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INFORME DE AUDITORÍA
Al Sr. Superintendente de la Superintendencia de Servicios de Salud Dr. Rubén TORRES S / D
En uso de las facultades conferidas por el artículo 118 de la ley nº 24.156,
la Auditoría General de la Nación procedió a efectuar una auditoría en la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, con el objeto que se detalla en el
apartado 1.
1.- OBJETO DE AUDITORÍA:
Evaluar la gestión de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD a fin de determinar el nivel de cumplimiento de las actividades de supervisión,
fiscalización y control que le competen, sobre los agentes que integran el Sistema Nacional
del Seguro de Salud así como el cumplimiento de los objetivos (solidario, prestacional y
financiero, según el artículo 24 de la ley n° 23.661) del Fondo Solidario de Redistribución
(FSR) durante el ejercicio 2002.
2.- ALCANCE DEL EXAMEN:
El examen fue realizado de conformidad con las normas de auditoría
externa de la Auditoría General de la Nación, aprobadas por la Resolución nº 145/93,
dictada en virtud de las facultades conferidas por el artículo 119, inciso d) de la ley n°
24.156.
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La evaluación se encaminó hacia los aspectos administrativos y operativos
no incluyendo verificaciones sobre los sistemas informatizados ni sobre las opiniones
médicas comprometidas. Dentro del mencionado alcance, se practicaron los siguientes
procedimientos:
2.1.- Determinación de las políticas definidas para la entidad, así como de
los cursos de acción que las instrumentaron durante el ejercicio 2002.
2.2.- Análisis de la capacidad de la Superintendencia para generar
información relevante sobre el Sistema Nacional del Seguro de Salud.
2.3.- Comprobaciones sobre la efectiva implementación y el
funcionamiento de los mecanismos de control prestacional y económico financiero,
constatando su alcance.
2.4.- Examen en torno a los procedimientos de sanción que se utilizan a fin
de corregir eventuales desvíos y su aptitud para ese fin.
2.5- Evaluación de la posibilidad de la Superintendencia de medir el grado
de satisfacción de los usuarios de los servicios de los Agentes del Sistema.
Las tareas de campo han sido desarrolladas entre el 16 de mayo y el 26 de
setiembre de 2003. Las conclusiones a que se arribara fueron puestas en conocimiento del
auditado, sin que éste produjera descargo alguno.
3.- ACLARACIONES PREVIAS:
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD fue creada a
través del decreto n° 1615/96, como organismo descentralizado en jurisdicción del
MINISTERIO DE SALUD, con personalidad jurídica propia y bajo un régimen de
autarquía administrativa, económica y financiera, en calidad de ente de supervisión y
fiscalización de los agentes que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud. Dicha
norma le asignó a la entidad las funciones de control de gestión previstas en las leyes Nº
23.660 y 23.661 y, en especial, la fiscalización del cumplimiento del Programa Médico
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Obligatorio, del Programa Nacional de Garantía de Calidad y del régimen de débito
automático de los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada.
El Plan Estratégico, aprobado por el decreto nº 405/98, añadió otros
objetivos tales como la medición del grado de satisfacción de los usuarios, el control del
ejercicio del derecho de opción, la fiscalización de los fondos que se administran en el
sistema y el desarrollo de los Registros Nacionales de Obras Sociales, de Prestadores y de
Entidades del Cuidado de la Salud, así como del Padrón de Beneficiarios.
El artículo 2° de la ley nº 23.661 define como Agentes del Sistema
Nacional del Seguro de Salud “a las Obras Sociales nacionales cualquiera sea su naturaleza
o denominación, las Obras Sociales de otras jurisdicciones y las demás entidades que
adhieran al sistema”, así como a las Asociaciones de Obras Sociales. Según la información
suministrada por la Superintendencia, al 31/12/02 funcionaban doscientos noventa y un
Agentes de Salud, discriminados de la siguiente forma:
Obras Sociales Sindicales 202 Obras Sociales Estatales 2
Obras Sociales por Convenio Empresa Sindicato 16 Obras Sociales de Dirección 24
Obras Sociales de Administración Mixta (INSSJyP) 1 Asociaciones de Obras Sociales 13
Obras Sociales por Adhesión 3 Ley 21.476 3
Obras Sociales de Empresa 1 Federaciones 3
Mutuales 3 Otra naturaleza 20
TOTAL 291 Fuente: SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
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Por su parte, aún cuando no se encuentran comprendidas en la ley Nº
23.661, las empresas de medicina prepaga deben brindar las mismas prestaciones
obligatorias que las Obras Sociales en razón de lo prescripto por la ley Nº 24.754,
promulgada el 23 de diciembre de 1996.
Son beneficiarios obligatorios del Sistema, los trabajadores que prestan
servicios en relación de dependencia, ya fuere en el ámbito privado o público, los jubilados
y pensionados nacionales, el grupo familiar primario y las personas a su cargo. Son
beneficiarios voluntarios los que están asociados a entidades mutuales inscriptas en el
Registro de Agentes del Seguro de Salud y los adherentes, es decir aquellas personas
físicas que solicitan su incorporación a un Agente que cuente con Plan de Adherentes
aprobado por la Superintendencia. El número de afiliados registrados, de acuerdo con los
datos que brindara el auditado, ascendía al 31/12/02 a 12.167.730.
El crédito asignado originalmente al organismo por Decisión
Administrativa Nº 19/02 ha sufrido un incremento del 97%, conformando un crédito
vigente al 31/12/02 de $ 299.905.385, constituido de acuerdo al detalle que seguidamente
se agrega: Inciso Concepto Crédito Original Crédito Vigente Variación Variación
Porcentual
1 Gastos en Personal 8.742.210 8.631.553 -110.657 -1.2
2 Bienes de Cambio 171.820 380.500 208.280 121.5
3 Servicios no Personales 4.203.885 4.370.947 167.062 4
4 Bienes de Uso 347.438 300.000 -47.438 -13.7
5 Transferencias 626.283 863.000 236.717 37
6 Activos Financieros 30.688.738 120.049.600 89.360.862 291
7 Servicios de la Deuda y
Disminuc.Otros Pasivos
56.000 78.400 22.400 40
9 Gastos Figurativos 107.345.626 165.231.385 57.885.759 54
Total 152.182.000 299.905.385 147.723.385 97
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Dicho financiamiento se canaliza a través del Programa 50-Regulación y
Control del Sistema de Salud y se atiende con los recursos de la fuente 12-Recursos
Propios, configurada en base a las sumas que recauda el Fondo Solidario de Redistribución
(FSR).
Debiendo señalarse que, con referencia al inciso 6- Aplicaciones
Financieras, que como puede observarse ha sufrido un incremento del 291% respecto del
crédito original, el crédito presupuestario no ha sido ejecutado durante el ejercicio.
Fondo Solidario de Redistribución.
El Fondo Solidario de Redistribución (FSR) fue creado por ley nº 23.661.
El principio de funcionamiento del Fondo consiste en que los agentes ceden una porción de
sus recursos a favor de aquellos beneficiarios que, por poseer menores aportes y
contribuciones al sistema, no pueden acceder a una prestación mínima de salud. Con
recursos del mismo también se atiende al sostenimiento de enfermedades especiales, que
están fuera del programa médico obligatorio, y que se canalizan a través de la
Administración de Programas Especiales (APE).
El Fondo Solidario de Redistribución se integra con los siguientes
recursos:
• 15% ó 10% de las sumas de contribuciones y aportes, según que el
tope de las remuneraciones brutas mensuales supere o no $ 1.000
inclusive. A su vez para las obras sociales de personal de dirección y
asociaciones profesionales de empresarios el porcentaje mencionado
será del 20% o del 15% respectivamente, de acuerdo a si supera o no la
retribución mencionada.
