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INFLUENCIA DE LA MANIPULACIÓN DE LA CHARNELA CERVICODORSAL SOBRE LA FUERZA PRENSIL Y MECANOSENSIBILIDAD NEURAL EN PACIENTES CON

CERVICALGIA MECÁNICA

Autor: Francisco Bautista Aguirre, Osteópata CO Tesis para la obtención del Diploma en Osteopatía

Tesis para la obtención del Diploma en Osteopatía

“INFLUENCIA DE LA MANIPULACIÓN DE LA CHARNELA CERVICODORSAL SOBRE LA FUERZA PRENSIL Y

MECANOSENSIBILIDAD NEURAL EN PACIENTES CON CERVICALGIA MECÁNICA”

Autor: Francisco Bautista Aguirre, Osteópata CO

Tribunal Internacional del 26 y 27 de marzo de 2011 Escuela de Osteopatía de Madrid

Scientific European Federation of Osteopaths

Presidente del tribunal: François Ricard, DO, MRO

Miembros del Tribunal:

Ginés Almazán Campos, DO, MRO

Catherine Rod de Verchere, DO, MRO

Luis Palomeque del Cerro, DO,MRO

Cleofás Rodríguez Blanco, DO, MRO

Roberto Méndez Sánchez, DO, MRO

Juan José Boscá Gandía, DO,MRO

Carmen Lillo de la Quintana, DO, MRO

Agustín Luceño Mardones, DO, MRO

Ángel Burrel Botaya, DO, MRO

Joan Vicente Capó Giner, DO, MRO

Ángel Oliva Pascual-Vaca, DO, MRO

Director de Tesis: Juan José Boscá Gandía, DO, MRO




2

AGRADECIMIENTOS

A mi director de tesis, D. Juan José Boscá Gandía, por la confianza que ha

puesto en mí, por su ayuda, por los conocimientos que me ha transmitido y

por el apoyo constante que me ha proporcionado durante el desarrollo de la

tesis.

A D. Ginés Alamazán Campos, por su compromiso y dedicación en la

dignificación y difusión de nuestra profesión.

A D. François Ricard y a D. Luis Palomeque del Cerro por su labor formativa

y divulgativa.

A D. César Fernández de las Peñas por su clarividencia y sus reflexiones

durante el desarrollo del proyecto, así como por la realización del análisis

estadístico de los datos y la ayuda en la documentación del mismo.

A D. Ángel Oliva y D. Cleofás Rodríguez por su asesoramiento científico

continuo.

A D. Juan José Bruñó Montesa por su amistad e implicación en el desarrollo

de esta tesis, tanto en la selección de pacientes como en la realización de

las mediciones del estudio.

A mis colegas, D. Emilio Balsalobre Navarro, D. Paulo García Martos, D.ª

Silvia Llagaria Vila, D.ª Silvia Molins Cubero, D.ª Amparo Segovia Panach, y




3

D.ª Irene Serrano Gómez, por acompañarme en esta travesía profesional,

por sus valiosas opiniones, por su ayuda en la documentación del proyecto,

por darme impulso y por hacerme ver que el esfuerzo diario merece la pena.

Al Dr. Ángel Rubio Casquet, jefe del servicio de rehabilitación del hospital

Quirón Valencia por su amistad, sus consejos y su atención.

A todos los pacientes que han colaborado en este estudio, por su confianza;

a todos mis pacientes, por todo lo que me han aportado y a los futuros, por

lo que me aportarán.




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1. INDICE

1. Indice ................................................................................................................................................. 4 2. Resumen ............................................................................................................................................ 6 3. Abstract ............................................................................................................................................. 8 4. Marco teórico ................................................................................................................................. 10

4.1. Estado actual del problema ................................................................................................ 10 4.2. Recuerdo anatómico, biomecánico y patológico ............................................................. 14

4.2.1. Raquis cervical inferior 14 4.2.1.1. Artrología ............................................................................................................ 15

4.2.1.2. Cinemática articular del raquis cervical inferior ........................................ 17

4.2.2. Charnela cervicodorsal 22 4.2.2.1. Artrología charnela cervicodorsal: C7-T1 y primera costilla ....................... 23

4.2.2.2. Cinemática articular charnela cervicodorsal: C7-T1 y primera costilla ...... 27

4.2.3. Miología del raquis cervical 29 4.2.3.1. Fascias del raquis cervical ................................................................................. 38

4.2.4. Simpático cervical: ganglio cervical inferior 42 4.2.5. Sistema nervioso periférico del miembro superior: plexo braquial y sus ramas terminales 47

4.2.5.1. Generalidades SNP ............................................................................................ 47

4.2.5.2. Plexo braquial ..................................................................................................... 57

4.2.5.3. Ramas terminales mixtas del miembro superior:...........................................66

4.2.5.4. Sistema neuromuscular de la prensión ........................................................... 87

4.2.6. Fisiopatologia de la cervicalgia mecánica y el componente neural 94 4.3. Recuerdo osteopático ........................................................................................................ 111

4.3.1. Thumb-move C7-T1 en sedestación: manipulación osteopática de la charnela cervicodorsal 111

4.3.1.1. Objetivos ........................................................................................................... 111

4.3.1.2. Principios de aplicación .................................................................................. 111

4.3.1.3. Descripción de la técnica (para ERSi de T1) ............................................... 112

4.3.1.4. Contraindicaciones .......................................................................................... 114

4.4. Justificación del estudio ..................................................................................................... 115 5. Hipótesis y objetivos ................................................................................................................... 117

5.1. Hipótesis .............................................................................................................................. 117 5.1.1. Hipótesis conceptual 117 5.1.2. Hipótesis estadísticas 118

5.1.2.1. Hipótesis nulas ................................................................................................. 118

5.1.2.2. Hipótesis alternas ............................................................................................. 119

5.2. Objetivos ............................................................................................................................. 120




5

5.2.1. Objetivos generales 120 5.2.2. Objetivos especificos 121

5.2.2.1. Objetivos primarios ......................................................................................... 121

5.2.2.2. Objetivos secundarios ..................................................................................... 121

6. Pacientes, materiales y métodos ................................................................................................ 123 6.1. Diseño .................................................................................................................................. 123 6.2. Pacientes. ............................................................................................................................. 126

6.2.1. Criterios de inclusión 128 6.2.2. Criterios de exclusión 129

6.3. Aleatorización y ocultación del tratamiento ................................................................... 130 6.4. Tratamientos aplicados ...................................................................................................... 132

6.4.1. Al grupo experimental 132 6.4.2. Al grupo control 133 6.4.3. Tratamientos concomitantes 134

6.5. Variables .............................................................................................................................. 134 6.5.1. Variables independientes 134 6.5.2. Variables dependientes (de resultado) 135

6.6. Cálculo del tamaño de muestra ........................................................................................ 135 6.7. Descripción de técnicas diagnósticas y de tratamiento utilizadas ............................... 136

6.7.1. Upper limb neural test 1 (ULNT1) 136 6.7.2. Test de Jackson 141 6.7.3. Descripción de las técnicas de tratamiento 143 6.7.4. Aparatos de medición 145 6.7.5. Evaluadores 149

6.8. Medición de resultados ...................................................................................................... 150 6.8.1. Medición del umbral de dolor a la presión, mediante algometría 150 6.8.2. Medición de la fuerza prensil, mediante dinamometría 159

6.9. Procedimiento de obtención de datos ............................................................................ 166 6.10. Análisis estadístico ............................................................................................................. 166

6.10.1. Niveles de significación 168 6.11. Manejo de los datos ........................................................................................................... 168 6.12. Consideraciones éticas ....................................................................................................... 169

7. Resultados ..................................................................................................................................... 170 7.1. Características iniciales de los grupos.............................................................................. 170 7.2. Descripción del seguimiento y pérdidas de casos ........................................................ 172 7.3. Comparación de las variables de estudio ........................................................................ 172

8. Discusión ...................................................................................................................................... 181 8.1. Limitaciones del estudio .................................................................................................... 199 8.2. Futuras investigaciones ...................................................................................................... 200

9. Conclusiones ................................................................................................................................ 201 10. Indice de figuras y fotografías ................................................................................................... 202 11. Indice de tablas ............................................................................................................................ 205 12. Indice de abreviaturas ................................................................................................................. 206 13. Apéndice I. Hoja de recogida de datos del estudio. ............................................................... 208 14. Apéndice II. Formulario de datos personales y criterios de selección ................................ 210 15. Apéndice III. Hoja de información al paciente ...................................................................... 212 16. Apéndice IV. Hoja de consentimiento informado del paciente .......................................... 214 17. Bibliografía.................................................................................................................................... 216




6

2. RESUMEN

Introducción

Estudios recientes establecen la implicación del sistema nervioso en las

cervicalgias de carácter mecánico crónico. Una tensión o compresión

anómalas del plexo braquial o sus ramas, en cualquier parte del trayecto,

pueden causar alteración en su movilidad y en su aporte vascular, ser fuente

de impulsos ectópicos dolorosos cervicobraquiales y generar debilidad

muscular.

Objetivos

Valorar los resultados inmediatos de la fuerza prensil (FP), así como el

umbral del dolor a la presión (UDP), en los principales troncos nerviosos del

miembro superior, tras la aplicación al grupo experimental de la técnica de

manipulación con impulso (thrust) de C7/T1 (Thumb move), en comparación

con el grupo control.

Pacientes, material y método

Estudio experimental controlado aleatorizado, simple ciego, con grupo

control. Se han realizado mediciones bilateralmente pre/post-intervención del

UDP sobre el nervio mediano, cubital y radial así como de la fuerza prensil.

Han participado 55 pacientes, 28 en el grupo experimental y 27 en el grupo




7

control. Utilizamos algómetro digital y dinamómetro hidráulico digital para la

toma de mediciones.

Resultados

El grupo experimental obtuvo un incremento significativo en la FP (P < 0,001

ambos lados), en el UDP sobre el nervio cubital del lado contra-lateral a la

manipulación inicial (P = 0,014) y en el UDP sobre el nervio radial (P < 0,001

lado manipulado, P = 0,003 lado contrario a la manipulación inicial).

Conclusiones

La manipulación de C7/T1 influye de manera significativa e inmediata sobre

la FP bilateral en pacientes con cervicalgia mecánica crónica, así como

sobre la mecanosensibilidad neural (UDP), a la compresión del nervio cubital

contralateral al impulso inicial y del nervio radial, bilateralmente.

Palabras clave: dolor cervical, fuerza prensil, umbral de dolor a la presión,

manipulación vertebral cervical, mecanosensibilidad neural, ULNT.




8

3. ABSTRACT

Introduction: Recent studies have suggested an involvement of the nervous

system in chronic mechanical neck pain. An abnormal tension of the brachial

plexus or its nerve trunks can cause reduced mobility and blood supply,

causing ectopic impulses, muscle weakness and minor pain symptoms.

Objectives: To analyze the immediate effects on grip manual strength and

pressure pain thresholds (PPT) in nerve trunks of the upper limb after the

application of a C7/T1 junction manipulation.

Materials and methods: A randomized controlled blinded study was

conducted. Fifty-five patients presenting with mechanical neck pain were

randomly divided into control and 2 experimental groups: the control group

received a sham-manual contact, whereas the experimental groups received

a C7/T1 spine manipulation. PPT levels over median, ulnar and radial

nerves, and grip manual strength were bilaterally assessed pre and post-

intervention by an assessor blinded to the treatment allocation of the

subjects.

Results: Twenty-eight subjects were placed in the experimental group,

whereas 27 were allocated to the control group. The ANOVA did not found

any significant interaction between time * intervention (P > 0.05). A significant

effect for time was found for PPT over the ulnar (F = 8.447; P < 0.001) and




9

radial (F = 8.961; P < 0.001) nerves: PPT over ulnar and radial nerves

significantly increases in both groups. Finally, within-group analysis revealed

a significant, but small, increase in grip strength in the experimental group.

Effect sizes ranged from medium (d: 0.5) to small (d: 0.25).

Conclusions: A C7/T1 spine manipulation caused an immediate increase in

manual grip strength and PPTs over the radial and ulnar nerves in patients

with mechanical neck pain. Nevertheless, PPT changes over the radial and

ulnar nerves were also found within the control group.

Keywords: neck pain, grip strength, pressure pain threshold, cervical

manipulation, neural mechanosensitivity, ULNT.




10

4. MARCO TEÓRICO

4.1. ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA

Existen muchos trabajos de investigación en relación con la cervicalgia

mecánica crónica, sobre todo referidos a los resultados terapéuticos, tras la

aplicación de terapia manual y de protocolos de tratamiento conservador.

También hay trabajos sobre evaluación de la cervicalgia mecánica, siempre

desde un punto de vista osteoarticular o musculoesquelético. En estos

estudios se ha dado especial importancia a estructuras articulares,

ligamentarias, discales, musculares y óseas, en relación con las limitaciones

funcionales y de movilidad que producen y con los síntomas asociados a

este cuadro clínico. Sin embargo, no ha sido investigada con la misma

intensidad, la responsabilidad del sistema nervioso periférico en dicho

cuadro, así como la implicación sensitivomotriz de aquél en los procesos de

centralización del dolor y cronicidad de los síntomas.

Cada vez existen más trabajos que aportan luz al conocimiento de los

procesos de sensibilización central y cronificación del dolor y su relación con

el SNP, con el SNA (sistema nervioso autónomo) y con el SNC, así como a

la responsabilidad de la mecanosensibilidad propia del tejido nervioso en

estos procesos (nervinervorum-vasanervorum). En dichos trabajos se hace

uso de una terminología como tensión neural adversa, tensión




11

neuromeníngea, o más actualmente patoneurodinámica1,2, intentando

explicar en qué grado contribuye esta alteración del sistema nervioso a los

síntomas del paciente, y su influencia sobre la evolución de la patología

nerviosa menor, o irritación neural inicial, hacia cuadros más graves como:

cervicobraquialgias, síndromes de atrapamiento, hernias discales,

algodistrofias, procesos degenerativos, etc.,...

Sin embargo, los trabajos de investigación, en cuanto a resultados

terapéuticos obtenidos, mediante el abordaje con terapia manual desde el

enfoque osteopático son escasos, y se reducen casi exclusivamente a la

aplicación de técnicas neurodinámicas o de movilización neural,3,4,5,6 en

contadas ocasiones a técnicas de manipulación espinal.7,8,9

En este trabajo pretendemos observar la mejoría clínica de la cervicalgia

mecánica crónica, asociada al efecto de liberación de la charnela cervico

dorsal, como parte de la interface del sistema nervioso periférico del

cuadrante superior,3 y al efecto sobre su aporte vascular global, más

concretamente de los principales troncos nerviosos del miembro superior,

tras la estimulación del ganglio estrellado encargado del control vasomotor

de éste. También pretendemos objetivar una mejora funcional mediante

dinamometría hidráulica de la fuerza prensil, así como observar la influencia

de la técnica manipulativa sobre la mecanosensibilidad neural del miembro

superior.

