informatiser le dossier patient
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3.1 : Maîtriser les éléments fondamentaux du dossier patient
Chapitre 3 : Systèmes d’informationInformatiser le dossier patient
STACCINI PascalUFR Médecine Nice
Université Nice-Sophia Antipolis
C2i Métiers de la Santé - Année universitaire 2006-2007 - Tous droits réservés.
Un dossier pour quoi faire.
• Pour noter, pour garder une trace de :– tout ce qui s’est passé,– tout ce qui a été dit,– tout ce qui a été fait…
• Pour regrouper tout ce qui est connud’un patient– documents papiers photocopies– radiographies
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Un dossier pour quoi faire..
• Le dossier du malade est la mémoire écrite de toutes les informations concernant un malade, constamment mises à jour, et dont l’utilisation est à la fois individuelle et collective
F. Roger France
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Le dossier du malade
• Mémoire écrite– nombre de patients rencontrés par un
médecin– nombre de soignants rencontrés par un
patient– grand nombre de données, d’informations– impossible à retenir pour le médecin
• Enregistrement sur un support matériel
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Le dossier du malade
• Toutes les informations– de nature diverse– issues de différents acteurs
• même pour le médecin en cabinet– informations de l’assurance maladie– informations notées par le remplaçant– informations lues sur des comptes rendus de
biologie, de radiologie, etc.
– notées à des moments différents
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Le dossier du malade
• Données– administratives, médicales, infirmières, sociales…– générées, inférées, recueillies, notées par autant
de type de soignants• Ensemble des faits utiles
– aux diverses décisions et actions - médicales, infirmières, administratives - que nécessite l’état du patient
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Le dossier du malade
• Données constamment mises à jour– le dossier du malade est un outil « vivant »
• parce que l’état du malade se modifie• spontanément ou sous l’effet des actions
diagnostiques ou thérapeutiques engagées– le dossier doit rendre compte aussi
précisément que possible de ces changements
• prévalence des maladies chroniques
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Le dossier du malade
• Utilisation individuelle– soins apportés au malade :
• prescriptions, résultats, évolution, surveillance..
• Utilisation collective– mémoire des maladies…
• épidémiologie, recherche clinique– mémoire des activités
• évaluation de la qualité des soins
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Dossier unique ?• Au cabinet libéral, comme à l’hôpital
– il n ’y a pas un dossier, mais DES dossiers• Classement des données par acteur
– dossier infirmier, médical, social, administratif...• Classement des données par thème
– dossier clinique, radiologique, biologique…transfusionnel
• Classement chronologique– dossier actif, dossier archivé...
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Dossier uniforme ?
• Informations stockées– de plus en plus complexes
• signaux, imagerie– de plus en plus volumineuses– de façon décentralisée
• unités, services– de façon distribuée
• cabinets, hôpitaux, assureurs
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Utilisations du dossier
• Suivi du malade– chronologie des événements
• Continuité de la prise en charge– communication entre professionnels
• Usage médico-légal– trace, preuve
• Outil d’enseignement• Outil de gestion, évaluation, recherche
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Informatiser le dossier.
• objectifs de l’utilisation du dossier :– communication, aide à la décision, évaluation
• modes d’utilisation du dossier :– je note, je lis, je classe, je synthétise, je
recherche, j’archive• supports d’utilisation du dossier
– papier, film radiographique, film vidéo, son…• stockage du dossier
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Informatiser le dossier..
• Analyse de l’information– de sa « forme », de son cycle de vie...