• 50% de los aportes superiores a los ordinarios que establezcan las
convenciones colectivas de trabajo, destinadas a prestaciones de salud
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(se refiere a aportes que realizaba el personal de bancos y de seguros,
actualmente discontinuados).
• Subsidios, subvenciones y toda otra suma que destine el Estado
Nacional.
• Recaudaciones diversas por multas, rentas, legados, etc.
• Devoluciones de préstamos.
• Aportes afiliados adherentes y planes de cobertura diferenciales
Al respecto cabe señalar que la AFIP recauda directamente los recursos
expuestos en los dos primeros ítems y la Superintendencia el resto, con lo cual los recursos
del Fondo provienen de dos sistemas diferentes de recaudación.
Con relación a las aplicaciones de fondos, están destinadas a:
• Subsidiar en forma automática a aquellos beneficiarios que perciban
menores ingresos, con el propósito de equiparar sus niveles de cobertura
obligatoria con una garantía mínima de $ 47.-. A partir del 1/5/03, ese
monto dejó de ser una suma fija para calcularse en cada caso en
particular de acuerdo a los beneficiarios a cargo que tenga cada
trabajador de menores recursos ($ 20.- por beneficiario titular y $ 15.-
por beneficiarios a cargo del titular).
• Financiar prestaciones médicas especiales de alta complejidad o elevado
costo y baja frecuencia, y las de discapacidad.
• Atender los gastos administrativos y de funcionamiento de la SSS.
• El eventual excedente debe permanecer en el Sistema Nacional del
Seguro de Salud.
La responsabilidad por la fiscalización y recaudación del Fondo Solidario,
se encuentra reglada por profusa normativa que se sintetiza a continuación:
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La ley nº 23.661 asignó a la ex ANSSAL la responsabilidad de recaudar y fiscalizar
los aportes, contribuciones y demás recursos que integran el FSR.
El decreto nº 576/93, reglamentario de la anterior, sostiene la competencia de la ex
ANSSAL disponiendo que la recaudación y fiscalización se hará a través de las
normas que ella dicte.
El decreto nº 292/95, establece que las funciones en cuestión son competencia de la
Dirección General Impositiva (actual AFIP), a partir del 01/10/95.
Por imperio del Decreto 1394/01, durante el año 2002 y primer semestre de 2003, la
fiscalización y recaudación del Fondo pasó al ámbito del INARSS (Instituto
Nacional de Administración y Recaudación de la Seguridad Social).
Con la sanción del Decreto 217 del 17 de junio de 2003, dicha función fue
retomada por la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP).
Sin perjuicio de lo señalado, cabe consignar que la estructura vigente de la
SSS (Decreto Nº 1576/98), rescata la competencia de fiscalizar los ingresos al Fondo,
originados en los aportes voluntarios de los beneficiarios.
El procedimiento financiero general consiste en que las empresas
depositen el 10% (ó el 15% según el caso) de los aportes y contribuciones, en una cuenta
recaudadora de la AFIP. A partir de allí se realizan las transferencias a las obras sociales
de los subsidios automáticos para integrar la garantía mínima, depositando en la cuenta de
la SSS las sumas que la SECRETARÍA DE HACIENDA disponga, como cuota
presupuestaria de cada trimestre. Las sumas que así obtiene la SSS son las que caen bajo el
ámbito de su administración, junto con aquellas que percibe directamente, v.g. aportes de
afiliados adherentes y planes de cobertura diferenciales.
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4.- COMENTARIOS Y OBSERVACIONES:
4.1. Ámbito de competencia
La Superintendencia no ejerce una competencia plena sobre el total de los
actores que intervienen en la gestión de salud. Ello acontece respecto del INSTITUTO
NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS y del
vacío normativo existente en torno a algunas situaciones particulares, entre las que cabe
mencionar a las empresas de medicina prepaga y los beneficiarios que acceden al sistema
por ser monotributistas.
a) Hasta el 9 de junio de 2003 no se practicaba un control específico sobre
el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y
PENSIONADOS. El Instituto integra el Sistema de Obras Sociales, por esa razón se
encuentra sujeto a la competencia de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD. La actividad de control que ésta ejerce, a partir de la fecha mencionada, se refiere
a los aspectos relacionados con la cobertura médico asistencial de los afiliados. Tal fue la
interpretación de la Gerencia de Asuntos Jurídicos de la Superintendencia que entendió que
el accionar de ese organismo debía estar acotado a adoptar medidas que resguardasen los
intereses de los beneficiarios, en aquellos casos en que éstos denunciaran falencias en la
prestación del Instituto.
Ahora bien, más allá de las funciones de fiscalización y control que por
mandato legal le corresponden a la Superintendencia, ésta ejerce funciones normatizadoras
y reglamentarias que deben extenderse al Instituto como mayor agente del sistema de
salud.
b) Las empresas de medicina prepaga no son fiscalizadas por la
Superintendencia. Tramitan en el ámbito del Congreso Nacional diversos proyectos con el
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fin de instaurar un régimen general destinado a regularlas. Es de destacar que este tipo de
empresas brinda cobertura a 2.200.000 personas aproximadamente.
c) Los monotributistas, que acceden al Sistema en razón de lo previsto en
la ley nº 24.977, tienen derecho a las prestaciones del Programa Médico Obligatorio de
Emergencia en iguales condiciones que el resto de los beneficiarios. El total de
monotributistas inscriptos en la ADMINISTRACIÓN FEDERAL DE INGRESOS
PÚBLICOS al 31/12/02 ascendía a 1.304.267. Sin embargo, de acuerdo con la información
proporcionada por la Superintendencia, la cantidad de monotributistas autónomos
declarados por las Obras Sociales totalizaba 703.437. A ellos deben sumarse 89.012
empleados de monotributistas, lo cual implica que un (40%) de los monotributistas no está
empadronado en ninguna Obra Social, aún cuando tendría derecho a cobertura.
Debe destacarse que, mientras los trabajadores en relación de dependencia
y autónomos (no monotributistas) aportan en proporción a sus remuneraciones, los
monotributistas lo hacen por una suma fija mensual de veinte pesos ($20.-), alterando el
principio de igualdad ante la ley. No contribuyen tampoco con el Fondo Solidario de
Redistribución (FSR), que financia a quienes no alcanzan el monto mínimo fijado
reglamentariamente (cotización mínima). No obstante, la Ley 25.865 promulgada el
15/01/04, incrementa la suma fija mensual a pesos VEINTIDOS ($22), y establece que un
10% de dicho importe se destinará al citado Fondo, con lo cual se subsanaría en parte la
observación formulada.
d) Igual situación que la descripta en el párrafo anterior respecto de los
aportes por monto fijo, se presenta con los 10.138 empleados del servicio doméstico,
regidos por la ley nº 25.239, que equivalen a un 0,08% del padrón.
e) La presencia de la Superintendencia en el interior del país es
insuficiente. Si bien mantiene representaciones en algunas provincias, éstas se limitan a la
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recepción de consultas, denuncias y reclamos por parte de los usuarios, no quedando
acreditado que participen de un proceso activo de control.
4.2.- Control sobre las prestaciones asistenciales
La Superintendencia posee un razonable caudal de información sobre el
Sistema, elabora indicadores útiles para la toma de decisiones y realiza procedimientos
específicos de control. Sin embargo la metodología utilizada adolece de debilidades que la
tornan ineficaz para generar el impacto esperado sobre los Agentes de Salud e introducir
medidas correctivas.
