramiento continuo de la calidad. La Ley busca investigar para
mejorar la calidad de los servicios, pero también especifica que se deben investigar las
enfermedades coronarias más prevalentes en Puerto Rico.
❖ No hay mención sobre el carácter internacional provisto en la Ley. La
internacionalización de los servicios hacia el mundo, y particularmente hacia el Caribe y
América Latina está específicamente contemplado en la Ley, pero no hay referencia a
esto en la misión.
ESTRUCTURA JURÍDICA Y DE GOBERNANZA
La Ley habilitadora define al Centro Cardiovascular como una corporación pública. En el
informe que el CEMGAP sometiera a la OGP en julio de 2015, se definió la corporación pública
de la siguiente manera:
…organismos creados para servir un fin público, pero que la Asamblea
Legislativa ha querido dotar con la flexibilidad que caracteriza la operación de un
ente privado. En ese sentido, por definición una corporación pública debe estar
11
excluida de la reglamentación que de ordinario aplica al sector público en temas
como contabilidad, recursos humanos y compras. Como regla general debe
tener la autoridad y capacidad para generar la mayor parte de sus ingresos. Solo
en limitadas situaciones donde esto no parezca viable, debe considerarse la
existencia de subsidios. Sin embargo, en modo alguno esto último debe
representar laxitud en términos de imponer requisitos de eficiencia.
Resulta necesario crear criterios prácticos, basados en esta definición, que nos permitan
evaluar si la agencia cumple con los requisitos que debe tener una corporación pública. Con
este propósito se desarrollaron los siguientes criterios y se evalúa si el Centro Cardiovascular
los reúne:
❖ La actividad que se lleva a cabo es fundamental para el desarrollo de la sociedad. Esto
incluye operaciones que ofrecen beneficio social directo o indirecto. Puede ser una
actividad directamente vinculada al bienestar de la sociedad. También puede ser una
actividad que fomenta el desarrollo económico, lo que produce valor para la sociedad.
❖ La actividad que se lleva a cabo genera por lo menos dos terceras partes de los
ingresos. El criterio principal para que una agencia se defina como corporación pública
es justamente que provea un bien o servicio que le permita la generación de ingresos.
Debido a que la finalidad social que debe tener una corporación pública, puede darse el
caso de que esta reciba un subsidio gubernamental. Para propósitos de esta
evaluación, este subsidio no debe ser mayor a un tercio del presupuesto total de la
agencia y se espera que el mismo esté establecido formalmente.
❖ La actividad requiere autonomía fiscal (presupuesto, financiamiento) y administrativa
(recursos humanos, compras, contrataciones) para cumplir su misión, pues está en
juego la vida, la seguridad, la estabilidad de la sociedad o de una parte significativa de
la sociedad; o esta autonomía le permite competir de forma efectiva para generar los
ingresos necesarios que aseguran su autosuficiencia fiscal.
❖ Posee una Junta de Directores con poderes fiduciarios para demandar y ser
demandada, para tomar préstamos, para contratar y responder al país por los
resultados obtenidos. Se espera que los miembros de la Junta de Directores serán:
• altamente cualificados en el campo o área relacionada a la corporación,
• capaces de ejercer un juicio objetivo e independiente para guiar el desarrollo
estratégico y dar seguimiento a la gerencia,
• con autoridad y autonomía ejecutiva, y
• que rinda cuentas adecuadas sobre el descargo de sus funciones.
El resumen del análisis de la aplicación de estos criterios al Centro Cardiovascular se
encuentra en la Tabla 2.
12
Tabla 2. Cumplimiento del Centro Cardiovascular con Criterios Necesarios para operar como una Corporación Pública
Criterio Cumple o no el Centro
Cardiovascular
Razones
Actividad es necesaria para el desarrollo de la sociedad, ya sea social o económico.
Sí Enfermedades cardiacas segunda causa de muerte, sus actividades tienen impacto económico.
La actividad que lleva a cabo genera por lo menos dos terceras partes de los ingresos de la agencia.
Sí Cien por ciento de los ingresos son propios. En ocasiones recibe fondos del gobierno central, pero no más de un tercio de sus provienen del gobierno central.
La actividad requiere autonomía fiscal (presupuesto, financiamiento) y administrativa (recursos humanos, compras, contrataciones) para cumplir su misión.
Sí La autonomía fiscal y administrativa le provee agilidad para tratar asuntos que tienen que ver con vida o muerte y le permite responder más efectivamente en la generación de ingresos.
Posee una Junta de Directores con poderes fiduciarios para demandar y ser demandada, para tomar préstamos, para contratar y responder al país por los resultados obtenidos.
Sí Estipulado en la ley habilitadora.
La Junta de Directores está altamente cualificada y son capaces de ejercer juicios objetivos, es autónoma y rinde cuentas.
No No hay representante del interés público, es posible que tenga puestos vacantes y no puede pasar juicio objetivo sobre la gerencia.
El Centro Cardiovascular, de acuerdo a su misión, tiene un rol social como proveedor de
servicios de salud para los puertorriqueños; y un rol económico como proveedor de servicios
especializados en el Caribe. En ese sentido, cumple con el primer criterio.
13
Con respecto al segundo criterio, el Centro Cardiovascular actualmente genera el 100 por
ciento de sus ingresos, aunque en ocasiones ha recibido asignaciones del gobierno central.
Esa proporción supera el 70 por ciento establecido como mínimo para una corporación pública.
El Centro Cardiovascular se beneficia de su categoría de corporación pública particularmente
como hospital de turismo médico. Al participar del negocio del turismo médico, es importante
que el Cardiovascular pueda efectuar los ajustes necesarios en su operación de forma ágil para
mantener su competitividad en ese mercado. Por esa razón, la autonomía administrativa
puede ser beneficiosa para el Centro.
El análisis sobre la composición de la Junta merece atención especial. Los poderes de la
Corporación del Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe están conferidos a, y los
ejerce, su Junta de Directores. La Junta está compuesta por siete miembros de los cuales, los
siguientes tres son miembros ex oficio: el Secretario de Salud de Puerto Rico, el Rector del
Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico y el Director Ejecutivo de la
Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico. El Presidente de la Junta lo será el/la
Secretario/a de Salud, pero éste/a no tendrá que ser necesariamente un miembro de la Junta.
De los cuatro miembros restantes, dos serán: un representante de la Sociedad Puertorriqueña
de Cardiología y un representante de una fundación de cardiología de fines no pecuniarios
debidamente inscrita en el Departamento de Estado del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
Estos cuatro miembros serán nombrados por el Gobernador de Puerto Rico; dos de los cuales
recibirán el nombramiento por el término inicial de dos años.
La Junta nombra a un Director Ejecutivo y al Director Médico. Los nombres de los miembros de
la Junta están disponibles en el portal del CCPR. Al momento de este escrito la Junta estaba
compuesta por las siguientes personas:
❖ Ana del C. Rius Armendariz – Presidenta (Secretaria de Salud)
❖ Dr. Noel J. Aymat Santana: Vicepresidente (Rector del Recinto de Ciencias Médicas
Universidad de Puerto Rico)
❖ Sr. Irving Jiménez Narváez: Secretario (Director Ejecutivo de ASEM)
❖ Dr. Luis Rosado Carrillo: Miembro (Director de la Sociedad Puertorriqueña de
Cardiología)
❖ Dr. Luis Molinary Fernández: Miembro (Capítulo de Puerto Rico del Colegio Americano
de Cardiología)
❖ Dr. Antonio G. Renta Muñoz: Miembro (Cardiólogo)
❖ Lcdo. Carlos A. Cabrera Bonet: Director Ejecutivo
❖ Dr. Juan Carlos Sotomonte Ariza: Director Médico
Con relación a las credenciales de sus miembros, en el portal no se proveen notas biográficas
de éstos para conocer sus cualificaciones. No obstante, basados en el hecho de que, por ley,
cinco de ellos son nombrados a base de sus puestos y afiliaciones institucionales, se presume
que al menos esos cinco están cualificados.
14
En términos de la gobernanza del Centro Cardiovascular, la composición de esta Junta
requiere aclaración por parte de la Corporación. El portal del Cardiovascular incluye al Director
Ejecutivo y al Director Médico como miembros de la Junta, pero la Ley no establece que estas
dos personas son parte de la Junta. De hecho, se crean cuerpos rectores para supervisar el
trabajo operacional. Entonces en este caso, dos personas nombradas por la propia Junta para
atender la operación, son a su vez parte del cuerpo rector que pasa juicio sobre su gestión. De
esa información estar correcta, la Junta de Directores no estaría constituida correctamente. La
Junta no puede tener autonomía ejecutiva si sus administradores son miembros de ella.
Si los dos directivos no pertenecen a la Junta y se trata de un error en su página, entonces la
misma solo cuenta con cinco de sus miembros nombrados. Esto también es problemático en la
medida en que no se cumple con la Ley, resulta más difícil alcanzar el quórum y las decisiones
se podrían tomar por mayoría con el aval de tan solo tres personas.
Hay poca diversidad sectorial en la Junta. La Ley permite dos miembros del público general,
pero tal parece que aún estos miembros provienen del sector de salud y son médicos
cardiólogos. Se podrían nombrar miembros del sector de negocios, sectores religiosos,
sindicatos, el sector filantrópico u organizaciones de base del sector de la salud para dar una
representación más diversa.