Cada día tratamos en consulta pacientes con cervicalgia mecánica de tipo

crónico, cuyo dolor lleva asociado un componente de carácter neural, puesto




12

de manifiesto mediante los distintos test neurodinámicos de tensión. En la

última década, se ha dado una importancia clínica mayor al sistema nervioso

como origen o parte causal de los problemas musculoesqueléticos de

nuestros pacientes, de tal manera que, en la actualidad, la exploración a

través de las pruebas de provocación neurodinámicas, forma parte de la

práctica clínica diaria1,3,5,10,11 de los terapeutas manuales y los osteópatas.

Cuando aplicamos un protocolo de tratamiento osteopático que tiene en

consideración la implicación neurovascular en la fisiopatología del paciente,

protocolo en el que podemos incluir la técnica objeto de este estudio,

manipulación de C7-T1, evidenciamos la mejoría clínica del paciente. Esta

mejoría se sustenta, teóricamente, en el estímulo con la manipulación

cervicotorácica del ganglio estrellado, centro del control vasomotor simpático

del miembro superior y región cervical. Manipulación que favorece el aporte

vascular a todo el miembro superior, así como al plexo braquial y sus troncos

terminales, entre ellos, los nervios mediano, cubital y radial. También se

debe, teóricamente, a la liberación proximal de la charnela cervicotorácica,

con las repercusiones mecánicas y miofasciales que ello conlleva, en

relación al desfiladero cervicotorácico y a la emergencia de las raíces

nerviosas más inferiores del plexo braquial.

Se trata, pues, de objetivar, si lo anteriormente expresado es realmente

cierto, si disminuyen los síntomas asociados con la cervicalgia mecánica

crónica así como de su componente neural, al disminuir la

mecanosensibilidad de los principales troncos nerviosos del miembro




13

superior, tanto al estiramiento como a la compresión; y si existe un aumento

de la fuerza de prensión en el miembro superior.

Es este último parámetro el que nos determinará la mejora fisiológica

neuromuscular del SNP del miembro superior y del plexo.

Mediante la aplicación de la técnica en estudio, podremos también objetivar

la mejora de la función nerviosa del miembro superior, al influir sobre el

aporte sanguíneo y al actuar sobre zonas de restricción, así como la

cervicalgia del paciente, mucho antes de que se instaure o aparezca una

patología de mayor entidad neurológica, con afectación del tejido de

conducción como: cervicobraquialgias, síndromes compresivos, síndromes

algodistróficos, síndromes regionales por sobreuso, etc.…, con positividad

en las pruebas electrofisiológicas de conducción nerviosa y mayor grado de

discapacidad.




14

4.2. RECUERDO ANATÓMICO, BIOMECÁNICO Y

PATOLÓGICO

4.2.1. RAQUIS CERVICAL INFERIOR

El raquis cervical representa un sistema anatómico complejo constituido por

multitud de estructuras osteoarticulares, ligamentarias, fasciales, musculares

y nerviosas.

Representa el segmento más móvil de la columna vertebral. Mantiene la

cabeza y la orienta en todas las direcciones espaciales, para recoger las

informaciones sensoriales de la vista, oído y olfato. Asegura la horizontalidad

de la mirada y del sistema vestibular, claves en la postura y el equilibrio tanto

estático como dinámico.

Se diferencia el raquis cervical en superior C0-C1-C2 y en inferior de C3 a

C7, formado este último por las cinco últimas vértebras cervicales.12,13

Para nuestro estudio nos interesa de manera especial el raquis cervical

inferior pues de él emergen las raíces cervicales del plexo braquial, que

darán los troncos nerviosos para la inervación sensitivo-motriz del miembro

superior.




15

4.2.1.1. ARTROLOGÍA

Las cinco últimas vértebras cervicales tienen un cuerpo de forma

paralelepípeda con dos salientes antero-posteriores en la cara superior: las

apófisis unciformes, que concuerdan con dos hendiduras en el cuerpo de la

vértebra subyacente. Poseen pedículos cortos, láminas delgadas y las

apófisis espinosas bífidas. Las apófisis transversas están formadas por dos

raíces anterior y posterior, que circunscriben con los pedículos el canal

transverso para el paso de la arteria y vena vertebral, de C6 hacia arriba.

Cada transversa está ahuecada en su cara superior, lugar de paso para el

nervio raquídeo correspondiente del plexo cervical y braquial14,15.

El macizo articular está situado por detrás y por fuera del pedículo:

- la apófisis articular superior es ligeramente elíptica y mira atrás, arriba y

afuera.

- la apófisis articular inferior mira abajo, adelante y adentro.

Los agujeros de conjunción o forámenes, por donde emergen las raíces

nerviosas, son ovalados y sus límites son:

- pedículos por encima y por debajo.

- articulaciones uncovertebrales y por delante el disco intervertebral.

- articulaciones facetarias por detrás.

Su diámetro aumenta en flexión y rotación contralateral y disminuye en

extensión y rotación homolateral.




16

Las articulaciones uncovertebrales de Luschka están formadas por las

unciformes, prolongaciones óseas en los ángulos posterolaterales superiores

e inferiores de los somas vertebrales16. Estos procesos óseos llegan a

contactar aunque entre ellos no existe una verdadera articulación sinovial.

Las articulaciones interapofisarias son articulaciones cubiertas de cartílago

hialino. Son dos articulaciones diartrodiales orientadas en el plano coronal.

Permiten la flexo/extensión y cierto grado de rotación impidiendo la

traslación.

Esta disposición articular transforma el deslizamiento lateral en una

lateroflexión-rotación del lado opuesto12.

Los medios de unión del raquis cervical inferior son a nivel de los cuerpos

vertebrales, los ligamentos y discos intervertebrales. El LVCA se extiende

por delante de los cuerpos vertebrales, se inserta por en el tubérculo

faríngeo del occipucio y recubre todas las vértebras hasta el sacro. El LVCP

recubre la cara posterior de los cuerpos vertebrales15,17. Los discos

intervertebrales se interponen entre los cuerpos de las vértebras, sobre los

que se insertan mediante las fibras de Sharpey. Las apófisis articulares son

artrodias provistas de cápsula articular sinovial reforzada por un ligamento

posterior. Las láminas de la vértebra superior e inferior se unen a través de

los ligamentos amarillos, el conjunto forma la parte posterior del canal

medular. Finalmente, los ligamentos interespinosos unen las apófisis

espinosas, recubiertos por los ligamentos supraespinosos18.




17

4.2.1.2. CINEMÁTICA ARTICULAR DEL RAQUIS CERVICAL INFERIOR

La biomecánica del raquis cervical inferior (C3-C7), comienza con el axis,

segunda vértebra cervical, que representa una vértebra de transición entre la

columna cervical superior e inferior. Los movimientos de mayor amplitud

tienen lugar en la sección media de la columna cervical. A este nivel son

posibles los siguientes movimientos: flexión/extensión, lateroflexión y

rotación.

En relación al movimiento de flexión-extensión, cada segmento vertebral

describe un arco segmentario de movimiento, es decir, cada vértebra tiene

un deslizamiento traslatorio en el plano sagital. Este arco es prácticamente

horizontal para C1, en tanto que a nivel de C7 corresponde a media

circunferencia.19,20

La flexión/extensión máximas corresponde a los segmentos medios de la

región cervical de la columna vertebral. Según Panjabi-White (1978), la

mayor amplitud corresponde al segmento móvil C5-C6 (aprox. 17º), siendo

para el segmento C7-T1 (aprox. 9º). Este hecho se cita frecuentemente

como causa de la mayor incidencia de la espondiloartrosis y lesión discal

cervical en el segmento medio de la columna cervical. En la flexión el cuerpo

de la vértebra suprayacente se desliza hacia adelante y el núcleo se

posterioriza. Durante la flexión las carillas articulares se desimbrican y se

deslizan adelante y arriba. En la extensión, el cuerpo de la vértebra




18

suprayacente bascula y se desliza hacia atrás sobre la subyacente, el núcleo

es rechazado a anterior. Las carillas articulares deslizan abajo y atrás, se

imbrican.20,21,22

Durante la flexión lateral de la cabeza, las apófisis espinosas se desplazan

en dirección a la convexidad: durante la inclinación izquierda, hacia la

derecha y viceversa. La rotación alrededor del eje anteroposterior se

acompaña de una rotación sobre el eje vertical y viceversa. En otras

palabras: si la columna vertebral se encuentra en una posición de

flexión/extensión en el plano sagital, la lateroflexión hacia un lado se

acompaña de una rotación hacia el mismo lado.




19

Figura 1. Movimientos secundarios de la columna cervical.

(De Dvorák, J. Medicina manual.

Fig26. Ed. Scriba, S.A. 1989. Pag.19.)

Los movimientos de inclinación y de rotación en el raquis cervical inferior los

determina la orientación de las facetas articulares, que no permiten

movimientos de rotación o lateroflexión disociados. Se trata entonces de un

movimiento combinado de rotación-inclinación que depende de la oblicuidad

del eje de las carillas articulares. No existe pues primera ley de Fryette para

el raquis cervical inferior.18




20

FIGURA 2. Orientación oblicua de las facetas articulares.

(De Kapandji, I.A. Cuadernos de fisiología articular. Tomo 3.

Fig50. Ed. Panamericana. 1998. Pag.203.)




21

FIGURA 3. Movimientos acoplados del raquis cervical.

(De Kapandji, I.A. Cuadernos defisiología articular. Tomo 3.

Fig55,56 y 58. Ed. Panamericana. 1998. Pag. 211 y 213.)

Estos movimientos del raquis cervical inferior en torsión o enrollamiento, que

asocia inclinación, rotación y extensión es compensado por el raquis cervical

superior, que constituye una cadena articular con tres ejes y tres grados de

libertad, movido entre otros, por la acción de los pequeños músculos

suboccipitales.19,20




22

4.2.2. CHARNELA CERVICODORSAL

La cabeza, el cuello, la cintura escapular y los brazos forman una unidad

funcional cuyos elementos componentes dependen de forma dinámica unos

de otros. El eje de las estructuras anatómicas está formado por la columna

cervical y la columna dorsal alta, así como por el tórax en su construcción

anatómica, al cual se une el cinturón escapular y el esqueleto de las

extremidades superiores mediante los vientres musculares y los

ligamentos.15,16,23

Las múltiples articulaciones y las uniones músculo-ligamentosas

proporcionan a cada componente una movilidad casi selectiva frente a las

otras. La sensibilidad y la movilidad de esta región dependen en gran

medida del raquis cervical inferior y dorsal alto, especialmente desde C4

hasta T1.21,22

Estas condiciones anatómicas permiten al hombre realizar las tareas

cotidianas, pero precisamente por ello la región cervicobraquial está

sometida durante todo el día a importantes solicitaciones dinámicas.

Sobrecargas, lesiones, degeneraciones y otras alteraciones patológicas

pueden dar lugar, ya sea de forma directa o a través de la irritación de las

estructuras neurales, a cuadros dolorosos.

La frecuencia de los dolores cervicales inespecíficos acompañados o no de

dolor de hombro y extremidad superior son elevados en la práctica diaria.




23

Sin embargo, cuantitativamente es difícil de precisar con exactitud, puesto

que los pacientes son clasificados bajo distintos diagnósticos.13

4.2.2.1. ARTROLOGÍA CHARNELA CERVICODORSAL: C7-T1

Y PRIMERA COSTILLA

A) Séptima vértebra cervical y primera dorsal (C7-T1):

La séptima vértebra cervical (C7), se trata de una vértebra de transición

entre las vértebras cervicales y las torácicas. En ocasiones se articula con la

primera costilla. Las apófisis transversas son mayores y unituberculares. El

agujero transverso es más pequeño y no está atravesado por la arteria

vertebral, sino solamente por la vena vertebral. Las láminas son más altas

que en las otras vértebras cervicales. La apófisis espinosa es unitubercular y

sobresaliente, de donde deriva el nombre de vértebra prominente.14,24

La primera vértebra torácica (T1), es también una vértebra de transición

entre las vértebras de la columna cervical y torácica. En su cuerpo

predomina el diámetro transversal respecto al anteroposterior, característica

propia de las dorsales15. En sus caras laterales se observa una faceta

articular completa para la primera costilla, que en ocasiones comparte con la

séptima vértebra cervical.25




24

Ambas vértebras están unidas entre sí a nivel de sus cuerpos y sus apófisis

articulares, inferiores de la vértebra superior y superiores de la inferior. A

nivel de las láminas se encuentran unidas pero no tiene contacto.

Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son anfiartrosis, cuyos medios

de unión está representado por el disco intervertebral y por un estuche

fibroso reforzado por LVCA por delante y el posterior por detrás.

Las apófisis articulares son artrodias, permitiendo movimientos de

deslizamiento. Conformadas según la dirección y los movimientos que

necesitan realizar. En la región cervical son casi planas y ovaladas. La

superficie articular de la vértebra inferior mira arriba y atrás, enfrentando a la

superficie de la vértebra superior, dispuesta en sentido inverso16,26. En la

región dorsal la disposición es similar siendo las superficies articulares más

verticales.

Las carillas articulares presentan una cápsula sinovial delgada y laxa en las

cervicales y más firme y compacta en las dorsales.14,27

La unión entre las láminas se establece por los ligamentos amarillos

derechos e izquierdos. La unión entre las apófisis espinosas se establece

por los ligamentos interespinosos y supraespinosos. La unión entre las

apófisis transversas la realizan los ligamentos intertransversos. En la región

cervical están sustituidos por los músculos intertransversos adaptándose a la

movilidad de la columna cervical. En la región dorsal constituyen pequeños

fascículos muy delgados y aplastados que reúnen los ápices de los procesos

transversos adyacentes.25




25

B) Primera costilla:

La primera costilla es la más ancha, corta, plana y fuerte de las costillas. La

cabeza es pequeña y redondeada. Presenta una sola carilla articular con el

cuerpo de T1. El tubérculo se articula con la transversa de T1.

La cara superior mira arriba y adelante, presenta un surco posterior detrás

del tubérculo de los escalenos, por donde pasa la arteria subclavia y el plexo

braquial16,23,27, y uno anterior por delante del tubérculo por donde pasa la

vena subclavia.

Inserciones sobre la primera costilla:

Sobre el cuello, el ligamento interóseo cervicotransverso y el primer

supracostal. Sobre el cuerpo se insertan, posteriormente el músculo

iliocostal, en la parte media el serrato menor posterosuperior, serrato mayor

y escaleno medio, y por último en la parte anterior los músculos subclavio,

escaleno anterior y ligamento costoclavicular.

La cara inferior da inserción al primer intercostal interno.

El borde externo da inserción al primer intercostal externo.

Y el borde interno a los ligamentos costopleurales.




26

FIGURA 4. Primera y segunda costilla: visión superior.

Costillas y articulaciones esternocostales.

(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 186

Pared corporal. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 210)

Relaciones anatómicas de la primera costilla:

La cara superior de la primera costilla está en relación, con la arteria y la

vena subclavia, así como con el plexo braquial: de aquí el papel importante

de la primera costilla en las neuralgias cervicobraquiales y síndromes

compresivos del estrecho torácico.

El cuello de la 1ª costilla está en relación con el ganglio estrellado o ganglio

cervicotorácico, de aquí las repercusiones de la lesión de primera costilla

sobre la vascularización cerebral y del miembro superior.