4.2.1.- Naturaleza del control. Alcances del control prestacional
Los mecanismos de que se vale la Superintendencia para llevar a cabo el
control (sindicatura y auditoría) no aseguran la evaluación crítica de la gestión de los
Agentes de Salud. Los procedimientos de sindicatura se ejecutan en base a cuestionarios
preestablecidos que sólo permiten obtener información esquemática sobre cumplimiento de
disposiciones reglamentarias. Los mismos se complementaron en 2002 con auditorías no
programadas sobre trece Obras Sociales, es decir un (5%) del total.
a) La información obtenida por la Superintendencia es adecuada en cuanto
a su contenido conforme los usos y costumbres médicos para evaluar las prestaciones
otorgadas por las Obras Sociales. Sin embargo tiene limitaciones fundamentales:
• La naturaleza. Está orientada al conocimiento de datos cuantitativos
de producción, a saber: consulta beneficiario/año, egresos cada cien
beneficiarios/año, relación prácticas/consultas, tasa de mortalidad
materna y tasa de mortalidad infantil, etc. No contiene elementos que hagan a
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la calidad de las prestaciones, por ejemplo, tasas de infección
hospitalaria, enfermedades prevalentes por región, causales de deceso,
etc.
• La confiabilidad. La información es proporcionada por las Obras
Sociales. En 2002 la Superintendencia no desarrolló acciones
significativas para satisfacerse de la verosimilitud de la misma.
• La oportunidad. Se presentan atrasos de meses en la recepción.
b) Se evidencia una sub utilización de la información prestacional. No
surgen conclusiones sobre el análisis de los datos obtenidos ni se practican comparaciones
entre los indicadores suministrados por los Agentes y los parámetros establecidos como
referencia para cada rubro.
c) No existe una visión integral de la situación prestacional de los Agentes
de Salud, dado que la información se segmenta entre los diferentes sectores que intervienen
en los procedimientos y no se compila en un solo legajo para uso común.
d) La Superintendencia no verifica ni ha normatizado el tipo de control que
ejercen las Obras Sociales sobre sus efectores en cuanto a cantidad y calidad de las
prestaciones ni si éstas se valen de órganos propios o tercerizados. Según lo informado por
la Superintendencia, existe en todas ellas un área de auditoría médica, pero no se cuenta
con un organigrama de aplicación obligatoria ni normativa que les imponga la realización
de auditorías en terreno.
4.2.2.- Resultado de los procedimientos de la Superintendencia
La Superintendencia evaluó en 2002 la situación de 114 Obras Sociales,
esto es un 40% del universo, representativo del 93% de la población cubierta. Es de señalar
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que la información procesada es la resultante de los procedimientos descriptos en el punto
anterior y adolece de las debilidades allí expuestas.
a) El “Informe Epidemiológico” realizado por la Superintendencia, expone
datos que podrían indicar un sub registro de la información que cada Obra Social incluye
en sus estadísticas, la existencia de algún tipo de barrera de accesibilidad al sistema o la
sub prestación de servicios a los afiliados. Así, el cotejo de los mismos efectuado por esta
auditoría arrojó que:
Indicadores Epidemiológicos
Parámetros de referencia según
Superintend.de Serv.de Salud
Cantidad de O.S. por debajo del
parámetro
% sobre 114
Obras Soc. Consultas Beneficiario / Año De 4 a 6 consultas por año 65 57
Egresos cada 100 beneficiarios De 6 a 8 egresos cada 100 benef. 48 42 Mortalidad en Internación De 1 a 2 % 70 61
Porcentaje de Pacientes Diabéticos 6% 99 87 Porcentaje de Discapacitados 1 o% 90 79
Porcentaje de Pacientes con HIV 0,7% 95 83 Fuente: Elaboración propia sobre datos proporcionados por la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD
b) Por otra parte, sobre las referidas ciento catorce Obras Sociales sólo
cincuenta de ellas, que brindan cobertura a 3.383.687 beneficiarios equivalentes al 28%
del total, cumplen con el Programa Médico Obligatorio de Emergencia. De ellas, sólo
26 presentan una capacidad financiera inmediata suficiente.
c) Según denuncias efectuadas por los beneficiarios en 2002: Catorce
Agentes de Salud con 3.957.728 afiliados equivalentes al 33% del total, presentaron
algún tipo de corte de servicios.
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d) El 67% de las entidades -7.115.891 afiliados- cumple con la
prescripción de medicamentos por nombre genérico.
e) La Superintendencia debe fiscalizar la presentación por parte de las
Obras Sociales del Programa Médico Asistencial anual y los contratos de prestaciones
según lo prescribe el artículo 18 de la ley nº 23.661, así como la Cartilla de Prestadores y
los Planes de Adherentes (Anexo II del decreto nº 1576/98). Al 31/12/02, sobre 291
Agentes de Salud incluidos en el Registro Nacional de Obras Sociales, presentaron dicha
documentación aproximadamente dos tercios, sin que las acciones desarrolladas por la
Superintendencia sobre los incumplidores resultaran efectivas.
NO Presentaron para su Aprobación
por la Superintendencia de Servicios de Salud Cantidad de O.S.
%
Programa Médico Asistencial 197 68 Cartilla de Prestadores 181 62
Contratos con Prestadores 209 72 Plan de Adherentes 8 3
Fuente: Elaboración propia sobre datos proporcionados por la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
f) En cuanto al cumplimiento del Programa Nacional de Garantía de la
Calidad de la Atención Médica que desarrolla el MINISTERIO DE SALUD, de aplicación
obligatoria a las Obras Sociales, cabe señalar que la Superintendencia requiere información
tendiente a ese fin, faltando acreditar la efectiva realización de comprobaciones en terreno
que posibilitarían una conclusión real sobre el aspecto indicado.
g) El “Informe Epidemiológico” realizado por la Superintendencia no
incluye la evaluación de ítems tales como “Mortalidad Materna”, “Mortalidad Infantil” o
porcentaje de pacientes oncológicos, lo que no se compadece con la evaluación de los
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Programas Materno Infantil, de prevención del cáncer de mama y de cuello uterino que
impone el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (resolución nº 201/02-MS).
4.2.3.- Registros del Sistema
La Superintendencia controla el universo de integrantes del Sistema a
través de la implementación del Padrón de Beneficiarios y los registros de Obras Sociales,
Prestadores y Entidades del Cuidado de la Salud. Los tres primeros son obligatorios, en
tanto que la inscripción en el último es voluntaria. Cabe señalar que la conformación de
dichos registros depende de los datos que suministran los Agentes de Salud, por lo cual las
fallas derivadas de la demora o inexactitud en la información, privan a la Superintendencia
de instrumentos de conocimiento.
Ø Padrón de Beneficiarios: La resolución nº 650/97-ex ANSSAL impone a los Agentes
del Seguro de Salud la obligación de mantener actualizada la información sobre su
población. De conformidad con los listados proporcionados por el auditado, cincuenta
y seis Obras Sociales no presentaron la base con los datos destinados a conformar el
padrón al 31/12/02, es decir que sobre un total de doscientas noventa y una que
constituían el universo a esa fecha, el incumplimiento alcanza una proporción del
diecinueve por ciento (19%). De ellas, veintiocho continuaban en mora al 17/6/03.
Se han verificado inconsistencias entre la información sobre población
beneficiaria contenida en el Registro Nacional de Obras Sociales y los listados obtenidos
sobre el Padrón de Beneficiarios en dos oportunidades distintas, pero con la misma fecha
de corte al 31/12/02.