La ley habilitadora requiere que el Director Ejecutivo rinda informes trimestrales y anuales
relativos al estado y actividades operacionales, médicas y financieras. No hay estipulaciones en
la ley sobre frecuencia de las reuniones. No conocemos si estos informes se están presentando
y si así fuera no parecen estar disponibles al público. Tampoco se divulgan las notas o
acuerdos de las reuniones de la Junta. Por estas razones se concluye que la Junta no rinde
cuentas adecuadamente del descargue de sus funciones.
En base al análisis realizado, se concluye que el Centro Cardiovascular, si bien cumple con tres
de los cuatro criterios, no cumple con el criterio de composición, autonomía y juicio objetivo de
su Junta.
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
El Centro Cardiovascular es una de las instituciones de servicios médicos del Centro Medico de
Puerto Rico bajo la Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico (ASEM). Según la ley
que lo crea, está organizado como una corporación pública y sus deberes y funciones están
estipulados en la Ley. Por lo tanto, aunque es una Institución bajo ASEM cuenta con autonomía
jurídica, administrativa y presupuestaria.
Como corporación pública, el Cardiovascular tiene la capacidad de “establecer los servicios,
unidades y departamentos necesarios para su funcionamiento efectivo, ágil, eficiente y
económico”. También puede “formular, adoptar, enmendar y derogar reglas y reglamentos
necesarios para su funcionamiento”.
El organigrama de la corporación se muestra en la Figura 1. Al tope de la dirección se encuentra la Junta. Bajo la Junta se encuentra el Director Ejecutivo. El Subdirector y el Director Médico responden al Director Ejecutivo. Bajo el Director Ejecutivo hay un Departamento de
15
Programas Institucionales, el Departamento de Administración y el Departamento de Dirección Médica.
El Cardiovascular es dirigido por su Director Ejecutivo, quien es nombrado por la Junta. Su responsabilidad principal es planificar, dirigir y supervisar el funcionamiento de la Corporación y sus programas. Puede además nombrar un subdirector y delegar funciones en funcionarios subalternos. En el organigrama parece como si hubiera varias oficinas paralelas a la del Director Ejecutivo.
Estas oficinas son el Comité de Finanzas, la Facultad Médica, Auditoría Interna y Asesoría
Legal. No está claro a quién se reportan estas unidades, si al Director Ejecutivo o a la Junta.
Sin embargo, la ley habilitadora solo establece que la Junta nombrará al Director Ejecutivo y al
Director Médico, y que éste último responderá al Director Ejecutivo. El organigrama identifica a
un presidente de la Facultad Médica, aunque no está claro a quién éste responde ni hay
estipulaciones en la Ley sobre cómo se designa a este presidente.
El organigrama identifica, además, un Departamento de Programas Institucionales, pero no se
pudo conseguir información sobre a qué programas se refiere y no hay detalles en los
presupuestos identificando estos programas.
Figura 1. Diagrama de Organización Corporación del Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe8
8 Documento suministrado por la Oficina de Gerencia y Presupuesto.
16
ESTRUCTURA PROGRAMÁTICA
PLAN ESTRATÉGICO
Por disposición de la Ley Núm. 236 del 30 de diciembre de 2010 (Ley de Rendimiento de
Cuentas y Ejecución de Programas Gubernamentales)9 todas las agencias y corporaciones
públicas vienen obligadas a desarrollar un plan estratégico y radicarlo a la Oficina de Gerencia
y Presupuesto. El Plan Estratégico del Cardiovascular, como el de muchas otras agencias, no
se encuentra en su portal. Éste fue suministrado a las investigadoras por personal del
Cardiovascular, a través de la OGP.
La Ley Núm. 236 define el plan estratégico como el documento en el que se intenta plasmar,
por parte de la gerencia de la agencia, cuál será la estrategia de la misma durante un periodo
determinado. Establece que dicho plan deberá ser cuantitativo, ya que se delinean las metas
que debe alcanzar la gerencia; manifiesto, ya que describe el modo de conseguirlas y la
estrategia a seguir; y temporal, indicando los plazos con lo que cuenta la agencia para alcanzar
esas metas.
Un informe de la Oficina del Contralor del 2012, donde se evaluaron 117 entidades públicas
clasificó al Centro Cardiovascular como una de las 73 unidades que no cumplía en su totalidad
ni sustancialmente con los criterios del Programa de Control Interno.10 Notando que solamente
76 unidades prepararon un plan estratégico, y que muchos de éstos no incluían indicadores
para medir el cumplimiento, una de las recomendaciones del Contralor es el desarrollo de un
plan estratégico como medida para cumplir con su deber ministerial en forma efectiva y
eficiente y proteger el bien público.
El Plan Estratégico del Centro Cardiovascular 2014-2017, propone 4 metas y sus respectivos
objetivos.
❖ Meta 1: Lograr autosuficiencia económica: Objetivos: (1) reducir horas extras; (2)
reducir ausentismo; (3) optimizar los procesos de compra y manejo de inventarios; (4)
estandarizar los dispositivos que se utilizan con pacientes; (5) Fundación Amigos del
Cardiovascular; (6) promoción y mercadeo de los servicios en y fuera de Puerto Rico, a
través de la Compañía de Turismo; (7) aumentar de 1.5 a 3% los servicios,
especialmente en las áreas de sala de operaciones, laboratorio invasivo y laboratorio
no-invasivo; (8) maximizar la utilización del presupuesto de gastos; (9) maximizar la
utilización del presupuesto de ingresos; y (10) re-evaluación de los servicios de Rayos
X, CT Scan y Laboratorio Clínico para mejorar costo-efectividad.
❖ Meta 2: Fortalecimiento y ampliación del sistema de información. Objetivos: (1) cumplir
con el Plan Correctivo de Auditoría; (2) adquisición y establecimiento de nueva
9http://www2.pr.gov/agencias/ogp/Planes_Estrategico/Ley%20236%20y%20Carta%20Circular/Ley%20de%20Rendición%20de%20Cuentas%20y%20Ejecución%20de%20Programas%20Gubernamentales%20[Ley%20236-2010].pdf 10 Oficina del Contralor de Puerto Rico. Carta Circular OC-15-05 del 17 de septiembre de 2014. http://www.ocpr.gov.pr/cartas_circulares/cc_2015/OC-15-05.pdf.
17
tecnología; (3) récords electrónicos; y (4) establecimiento de sistema de códigos de
barra.
❖ Meta 3: Actualización de los equipos a la par con los constantes avances en tecnología.
Objetivos: (1) sustitución y adquisición de equipo.
❖ Meta 4: Continuar con el mejoramiento de la infraestructura: Objetivos: (1) trabajar para
mejorar la infraestructura institucional.
El Plan Estratégico del Departamento de Salud también es relevante, pues incluye metas de
educación y prevención referentes a enfermedades del corazón, que intersectan la misión de
educación del Centro Cardiovascular. Según este plan, al junio 30 de 2018, se espera
aumentar la proporción de la población adulta en Puerto Rico que conoce los factores de riesgo
asociados al desarrollo de condiciones cardiovasculares y apoplejía y realizan acciones
concretas para disminuir su riesgo.
Una lectura minuciosa del Plan Estratégico revela lo siguiente:
❖ El Plan disponible es de solo 3 años cuando la Ley Núm. 236 dispone que debe cubrir
un periodo de no menos de 4 años.
❖ El Plan no contiene los factores externos que inciden en los logros, como dispone la Ley
Núm. 236. Uno de estos factores pudiera ser la crisis fiscal que afecte las posibles
asignaciones económicas del gobierno central o la baja poblacional.
❖ El Plan no establece una relación directa con la misión. Una muestra de ello es que no
hay referencias a los objetivos de educación, adiestramiento e investigación
mencionados en la misión.
❖ El Plan no hace un desglose claro de los recursos presupuestarios requeridos para
lograr el objetivo. Esto se refleja, ya que no hay presupuesto asignado a las actividades
de promoción y mercadeo ni al objetivo de aumentar los servicios de laboratorio
invasivo y no-invasivo y la sala de operaciones entre 1.5% y 3%, ni el objetivo que
implica automatizar el proceso de recibo y despacho de materiales a las áreas de
servicio.
❖ Varias metas y objetivos cuantificables carecen de indicadores cuantitativos. Por
ejemplo, el primer objetivo de la primera meta es reducir horas extras, pero no se
establece en cuánto se espera reducir las horas extras. Igualmente, el objetivo de
reducir ausentismo no establece en cuánto se espera reducir el ausentismo.
❖ Algunos objetivos no contienen una acción concreta como, por ejemplo, el objetivo
“Fundación Amigos del Cardiovascular” o el objetivo “Records electrónicos”. No está
claro qué es lo que se pretende en estos dos objetivos.
❖ El Plan hace una buena distribución de los recursos humanos y oficinas al momento de
asignar a la persona u oficina responsable, permitiendo una clara rendición de cuentas
con respecto a los objetivos, resultados y acciones.
CORRESPONDENCIA ENTRE LA MISIÓN, LA ESTRUCTURA Y EL PLAN ESTRATÉGICO
Como se mencionó en el análisis del Plan Estratégico, no todo lo postulado en la misión está
plasmado en el Plan. Las áreas de educación, adiestramiento, e investigación no son
directamente atendidas en el plan estratégico, aunque son componentes importantes en la ley
18
habilitadora de la Corporación y parte de su misión (Tabla 3). Cuando se añade al análisis la
correspondencia con el organigrama se observa que la agencia parece hacer una buena
distribución de los trabajos del plan y utiliza las oficinas más aptas para lograr los objetivos.