El orificio del tórax presenta un diafragma que se inserta sobre la primera

costilla: este diafragma está constituido por la fascia de Gibson que se




27

inserta sobre C7-T1, las primeras costillas y el borde superior del

esternón.14,25

La primera costilla y C7-T1 está en relación directa con la pleura a través de

los ligamentos costopleurales y costovertebropleurales.

La parte anterior de la primera costilla está unida mediante ligamentos a la

extremidad interna de la clavícula, teniendo posibles repercusiones sobre el

hombro.13

4.2.2.2. CINEMÁTICA ARTICULAR CHARNELA

CERVICODORSAL: C7-T1 Y PRIMERA COSTILLA

La séptima vértebra cervical (C7) en posición neutra se comporta como el

resto del raquis cervical inferior, es decir, la rotación es acompañada de

lateroflexión homolateral, y viceversa. No puede realizar un movimiento de

rotación puro o lateroflexión puro. No se comporta según la primera ley de

Fryette. Puede hacer FSR, haciendo la rotación en la convexidad,

precediendo la lateroflexión a la rotación en tal caso, y ERS precediendo la

rotación a la lateroflexión.

La flexoextensión cervical implica a T1 al final del movimiento, C7 se desliza

hacia adelante o por atrás sobre T1, que junto a T2 actúan como punto fijo

de movimiento. La movilidad de T1 y T2 aunque pequeña es indispensable




28

para evitar la hipersolicitación de C7 y niveles superiores con los riesgos

patológicos que ello conlleva.21,22,28

Durante la lateroflexión cervical T1 y C7 siguen el movimiento, T1 desliza

lateralmente del lado opuesto, en la convexidad. Sigue la lateroflexión

cervical pero rota al lado contrario ligeramente, se adapta en NSR.

Si partimos de una rotación cervical, con giro de la cabeza hacia un lado, T1

realiza una rotación mínima en el mismo sentido y una lateroflexión

contralateral, siendo mayor la lateroflexión que la rotación, acabando el

movimiento en T1-T2. Partiendo de un rotación torácica, T1 no se mueve es

el tórax el que lo hace. Partiendo de un movimiento asociado

cervicotorácico, T1 y primera costilla conservan una posición neutra

permitiendo la rotación de C7 siguiendo la rotación cervical y una

contrarrotación de T2 bajo T1.12,18

La primera costilla, sigue la biomecánica de T1, con la que se articula y se

adapta al movimiento cervical biomecánicamente y a los movimientos de la

respiración diafragmática, de la siguiente manera cuando no se encuentra en

disfunción.

En la flexión cervical T1 va hacia atrás y la primera costilla se posterioriza y

se eleva. En la extensión cervical ocurre lo contrario la primera costilla va

hacia abajo y adelante. Durante la lateroflexión cervical, T1 se inclina del

mismo lado y obliga a descender a la costilla homolateral y ascender a la

contralateral. Finalmente, durante la rotación cervical, T1 rota en el mismo




29

sentido que el raquis y la primera costilla se posterioriza del lado de la

rotación y se hace anterior del lado contrario.

Durante los movimientos de respiración diafragmática la primera costilla en

inspiración va hacia arriba y atrás realizando una ligera eversión mientras

que durante la espiración desciende y se desplaza hacia adelante asociando

un ligero movimiento de inversión.12,18,20

4.2.3. MIOLOGÍA DEL RAQUIS CERVICAL

El raquis cervical tiene un sistema muscular muy complejo debido a los

complejos movimientos segmentarios para la orientación y posición de la

cabeza en el espacio. Siendo el músculo a nivel cervical fuente de

importante patología.

A) Músculos anteriores del cuello:

Se consideran tres grupos musculares; los músculos prevertebrales, los

músculos supra e infrahioideos, y los músculos hioideos.

1.- Músculos prevertebrales

Largo del cuello: Está constituido por una multitud de haces carnosos

organizados en tres porciones que se insertan sobre los cuerpos vertebrales

de C5 a D3, sobre los tubérculos anteriores de C4 a C6, en la parte baja. Y

sobre los cuerpos y las transversas de C1 a C3 en la parte alta. Su acción es




30

flexión y rotación contralateral del raquis cervical. Su innervación

corresponde a las ramas anteriores de C2-C3-C4. Causante en caso de

toxemia o fibrosis de muchas rectificaciones cervicales.

Recto menor anterior: Va desde la apófisis transversa del atlas a la apófisis

basilar del occipucio y a la sutura petrobasilar. Su acción es flexión y

lateroflexión homolateral de la cabeza. Inervado por la rama anterior de C1.

Recto mayor anterior: Está constituido por cuatro haces que van desde los

tubérculos anteriores de C3 a C6 hasta la apófisis basilar del occipucio y a la

sutura petrobasilar por dentro del agujero carotídeo. Su acción es flexión y

rotación contralateral de la cabeza. Inervado por C1.14,27

2.- Grupo muscular profundo lateral

Escalenos: Constituido por tres haces, es comparable desde el punto de

vista osteopático al psoas en las lumbares. Al igual que el largo del cuello es

muy sensible a la toxemia. Su acción sobre el raquis cervical y la cintura

escapular es primordial, tiene gran repercusión sobre el plexo braquial y

sobre la vascularización del miembro superior. El haz anterior va desde las

transversas de C3 a C6 hasta la cara superior de la primera costilla. El

medio desde las transversas de C2 a C7 hasta la cara superior de la primera

costilla. Y el posterior desde las transversas de C3 a C6 hasta el borde

superior de la segunda costilla.14,15

Su acción es lateroflexión y rotación opuesta (fija las lesiones en NSR en la

escoliosis). Es un músculo inspirador, elevador de las dos primeras costillas,

siendo la causa más frecuente de lesión inspiratoria de primera costilla. La




31

inervación corresponde a la rama anterior de C5 para el haz anterior, y

ramas anteriores de C6-C7-C8 para los otros dos haces.

Intertransversos: Son láminas cuadriláteras sitas entre las apófisis

transversas de la cervicales. Su acción es lateroflexión y están inervados por

el plexo cervical.

Recto lateral: Va desde la apófisis transversa del atlas hasta la apófisis

yugular del occipucio. Su acción es lateroflexión homolateral de la cabeza.

Inervado por la rama anterior de C1.14,22,27

FIGURA 5. Músculos escalenos y prevertebrales.


Cuello. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 50)




32

3.- Músculos hioideos

El grupo de los suprahioideos comprende cuatro músculos, que son:

genihioideo, milohioideo, digástrico y estilohioideo.

El grupo de los infrahioideos comprende, igualmente, cuatro músculos, que

son: esternotiroideo, tirohioideo, esternocleidohioideo, omohioideo.15,23

B) Grupo anterolateral: El ECOM

Estercleidooccipitomastoideo (ECOM): Está constituido por tres porciones;

-esternomastoidea, nace, mediante un tendón de la cara anterior del

manubrio esternal; se dirige arriba, atrás y afuera para terminar en la cara

externa de la apófisis mastoides del temporal.

-esternoocipital, tiene el mismo origen pero termina en la parte externa de la

línea curva occipital superior.

-cleidooccipitomastoidea, va del tercio interno de la cara superior de la

clavícula a los dos tercios externos de la línea curva occipital superior y a la

apófisis mastoides del temporal.16,23,27

Su acción es inspirador accesorio cuando toma punto fijo arriba. Si toma

punto fijo abajo, su contracción bilateral provoca flexión de la cabeza, y la

contracción unilateral flexión, lateroflexión homolateral y rotación

contralateral de la cabeza. Su inervación corresponde al XI nervio espinal, y

una rama de C3.




33

FIGURA 6. Músculos cervicales: visión lateral.

Músculos del cuello: visión lateral.


Cuello. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 47)




34

C) Grupo muscular posterior:

Constituido por cuatro planos musculares:

1.- Plano profundo:

Recto menor posterior: Triangular, va desde el tubérculo posterior del atlas

al tercio interno de la línea curva occipital inferior. Su acción es extensión,

lateroflexión / rotación homolaterales del occipucio. Inervado por la rama

posterior de C1.

Recto mayor posterior: Va de la apófisis espinosa del axis al borde

posterior de la transversa de C1. Realiza rotación homolateral. Está

inervado por filetes de la rama posterior de C1 y el nervio occipital mayor

de Arnold.

Oblicuo menor: Va desde la apófisis transversa del atlas al tercio externo

de la línea curva occipital inferior. Su acción es extensión-lateroflexión

homolateral, rotación opuesta del occipucio. Inervado por la rama posterior

de C1.

Transversoespinosos: Va desde la apófisis transversa hasta la apófisis

espinosa de las cuatro vértebras subyacentes; según esta disposición se

extienden desde C2 al sacro. Realizan según esta disposición extensión-

lateroflexión/rotación segmentaria (el espasmo de este músculo fija las

lesiones en ERS a partir de C2). Inervado por el nervio sinus vertebral de

cada nivel segmentario.16,18,20




35

2.- Plano de los complexos

Complejo mayor: Va desde las transversas de C4 a T6 hasta el occipucio

entre las dos líneas curvas occipitales. Su acción es la extensión y

lateroflexión homolateral de la cabeza y del cuello. Posee inervación

metamérica a través de las ramas posteriores de los nervios cervicales y

los cuatro primeros nervios torácicos.

Complejo menor: Va desde las láminas de T1 a C4 hasta la apófisis

mastoides del temporal. Su acción es la extensión y lateroflexión

homolateral de cabeza y cuello. Inervado por las ramas posteriores de C2,

C3, C4.

Transverso del cuello: Va desde las apófisis tranversas de T5 a T1 hasta

las transversas de C7 a C2. Su acción es la extensión-lateroflexión

homolateral del cuello. Inervado por las ramas posteriores de C4 a T3.

Porción cervical del iliocostal: Terminación del iliocostocervical sobre las

transversas de C4 a C7. Su acción es la extensión y lateroflexión

homolateral del cuello.15,18,21




36

FIGURA 7. Músculos cervicodorsales: plano profundo.

Músculos del dorso: planos profundos.


Músculos y nervios. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 198)

3.- Plano del esplenio y del angular

Esplenio: Va desde la mitad inferior del ligamento cervical posterior y de la

apófisis espinosa de C7 a T5, y se divide en dos porciones, el esplenio

collis y el esplenio capitis:14,16

- el esplenio collis termina sobre las apófisis transversas de C1, C2 y C3.

- el esplenio capitis termina sobre la curva occipital superior y sobre la

apófisis mastoides. Su acción es extensión, lateroflexión/rotación

homolaterales. Inervado por las ramas posteriores de C1 a C5.

Angular del omóplato: Va del ángulo superointerno de la escápula a las

apófisis transversas de las cuatro primeras vértebras cervicales16. Su

acción es elevación del ángulo de la escápula y descenso del muñón del




37

hombro. Así como, lateroflexión y rotación homolaterales del cuello según

donde tome punto fijo.

Está inervado por ramas anteriores del plexo cervicobraquial, nervio del

romboides y del angular, sobretodo ramos procedentes de C3-C4.

4.- Plano del trapecio

Trapecio: Músculo aplanado y triangular constituido por dos porciones.

Nace en la línea curva occipital superior, en el ligamento cervical posterior

y en la apófisis de C7 a T10 o T12, así como en los ligamentos

interespinosos correspondientes.

Las fibras superiores oblicuas hacia abajo y afuera terminan en el tercio

externo de la clavícula. Las fibras medias, horizontales, terminan sobre el

acromion y sobre la espina del omóplato. Las inferiores oblicuas hacia

arriba y afuera, terminan sobre el borde inferior de la espina del

omóplato14,25,27. Su acción cuando toma punto fijo a nivel inferior es

extensión, lateroflexión homolateral del cuello y de la cabeza. Mientras que

si toma punto fijo superior, su acción es, para el trapecio superior báscula

externa del omóplato, para el medio aducción de escápula y para el inferior

báscula interna de omóplato.

Inervado por el XI par o nervio espinal, y ramas procedentes de C2, C3 y C4.18




38

FIGURA 8. Músculos cervicodorsales: plano superficial.

Músculos del dorso: planos superficiales.


Músculos y nervios. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 196)

4.2.3.1. FASCIAS DEL RAQUIS CERVICAL

Las fascias del raquis cervical están repartidas en un plano anterior para el

cuello y otro posterior para la nuca.

A) Región anterior del cuello:

Tiene tres planos musculares subaponeuróticos:

Un plano superficial constituido por la aponeurosis del ECOM, un plano

medio constituido por las aponeurosis infrahioideas y un plano profundo

constituido por la aponeurosis de los prevertebrales y los escalenos.




39

- Plano superficial (aponeurosis cervical superficial)

Sus límites son, por arriba, línea curva occipital superior, apófisis

mastoides, cartílago del conducto auditivo externo, aponeurosis de los

maseteros y borde mandibular inferior. Por abajo son, horquilla y manubrio

esternal, borde superior de la clavícula y espina del omóplato.13,14,27

- Plano medio (aponeurosis cervical media)

Está constituida por dos hojas una superficial y otra profunda. La

superficial, envuelve al ECOM y al omohioideo, se inserta por arriba en el

hioides y por abajo en la horquilla esternal. La profunda, envuelve al

esternotiroideo y al tirohioideo, se une por fuera a la hoja superficial y forma

parte a la línea blanca cervical.18,29

- Plano profundo (aponeurosis cervical profunda)

Recubre los músculos prevertebrales y los escalenos: entre estos dos

grupos la aponeurosis se une anteriormente a las apófisis transversas.

Presenta lateralmente una lámina fibrosa que engloba las ramas anteriores

de los nervios raquídeos, parte de los cuales constituyen el plexo braquial.

Habrá que tener en cuenta por tanto esta fascia prevertebral como posible

fuente de irritación neural del plexo braquial en ausencia de hernia discal.

Tensiones fasciales a este nivel podrían además repercutir sobre los

escalenos y las estructuras interescalénicas entre ellas el plexo braquial,

así como tener repercusiones sobre el músculo subclavio y la biomecánica

de la clavícula y primera costilla por sus relaciones anatómicas, con el

posible compromiso neural del miembro superior.13,30




40

La capa de revestimiento de la fascia cervical se continúa por detrás con el

periostio que cubre la apófisis espinosa de C7 y con el ligamento nucal,

membrana triangular que da un tabique fibroso medio entre los músculos

de ambas partes del cuello.23

Los tabiques aponeuróticos del cuello determinan dos espacios, el

previsceral y el retrovisceral. El previsceral, está comprendido entre la

vaina visceral y la aponeurosis lingual que se continúa caudalmente con el

mediastino anterior. Y el retrovisceral que se sitúa entre la vaina visceral y

la aponeurosis prevertebral que se prolonga hacia abajo con el mediastino

posterior.

La vaina visceral es una membrana que envuelve esófago y tráquea.

B) Región posterior de la nuca:

Por el tejido subcutáneo discurren ramas terminales de la arteria occipital,

el nervio de Arnold que emerge del trapecio y la rama posterior del tercer

nervio cervical.18,29,31

Distinguimos cuatro planos aponeuróticos:

-Aponeurosis del trapecio, la más superficial, que se continúa con el

ligamento cervical posterior.

-Aponeurosis de los esplenios y del angular.

-Aponeurosis de los complexos.