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El siguiente cuadro ilustra las mismas:
OBRA SOCIAL
Cantidad de Beneficiarios según
Registro Nacional de Obras Sociales al
31/12/03
Cantidad de Beneficiarios según Padrón al 31/12/03
(Memo 134/03-CGE del 19/6/03)
Cantidad de Beneficiarios según Padrón al 31/12/03 (Nota 54/03-GGE
del 9/9/03) Personal Rural y Estibad. de la R. A. 1.222.430 1.316.841 1.278.314 Personal Hotelero y Gastronómico 218.910 401.229 401.229 Ejecutivos y Pers. Dir. de Empresas 783.493 370.085 373.491 Personal de la Sanidad Argentina 417.820 404.688 406.706 Unión Obrera Metalúrg. de la R.A. 252.063 167.588 157.427 Personal de la Industria Botonera 311 209 208 Personal de Cementerios 4.348 3.875 Sin datos Locutores 4.044 12 Sin datos FORD Argentina S.A. 2.123 1.908 1.908 Asociac. Reg. Barilochense de O.S. Sin datos Sin datos Sin datos Médicos de la Ciudad de Bs. Aires Sin datos 398 398 Empleados de Com. y Activ. Civiles 1.474.929 1.380.392 1.380.383 Actividad Docente (OSPLAD) 409.163 412.319 412.319 Docentes Particulares 156.166 291.832 291.842 Personal de la Enseñanza Privada 15.442 13.879 13.879 Personal de Org. de Control Externo 76.237 80.076 79.936 Arbitros Deportivos de la Rep. Arg. 21.116 21.180 21.082
OBRA SOCIAL
Cantidad de Beneficiarios según
Registro Nacional de Obras Sociales al
31/12/03
Cantidad de Beneficiarios según Padrón al 31/12/03
(Memo 134/03-CGE del 19/6/03)
Cantidad de Beneficiarios según Padrón al 31/12/03 (Nota 54/03-GGE
del 9/9/03) Personal de la Construcción 680.495 632.089 619.224 Choferes de Camiones 157.693 152.737 151.829 FEDECAMARAS 58.152 31.208 31.208 Comisarios Navales 7.629 54.316 54.300 Seguros, Reaseg.Capitaliz. y Ahorro 224.528 196.426 196.426 TOTAL 6.187.092 5.933.287 5.872.109 Fuente: Elaboración propia sobre datos proporcionados por la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD.
Resulta del caso señalar que la información del Padrón de Beneficiarios
servirá de base, durante el ejercicio 2003 y a partir del 1/5/03, para la distribución
automática de los recursos del Fondo Solidario de Redistribución que realiza la AFIP.
Ø Registro Nacional de Obras Sociales: Las veintidós Obras Sociales tomadas como
muestra de esta auditoría figuran registradas y tienen asimismo inscriptos sus estatutos
y autoridades, por lo que no habría observaciones que realizar.
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Ø Registro Nacional de Prestadores: Se incluye en dicho registro a todos los efectores
de prestaciones médico asistenciales que pretendan contratar con los Agentes del
Sistema del Seguro de Salud y que cuenten con la habilitación de salud pública. La
inscripción es obligatoria, no obstante sobre 133 prestadores correspondientes a las 22
Obras Sociales que integraron la muestra de auditoría, se detectó que el 46% no estaba
inscripto y el 9% manifestaba tener un número de registros “en trámite”.
Ø Registro Nacional de Entidades del Cuidado de la Salud: Registra a las personas
jurídicas que brindan prestaciones médicas, odontológicas o farmacéuticas a sus
asociados y grupos familiares, mediante el pago de una cuota mensual (empresas de
medicina prepaga). La inscripción, como ya se dijo, es voluntaria lo que elimina la
posibilidad de ejercer un control integrador, máxime si se considera que en el ejercicio
2002 sólo contaba con once inscriptos.
4.3.- Control sobre la situación económico financiera
Si bien la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD cuenta
con un circuito que le permite monitorear el cumplimiento por parte de los Agentes de
Salud de la normativa vigente en cuanto a la presentación de estados contables,
presupuesto de recursos y gastos, estados de origen y aplicación de fondos y de situación
financiera, etc., como así también efectuar observaciones y recomendaciones tendientes a
la implementación de medidas de saneamiento del equilibrio financiero, en un número
relevante de casos las deficiencias detectadas (por ejemplo: incremento progresivo del
índice que relaciona los gastos administrativos con los recursos brutos, alto nivel de
endeudamiento, capital de trabajo negativo o exiguo, falta del informe del auditor
independiente, etc.), no son regularizadas.
Por otra parte, en aquellas situaciones en que se activan los mecanismos
para la aplicación de sanciones, el procedimiento insume un lapso que lo vuelve
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extemporáneo, con lo que en ocasiones la Obra Social ha sido dada de baja del respectivo
Registro.
Ello hace que un significativo número de Obras Sociales presente durante
años desequilibrios económico financieros sin que se adopten medidas reales para
revertirlos y que mantengan su operatividad merced a subsidios y/o préstamos que
concluyan en concurso de acreedores o quiebra, diluyéndose el rol fiscalizador de la
Superintendencia, en cuanto a la prevención de situaciones de riesgo que puedan traducirse
en cortes de servicio o falta de atención adecuada de los beneficiarios del sistema
4.3.1.- Evaluación de criticidad
En la práctica, esta actividad de la Superintendencia se traduce en el
análisis de la información remitida por las Obras Sociales en los aspectos referidos a nivel
de cumplimiento de requisitos prestacionales, contables, jurídico-institucional y de
atención del beneficiario, así como de su grado de dependencia de subsidios financieros.
El decreto 1.400/01 define la situación de crisis de un agente del Sistema
Nacional del Seguro de Salud y determina las circunstancias que se deben ponderar fijando
criterios específicos con índices de monitoreo para cada uno de ellos.
Cuando la Superintendencia detecta una “situación de crisis” debe aplicar
el procedimiento reglado en el Anexo III del citado decreto nº 1400/01, que impone al
agente, la elaboración de un “Plan de Contingencia” o la fusión y/o liquidación del Agente
afectado, el cual deberá ser aprobado por la Superintendencia. Ahora bien, de la revisión
del proceso y de la selección de expedientes analizada, se verificó que:
a) En el ejercicio 2002 no se exigió dicho Plan a las Obras Sociales que
incurrieron en ese estado.
18
b) En años anteriores, hubo propuestas de reestructuración tales como la
reducción de personal, la venta de inmuebles o la desactivación de centros de atención
propios, no quedando acreditado si se pusieron efectivamente en práctica como tampoco si
la Superintendencia las monitoreó.
c) El análisis de la información contable que se realiza con la finalidad de
propiciar medidas correctivas, solicitar confección de planes de reconversión, realizar la
planificación de auditorías en terreno, determinar bajas o fusiones, etc. (Criterio 2 del
decreto nº 1400/01), pierde eficacia por su extemporaneidad, debido al hecho de que los
estados contables son remitidos fuera de término, con considerables atrasos o bien con
información faltante o inadecuada, situaciones que sumadas al mecanismo de reiterados
reclamos y/o intimaciones formales, conlleva a un proceso prolongado en el tiempo
(pudiendo abarcar varios años).
d) En un número significativo de casos, las Obras Sociales evidenciaron
una tendencia al incremento progresivo del índice que relaciona los gastos administrativos
con los recursos brutos, un alto nivel de endeudamiento, un capital de trabajo negativo o
exiguo u otras situaciones que se reiteran en el tiempo.
e) Las Obras Sociales que no merecieron una calificación de “crisis” por
parte de la Superintendencia abarcan una gama de situaciones que difieren entre sí. Así el
auditado califica satisfactoriamente (con valor 0) tanto a las Obras Sociales en adecuado
estado financiero y prestacional como a las que poseen equilibrio económico financiero,
pero que gastan en prestaciones asistenciales porcentajes menores a los considerados
aceptables o a las que poseen un elevado nivel de endeudamiento. Si bien es cierto que el
Departamento de Control, al analizar los indicadores económicos, establece relaciones
entre ellos que permiten deslindar los matices antedichos, éstas no se reflejan en el informe
final que se confecciona de acuerdo a lo prescripto en el Anexo II (criterio 2) del decreto nº
1400/01.
