R e v u e F r a n g a i s e de T r a n s f u s i o n et I m m u n o - h 6 m a t o l o g i e T o m e X X V I I - - N ° 4 - - 1984 585

In[ormation

M 6 m o r a n d u m sur les politiques internationales

en matibre de trans[usion sanguine

INTRODUCTION

1. E n 1975, la 28 ° Assemb16e m o n d i a l e de la S a n t d i n v i t a i t i n s t a m m e l l t les E t a t s m e m b r e s h ,, p r o m o u v o i r le d 4 v e l o p p e m e n t des se rv ices l l a t i o n a u x de t r a n s f u s i o n s a n g u i n e b a s d e s u r le d o n b4ndvole , n o n - r d m u n 6 r 6 du sang, e t h p r 0 m u l g u e r u n e 16gis la t ion e f f i cace r d g l e m e n t a n t l ' a d m i n i s t r a t i o l l des se rv ices de t r a n s f u s i o n , ai l ls i q u ' h p r e n d r e rou te s m e s u r e s u t i l e s ell r u e de la p r o t e c t i o n e t de la p r o m o t i o n de la s a n t 6 des d o n n e u r s de s a n g e t des r e c e v e u r s de s a n g e t de p r o d u i t s s a n g u i n s ,,.

2. La r 6 s o l u t i o n a d o p t 6 e e n 1975 p a r I 'OMS a i n d d n i a b l e m e n t p o r t 6 des f ru i t s . El le a r e n d u de n o m b r e u x g o u v e r n e m e n t s s e n s i b l e s h l ' e x p l o i t a t i o n des d o n n e u r s p a u v r e s paT les b a n q u e s de s a n g c o m m e r c i a l e s . N o m b r e de ces vi l les e n t r e p r i s e s o n t 6t6 c o n t r a i n t e s de f e r m e r l eu r s p o r t e s . C e r t a i n s p a y s o n t p r o m u l g u 6 des lois s ' o p p o s a n t ~ t o u t e ac t iv i t6 c o m m e r c i a l e d a n s ce d o m a i n e . D ' a u t r e s pays , q u o i q u ' a u t o r i s a n t la p l a s m a p h 4 r ~ s e com- m e r c i a l e sous cont r61e s t r i c t , s o n t p a r v e n u s ~t a s s u r e r u n a p p r o v i s i o n n e - m e n t en s a n g t o t a l e n t i 6 r e m e n t b a s 6 s u r le b d n 6 v o l a t ou s o n t e n b o n n e voie d 'y p a r v e n i r .

3. C o m m e le f e r a a p p a r a i t r e ce m 6 m o r a n d u m , il y a l ieu de r e n f o r c e r la p o l i t i q u e a d o p t 4 e p a r I 'OMS en 1975 e t de r e d o u b l e r d ' e f f o r t s d a n s ce d o m a i n e . C 'es t p o u r q u o i la L igue des Soc id tds de la Cro ix-Rouge e t d u C r o i s s a n t R o u g e a s oum i s , c o n j o i n t e m e n t avec la Soc i6 t6 I n t e r n a t i o n a l e de T r a n s f u s i o n S a n g u i n e (S ITS) , u n d o c u m e n t r e a t i f a u ,~ Code d ' 6 t h i q u e p o u r le d o n e t la t r a n s f u s i o n d u s a n g , , a u D i r e c t e u r gdndra l de I 'OMS. Ce Code d ' d t h i q u e a 6t6 a p p r o u v 6 g l ' u l l a n i m i t d p a r l ' A s s e m b l 6 e g6ndra le de la S I T S e n 1980, et a d o p t 6 p a r l ' A s s e m b l d e g6n6ra le de la L igue a ins i que p a r la C o n f 6 r e n c e i n t e r n a t i o l l a l e de la Cro ix -Rouge e n 1981. Ce d o c u m e n t a 6t6 e x a m i n 6 a u c o u r s de la 71 ° s e s s i o n d u Conse i l ex6cu t i f de I 'OMS.

586 I N F O R M A TION

EVOLUTION DEPUIS 1975

4. Tout dvolue si rap idement que les probl~mes auxquels nous sommes confrontds aujourd 'hui peuvent diff ici lement ~tre compards h ceux d'il y a seulement dix ans. L 'appar i t ion de nouvelles m6thodes de conservat ion et de f rac t ionnement du sang, celles de la cytaphdr~se et de ]a plasma- ph6rbse et, par consdquent, des th6rapies des composants plus sophisti- qudes ont modifid la si tuation gdndrale. L 'dnorme augmenta t ion enregistr~e dans l 'emploi des facteurs de coagulat ion pour le t r a i t ement des hdmo- philes dans les pays ddveloppds a boulevers6 l 'dquilibre entre les pr incipaux produits d6riv6s du plasma. I1 faut s 'a t tendre g de nouveaux ddveloppe- ments si la recherche r6sultant de la recombinaison de I'ADN ddbouche sur des techniques fiables et dconomiques pour la product ion biotechno- logique des protdines plasmatiques. Enfin, l '6volution des technologies dites ,, fast membrane ,> pour la plasmaphdr~se, gr~ce auxquelles le temps requis pour un prdl~vement de p lasma peut ~tre consid~rablement r~duit, pourra i t bien avoir une incidence impor tan te aussi bien sur le secteur non lucrat if que sur le secteur commercial .