-Aponeurosis profunda de la nuca, que recubre los músculos:

transversoespinosos, recto mayor, oblicuo mayor y oblicuo menor.




41

FIGURA 9. Fascias del cuello.

Corte transversal


Fascias del cuello . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 55)




42

4.2.4. SIMPÁTICO CERVICAL: GANGLIO CERVICAL INFERIOR

El ganglio cervical inferior es un conjunto de somas neuronales simpáticos,

constituyen la segunda neurona. En él hace sinapsis la primera neurona

simpática procedente del asta lateral de los segmentos dorsales altos, dado

que no existe asta lateral en la médula cervical. Forma parte de la cadena

laterovertebral.16,32

El 75% de las ocasiones el ganglio cervical inferior se encuentra fusionado

con el primer torácico formando la unión el ganglio estrellado, por este

motivo, a partir de ahora nos referiremos a él como ganglio estrellado.

Presenta una forma variable oblonga o semilunar abrazando el inicio de la

arteria vertebral. Su volumen aunque variable es reducido, de unos 15-

20mm de longitud y 7-11mm de ancho. Se encuentra conectado con el

ganglio cervical medio por fibras que se extienden de uno al otro y abraza

mediante una asa la arteria subclavia, formando el asa subclavicular de

Vieussens. Sus ramos eferentes se dirigen a los nervios espinales C7 y C8

alrededor de la arteria vertebral constituyendo el plexo; y al nervio cardiaco

inferior que inerva el corazón.15,16,25,27

El ganglio estrellado se sitúa frente a la transversa de C7 y el cuello de la 1ª

costilla. De ahí la importancia en la afección del mismo de las disfunciones

de primera costilla y sobretodo de C7.




43

Sus límites están determinados por las paredes de la fosa supraretropleural.

La fosa está delimitada abajo y adelante, por la vertiente superior y posterior

del domo pleural, atrás por el cuello de la 1ª costilla; medialmente por el

ligamento vertebropleural y lateralmente por los ligamentos suspensores de

la pleura.

En cuanto a la distribución del ganglio se distinguen cuatro grupos de

ramas:25,27,32

-Ramas comunicantes del plexo braquial: Se disponen en un plano

superficial (para las cinco raíces del plexo), originándose directamente del

ganglio y un plano profundo constituido por ramas que se desprenden del

nervio vertebral y terminan en cada raíz del plexo (son constantes para

C5,C6 y C7), principales constituyentes de la conformación del nervio

mediano.




44

FIGURA 10. Ganglio cervicotorácico (estrellado).

Nervios autónomos en el cuello.


Nervios craneales y cervicales . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 150)

-Ramas laterales o vasculares: Para la arteria subclavia (trastornos

vasculares del miembro superior) y sus colaterales, extendiéndose hasta la

porción inicial de la arteria axilar.

-Nervio vertebral: Rama ascendente que se origina del ganglio estrellado por

varias raíces y acompaña a la arteria vertebral en su trayecto hacia el

cráneo.

-Ramas descendentes: El asa de la subclavia, que contiene fibras

iridodilatadoras del ojo, una anastomosis para el X par y una anastomosis




45

para el nervio frénico, los nervios cardiacos, y filetes para el esófago y la

cúpula pleural.

Desde el punto de vista de la anatomía funcional, el ganglio estrellado es un

centro importante que comanda especialmente la vasomotricidad del

miembro superior y arteria vertebral. Solamente es atravesado por las fibras

del simpático, iridomotoras. Su valor como centro viscerosensible cardíaco

ha sido muy discutido.

En el ser vivo, se puede infiltrar el ganglio estrellado para modificar la

vasomotricidad del miembro superior, tratamiento habitual ante

determinados casos de artrosis, osteoporosis, patología que cursa con

espasmos arteriales, así como para calmar ciertas algias de tipo

simpático.18,25

Así pues el ganglio estrellado va a dar ramas comunicantes que se

incorporan directamente al plexo braquial y ramas para la arteria subclavia,

comandando la vasomotricidad de todo el sistema arterial del miembro

superior, y por tanto de la vascularización intrínseca (vasa-nervorum) de los

troncos nerviosos de la extremidad superior.1,16,33




46

FIGURA 11. Inervación ortosimpática del miembro superior.

Inervación de los vasos sanguineos: esquema.


Corazón . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 252)




47

4.2.5. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO DEL MIEMBRO

SUPERIOR: PLEXO BRAQUIAL Y SUS RAMAS TERMINALES

4.2.5.1. GENERALIDADES SNP

El SNP comprende 31 pares de nervios distribuidos simétricamente a ambos

lados de la columna, 8 pares cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y

1 coxígeo.25,34

La función principal del tejido neural es la transmisión de impulsos, eferentes

o aferentes, esto implica una anatomía especializada para dicha función en y

durante las distintas solicitaciones mecánicas tanto en estática como en

dinámica. Estando el SNP expuesto a unas solicitaciones mayores que el

SNC, al poseer mayores amplitudes de movimiento. Así pues, según Millesi

(1986), el nervio mediano se adapta y se alarga un 20% más desde la flexión

a la extensión de codo y muñeca.33,35

El esfuerzo impuesto al SNP se transmite al SNC y viceversa.30

La mayor parte de las propiedades dinámicas del SNP se deben a su tejido

conjuntivo, que le permite soportar y adaptarse a las condiciones impuestas

por el movimiento contra los tejidos circundantes o interfaces. Dos tipos de

tejidos básicos constituyen el nervio periférico. El tejido de conducción

propiamente dicho y el tejido conectivo que soporta y protege al tejido de

conducción.




48

Las raíces que pasan a formar el nervio periférico y son más frágiles que

éste, están sometidas de manera habitual a microtraumatismos crónicos

contra las distintintas interfaces, disco, pedículos, apófisis articulares, etc.,

en esta situación se produce un marcado aumento de la mecanosensibilidad

neural y pequeñas compresiones generan impulsos dolorosos.34,35,36

El plexo braquial constituye un ejemplo anatómico de distribución y reparto

de fuerzas, de manera que la tensión en un tronco será distribuida a lo largo

de todo el plexo protegiendo la carga sobre la raíz. De manera análoga

existe una distribución en malla de las diversas fibras nerviosas en el interior

del tronco nervioso, para una mejor distribución de esas fuerzas a nivel

intraneural.

En su recorrido neural los troncos nerviosos periféricos se ponen en contacto

con distintas interfaces, rígidas o inextensibles, canales óseos, osteofibrosos

o fasciales así como con tejidos musculares.

Las fibras nerviosas del SNP se asocian en paquetes para formar fascículos,

que a su vez se unen para formar un tronco nervioso. Los distintos

fascículos se encuentran reunidos en una matriz de tejido conectivo que

representa un porcentaje elevado del volumen del nervio periférico.1,27,37

La unidad funcional histológica es por tanto el fascículo.

El componente conjuntivo de los troncos de los nervios periféricos se divide

topográficamente en endoneuro (tejido intrafascicular), perineuro (hoja de

tejido conectivo que rodea varios fascículos primarios) y epineuro.1,30




49

El epineuro es la capa conjuntiva interfascicular. La más externa, encargada

de proteger y amortiguar a los fascículos. Descansa entre y alrededor de los

fascículos secundarios y forma una hoja que circunda todos los troncos

nerviosos periféricos. Es el tejido más laxo del tejido conectivo del nervio

periférico. El epineuro es un portador de vasos que contiene los vasa-

nervorum o microvascularización del nervio. Las arterias axiales a los

nervios periféricos derivan de las grandes arterias adyacentes a los troncos

nerviosos. Las arterias nutricias del nervio penetran en el epineuro y emiten

ramas de menor calibre que siguen una dirección proximal o distal en el

perineuro. La red vascular del epineuro está muy desarrollada y forma

muchas anastomosis, con una disposición paralela al nervio

mayoritariamente33,34. Además el epineuro es el elemento por el que

discurren los nervios (nervi-nervorum), que son fibras nerviosas simpáticas y

sensitivas, procedentes de fibras del propio nervio y de los plexos simpáticos

perivasculares, que están también distribuidos por el perineuro y el

endoneuro. El epineuro está concebido para el movimiento facilitando el

deslizamiento entre fascículos en condiciones normales. Su volumen

aumenta en las zonas donde existe mayor posibilidad de lesión del

SNP.35,36,37

El perineuro es el tejido conectivo perifascicular. El conjunto de varios

fascículos primarios rodeados del tejido perineural forman el fascículo

secundario. El perineuro, es una fina vaina laminada, presenta entre 7-8

capas densas de células fibroblásticas (hasta 15 en los mamíferos). Lámina




50

compuesta de colágeno y una pequeña cantidad de elastina. Tiene una

mayoría de fibras longitudinales, unas pocas oblicuas y circulares, creando

una malla que protege el tejido de conducción en caso de giros con gran

componente angular.

El perineuro sirve de barrera de difusión, al conservar algunas sustancias en

el exterior del entorno intrafascicular. Protege el contenido de los tubos

endoneurales y actúa de barrera mecánica frente a las fuerzas externas.

Tejido resistente y fuerte protege mecánicamente a las fibras nerviosas y

equilibra las presiones entre ellas y el epineuro. Es el último tejido conectivo

en romperse en las pruebas de tensión del nervio periférico.

Existen estudios que demuestran que el límite elástico para el nervio cubital

es un 15% de elongación y el fallo mecánico ocurre con el 18%. Para el

nervio mediano el límite elástico es un 14% y el de rotura un 19%. La

conducción nerviosa se ve alterada al superar un 6% sobre la longitud o

presiones superiores al 10% de la resistencia propia del nervio en un

determinado lugar.1,33,34,35

El endoneuro es la capa más interna, agrupa un cierto número de fibras

nerviosas que forman un fascículo primario. Formado por tejido conjuntivo

laxo formado por finas fibras de colágeno, de una sustancia fundamental

homogénea y de fibroblastos aplanados y dispersos. La mayor parte de las

fibras dispuestas en sentido longitudinal al fascículo. Existe un contacto

estrecho entre el colágeno endoneural y el tejido de conducción.




51

El endoneuro se encuentra en continuidad con el perineuro, rodea a los

pequeños y grandes paquetes de fibras nerviosas. Destacar que por el

endoneuro situado entre las fibras nerviosas discurren capilares sanguíneos.

Se trata de una estructura extensible y elástica, que protege los axones de

las fuerzas de tracción. Desempeña un papel destacado para el

mantenimiento del espacio endoneural y la presión líquida, al mantener un

entorno constante para la fibra nerviosa, con un gradiente de presión

ligeramente positivo. No hay evidencia de canales linfáticos. Si se mantiene

una ligera presión, al no existir linfáticos, puede generarse un edema que

interfiera en la conducción y el movimiento axoplasmático.27,30,37

En el endoneuro, los capilares se organizan en plexos de modo similar al

epineuro. El número de vénulas es, normalmente, mayor que el de arteriolas.

La gran variabilidad en el sistema vascular y la distribución de los vasos en

el nervio (vasa-nervorum), es de compleja sistematización. Actualmente la

tendencia es estudiar la microcirculación y sus alteraciones fisiopatológicas.

Las arterias que irrigan los nervios proceden de las arterias adyacentes a

ellos. Cuando el nervio forma parte de un pedículo vasculonervioso los vasa-

nervorum proceden directamente de la arteria principal. En otras ocasiones

las fuentes arteriales son múltiples.




52

FIGURA 12. Vasa-nervorum del nervio periférico.

(De http://www.facebook.com/?ref=home#!/pages/Neurodinamica-en-la-practica-

clinica/212580164860?ref=nf del album wall fotos 9/02/10 19:00)

Cada arteria se ramifica en una rama ascendente y otra descendente antes

de dar varias ramas epineurales para posteriormente formar una profusa red

anastomótica intraneural. No existe una distribución homogénea ni en

número, ni en calibre de arteriolas según el nervio o su volumen, si bien, los

vasa-nervorum son más abundantes en la proximidad de las articulaciones y

el tejido subcutáneo.1,30,33,35

Existe una arcada longitudinal anastomótica de vasos en el tejido conectivo

neural. Estas arteriolas presentan un aspecto sinusoide en especial en el

origen de los nervios, aspecto que sugieren las posibilidades de elongación




53

de los troncos nerviosos. Las arterias nutricias alimentan a intervalos

variables esta arcada.

Esta multitud de anastomosis refuerza el sistema nutricional arterial neural

contra la isquemia en caso de lesión o irritación neural, constituyendo un

sistema de protección. Según Quenu y Lejars, la disposición intraneural de

los plexos venoso y arterial es paralela siendo más denso el plexo venoso

que el arterial, funcionando el drenaje venoso de retorno gracias a la bomba

muscular y al pulso arterial.30,33,34

FIGURA 13. Vascularización intrínseca del nervio periférico.

Representación esquemática del sistema microvascular intraneural

(según Lundborg, 1975).

(De Barral. Manipulaciones de los nervios periféricos.

Fig25. Ed. Elssevier-Masson. 2009. Pag. 33)




54

El sistema nervioso periférico tiene por tanto un sistema vascular tan efectivo

o más que el sistema nervioso central. Quizás esta vascularización se deba

a que el SNP requiere unas amplitudes de movimiento mayores.1,2,30,36

La vulnerabilidad de los axones del SNP a los cambios vasculares es bien

conocida, Sunderland (1976). Una vez más la disposición vascular está

diseñada para un flujo ininterrumpido, sin importar la posición del nervio con

los tejidos de alrededor. El suministro extrínseco de los nervios periféricos es

tal que permite libertad de acción del movimiento; es decir, hay poca

actividad en los vasos nutricios de forma que el nervio puede moverse sin

alterar el suministro de sangre1,36. En general los principales vasos nutricios

entran en los nervios en las zonas de escaso o nulo movimiento del nervio

en relación al tejido circundante. Sin embargo, y según Lundborg (1970,

1975), si se excluyera parte del suministro extrínseco, el suministro

intrínseco sería también suficiente para las necesidades de las fibras

nerviosas.

Para Lundborg (1988), el sistema vascular intrínseco es extenso uniendo

como comentamos anteriormente endoneuro, perineuro y epineuro.

En condiciones normales sólo se usa parte del sistema vascular intraneural.

Sin embargo, si se produce un traumatismo entran en juego muchos más

vasos. El flujo sanguíneo intraneural es reversible y existen sistemas

colaterales1,30,34. Esta anatomía enfatiza la necesidad de un suministro

ininterrumpido a las fibras nerviosas y la importancia de mantener un entorno

endoneural constante, Lundborg (1975) y, Bell y Weddell (1984).




55

Los vasos sanguíneos intraneurales están inervados simpáticamente,

Hromada, (1963), Lundborg (1970), Appendzeller et al. (1984). Así pues los

vasa-nervorum del nervio mediano, cubital y radial, también lo estarán y

dado que pertenecen al miembro superior su control dependerá del ganglio

estrellado. Estamos seguros de que un estiramiento o una compresión

alterarán la circulación sanguínea del nervio, aunque los mecanismos no

están del todo comprendidos.1,30

Las primeras observaciones en cuanto a la inervación intraneural fueron

aportadas por Sharppey (1876), en general existen pocos trabajos en

relación a la inervación intrínseca del SNP y ha sido poco considerada tanto

en los textos de neurología como en su implicación clínica.33,34

Según Hromada (1963), hay una doble inervación intrínseca de los troncos

nerviosos y de su tejido conjuntivo y vascular.