19
f) Las Obras Sociales que recibieron finalmente una calificación “de crisis”
(valor 1) por parte de la Superintendencia, presentaron siete o más indicadores que se
apartan de los parámetros aceptables, con riesgo para la prestación del servicio. Con
arreglo a la información brindada por la Superintendencia se concluyó que, al 31/12/02,
sobre doscientos noventa y un Agentes del Seguro de Salud, setenta y uno se encontraban
en “situación de crisis”, lo que equivale a un 24% del universo auditado. Sobre ellas:
Ø Veinticuatro están concursadas.
Ø Diecisiete tienen acuerdo homologado.
Ø Dos cuentan con quiebra decretada.
Ø Dos se hallan en proceso de fusión.
Ø Nueve fueron dadas de baja.
Ø Diecisiete se encuentran en proceso de análisis.
g) Cabe señalar que a través de la resolución nº 559/02-SSS se creó el
Programa de Recuperación de Obras Sociales en Crisis que posibilitaba la obtención de
préstamos de asistencia financiera gestionados a través de instituciones bancarias, sin
embargo de acuerdo con lo informado por la Superintendencia dicho mecanismo no ha
sido implementado a la fecha del presente informe ni se encuentra previsto
presupuestariamente.
h) Ciento treinta y una Obras Sociales, equivalentes a un 45% del universo
existente al 31/12/02, contaban con una población inferior a diez mil afiliados, límite
mínimo que el Informe Final de Implementación del Proyecto de Reforma de los Seguros
de Salud que financiara el Banco Mundial, juzga indispensable para alcanzar estándares de
viabilidad financiera. Si bien es cierto que no se cuenta con una disposición reglamentaria
que determine el número básico de afiliados, la consiguiente insuficiencia de recursos
resiente el sistema.
20
i) Se identificaron casos, como por ejemplo la Obra Social Legisladores de
la República Argentina- RNOS 0-0180, en que después de tres años de su inscripción en el
Registro Nacional de Obras Sociales, la entidad no ha recibido aportes ni opera como tal.
4.3.2.- Programa de Reconversión de Obras Sociales
Entre los años 1997 a 2001 se llevó adelante un programa de Reconversión
de Obras Sociales con el objetivo de apoyar la reforma de los Seguros de Salud. A ese fin
se les otorgaron préstamos subsidiarios a treinta Obras Sociales, previa calificación en base
a un plan de acción que debía contener medidas tendientes al saneamiento financiero, la
reconversión de la planta de personal, el fortalecimiento institucional, la externalización de
servicios propios, etc.
Para financiar esta reestructuración así como la del INSTITUTO DE
SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS, el Banco Mundial
aprobó los Préstamos 4002-AR y 4003-AR por u$s 350.000.000.- con una contrapartida
local de u$s 400.000.000.-. Del aporte externo (fuente 22), integrado en su totalidad, se
destinaron u$s 150.000.000 al Programa de Reconversión y u$s 200.000.000 al INSSJyP;
mientras que del aporte local (fuente 11), afrontado con recursos del Fondo Solidario, sólo
se desembolsaron $ 135.000.000 que fueron destinados exclusivamente al Programa de
Reconversión.
Del total de fondos ingresados al Programa (u$s/$ 285.000.000) se
distribuyó a las Obras Sociales un neto de $ 261.799.043,46 en momentos en que regían la
ley nº 23.928 y su decreto reglamentario nº 2128/91, que fijaban la paridad monetaria de
un (1) peso equivalente a un (1) dólar estadounidense. Si bien el organismo ejecutor es el
MINISTERIO DE SALUD, el objeto del Programa coincide con la materia de análisis de
esta auditoría, razón por la cual se practicaron comprobaciones acotadas tendientes a
determinar su incidencia en la gestión de los Agentes de Salud. De ellas surge que:
21
a) El último desembolso se hizo efectivo en 2001. A julio de 2003 se
mantenía sin aplicar el 8% del Programa, no previéndose su adjudicación en el futuro
inmediato. Ese total estaba integrado por el equivalente a u$s12.197.327,13 recibidos del
Banco Mundial, por los que se están abonando los intereses correspondientes y por $
10.977.594,41 provenientes de la contraparte local aportada por el Fondo Solidario de
Redistribución.
Cabe consignar que, de los fondos citados en el párrafo anterior, de
acuerdo a la información detallada en la Nota Nº 8857/03 (13/06/03) de la Unidad
Ejecutora del Programa, el 13/03/03 se transfirieron al Ministerio de Economía $
4.559.729,02, correspondiente a cuotas de los préstamos calculadas proporcionalmente,
correspondiente a aporte BIRF (F22).
b) De las 30 Obras Sociales beneficiarias del Programa, 26 fueron
evaluadas al 31/12/02 por la Superintendencia en base a los criterios mencionados en el
capítulo anterior. De la evaluación resultó que, en ese momento, tres tenían una situación
regular, una estaba en “situación de crisis” y seis concursadas, por lo que aún de admitir
el éxito del Proyecto, cabría concluir que la inyección de los fondos no permitió consolidar
un equilibrio perdurable en el 35% de los casos. Cabe indicar que las medidas de
reconversión encaradas por las obras Sociales en el marco del Programa eran de similares
características a las que proponen actualmente para paliar situaciones de crisis.
c) Los fondos del Programa fueron expresados en dólares estadounidenses.
Los préstamos a favor de cada obra Social se efectuaron en pesos equivalentes, según el
tipo de cambio vigente a la fecha correspondiente en que se produjeron los desembolsos. A
su vez, el reintegro de los mismos, que comenzó en 1999 y está previsto hasta 2011, se
efectúa en pesos considerando la ecuación ya descripta de un (1) peso equivalente a un (1)
dólar, sin que al presente, ya dictado el decreto nº 214/02 que modificó esa paridad, se
22
hubiere acreditado la iniciación de reclamos por parte del Programa ni del Fondo Solidario
de Redistribución tendientes a recuperar el valor efectivamente entregado. En ese sentido,
el punto 5.8.b. del Instructivo General que integra el Manual de Operaciones del Programa
estipula que “los subpréstamos serán reembolsados en moneda nacional al tipo de cambio
oficial vigente en el día de la fecha de repago”.
d) Si bien durante 2002 se suscribieron cláusulas adicionales
modificatorias de los convenios subsidiarios originales (“adendas”), cuando la referida
paridad se había modificado, no se abordó en ellas la problemática.
e) Durante el año 2002, no se produjeron ingresos al Fondo Solidario de
Redistribución aportante de la contraparte local del crédito, pese a que las Obras Sociales
estuvieron restituyendo los fondos recibidos como consecuencia del préstamo por un total
al 31/07/03 de $ 123.806.435,74.
f) El organismo no ha suministrado los registros soporte, ni documentación
de respaldo que acredite la conformación de la suma de $ 350.490.000 expuesta en los
Estados Contables al 31/12/02 como Reconversión de OOSS- Otros Créditos a Largo
Plazo, que representa aproximadamente un 54% del total del Activo. Asimismo, en el
Informe de Auditoría Nº XXIII/2003-UAI/Gestión Crediticia Ejercicio 2003 (Septiembre
2003), se expresa que se trata de créditos a largo plazo registrados por las deudas derivadas
de los préstamos otorgados a las Obras Sociales correspondientes a la contraparte aportada
por el Organismo al PROS-BIRF 4002/4 A.R., siendo que la contraparte local al préstamo
ascendió a $ 135.000.000 tal cual quedara expresado en el segundo párrafo del presente
apartado.