Tabla 3. Correspondencia entre la Misión, el Plan Estratégico y Recursos Humanos
Misión Plan Estratégico 2014-2017
Recursos Fiscales
Oficinas responsables
Proveer servicios de calidad en forma costo-efectiva
Metas 1. Lograr autosuficiencia económica
$0 Director de Recursos Humanos Director Ejecutivo Su-director Ejecutivo Director Médico Gabinete Administrativo Administración, Ingeniería, Director de Planificación Financiera, Enfermería, Biomédica,
Meta 2. Fortalecimiento y ampliación del sistema de información$7.6 millones para metas 3 y 4
$1.08 millones
Director Ejecutivo Ad ministración, Administración de Servicios Enfermería, Director Médico Sistema de Información Biomédica
Meta 3. Actualización de los equipos a la par con los constantes avances en tecnología
$5.3 millones Enfermería, Administración Administración de Servicios Ingeniería
Meta 4. Continuar con el mejoramiento de la infraestructura
$1.2 millones
Director Ejecutivo Ingeniería Enfermería, Director Médico Administración, R elaciones Públicas
Propiciar el ambiente para la educación y adiestramiento de los profesionales de la salud
No hay metas específicas (solo relacionado indirectamente)
n/a n/a
Fomentar la investigación y el desarrollo de una manera consistente con el mejoramiento continuo de calidad.
- No hay metas específicas (solo relacionado indirectamente)
n/a n/a
19
PARTE 3. RECURSOS (INSUMOS) PARA LA OPERACIÓN
De acuerdo al modelo lógico que se desarrolló en la sección del Marco Conceptual, el CCPRC
cuenta con una serie de recursos o insumos para lograr sus objetivos de servicios de calidad,
tal como estipula su ley habilitadora. Estos insumos son: (1) recursos humanos; (2) recursos
financieros; y (3) recursos de infraestructura. A continuación se analiza la situación de cada uno
de estos.
RECURSOS HUMANOS
Datos sobre el número de empleados en las agencias públicas se pueden encontrar en los
presupuestos anuales en la página de Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP)11. En la Tabla
4 se muestran los datos obtenidos en el presupuesto recomendado los cuales están
disponibles públicamente. En enero del 2016 había 642 puestos de empleo ocupados en el
CCPRC, representando una merma continua desde el 2013. El presupuesto recomendado del
2016-2017 proyecta un aumento a 723 puestos. Con la baja en puestos desde el 2013, un
presupuesto recomendado de $7 millones menos que el año anterior y la reducción en algunos
de los indicadores de pacientes servidos (vea sección 11.1), no está claro por qué el CCPRC
está proyectando un aumento de 81 puestos para el año fiscal 2017, pero puede demostrar una
necesidad de personal del Cardiovascular por estas plazas.12
La facultad médica no se consideran empleados del CCPR pues estos son contratistas
independientes. En el 2016 había 188 médicos con privilegios en el CCPR de los cuales 80
eran recurrentes y 26 tenían oficinas en las facilidades del Cardiovascular (Cruz Ruiz, Marzo
2016).
El pago de compensación a empleados, que incluye pagos a empleados y beneficios
marginales, suma $36 millones. El CCPRC tenía un total de $4.5 millones en contratos
profesionales.
11 Presupuesto Recomendado CCPRC 2016-2017. http://www2.pr.gov/presupuestos/Presupuesto2016-2017/PresupuestosAgencias/188.htm. 12Casi 100 vacantes de personal de enfermería, 12 de mayo de 2016, http://www.elnuevodia.com/noticias/locales/nota/casi100vacantesdepersonaldeenfermeria-2197979/.
Tabla 4. Puestos de Empleo en el CCPRC
Septiembre 2013 723
Septiembre 2014 704
Septiembre 2015 669
Enero 2016 642
Proyectado 2017 723
Fuente: Presupuesto Recomendado CCPRC 2016-2017. http://www2.pr.gov/presupuestos/Presupuesto2016-2017/PresupuestosAgencias/188.htm
20
El salario promedio de los empleados de confianza era de $71,700 y el de los demás
empleados era de $37,892. Esto implica que los empleados de confianza generan 1.89 lo que
genera un empleado de carrera. Además, es más alto que el 1.70 reportado para ASEM
(CEMGAP, 2016).
El Plan Estratégico contiene varios objetivos relacionados a los recursos humanos. Éstos se
enfocan en cómo producir economías reduciendo las horas de tiempo extra y el ausentismo. No
se establece cómo garantizar que el Cardiovascular tenga acceso a personal administrativo y
profesionales de salud de excelencia.
Aunque no se incluyen en el número de puestos, parte de los recursos humanos con que
cuenta el CCPRC son estudiantes de medicina residentes y estudiantes de práctica de distintas
profesiones de salud. Estos estudiantes y residentes médicos representan un caudal de
recursos para que el Hospital pueda atender sus necesidades diarias. Por esa razón, su
tiempo de trabajo debe ser cuantificado y considerado en los análisis de recursos.
MÉRITO
El sistema de mérito es importante en cualquier lugar de trabajo para valorar y estimular la
productividad, en las agencias públicas el sistema claro de mérito sirve también para evidenciar
que los nombramientos de carrera, ascensos y remuneraciones no son arbitrarias o
determinadas por padrinaje o elementos de corte político partidista. El principio del mérito
descansa en la idea de que las decisiones con respecto al ingreso, adiestramiento, retención y
ascenso del personal de carrera se efectúen a base de sus cualificaciones para desempeñar el
trabajo. En Puerto Rico, la ley requiere que los empleados regulares sean reclutados,
ascendidos, trasladados, adiestrados y retenidos a base del mérito.
El 98 por ciento de los empleados del Cardiovascular son empleados de carrera y cubiertos
bajo el sistema de mérito. Información suministrada en abril del 2016 por el Cardiovascular para
este estudio indica que había en promedio 618 empleados en el año fiscal 2015, de los cuales
10 eran empleados de confianza. Esto es una proporción de tan solo 1.6 por ciento, bastante
por debajo de la norma para una agencia pública de su tamaño, que como se muestra a
continuación (Tabla 5) es 5%. No se informaron empleados irregulares, aunque se informan
dos empleados temporeros.
Tabla 5. Análisis de Composición del Empleo por Cuartilas Según Tamaño de la Agencia
Cuartila Rango de Empleo
Núm. de Agencias
Proporción Puestos de
Carrera
Intervalo de Confianza
Proporción Puestos de Confianza
Intervalo de
Confianza
1 1-44 36 49% 12%-86% 46% 8%-83%
2 45-166 36 69% 46%-92% 17% 2%-33%
3 171-543 36 80% 62%-98% 9% 0-21%
4 581-62902 35 87% 71%-100% 5% 0-16%
Fuente: Análisis de ASEM. Basado en datos del Registro de Puestos por Demografía del Contralor de Puerto Rico. http://registropuestospordemografia.ocpr.gov.pr/
21
El Cardiovascular informa que solamente 4 empleados recibieron reclasificación, ascensos o
pasos por méritos en el 2014-2015. En un lugar de trabajo con sobre 600 empleados, 4
aumentos por mérito es una cantidad nimia, aunque esto se puede deber a problemas fiscales
de la agencia y no sabemos si representa una situación constante en la agencia.
CAPACIDAD FUNCIONAL
Tener un buen mapa de los recursos humanos es indispensable para poder entender los
resultados de la agencia. Sin embargo, no pudimos localizar información sobre el número de
enfermeras/os graduados, enfermeras/os prácticas, terapistas, técnicos de equipos y otros
profesionales de la salud en el Cardiovascular, ni cómo estos recursos se despliegan a través
de las distintas unidades del Hospital.
Tampoco pudimos evaluar cuán fácil o difícil es para el Hospital reclutar y retener personal
altamente calificado que redunde en servicios de calidad para los pacientes. Esto es
especialmente importante considerando el éxodo de profesionales puertorriqueños hacia los
Estados Unidos y la competencia de hospitales privados en el cuido de pacientes con
enfermedades del corazón.
La inmersión del Cardiovascular en las iniciativas de turismo médico de Puerto Rico implica una
necesidad de recursos humanos con destrezas adicionales como la de dominio del idioma
inglés (u otros idiomas) y competencia cultural para el cuidado de pacientes de otras culturas.
RECURSOS FISCALES
Como corporación pública el CCPRC viene obligado a generar sus propios fondos de
financiamiento. La ley establece que la Corporación puede:
❖ generar sus propios ingresos a través del cobro de servicios; ❖ tomar dinero a préstamo de cualquier fuente de financiamiento incluyendo las
instituciones privadas, así como también del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico; y
❖ solicitar, recibir y aceptar fondos, donaciones federales, estatales o de cualquiera otra índole.