Tanto los tejidos conjuntivos de los nervios periféricos, de las raíces

nerviosas y del SNA, poseen una inervación intrínseca los nervi-nervorum

procedentes de ramos axónicos locales.

También existe una red inervación vasomotora extrínseca procedente de los

plexos perivasculares simpáticos. Existe un control simpático de la

microcirculación intraneural anteriormente comentada. Esto ayuda a

mantener un entorno intrafascicular constante y un flujo vascular continuo.

También se ha observado terminaciones nerviosas libres en perineuro,

epineuro y endoneuro, así como terminaciones encapsuladas análogas a

corpúsculos de Paccini en epineuro y en perineuro.30




56

FIGURA 14. Inervación del nervio periférico.

Nervios epineurales y perineurales (según Hromada).


Fig27. Ed. Elssevier-Masson. 2009. Pag. 36)

Según Thomas (1963), son los nervi-nervorum los responsables de los

síntomas asociados a la neuropatía diabética y las neuropatías inflamatorias.

Sunderland, considera que el dolor neural a la presión también es atribuible

a estos. Por otro lado otros trabajos38 demuestran que las terminaciones

nerviosas de los nervi-nervorum son nociceptivas. Barral (2007)30,

propone que el estudio de la inervación intrínseca del sistema nervioso es

esencial para comprender los efectos de nuestras manipulaciones. Es muy

probable que este sistema intrínseco intervenga de alguna manera en los

procesos de tensión neural adversa.




57

4.2.5.2. PLEXO BRAQUIAL

La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por

delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos

lados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y

las apófisis transversas de la primera vértebra dorsal.14,15

FIGURA 15. Desfiladero escapulotorácico: vista superior.

Plexo braquial por detrás de la clavícula.


Fig 9. Ed. Elssevier-Masson. 2009. Pag. 160)

El plexo braquial forma parte del SNP, está destinado a la inervación del

miembro superior y la cintura escapular. Está formado por las ramas

anteriores de C5-C6-C7-C8-T1. Se afecta en gran medida por numerosos

problemas a nivel del estrecho torácico. Constituido por los ramos anteriores




58

de las cuatro últimas ramas cervicales y parte del primer nervio

torácico.14,16,25,27

Las ramas anteriores dan lugar a tres troncos primarios:

- tronco superior: formado por la unión de las ramas C5-C6, y a veces C4.

- tronco medio: resulta de la unión de la rama anterior de C7.

- tronco inferior: formado por la unión de las ramas anteriores de C8 y T1.

Este tronco se apoya sobre la primera costilla, importancia de las lesiones de

1ª costilla.

Los tres troncos dan origen a tres fascículos o troncos secundarios:

- fascículo lateral (antero externo): constituido por la unión de los ramos

anteriores de los troncos primarios superior y medio.

- fascículo medial (antero interno): constituido por el ramo anterior del tronco

primario inferior.

- fascículo posterior: formado por los ramos posteriores de los tres troncos primarios.




59

FIGURA 16. Plexo braquial.

Plexo braquial: esquema.


Inervación y vasculatura . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 462)

El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer

estrechamiento anatómico, el triángulo costo interescalénico, formado por

los escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la

primera costilla16,17,26, la vena subclavia pasa por delante del músculo

escaleno anterior, inmediatamente ya queda formado el paquete

neurovascular con los tres elementos, de delante hacia atrás la vena

subclavia, arteria subclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zona

anatómica de estrechamiento, constituida por la clavícula por encima y la




60

primera costilla por abajo, cuando sobrepasan la clavícula, la arteria y la

vena se convierten en arteria axilar y vena axilar, hasta que llegan al tercer

estrechamiento anatómico, que está constituido por la unión del músculo

pectoral menor con la apófisis coracoides de la escápula, y al pasar esta

zona se denominan arteria y vena humeral15,25,27. En ocasiones el músculo

subclavio compromete también el paquete neurovascular.16,23,39

Cada uno de los troncos primarios del plexo braquial se dividen en una rama

anterior y una posterior. Los troncos secundarios o fascículos derivados se

disponen alrededor de la arteria de la siguiente manera:

- El fascículo posterior contiene las ramas dorsales de los tres troncos

primarios, es decir, elementos desde C5 a T1. De él se originan; el

nervio axilar (C5 y C6, a veces C7) y el nervio radial (C5 a C7).

- El fascículo lateral o externo se origina de las ramas anteriores del

tronco superior e intermedio, es decir, de C5 a C7. De él se originan:

el nervio músculo cutáneo (C5 a C6) y el nervio mediano en su raíz

externa (C5 a C7).

- El fascículo medial o anterointerno, se origina de la rama anterior del

tronco inferior, es decir, de C8 a T1. De él se originan el nervio

mediano en su raíz interna (C8-T1), el nervio cubital (C8-T1), el nervio

accesorio del braquial cutáneo interno (T1) y el nervio braquial

cutáneo interno (C8-T1).

Las otras ramas proximales a nivel de las raíces, troncos primarios y

fascículos, que se dirigen a ciertos músculos del cuello y del hombro, no




61

cruzan los desfiladeros anatómicos de la cintura escapular y carecen de

significación en las braquialgias, pero pueden estar implicadas en las

cervicalgias.

El trayecto anatómico descrito por el plexo braquial es el siguiente:18,30

- Porción preescalénica: Las ramas anteriores de los nervios cervicales

están aplicadas contra las apófisis transversas; C8 y T1 están en relación

con la fosita retropleural.

- Porción interescalénica: Los troncos primarios están situados en el

desfiladero interescalénico, entre los escalenos anterior y medio.25

- Porción extraescalénica: Los troncos se aproximan a la arteria subclavia,

están situados entre los vasos subclavios por delante, el escaleno medio por

detrás y el omohioideo por arriba.

- Porción supraclavicular: Da los nervios posteriores y laterales del tórax.

- Porción infraclavicular: Se originan los ramos terminales del miembro

superior, cinco mixtos y dos sensitivos.

Mixtos: nervio mediano, cubital, radial, axilar y musculocutáneo.

Sensitivos: nervio cutáneo medial del antebrazo (antebraquial cutáneo

interno) nervio cutáneo medial del brazo (braquial cutáneo interno).

Las relaciones anatómicas del plexo braquial son:

- Porción supraclavicular: Se sitúa en el ángulo posteroinferior del triángulo

supraclavicular formado por, la clavícula, la columna cervical y el trapecio.

Apoyado sobre el músculo escaleno posterior. Y recubierto por el músculo

omohioideo y la aponeurosis cervical media.29




62

- Porción retroclavicular: El plexo se dispone contra el músculo subclavio y

su aponeurosis. Se apoya sobre la primera costilla y la parte superior del

serrato mayor.16,17

- Porción axilar: El plexo braquial se sitúa por detrás de los músculos

pectorales y por delante del tendón del músculo subescapular.

FIGURA 17. Plexo braquial y paquete vascular a nivel del desfiladero

escapulotorácico.

Axila(disección): visión anterior.


Hombro y axila . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 461)




63

Las conexiones nerviosas del plexo braquial son:

- Con el plexo cervical: La quinta rama se une con la cuarta del plexo

cervical que corresponde al de la raíz del nervio frénico.

- Con la cadena simpática cervical: Los pares quinto y sexto se anastomosan

con el ganglio cervical medio. Los pares quinto, séptimo y octavo, así como

el primer torácico proporcionan fibras nerviosas para el ganglio estrellado.

- Con el segundo nervio intercostal: El quinto par del plexo se une al

segundo nervio intercostal.

Es fácil considerar que tensiones fasciales anómalas de los músculos en

relación así como disfunciones cervicales, de charnela cervicotorácica, de

primera costilla o de clavícula pueden tener repercusiones sobre el plexo y

por su relación también sobre el ganglio cervical medio e inferior.23,25,27,31

La vascularización de la parte supraclavicular del plexo la proporcionan finas

ramas de las arterias cervicales y transversales del cuello, y las de la parte

infraclavicular ramitas que proceden directamente de la arteria axilar.

Finalmente, en cuanto a las posibles localizaciones de afectación

compresiva o hipomovilidad del plexo braquial las más frecuentes son30:

- Agujeros de conjunción: zona de emergencia de las raíces cervicales de C5

a T1, origen del plexo. Por procesos discales, artrosis, disfunciones

somáticas, etc.

- Desfiladero interescalénico: Está limitado por la primera costilla en su parte

inferior, el escaleno anterior por delante, el escaleno medio por detrás.

Contiene la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo braquial.




64

- Desfiladero costoclavicular: Está limitado por la cara inferior de la parte

interna de la clavícula y la cara superior de la 1ª costilla.

- Desfiladero subpectoral: El paquete vasculonervioso pasa bajo el tendón

del músculo pectoral menor cerca de su inserción sobre la apófisis

coracoides. La abducción forzada provoca un estiramiento vasculonervioso.

- Arco axilar de Langer: Variación anatómica de la normalidad consistente en

un arco muscular en la axila estrechamente relacionado con el haz

neurovascular subyacente. Es una variante muscular anómala que se

extiende desde el borde lateral del latísimo del dorso, atraviesa los vasos

axilares y el plexo braquial distal hasta el tendón de inserción del pectoral

mayor pero también puede insertarse en la coracoides. Este arco, que es la

principal variación anatómica de la axila, se observa en aproximadamente el

7% de la población general, aunque se han publicado incidencias variables

que oscilan entre el 0,25 y el 27%.40,41




65

1, arco de Langer axilar, 2, pectoral mayor, 3, pectoral quartus (variación muscular), 4,dorsal ancho, 5, fascículo

lateral del plexo braquial, 6, nv. musculucutáneo, 7, nervio mediano, 8, nervio cubital, 9,arteria axilar.

FIGURA 18. Disección de la cara axilar donde cruza el arco de Langer el

paquete neuro-vascular axilar

(De Van Hoff T, et al. The impact of muscular variation on the neurodynamic test for

the median nerve in a healthy population with Langer's axillary .

Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics Volume 31, Number 6.

2008. Pág 475)

Por todas estas relaciones la irritación del plexo en cualquiera de sus

porciones puede ser fuente de dolor tanto cervical, escapular, de hombro,

pectoral o de extremidad superior, esto último sobre todo cuando se afectan

las ramas terminales del plexo en algún punto de su trayecto por el MMSS.

De esta forma, algunos dolores de origen neural pueden simular una

neuralgia cervicobraquial: por tanto los nervios periféricos pueden

efectivamente ser irritados no en su origen exclusivamente, sino en cualquier

punto de la interface a lo largo de su trayecto, y esto tendremos que




66

considerarlo a nivel clínico a la hora de hacer un correcto diagnóstico

diferencial.13,42,43,44

4.2.5.3. RAMAS TERMINALES MIXTAS DEL MIEMBRO

SUPERIOR: MEDIANO, CUBITAL Y RADIAL

A) Nervio Mediano

El nervio mediano nace en el hueco de la axila a partir de dos raíces medial

y lateral, formando una V abierta en sentido ascendente por delante de la

arteria axilar. Por tanto proviene del tronco secundario anterointerno y

anteroexterno, constituido por fibras nerviosas provenientes de C4-T1 y

representativo de todo el plexo braquial.15,16,27

En su trayecto el nervio recorre la axila, la cara interna del brazo, el surco

bicipital medial, se sitúa en la cara anterior de la epitróclea y después en la

parte interna del antebrazo y de la muñeca.




67

FIGURA 19. Nervio mediano y arteria braquial: trayecto y disposición.

Arterias y nervios del miembro superior.



Termina en el borde inferior del retináculo de los flexores (ligamento anular

anterior del carpo).

En cuanto a las relaciones del nervio mediano, en la región axilar, éste se

relaciona por delante con la fascia clavipectoral y el músculo pectoral mayor,




68

por detrás con el subescapular y los tendones de los músculos redondo

mayor y dorsal ancho. En la parte interna con la parrilla costal y el serrato

anterior, y externamente con el músculo coracobraquial15,16,27. Respecto al

paquete vasculonervioso el nervio se sitúa anteroexterno a la arteria axilar.

De los elementos del paquete vasculonervioso, el nervio mediano es el más

anterior.

En el brazo el nervio discurre por el surco braquial, delimitado,

anterolaeralmente por el coracobraquial en la porción alta y el bíceps en la

baja. Internamente por la fascia braquial, y en la parte posterior, por el

tabique intermuscular medial. En cuanto a las relaciones vasculonerviosas

en el brazo, en la parte superior el nervio se sitúa inicialmente en el borde

externo de la arteria braquial y después se cruza en el medio del brazo y se

sitúa internamente justo por encima del codo.15,16,23,24

En algunas personas existe una peculiaridad, una espina a nivel distal del

húmero, ligeramente por encima de la epitróclea. Esta espina o apófisis

supraepitroclear está unida por una banda fibrosa a la epitróclea, ligamento

de Struthers. Constituyendo una zona de túnel osteofibroso de paso del

nervio, y de posible hipomovilidad e irritación neural.30,36




69

FIGURA 20. Relación entre el proceso supracondíleo y el ligamento de

Struthers con la arteria braquial y el nervio mediano.

(De http://www.rsirescue.com/images/struthersLig.gif)

En el codo el nervio mediano está situado entre el tendón del bíceps por

fuera y el pronador redondo por dentro. Por encima del músculo braquial

anterior y por debajo de la expansión aponeurótica del bíceps. La arteria

braquial se sitúa externamente al nervio, entre éste y el tendón del bíceps,

siendo la disposición de fuera a adentro tendón, arteria y nervio.15,16,23

En el antebrazo el nervio ocupa una disposición medial respecto a la arteria

braquial y pasa sucesivamente, entre los dos vientres musculares del

pronador redondo, entre el músculo FSD y el FPD.




70

En la muñeca la referencia para localizar el nervio mediano es internamente

el palmar mayor y externamente el flexor radial del carpo. Situados entre

ellos penetra en el túnel del carpo, y se sitúa por debajo del retináculo flexor,

entre el flexor largo del pulgar por fuera y el FSD por dentro.

El retináculo de los flexores, o ligamento transverso del carpo, se sitúa entre

las prominencias anteriores de los huesos externos del carpo que

transforman la concavidad anterior del carpo en un túnel osteofibroso. Este

túnel da paso al nervio mediano y a los tendones de los músculos flexores

que se dirigen desde el antebrazo a la mano. La fascia profunda de la mano

se continúa a través de los retináculos con la fascia antebraquial.23,26

A través del túnel carpiano pasan un total de diez tendones flexores

(envueltos por vainas tendinosas y recubiertos de tejido conectivo) además

del nervio mediano. Debido a estas condiciones es fácil que se cree una

desproporción entre el espacio del túnel y el volumen de su contenido, lo que

conduce al síndrome del túnel carpiano (STC)1,31,45. Los posibles

estrechamientos del túnel carpiano afectan esencialmente a la capacidad de

conducción del nervio mediano, no solamente causado por la presión

mecánica, sino también por la interrupción del aporte sanguíneo en el interior

de las vainas nerviosas.17,23,25,26

El estrechamiento del túnel del carpo también va a generar disfunciones en

relación al deslizamiento del nervio en su interior, hacia la hipomovilidad.46




71

El túnel está ocupado por once estructuras: los cuatro tendones del FSD, los

cuatro del FPD (junto a su vaina sinovial flexora común), flexor largo del

pulgar, flexor radial del carpo, y el nervio mediano.