23
4.4.- Mecanismos de sanción
El circuito de control culmina con la aplicación de sanciones a las Obras
Sociales que incumplen la obligación de proporcionar la información reglamentaria o las
prestaciones debidas a los usuarios. De los antecedentes proporcionados por el organismo,
resultó que en el año 2002 se impusieron 100 sanciones. En un 21% de los casos se utilizó
el apercibimiento, en tanto que en el 79% restante se recurrió a las multas.
No se registraron otro tipo de medidas que las señaladas, tales como la
intervención o la suspensión de hasta un año y la cancelación de la inscripción en el
Registro Nacional de Prestadores, también contempladas en las leyes Nº 23.660 y 23.661.
De los análisis practicados se observa alta recurrencia en los incumplimientos.
Se constataron importantes demoras en el diligenciamiento de las
actuaciones. Así entre la falta por parte de la Obra Social y el acto que impone la sanción
transcurrieron períodos que fluctúan entre once meses y seis años. Ello motiva que, en
algunos casos, cuando se decide ésta, la Obra Social ha sido dada de baja. Cabe aclarar
que, en parte, la dilación es atribuible a sucesivas intimaciones a la Obra Social que
resultan infructuosas.
Al 31/12/02 se encontraban impagas 120 multas, aplicadas a 51 Obras
Sociales durante ese año y ejercicios anteriores por un monto total de $683.277,80, en
concepto de capital e intereses a aquella fecha. Según lo informado por la
Superintendencia, no tramitan acciones judiciales tendientes al cobro de dichas deudas,
aunque se realizan gestiones administrativas o pagos voluntarios por parte de las Obras
Sociales. El organismo indicó que se ha preparado un proyecto de Decreto con el propósito
de promover el débito en forma automática sobre la cuenta recaudadora de la Obra Social
sancionada, tendiente a agilizar la percepción de la multa.
24
4.5.- Asesoramiento y satisfacción de los usuarios
Dentro de la organización estudiada el mecanismo de denuncias y
reclamos configura la única herramienta para obtener conocimiento directo sobre la
situación del beneficiario. Durante 2002 la Superintendencia recibió un total de 125.833
denuncias, reclamos y consultas que, desde el mes de abril, quedaron registrados en un
sistema informático denominado CAT-CAP (Centro de Atención Telefónica - Centro de
Atención Personal). Si se considera que el número de afiliados registrados en el Sistema
asciende a 12.167.730, las presentaciones referidas han tenido una incidencia del uno por
ciento (1%). El origen de las consultas o reclamos fue desagregado por la propia
Superintendencia de la siguiente forma:
Motivo de la consulta o reclamo %
Ejercicio del Derecho de Opción 26,5
Requerimiento de Asesoramiento Normativo 19,8
Padrón de Asignaciones 17,6
Problemas Prestacionales 12,2
Padrón General 7,6
Otros 4,5
Medicación 4,2
Discapacidad 3.3
Problemas de Afiliación 3,1
Problemas jurídico administrativos 1,2
TOTAL 100
Fuente: SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
a) Sobre esta base se practicaron verificaciones puntuales, seleccionándose
una muestra de diez (10) episodios registrados durante el mes de mayo 2002. De su análisis
emerge que:
25
a.1. Una cantidad significativa de presentaciones se resuelven por gestión directa ante las
Obras Sociales.
a.2. En los casos en que ello no es posible, se confecciona un expediente. Examinada una
muestra de ellos, se verificó que la Superintendencia ejecuta las etapas de consulta y
notificación a las Obras Sociales con ajuste a la reglamentación. No obstante, se evidencia
una conducta reticente por parte de éstas a la provisión de las prestaciones reclamadas. Se
registra una demora promedio de cinco meses entre la formalización del reclamo y la
satisfacción del usuario, aún en tratamientos para enfermedades oncológicas.
b) Por otra parte, la Superintendencia relevó la opinión de los usuarios a
través de una encuesta de satisfacción que abarcó la respuesta de 203 beneficiarios que se
encontraban en el sector de atención al público del organismo. Si bien no se han brindado
elementos que permitan determinar la representatividad de la muestra, el modo de
selección de los encuestados, el rango utilizado, etc., los resultados dan cuenta que:
Ø Un alto porcentaje de afiliados utilizan su Obra Social en forma exclusiva, sin
necesidad de concurrir al hospital público o servicios privados.
Ø Existe una opinión positiva en torno a la prescripción de medicamentos genéricos.
Ø La mayoría de los encuestados recibió la Cartilla Médica de su Obra Social.
Ø La mitad de los entrevistados expresó satisfacción con su Obra Social, en tanto que el
resto se pronunció a favor de realizar una opción de cambio.
c) Las acciones de divulgación de los derechos de los afiliados al sistema
de salud y de las funciones de la propia Superintendencia resultan escasas y acotadas.
26
4.6.- Ejercicio del derecho de opción
Durante el año 2002 se recibieron en total 231.046 opciones de cambio de
Obra Social. Los diez Agentes que incorporaron un mayor número de afiliados por opción
fueron:
Obra Social Cantidad de Opciones O.S. Personal Automóvil Club Argentino 33.251
O.S. Personal de los Organismos de Control Externo 20.475 O.S. Comisarios Navales 17.948
O.S. Unión Personal 16.189 O.S. Personal de la Actividad del Turf 11.455
O.S. Personal de la Actividad Cervecera y Afines 10.154 O.S. Empleados de Comercio y Actividades Civiles 6.627
O.S. de Petroleros 5.042 O.S. Boxeadores Agremiados República Argentina 4.452
Asociación Pro Sindicato Amas de Casa 4.282
Fuente: Elaboración propia sobre datos proporcionados por la SUPERINTENDENCIA
DE SERVICIOS DE SALUD.
La Superintendencia informó, a la vez, que se han sustanciado veinticinco
expedientes en los que tramitaron denuncias contra Obras Sociales vinculadas con esta
temática. De lo evaluado en base a una muestra de dichas actuaciones, se concluye que:
a) En los reclamos se invoca un asesoramiento deficiente por parte de las
Obras Sociales o sus empresas prestadoras, que lleva a los afiliados a aceptar planes de
prestación que a posteriori les exigen desembolsos adicionales.
b) Estos planes encuadran en la categoría de “superadores”, que deben ser
previamente autorizados por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y
generan aportes diferenciales al Fondo Solidario de Redistribución, tal como se detalla en
27
el capítulo siguiente. En todos los casos de la muestra, la Superintendencia indicó que no
mediaba autorización previa.
c) Tampoco se acreditó que las Obras Sociales hubieren suscripto
contratos con los afiliados que establecieran obligaciones económicas diferenciales para
éstos.
d) En uno de los supuestos (expediente nº 33.744/02-SSS), aunque se
presentan los extremos precitados, no se planteó la aplicación del régimen sancionatorio
previsto en los artículos 28 de la ley nº 23.660 y 42 de la ley nº 23.661.
4.7. Control sobre los fondos que se administran en el sistema
Los ingresos y egresos percibidos como Contribución Afiliados
Obligatorios del FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN (FSR) durante el ejercicio 2002 fueron los siguientes:
PERÍODO RECAUDACIÓN
DEL FSR DISTRIBUCIÓN
AUTOMÁTICA A OBRAS SOC.