FUENTES DE INGRESO Y AUTOSUFICIENCIA
En los últimos años, el 100 por ciento de todos los ingresos del CCPRC provienen de ingresos
propios. Estos ingresos se generan a través de la facturación por los servicios médicos que
ofrecen a la ciudadanía y de otros ingresos. Con respecto a los servicios médicos, un 30% de
éstos son ofrecidos a pacientes del Medicare y un 70% a pacientes con planes médicos
privados y con el Plan de Salud del Gobierno.13
13 Presupuesto 2013-2014 Corporación del Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe http://www2.pr.gov/presupuestos/Presupuesto2013-2014/PresupuestosAgencias/188.htm
22
Los otros ingresos propios provienen del alquiler de oficinas a médicos en las facilidades del
hospital, alquiler del estacionamiento y alquiler de servicios de cafetería. En el 2012, el canon
de alquiler de oficinas médicas era de aproximadamente $3.75 por pie cuadrado, incluyendo
utilidades (Cruz Ruiz, Marzo 2016). Las oficinas de tamaño más común -560 pies cuadrados-
pagaban $2,100 al mes.
MANEJO PRESUPUESTARIO
Hasta el 2000, el Cardiovascular recibió un subsidio de renta, pero luego comenzó a pagar por el uso del edifico a la Autoridad de Edificios Públicos. Esto se refleja en parte en el presupuesto por concepto de gasto bajo el título de “Facilidades y Pagos por Servicios Públicos”. En los años fiscales 2014 al 2016 se dedicaron alrededor de $5 millones anuales a esta partida, que también incluye utilidades.14 Todos los ingresos se desembolsan en servicios médicos y servicios generales y administrativos. La Figura 2 muestra datos históricos del presupuesto del CCPRC por año fiscal comenzando a mediados de la década del 1990.15 Estas cifras no están ajustadas por inflación. Como se observa, hay un buen grado de oscilación en estas cifras que puede ser meramente errores de registro, aun así, las cifras revelan unos patrones. En su primer año completo de operaciones (1993) el presupuesto de la Corporación fue de $21 millones. Al comenzar a agudizarse la crisis fiscal, se observan bajas presupuestarias. Entre el 2010 y el 2013 hay bajas consecutivas en el presupuesto. Durante este periodo el Cardiovascular redujo su presupuesto en cerca de $10 millones. El presupuesto del 2015 es el más bajo desde el 2008, exceptuando el 2012 y el 2014. El aumento en el año fiscal 2014 se debe a una asignación especial del gobierno central de $14 millones de dólares, utilizada mayormente para el pago de renta. Cuando el presupuesto sube significativamente usualmente se debe a asignaciones especiales del Fondo General. El presupuesto del año fiscal 2015-2016 fue de $85.3 millones y el recomendado para el 2016-2017 es de $7 millones menos: $78.8 millones.
14 Presupuesto Recomendado 2016-2017 Corporación del Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe http://www2.pr.gov/presupuestos/Presupuesto2016-2017/PresupuestosAgencias/188.htm 15 Al momento de este escrito el presupuesto final del año fiscal 2016-2017 no estaba disponible.
23
36%
43%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
Figura 3. Porcentaje del Presupuesto Dedicado a Nómina y Gastos Relacionados: 2001-
2015
Fuente: Presupuestos Asignados, Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe. Oficina de Gerencia y Presupuesto. http://www2.pr.gov/agencias/ogp/Presupuesto/Pages/default.aspx. A continuación se muestra el porcentaje del presupuesto dedicado a la nómina y otros gastos relacionados a estado aumentando (Figura 3). En el 2001 era 36 por ciento y en el 2015 era de 43.
Fuente: Presupuestos Asignados, Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe. Oficina de Gerencia y Presupuesto. http://www2.pr.gov/agencias/ogp/Presupuesto/Pages/default.aspx
$21.7
$85.9 $81.1
$-
$10.0
$20.0
$30.0
$40.0
$50.0
$60.0
$70.0
$80.0
$90.0
$100.0
1994 1997 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
Figura 2. Presupuestos del CCPRC: Años Fiscales 1994-2016 (millones de $)
24
SOSTENIBILIDAD FISCAL
Los estados financieros son otro tipo de documento que nos permite mirar de cerca el financiamiento del Centro Cardiovascular. Los estados financieros más recientes disponibles en la página de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP) corresponden al 2013 y 2014 y fueron preparados por la compañía FPV Galíndez. Un indicador de financiamiento que se puede obtener del estado financiero es la liquidez del
Hospital. La liquidez se refiere a la capacidad de una institución para pagar sus deudas y
obligaciones de corto plazo.16 Una medida de liquidez es la razón del efectivo y cuentas por
cobrar a las obligaciones a pagar. La liquidez requiere que esta razón sea igual o mayor a 1, o
sea, que la organización tenga más efectivo y cuentas por cobrar que obligaciones. El estado
financiero del 2014 demuestra que el CCPRC tenía $10.1 en efectivo o equivalente y $5
millones en cuentas por cobrar (excluyendo las incobrables). Tenía $70 millones en cuentas por
pagar. Esto resulta en una razón de liquidez de tan solo .21 lo que evidencia los problemas de
liquidez de la agencia.
El estado financiero muestra una baja en los activos de 6 por ciento en comparación con el 2013. Los activos se refieren a posesiones que tiene la institución como efectivo en caja y cuentas bancarias u otras posesiones y que se pueden convertir en efectivo, como: equipo, edificios, patentes e inversiones financieras.17 La baja en los activos del Centro Cardiovascular se debe principalmente a una reducción en los ingresos recibidos por concepto del pago se servicios de los pacientes. Las obligaciones aumentaron en 2 por ciento, principalmente debido al aumento del pago de renta el cual se adeuda a la Autoridad de Edificios Públicos, y a aumentos en el pago de nómina. Aunque el subsidio de renta por parte del Gobierno de Puerto Rico se descontinuó en el 2000, en el 2013, el CCPRC recibió $14 millones del Gobierno para estos efectos, lo que ayudó a la situación financiera del Hospital en ese año. En el 2014 no recibió ninguna transferencia. El Cardiovascular adeuda $17 millones a la Autoridad de Energía Eléctrica con un cargo anual por estas utilidades de $3.7 millones. Además, adeuda otros $17 millones a la Autoridad de Edificios Públicos con un cargo anual de $3.6 millones. El estado financiero muestra una deficiencia (déficit) de ingresos sobre gastos de $3.5 millones en el año fiscal 2014. Una deficiencia similar ocurrió en el año fiscal 2015 y se proyecta para el 2016 y 2017 (Cruz Ruiz, Marzo 2016). Para cerrar la deficiencia y allegar ingresos, el CCPRC ha estado desarrollando proyectos de expansión de servicios y alquiler de facilidades. El Proyecto CT-SCan, proyecto de tratamiento de venas con láser, una clínica de dolor de pecho y el alquiler de las facilidades del piso 8 para “Skilled Nursing Facilities”, para pacientes de rehabilitación (Cruz Ruiz, Marzo 2016).
16 Investopedia Liquidity Ratios http://www.investopedia.com/terms/l/liquidityratios.asp. 17 Investopedia, Asset. http://www.investopedia.com/terms/a/asset.asp.
25
El Cardiovascular también ha realizado alianzas con el sector privado para generar fondos para el Hospital. En el 2013, el Hospital aunó esfuerzos con la compañía de jugos Welch’s con el fin de levantar fondos para la unidad pediátrica. 18 Asimismo, la Fundación de Amigos del Cardiovascular aportó a la remodelación de las facilidades de turismo médico.19 La situación financiera del Cardiovascular en su base anual no muestra condiciones graves, pues un déficit de $3 millones no parece ser muy alto. Sin embargo, el déficit se ha acumulado hasta adeudar $34 millones por concepto de alquiler del edificio y energía eléctrica. El hecho de que esta cantidad se adeuda a otras entidades públicas puede hacer pasar esta deuda desapercibida, pero muestra la incapacidad del Centro Cardiovascular para generar suficientes ingresos en una forma consistente. La deficiencia de ingresos sobre gastos revela también unos puntos de vulnerabilidad que pueden afectar la sustentabilidad fiscal del Hospital y, ante los cuales, la Junta Directiva y el Director Ejecutivo deben tomar acción. El que el 100 por ciento de los ingresos del CCPRC provengan de pagos de los pacientes y que 40% sean de personas con seguros del gobierno y Medicare pone al CCPRC en una situación vulnerable. La deficiencia de ingresos sobre gastos debe ser monitoreada pues su acumulación a través del tiempo compromete la situación financiera de este hospital. Específicamente:
❖ La baja poblacional de Puerto Rico puede resultar en una baja de pacientes, que a su vez puede resultar en menores ingresos para el Hospital. El CCPRC debe desarrollar planes de contingencia ante esta eventualidad.
❖ Debido a la crisis fiscal es poco probable que el gobierno central pueda subsidiar la renta del CCPRC en los próximos años o proveer asignaciones especiales, lo que agudizará el déficit de la agencia. El CCPRC debe hacer proyecciones de ingresos con distintos supuestos de asignaciones especiales.
❖ El CCPR debe diversificar sus fuentes de ingreso. Como unidad de investigación y entrenamiento de médicos, el CCPRC puede tomar ventaja de oportunidades de financiamiento a través de subvenciones de organizaciones científicas como los Institutos Nacionales de Salud (NIH por sus siglas en inglés) y de fundaciones.
❖ Aunque, como corporación pública, el CCPRC puede tomar prestado en los mercados privados, se tiene que ser cuidadoso al optar por esta alternativa para aliviar el déficit, pues un alto grado de deuda puede comprometer los servicios a los pacientes y poner el hospital a la merced de los acreedores. La Junta de Directores debe establecer pautas para el endeudamiento, si fuera necesario, como por ejemplo, estableciendo un límite a la razón de ingresos a deuda y el tipo de acreedores a los que se puede acudir.