FIGURA 21. Vainas tendinosas en el túnel carpiano.

(De Schunke y cols. Prometheus. Texto y atlas de anatomía. Tomo 1. Anatomía

general y aparato locomotor.

Fig B.a. Ed. Panamericana. 2005. Pag.354)

El nervio mediano no da ramas colaterales en el brazo pero sí en el codo y

antebrazo16. La presencia de estas colaterales destaca la relevancia del

mediano en todos los problemas osteoarticulares del MMSS, en relación al

codo, la muñeca y la mano.

Sus ramos terminales nacen en el borde inferior del ligamento anular anterior

del carpo, y da varios ramos en el compartimento palmar medio. El ramo




72

muscular tenar para inervar los músculos abductor corto, oponente, y flexor

corto del pulgar. El ramo anastomótico, que se une al nervio cubital

(constante) y ambos forman una arcada situada por debajo de la arcada

arterial superficial y por encima de los tendones flexores. Y los ramos

digitales palmares comunes I, II y III.

El nervio mediano se anastomosa en el brazo con el nervio musculocutáneo

y cubital. En el antebrazo de manera inconstante con el nervio cubital,

anastomosis de Martin-Grüber, sucede hasta en un 25% de la población. Y

en la mano, con el nervio cubital nuevamente, en especial entre el ramo

muscular tenar y el ramo profundo del cubital, anastomosis de Riche-

Cannieu26,30,33. Esto tiene su importancia, pues dada estas anastomosis la

movilización del mediano implica al cubital y viceversa, de este modo, la

puesta en tensión neural mediante el ULNT1 aunque se dirige

primordialmente al mediano2 implicará también al nervio cubital.

En cuanto a las funciones sensitivas, vegetativas y motoras del nervio

mediano, decir que:

El territorio sensitivo del nervio mediano corresponde a los dedos 1º, 2º y 3º,

la eminencia tenar y la región palmar media. La cara palmar de los dedos I, II

y III y la mitad externa del IV. Así como la cara dorsal de las falanges distal y

media de los mismos metacarpianos.15,16,30




73

FIGURA 22. Nervio mediano: trayecto y territorio sensible.

Nervio mediano.



El componente neurovegetativo del nervio mediano es muy relevante en

todo el MMSS. Aporta cantidad de ramos destinados a la arteria braquial que

son fundamentales para la vasomotricidad y trofismo del MMSS. Aporta

ramos sensitivos para la articulación del codo y radiocarpiana, así como

ramos de inervación perióstica. Por tanto en caso de irritación o lesión del

nervio mediano, debido al gran contingente simpático, pueden aparecer

dolores graves, recurrentes, e inespecíficos de todo el cuadrante superior,

de tipo causalgia.30,33,34,45




74

Si la lesión afecta el tejido de conducción los trastornos sensitivos aparecen

en los tres primeros dedos. La anestesia predomina en las yemas de pulgar,

índice y dedo medio, apareciendo hipoestesia en el resto del territorio

sensitivo.

En cuanto al componente motor el mediano se encarga de la flexión de la

muñeca y los dedos básicamente e inerva a los siguientes músculos: flexor

radial del carpo, palmar mayor, pronador redondo, pronador cuadrado, FSD,

FPD (inervación compartida por el cubital), flexor largo del pulgar, abductor

corto del pulgar, porción superficial del flexor corto del pulgar y oponente del

pulgar. Así como 1º y 2º lumbricales15,16. Por tanto el nervio mediano, es el

nervio principal de la prensión.25


compresiva del nervio mediano comentar que las más frecuentes son:

- a nivel supraepitroclear, bajo el ligamento de Struthers, en los pacientes

que lo poseen.

- en el pliegue del codo, durante el trayecto por el músculo pronador redondo

sobretodo en el vientre cubital; bajo la expansión aponeurótica del bíceps, y

en la arcada de inserción del músculo FSD.

- en el túnel carpiano, generando el STC.

B) Nervio Cubital

Las fibras del nervio cubital provienen de C8-T1. Es un nervio sensitivo-

motor con un gran contenido en fibras neurovegetativas.




75

Este nervio nace en el hueco de la axila y atraviesa de forma sucesiva las

regiones braquiales anterior y posterior, el codo en el surco retroepitroclear y

la región antebraquial anterior para llegar a la muñeca y la mano.25,27

El cubital termina en la muñeca en el borde inferior del hueso pisiforme

dividiéndose en un ramo superficial y otro profundo.26

En cuanto a sus relaciones el nervio cubital, se relaciona en la axila por

delante con la fascia clavipectoral y el pectoral mayor, por detrás con el

músculo subescapular y los tendones del redondo mayor y dorsal ancho,

internamente con la parrilla costal y el serrato anterior y externamente con el

coracobraquial. A nivel vasculonervioso en la axila se relaciona por fuera con

el nervio mediano, arteria axilar y nervio radial. Medialmente con la vena

axilar y nervios cutáneos mediales braquial y antebraquial.15,16

En el tercio superior del brazo se sitúa en el compartimento anterior y se

relaciona, por detrás con el nervio radial y la cabeza medial del tríceps. Por

delante con el coracobraquial, y medialmente con la fascia braquial.

En los dos tercios inferiores del brazo se sitúa en el compartimento braquial

posterior, acompañado por la arteria colateral cubital superior.16,26,29

En el codo el nervio atraviesa el surco retroepitroclear. Después se introduce

bajo la arcada de los vientres humeral y cubital del músculo flexor cubital del

carpo. La epitróclea constituye la principal referencia de localización del

nervio cubital en el codo. En el canal epitrocleoolecraneano el nervio está

separado de la piel por una pequeña bandeleta fibrosa palpable.30




76

En los dos tercios superiores del antebrazo se apoya en la cara interna y

después en la anterior del FPD. Está recubierto por el flexor cubital del

carpo.

En el tercio inferior se apoya sobre el pronador cuadrado. Se relaciona

internamente con el tendón del flexor cubital del carpo y externamente con el

FSD y FPD. Recubierto por la fascia antebraquial.16,26,29

En la muñeca el nervio atraviesa la fascia antebraquial por encima del

retináculo de los flexores y se introduce en el canal cubital o de Guyon. Los

límites del canal de Guyon son, por detrás el retináculo de los flexores,

medialmente, el pisiforme y el tendón del músculo flexor cubital del carpo.

Anterolateralmente una expansión palmar del retináculo de los extensores.

El nervio pasa por un estrecho entre el pisiforme a nivel interno y el hueso

ganchoso externamente. En el canal el nervio cubital va acompañado

externamente de la arteria cubital.1,26,30

En relación a las ramas colaterales del nervio cubital, en su trayecto braquial

no da ninguna rama, mientras que si lo hace en el antebrazo. A este nivel

proporciona los ramos articulares para la región posterior del codo, los

ramos musculares destinados al flexor cubital del carpo y a la mitad interna

del FPD, el ramo vascular que inerva la arteria cubital de Henlé y el ramo

dorsal del nervio cubital. El ramo dorsal del nervio cubital constituye el nervio

cutáneo dorsal de la mano, nace en el tercio inferior del antebrazo y

proporciona los nervios digitales dorsales medial y lateral de 4º y 5º dedos, el

digital dorsal medial del 3º dedo.15,16




77

Finalmente el cubital origina el ramo palmar del nervio cubital, que nace por

encima del retináculo de los flexores para la inervación cutánea de la

eminencia hipotenar.

Los ramos terminales del nervio cubital son dos: el superficial sensitivo y el

profundo motor.

El ramo superficial, sensitivo, desciende entre la aponeurosis palmar y los

músculos hipotenares acompañado lateralmente por la arteria cubital.

Proporciona filetes sensibles para la eminencia hipotenar. Da origen al

nervio del palmar cutáneo. Se divide en tres ramos digitales destinados a los

dedos 4º y 5º. Da un ramo anastomótico con el nervio mediano.

El ramo profundo, motor, tiene mayor volumen que el superficial y nace en el

borde externo del pisiforme profundizando en la musculatura intrínseca de la

mano.

El cubital se anastomosa en el brazo con el nervio mediano. En el antebrazo

de manera inconstante (Martin-Grüber) también con el mediano y el nervio

cutáneo interno del antebrazo. En la mano sobre la cara dorsal con el radial,

y en la palma con el mediano (Riche-Cannieu).15,16,25,27

El territorio sensitivo del cubital se sitúa en la parte medial de la mano y

corresponde a los dedos cuarto y quinto básicamente, tal y como muestra la

siguiente figura (Figura 23). El nervio cubital al igual que el mediano

contiene un contingente importante de fibras simpáticas, de manera que su

lesión conlleva cambios tróficos y vasomotores importantes sobre todo en el

5º dedo y la región ulnar.30




78

A nivel motor, el nervio cubital, es esencialmente el nervio de la mano,

realiza flexión e inclinación cubital. Y de los dedos, movimientos laterales y

participa en la prensión, en el cierre de la mano.25

Inerva los músculos: FPD parte interna, flexor cubital del carpo, aductor del

pulgar, parte del flexor corto del pulgar, palmar corto, abductor del 5º así

como oponente y flexor corto del mismo dedo, todos los interóseos, y

lumbricales 3º y 4º.




79

FIGURA 23. Nervio cubital en el antebrazo: trayecto y territorio sensible.

Nervio cubital en el antebrazo.




compresiva del nervio cubital comentar que las más frecuentes son:

- a nivel del codo en el canal epitrocleoolecraniano.

- a nivel del músculo flexor cubital del carpo en la unión entre el brazo y el

antebrazo.




80

- en la muñeca, a nivel del ramo dorsal del nervio cubital, síndrome de

Stopford, por compresión del reloj de pulsera.30

- en el canal de Guyon.45

- en la mano a nivel de la arcada palmar profunda.

C) Nervio Radial

El nervio radial es un nervio sensitivo-motor, mixto, al igual que el mediano

tiene un diámetro considerable. Se origina en la parte posterior del plexo

braquial de un tronco común con el nervio circunflejo. Se origina del tronco

secundario posterior que le aporta fibras C6-C7-C8 y en menor medida T1.

Se origina por debajo y medialmente a la articulación del hombro, contra el

músculo subescapular.16,18,23

El nervio radial discurre por el ángulo posterolateral del hueco axilar y

después por el compartimento posterior del brazo, donde rodea en espiral el

húmero a nivel del tercio medio en el canal de torsión, zona que

aprovechamos para su localización palpatoria contra la interface dura

ósea.47

Termina en el surco bicipital lateral, dando origen a un ramo anterior

sensitivo y a un ramo posterior motor.

El radial es el elemento más posterior e interno del paquete vasculonervioso.

Se sitúa en contacto con el plano posterior del hueco axilar, en el que los

músculos delimitan varios orificios23. El triángulo omotricipital, delimitado por,

el subescapular y borde externo de la escápula en la parte medial, el

redondo mayor y dorsal ancho en la inferior y la cabeza larga del tríceps en




81

la externa. Y la hendidura humerotricipital, delimitada por la cabeza larga del

tríceps en la parte medial, el húmero en la externa y el tendón del dorsal

ancho en la superior. La salida de la axila se realiza sobre el borde inferior

del tendón del dorsal ancho. El nervio radial junto a la arteria humeral

profunda se dirigen posterolateralmente y se introducen en la hendidura

humerotricipital.25,27

En el compartimento posterior del brazo el nervio se sitúa en el canal de

torsión; aplicado directamente sobre la interfaz perióstica del húmero. El

nervio está rodeado por tejido conectivo laxo que le permite realizar

desplazamientos de 3-4mm y evitar su irritación durante los movimientos

musculares. El nervio está acompañado por la arteria humeral profunda y

sus venas anexas.

Sus relaciones son:

- por detrás, el tríceps braquial.

- por debajo y medialmente, la inserción de la cabeza medial del tríceps.

- por detrás la cabeza larga del tríceps.

- por debajo, el tendón común del tríceps.




82

FIGURA 24. Nervio radial en el brazo.

Nervio radial en el brazo y nervios posteriores del hombro



En la unión del tercio medio y el tercio inferior del brazo, por debajo del

epicóndilo lateral, el nervio atraviesa el tabique intermuscular externo16,26,27.

Pasa por el surco bicipital lateral y se hace anterior. El nervio discurre por el

fondo del surco acompañado por el ramo anterior de la arteria humeral

profunda.




83

El surco bicipital lateral, está delimitado, en la parte medial por el vientre

carnoso del bíceps, en la externa por el supinador largo y el extensor radial

del carpo o primer radial, y en la parte posterior por el braquial anterior.

En el codo en la parte anterior el nervio está recubierto por supinador largo,

en la parte posterior se apoya sobre la cápsula articular recubierta por el

músculo supinador corto15,26. En la parte externa se encuentra recubierto por

los músculos radiales. En la parte interna, se dispone junto al tendón del

bíceps que se inserta en la tuberosidad superior del radio.

En la cabeza del radio o ligeramente por encima, el nervio radial se divide en

dos ramos terminales: uno posterior motor muscular y otro anterior sensitivo

cutáneo.

El borde posterior del vientre superficial del músculo supinador constituye la

arcada fibrosa de Fröhse15,25,27,30, cuyas fibras, formadas en el vértice del

epicóndilo, describen un bucle antes de volver al epicóndilo, de modo que

crean un túnel para el ramo profundo del nervio radial.

El ramo posterior motor desciende por el surco bicipital lateral y después en

sentido oblicuo hacia abajo, hacia atrás y lateralmente por el músculo

supinador. Sus fibras nerviosas provienen de C6-C7 y a veces de C8.15,16,48

Se sitúa por delante de la cabeza radial, rodeado por el ligamento anular.

Justo después de su origen proporciona un ramo al extensor radial corto del

carpo o segundo radial externo y después al músculo supinador.

El ramo posterior rodea el cuello del radio para llegar a la cara posterior del

antebrazo y penetra a continuación en el músculo supinador, entre sus dos




84

fascículos. El ramo posterior sale de este músculo en su parte inferior y se

divide en dos ramos terminales, uno posterior para los músculos de la parte

superficial del compartimento posterior del antebrazo, y el otro ramo,

anterior, que discurre sobre la membrana interósea (nervio interóseo

posterior) y que inerva los músculos profundos. Finalmente, este ramo

posterior se dirige bajo el ligamento anular posterior del carpo para ir a las

articulaciones radiocarpianas.

El ramo anterior sensitivo cutáneo y superficial es más pequeño que el

posterior motor. Desciende por el surco bicipital lateral y se dirige hacia la

parte externa del compartimento anterior del antebrazo, con el músculo

supinador largo o braquiorradial. Sus neurofibras provienen sobretodo de C6

y en menor medida de C5 y C7. Recoge la sensibilidad de la cara posterior

de la mano y los dedos.15,16,26,48

En la unión del tercio medio y del tercio inferior del antebrazo se dirige hacia

la cara dorsal y perfora la fascia anterior. Da origen a los nervios digitales

dorsales, responsables de la inervación sensitiva de la mano y de los dedos.