• Analyse des besoins des utilisateurs– selon le lieu, selon le moment, selon sa profession
• Standardisation et structuration– des données– et des connaissances médicales
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Bénéfices de l’informatisation
• Sur le plan quantitatif– augmentation des volumes de stockage,
algorithmes de compression– diminution des temps d’accès, d’acheminement
des informations• Sur le plan qualitatif
– lisibilité– précision– complétude
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Bénéfices de l’informatisation
Stockage et communication des informations- intégration des données (+multimédia)- lisibilité du dossier- prise en charge ensemble des problèmes- complétude- accès- disponibilité- accès à distance- chaînage de épisodes de soins- chaînage de dossiers distribués
++++++++
ssééquentielquentiellocallocal
00++00
++++++++++++++
++++++simultansimultanééglobaleglobale
++++++++++++++++
CaractCaractééristique fonctionnelleristique fonctionnelleTraditionnel Informatisé
P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998
Type de dossierType de dossier
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Bénéfices de l’informatisation
Traitement et aide à la décision- résumés, abstractions multiples- rappels, alarmes- suggestions diagnostiques ou thérapeutiques- traitement des données multimédias
00000000
++++++++++++++++++++++++
CaractCaractééristique fonctionnelleristique fonctionnelleTraditionnel Informatisé
P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998
Type de dossierType de dossier
Regroupement des données- évaluation des soins- recherche clinique, épidémiologique- contrôle de gestion, planification
++++00
++++++++++++++++++
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Bénéfices de l’informatisation
Formation, éducation- facilité d’utilisation du dossier- formalisation de la démarche de soins- adhésion aux protocoles de soins- connexion à des banques de données documentaires ou de connaissances
++++++++++00
++++++++++++++++++++
CaractCaractééristique fonctionnelleristique fonctionnelleTraditionnel Informatisé
P Degoulet, M Fieschi. Informatique Médicale. 3e ed, Masson :Paris ; 1998
Type de dossierType de dossier
Sécurité, protection- sécurité de l’information- confidentialité
++++++
++++++++
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Besoins des utilisateursMMééd. permanentsd. permanents MMééd. non permanentsd. non permanents InfirmiersInfirmiers SecrSecréétairestaires
Etat-civilComptes rendusRechercheStat. MédicalesRésult. examens
Ouverture dossierComptes rendusHistorique méd.Etat-civilActes. ChirRésult. examensRecherche
Etat-civilRésult. Exam.Gestion RDVSoins infirm.Localisation
Etat-civilArchives localesGestion RDVComptes rendusRésult. Exam.
RgRg
12345
Stat. administrat.Soins infirmiersPresc. diététiques
Type recrutementStat. administrativesPresc. diététiques
RegroupementsStat. admin.Recherche
RechercheStat. MédicalesProtocoles
Ph Magne et al. L’informatique dans l unité de soins. Informatique et Santé 1989 ; 1 : 25- 34
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De la théorie à la pratique...
• Processus d’informatisation difficile– modélisation complexes des données
• calquer le modèle « papier » est insuffisant
– terminologie médicale standardisée– problèmes humains
• trop souvent sous-estimés• appropriation, interface homme-machine
– coûts élevés achat, maintenance– formation insuffisante des personnels
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Modélisation des informations
• Deux étapes :– modéliser le contenu
• définition des éléments du discours « médical »• définition des termes utilisés, des relations
entre ces termes et des modalités de réponse• ETAPE DE STANDARDISATION
– modéliser le contenant• organiser les éléments du discours• ETAPE DE STRUCTURATION
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Standardiser la terminologie
• Utilisation de classifications de termes médicaux– causes de décès, mots clés d’indexation d’article,
description de lésions d’anapath ou de radio…– développement de systèmes pour la médecine
ambulatoire (CISP, Read…)– métathésaurus UMLS– Prend de l’importance avec l’EDI santé...
• « On réinvente la roue la plupart du temps »
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Dossier selon la source
CliniqueClinique DiagnosticsDiagnostics Ex. compl.Ex. compl. TraitementsTraitements SurveillanceSurveillanceAdministrAdministr..
Nom patronymique :Prénom :Nom de jeune fille :Date de naissance :Lieu de naissance :Adresse :Code postal :Ville :
Date entrée service :Date sortie service :
Organisation influencOrganisation influencéée par la spe par la spéécialitcialitéé du service :du service :-- partie synthpartie synthèèse nse néégliggligéée aux de aux déépens de la partie analytiquepens de la partie analytique-- de même que facteurs de risques, prde même que facteurs de risques, prééventionventionOn rOn réééécrit des donncrit des donnééeses«« OuvertureOuverture »» dd ’’un dossier un dossier àà chaque venuechaque venueThThéématiques transversales non prises en comptematiques transversales non prises en compte
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Dossier par problèmes
• idée proposée par Weed (années 60)• structurer le dossier suivant une hiérarchie
ayant pour racine la liste des problèmes du patient
• concept de problème– peut être un symptôme, un syndrome...– plus large que celui de diagnostic– inclut également toute condition de nature
thérapeutique, de surveillance
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Dossier par problèmesDonnDonnéées de basees de base-- antantééccéédentsdents-- profil du patientprofil du patient-- symptômes (S)symptômes (S)-- signes (O)signes (O)-- examens complexamens compléémentaires (O)mentaires (O)
Problème 1- évaluation (A)- plan initial (P)- notes de surveillance(SOAP)
Problème 2- évaluation (A)- plan initial (P)- notes de surveillance(SOAP)
Problème n- évaluation (A)- plan initial (P)- notes de surveillance(SOAP)
LISTE DES PROBLEMESLISTE DES PROBLEMES
-- Met en valeur Met en valeur ll’’importance de la liste importance de la liste des probldes problèèmes (aide mes (aide ààla dla déécision)cision)-- Force lForce l’’utilisateur utilisateur ààadopter une approche adopter une approche systsystéématismatiséée e (compl(compléétude, protocole)tude, protocole)
-- Bon si problBon si problèèmes mes indindéépendantspendants-- DonnDonnéées attaches attachéées es ààdes probldes problèèmes dont la mes dont la ddééfinition est instable finition est instable dans le tempsdans le temps-- Risques redondance Risques redondance inconsistanceinconsistance
...