❖ EL CCPRC debe conducir estudios periódicos de los costos de renta de sus facilidades. Los pagos de rentas de facilidades de oficinas a médicos, renta del estacionamiento y cafetería deben ser evaluados a la luz de los precios del mercado para asegurarse que son precios justos y generan los ingresos tan necesarios para el hospital.
18 Welch’s y Centro Cardiovascular aúnan esfuerzos en pro de unidad de intensivo cardiovascular pediátrico http://www2.pr.gov/agencias/Cardio/Documents/Comunicados/Cardiovascular%20Pediátrico%20Welch’s%20Y%20Centro%20Cardiovascular%20Aúnan%20Esfuerzos%20En%20Pro%20De%20Unidad%20De%20Intensivo.pdf. 19 CCPRC inaugura oficina de turismo médico http://www2.pr.gov/agencias/Cardio/Documents/Comunicados/COMUNICADO%20inaguración%20Oficina%20de%20Turismo%20Médico.pdf.
26
❖ El CCPRC debe monitorear los proyectos nuevos de servicios para asegurarse que son costo-efectivos y no representan un drenaje de recursos.
❖ La calidad del Cardiovascular depende altamente en su capacidad para mantenerse al día en las innovaciones médicas tecnológicas que procuran mejores servicios para los pacientes. El énfasis en estabilizar su situación financiera y allegar más ingresos inmediatos puede estar en conflicto con hacer las inversiones que son necesarias para mantener la calidad y competitividad del Cardiovascular, y cuyo rendimiento puede no ser inmediato. Los presupuestos ni los estados financieros reflejan que estas inversiones se estén dando a un nivel cónsono con un hospital de esta envergadura, lo cual puede comprometer la calidad de los servicios, poniendo en entredicho el objetivo para el cual fue creado, como una institución de vanguardia en servicios cardiovasculares, y pierde terreno frente a instituciones privadas.
RECURSOS DE INFRAESTRUCTURA
El Centro Cardiovascular está localizado en el área del complejo del Centro Médico en un
edificio de nueve pisos. Cuenta con 202 camas.20 Tiene seis salas de operaciones. Tiene
alquilados 15 espacios de oficinas de consultorios médicos, que fluctúan entre 275 y 3,690 pies
cuadrados (Cruz Ruiz, Marzo 2016). Tiene además una cafetería y facilidades de
estacionamiento. Estas dos facilidades son alquiladas a proveedores externos.
El estado financiero del 2014 muestra que el CCPRC tiene $17 millones en activos de capital.
Esto es mayormente equipo movible, dado que el edificio pertenece a la Autoridad de Edificios
Públicos. En el 2014 hizo inversiones de capital de $2 millones.
En octubre del 2015 abrió sus facilidades de turismo médico. Esta iniciativa se da en
coordinación con los esfuerzos de turismo médico de la Oficina de Desarrollo Económico y la
Compañía de Turismo.
Con una inversión de $9 millones, las oficinas y facilidades de turismo médico han sido
remodeladas. Forma parte de estas facilidades un hotel para personas extranjeras que buscan
servicios en el Cardiovascular. El hotel está localizado en el 4to piso del Hospital y es
manejado por la cadena de hoteles Howard Johnson.
Además de las facilidades de laboratorio usualmente asociadas con este tipo de hospital (vea
Tabla 1) como laboratorio no invasivo, laboratorio invasivo, laboratorio clínico y laboratorio
médico, el Hospital cuenta con un laboratorio de medicina nuclear que conduce pruebas con
tecnología altamente avanzada.
Es posible que el Cardiovascular esté operando con exceso de capacidad. El estado financiero
dicta: “The investment made by the Puerto Rico Government in the Corporation was based in a
higher operating level than the actual”.
La designación de un piso para un hotel, el alquiler del piso 8 para el proyecto de “Skilled
Nursing Facilities” y el objetivo en el Plan Estratégico de aumentar el uso de las salas de
20 Información provista por SARAF, Departamento de Salud a través de correo electrónico.
27
operaciones, laboratorio invasivo y laboratorio no-invasivo, son actividades que sugieren
acciones del Centro para atender el problema de exceso de capacidad.
La competencia con otras instituciones privadas que proveen servicios y la provisión de otras
instituciones de servicios médicos a la población médico-indigente contribuyen a este posible
exceso de capacidad. Los números de días pacientes y número de camas revelan una tasa de
ocupación de 51 por ciento, suponiendo que tienen 146 camas. A modo de comparación, la
tasa promedio de ocupación para hospitales de Estados Unidos y sus territoritos es 68 por
ciento21 y para 54 hospitales de Puerto Rico es 73 por ciento22
21 Table116. Hospitals, beds, and occupancy rates, by type of ownership and size of hospital: United States, selected years 1975–2009 http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/2011/116.pdf 22 American Hospital Directory Individual Hospital Statistics for Puerto Rico https://www.ahd.com/states/hospital_PR.html
28
PARTE 4. ALCANCE DE NECESIDAD
En el análisis del desempeño y resultados de las agencias es necesario conocer si la
necesidad que dio lugar a la agencia existe aún, y si existe en la misma magnitud que tuvo
cuando fue creada la agencia. La existencia de una agencia o corporación pública no debe
tomarse por dada, sino que debe ser cuestionada a la luz de las necesidades que dan origen a
la agencia.
Antes de la creación del Centro Cardiovascular, el Hospital de Adultos y el Hospital Pediátrico
del Centro Médico atendían a la población médico indigente con condiciones cardiacas supra-
terciarias. Estos servicios, aunque eran de calidad, la demanda era mayor que las facilidades y
los recursos disponibles. Por esa razón el periodo de tiempo de espera para ser atendidos era
largo (García Palmieri, 2002.
La alta demanda por servicios de salud cardiovasculares surge de la alta prevalencia de estas
enfermedades en Puerto Rico y sus consecuencias de mortalidad. Las enfermedades del
corazón representan la segunda causa de muerte en Puerto Rico, antecedidas cercanamente
por el cáncer. En el 2012, las enfermedades del corazón causaron el 17.8% del total de las
muertes. Este por ciento es más bajo que a mediados de la década del 1990, cuando 20 por
ciento de todas las muertes se atribuían a enfermedades del corazón (Instituto de Estadísticas,
1997).
En el 2008 (datos más recientes no estaban disponibles) la causa de muerte específica más
común entre las condiciones cardiacas era el infarto agudo de miocardio, con 1,698 muertes de
las 5,356 registradas por condiciones cardiacas (Instituto de Estadísticas y Departamento de
Salud, 2010).
La Figura 4 muestra la tendencia desde el 2004 en mortalidad por enfermedades de corazón.
Como comparación también se muestran datos de las tasas de mortalidad de cáncer. La tasa
de mortalidad se refiere al número de muertes por cada 100,000 habitantes. Como muestra la
gráfica y contrario a las enfermedades de cáncer, se refleja una reducción significativa en
mortalidad por condiciones del corazón, registrada desde el 2000 y convirtiéndose en la
segunda causa de muerte del 2012 en adelante (Departamento de Salud, 2013). En el 2004 la
tasa de mortalidad era mayor de 160. Para el 2012 la tasa de mortalidad de enfermedades de
corazón ajustada por edad era 118. De acuerdo a las tendencias observadas en los últimos
años, el Informe del Departamento de Salud (2014) proyecta una reducción en las tasas de
mortalidad por enfermedades del corazón.
29
Fuente: Departamento de Salud. (2014). Resumen General de la Salud en Puerto
Rico. San Juan, Puerto Rico.
Datos de prevalencia muestran que, en el 2012, el 8 por ciento de la población mayor de 18 años
informó padecer de alguna enfermedad coronaria. Estas cifras son mayores para personas de 65
años o más y para personas con ingresos de $15,000 o menos (Departamento de Salud, 2012).
Curiosamente, las tasas de mortalidad y la prevalencia de enfermedades de corazón no figuran
en el texto de la ley habilitadora del Centro Cardiovascular, aunque se hace referencia a que
los avances médicos han hecho posible reducir estas tasas y que estos avances deben estar
disponibles al pueblo puertorriqueño. Se sobreentiende del texto de la Ley que un hospital
especializado que provea servicios de calidad puede hacer mella en las tasas de mortalidad y
morbilidad cardiovascular.
Las enfermedades y muertes de corazón pueden ser causadas por otras condiciones de alta
prevalencia en Puerto Rico. La hipertensión, el colesterol alto y la diabetes aumentan el riesgo
de enfermedades del corazón.23 Entre los residentes de Puerto Rico que informaron padecer
de alguna enfermedad coronaria en el 2012, 40 por ciento padecían de diabetes y 53 por ciento
de artritis (Departamento de Salud, 2012).