Existe un ramo comunicante con el nervio cubital.30

Las anastomosis del nervio radial con el resto de nervios del plexo son

puramente sensitivas. No existen anastomosis directas con los demás

troncos, porque el radial pertenece a un sistema distinto al del mediano y del

cubital tanto desde el punto de vista anatómico como fisiológico25. En el

tercio inferior del antebrazo algunas fibras se anastomosan con un ramo del




85

musculocutáneo, y en la eminencia tenar, con el mediano y el cubital

mediante un pequeño filete.

En cuanto a las funciones sensitivas, vegetativas y motoras del nervio radial,

decir que:

Su territorio sensitivo corresponde a la parte posteromedial del brazo, del

antebrazo y de la muñeca; la mitad lateral del dorso de la mano; la cara

dorsal de la muñeca y la primera falange de los dedos II y III (mitad externa).

El contingente neurovegetativo del nervio radial es pequeño. Sin embargo el

nervio proporciona ramos sensitivos para las articulaciones del hombro y de

la muñeca. El nervio radial también da algunos filetes para inervar el codo,

en concreto el compartimento cóndilo-radial. En caso de lesión, los

trastornos sensitivos son leves, debido al solapamiento de territorios, siendo

evidentes sobretodo en la mitad radial de la cara dorsal de la mano.25,30,33,37




86

FIGURA 25. Nervio radial en el antebrazo: trayecto y territorio sensible.

Nervio radial en el antebrazo.



La afectación motora del radial se manifiesta como una caída de la mano en

pronación-flexión cuando trata de mantenerse ésta en posición vertical37,48.

Una atrofia de la musculatura posterior del antebrazo. Y una disminución o

abolición de los reflejos tricipital y estilorradial.

Finalmente, en cuanto a las posibles localizaciones de atrapamiento

compresivo del nervio radial comentar que las más frecuentes son: en el




87

brazo a nivel del canal de torsión, en el codo frente a la cápsula cóndilo-

radial (lesiones de anterioridad de cabeza de radio, tensión fascial en el

segundo radial), a la entrada en el músculo supinador en la arcada de

Fröhse así como a la salida del mismo.30,37,45

4.2.5.4. SISTEMA NEUROMUSCULAR DE LA PRENSIÓN

La prensión es el conjunto de movimientos realizados por la mano con el fin

de asir un objeto. Función que interesa a todo el miembro superior, es

delicada, precisa, pero también potente. La funcionalidad de la mano se

basa en su capacidad de prensión combinada con su capacidad de transmitir

y recibir información. Por esta razón presenta una alta representación

cortical33,34. Toda la extremidad superior está en función de la mano.49

A nivel del hombro su extrema movilidad da a la mano gran libertad. En el

antebrazo la pronosupinación asegura los movimientos de rotación de la

mano. Finalmente la articulación radiocarpiana permite situar la mano ya

orientada por la posición del brazo y del antebrazo en la posición exacta

para asegurar la sujeción. Por último, a nivel de la mano misma, la existencia

de un pulgar individualizado, libre del resto de dedos, es una característica

importante y especial del hombre. Asir un objeto implica, la puesta en

posición de la mano, la intervención de todos los músculos del miembro

superior y el juego de todas las articulaciones. El acto motor de la medición




88

dinamométrica prensil, es una prensa cilíndrica con la totalidad de la mano.

Se realiza en un primer momento una contracción isotónica de los músculos

extrínsecos e intrínsecos de la mano, y luego una contracción isométrica de

los mismos. En la realización del puño los dedos están flexionados incluido

el pulgar. Los músculos que están activados son el FPD, el FSD, el flexor

largo del pulgar, y músculos intrínsecos de la mano, como los músculos de

la eminencia tenar (flexor corto del pulgar, aductor del pulgar y oponente del

pulgar), de la hipotenar (flexor corto del 5º dedo), los interóseos y los

lumbricales. La musculatura extrínseca se ocupa en proporción al esfuerzo

que se desee realizar, y los intrínsecos más bien ajustan la posición de los

dedos.35

El FPD realiza la flexión de las articulaciones interfalángicas distales del

2º,3º,4º y 5º dedo. El FSD realiza la flexión de las articulaciones

interfalángicas proximales de los mismos dedos. El flexor largo del pulgar

realiza la flexión de la articulación interfalángica. El flexor corto del pulgar en

parte inervado por el nervio cubital realiza la flexión de la articulación MCF

del pulgar asistiendo la oposición15,26,27. El flexor corto del 5º dedo realiza la

flexión de la articulación MCF de este dedo. Los músculos interóseos son

flexores, abductores-aductores de la articulación MCF y rotadores de las

falanges para ajustar el movimiento. Los músculos lumbricales son flexores

de las articulaciones MCF del 2º al 5º dedo. En resumen, los músculos

extrínsecos de los dedos originados en el antebrazo inician la fuerza, los

músculos tenares e interóseos rotan las falanges y flexionan las MCF y los




89

lumbricales flexionan las MCF. Los nervios mediano y cubital son los que

controlan la ejecución de los músculos intrínsecos de la mano. Con una

pérdida de los músculos interóseos, músculos de la eminencia tenar e

hipotenar, ocurren grandes deficiencias en la fuerza de agarre total de la

mano25,35. Por ejemplo con un bloqueo del nervio mediano por el lado ulnar

del tendón del músculo palmar largo conlleva una disminución del 32% en la

fuerza total del agarre. Con un bloqueo del nervio cubital bajo el tendón del

músculo flexor cubital del carpo a nivel distal del antebrazo, la disminución

de la fuerza es de un 38%. La pérdida total de fuerza cuando ambos nervios

están bloqueados es del 45%, algunos estudios50 la estiman hasta del 51%.

El nervio radial no participa en la inervación motora intrínseca de la mano,

pero sí en la inervación extrínseca. Es el encargado de inervar los músculos

que facilitan la extensión de la muñeca y los dedos. La disfunción de este

nervio afectará indirectamente a la fuerza de puño. Una lesión del nervio

radial causa una caída de la mano, cambiando la posición de la muñeca y

las longitudes funcionales de los tendones flexores de los dedos, lo que

impide una prensa eficaz37,48. Además una disfunción de los músculos

extensores creará un desbalance34 muscular entre estos y los músculos

flexores, lo que se traduce en una capacidad prensil disminuida.

Al realizar la prensión existen diversas sinergias musculares. La inclinación

cubital entre 0º - 15º, se logra mediante la contracción del músculo cubital

anterior, con lo que se logra una mayor potencia, al aumentar el brazo de

palanca en un eje longitudinal. La posición de ligera extensión de muñeca se




90

logra gracias a un sinergismo entre el primero y el segundo radial externo

con los músculos profundos y superficiales de los dedos, optimizando así la

acción de los flexores, y constituyendo una posición funcional.51

La prensión con fuerza hace referencia a los movimientos forzados de los

dedos contra la palma; los dedos envuelven un objeto y el pulgar ejerce una

presión en sentido contrario, por ejemplo para sujetar una estructura

cilíndrica. La prensión con fuerza depende de los músculos flexores largos

de los dedos, los músculos intrínsecos de la palma y los músculos

extensores de la muñeca, como hemos comentado.23

Cuando la mano realiza la prensión de un objeto las fuerzas compresivas se

transmiten de distal a proximal, transmitiéndolas hacia el antebrazo a través

del carpo. Estas fuerzas son consecuencia de la carga externa que se

transmite entre los metacarpianos y como resultado de la acción de los

distintos músculos y ligamentos necesarios para lograr la estabilidad.

(García – Elías 1997).51

Existe un determinado número de prensiones, cuya variedad pone en juego

todos los movimientos de los dedos. Todas las prensiones comienzan por la

puesta en posición de los dedos: la mano se abre para abordar el objeto que

va a tomar. Este primer tiempo implica movimientos de extensión, de

abducción hasta de separación de los dedos. El segundo tiempo de la

prensión es el cierre, bajo la acción de los flexores y, eventualmente, del

aductor del pulgar.




91

Bien estudiadas en las tesis de Trarieux, por Froment y A. Latarjet, las

distintas prensiones se pueden sintetizar en algunos tipos diferentes: sin

intervención del pulgar o con intervención del pulgar25, siendo estas últimas

las que nos interesan realmente en nuestro estudio.

Dentro de las prensiones con intervención del pulgar se pueden distinguir las

prensiones de fuerza y las prensiones delicadas.

Las prensiones de fuerza: Sujetan el objeto en la palma de la mano. Los

flexores de los dedos y los interóseos actúan potentemente. El pulgar cierra

enérgicamente la prensión y esto, de dos maneras diferentes: se sitúa frente

a los dedos replegados, bajo la acción de sus músculos oponente y flexor

corto, prensión denominada “a plena mano” o bien se sitúa frente a la cara

lateral del índice y el pulgar queda extendido, prensión denominada “del

aductor”, usada para tener un cuchillo, un paquete de papeles, un diario;

aquí el aductor del pulgar es el que asegura la fuerza de prensión. Por tanto

la mayoría de los músculos que realizan la prensión de fuerza, o la fuerza

prensil que es lo que mediremos mediante la dinamometría hidráulica

depende del sistema neuromuscular del nervio mediano a excepción de los

lumbricales que dependen del cubital, sin olvidar las anastomosis existentes

entre ambos y previamente comentadas.




92

FIGURA 26. Prensión a plena mano.

(De Laterjet y Ruiz Liard. Anatomía Humana. Tomo 1.

Fig 676. Ed. Panamericana. 1999. Pag. 660)




93

FIGURA 27. Prensión del aductor.

(De Laterjet y Ruiz Liard. Anatomía Humana. Tomo 1.

Fig 677. Ed. Panamericana. 1999. Pag. 660)

Las prensiones delicadas: En estas el objeto se sostiene entre el pulgar y la

extremidad de los dedos, con oposición de la cara palmar del pulgar al

pulpejo de uno o varios dedos.

En cuanto se refiere al sistema neuromuscular de la prensión los tres

grandes nervios del miembro superior, objeto de nuestro estudio, participan

en ella: el mediano, el cubital y el radial, aunque de forma indirecta.35

El mediano comanda la oposición y la flexión. Su déficit o parálisis se

acompaña, pues, de trastornos graves de la prensión así como lo que




94

concierne a la fuerza y a la precisión. En caso de déficit del nervio cubital, se

nota la desaparición de la fuerza en la prensión del aductor anteriormente

mencionada, existiendo pues una pérdida de eficacia mecánica. El radial, es,

ante todo el nervio de la extensión y de la posición de los dedos de la mano,

previa a asir un objeto, su déficit afectará principalmente a la

precisión.23,25,37,48

Por lo tanto la integridad de las funciones motoras del sistema nervioso del

miembro superior es la única condición de buen funcionamiento de la

prensión.

4.2.6. FISIOPATOLOGIA DE LA CERVICALGIA MECÁNICA Y EL

COMPONENTE NEURAL

Se estima que aproximadamente la mitad de la población general padece

cervicalgia en algún momento de su vida, afecta en torno a un 10% de la

población cada año, más del 50% de los pacientes relatan mejoría entre 2 y

4 semanas, y un 80% son asintomáticos al tercer mes, en su mayoría no

precisan estudios radiológicos o analíticos. Aproximadamente un 20% de

pacientes presentan síntomas que exceden en su duración de los 6 meses o

son recidivantes.52




95

El incremento de los accidentes de tráfico con lesión por latigazo cervical; el

aumento del sedentarismo, pacientes que pasan muchas horas en

sedestación o en posturas mantenidas por el uso intensivo, por ejemplo, del

ordenador; y el stress asociado al ritmo de vida en los países desarrollados

han hecho que cada vez sea mayor el número de pacientes que atendemos

en nuestras consultas de osteopatía, aquejados de dolor cervical, asociado o

no a dolor de miembro superior, que se hace crónico en el tiempo y que

tiene un carácter inespecífico. En un reciente estudio sueco53 se reportó una

incidencia de dolor cervical en algún momento de la vida del 43% en la

población general. Más mujeres (48%) que hombres (38%). Generalmente

atribuido a causas musculoesqueléticas, sin contemplar en su etiología otros

factores desencadenantes del dolor.

Entre las causas más comunes de dolor cervical se consideran la

contractura muscular, tortícolis, las hernias o protrusiones discales, procesos

degenerativos artrósicos y el esguince cervical postraumático. En muy pocos

casos consideramos entre las causas del dolor el origen neural como factor

primordial.

Sin embargo el sistema nervioso puede ser fuente de síntomas en sí

mismo54, así como un factor relevante como limitador del rango de

movimiento articular, tanto cervical como del miembro superior. Se define

el dolor neurogénico como el dolor iniciado o causado por una lesión

primaria, disfunción o alteración transitoria del SNP o SNC.55




96

Existe correlación entre la positividad de las pruebas neurodinámicas y la

hipomovilidad neural. La irritación neural, componente neurógeno menor,

parece ser al menos una de las causas de pérdida de extensibilidad durante

la prueba de provocación del plexo braquial.36,46,56

La irritación neural puede ocurrir básicamente ante dos circunstancias:

- Neuritis, enfermedad inflamatoria o irritación química intrínseca del nervio

por acción de los neuropéptidos irritantes que provocan una vasodilatación

de la vaina del nervio.57

- Hipomovilidad del tejido neural, restricción de la movilidad del tejido

nervioso contra cualquiera de las interfaces que entran en relación (túneles

osteofibrosos o mioaponeuróticos, articulaciones, interfaces, tendones,

aponeurosis, hipertrofias o espasmos musculares, etc.,...).58

Si el grado de irritación neural es grande repercutirá en el tejido nervioso de

conducción, dando positivo en las pruebas electrofisiológicas de conducción

y generando patología con entidad propia como: STC, síndromes

compresivos (del estrecho torácico, del canal de Guyon, del pronador,

interóseo posterior, del radial, etc.,...), cervicobraquialgias, radiculopatías,

algodistrofia, etc.,...

Sin embargo, puede ocurrir que sólo se afecte el tejido conectivo del nervio,

perineuro, epineuro y endoneuro; consecuentemente queda alterada la

microcirculación o vasa-nervorum y la inervación intrínseca o nervi-

nervorum, siendo éstas fuente generalizada de dolor y de impulsos

ectópicos. La vaina del tejido nervioso es la encargada de la propagación




97

"neurogénica" a lo largo del trayecto, mediado todo ello por los nervi-

nervorum, tejido especialmente sensible a la circulación y tensión

mecánica57. Dichos impulsos ectópicos pueden provocar o formar parte de la

sintomatología cervical crónica del paciente. De manera que grados

menores de compresión nerviosa pueden explicar los síntomas cervicales

y/o de MMSS de carácter inespecífico, con pruebas de conducción

absolutamente normales.36,59

La irritación neural menor se pondrá de manifiesto mediante las pruebas de

provocación neural. En nuestro estudio usaremos el ULNT1 para verificar

dicha irritación, dada la relación existente entre el raquis cervical, la cintura

escapular y el miembro superior, por ser éste el test neurodinámico más

global para testar el plexo braquial y los troncos del MMSS.1,3

Se denomina cervicalgia mecánica crónica aquella cuya duración es igual o

superior a doce semanas o tres meses, desde el inicio del cuadro60,61.

