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Informationen für Patienten mit Operation an der Bauchspeicheldrüse (Pankreas)

Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie Chefarzt: Prof. Dr. med. Matthias Schwarzbach

skizziert von OA Pedro Sierra-Barra

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Bd. 1. der Reihe „Ratgeber der Chirurgie“ Klinikum Frankfurt Höchst

Pankreas

Stand: 14.09.2010 1. Auflage 2010 Eigendruck Klinik für Chirurgie, Klinikum Frankfurt a. M. Höchst, Frankfurt a. M. Höchst Herausgeber: Klinik für Chirurgie © Prof. Dr. med. Matthias Schwarzbach, Klinik für Chirurgie; Klinikum Frankfurt a. M. Höchst, Gotenstraße 6-8, 65929 Frankfurt a. M. Höchst © Zeichnungen: Pedro Sierra-Barra, ehem. Klinikum Frankfurt a. M. Höchst Alle Fotografien entstanden im Klinikum Frankfurt a. M. Höchst. Fotograf: Franz Schmidt, Kelkheim, Fotografin: Frau Doreen Werner, Klinikum Frankfurt a. M. Höchst. Die Erlaubnis zur Veröffentlichung wurde von den abgebildeten Personen eingeholt. www.klinikumfrankfurt.de

www.sarkom-frankfurt.de

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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Sie befinden sich in der Chirurgischen Klinik des Klinikums Frankfurt Höchst, weil bei Ihnen ein Tumor oder eine schwere chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) entdeckt wurde. Eine chirurgische Behandlung ist in Ihrem Fall sinnvoll und machbar und ermöglicht eine Heilung.

Folgende Operationen können durchgeführt werden:

die Whipple´sche Operation (partielle Pancreatico-Duodenektomie)

die Operation nach Traverso (pyloruserhaltende Whipple´sche Operation)

die Pankreaslinksresektion

die Pankreatektomie

die Zwölffingerdarm-erhaltende Pankreaskopfresektion

Drainageoperationen wie die Operation Frey und die Operation nach Beger

Solche Operationen werden hauptsächlich in großen Zentren wie der Chirurgischen Klinik in Frankfurt-Höchst ausgeführt, da sie technisch anspruchsvoll sind. Mit einem stationären Aufenthalt von 2 – 3 Wochen müssen Sie rechnen, in 25 – 30 % kann es zu unerwünschten Nebenwirkungen und Komplikationen kommen. Dann ist der stationäre Aufenthalt möglicherweise länger. Auch kann sich eine nachfolgende Weiterbehandlung (ggf. Chemotherapie oder Strahlentherapie) an die Operation anschließen, dies geschieht in Zusammenarbeit mit den Gastroenterologen, den Strahlentherapeuten sowie den Onkologen des Klinikums Frankfurt Höchst oder mit Ihrem Hausarzt.

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Die Lage der Bauchspeicheldrüse (Pankreas)

Die Bauchspeicheldrüse liegt versteckt hinter dem Magen und vor der Wirbelsäule im hinteren Teil der Bauchhöhle. Sie ist eine gelbliche, etwa 15 cm lange, Drüse die ca. 100 Gramm wiegt. Unterteilt wird sie in Pankreaskopfkörper und –schwanz. Der Kopf der Bauchspeicheldrüse steht in enger Beziehung zum Zwölffingerdarm, zudem zieht ein Teil des Gallenganges durch den Kopf der Bauchspeicheldrüse. Der Schwanz der Bauchspeicheldrüse reicht bis an die Milz. Unmittelbar hinter der Bauchspeicheldrüse liegen viele wichtige Blutgefäße. Die Bauchspeicheldrüse selbst hat einen Gang, der das gesamte Organ durchzieht und neben dem Gallengang in der sogenannten Papille in den Zwölffingerdarm mündet. Hier werden die Enzyme (Fermente) der Bauchspeicheldrüse zur Verdauung in den Zwölffingerdarm ausgeschüttet. Ein Tumor im Kopf der Bauchspeicheldrüse kann demnach auch den Gallengang verengen, dadurch geht Gallenflüssigkeit ins Blut über, die Haut wird gelb, der Urin bierbraun und der Stuhlgang hellt sich auf. Dieser Zustand wird als Gelbsucht bezeichnet.