El efecto de estas comorbilidades se hace sentir en el programa de trasplantes de corazón. El
Centro Cardiovascular es el único hospital en Puerto Rico que realiza trasplantes de corazón,
pero el número de trasplantes se ha reducido. En los últimos años se han realizado alrededor
de 5 trasplantes anuales y en algunos años no se ha realizado ninguno. Al observar la
23 Center for Disease Control “Conditions that Increase Risk for Heart Disease”. http://www.cdc.gov/heartdisease/conditions.htm.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Figura 4. Tasas de Mortalidad por CausaPuerto Rico, Ajustadas 2004-2012
2004
2006
2008
2010
2012
30
reducción en el número de trasplantes, el cardiólogo Dr. Iván González Cancel, director del
programa de trasplantes, menciona que hoy día los pacientes llegan mucho más enfermos al
hospital cardiovascular (con diabetes y otras comorbilidades) y el trasplante no es
necesariamente la mejor opción para estos pacientes.24
Claramente hay una necesidad de atender los problemas de enfermedades del corazón y sus
consecuencias de mortalidad. El Cardiovascular tiene como objetivo último reducir la mortalidad
por enfermedades de corazón. Debido a su alto número de pacientes (37,000 días pacientes
por año) tiene la capacidad de contribuir a mermar las muertes de corazón.
Las tasas de mortalidad por enfermedades de corazón se han reducido, aun así, éstas
prevalecen como la segunda causa de muerte en Puerto Rico.
Las diferencias por ingreso en enfermedades crónicas hacen aún más importante la presencia
de un hospital como el Cardiovascular, el cual fue creado con la intención de proveer servicios
de calidad a todos los puertorriqueños, sin distinción de ingreso o capacidad de pago. Un 40
por ciento de los pacientes del Cardiovascular tienen el seguro de salud del gobierno y
Medicare, de manera que parece que, en efecto, este hospital está sirviendo a la población de
bajos recursos.
Las comorbilidades de pacientes de enfermedades coronarias sugieren que el Cardiovascular
puede estar atendiendo problemas de salud que se manifiestan luego de una cadena de otras
condiciones, y en su calidad de centro especializado puede no tener el alcance para atender
estas comorbilidades.
La pregunta relevante es si los servicios médicos a pacientes con condiciones cardiovasculares
se pueden canalizar a través de otros hospitales del Centro Médico como el Hospital
Universitario o el Hospital Pediátrico, redistribuyendo recursos a éstos, o si un hospital
especializado en condiciones cardiacas es la mejor forma de atender estas condiciones. Esta
pregunta es meritoria porque hay otras enfermedades en Puerto Rico de alta prevalencia y de
alto costo al fisco, tales como la diabetes y las enfermedades respiratorias, que no cuentan con
un hospital especializado. Además, es posible que pacientes cardiovasculares con
comorbilidades pueden beneficiarse de un cuidado integrado, en vez de un cuidado
especializado como el que ofrece el Centro Cardiovascular.
Sin embargo, la respuesta a esta pregunta está fuera del alcance de este estudio, pero se
presenta porque la existencia y pertinencia de una agencia como la del Centro Cardiovascular,
cuyos servicios son en su mayoría ofrecidos en otros hospitales, tienen que ser planteadas y se
debe reflexionar sobre ellas para asegurar que se está sirviendo al bien público. Reconocemos
también que los servicios de turismo médico, si son exitosos, pueden contribuir a justificar la
permanencia del Centro Cardiovascular, no solo como centro de salud para Puerto Rico, sino
como negocio de salud para el Caribe.
24 Menos trasplantes de corazón en pacientes puertorriqueños. Noticel, http://www.noticel.com/noticia/177527/menos-trasplantes-de-corazon-en-pacientes-puertorriquenos.html.
31
PRESENCIA DE INSTITUCIONES PRIVADAS EN EL SECTOR DE LA AGENCIA
Los servicios del Cardiovascular corresponden al sector de salud. Se trata de servicios directos
y de educación altamente especializados. El Cardiovascular es una institución especializada en
estas condiciones en Puerto Rico, pero los hospitales privados e instituciones ambulatorias han
aumentado su oferta de servicios de tratamiento de condiciones cardiacas en los últimos años.
No pudimos obtener información actualizada sobre la disponibilidad de servicios médicos
relacionados a condiciones cardiacas a través de todo Puerto Rico. No obstante, un estudio
muestra que en el 2008 había 18 instituciones que realizaban cateterismos, y en ocho
instituciones los pacientes cardiovasculares podían ser intervenidos médica y quirúrgicamente,
con procedimientos tales como: cirugía by-pass, cateterizaciones cardiacas y angioplastias
(García Palmieri, 2009).
La presencia de hospitales privados en el área de condiciones cardiacas se muestra en los
siguientes ejemplos:
❖ En el 2014, el Hospital HIMA-San Pablo (Caguas y Bayamón) fue reconocido por la
Asociación Americana del Corazón por cumplir con los más altos estándares de cuidado
para los pacientes con fallo cardiaco.25
❖ El Hospital Auxilio Mutuo cuenta con un Centro Cardiovascular y una facultad médica de
26 cardiólogos, 7 cardiólogos intervencionistas y un cirujano cardiotorácico. Éste se
promociona como el centro más completo para el tratamiento y prevención de
enfermedades cardiovasculares en Puerto Rico y el Caribe.26
❖ Los hospitales privados también son importantes en el área de educación y
adiestramiento. En una cumbre de cardiólogos auspiciada por el Hospital Pavía,
representantes de este hospital establecen que el Hospital Pavía de Santurce
“continuará innovando, educando y capacitando a los profesionales de la salud
manteniéndolos a la vanguardia sobre los avances en la Ciencia para transformar el
cuidado cardiovascular”.27
Pese a la proliferación de servicios para pacientes cardiacos que compiten con la oferta del
Cardiovascular, éste prevalece como el único en Puerto Rico ofreciendo: (1) servicios médicos
exclusivos a pacientes con condiciones cardiovasculares; (2) servicios de trasplantes de
corazón; y (3) cirugías cardiológicas pediátricas.
Más aún, el CCPRC es el hospital de primera instancia para casos de alto riesgo. Como con
otras condiciones graves, muchos pacientes que entran a las salas de emergencia de
hospitales privados con condiciones cardiacas son trasladados rápidamente al Centro
Cardiovascular. Igualmente, médicos de hospitales privados transfieren pacientes con
condiciones de alto riesgo al Centro Cardiovascular. Esto tiene el efecto de transferir riesgo y,
25 Vea el portal de HIMA San Pablo http://himasanpablo.com/. 26 Hospital Auxilio Mutuo Centro Cardiovascularhttp://www.auxiliomutuo.com/es/unidades-especializadas/contenido/235. 27 Hospitales. Revista de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico. Junio 2013. http://hospitalespr.org/revista_pdf/revista_may14.pdf.
32
por ende, costos del sector privado al sector público de salud. Implica además que no existe
una separación total entre el sector de salud público y el sector de salud privada, pues muchos
pacientes terminan siendo atendidos por ambos sectores.
33
PARTE 5. LOGROS Y RESULTADOS
CLIENTELA ATENDIDA
Según datos ofrecidos en los presupuestos, en el año fiscal 2015 el Cardiovascular admitió
4,664 pacientes y realizó 2,000 cirugías a adultos y a 292 niños y llevó a cabo más de 29,000
procedimientos no invasivos (Tabla 6). En los años que se informan, se hicieron entre 5 y 6
trasplantes de corazón anualmente. Desde el 1999 hasta el 2015 se realizaron 151 trasplantes.
Se observa una reducción marcada en el número de pacientes ambulatorios, el cual comienza
a reportarse a partir del 2010. También se aprecia un aumento en los procedimientos no-
invasivos. Las admisiones han reducido desde el 2010.
Tabla 6. Cantidad de Servicios Ofrecidos por el CCPRC, por Tipo de Servicio
2004 2008 2010 2015 Cambio Porcentual 2004-2015
Admisiones 3,941 4,580 5,205 4,646 18%
Cateterismos 5,721 5,032 5,504 5,624 -2%
Cirugías en adultos 2,257 3,065 3,070 2,015 -11%
Cirugías pediátricas 711 691 496 292 -59%
Días paciente 30,881 36,371 42,772 36,771 19%
Otros procedimientos invasivos 3,124 2,335 4,272 4,680 50%
PTCA (angioplastía) 1,192 1,177 1,653 1,287 8%
Pacientes ambulatorios (visitas a clínicas)
14,032 14,803 7,415 6,398 -54%
Procedimientos no invasivos 10,171 20,140 26,422 29,352 189%
Fuente: OGP Presupuestos por Agencia, Corporación del Centro Cardiovascular, Varios Años. http://www2.pr.gov/presupuestos/Pages/PRESUPUESTOSANTERIORES.aspx
Algunos de estos cambios pueden deberse a la baja poblacional. Entre el 2010 y el 2015, la
población de Puerto Rico se redujo en 6.8 por ciento.28 En adición a eso, es generalmente difícil
interpretar la tendencia en estos números por tres razones. Primero, el propósito en salud
pública es reducir la incidencia de estas enfermedades. Así que una merma en las
intervenciones médicas puede interpretarse como algo positivo. Segundo, las características
de la población cambian, pudiendo tener un impacto en las enfermedades cardiacas y los
servicios que se proveen. Tercero, no tenemos datos sobre el número de estas intervenciones
en hospitales privados u otras facilidades médicas.
28 Historic population losses continue across Puerto Rico. Pew Research Center FactTank March 24 2016. http://www.pewresearch.org/fact-tank/2016/03/24/historic-population-losses-continue-across-puerto-rico/
34
A pesar de estas limitaciones, las cifras del número de servicios prestados por el Centro
Cardiovascular muestran que numéricamente ésta es una institución médica de gran escala,
con capacidad para influenciar las tasas de mortalidad de enfermedades de corazón en Puerto
Rico.
