informe de acccidente aeronave cessna 150, ocurrido el · pdf filevuelo por instrumentos,...

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

CESSNA 15014 DE NOVIEMBRE DEL 2011

Página 1 de 21

INFORME DE ACCCIDENTE AERONAVE CESSNA 150, OCURRIDO EL 14NOVIEMBRE DEL 2011.

1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS-

1.1. RESEÑA DEL VUELO.-

El 14 de noviembre de 2011, la aeronave Cessna 150, realizaba un vuelo en laruta Guayaquil - de Santa Rosa- Guayaquil, el tramo Guayaquil Santa Rosa secumplió sin novedad.

A bordo de la aeronave se encontraban el piloto al mando, y un pasajero.

Para el tramo Santa Rosa – Guayaquil, el piloto al mando presentó en la oficinade Información de Vuelo del aeropuerto de Santa Rosa un plan de vueloinstrumental. Según este documento, después del despegue ascendería alnivel de vuelo 040 (4.000 pies), y continuaría en la aerovía G675 hacia el VORde Guayaquil.

Según el peso y balance preparado para este vuelo, el señor pasajero eratitular de una licencia de Piloto Comercial.

Según la grabación de la cinta magnetofónica de la Torre de Control de SantaRosa, a las 20:05:43 UTC el piloto estableció contacto radial con estadependencia diciendo: “Buenas tardes señor el, con plan de vuelo instrumentalpresentado para Guayaquil, nivel de vuelo 040 instrucciones para encendido demotor por favor”.

El controlador en turno contestó: “recibido, Guayaquil 40 autorizado poner enmarcha motor espere pista 07 las condiciones de Santa Rosa son visibilidad 9kilómetros, un FEW a 1600, broken a 3000, temperatura 26 altímetro 29.81,hora 07, notifique listo a rodar”.

Al recibir estas instrucciones el piloto respondió “altímetro 29.81 autorizado aencender motor notificaré listo para rodar”

A las 20:07:21 UTC el piloto indica “Rodando para punto de espera pista 07pendiente autorización”

A las 20:07:53 UTC el controlador emitió la siguiente autorización “GuayaquilControl autoriza al VOR de Guayaquil vía Golf 675 ascienda y mantenga nivel040. Santa Roza autoriza después su despegue salida 2 y active transponder1252”

A las 20:08:17 el piloto repitió: “Guayaquil Control autoriza al VOR deGuayaquil vía Golf 675 nivel de vuelo 040 posterior despegue salida 2activando código en vuelo 1252”



Página 2 de 21

A las 20:13:49 UTC el piloto solicitó y obtuvo del Control la autorización paradespegar,

A las 20:18:39 UTC el controlador indicó al piloto del avión que su despeguehabía sido con 15 y requirió su estimado a PUNAS.

A las 20:18:48 UTC el piloto informó: “con 47 de la hora”. El control le instruyóque notifique cruzando el VOR de Machala, el piloto respondió “Llamarébloqueando el VOR de Machala”.

A las 20:26:58 UTC el piloto informó al Control “bloqueando el VOR deMachala”. El Control recibió el mensaje y le requirió que notificara la posiciónPUNAS, respondiendo el piloto “Llamaré PUNAS”. Esta fue la últimacomunicación que la Torre de Control recibió de la aeronave.

La aeronave fue localizada estrellada en el sector Virón Alto, a 4.062 pies. Losocupantes de la aeronave fallecieron a consecuencia de las fuerzas de impactoy la aeronave resultó destruida.

1.2. LESIONES A PERSONAS.-

LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROSMortales 1 1 -Graves - - -Leves - - -Ninguna -

1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE.-

Las fuerzas generadas durante el impacto de la aeronave contra la ladera delmonte actuaran sobre su estructura ocasionando su total destrucción.

En la investigación de campo la Junta Investigadora de accidentes constatóque el avión a más del desprendimiento del tren de aterrizaje de nariz, luegode que este elemento hizo contacto con la ladera del monte, sufrió eldesprendimiento de su estructura alar y, el corrugamiento del fuselaje en elsentido de su eje longitudinal



Página 3 de 21



Página 4 de 21

1.4. OTROS DAÑOS.-

No se produjeron daños a terceros.

1.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL.-

1.5.1. Piloto al mando.-

Al mando de la aeronave se encontraba el señor, ecuatoriano de nacimiento de22 años de edad, titular de Licencia de Piloto Comercial con habilitación enAvión Mono-motor Terrestre, amparada por el Certificado Médico de SegundaClase otorgado el 9 de febrero de 2.010, documento en el que no constanrestricciones de orden médico para desempeñar las actividades de vuelo.

El piloto obtuvo su licencia de Piloto Privado en la República de Bolivia, por loque ha solicitud de la Jefatura de Licencias de la Subdirección de Aviación Civildel Litoral, la Jefatura de la Unidad de Licencias de Bolivia envió la siguienteinformación:

Licencia obtenida: Piloto Privado – Avión. Habilitaciones: Monomotores Terrestres hasta 5.700 Kg de PBMD Fecha de emisión y expiración de la licencia: 10 de febrero de 2.009 (la

licencia no expira, mientras el certificado médico este vigente). Fecha de emisión y expiración del examen médico: 1 de julio de 2.009 y

expira el 1 de julio de 2.010. Horas de vuelo registradas en la DGAC de Bolivia: 175:16 La licencia no ha sido suspendida ni revocada.

El 17 de enero de 2.011, aprobó ante los delegados de la Dirección General deAviación Civil del Ecuador, los Chequeos Práctico de Piloto Comercial – AviónMonomotor y Practico Habilitación de Instrumentos, emitiéndose la LicenciaTemporal de Personal Aeronáutico para Piloto Comercial – Avión MonomotorTerrestre, Instrumentos Avión.

El 27 de enero de 2.011, aprobó el Chequeo Práctico de Piloto Comercial –Avión Multimotor, emitiéndose la Licencia Temporal de Personal Aeronáuticopara de Piloto Comercial – Avión Multimotor Terrestre

Record de vuelo.-

Hasta la fecha del suceso había completado 385:3 horas de las cuales voló:

En el tipo de aeronave accidentada: 49:9 horas tacómetro totales

En los últimos 07 días: 3:8 horas tacómetroEn los últimos 30 días: 19:7 horas tacómetroEn los últimos 60 días: 37:7 horas tacómetroEn los últimos 90 días: 46:7 horas tacómetro



Página 5 de 21

Según el libro de vuelo del señor Tobar, la Junta Investigadora estableció quedesde la emisión de su habilitación para vuelos instrumentales otorgada el 27de enero de 2.011 hasta la fecha del accidente, había realizado 23:7 horas devuelo por instrumentos, cubriendo las siguientes maniobras:

Maniobras VOR ILS Maniobras VOR ILS SID 1B-GYV-IAC-4B SID 1B-SAV-W2-GYV-IAC-4B SID2B-G437-IAC6-SRV-SID4-G675-GYV-1AC4B W6-MNV-W6-PAL W6-MNV-W6-PAL G437-SRV-G675-PAL W2-SAV-W2-GYV G437-SRV G437-SRV

VUELO INSTRUMENTAL Maniobras VOR ILS Maniobras VOR ILS SID 1B-GYV-IAC-4B SID 1B-SAV-W2-GYV-IAC-4B SID2B-G437-IAC6-SRV-SID4-G675-GYV-1AC4B W6-MNV-W6-PAL W6-MNV-W6-PAL G437-SRV-G675-PAL W2-SAV-W2-GYV G437-SRV G437-SRV

1.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE.-

La aeronave mantenía vigente su certificado de aeronavegabilidad hasta el 16de mayo de 2.012. Este certificado fue emitido en Guayaquil el 17 de mayo de2.011. Sus principales características y tiempos de servicio eran:

Fuselaje:Marca: cessnaModelo: a-150-lSerie: 1500520Año fabricación: 1974Certificado tipo: 3A19Capacidad de combustible: total, 26 gal., 22,5 gal. usablesUltimo chequeo altímetro: 18-febrero-2010Ultimo chequeo compa magnético: 12-mayo-2010Ultimo chequeo del transponder: 10-mayo-2010Ultimo chequeo del ELT: 15-abril-2011



Página 6 de 21

Horas de servicio al día del accidente: 12.834:50 hrs.

Motor:Marca: continentalModelo: R-0200A48BSerie: 1001376Fecha de reconstrucción: 17-dic-2009Fecha instalación: 14-mayo-2010Tiempo entre overhaul 1800 hrs./12 años

Horas de servicio al día del accidente: 1.762:80 .

Hélice:Marca: McCAULEYModelo: 1A102/OCM6948Serie: G-12412Fecha overhaul: 26-febrero-2011Fecha instalación: 14-marzo-2011Tiempo entre overhaul: 1000 HRS./36 meses

1.6.1. historial y registros de mantenimiento.

El mantenimiento de la aeronave contemplaba inspecciones de 50, 100 y 200hrs. y cumplimiento de ítems especiales que tienen su propia frecuencia decumplimiento, conforme lo establece el fabricante.

Las últimas inspecciones realizadas fueron:

50 hrs. el 4 de octubre-2011 a las 12.699,0 hrs.

100 hrs. el 18 de octubre-2011 a las 12.749,8 hrs.;

200 hrs. el 2 de noviembre-2011 a las 12.803,1hrs. de la aeronave.

Según la documentación presentada por el operador, cuando se realizó laúltima inspección de 100 horas, se cumplieron las Directivas deAeronavegabilidad aplicables a esta aeronave. Se puede verificar loscumplimientos anteriores de acuerdo a las frecuencias establecidas para cadaAD.

Los componentes rotables fueron cambiados dentro de los plazos establecidospor el fabricante. Igual cumplimiento se observó con las partes “ONCONDITION”.

En la bitácora del 13 de octubre-2011 (Nº 29364), el piloto al mando reportó:“indicador de grados de flap componer por favor”. En el casillero de accionescorrectivas consta “pendiente por parte”; sin embargo, en los registros de lainspección de 50 hrs. realizada el 18 de octubre-2011, se anotó que sechequeo el motor que actúa los flaps, se lubricó y verificó la condición de los



Página 7 de 21

carbones y conexiones eléctricas quedando el indicador de la posición de losflaps funcionando correctamente. En los vuelos posteriores no se volvió aregistrar esta discrepancia.

En la bitácora Nº 29384 del 19 de octubre-2011 se registró que el “asiento dela derecha no retiene en posición adelante y se suelta hacia atrás en cualquiermomento”. En su acción correctiva se anotó: “ se reajusta silla”, en los vuelosposteriores ya no se registró esta novedad.

En la bitácora Nº 29657 del 26 de octubre-2011 se registró: “retorno aplataforma por sonido anormal del tren derecho”. En su acción correctiva seregistró que: “se chequeo tren RH quedando OK”, en los vuelos posteriores nose vuelve a registrar esta discrepancia.

En la bitácora Nº 30010 del 12 de noviembre-2011, vuelo realizado por elCapitán Jorge Acosta, se registró: “vibración en el motor”. En su accióncorrectiva se anotó que: “se chequeó y limpió bujías OK”. No se encontró lamisma discrepancia en los vuelos posteriores.

1.7. INFORMACION METEOROLOGICA

La oficina de Meteorología del aeropuerto de Santa Rosa emitió los siguientesinformes sobre las condiciones meteorológicas prevalecientes en esa estación:

METAR de las 19:00 UTC

Viento: 360 grados, 05 nudosVisibilidad: 10 o más kilómetrosNubosidad: 1 - 2 octas a 1.600 pies

3 - 4 octas a 2.300 piesTemperatura: 26 grados CelsiusPunto de rocío: 20 grados CelsiusReglaje altimétrico: 1010 hPa


Viento: Variable, 03 nudosVisibilidad: 10 o más kilómetrosNubosidad: 1 - 2 octas a 1.600 pies



Viento: Variable, 04 nudosVisibilidad: 10 o más kilómetrosNubosidad: 1 - 2 octas a 1.600 pies



Página 8 de 21


Estos reportes evidencian que las condiciones meteorológicas prevalecientesen este aeropuerto permitían la realización del vuelo según las Reglas delVuelo Visual.

Testimonios de personas que laboran en el sector donde la aeronave seaccidentó, certifican que el día del suceso se encontraba cubierto de niebla,que no permitía divisar la cumbre de las montañas y, que esta condiciónprevalece durante todos los días del año. Estos testimonios fueroncorroborados por el observador meteorólogo del aeropuerto de Santa Rosa,quien indicó que la cordillera ubicada al sur-oeste del aeropuerto comúnmenteestá cubierta de nubes.

La Junta Investigadora realizó una evaluación de las condicionesmeteorológicas existentes en el sector Virón Alto, donde se produjo elaccidente estableciéndose la presencia continua de llovizna y estratos bajosque reducían sustancialmente la visibilidad horizontal y vertical.

1.8. AYUDAS A LA NAVEGACION

La Publicación de Información Aeronáutica del Ecuador (AIP) establece que elaeropuerto de Santa Rosa dispone de las siguientes ayudas para lanavegación:

Radioayuda Identificación FrecuenciaVOR/DME(1ºW/2010)

SRV 116.6 Mh.zCH 113X

NDB STR 250 Khz.LOC 07(1ºW/2010)ILS CAT 1

ISR 111.1 Mhz.

GP 07DME

331.7 Mhz.CH48X

VOR/DME MHV 112.1 Mhz.

Todas las radio ayudas funcionaban normalmente el día y hora del accidente.No se emitieron NOTAMS limitando su funcionamiento o declarándolas fuerade servicio.

El día del accidente las aeronaves HC-CDM y HC-CEM de la compañíaSAEREO, HC-CLT de la compañía TAME, HC-CIE de LANSA, N951DA de unacompañía privada, que realizaron aterrizajes y despegues instrumentales haciay desde el aeropuerto de Santa Rosa no reportaron ninguna anormalidad en laoperación y funcionamiento de las radio ayudas de Santa Rosa y Machala,incluso el piloto del HC-BJA del Aeroclub del Ecuador, no reporto



Página 9 de 21

anormalidades en el funcionamiento de las radio ayudas durante el vuelo entreGuayaquil y Santa Rosa.

1.9. COMUNICACIONES

De acuerdo con la Publicación de Información Aeronáutica del Ecuador (AIP) elServicio de Tránsito Aéreo del aeropuerto de Santa Rosa dispone de lossiguientes sistemas de comunicaciones:

Distintivo deservicio

Distintivo dellamada

Frecuencia

TWR Santa Rosa Torre 118.55 MhzSanta RosaSuperficie

121.9 Mhz

De las grabaciones de la cinta magnetofónica de las comunicaciones entre laaeronave y el Control de Aeródromo del aeropuerto de Santa Rosa, seestableció que estas se realizaron en forma normal sin ningún tipo deinterferencia.

Así mismo, no se registraron reportes por parte del piloto de anormalidades enel desarrollo del vuelo y/o del funcionamiento de la aeronave.

La Junta Investigadora verificó que el Radar de Guayaquil no captó laoperación de despegue de la aeronave desde el aeropuerto de Santa Rosa,pues las condiciones orográficas del sector no permitieron recibir las señalesemitidas por el transponder del avión.

1.10. INFORMACION DE AERÓDROMO.-

De acuerdo con el Manual de Pistas del Ecuador, el aeropuerto de Santa Rosatiene las siguientes características:

Coordenadas: 03º26’10’’’S, 079°59’02’’WLongitud: 2.470 metrosAncho: 45 metrosOrientación de la pista: 070º/250ºElevación: 7 metros (22.96 pies)Superficie: PCN 60/F/D/Y/U PAVIMENTOPendiente pista 07: - 0.06%Pendiente pista 25: + 0.06%

El aeropuerto está certificado para operaciones visuales e instrumentales.

La Junta Investigadora comprobó que todos los servicios e instalaciones delaeropuerto funcionaban con normalidad a la hora del suceso.

1.11.REGISTRADORES DE VUELO



Página 10 de 21

La aeronave Cessna 150, no estaba equipada con registradores de vuelo, pueslas regulaciones vigentes no exigen su instalación en este tipo de aeronave.

1.12. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y ELIMPACTO

1.12.1. Impacto.-

El impacto de la aeronave se produjo a 4.029 pies, mientras seguía el rumbo070º.

El tren de aterrizaje de nariz fue el primer elemento de la aeronave queimpactó la ladera del monte, desprendiéndose de sus herrajes en elfuselaje.

Posteriormente, el borde de ataque del ala derecha de la aeronave impactócontra el tronco de un árbol en la ladera del monte. Haciendo que el avióngire hacia los 070º magnéticos, rumbo del impacto final, el que se produjocon la parte delantera inferior del fuselaje.

La aeronave se detuvo 35.80 metros después del primer impacto.

1.12.2. Naturaleza del terreno.-

El sitio Virón Alto se encuentra ubicado en una cordillera montañosa cuyamáxima elevación es de 2.200 metros (7.321,6 pies). En el sector está cubiertode vegetación, principalmente árboles altos.

La aeronave se impacto contra la ladera oriental que tiene una inclinación de40 grados.

1.12.3. Distribución de los restos de la aeronave.-

La Junta Investigadora verificó que no se produjo desprendimiento de partes envuelo pues todos los componentes y partes de la aeronave se encontraban enel sitio del suceso.

1.12.4. Evidencias de mal funcionamiento de componentes.-

La Junta Investigadora durante la investigación de campo no encontróevidencias de mal funcionamiento de los controles de vuelo.

A fin de establecer la condición de funcionamiento del motor y de los equiposde radio navegación, la Junta Investigadora recuperó estos componentes delsitio del accidente con el propósito de someterlos exámenes de laboratorio quepermitan determinar su estado de operación.

1.13. INFORMACION MÉDICA Y PATOLOGICA



Página 11 de 21

1.13.1. Autopsia de los ocupantes de la aeronave.-

En el Departamento de Medicina Legal de la Policía Nacional de Guayaquil fuerealizada la autopsia a los ocupantes de la aeronave, obteniéndose lossiguientes resultados:

- La causa del fallecimiento del señor piloto fue hemorragia cerebral porfractura craneal por trauma craneoencefálico, politraumatismo.

- El señor pasajero falleció por hemorragia cerebral por traumacraneoencefálico, laceración de hígado, vaso, páncreas, trauma cerradode abdomen, politraumatismo.

El Certificado de Autopsia señala que la muerte de los dos ocupantes fueinmediata.

1.13.2. Exámenes toxicológicos.-

La Junta Investigadora obtuvo muestras de los cuerpos de los ocupantes de laaeronave para que sean sometidas a exámenes toxicológicos en el InstitutoNacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Inquieta Pérez” a fin deestablecer la presencia de sustancias estimulantes, obteniéndose resultadosnegativos a las pruebas realizadas.

1.14. INCENDIO EN LA AERONAVE.-

No se encontró evidencias de incendio en la aeronave.

1.15.SUPERVIVENCIA.-

1.15.1. Búsqueda evacuación y salvamento.-

Luego de que la aeronave no reportará la posición PUNAS a la hora previstapor el piloto de la aeronave, el Control de Tránsito Aéreo del aeropuerto deSanta Rosa informó al Centro de Control de Aproximación de Guayaquil lapérdida de comunicación con la aeronave.

El Centro de Control de Aproximación de Guayaquil alertó a la Comandanciadel Ala de Combate No.22 de la Fuerza Aérea Ecuatoriana, Organismoencargado de la ejecución operativa de la búsqueda la que se centró en la rutade vuelo prevista, el aeropuerto alterno y pistas aledañas al aeropuerto desalida.

Las tareas de búsqueda incluyeron a la guardia costera ecuatoriana la quebuscó la aeronave en el sector de la isla Puná, especialmente.



Página 12 de 21

El 15 de noviembre del 2011, el Coordinador SAR, familiares de los ocupantes,y personal del Cuerpo de Bomberos de Piñas, siguiendo una informaciónsuministrada por un trabajador de la CIA. ORIN, se trasladaron hasta el monteVirón Alto verificando que el avión se había estrellado contra el monte y susdos ocupantes habían fallecido.

1.15.2. Lugar en el que se encontró a los ocupantes.-

Se constató que el piloto se encontraba en el asiento izquierdo de la cabina dela aeronave, lugar correspondiente al piloto al mando; y, que el señor pasajeroestaba a 2 metros al costado derecho de la cabina, bajo el ala derecha de laaeronave.

1.15.3. Condición de los asientos, herrajes de fijación de los cinturonesde seguridad.-

Los asientos de la aeronave fueron encontrados dentro de la cabina del aviónen su posición original.

El cinturón de seguridad del piloto soportó las fuerzas del impactomanteniéndolo en su asiento. El cinturón de seguridad del pasajero se rompiópermitiendo su desplazamiento fuera de la aeronave.

1.16.ENSAYOS E INVESTIGACIONES.-

1.16.1. Entrevistas.-

Al Gerente de Operaciones de la Empresa.

Manifestó a la Junta Investigadora que:

Como instructor del piloto hizo procedimientos HOMI con ADF, con VOR Realizar el viraje, después del despegue, para llegar al VOR de Machala

toma 12 minutos. Los equipos de radio navegación de la aeronave (ADF, VOR, DME) se

encontraban sin novedad, todos estaban bien. En vuelos anteriores a Santa Rosa había reportado que no tuvo lectura

de DME del VOR de Machala. El día anterior, en la aeronave accidentada, realizó vuelos

instrumentales en Guayaquil en los que los instrumentos VOR, ADF,DME trabajaron muy bien, volando 1.9 horas.

El HOMI para Guayaquil es poner el VOR de Guayaquil, escuchar elaudio, luego bajar el audio, si esta en FROM girarlo hasta que este TO,



Página 13 de 21

cuando este en TO seguir girándolo hasta que centre la aguja, y una vezcentrada leer el rumbo y ponerlos en la brújula y lo lleva a Guayaquildirecto.

Ese día realizó maniobras de virajes 360, 180, ascenso descensos,emergencias y ningún momento hubo anormalidades con el avión o losinstrumentos.

Al piloto Instructor de la Empresa.-

Indicó a la Junta Investigadora que:

El reloj no está conectado a la barra principal eléctrica del avión, estáconectado directo a la batería. Si el reloj estaba físicamente separadosin ninguna conexión a la batería fue en el impacto.

En ese avión de Machala a PUNA hay 22 a 25 minutos de vuelo. El reloj se detuvo a la hora del impacto debido a que por las fuerzas de

impacto se cortó la alimentación eléctrica al panel, siendo esta la mismarazón por la que las agujas del VOR estaba cruzadas, condición en lasque quedan cuando se desconecta la energía eléctrica al finalizar unvuelo.

La realización de la salida instrumental demandaba la completa atencióny concentración del piloto al mando, realizando 1 o 2 vuelosinstrumentales al mes.

El VOR estaba operando en forma normal pues no hubo ningún reclamode las tripulaciones que volaron ese día.

Al Presidente de la Empresa.

Manifestó que:

Mucha veces en instrucción, los alumnos tratan de acomodar, por noquedar mal con el control, no todos, su reporte de acuerdo al tiemponotificado o calculado.

Chequeo al señor pasajero piloto para habilitarse en multicomercialinstrumentos pero le indicó que no estaba listo, que tenía que preparasemás.

El piloto estaba aprobado por la DAC para instrumentos. Ha tenido experiencia con pilotos de más horas que por equivocación

han volado al lado contrario.

A otro piloto Instructor de la Empresa.

El señor instructor quien voló el 14 de noviembre-2011, dando instrucción aotro piloto informó que:

La aeronave estuvo completamente normal No evidencié absolutamente nada en la aeronave, en el motor, en los

instrumentos, ni en la estructura, absolutamente nada, el avión estaba



Página 14 de 21

completamente bien hasta el momento que yo lo devolví al término delvuelo.

Al piloto que reportó el 12 de noviembre de 2.011 “vibración en el motor”:

Dijo que la vibración reportada se presentó al momento del despegue. Que al memento del despegue hubo como un pequeño sobre torque” Que solo fue un poco de suciedad en los magnetos, que se limpió y se

eliminó el problema.

A los pilotos que volaron el 13 de noviembre del 2011.

Los nombrados pilotos dijeron a la Junta Investigadora que en susrespectivos vuelos, no detectaron ninguna falla en la aeronave

Al ingeniero Jefe de Mantenimiento del Aeroclub.-

Indicó:

Ese Cessna 150 ascendía con un régimen de 300 pies por minuto.

1.16.2. Verificaciones efectuadas en la investigación de campo.-

Se verificó que el reloj del avión se había detenido a las 15:30 HL.Asumiéndose que esa fue la hora del accidente. pues se aproxima a lahora del último reporte efectuado por el piloto al mando

Los sistemas actuadores de las superficies de control y los cables mediantelos cuales se accionan las superficies de control presentaban la debidasecuencia.

Los flaps se encontraron en la posición 0º. Los controles del motor quedaron en la posición full potencia.

1.16.3. Verificaciones especiales.-

Motor.-

La Junta Investigadora de Accidentes recuperó del sitio del accidente el motorque estaba instalado en la aeronave, el que fue enviado a los talleres de laTeledyne Continental Motors, en los que, conjuntamente con investigadores dela National Transpotation Safety Board, y de la empresa Continental Motors,fue sometido a exámenes de laboratorio los que demostraron que esteelemento funcionaba en forma normal.:

Equipo de comunicación y navegación.-

Los equipos de radio navegación que estaban instalados en la aeronave fueronrecuperados por la Junta Investigadora y sometidos a exámenes de laboratorioen los talleres del “CEMEFA” de la Fuerza Aérea Ecuatoriana, en Latacunga,estableciéndose lo siguiente:



Página 15 de 21

Equipo com/nav kx-155 bendix/King.-

Numero de parte: 069-1024-01Número de serie: 33450

Potencia de transmisión 10WSensibilidad del receptor 2uvModulación 90%Micrófono okAudífono okFrecuencia Activa COM 122.90 MHzFrecuencia Stby COM 126.90 MHzFrecuencia Activa NAV 112.10 MHzFrecuencia Stby 116.60 MHzSeñal para instrumento VOR/LOC ok

Equipo de com KY-97A Bendix/King.-

Numero de parte: 064-1054-70Número de serie: 33450Potencia de transmisión 8WSensibilidad del receptor 2uvModulación 90%Micrófono okAudífono okFrecuencia Activa 118.30 MHzFrecuencia Stby 126.90 MHz

Equipo DME KN-62 Bendix/king

Numero de parte: 066-1068-00Número de serie: 19547Frecuencia selectada 113.00 MHzSensibilidad okMarcación TO/FROM ok

Equipo ADF receiver KR 87

Numero de parte: 066-1072-00Número de serie: 19751Frecuencia Activa 430 KHzFrecuencia Stby 555 KHz

Equipo transponder KT 76ª

Numero de parte: 066-1062-00



Página 16 de 21

Número de serie: 363155

Placa electrónica rota imposible verificar frecuencias de transmisión yrecepción y tampoco el código selectado en la pantalla.

Equipo control audio KMA-28

Receptores selectados: NAV2-COM2-MB-ADFTransmisor selectado Radio 2

Según la selección de la caja de control de audios y transmisores, la últimaselección de frecuencias de COM/NAV corresponden a las siguientesestaciones:

COMUNICACIÓN ACTIVA 118.30 MHz TWR-GYECOMUNICACIÓN STBY 126.30 MHz GYE-RADIOVOR ACTIVA 112.10 MHz VOR MachalaVOR STBY 116.60 MHz VOR Santa Rosa

Las frecuencias activas y stby del ADF y el DME no corresponden a ningunaestación.

Los radios COM/NAV KX 155, COM KY 97, CONTROL AUDIO KMA-28 y DMEKN 62A estaban operando en forma normal según las especificaciones delfabricante.

No se pudo verificar el funcionamiento del TRANSPONDER KT 76 y el ADF KR87, por daños en las placas electrónicas (rotas y/o deformadas).

1.16.4. Vuelo de Comprobación.

Como parte del proceso investigativo, la Junta Investigadora realizó un vuelode comprobación del procedimiento de la salida instrumental No.2 para elaeropuerto de Santa Rosa.

Para la realización de dicho vuelo, la Junta requirió de la Empresa unaaeronave Cessna 150; sin embargo, debido a que no fue posible conseguir esaaeronave, en base al análisis de performance efectuado a las aeronaves delAeroclub, se realizó el vuelo en una aeronave de similares características.

Según los testimonios del personal de meteorología del aeropuerto que estuvode turno el día del accidente, las condiciones meteorológicas prevalecientes enel aeropuerto a la hora del vuelo fueron bastante similares a las existentes en lafecha del accidente.

Previo al despegue en el equipo COM/NAV se seleccionó la frecuencia 112.3correspondiente al VOR de Santa Rosa y se seleccionó en el VOR del avión elradial 068 Se despegó de la pista 07 del aeropuerto de Santa Rosa siguiendoel rumbo 068º ascendiendo con una velocidad de 64 nudos y un régimen de



Página 17 de 21

ascenso de 300 pies por minuto, hasta interceptar el radial 180 del VOR deMachala alcanzando una altitud de 700 pies. En este punto se seleccionó en elCOM/NAV la frecuencia 112.1 del VOR de Machala y se colocó en la partesuperior del VOR de la aeronave 142º correspondiente al radial que debeinterceptarse para llegar al VOR de Machala, desplazándose la aguja delinstrumento hacia la izquierda, cambiando la banderola de FROM a TO,iniciándose el viraje hacia la izquierda con un banqueo de 25 grados parainterceptar el radial 142 hasta bloquear el VOR de Machala. Este procedimientotomó 12 minutos de vuelo.

Posteriormente se realizó una segunda operación, despegando de la pista 07del aeropuerto de Santa Rosa siguiendo el rumbo 068º ascendiendo con unavelocidad de 64 nudos y un régimen de ascenso de 300 pies por minuto por 4millas hasta interceptar el radial 180 del VOR de Machala alcanzando una

altitud de 700 pies. En este punto se seleccionó en el COM/NAV la frecuencia112.1 del VOR de Machala y se puso 142º en la parte inferior del VOR de laaeronave, desplazándose la aguja del instrumento hacia la derecha,manteniéndose la banderola en la posición FROM, realizando el viraje hacia laderecha con un banqueo de 25 grados enrumbando el avión a los 322 grados,se mantuvo este rumbo 3 minutos al cabo de los cuales se retornó alaeropuerto debido a que las condiciones meteorológicas existentes en la zonano permitieron mantener las referencias con el terreno, conforme lo exigía lacondición de vuelo de comprobación. (Antes de alcanzar los 700 pies dealtitud, la aeronave atravesó nubes tipo estratos que redujo la visibilidadlongitudinal y vertical drásticamente lo que demandó del piloto al mando centrarsu completa atención en la realización del vuelo instrumental).

1.17. INFORMACIÓN ORGÁNICA Y DE DIRRECCIÓN.-

1.17.1. Explotador.-

La Empresa tiene un Certificado de Operación Aeronáutica emitido por laAutoridad Aeronáutica del Ecuador el cual establece que está certificada pararealizar actividades de Escuela de Aviación.

De acuerdo a las especificaciones operacionales del Aeroclub del Ecuador, laaeronave Cessna 150 accidentada está calificada para vuelos de instrucción.

Dentro de las políticas de la Empresa está establecido que los alumnos que segradúan como pilotos en ese centro de instrucción, se convierten en socios dela Empresa, con derecho a utilizar las aeronaves para realizar vuelos decarácter privado.

2. ANALISIS

2.1. Factor Material.-

2.1.1. Funcionamiento de las radioayudas del aeropuerto de Santa Rosa.-



Página 18 de 21

Las grabaciones de las comunicaciones entre el personal de turno en la Torrede Control del aeropuerto de Santa Rosa y, las tripulaciones de las aeronavesque operaron desde hacia este aeropuerto, incluido el piloto al mando de laaeronave Cessna 150, no registran reportes de fallos o de mal funcionamientode las radioayudas para la navegación.

2.1.2. Funcionamiento de la aeronave.-

De la revisión de los libros de mantenimiento de avión, motor y hélice,componentes rotables y bitácoras se establece que la aeronave se encontrabaen condiciones de aeronavegabilidad adecuadas. Los testimonios de los pilotosinstructores de la Empresa respecto a que en los vuelos de instrucción en loscuales se efectuaron vuelos por instrumentos días antes del accidente y en losrealizados el día del suceso no se presentaron anormalidades o fallas en losequipos, y el informe del piloto inspector de la DGAC quien manifestó que,durante el chequeo que realizó a uno de los pilotos 2 días antes del accidente,los instrumentos funcionaban normalmente, permite a la Junta Investigadoraaseverar que la aeronave y sus componentes funcionaron normalmente.

Esta aseveración se sustenta, aún mas, en los resultados obtenidos de lapruebas de funcionamiento y operación realizados al motor y a todos y cadauno de los equipos de la aeronave los cuales demostraron que funcionaban enforma correctamente durante la ocurrencia del suceso.

Esta afirmación se refuerza en el hecho de que durante la realización del vueloen el tramo Guayaquil-Santa Rosa, el que se realizó bajo la Reglas de VueloInstrumental, y posteriormente durante la parte del vuelo instrumental en la rutaSanta Rosa Guayaquil que estaba efectuando, el piloto no haya notificado a lasdependencias de control anormalidades o fallas en el funcionamiento del avión.

Los daños que las fuerzas desarrolladas durante el impacto ocasionaron a laaeronave demuestran que, al momento del impacto, volaba con un alto régimende potencia.

2.2. Factor Meteorológico.-

Las condiciones de visibilidad (mas de 10 kilómetros) y techo de nubes (1.600pies) proporcionadas por la oficina de meteorología del aeropuerto de SantaRosa permitían la realización del vuelo bajo las reglas vuelo visual; sinembargo, el piloto en su afán de incrementar su experiencia, decidió realizar elvuelo hacia Guayaquil bajo las reglas de vuelo instrumental.

La presencia de la cordillera ubicada al noroeste del aeropuerto de Santa Rosay las condiciones meteorológicas existentes en el lugar, nubes bajas quecubren las elevaciones, son fenómenos que se presentan durante todos losdías, los que son conocidos por los pilotos que vuelan desde y hacia eseaeropuerto; por esta razón, considerando que el piloto había volado a eseaeropuerto 3 veces anteriores de las cuales dos realizó despegues



Página 19 de 21

instrumentales, la Junta Investigadora estima que el piloto estaba debidamentefamiliarizado con la orografía del sector y con las condiciones meteorológicasque prevalecen en la cordillera.

Considerando que el vuelo durante el cual ocurrió el accidente se estabadesarrollando bajo las reglas de vuelo instrumental (IFR) y el aeropuerto, segúnel reporte meteorológico emitido por la oficina MET, estaba operable aún paravuelos visuales, la Junta Investigadora determina que el factor meteorológicono incidió en el accidente, pues no hubo fenómenos que incidan en eldesarrollo del vuelo.

2.3. Factor Humano.-

La Junta Investigadora estima que al realizar el procedimiento de inserción delos datos en el VOR del avión, por error el piloto colocó en la parte inferior delVOR el valor de 142º en lugar de ponerlo en la parte superior, en la que quedóautomáticamente selectado el valor reciproco (322º). Este error hizo que laaguja del VOR del avión se desplace hacia la derecha en lugar de hacerlo a laizquierda; esta errónea marcación indicaba que debía virar hacia la derecha,por lo que el piloto siguiendo la indicación del instrumento realizó el viraje haciala derecha, maniobra que le llevo a volar siguiendo el rumbo 322 hacia lacordillera.

La Junta Investigadora considera que luego de que el piloto realizó el giro a laderecha, tal como le indicaba la aguja del VOR, centró su atención en el virajede procedimiento con la intención de no salirse del patrón de vuelo que debíaseguir hacia la radioayuda, razón por la que no efectuó una verificación de lainformación que le proporcionaba las banderolas TO-FROM del instrumento(VOR), ni la marcación de distancia del DME, pues de haberlo efectuado sehubiera percatado que la banderola marcaba FROM, es decir que la aeronavevolaba desde la radioayuda, y el DME le habría indicado que la distancia entrela aeronave y la radioayuda se incrementaba debido a que se estaba alejandode la misma en lugar de acercarse como debía hacerlo.

El reporte efectuado por el piloto a las 20:26:58 UTC, luego de 11 minutos y 58segundos de vuelo, fue realizado en base al tiempo de vuelo pero no a la realposición de la aeronave, debido, posiblemente a que el piloto por la incorrectaselección realizada en el instrumento de navegación a bordo del avión, sufrióuna desorientación que no le permitió conocer en donde se encontrabarealmente.

Considerando la altitud a la que se produjo el impacto de la aeronave contra elterreno (4.029 pies) versus la altitud de vuelo que debía mantener si realizabael procedimiento en la forma como está publicado, es probable que el piloto,estimando que debía encontrase cerca o sobre el VOR de Machala, el cualdebía ser bloqueado de acuerdo con el procedimiento asignado a 2.100 pies,estaba convencido de que el vuelo se estaba desarrollando en forma segurapues se encontraba a una altitud superior a la establecida en el procedimiento,



Página 20 de 21

pues en ese punto (VOR de Machala) donde se intercepta la aerovía paraGuayaquil, no existen obstáculos que pongan el riesgo la operación.

3. CONCLUSIONES.-

3.1. El piloto mantenía vigente su licencia y habilitación de vuelo porinstrumentos.

3.2. La aeronave tenía su certificado de aeronavegabilidad vigente.

3.3. El piloto tenía una experiencia de vuelo por instrumentos de 23.7 horasalcanzadas desde el 27 de enero al 14 de noviembre de 2011.

3.4. El sector Viron Alto donde se impactó la aeronave estaba cubierto deestratos bajos que reducían sustancialmente la visibilidad horizontal yvertical.

3.5. La condición de estratos bajos se presenta en forma continua en el sector.

3.6. Todas las radioayudas del aeropuerto de Santa Rosa operaban en formanormal.

3.7. No existieron reportes de las tripulaciones que realizaron vuelosinstrumentales el día del accidente sobre anormalidades o fallas de lasradioayudas.

3.8. Durante las comunicaciones entre la aeronave y el control de aeródromode Santa Rosa el piloto no reportó novedades sobre el vuelo,funcionamiento de la aeronave o equipos de navegación.

3.9. El radar de Guayaquil no pudo captar la señal del transponder de laaeronave después del despegue debido a las condiciones orográficas delsector.

3.10.La aeronave se impactó contra el terreno cuando se encontraba a 4.029pies de altitud.

3.11.El sitio Viron Alto se encuentra en una cordillera cuya máxima elevaciónes 7.321 pies.

3.12.Las autopsias realizadas a los ocupantes de la aeronave determinaronque fallecieron en forma violenta e inmediata.

3.13.Los pilotos instructores del aeroclub indicaron que los equipos denavegación operaban en forma normal en días anteriores y durante losvuelos realizados el día del accidente.



Página 21 de 21

3.14.Un piloto Inspector de la DGAC certificó que durante un chequeorealizado dos días antes del suceso los instrumentos de navegaciónoperaban en forma normal.

3.15.Los resultados de los análisis realizados a los equipos de navegacióniones indicaron que el VOR estaba selectado como activo en la frecuencia112.10 MHZ correspondiente al VOR de Machala, y la frecuencia 116.60MHZ del VOR de Santa Rosa en condición stand by.

3.16.El reloj que se encontraba en el panel de instrumentos era eléctrico y sehabía detenido a las 15:30 HL (20:30 UTC).

3.17.El último contacto de la aeronave con el control de aeródromo delaeropuerto de Santa Rosa fue a las 20:26:58 UTC.

3.18.El vuelo de comprobación estableció que realizar el procedimiento desalida No.2 hasta bloquear el VOR de Machala toma 12 minutos.

3.19.Al selectar en VOR el radial 142 la aguja del instrumento se desplazahacia la izquierda; mas, al selectar el rumbo 322 la aguja se desplazahacia la derecha.

3.20.El vuelo de comprobación demostró que antes de alcanzar 700 pies dealtitud la aeronave ingresa en nubes reduciendo la visibilidad.

3.21.Falta de familiarización del sector por el desconocimiento de laselevaciones.

3.22.No realización de una verificación adecuada de la carta de salidainstrumental asignada previo el inicio de la operación.

3.23. CAUSA PROBABLE.-

La Junta Investigadora de Accidentes estima que este accidente se produjoporque el piloto experimentó una desorientación producto del error en laselección del radial en el VOR de la aeronave, que hizo que vuele en sentidocontrario al que debía seguir según el procedimiento instrumental que fueautorizado realizar por la Torre de Control.

LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES

informe de acccidente aeronave cessna 150, ocurrido el · pdf filevuelo por instrumentos,...

Documents