Unsere Station A12L

Abb.1: Leber dunkel, Magen u. hinter Magen Bauchspeicheldrüse (hellgrau) u. Zwölffingerdarm

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Funktion der Bauchspeicheldrüse

Grundsätzlich werden zwei Aufgaben der Bauchspeicheldrüse unterschieden:

die Verdauungsfunktion (exokrine Funktion)

die Steuerung der Blutzuckerregulation (endokrine Funktion)

Die Bauchspeicheldrüse steuert zur Verdauung (exokrine Funktion) wichtige Enzyme bei. Es werden täglich etwa 1,5 – 3 Liter Sekret gebildet, welches die Zellen in der gesamten Drüse produzieren. Über eine zunächst unwirksame Vorstufe, welche die Selbstverdauung der Drüse verhindert, gelangen die Fermente in den Hauptgang und werden in den Zwölffingerdarm abgegeben. Insgesamt werden mehr als 20 verschiedene Verdauungsenzyme produziert, die helfen, die in kleinste Bestandteile zerlegte Nahrung aus dem Darm ins Blut aufzunehmen. Wichtige Enzyme sind z.B. Amylase, die bei der Verdauung von Kohlenhydraten hilft sowie die Lipase, welche bei der Fettverdauung hilft. Diese beiden Enzyme werden auch bei Laborkontrollen im Blut gemessen, um eine Bauchspeicheldrüsenentzündung feststellen zu können. Ein Fehlen der Bauchspeicheldrüsenenzyme führt dazu, dass unverdaute Speisen weiter im Darm transportiert werden, was zu Durchfällen, Blähungen und Schmerzen führen kann. Durch die fehlende Fettverdauung kann es zu fettigen und schmierigen Stuhlgängen kommen.

In den sogenannten Inselzellen der Bauchspeicheldrüse, welche sich vor allen Dingen im Schwanzbereich befinden, wird neben anderen Enzymen das wichtige Insulin gebildet, welches den Blutzuckerspiegel steuert, in dem es diesen aus dem Blut entfernt. Daher kann es beim Fehlen des Insulins (z.B. durch Entfernen von Teilen der Bauchspeicheldrüse) zu einem erhöhten Blutzuckerspiegel kommen, also zu einem Diabetes mellitus. Dieser erhöhte Blutzucker kann teilweise durch Tabletten gemildert werden, teilweise sind Insulinspritzen notwendig. Andere Enzyme sind das Glukagon, welches der Gegenspieler des Insulins ist oder das Gastrin, welches die Produktion der Magensäure anregt.

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Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse

Tumore der Bauchspeicheldrüse

Es gibt verschiedene Tumore der Bauchspeicheldrüse, neben den gutartigen sind vor allen Dingen die bösartigen Tumore wichtig. Manche von diesen können Hormone, wie das Gastrin bilden, manche betreffen die Papille am Ausgang des Bauchspeicheldrüsenganges in den Zwölffingerdarm, die Letzteren machen sich früh durch eine Gelbsucht bemerkbar. Die meisten bösartigen Tumore der Bauchspeicheldrüse zeigen sich allerdings erst spät.

Obwohl dann durch die zentrale Lage und die Nähe zu den großen Gefäßen die Operation schwierig ist, steht diese trotzdem an erster Stelle, denn nur die operative Entfernung kann eine Heilung erreichen. Eine Ursache für die Entstehung des Bauchspeicheldrüsenkrebses ist bislang nicht bekannt. Diskutiert werden genetische Veränderungen, die in 5 % der Fälle die Ursache sein sollen.

Die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung ist eine plötzliche und schwere Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, welche mit der Zerstörung von Gewebe der Bauchspeicheldrüse einhergeht. Verursacher ist meist eine Blockierung des Bauchspeicheldrüsenhauptganges durch Gallensteine oder ein übermäßiger Alkoholkonsum. Kommen Durchblutungsstörungen im Gewebe der Bauchspeicheldrüse hinzu, kann die Erkrankung einen fatalen Verlauf nehmen.

Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung

Bei der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung kommt es durch wiederholte Schübe einer Bauchspeicheldrüsenentzündung zu einer Schädigung und stetigem Abbau des Drüsengewebes. Die Funktion der Bauchspeicheldrüse wird immer schlechter, es entwickelt sich zunehmend eine Blutzuckererkrankung. Hier ist der übermäßige Alkoholkonsum die häufigste Ursache. Ein Hauptproblem bei der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung sind die starken Schmerzen, die eine Drainageoperation notwendig machen können.

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Untersuchungen

Um Tumore, wie auch die chronische oder die akute Pankreatitis untersuchen zu können, stehen verschiedene bildgebende Verfahren im Klinikum Frankfurt Höchst zur Verfügung.

Sonographie (Ultraschall)

Die Abdomensonographie ist die einfachste und häufigste Untersuchung, um die Strukturen im Bauchraum sehen zu können. Hierbei werden mit dem Ultraschallkopf über die Bauchdecke Schallwellen ausgesendet, welche von verschiedenen Grenzflächen im Körper reflektiert und zum Schallkopf zurück gesendet werden. Die daraus entstehenden Bilder zeigen die Organe des Bauchraumes und können Erkrankungen und Tumor aufzeigen.

Endosonographie

Die sonographische Untersuchung ist auch gekoppelt an ein Endoskopiegerät möglich. Hierbei wird ein Endoskop durch Mund, Rachen und Speiseröhre in den Bauchraum, in den Magen und den Zwölffingerdarm eingeführt, welches an seiner Spitze ein Miniaturultraschallgerät hat. Durch die so erreichte unmittelbare Nähe des Schallkopfes zu der Bauchspeicheldrüse, kann das Gewebe mit sehr viel höherer Auflösung gesehen werden. Zudem sind mit dem Ultraschallendoskop auch Probenentnahmen über eine feine Nadel möglich. Diese Untersuchung ist für den Patienten nicht belastender als eine Magenspiegelung.

Computertomographie

Bei der Computertomographie werden Röntgenstrahlen durch den Körper gesandt und auf der Gegenseite von Sensoren aufgenommen. Durch die Drehung des Bildes bzw. durch die Generierung einer rasch durchgeführten Spirale sowie mit Hilfe von Kontrastmittel lässt sich eine sehr genaue Darstellung des Bauchraumes erreichen, die Verarbeitung des sog. Datensatzes mit dem Computer lässt verschiedene Blickwinkel in den Körper werfen.

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Kernspintomographie (MRT)

Bei der Kernspintomographie werden prinzipiell ähnliche Bilder wie bei der CT gewonnen, allerdings werden hierbei nicht Röntgenstrahlen durch den Körper gesandt, sondern durch Einwirkung von Magnetfeldern Bilder gewonnen, die durch eine etwas andere Sichtweise als das CT zusätzliche Informationen liefern. Die Kernspintomographie hat keine Röntgenstrahlenbelastung, allerdings können Metallimplantate wie Herzschrittmacher die Untersuchung verhindern. Zudem ist die Dauer länger als in der Computertomographie und das Liegen in der geschlossenen Röhre für manche Patienten unangenehm.

ERCP

Die endoskopisch retrograde Cholangiopancreticographie (ERCP) wird über ein Endoskop (ähnlich einem Magenspiegel) durchgeführt. Nach Darstellen der Einmündungsstelle von Gallengang und Bauchspeicheldrüsengang in den Zwölffingerdarm werden diese mit einem Katheter sondiert und darüber Kontrastmittel gespritzt, welches eine sehr genaue Darstellung der Gänge ermöglicht. Hiermit sind auch Eingriffe, wie die Entfernung von Gallensteinen aus dem Gallengang oder der Papille, Laserbehandlungen sowie die Einlage eines Stents möglich.