TRANSFCIAS. A LA SSS
ENERO/02 27.636.858 2.1373.766 1.500.000 FEBRERO/02 21.216.071 21.252.690 3.000.000 MARZO/02 21.500.052 10.624.740 637.636 ABRIL/02 27.483.339 20.433.691 6.100.000 MAYO/02 34.937.115 20.257.731 7.076.000 JUNIO/02 32.379.360 14.769.027 14.400.000 JULIO/02 49.724.369 14.536.093 17.600.000 AGOSTO/02 34.397.149 14.578.327 21.500.000 SEPTIEMBRE/02 33.607.069 12.718.937 0 OCTUBRE/02 34.588.861 21.484.567 18.976.000 NOVIEMBRE/02 34.603.402 19.787.045 48.200.000 DICIEMBRE/02 37.949.842 20.084.168 0 Total 390.023.487 211.900.783 138.989.636
Fuente: elaboración propia sobre datos proporcionados por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. Subgerencia de Administración
28
Al respecto debe mencionarse que los guarismos expuestos en el cuadro
precedente como Recaudación del FSR presentan un corrimiento de un mes al momento de
su distribución, por cuestiones de procesamiento.
Los ingresos de la Superintendencia se
integran:Concepto
Importe %
Contrib.afiliados obligatorios 138.989.636,00 80,36 Fondo Solidario de Redistribución (FSR) Contribuc.adherentes y superadores 16.217.088,84 9,38 Multas 31.635,48 0,02
Rentas a la Propiedad 17.727.927,10 10,24 Total 172.966.287,42 100
Fuente: elaboración propia sobre datos proporcionados por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
Del cuadro precedente surge que los recursos del FSR que ingresaron a la
Superintendencia procedentes de contribuciones (afiliados obligatorios y adherentes y
superadores), en el ejercicio 2002 ascendieron a $ 155.206.724,84.
Los gastos de la Superintendencia se imputaron:
Concepto Importe Devengado %
Gastos de funcionamiento de la SSS 9.751.853 7,17
Transferencia a la APE 120.533.729 88,57
Transferencias al Mrio.Salud 5.796.391 4,26
Total 136.081.973 100
Fuente: elaboración propia sobre datos proporcionados por la SSS
Del cotejo que surge de los ingresos percibidos y los gastos devengados
resulta un excedente de $ 36.884.314,42, depurados los gastos devengados y no pagados al
31/12/02 que ascienden a $ 1.115.792,71.
29
Los excendentes del fondo deben ser volcados al sistema, tal cual lo
establecido en la Ley 23.661, no obstante ello, el organismo históricamente no ha
procedido de acuerdo al mecanismo establecido en la citada normativa sino que por el
contrario ha mantenido los fondos excedentes en el sistema financiero, constituyendo
plazos fijos cuyos intereses la Superintendencia se apropia, incorporándolos como rentas
de la propiedad dentro de su presupuesto de recursos.
Reflejo de la situación expuesta es la constitución de plazos fijos en el
Banco Ciudad de Buenos Aires, originados en colocaciones de excedentes de fondos de
ejercicios anteriores. El monto total de ambos certificados (capital más interés) al 21/01/02
era de u$s30.831.647; el 19/02/02 se efectuó la pesificación de dicho monto
multiplicándolo por $ 1,40, quedando convertido en $ 43.164.305,80, dicho importe se
distribuyó de acuerdo al siguiente detalle:
Concepto U$S al 21/01/02 $ al 19/02/02 Diferencia en valores absolutos
Capital (1) 29.595.137 41.433.191,80 (3)11.838.054,80
Interés 1.236.510 (2) 1.731.114,00 494.604,00
Total 30.831.647 43.164.305,80 12.332.658,80
(1) El importe mencionado se distribuyó:
a) Con $ 29.000.000 se constituyó un Plazo Fijo, que al 31/12/02
generó intereses de $ 15.712.232,78, importe que sumado al
anterior conforma la suma de $ 44.712.232,78 expuesta en los
Estados Contables de la Superintendencia al 31/12/02 como
Inversiones Temporarias.
b) La diferencia de $ 595.137 se depositó en Caja de Ahorro.
(2) Los intereses pesificados se registraron como renta de la propiedad en
Caja de Ahorro, del ejercicio 2002.
(3) La parte incremental del valor pesificado del capital se registró como
contribución del ejercicio 2002.
30
Asimismo, en relación a los aportes pertenecientes a afiliados adherentes y
planes de cobertura que superan el Programa Médico Obligatorio que ascendieron a $
16.217.088,84, cabe señalar que este monto no representa el total de lo que debiera haber
ingresado por dicho concepto por cuanto:
a) La información disponible en el auditado no abarca el universo total de la deuda, ya
que la Superintendencia sólo cuenta con datos acerca de las Obras Sociales que
fueron inspeccionadas en el período respectivo. Cabe señalar que en 2002 se
fiscalizaron cuarenta y seis, esto es un equivalente al dieciséis por ciento (16%) del
conjunto total. De ellas, veintiocho mantenían deuda pendiente por un monto global
de $ 2.794.515,21.
b) A lo largo del tiempo diecinueve Obras Sociales suscribieron convenios de pago
sobre sus deudas, que han cancelado parcialmente al presente. Además se
mantienen veintitrés litigios en sede judicial en los que la Superintendencia
demandó el cobro de aportes a Obras que, en general, pertenecen al personal de
dirección como por ejemplo la Obra Social de Ejecutivos y Personal de Dirección
de Empresas (OSDE). Cabe señalar que en este caso particular, el Departamento
Auditoría formuló un cálculo del aporte omitido por el período enero a noviembre
de 2000 que lo estima en $ 80.049.830.-, según surge del informe de auditoría
aprobado por resolución nº 54/03-AGN. Examinada la pericia contable que se
practicara en los autos donde se persigue el cobro de dichos aportes, no contiene
precisiones sobre el monto en cuestión.
5.- CONSIDERACIONES FINALES:
• La Superintendencia no ejerce una competencia plena sobre el total de los actores que
intervienen en la gestión de salud debido a restricciones en su competencia y a vacíos
normativos. Si bien posee un razonable caudal de información sobre el sistema, elabora
31
indicadores y realiza procedimientos específicos de control, la metodología utilizada
adolece de debilidades que afectan el logro del impacto esperado y la generación de
medidas correctivas.
En lo que hace al control de la situación económica financiera de los Agentes de Salud,
muchas de las observaciones y recomendaciones que la Superintendencia efectúa no
son atendidas por los destinatarios, y la aplicación de sanciones deviene extemporánea.
Un número significativo de Obras Sociales presenta durante años desequilibrios
financieros, con riesgos de corte o de limitación de prestaciones, por lo que requieren
subsidios o préstamos para mantener su operatividad y muchos casos concluyen en
concurso de acreedores o quiebra.
• Los procedimientos implementados para llevar a cabo el control prestacional de los
Agentes de Salud se circunscriben a relevamientos de cumplimiento de normativas
de la propia Superintendencia y requerimientos de información sobre cantidad de
prestaciones. No se realizan acciones suficientes para obtener evidencias en terreno
que respalden esta información.
• Los registros implementados por la Superintendencia con el objeto de mantener
actualizado el universo de integrantes del sistema de salud son los siguientes:
Registros Nacionales de Obras Sociales, de Prestadores, de Entidades del Cuidado
de la Salud y Padrón de Beneficiarios. A excepción del primero de ellos (de Obras
Sociales), los restantes adolecen de debilidades tales que los tornan no confiables.
En especial, el Padrón de Beneficiarios presenta inconsistencias entre sus propios
datos y los de otras bases.