5. L ' industr ie t ransnat ionale du t ra i tement des produits sanguins oc- cupe aujourd 'hui une place de p remier plan dans la fourni ture des produi ts plasmatiques. Certains pays ddvelopp6s sont main tenant t r ibutaires des importa t ions de ces produi ts commerciaux.

6. Le caract~re ouver t du marchd internat ional du p lasma oblige tous les gouvernements ~ reconsiddrer leurs poli t iques nationales en mati~re de sang. M~me des pays dont le service de t ransfusion joui t d 'une longue t radi t ion de bdn6volat doivent compter avec la concurrence internat ionale entre les systemes non lucrat if et commercial . La s i tuat ion est particuli6- rement ddlicate dans les pays en d6veloppement, qui sont encore dans la phase de mise en oeuvre de leurs propres services nationaux.

LE COMMERCE DE SANG PROVENANT DES PAYS EN DEVELOPPEMENT

7. On est fond6 h croire que le commerce de sang provenant des pays en d6veloppement, qui avait suseit6 la pr6occupat ion de I'OMS en 1975, n 'a pas augment6 au cours des dernibres ann6es. Dans certains pays, la plasmaphdrbse commercia]e a 6t6 compl6tement abolie (par exemple dans un pays d 'Am6rique centrale qui exporta i t plus de 200 000 litres de plasma par an).

8. Ndanmoins, de nouveaux cas d 'expor ta t ion de p lasma 5 par t i r de certains pays en d6veloppement ont 6t6 signalds, par exemple, en prove- nance d'un autre pays d 'Amdrique centrale, qui expor tera i t ac tuel lement plusieurs douzaines de mill iers de li tres de p lasma par an. Dans certains cas (par exemple dans les villes frontali~res du Mexique et des Etats-Unis), la collecte commerc ia le du sang entrave l ' approvis ionnement en sang total fond6 sur le bdn6volat. Des soci6tds d6sireuses d 'en t reprendre des activit6s de plasmaphdrbse a des fins d 'exporta t ion ont m6me sollicitd des pays dans lesquels les banques de sang commercia les sont interdites.

I N F O R M A T I O N 587

SYSTEMES NON LUCRATIF ET COMMERCIAL

9. L ' industr ie pharmaceu t ique a indubi tablement contribu~ de mani~re impor tan te g l ' approvis ionnement mondial en plasma. A elle seule, l'illdns- trie nord-amdricaine produira i t annuel lement de 4 g 5 millions de litres de plasma. On est ime que la moitid environ de ce volume est trait~ com- merc ia lement dans d 'autres r~gions du monde, en par t icul ier en Europe occidentale. La capacitd totale de f rac t ionnement serait plus dlev~e encore (9 mill ions de litres selon certains experts). Grace aux dons r6guliers de quelques centaines de mill iers de donneurs professionnels (dont beaucoup vivent dans le sud des Etats-Unis), les f i rmes t ransnat ionales de produc- tion de plasma sont en mesure de r6pondre g la demande croissante issue du rapide ddveloppement de l 'usage des concentrds de facteurs de coagu- lation.

10. Ouelle que soit l ' ampleur de la contr ibut ion fournie par l ' industrie, la majeure par t des dons de sang provient toujours de donneurs b~n~- voles. Dans le monde entier, des organisat ions ~ but non lucrat i f collec- tent des dizaines de millions d'unitds de sang, qui peuvent ~tre employees dans une propor t ion grandissante h la prepara t ion de produits plasmati- ques. Ainsi, un syst~me int6grd et g but non lucrat i f de eollecte de sang total et de p lasma consti tue la mei l leure garantie d 'une utilisatioI1 ration- helle de toutes les ressources disponibles. Si besoin est, ces organisations peuvent collecter du p lasma suppldmentaire aupr~s de donneurs bdndvoles, comme l 'expdrience l'a montrd dans diffdrents pays.