Tumormarker

Beim Bauchspeicheldrüsenkrebs wie auch bei anderen Krebserkrankungen werden Tumormarker bestimmt. Diese sind bei der Bauchspeicheldrüsenentzündung vor allen Dingen das CEA und das CA 19-9. Die Aussagekraft dieser Tumormarker ist allerdings nur begrenzt, sie können einen Tumor weder ausschließen noch beweisen, ein Anstieg der Tumormarker im Verlauf ist allerdings verdächtig auf eine Erkrankung und sollte zu weiteren Untersuchungen Anlass geben.

Patientenzimmer Station A12L

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Operationen

Whipple'sche Operation

Um den gesamten Tumor im Kopfbereich der Bauchspeicheldrüse zu entfernen, wird bei dieser Operation neben dem Pankreaskopf der Zwölffingerdarm, die Gallenblase, der Gallengang und ein Drittel des Magens entfernt. Der abgesetzte Dünndarm am Übergang zum Zwölffingerdarm wird mit dem verbliebenen Anteil der Bauchspeicheldrüse durch eine Naht verbunden. Im Anschluss hieran wird der Gallengang mit demselben Stück Dünndarm verbunden. Auf diese Weise kommen Fermente der Bauchspeicheldrüse und die Galle wieder zusammen. Nach ca. 40 cm wird durch eine Naht die Verbindung zum Restmagen geschaffen.

Abb.2: Resektionsausmaß (grau) der Whipple´schen OP

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Pylorus-erhaltende partielle PankreatikoDuodenektomie", (PPPD) oder auch Operation nach Traverso

Im Unterschied zur Whipple'schen Operation wird bei der Operation nach Traverso kein Magenanteil entfernt, weshalb diese Operation auch partielle pyloruserhaltende Duodenektomie genannt wird. Der Pylorus (Magenpförtner) wird erhalten und hinter dem Pylorus an den Dünndarm angenäht. Aus diesem Grund wird die Operation nicht bei pylorus-nahen oder sehr großen Tumoren durchgeführt. Die Nahtstellen mit der Bauchspeicheldrüse und dem Gallengang sind gleich.

Abb.3: Rekonstruktion nach Whipple´scher OP

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Abb. 4: Ausmaß der Pankreatiko Duodenektomie (PPPD)-Resektion in dunkelgrau; die verbliebene Bauchspeicheldrüse in grau

Abb. 5: Wiederanschluss der verbliebenen Bauchspeicheldrüse (grau) an den Dünndarm u. Wiederanschluss des Magens in den Dünndarm

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Pankreaslinksresektion

Hierbei wird der sog. „Schwanzteil“ der Bauchspeicheldrüse der Bauchspeicheldrüse entfernt. Meist wird die Milz entfernt. Bei Erwachsenen übernimmt die Milz nicht mehr die gleichen Funktionen für das lmmunsystem wie z.B. bei Kindern und Jugendlichen, weshalb die Milz problemlos entfernt werden kann. Ca. 2 bis 4 Wochen nach der Operation werden Sie dennoch eine Impfung gegen Lungenentzündungen bekommen (Pneumovace-Impfung). Bei der Pankreaslinksresektion bleibt der Kopf der Bauchspeicheldrüse mit dem Ausführungsgang und dem gemeinsamen Gallengang sowie deren Mündung in den Zwölffingerdarm erhalten. Da im Pankreasschwanz die meisten Insezelzellen liegen, ist die Entwicklung einer Blutzuckererkrankung möglich.

Totale Pankreatektomie (Komplette Entfernung der Bauchspeicheldrüse) Bei dieser Operation wird die komplette Bauchspeicheldrüse entfernt, zusammen mit dem Zwölffingerdarm, der Milz, der Gallenblase und dem unteren Teil des Gallengangs. Entweder kann der Magen belassen werden und an den Dünndarm angenäht werden oder es wird eine Entfernung von zwei Dritteln des Magen wie bei der Whipple'schen Operation durchgeführt. Fragen Sie bitte Ihren Operateur, welche Variante gewählt wurde. Abb. 6: Resektionsausmaß der kompletten Pankreas-

entfernung mit Zwölffingerdarm (grau)

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Drainageoperation Bei diesen Operationen (nach Frey oder nach Beger) wird die Bauchspeicheldrüse so aufgeschnitten, dass das Pankreassekret in einen aufgenähten Darmanteil ablaufen kann. Diese Operation wird bei chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündungen durchgeführt. Dabei bietet die Verhärtung des Drüsengewebes infolge der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung ein gutes Nahtlager, so dass in diesem Fall auch längere Darmanteile aufwendig an die Bauchspeicheldrüse genäht werden können.