La oferta de servicios del Cardiovascular ha sido instrumental en que los puertorriqueños cuenten en con servicios de calidad en Puerto Rico. De acuerdo a García Palmieri (2009), refiriéndose a todos los servicios disponibles, no solo los ofrecidos por el Centro Cardiovascular, los puertorriqueños ya no tienen que salir de Puerto Rico en búsqueda de servicios cardiovasculares de calidad. Declara Palmieri “We feel confident in stating that today our patients do not have to abandon Puerto Rico in order to obtain excellent cardiovascular services as practically all services are properly provided in our island”.
SERVICIOS OFRECIDOS
SERVICIOS A LA POBLACIÓN DE BAJOS INGRESOS
Uno de los objetivos esbozados en la ley que creó el Cardiovascular es que los servicios de
alta calidad deben estar disponibles a todos los puertorriqueños y puertorriqueñas. Desde este
punto de vista, el Cardiovascular busca reducir las desigualdades de salud generadas por la
falta de ingresos.
Entre los pacientes que sirve el Cardiovascular, 40 por ciento tienen el seguro de salud del
Gobierno, Medicare o el Programa Advantage (Cruz Ruiz, Marzo 2016). No contamos con
datos estadísticos del perfil de los pacientes que reciben servicios en el Cardiovascular, tales
como: su edad mediana, pueblo y país de procedencia, género e ingreso promedio. Esta
información podría arrojar luz sobre el cumplimiento del Cardiovascular con la ley habilitadora
de dar acceso a todos los puertorriqueños.
Como muestran los datos de la tabla anterior (Tabla 6), las clínicas ambulatorias son un
componente importante del portafolio de servicios ofrecidos por el Cardiovascular, sirviendo a
más de 6 mil pacientes en el 2015. Es posible que la gran mayoría de estos pacientes sean del
área metropolitana de San Juan. Hay que investigar si el Cardiovascular está sirviendo a la
población fuera de esta área geográfica, pues este Hospital debe servir a todo Puerto Rico. Los
pacientes de bajos ingresos de otras áreas de la Isla tienen pocas opciones a la hora de
atender sus problemas de salud cardiovascular, ya que cuentan con menos cardiólogos y
menos hospitales con centros especializados en condiciones cardiacas.
Considerando que el Cardiovascular informa 36,000 días pacientes en el 2015, y que el
hospital cuenta con 192 camas en uso29 parecería que las camas están vacantes 49 por ciento
del tiempo (36,000/365=98 pacientes por día; 98/192=.51). El promedio para Puerto Rico es
73%.30
29 Cardiovascular.pr/quienes somos/trasfondo histórico. 30 American Hospital Directory Individual Hospital Statistics https://www.ahd.com/states/hospital_PR.html.
35
TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS
Los niños y niñas puertorriqueñas con condiciones cardiacas tienen en el Centro
Cardiovascular el único hospital que puede ofrecerles alternativas quirúrgicas. Y para los que
necesitan un trasplante de corazón, el Cardiovascular es también su única alternativa en Puerto
Rico. No podemos concluir que si el Centro Cardiovascular no existiera estos servicios no
estarían disponibles, pero sí sabemos que estas intervenciones médicas son de poca demanda
(374 cirugías pediátricas en el año fiscal 201431) y de alto riesgo, y que el sector privado ha
estado desviando los casos de alto riesgo a los hospitales públicos del Centro Médico,
incluyendo el Cardiovascular.32
OPORTUNIDADES DE APRENDIZAJE
Uno de los objetivos al crear la Corporación fue que, además, se convirtiera en un centro de
aprendizaje para profesionales de la salud y un puntal de investigación en las enfermedades
cardiacas más comunes en Puerto Rico.
El portal Medicospr.com presenta una lista de 208 médicos con especialidad en Cardiología, 15
cardiólogos pediátricos y 21 cirujanos cardiovasculares. Puerto Rico se nutre de médicos
graduados de la Universidad de Puerto Rico y las otras 3 escuelas de medicina existentes en la
Isla, así como de médicos graduados en universidades del extranjero. Un total de 188 médicos
tienen privilegios en el Cardiovascular, 80 de ellos recurrentes, e incluyendo 26 que tienen
oficinas en el Hospital (Cruz Ruiz, Marzo 2016).
No se pudieron obtener datos actualizados de los residentes médicos lo que dificulta
determinar el impacto sobre el entrenamiento médico. Entre el 1992 y el 2002, el Centro
Cardiovascular acogió a 552 residentes en áreas de cardiología y otras áreas de medicina
(García Palmieri, 2009). Anualmente acoge 3 residentes en cardiología, dado a que la
residencia es de 3 años, cada año cuenta con nueve residentes. Asimismo, García Palmieri
(2009) presenta que el Cardiovascular también acoge residentes de otros Hospitales por
periodos de 2 a 4 meses. Muchos de estos residentes regresan al Cardiovascular como
facultad médica, pues el 75% de la facultad médica del Cardiovascular tuvo experiencias de
adiestramiento en el Cardiovascular (García Palmieri, 2009).
El CCPRC debe recoger datos sobre adiestramiento de médicos, tales como: la cantidad anual
de estudiantes de medicina que hacen la residencia en sus facilidades, estudiantes de otras
especialidades que realizan su práctica o residencia en sus facilidades, si son de residencia o
práctica por área de especialidad y el género. Esto permitirá tener una mejor idea sobre su
impacto en el entrenamiento de cardiólogos.
31 Presupuesto Recomendado 2014-2015 del CCPRC, Oficina de Gerencia y Presupuesto http://www2.pr.gov/presupuestos/Presupuesto2015-2016/PresupuestosAgencias/188.htm. 32 El P. del S. 2195 del 26 de mayo del 2011 presenta datos a los efectos de que muchos médicos rehúsan a atender pacientes de alto riesgo debido a demandas por impericia médica y que estos casos son enviados al Centro Médico. https://www.simedpr.com/legislativo/PS%202195.pdf.
36
TURISMO MÉDICO
Proveer servicios a pacientes del Caribe y Latinoamérica fue uno de los objetivos de la agencia
desde su creación. Aunque el Cardiovascular viene atendiendo pacientes de Estados Unidos y
el extranjero desde su fundación, no fue hasta octubre del 2015 que se inauguraron las
facilidades de turismo médico. De esta forma, el Cardiovascular busca situarse en una
posición ventajosa para atender pacientes extranjeros que vienen en busca de servicios
cardiovasculares a precios asequibles y con las garantías de un sistema de salud regulado por
agencias federales de los Estados Unidos.
Sin embargo, es muy temprano para conocer los efectos que pueda tener el turismo médico en
la demanda por servicios del Cardiovascular y cómo se reflejará en sus indicadores de calidad.
El turismo médico del Cardiovascular u otros hospitales es parte de una estrategia económica
del gobierno de Puerto Rico. No pudimos identificar estudios sobre su impacto económico en el
Cardiovascular. Sin embargo, se estima que el turismo médico de todas las instituciones de
salud cualificadas puede tener un impacto de $200 millones en un periodo de tres años en
Puerto Rico.33
Para entender los efectos del turismo médico en Puerto Rico en general, particularmente en el
Cardiovascular, y conocer su impacto en los recursos del Hospital, es importante recopilar
datos específicos de los pacientes de turismo médico, tales como: el lugar de procedencia de
los pacientes extranjeros, tratamientos buscados y costos por paciente e ingresos producto de
ese nuevo servicio.
CALIDAD DE LOS SERVICIOS PRESTADOS
La base de datos Hospital Compare del Medicare.gov para el Centro de Servicios para
Medicaid y Medicare (CMS, por sus siglas en inglés), provee indicadores de calidad para miles
de hospitales de los Estados Unidos y Puerto Rico. Se informan múltiples rúbricas, pero
muchas de ellas no están disponibles para el Cardiovascular. A continuación se hace una
selección de algunas rúbricas relevantes para el Hospital:
❖ Satisfacción de los pacientes: No hay información disponible para ninguno de los 12
indicadores.
❖ Cuidado en la sala de emergencia de pacientes con derrames isquémicos: Ninguno de
los 3 indicadores de sala de emergencia para cuidado a tiempo de pacientes con
derrames isquémicos fueron informados. Tampoco los 5 indicadores de cuidado efectivo
para pacientes de derrames isquémicos en sala de emergencias.
❖ Readmisiones y muertes: El CCPRC informa que sus cifras no son distintas del
promedio nacional de los Estados Unidos.
❖ Imágenes médicas: No hay información disponible para ninguno de los indicadores.
❖ Métricas específicas relacionadas al cuidado de pacientes con condiciones coronarias
(Tabla 7).
33 Crean el marco legal para el desarrollo del turismo médico. Tue, Sep 2, 2014. Sin comillas. http://sincomillas.com/crean-el-marco-legal-para-el-desarrollo-del-turismo-medico/.