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Autres structurations
• Evolution des concepts avec l’évolution– des outils
• bases de données, réseaux– des méthodes
• modélisation objet
• Se sortir d’une structuration rigide– éviter une recherche en cascade– organiser aussi les données dans le temps
• structure sémantique et temporelle
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Autres structurations
• Les données du patient– évoluent avec le temps :
• un diagnostic un jour donné, devient un antécédent ultérieurement
• un problème est inactif au moment de le noter
– sont subjectives• beaucoup de données factuelles sont en fait des
données inférées• volumineuse masse abdominale
– quand est-ce qu’une masse devient volumineuse ?
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PAS
220 mmHgTypeType
ValeurValeur
SourceSource Médecin I.
SignSign.. Médecin I.
DateDate 22/03/2000
DomaineDomaine observationRelationRelation a
médicament
Furosémide...
Médecin I.
Médecin I.
22/03/2000
prescription
est_traité_par
diagnostic
Hypertension
OMS
Médecin C.
23/03/2000
synthèse
est_atteint_de
HeureHeure 07h15 07h16 15h00
Structuration dossier / données
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Mise en œuvre.
• Reprendre le principe des SGBD• « Structure profonde » du dossier
– ensemble des données nécessaires à la caractérisation d ’un événement
• « Structure de surface » du dossier– ensemble des vues
• par individu (les données qu’il a saisies)• par type de professionnel (le dossier médical)• par type de domaine (prescriptions)
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Mise en œuvre..
• Le choix du SGBD doit tenir compte :– de la dimension temporelle des données– de la complexité des objets médicaux
• texte en langage clair (clinique, synthèse)• données codées (diagnostics, médicaments…)• données multimédia (radiographie…)• documents (lettre du confrère...)
– de la nécessité d’intégrer données et connaissances médicales
• aides à la décision : alarmes, rappels
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Mise en œuvre…
• Nombreux logiciels sur le marché– pour certains les vues externes sont
fortement structurantes de la structure interne
• questionnaires de spécialité : domaine restreint, bien conceptualisé
– pour d’autres, architecture client/serveur• interfaces basées sur les navigateurs• indépendantes du SGBD
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InformationInformation Objectif visObjectif viséé Situation Situation àà ééviterviter
SaisieQui ?
Quand ?
Comment ?
La personne qui génère l’informationAu moment où l ’information est généréeDirectement, sans intermédiaire humain
Qui peut le faire ou qui ne peut refuserQuand c’est possible
AccèsPour qui ?
Quand ?
Comment ?
Ceux qui génèrent l’informationAu moment où ils le désirentDirectement, sans intermédiaire
Ceux qui la détiennent (service, informaticiens)Si les informaticiens le peuvent ou le veulentPar des intermédiaires (informaticiens, statisticiens)
Contraintes
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La fin de certains préjugés
• On ne passe pas du jour au lendemain du papier à l’informatique
• Le zéro papier n’est pas une fin en soi• L’informatique ne va pas résoudre des
problèmes que les hommes n’ont pas analysés
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Conclusion.
• Plusieurs étapes pour informatiser le dossier du patient– analyse approfondie du discours médical– sélection d’un modèle approprié– choix d’une infrastructure matérielle, et
logicielle adaptée– choix d’une interface homme-machine– formation de l’ensemble des personnels
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Conclusion..• Le dossier informatisé doit vivre• Il n’est pas un simple lieu de stockage
organisé des données• Il doit être lu et mis à jour, le plus possible en
temps réel• Il est l’outil de communication entre les
professionnels de soins autour du patient• Il doit faciliter une vue synthétique de
l’évolution du patient
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Conclusion…
• Il doit aider le médecin à ne pas oublier, à suivre les bonnes pratiques
• Le dossier du patient est un outil d’aide à la décision
• La décision doit être communiquée entre tous les acteurs de soins du patient
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