11. Dans certains pays en d6veloppement, la plus grande par t de l 'appro- v is ionnement en sang total est encore assur~e par le secteur commercial . Ce syst~me, basd sur la rdmundrat ion des donneurs, pr6sente un r isque dlevd de contaminat ion. Dans plusieurs rdgions du monde, on parviell t diff ici lement g ~tablir des r~glementat ions por tant sur la protect ion du donneur et du reeeveur. Bien que de nombreux gouvernements s 'efforcent de me t t r e en ~euvre un syst~me d 'approvis ionnement el1 sang ent i~rement fondd sur le bdn~volat, et qne certains d 'entre eux accusent des progrbs notables dans ce sens, la t ransi t ion d 'un syst~me commercia l g un syst~me fondd ent i~rement sur l 'absenee de prof i t est parfois difficile ~ r~aliser par manque de ressources financi~res, de personnel qualifid et d 'une bonne inf ras t ruc ture de soins de santd de base.

DI~COMMERCIALISATION

12. L'urgence de la d6commercial isat ion est par t icul i6rement aigu~ dans le domaine de la t ransfusion sanguine, Pour tout ce qui touche h la ~ t ransplanta t ion de tissus humains (et la t ransfusion sanguine est, en fait, la plus ancienne et la plus 6volude des formes de transplantat ion), , tout profi t sur !a vie ou la mor t devrai t ~tre exclu ,, ( Indira Gandhi). I1 est plus ais6 d'6viter les abus en mati6re de promotion, ut i l isat ion et prix si la t ransfusion sanguine est ddcommercialisde. Par ailleurs, les organisations

but non lucrat if sont moins susceptibles de pr6lever un volume excessif

588 I N F O R M A T I O N

de sang chez des donneurs. Enfin, dans un syst~me bas6 sur l 'absence de profit , les responsabili tds relatives fl l ' approvis ionnement ell sang sont plus dqui tablement partag6es entre les diff~rents groupes socio-~conomi- ques.

AUTO-SUFFISANCE

13. T o u s l e s pays devraient s 'efforcer d 'a t te indre l 'auto-suffisallce, au n lo in s - en ce qui concerlle les pr incipaux produits sanguins. Mobiliser les ressources propres d'uI1 pays est la mei l leure faqon de garant i r que les services de t ransfusion soiellt ~ accessibles ~ tous les individus (...) ~t ull cofit que la communautd peut assumer ~ t o u s l e s stades de son ddve- loppement,~ (D~claration d'Alma-Ata, 1978, IV et viii) , n o t a m m e n t dans les pays ell ddveloppement.

14. I1 n 'est l lullemellt besoin pour les pays el1 ddveloppement d 'adopter la techllologie de pointe des services de t ransfusion des pays industriali- sts. La priori t6 devrait collsister p remi~rement dans un approvisionne- mell t ad6quat en sang total, deuxi~memell t dans la mise en ¢euvre de la th~rapie des composants avec prdparat ion de cryoprdcipitds (qui peut 6tre effectu~e all moyen de m~thodes ~conomiques et re la t ivement siliiples). et ~ventuellement l 'emploi do p lasma prdlev6 sur des unit~s de sang arrivdes ~t expirat ion et pr~sent~ sous fo rme congel~e ou lyophilis6e, et t ro is i~mement dans la product ion de d~rivds plasmat iques obtellus par fract iol lnement. Cette activit6 pourra ~tre mende ell col laborat ion avec d 'autres pays prdsell tant des conditions socio-~conomiques et gdographiques similaires.

MALADIES TRANSMISSIBLES

15. Outre des raisons 6thiques, sociales et ~conomiques, des raisons m6dicales mil i tent 6galemellt en faveur de l 'auto-suffisance des services llatiollaux de tranfusion. E tan t dolln6 que de nombreuses maladies peu- vent ~tre diss~min6cs par du sang contamin6, il collviellt d 'e tre tr~s circons- pect vis-g-vis des produits sanguins import~s, par t icul i~remell t lorsque ceux-ci proviennent de donneurs payds. L'il lcidence de maladies telles que l 'h~patite B et l 'h~patite non A, non B, varie d 'un pays ~t l 'autre, m~me parmi des pays ayant des lliveaux de vie comparables. L'appari t iol l de la nouvelle maladie appe16e Syndrome Immuno-D6fici taire Acquis est venue col l f i rmer encore une fois ce fait. A c e propos, on peut se r~f~rer ~ la Recommanda t ion R (83)8 du Comit6 des Ministres du Conseil de l 'Europe. Ce-Comit~ recommande, entre autres, d 'dviter autant que possible l'im- por ta t ion de produits sanguins provenant de pays oil la pra t ique du don r~mun~r6 accroit considdrablement le r isque de t ransmiss ion de maladies infectieuses.