Abb. 7a: Rekonstruktionsarten nach kompletter Pankreasentfernung

Abb. 7b: Rekonstruktionsarten nach kompletter Pankreasentfernung

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Nach der Operation Ernährung und Kostaufbau Am 1. Tag nach der Operation wird in den meisten Fällen die Magensonde, welche über die Nase eingelegt worden war, gezogen. In dieser Zeit erhält man noch nichts zu essen und zu trinken, es könnte sonst wegen der Transportstörung des Darmes zum Erbrechen kommen. Individuell unterschiedlich wird dann mit dem Kostaufbau begonnen. Mobilisation So bald wie möglich, spätestens am 1. Tag nach der Operation sollten Sie mit Hilfe das Bett verlassen und in einen Sessel oder auf die Bettkante mobilisiert werden. Hierbei werden Ihnen die Schwestern die Krankengymnasten helfen. Ebenso wichtig ist die Atemgymnastik. Schmerzen Eine durchgehende Schmerzfreiheit ist wichtig, um weitere Schäden wie eine Lungenentzündung zu verhindern. Daher wird möglichst ein rückenmarksnaher Katheter (PDK) oder eine PCA-Pumpe (PCA = Patient Controlled Analgesia) Ihnen die Schmerzfreiheit geben. Zusätzlich können periphere Schmerzmittel weitere Linderung bringen. Drainagen, also Kunststoffschläuche, sind bei dieser Operation notwendig und werden für einige Tage belassen. Im Falle von Fistelbildungen können Drainagen auch längere Zeit belassen werden. Die Wunde Der erste Verbandswechsel erfolgt am 2. Tag, Duschen ist bereits nach einigen Tagen ohne Seife möglich. Baden oder Einweichen der Wunde sollte allerdings für mehrere Wochen unterlassen werden. Für diese Zeit ist dann auch das Schwimmen nicht möglich. Klammern oder Fäden werden am 8. – 10. Tage nach der Operation entfernt. Visite Die Visite durch den Operateur und seine Kollegen erfolgen jeden Tag. Auf der Intensivstation oder der chirurgischen Wachstation (IMC), auf der Sie die ersten 2 – 3 Tage nach der Operation sind, erfolgt die Visite sogar mehrfach am Tage. Bei diesen Gelegenheiten können Sie Fragen zur Operation und dem postoperativen Verlauf stellen. Die Nachbehandlung (Chemotherapie oder Strahlentherapie) wird nach Erhalt des feingeweblichen Ergebnisses (Histologie) im Tumorboard gemeinsam mit den Kollegen der anderen Fachbereiche (Gastroenterologie, Onkologie, Strahlentherapie) festgelegt und Ihnen dann die Empfehlung mitgeteilt.

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Störungen der Heilung nach der Operation Trotz aller Sorgfalt und der großen Routine kann es zu unerwünschten Nebenwirkungen und Komplikationen kommen. So können Infektionen der Bauchhöhle und auch der Brusthöhle auftreten, wenn Darmnähte undicht werden und sich Krankheitserreger ausbreiten. In den Resten der Bauchspeicheldrüse kann sich eine akute Entzündung entwickeln oder eine chronische Entzündung weiterschwelen. Ebenso ist eine Entzündung der Gallenwege möglich. In der Regel sind diese Entzündungen durch Antibiotika zu beherrschen, eine erneute Operation ist selten notwendig. Da das Pankreas als Drüse aggressive Säfte (Enzyme) bildet, ist eine Fistelbildung möglich, bei der sich diese Enzyme einen Weg in den Bauchraum oder nach außen suchen. Hier ist die Therapie der Wahl eine Drainage, die evtl. länger belassen werden muss. Wegen der engen Nachbarschaft zu großen Gefäßen wie Darm, Magen und Leber, besteht bei der Bauchspeicheldrüsenoperation ein Verletzungsrisiko. Dieses wird erhöht durch die nicht selten vorkommenden anatomischen Varianten (z.B. ungewöhnlicher Verlauf der Leberarterie), ebenso erhöht sich das Risiko nach Voroperation oder durch Verwachsungen. Blutungen während der Operation können die Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen notwendig machen. Durch die gründlichen Untersuchungen der Blutkonserven ist eine Übertragung von Hepatitis (Leberentzündung) selten geworden, sehr selten (1:1 000 000) ist die Übertragung von HIV mit der Folge der Aidserkrankung. Durch die lange Operationszeit (etwa 6 Stunden) sind trotz aller Sorgfalt und der Verwendung spezieller Lagerungshilfsmittel, wie Gelmatten, Druckschäden an Weichteilen und Nerven möglich. Diese bilden sich jedoch in der Regel innerhalb einiger Wochen zurück und bleibende Schäden sind selten. Noch ungewöhnlicher sind Schäden der Haut durch elektrischen Strom oder Desinfektionsmittel. Durch die Länge der Operation sind auch allgemeine Komplikationen wie Nieren-, Leber- oder Herzversagen möglich, welche eine längere Behandlung erforderlich machen kann. Das Risiko, an den Folgen einer Bauchspeicheldrüsenoperation zu versterben, beträgt im Klinikum Frankfurt Höchst jedoch nur etwa 2 %. Im Bereich der Wunde kann es zu Wundheilungsstörungen oder zu einem Nahtbruch kommen. Hieraus kann eine ausgeprägte Narbe, aber auch ein Bruch entstehen. Verengungen an den Nahtstellen, etwa vom Gallengang oder auch des Darmes, können zu Funktionsstörungen wie der Magenentleerungsstörung, einem Darmverschluss oder einer Gelbsucht führen. Manchmal muss dann die Engstelle operativ beseitigt werden.

Der Stress der Operation kann an Magen oder Darm, speziell auch in den Bereich der Darmnähte, zu Geschwüren führen, welche Schmerzen oder Blutungen machen können. Eine Behinderung der Magen- oder Darmtätigkeit ist möglich, in seltenen Fällen kommt es zu starken Durchfällen.

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Spätfolgen der Operation Je weniger Gewebe der Bauchspeicheldrüse entfernt wurde, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit einer Zuckerkrankheit oder einer Verdauungsstörung (sog. exokrine Insuffizienz). Ohne Bauchspeicheldrüse sind tägliche Insulinspritzen, Verdauungspräparate und eine entsprechende Diät erforderlich. Der Verlust der Milz kann eine Abwehrschwäche gegen Bakterien, z.B. Erreger von Lungen- und Hirnhautentzündung verursachen. Zur Vorbeugung können Schutzimpfungen, auch nach der Operation, durchgeführt werden. In seltenen Fällen kommt es bei der Operation nach Traverso zu Magenentleerungsstörungen. Nach einer Whipple'schen Operation kann es erforderlich sein, mehrere kleinere Mahlzeiten zu sich zu nehmen, da Ihr Magen nur noch ein Drittel seiner ursprünglichen Größe hat.

Wenn Sie nach der Entlassung aus der Klinik eines der nachfolgend genannten Symptome entwickeln, rufen Sie bitte sofort in der Chirurgischen Klinik an oder stellen sich umgehend in unserer chirurgischen Zentralen Notaufnahme vor.

Fieber: 38,5°C und darüber Schüttelfrost Anhaltender Durchfall, Erbrechen erhebliche Bauchschmerzen Rötung um die Wunde Wundöffnung Austreten von Flüssigkeit aus der Wunde Kein Stuhlgang über mehr als 3 Tage

Hotline Chirurgische Ambulanz: 069 - 3106 – 4600

Wir sind immer für Sie da