• La evaluación económico financiera realizada por la Superintendencia tiene un
impacto relativo atento la debilidad de las medidas correctivas que acompañan las
conclusiones a que se arriba. La actividad de control se integra en un análisis
32
general, que incluye la evaluación del cumplimiento de requisitos de índole
prestacional, jurídico institucional, etc. y que se traduce en una calificación de las
Obras Sociales tendiente a detectar si las mismas se encuentran en “situación de
crisis”. En esa situación se impone la elaboración de un “Plan de Contingencia” que
no fue exigido en caso alguno en el año 2002 a las Obras Sociales que incurrieron
en ese estado. En años anteriores, hubo propuestas de reestructuración pero no
quedó acreditado si se pusieron efectivamente en práctica y si la Superintendencia
las monitoreó.
• De los análisis practicados por la auditada surge que el 24 % de las obras sociales
se encontraba al 31/12/02 en “situación de crisis”.
• Durante los años 1997 a 2001 se brindó apoyo financiero (préstamos) a Obras
Sociales mediante el Programa de Reconversión de Obras Sociales financiado con
recursos conjuntos del Banco Mundial/BIRF y del Fondo Solidario de
Redistribución por u$s 261.799.043,46 en momentos en que regían la ley nº 23.928
y su decreto reglamentario. Dicho Programa mantiene fondos sin aplicar por u$s
12.197.327,13 (correspondientes al aporte del BIRF) y $10.977.594,41
provenientes de la contraparte local, depositados al 31/12/2001 sin que se encuentre
previsto el destino de los mismos.
• Por otra parte, al 31/7/03 las beneficiarias de los préstamos habían devuelto
$123.806.435,74 considerando la ecuación de valuación 1 peso 1 dólar sin que se
haya acreditado la iniciación de acción alguna por parte del Programa tendiente a
obtener fondos equivalentes. Tampoco se acreditó el reintegro de la proporción de
fondos correspondientes al Fondo Solidario de Redistribución, pese a que desde
1999 las Obras Sociales se encuentran amortizando el préstamo.
33
• Los procedimientos de control de la Superintendencia pueden concluir con la
aplicación de sanciones que incluyen apercibimiento, multas, intervención y
suspensión. Sólo se acreditó la aplicación de los dos primeros, pese a haberse
registrado situaciones reiteradas de incumplimiento de la obligación de brindar
información o prestaciones a los beneficiarios.
• El principio de solidaridad que sustenta el sistema y que permite financiar la
cobertura de los afiliados con menores ingresos en igualdad de condiciones con el
resto de los beneficiarios, se sostiene en base a la integración en tiempo y forma de
los aportes al Fondo Solidario de Redistribución. En ese sentido, se detectaron
omisiones por parte de las Obras Sociales en el aporte correspondiente a los
afiliados adherentes y a los planes superadores. Si bien la magnitud de la deuda con
el sistema no se encuentra cuantificada, el cálculo practicado por el área de
Auditoría de la Superintendencia para una Obra Social (OSDE), por el período
enero a noviembre de 2000 la estima en $ 80.049.830.-
• La Superintendencia mantiene fondos excedentes de sucesivos ejercicios sin
aplicar al sistema de salud, contrariamente a lo establecido por la ley Nº 23.661.
Constituye plazos fijos cuyos intereses incorpora a su presupuesto como rentas de
la propiedad. En este sentido se detectó que al 31/12/02 estaban en esta situación $
44.712.232,78.
6.- RECOMENDACIONES:
En razón de lo expuesto, se considera necesario recomendar al auditado
que:
6.1.- Extienda el control al INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS
SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS en las mismas condiciones que se
ejercen sobre los restantes Agentes del Sistema e impulse la sanción de la normativa que
permita encuadrar a las empresas de medicina prepaga en el ámbito de fiscalización de la
34
Superintendencia. Además, incremente la difusión de los derechos de los monotributistas y
del personal del servicio doméstico así como la supervisión sobre el funcionamiento del
Sistema Nacional de Salud en las Provincias (Cde.4.1.).
6.2.- Reglamente la estructura y procedimientos de control en terreno a
instrumentar por las Obras Sociales sobre sus prestadores, sugiriéndose inclusive la
posibilidad de emplazar representaciones de la Superintendencia ante los Agentes de Salud
con fines de control y difusión de los derechos de los beneficiarios. Organice la
información obtenida en forma que posibilite la visión integral de la situación de cada uno
de ellos. Extienda los procedimientos de sindicatura y, en especial, los de auditoría de
manera que abarquen el total de las entidades bajo control. Optimice el desarrollo de
indicadores que apunten a la calidad prestacional. Mejore la toma de decisiones frente a las
situaciones que evidencian compromiso prestacional (Cde. 4.2.1. y 4.2.2.).
6.3.- Depure y compatibilice la información obrante en el Padrón de
Beneficiarios y los Registros de Obras Sociales y Prestadores (Cde. 4.2.3.).
6.4.- Active la adopción de medidas preventivas que impidan el corte de
servicios por razones financieras, agilizando el proceso de toma de decisiones en tiempo
oportuno. Aplique el procedimiento reglado en el Anexo III del decreto nº 1400/01 que
impone la elaboración del Plan de Contingencia para las Obras Sociales en situación de
crisis, monitoreando su presentación y desarrollo (Cde.4.3.1.).
6.5.- Verifique que se efectúen los ingresos en el Fondo Solidario de
Redistribución (FSR), correspondientes a la devolución de los montos aportados por la
contraparte local en la ejecución de los Proyectos de Reforma de los Seguros de Salud
financiados con los Préstamos 4002-AR y 4003-AR (Cde. 4.3.2.).
6.6.- Impulse la aplicación y/o devolución de los fondos del Programa que
se mantienen ociosos, tanto para regularizar esta situación, como para evitar el
desembolso de divisas por el pago de intereses por los fondos inmovilizados provenientes
de la contrapartida externa. (Cde. 4.3.2.a).
6.7.- Recabe la información necesaria, establezca circuitos de flujos de
información, e implemente los registros correspondientes, a fin de efectuar el control
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cruzado con la Unidad Ejecutora del Programa y mantener el soporte informativo que
sustente y evidencie la información contenida en los Estados Contables de la
Superintendencia, en lo referente a la situación de los créditos por préstamos a las Obras
Sociales que participaron del Programa. (Cde. 4.3.2.f).
6.8.- Imponga plazos breves y perentorios a los obligados a proporcionar
información, acompañados de sanciones de ejecución inmediata para los incumplimientos.
Inicie las acciones judiciales tendientes al cobro de las deudas por multas impagas (Cde.
4.4.).
6.9.- Profundice los mecanismos para evaluar el grado de satisfacción de
los beneficiarios con relación a su Obra Social, especialmente en los casos de
internaciones, prácticas de alta complejidad, colocación de prótesis, etc. (Cde.4.5.).
6.10.- Incremente el control sobre la forma en que las Obras Sociales
asesoran y afilian a potenciales beneficiarios (Cde 4.6.).
6.11.- Subsane la situación expuesta en relación a la colocación en el
mercado financiero, de excedentes de recursos del sistema, registrado en los Estados
Contables al 31/12/02 como Inversiones Temporarias y que, de acuerdo a la información
contenida en sus similares al 31/12/03, se continúa manteniendo. Evitando en el futuro, la
utilización de fondos excedentes como fuente de recursos, por la generación de intereses
por colocaciones en el sistema financiero, implementando los mecanismos necesarios, a fin
de volcarlos nuevamente al sistema de salud, de acuerdo a la normativa vigente (Ley
23.661). (Cde. 4.7.)
6.12.- Perfeccione los mecanismos para determinar la deuda de las Obras
Sociales con el Fondo Solidario de Redistribución (FSR) por incorporación de adherentes y
planes superadores (Cde. 4.7.) e instrumente un sistema de control en terreno que garantice
el ingreso de los fondos correspondientes en tiempo oportuno.
Buenos Aires,