RESPONSABILITI~S DES GOUVERNEMENTS ET DE L'OMS

16. La Ligue et la SITS sont i l l t imement convaincues qu 'un nombre suffisant de donlleurs b6116voles peut 6tre recrut6 dans t o u s l e s pays pour

INFORMA TION 589

f a i r e face aux b e s o i n s r6e ls de la p o p u l a t i o n e n m a t i b r e de s a n g e t de p r o d u i t s s a n g u i n s , 5 c o n d i t i o n de s ' a p p u y e r s u r u n e c a m p a g n e de mo t i - v a t i o n r6gu l ib r e e t c o n t i n u e . E n fair , t ous n o s b e s o i n s e n s a n g s e r a i e n t l a r g e m e n t s a t i s f a i t s si c h a q u e p e r s o n n e m 6 d i c a l e m e n t a u t o r i s 6 e h d o n n e r d u s a n g f a i s a i t n e se ra i t -ce q u e q u e l q u e s d o n s a u c o u r s de s o n ex i s tence . I1 a p p a r t i e n t aux g o u v e r n e m e n t s de d6c i de r s ' i ls veu l en t , ou n o n , t i r e r le m e i l l e u r p a r t i de ces r e s s o u r c e s .

17. M a l g r 6 la v a l e u r 6 v i d e n t e de l ' o p i n i o n e x p r i m 6 e p a r l 'As semb l6e M o n d i a l e de la S a n t 6 e n 1975, l ' o b j e c t i f d ' a u t o - s u f f i s a n c c n a t i o n a l e des s e rv i ces de t r a n s f u s i o n f o n d 6 s s u r le d o n b6n~vo le de s a n g es t e n c o r e lo in d ' 6 t r e a t t e i n t . B i e n e n t e n d u , il a p p a r t i e n t aux E t a t s m e m b r e s de f o r m u l e r e t d ' a p p l i q u e r l eu r s p r o p r e s p o l i t i q u e s en la m a t i b r e . Tou te fo i s , I 'OMS p o u r r a i t les y a i d e r avec la p r o m o t i o n de n o r m e s i n t e r n a t i o n a l e m e n t accep t6es .

18. Les g o u v e r n e m e n t s d e v r a i e n t 6 t r e e n c o u r a g 6 s h a d o p t e r u n code d ' 6 t h i q u e s i m i l a i r e h ce lu i f o r m u l 6 p a r la S I T S e t a d o p t 6 p a r le m o u v e - m e n t de la Cro ix -Rouge e t p a r la F 6 d 6 r a t i o n i n t e r n a t i o n a l e des Organ i sa - t i o n s de D o n n e u r s de S a n g b 6 n 6 v o l e s . L 'OMS a u n e r e s p o n s a b i l i t 6 pa r t i - cu l i~re vis-h-vis des p a y s e n d 6 v e l o p p e m e n t . Ains i qu ' i l a v a i t 6t6 c o n v e n u e n 1975, I 'OMS a ide les E t a t s m e m b r e s h d 6 v e l o p p e r l eu r s se rv ices na t io - n a u x de t r a n s f u s i o n e t h m e t t r e en oeuvre la c o o p 6 r a t i o n e n t r e les pays . La Ligue e t la S I T S e s p b r e n t q u e I 'OMS acc ro~ t ra e n c o r e ses e f f o r t s darts ce d o m a i n e .

B I B L I O G R A P H I E

[1] BRITTEN A.F. - - Plasma Procurement and Fractionation : A Worldwide Overviev~. A m e r i c a n A s s o c i a t i o n of B l o o d B a n k s , 1982.

[2_] ALVIN W., DRAKE et al. - - The American Blood Supply, The M I T Press , C a m b r i d g e , 1982.

[3] HAGEN Piet . - - Blood : Gift of Merchandise : Towards an International Blood Policy, Alan R. Liss, N e w York , 1982.

[4_] I S B T W o r k i n g P a r t y o n S o c i o - E c o n o m i c A spec t s of B l o o d T r a n s f u s i o n (1982): Socio-Economic Aspects of Blood Transfusion, Vox Sang. , 44, 328, 1983.

[5] LovRIc V.A. - - Pour une utilisation optimale du sang dans les pays en voie de ddveloppement, B u l l e t i n d ' I n f o r m a t i o n T r a n s f u s i o n In t e r - n a t i o n a l e , N ° 32, 1983.

[6] MANNUCCI P.M. - - Rationale of hemophilia care in deve!oping countries, I S B T N e w s l e t t e r , No. 11, 1981.

[7] UNCTAD. - - Guidelines on technology issues in the pharmaceutical sector in the developing countries, U n i t e d N a t i o n s , N e w York , 1982.

[8] OMS et F I S E . - - Ddclaration d'Alma-Ata, 1978.

[9_] Conse i l de 1 'Europe . - - R e c o m m a n d a t i o n R ( 8 3 ) 8 d u 23 j u i n 1983_