37
Tabla 7. Métricas de Calidad Seleccionadas: CCPRC, Puerto Rico y Estados Unidos
CCPRC Puerto Rico Nacional (USA)
Heart attack patients given a procedure to open blocked blood vessels within 90 minutes of arrival (mejor a porcentajes más altos)
53% 70% 96%
Heart failure patients given an evaluation of left ventricular systolic (LVS) function (mejor a porcentajes más altos)
93% 94% 99%
Average (median) number of minutes before outpatients with chest pain or possible heart attack got an ECG (mejor a menos minutos)
No disponible 20 mins 7 mins
Surgery patients who were taking heart drugs called beta blockers before coming to the hospital, who were kept on the beta blockers during the period just before and after their surgery (mejor a porcentajes más altos)
93% 83% 98%
Tobacco use treatment provided or offered
10% 44% 55%
VTE Profylaxis 75% 56% 94%
Fuente: Hospital Compare: Centro Cardiovascular de Puerto Rico https://www.medicare.gov/hospitalcompare/profile.html#profTab=2&ID=400124&Distn=7.3&dist=25&loc=00936&lat=18.466224&lng=-66.1057244; NQIG Report Puerto Rico.
En los indicadores de la Tabla 7, el Cardiovascular está por debajo de los números de los
Estados Unidos. En comparación con Puerto Rico, en algunos indicadores está mejor y en
otros peor. En pacientes cardiacos, donde el fumar es un factor de alto riesgo, el CCPRC
ofreció tratamiento de cesación de tabaco solamente a diez por ciento de los pacientes cuando
el promedio nacional es 55 por ciento. El indicador de minutos que pasan antes de que al
paciente se le haga un EGG no se informa. Está por debajo de los hospitales de Puerto Rico en
el porcentaje al cual se le abren las líneas sanguíneas bloqueadas dentro de 90 minutos luego
de llegar a la sala de emergencia.
Aunque la ley habilitadora del Cardiovascular busca proveer servicios de alta calidad y hay
múltiples referencias a la calidad de estos servicios por parte de representantes del Hospital,34
la realidad es que tenemos poca información objetiva sobre la calidad de los servicios médicos
34 Por ejemplo, evaluaciones de excelencia del Joint Commission of Accreditation Healthcare Organization (JC) del 2011, en El Cardiovascular Recibe A, El Nuevo Día http://www.wapa.tv/tuvida/salud/aseguran-cardiovascular-recibe--a-_20110828163041.html.
38
del Cardiovascular y la poca que se tiene no hace resaltar esa calidad. Más aún, carecemos de
información base para evaluar si estos indicadores han mejorado o empeorado a través del
tiempo. El CCPRC debe hacer mayores esfuerzos para publicar los indicadores recopilados
en la base de datos del Centro de Servicios para Medicaid y Medicare Hospital Compare, para
así tener una mejor idea de la calidad de los servicios provistos.
EFICIENCIA EN LOS SERVICIOS
No hay una medida única de eficiencia en el sector de salud. Hussey, De Vries, Romley, Wang,
Chen, Shekelle, y McGlynn (2009) registra 265 medidas de eficiencia halladas en la literatura.
No hay una que sea la correcta, pues depende de quiénes son los grupos interesados en
conocer los resultados. Además, no hay mucha evidencia de si las métricas en efecto capturan
lo que se desea medir. Los autores también concluyen que las métricas enfatizan los costos,
pero hay poco énfasis en medidas buenas y comparables de calidad del cuidado.
Contamos con poca información para generar medidas de eficiencia para el Cardiovascular,
pero sabemos que cualquier medida de eficiencia debe comparar los insumos al producto. Por
ejemplo: recursos (horas de enfermeras o camas ocupadas por día) o medidas de costos de
estos recursos. El producto puede ser el número de procedimientos, de visitas médicas o de
altas (Hussey et al., 2009). También hay que especificar qué tipo de eficiencia se quiere medir:
eficiencia en la calidad del cuidado; eficiencia de los médicos, eficiencia administrativa,
eficiencia en las operaciones, entre otras. Lo importante en cualquier medida es que se
recopile con periodicidad para poder utilizarla como instrumento de análisis y evaluación.
La Figura 5 muestra unas medidas crudas de eficiencia basadas en datos disponibles en los
presupuestos del Cardiovascular. Se construyen medidas de producto a insumos como la razón
de admisiones (producto o resultado) a presupuesto, presupuesto de nómina y número de
empleados (insumos). El producto es el número de admisiones.
Se presentan estas medidas como ejemplos de lo que se puede construir con los datos
disponibles, pero se subraya lo siguiente: (1) el Hospital tiene que decidir la o las medidas de
eficiencia que mejor recogen su desempeño; (2) datos más detallados de presupuestos pueden
ayudar en construir mejores medidas; y (3) tipo de empleados (médicos, enfermeras/ros,
puestos administrativos) pueden usarse para apuntar a distintos aspectos de eficiencia.
Las tres medidas seleccionadas muestran una reducción en eficiencia en las operaciones. En
el 2002 se producían .29 admisiones por cada mil dólares de presupuesto. En el 2015 se
producían .13. La tendencia es a la baja. La misma tendencia se muestra cuando se utilizan
dólares de nómina. Con respecto al indicador que utiliza el número de empleados, en el 2002
se producían 9.9 admisiones por cada empleado; en el 2015 se producían 6.6.
Le corresponde al Cardiovascular, su Junta y su Director Ejecutivo determinar los indicadores
de eficiencia a utilizar basados en lo que es común para ese tipo de hospital y generar los
datos correspondientes.
39
Fuente: Datos de presupuestos del Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe, Oficina de Gerencia y Presupuesto, varios años.
0.100.06
0.29
0.13
0.50 0.45
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
Figura 5. Posibles Medidas de Eficiencia del CCPRC: 2001-2015
Admisiones/ Presupuesto, millares$
Admisiones/Nomina, millares $
Dias paciente/Prespuesto, millares $
9.4
6.6
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
Admisiones/Empleados
40
SINERGIAS CREADAS POR EL CENTRO CARDIOVASCULAR
El Centro Cardiovascular, como centro especializado, crea unas sinergias que pueden redundar en mejores servicios cardiovasculares en el País. Algunas que pueden surgir a partir de la presencia de un hospital especializado en condiciones cardiovasculares son:
❖ La presencia de un hospital especializado en enfermedades del corazón como el CCPRC promueve la competencia entre hospitales para proveer mejores servicios.
❖ Un hospital especializado atrae y retiene capital humano especializado que puede también estar disponible para trabajar en otros hospitales.
❖ Se hacen disponibles en el mercado tecnologías y resultados de investigación que redundan en servicios de mejor calidad y en beneficios para todos los pacientes de enfermedades de corazón.
❖ Ayuda a formar una masa crítica de oferta de salud cardiovascular en Puerto Rico que puede promover el turismo médico.
❖ Aporta a la creación de redes de información e intercambio de ideas de salud cardiovascular que redunda en mejores servicios médicos.
41
REFERENCIAS
Cordero, Y., Rivas, M., Segarra, E. (2016). Guía práctica para la evaluación del desempeño
gubernamental. Centro de Estudios Multidisciplinarios sobre el Gobierno y Asuntos
Públicos (CEMGAP) y Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP). (Pendiente a
publicar).
Cruz Ruiz, Nilza. (Marzo 2016). Puerto Rico and the Caribbean Cardiovascular Center
Corporation: Organizational Arquitecture System Study- Draft.
Departamento de Salud de Puerto Rico. Estado Libre Asociado de Puerto Rico. (2014). Plan de
Acción de Enfermedades Crónicas para Puerto Rico 2 0 1 4 - 2 0 2 0. Recuperado de
http://www.salud.gov.pr/Estadisticas-Registros-y-
Publicaciones/Publicaciones/Plan%20de%20acci%C3%B3n%20de%20enfermedades%
20cr%C3%B3nicas.pdf.
Departamento de Salud de Puerto Rico. Estado Libre Asociado de Puerto Rico. (2012). Informe
de Enfermedades Crónicas 2012. Recuperado de http://www.salud.gov.pr/Estadisticas-
Registros-y-
Publicaciones/Publicaciones/Informe%20de%20enfermedades%20crónicas%20en%20
Puerto%20Rico%202012.pdf.
Departamento de Salud de Puerto Rico. Estado Libre Asociado de Puerto Rico. (2013). Boletín de Mortalidad 2009 y 2010. Febrero, 2013: San Juan, Puerto Rico. Recuperado de http://soph.md.rcm.upr.edu/demo/images/Doc-EstadisticasVitales/DS_BoletindeMortalidad_2009-2010.pdf.
García Palmieri, M. (2009). Cardiovascular Services and Human Resources in Puerto Rico–
2008. Boletín de la Asociación Médica de Puerto Rico 101(4): p.9-15.
______. (2002). Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe: Decenio de Operación
PRHSJ 21(3).
Hussey, Peter S., De Vries, H., Romley, J., Wang, M., Chen, S.S., Shekelle, P.G., y McGlynn, E.A. (2009). A Systematic Review of Health Care Efficiency Measures. Health Services Research. June 2009, 44(3), pp.784–805.
Instituto de Estadísticas de Puerto Rico. Estado Libre Asociado de Puerto Rico. (1997). Informe
Anual de Estadística Vitales 1997. Recuperado de http://www.estadisticas.gobierno.pr/iepr/LinkClick.aspx?fileticket=098OQrAyg2w%3d&tabid=186.
Instituto de Estadísticas y Departamento de Salud. (2010). Nuevas Estadísticas de Mortalidad.
Recuperado de http://soph.md.rcm.upr.edu/demo/images/Doc-EstadisticasVitales/Nuevas%20Estadisticas%20Mortalidad_Dic2010.pdf.
42
APÉNDICE
APÉNDICE 1: PLANTILLA PARA LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO