informe clínico caminante no hay camino del...

María Pacheco

Informe clínico del laboratorio

(informe fisiopatológico)

El especialista del laboratorio clínico como

consultor

Dra. María Pacheco Delgado

... se hace camino al andarse hace camino al andar

Caminante no hay camino

(Antonio Machado)

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

El proceso diagnóstico

Posibilidades(diagnosticodiferencial) Juicio clínico

(Diagnóstico)

Pruebas complemetariasLaboratorioImagen A. PatológicaOtros …

Problema de salud:- Síntomas- Signos

conocimient o

Disminución de la incertidumb re

DATOS NFORMACION

experienci a

Representa la esencia de la actividad médicaCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

La información se transforma en un juicio clínico

� Ningún profesional es capaz de dominar todos los campos de la medicina de forma individual

� El ejercicio del diagnóstico médico necesita EQUIPOS DE DIAGNÓSTICO

El juicio clínico se establece con la suma de los d iferentes informes clínicos departamentales, derivados de múltiples “interconsul tas

médicas”

Cuanto mayor implicación y compromiso exista en el diagnóst ico, por partede todos los especialistas, menor será la incertidumbre

Se establece un diagnóstico y unas medidas terapéut icasCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

Los informes clínicos son los documentos de

comunicación interdepartamentales

Los informes clínicos son los documentos de

comunicación interdepartamentales

Cada especialidad médica desarrolla sus propias her ramientas de exploración y evaluación. Pero la mera descripci ón de las

mismas en un informe es insuficiente

� El desarrollo de la tecnología en las exploraciones mé dicas ha avanzado mucho en todas las especialidades

� Esto favorece resultados de mayor calidad, pero también de mayor complejidad

� El procesamiento de estos resultados requiere, cada vez más, el ejercicio intelectual del experto, que contextualice, los interprete y los transforme en conocimiento

Los datos obtenidos de las diferentes interconsulta s debenser interpretados por el especialista experto


María Pacheco

…En la soledad del clínico : “¡Una solución quiero!”Cuando el médico hace una interconsulta o pide una prueba complementaria, lo que solicita es AYUDA PARA RESOLVER UN PROBLEMA, por tanto lo que

espera es una RESPUESTA clara

¡Puf!... ¿dónde están los informes del TAC, del EMG, de la biopsia, …? ¡y tres páginas del laboratorio!... ¡¿Y ahora me dicen que han cambiado un analizador y dos calibradores?! ¿¿¿…???

¿Pero alguien me puede ayudar a saber qué le

pasa al paciente ?


María Pacheco

El informe clínico en Anatomía Patológica


María Pacheco

El informe clínico en Diagnóstico por

Imagen


María Pacheco

El Laboratorio Clínico es un servicio sanitario

El Laboratorio Clínico es un servicio estratégico en cualquier área sanitaria y, en la medicina actual, representa un eslabón imprescindible en la cadena diagnóstica

Posibilidades(diagnosticodiferencial)

Juicio Clínico(diagnostico de sospecha)

P. complemetarias:

Laboratorio Clínico

ImagenAnatomía PatológicaOtros …

Problema de salud :- Síntomas- Signos

conocimient o

experiencia

Objetivo directo: la protección o mejora de la salu d de los ciudadanos


María Pacheco

¡La enorme responsabilidad del resultado!Los profesionales del laboratorio clínico tenemos u na responsabilidad

ineludible con el sistema sanitario

�¿Son siempre las adecuadas? (¿están siempre bien dir igidas?)�¿Se saben interpretar los datos que informamos? �¿Todos los facultativos los interpretan igual?�¿Qué pasa con los resultados inesperados?�¿Qué ocurre con el paciente desde que nosotros vemo s el resultado hasta que lo ve su médico?�¿Qué pasa con los resultados que no ve nadie?�¿…?

Manejamos al cabo del día miles de resultados con l os que se toman decisiones vitales para los pacientes

Las especialidades médicas carecen de formación en técnicas de laboratorio y en interpretación de resu ltados

de laboratorio

Desde una sospecha clínica, se solicitan una serie d e pruebas:


María Pacheco

Participar en resolver el problema de salud …No consiste en procesar de forma indiscriminada tod o lo que se solicitaCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

Se solicita estudio analítico para descartar hepati tis en paciente varón de 6 años

Orina oscura (Hematíes +++, Resto normal. Sediment o Normal) AST (1791) , ALT (431) y LDH (1474) elevadas. Bilirrubina normal


María Pacheco

Reconducir el diagnóstico

ContextualizarInterpretar

Rabdomiolisissecundaria a propofol

(isopropilfenol )


María Pacheco

Implicación global de los profesionales del laboratorio en el proceso diagnóstico

Los avances técnicos y de sistemas deinformación son herramientas que han supuestoun cambio conceptual en los modelos deorganización y funcionamiento

Estos recursos tienen que ir orientados a laconsecución de un objetivo final : generarinformación clínicamente útil , de calidad y en elmenor tiempo posible (“en medicina tiempo esigual a salud”)

Un objetivo final : generar información clínicamente útil

El informe es el soporte de la actividad realizada e n el Laboratorio Clínico


María Pacheco

Componente Ejemplo de elementos Trazable a aspectos de

NIVEL LOGISTICO/

DE GESTION

Cartera de Servicios

Volante de petición

Organización de la actividad

Preanalítica

Acceso a los resultados (papel, fax,

HCE,..)

ESTRUCTURA

NIVEL

METROLÓGICO: EL

ACTO PURO DE LA

MEDICIÓN

Técnica

Calibración

Trazabilidad

Control de calidad

Interferencias

Unidades de medida

PROCESO

NIVEL DE UTILIDAD

CLÍNICA

Se validan las pruebas

frente al paciente con su

edad, sexo, raza y

problema médico y

aportamos “información

que sirva”, trasformando

datos en información

clínica.

El nivel de utilidad clínica

añade un valor propio y

específico de los

laboratorios clínicos:

estamos entonces ante un

informe fisiopatológico:

INFORME CLÍNICO DEL

LABORATORIO

RESULTADOS SOBRE

LA SALUD DE LOS

PACIENTES

Componentes de la actividad del Laboratorio

Tres niveles:

1.Estructura2.Proceso3.Resultado

El informe estaría incluido en resultados

sobre la salud de los pacientes


María Pacheco

Informe de laboratorio vs Informe clínico del laboratorioDel dato a la información clínicamente útil

Mujer de 50 años, en seguimiento por hipertransaminemia


María Pacheco

Antes del I. laboratorio

Después del I. laboratorio

Ácido Ursodesoxicólico


María Pacheco

� Cuando un profesional ajeno a la especialidad interpreta un resultado delaboratorio, solo mira el resultado sin preguntarse nada más

� Cuando lo hace un profesional del laboratorio, está control ando todas lasfases del proceso analítico : condiciones preanalíticas del paciente y de lamuestra, estado de los analizadores, qué tipo de método analítico se estáutilizando, sensibilidad y especificidad del método, tipo de calibradores,controles de calidad, congruencia de los resultados …

La interpretación de los resultados obliga a contro lar todo el proceso analítico

El conocimiento que se calla, no sirve para nada

La transmisión literal del dato relacionado con el valor de r eferencia puede no seradecuadamente interpretada por el clínico (nivel de interpretación inadecuada en tornoa un 30%)Añadiendo a la información numérica la interpretación se co nsigue que laestimación se aproxime más a la situación real del paciente


María Pacheco

Los datos del estudiointerpretados de forma literal,son compatibles con S. deCushing, pero cuando sevaloran teniendo en cuenta todoel proceso analítico (factorespreanalíticos del paciente,interferencias analíticas) ycongruencia con el resto de losresultados, se observa que lainterpretación habría sidoerrónea

¡Cuando los “asteriscos” confunden …!Se puede “sobrediagnosticar”Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

…¡ Y la ausencia de asterisco también!

Se sospecha el motivo de lapetición por el propio perfil delestudio y los datos demográficos dela paciente (niña de 8 años):“descartar pubertad precoz”

… o “infradiagnosticar ”

El hábito y la experiencia en lainterpretación global ycontextualizada de los resultados,suple las carencias de lasherramientas informáticas y evitaerrores de diagnóstico


María Pacheco

� Decidir si procede o no la realización de un estudio analítico

� Decidir entre diferentes pruebas o la secuencia en que van a realizarse

� Añadir, modificar o suprimir peticiones

� Interpretar los resultados, en el entorno de los datos clínicos del paciente, para trasformar los datos analíticos en información clínica

Transmitir informaciónUna parte significativa de la actividad del faculta tivo especialista

del laboratorio es la toma de decisiones clínicas


María Pacheco

El informe clínico del laboratorio (I. fisiopatológ ico)Diferencia al laboratorio clínico de otros tipos de laboratorios

A través de él, ya sea de manera implícita o explícita(definiendo una prueba llamada así: informe clínico delaboratorio), los datos medidos se trasforman eninformación de utilidad para mejorar la salud de lospacientes

El informe no es un documento aséptico, sino el ref lejo de la manera en la que el laboratorio y los profesiona les que

lo componen realizan su ejercicio profesional

Podemos decir que el informe dellaboratorio representa el registro final dela actividad realizada al paciente . En élestán definidos todos los datosrelevantes

Cuando además recoge interpretación y valoración clínica , hablamos de informe clínico del laboratorio

Dr. M. Laposata


María Pacheco

¡Capacitación clínica!

La apuesta por la inclusión de comentariosinterpretativos como base del informe , esen estos momentos el mayor desafío al quese enfrentan los facultativos de loslaboratorios clínicos y se trata de uncriterio decisivo a incluir en la formaciónde nuevos especialistas

Incluir la interpretación de los resultados como ba se del informeCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

¡Capacitación clínica!

� Programas de grado: medicina, farmacia, biología, química

� Programas de las diferentes especialidades del laboratorio (Comisiones

Nacionales de las Especialidades, Comisión Delegada Troncal)

� Liderazgo desde las tutorías de residentes

� Participación activa en sesiones clínicas, comisiones y comités clínicos

� Participación activa de los especialistas del laboratorio en la elaboración

de las guías clínicas

Promover la FORMACIÓN ACADÉMICA

¡Compromiso colectivo e INDIVIDUAL!


María Pacheco

Transformar los resultados del laboratorio en información clínica

La verificación: se trata de una actividad de carácter técnico (que puedeser realizada por personal técnico o facultativo) que da por buenos losresultados medidos a partir de criterios de control

La validación: es una actividad plenamente facultativa. En ella seintegran los datos verificados y se les da coherencia clínica

Se contrastan los resultados con datos preanalíticos, datos clínicos delpaciente y con la indicación concreta de la petición (diagnóstica,seguimiento, monitorización, etc.). Con esto transformamos losresultados del laboratorio en información clínica dirigid a a solucionarel problema de salud del paciente .

¡VALIDAR LOS RESULTADOS!


María Pacheco

Dar una solución:

responder a un problema de

saludDar un

resultado

preoperatorioCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

Pruebas funcionales endocrinológicasEstudio de función suprarrenal

Se integran en el informe,resultados de estudios previos dellaboratorio y de otras pruebascomplementarias (p. de imagen),que en el contexto clínico delpaciente, ayudan a emitir unasugerencia diagnóstica


María Pacheco

Estos comentarios interpretativos podemos clasificarlos en:

� Comentarios ligados a grupos de pruebas

� Comentarios ligados a una sección

� Creación de una “prueba” específica (informe clínico dellaboratorio y/o informe fisiopatológico) donde transcribimos, condiferentes grados de complejidad, los resultados del estudio(alteraciones analíticas relevantes, recomendaciones, sugerenciasdiagnósticas, etc.)

Trasladar la actividad de validación al informeImplica la adición de comentarios


María Pacheco

Según algunos autores:

� En caso de pruebas que no pueden ser interpretadas simplemente como datos.

�En situaciones específicas de pacientes asociadas a pruebas complejas.

�Cuando se solicita por parte del clínico

Cuándo aplicar dichos informes o comentarios interpretativos

Clasificación más sistemática por capas o niveles d e complejidad

(El elemento diferenciador es la presencia o no del informe fisiopatológico del laboratorio, sistemático o no, ligado a pruebas o con entidad propia)


María Pacheco

Clasificación por capas o niveles de complejidadCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

El informe clínico del laboratorio (informe fisiopatológico es el resultado final de un proceso continuo , que incluye, desde la ausencia del mismo hasta la realización de un informe sistemático en todos los pacientes

Clasificación del informe de laboratorio por capas/niveles de complejidad

NIVEL/CAPA 1. Informe Implícito

Capa 1.0 Verificación técnica

Capa 1.1 Validación asistida (informática) o manual

Capa 1.2 Generación de pruebas reflejas.

Capa 1.3 Generación de pruebas por el facultativo.

NIVEL/CAPA 2. Informe Esporádico

Capa 2.1 Coherencia interna de resultados

Capa 2.2 Identificación de datos significativos:

Valores críticos

Valores no críticos

NIVEL/CAPA 3. Informe Explícito

Capa 3.1 Datos comentados

Capa 3.2 Datos versus pregunta clínica

Capa 3.3 Recomendaciones y estudios complementarios

Capa 3.4 Validación de la petición antes de la cita/extracción de la muestra

Capa 3.5 Informe sistemático

Capa 3.6 Función de consultoría

Informe en capas o niveles

En un mismo laboratorio puede haber distintos niveles según la sección/área o el ámbito de procesamiento (consultas externas, hospitalización, urgencias)


María Pacheco

Ejemplos de enriquecimiento en capas del informeEjemplo 1 Ejemplo 2

CAPA 1 (Nivel de complejidad Básica): Informe ImplícitoVerificación técnica: K: 2.7 mEq/L (Valor comprobado) APTT: 56” (Resultado comprobado)

Validación asistida (informática) o manual

*K: 2.7 mEq/L *APTT: 56”

Generación de pruebas reflejas

K: 2.7 mEq/L

[genera comprobación por otro método o

sistema analítico].

APTT: 56”

[genera la prueba de mezcla con plasma

normal]

Generación de pruebas por el facultativo

K: 2.7 mEq/L

[genera MDRD e iones en orina]

APTT: 56”

[genera dosificación de factores]

CAPA 2 (Nivel de complejidad Intermedia): Informe EsporádicoCoherencia interna de resultados

No se aplica en el ejemplo No se aplica en el ejemplo

Identificación de datos significativos:

Aviso de valor crítico:

potasio inferior a 3 mEq/L en paciente

ambulatorio. Ver informe

No se aplica en el ejemplo


María Pacheco

CAPA 3 (Nivel de alta complejidad): Informe ExplícitoDatos comentados *K: 2.7 mEq/L

Informe de laboratorio: Hipopotasemia

*APTT: 56”

Informe de laboratorio: Tiempo de cefalina alargado

Tendencias *K: 2.7 mEq/L

Informe de laboratorio: Hipopotasemia mantenida

*APTT: 56”

Informe de laboratorio: Tiempo de cefalina alargado con estudios previos de

coagulación sin alteraciones.

Relación entre áreas de validación

*K: 2.7 mEq/L Informe de laboratorio: Hipopotasemia mantenida con

estimación de filtrado glomerular normal y excreción de K en orina

elevada. Se amplia determinación de bicarbonato en sangre.

*APTT: 56” Informe de laboratorio: Tiempo de cefalina alargado con estudios

previos de coagulación sin alteraciones, que no corrige con plasma. Se amplia

determinación de anticoagulante. lúpico y anticardiolipinas.

Resultados del laboratorio integrados con la historia

clínica del paciente

*K: 2.7 mEq/L. Datos clínicos: HTA refractaria a tratamiento. Informe de

laboratorio: Hipopotasemia mantenida. Excreción de K en orina elevada.

Alcalosis metabolica. Se gestiona desde el laboratorio la solicitud de

estudio mineralocorticoide para descartar hiperaldosteronismo.

*APTT: 56” Datos clínicos: TVP . Informe de laboratorio: APTT alargado que

no corrige con plasma, sospecha de inhibidor circulante. Dado los

antecedentes clínicos del paciente, se amplia anticoagulante lúpico,

anticardiolipinas y estudio de autoinmunidad completo para descartar

Síndrome Antifosfolípido.

Datos versus pregunta

clínica

No se aplica en el ejemplo No se aplica en el ejemplo

Recomendaciones Se recomienda pruebas de imagen para el diagnostico diferencial entre

adenoma e hiperplasia suprarrenal

Recomendamos la repetición de antifosfolipidos pasadas 12 semanas para

confirmar el diagnóstico siguiendo los criterios de Sapporo.

Validación de la petición antes de la cita/ extracción

de la muestra

Se gestiona desde el laboratorio la solicitud de estudio mineralocorticoide

para descartar Hiperaldosteronismo.

No se aplica en el ejemplo

Informe sistemático final *K: 2.7 mEq/L. Datos clínicos: HTA refractaria a tratamiento

Informe de laboratorio: Hipopotasemia mantenida. Excreción de

K en orina elevada. Alcalosis metabólica. Aldosterona basal muy

elevada con ARP basal suprimida. Todo ello es compatible con

Hiperaldosteronismo primario. Se recomienda pruebas de

imagen para el diagnostico diferencial entre adenoma e

hiperplasia suprarrenal. En el caso de que las pruebas de imagen

no fueran concluyentes, completaríamos el estudio de

funcionalidad para intentar establecer el diagnóstico diferencial

desde el punto de vista bioquímico.

*APTT: 56” Datos clínicos: TVP .Informe de laboratorio: APTT

alargado que no corrige con plasma. Determinación de

antifosfolípidos positiva: Anticoagulante lúpico circulante,

Anticardiolipina y AntiB2GPI positivas a títulos elevados. Resto de

estudio de autoinmunidad negativo. Dado que el paciente

únicamenente presenta antecedente trombótico y ninguna otra

clínica los datos son compatibles con Síndrome Antifosfolípido

Primario. Recomendamos la repetición de antifosfolipidos pasadas

12 semanas para confirmar el diagnóstico siguiendo los criterios de

Sapporo.

Función de consultoría Motivo de consulta: HTA refractaria al Motivo de consulta: TVP, primer episodio, en


María Pacheco

Informe del Laboratorio

Verificar Validar Aportar conocimiento


María Pacheco

K: 2.7 mEq/L (Valor comprobado)

*K: 2.7 mEq/L

Aviso de valor crítico:

potasio inferior a 3

mEq/L en paciente

ambulatorio

Informe sistemático final*K: 2.7 mEq/L. Datos clínicos: HTA refractaria a tratamiento.Informe de laboratorio: Hipopotasemia mantenida . Excreción de K en orina elevada. Alcalosis metabólica . Aldosterona basal muy elevada con ARP basal suprimida. Todo ello es compatible con Hiperaldosteronismo primario . Se recomienda pruebas de imagen para el diagnostico diferencial entre adenoma e hiperplasia suprarrenal. En el caso de que las pruebas de imagen no fueran concluyentes, completaríamos el estudio de funcionalidad para intentar establecer el diagnóstico diferencial desde el punto de vista bioquímico.

Verificar Validar Aportar conocimiento


María Pacheco

Función de

consultoría

Motivo de consulta: se solicita

estudio analítico, en paciente

joven, con HTA refractaria al

tratamiento

Aportar conocimiento

Interconsulta al laboratorio

(La solicitud de un estudio analítico es una interconsulta médica)


María Pacheco

Informe clínico (Bioquímica/Hormonas)


María Pacheco

Informe clínico (Serología Infecciosa/Microbiología )

Comentarios

interpretativos

de varias áreas

de conocimiento


María Pacheco

Informe clínico (Pruebas Funcionales)Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

Informe clínico (Hematología y Coagulación)


María Pacheco

Informe clínico (área de Fertilidad)


María Pacheco

Informe descriptivo de varias áreas con sugerencia diagnóstica(bioquímica/hematología/autoinmunidad )Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

¡La importancia del resultado negativo …!Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

Metainforme

Resumen de varios estudios analíticos con sugerenci a diagnóstica


María Pacheco

El informe clínico del laboratorio integrado en la Historia ClínicaCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

Control rutinario de tercer trimestre de embarazoCongreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

María Pacheco

� Cesárea urgente (33 semanas de gestación)� FRACASO RENAL AGUDO no oligúrico con datos de fallo renal, hepático,

microangiopatía trombótica y consumo de factores de coagulación� Postoperatorio complicado con EAP no cardiogénico

� Evolución favorable del niño y de la madre� Dx neonatal: Síndrome de L-CHAD (déficit de 3-hidroxi-CoA-deshidrogenasa de cadena

larga)


María Pacheco

Dirección de Continuidad AsistencialEl laboratorio clínico: consultor en Atención Prima ria


María Pacheco

EL LABORATORIO DE PRODUCCIÓN

Generación de datos


María Pacheco

En el laboratorio clínico, el conocimiento no está únicamente en la propia especialidad. Está sobre todo en la inter relación e integración de las diferentes especialidades clínic as y del

laboratorio clínico

EL LABORATORIO CLÍNICO

Generación de conocimiento


María Pacheco

¡Hay que procesar ideas!

y las ideas solo las pueden procesar los seres humanos , motivo por el cual la persona recupera el protagoni smo en el

laboratorio clínico

… Y por encima de cualquier modelo de organización y de los avances y recursos técnicos

de que se dispongan:


María Pacheco

En el centro de esta organización está la persona y las conexiones

formales e informales que establece con los demás


María Pacheco

Trabajo, formación y COMPROMISO …¡Ese es el futuro!

El verdadero valor añadido radica en el compromiso individual, el trabajo en equipo y ejercer la profe sión con verdadera vocación de servicio a los pacientes


María Pacheco

“No es tan importante lo que escribo, sino cómo y para qué lo hago.

Yo quiero escribir de manera que tengaefecto, sin que la persona que lo lee se decuenta de ello, y así cuanto más lea, másefecto le hará”

(Ernest Hemingway)

[email protected] @mpachecodelgado


María Pacheco


informe clínico caminante no hay camino del...

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