Algunos estudios consideran cervicalgia mecánica crónica, incluso aquella

que tiene un tiempo de evolución inferior a doce semanas.62,63

Interesa diferenciar entre cervicalgia mecánica y cervicalgia inflamatoria: el

dolor mecánico mejorará con el reposo y empeorará con el aumento de la

actividad durante el día, mientras que el dolor inflamatorio persistirá en

reposo, predominará por las noches y alterará el sueño.52

Por tanto, serán interesantes para nuestro estudio, y se usó como criterio de

inclusión, aquellos pacientes con cervicalgia mecánica crónica, es decir,

pacientes con dolor cervical que mejora con el reposo y empeora durante el




98

horario diurno y la actividad o movimiento, con dolor diario de mayor o menor

intensidad y con un mínimo de evolución de tres meses desde el inicio del

cuadro.

Igualmente debido a la multicausalidad59,64,65 e intensidad de los síntomas en

relación a la cervicalgia mecánica, y sabiendo que el diagnóstico es

eminentemente clínico y basado en la anamnesis, consideramos para

nuestro estudio la clasificación gradual66 de Guzmán J et, al., que clasifican,

en base a la mejor evidencia clínica disponible hasta el momento, el dolor

cervical en cuatro grados:

Grado I, dolor cervical sin signos de patología importante y sin interferencia o

poca interferencia en las actividades diarias.

Grado II, sin signos de patología importante pero con interferencia en

actividades diarias.

Grado III, dolor cervical con signos neurológicos de compresión neural.

Grado IV, dolor cervical con signos asociados a las principales patologías de

cuello.

Evidentemente se excluye de esta clasificación las cervicalgias de carácter

traumático urgente, que atienden a otras clasificaciones de aplicación en

puerta de urgencias.

Considerando para nuestro estudio la cervicalgia mecánica crónica grados I

y II.

Dichos grados de cervicalgia son susceptibles, según Guzmán J et, al., de

tratamiento conservador y manipulativo.




99

En estos pacientes con cervicalgia mecánica crónica, seleccionados

atendiendo a los criterios anteriores, se observan síntomas comunes: dolor

cervical acompañado en ocasiones de irradiación dolorosa e inespecífica en

cintura escapular, hombro y/o miembro superior, que empeora durante el día

y con el movimiento, tanto del cuello como de la extremidad superior,

pudiendo estar implicado o ser la principal fuente de síntomas el SNP.1,52

Han sido ampliamente estudiadas las neuropatías compresivas tanto a nivel

de la emergencia raquídea en el agujero de conjunción del raquis cervical

bajo, como a nivel periférico troncular, evidenciadas mediante pruebas de

conducción nerviosa.

Desde un punto de vista osteopático, las radiculopatías cervicales resultan

mayoritariamente de una rigidez dorsal alta en anterioridad que imponen

hipersolicitación C5-C6-C7, cuya hipermovilidad compensadora inflama los

tejidos periarticulares, los músculos, los ligamentos y las cápsulas, y

favorecen la degeneración discal, con la consecuente irritación radicular18,39.

La raíz nerviosa, tanto en el canal raquídeo como en el agujero de

conjunción, es un tejido sensible al dolor: tensar el nervio y sus envolturas

tiene como resultado una alteración de su aporte vascular, probable fuente

del componente neural del dolor.

Por otra parte, la compresión de los troncos nerviosos periféricos puede

darse a lo largo de su trayecto, en general por las zonas de estrechamiento

o de túneles, mioaponeuróticos o ligamentarios. Anteriormente comentamos

las zonas más frecuentes de compresión, hipomovilidad e irritación neural en




100

los principales troncos periféricos del MMSS y del plexo braquial, sin

embargo, cualquier zona de la interfaz del nervio es susceptible de generar

una hipomovilidad del mismo, que es posible poner en evidencia a través de

pruebas de tensión neural o test neurodinámicos. Cuanto más proximales

sean los síntomas, la carga neural proximal aplicada en primer lugar en las

pruebas neurodinámicas pondrá más en evidencia los mismos,

reproduciendo los síntomas del paciente de manera más fiel2,67. Es decir, en

caso de cervicalgia, la lateroflexión contralateral en primer lugar de

secuenciación del ULNT1 debe reproducir de manera más fiable el dolor

cervical del paciente, si en el síntoma participa o es responsable el nervio

periférico. De ahí que en nuestro estudio empecemos la secuenciación

durante la puesta en tensión neural, por la lateroflexión contralateral de

raquis cervical.

Este tipo de atrapamientos llevan asociados disfunciones articulares y

osteopáticas cervicales y/o periféricas a nivel del cuadrante superior3

(charnela cervicodorsal, primera costilla, clavícula, pecho, hombro, codo,

muñeca y mano) o espasmos musculares, como el de los escalenos, del

pectoral menor o del subclavio18. Es importante no olvidar que el SNP

derivado de la columna cervical y primer nervio dorsal es el responsable de

la inervación de todas estas estructuras dependiendo su correcta fisiología

en mayor o menor medida de éste.

Existen menos estudios referentes a la movilidad neural, o neurodinámica y

su relación con la sintomatología cervical o de cuadrante superior. Es decir,




101

del comportamiento neural respecto a sus interfaces durante el movimiento

de los distintos segmentos corporales y la cervicalgia.

Hay varios estudios que han valorado la movilidad del nervio mediano en

pacientes con esta sintomatología cervical o cervicobraquial inespecífica,

causada por accidente de tráfico o por uso prolongado del ordenador. Se

observó la hipomovilidad del nervio mediano dado que existía una

disminución en su movimiento de deslizamiento transversal, claramente

reducido en los sujetos que presentaban los síntomas respecto a los

asintomáticos, determinada por resonancia magnética o ecografía a nivel del

canal carpiano.46,68

Otro estudio valoró la capacidad de deslizamiento longitudinal del nervio

mediano durante la inspiración máxima. Esta medición se realizó en el tercio

medio del antebrazo mediante ecografía, registrando el deslizamiento neural.

En inspiración, que conlleva ascenso de primera costilla, el nervio debe

ascender deslizando proximalmente. En el estudio se observó que la

movilidad en sentido proximal era aproximadamente un 70% menor en los

sujetos sintomáticos que en los asintomáticos que formaban el grupo control.

Los autores exponen que los sujetos afectos de dolor inespecífico de brazo,

presentaban un acortamiento de los músculos escalenos y elevación de la

primera costilla hipomóvil en el lado doloroso69.

Si esto es así, podemos decir que disfunciones de elevación de la primera

costilla y disfunciones de la charnela cervicotorácica, por el espasmo de la

musculatura cervical, y en especial de los músculos escalenos, bien sea de




102

carácter postural o post-traumático, pueden restringir el espacio alrededor

del paquete neurovascular y del plexo braquial, tanto proximalmente como a

nivel de la salida torácica. También pueden alterar la capacidad del nervio

mediano y el resto de troncos nerviosos, para deslizarse en relación a su

interface, sobre todo en la región de los desfiladeros escapulotorácicos

durante los movimientos, tanto cervicales como del miembro superior, así

como durante los movimientos respiratorios. Existe, pues, una relación

directa entre la hipomovilidad neural y los síntomas del paciente, de manera

que, al menos, parte de esos síntomas cervicales o cervicobraquiales

inespecíficos podrían tener, por tanto, un componente neural. Cabe decir

que, hipomovilidades nerviosas a distancia pueden ser causa de síntomas

cervicales en este tipo de pacientes y, por tanto, ser el propio sufrimiento

neural, como consecuencia de la compresión, atrapamiento o déficit de

deslizamiento fuente de síntomas, debido a los nervi-nervorum y las

terminaciones sensitivas libres de los tejidos conjuntivos del nervio, así como

a la disminución de la microcirculación intraneural vasa-nervorum, posible

fuente de dolor isquémico. Todo esto afecta de manera global a la nutrición y

fisiología neural, de manera subclínica, sin llegar a repercutir en el tejido de

conducción, resultando negativas las pruebas de conducción

electromiográficas. Sin embargo, dan positivos los test neurodinámicos y de

manera más específica el ULNT11,2, que es usado para valorar de manera

global el plexo braquial y su compromiso neurovascular.




103

Podemos suponer que la puesta en tensión e hipersolicitación de las raíces

inferiores del plexo braquial por el bloqueo de la charnela cervicotorácica y

las disfunciones de la primera costilla, clavícula u hombro, así como las

disfunciones de origen miofascial a nivel del raquis cervical o del desfiladero

cervicotorácico, conllevan una limitación de las capacidades de adaptación

de los distintos troncos nerviosos pertenecientes al plexo braquial, debido a

los requerimientos mecánicos, sobre todo del miembro superior por su

exigencia, aunque también del raquis cervical.

Igualmente, el acortamiento de los músculos escalenos, subclavios o

pectorales pueden comprimir las raíces nerviosas a nivel de su emergencia

cervical y limitar las posibilidades de adaptación mecánica a nivel distal en el

miembro superior3,36,39, generando mayor sintomatología periférica y, a su

vez, siendo responsable del dolor inespecífico de hombro. Podemos decir de

manera global, que cuanto más periférica sea la hipomovilidad nerviosa y la

irritación, más periféricos serán los síntomas y viceversa. Las disfunciones

somáticas cervicales, así como de charnela cervicotorácica, primera costilla,

clavícula y hombro pueden mantener la disfunción de la musculatura de los

desfiladeros cervicotorácicos, al tiempo que favorecen la afectación de los

troncos nerviosos del plexo braquial, especialmente de los nervios mediano,

cubital y radial, y ser éstos los responsables si no totalmente, sí en parte, de

los síntomas cervicobraquiales inespecíficos crónicos del paciente.

Todo esto puede también afectar de manera directa la función del ganglio

estrellado, por sus relaciones anatómicas directas con primera costilla, C7-




104

T1, ramas inferiores del plexo braquial y paquete neurovascular, generando

una alteración en el control vasomotor del miembro superior en general y de

la vascularización neural en particular.18,39

Estos procesos mantenidos en el tiempo favorecen la aparición una lesión

vascular de los tejidos conectivos del nervio que provoca un edema de la

vaina nerviosa, una modificación del pH del nervio y alteraciones de la

fisiología neural, como neuralgias tronculares e hipotonía muscular en fase

sublesional. Esta hipotonía muscular subclínica podría ponerse en evidencia

mediante la dinamometría hidráulica al testar la fuerza prensil70, parte de

nuestro estudio, y que, como hemos comentado, depende de los principales

troncos del plexo braquial, es decir, de los sistemas neuromusculares del

nervio mediano, cubital y radial25.

Los traumatismos y microtraumatismos que provocan daños en los tejidos

blandos exponen a las raíces nerviosas y a los nervios espinales a

mediadores de la inflamación. La inflamación del nervio o de su entorno

puede aumentar la mecanosensibilidad de las fibras C y A-beta.57,71,72

Además, hay que considerar que tanto la puesta en tensión como la

compresión del tejido neural hacen que se produzcan descargas ectópicas

en el nervio afectado73. Estas descargas liberan sustancias pro-inflamatorias

a nivel distal, lo que podría disminuir las capacidades mecánicas del nervio a

la adaptación mecánica y de distribución de fuerzas, favorecer el desarrollo

de adherencias y volverlo más rígido, lo que también podría estar facilitado




105

al degenerar las fibras distalmente, debido a la compresión y a la alteración

del flujo axonal anterógrado.36

Un principio básico de la osteopatía es la restauración de la movilidad tisular

hacía la normalidad. Habrá por tanto que incluir dentro de este concepto el

tejido neural, cada vez más investigado y considerado como un componente

más de la limitación de la movilidad osteoarticular y como elemento

generador de disfunciones musculoesqueléticas.1,2,9,11

La causa de dolor crónico, difuso e inespecífico que presenta el paciente a

nivel cervical y en ocasiones de hombro, escápula y miembro superior, y que

no obtiene un diagnóstico claro, puede deberse a una lesión neural menor,

con inflamación neural o perineural, y afectación del tejido conjuntivo del

nervio (vasa-nervorum y nervi-nervorum), pero sin daño axonal claro, como

para que pueda evidenciarse a través de pruebas de conducción

neurofisiológica. En gran parte de los dolores neuropáticos existe un daño

estructural del axón acompañando al proceso inflamatorio. Sin embargo, ya

se conoce que los nervios periféricos tienen sensibilidad propia a través de

los nervi-nervorum, y que una lesión o irritación de las vainas y envolturas

del SNP pueden causar síntomas1. Esto ha sido observado por Sunderland

(1978), Thomas (1982) y Pratt (1986). La inflamación nerviosa por sí sola

puede ser fuente de dolor difuso e inespecífico.36

Además de la irritación mecánica, la irritación por infección o la irritación

química, el transtorno vascular también puede ser generador de implusos

ectópicos dentro del tejido neural, y de la fisiología correcta del nervio, de ahí




106

la importancia de la regulación vascular ortosímpatica de la misma a través

de técnicas de thrust espinal39,73. La buena función del simpático cervical y

especialmente del ganglio estrellado es esencial para la correcta fisiología

del plexo braquial y sus ramas terminales. De ahí la importancia de nuestro

estudio en relación a la técnica de thrust de la charnela cervicodorsal como

técnica de regulación vascular espinal ortosimpática.

Se pueden identificar dos factores principales en el desarrollo de una

patología del sistema nervioso: factores vasculares y factores mecánicos.

Hay desacuerdo en cuanto al factor predominante, especialmente en

estadios iniciales de compresión nerviosa. El punto de vista actual es que

son predominantes los factores vasculares. Muchas veces ambos factores

coexisten. En las lesiones menores, los factores vasculares relacionados con

presiones alteradas de los tejidos y líquidos (interfaces) que rodean el nervio

son más importantes, (hipomovilidades neurales). Cabe recordar aquí que

son más lesivas compresiones pequeñas mantenidas en el tiempo que

grandes compresiones de corta duración.35

Factores vasculares de la lesión nerviosa:

Las fibras nerviosas dependen para su funcionamiento normal de un

suministro sanguíneo constante e ininterrumpido. Existen una serie de

gradientes de presión en el nervio y en los tejidos y líquidos que rodean al

nervio. La importancia de dicho gradiente en el desarrollo de una neuropatía

es un hecho médico bien conocido. Sunderland (1976) documentó un

modelo que introducía alteraciones de los gradientes de presión como base




107

para la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano. Propuso que

podrían producirse eventos similares en otros lugares del túnel. Algunas

áreas del túnel son más pequeñas y los elementos constituyentes son más

rígidos que en ningún otro sitio. El túnel carpiano es un ejemplo perfecto

para el modelo. Sunderland insistió en que para una circulación

intrafascicular adecuada, y por tanto una correcta función neural, la presión

que contiene el túnel debe ser mayor en la arteriola epineural, y decrecer

progresivamente en los capilares, en lo fascículos, en la vénula epineural y

en el túnel. De este modo, el requisito para la nutrición del nervio es que la

sangre fluya dentro del túnel, de la fibra nerviosa y luego fuera del túnel otra

vez, manteniéndose así el gradiente de presión.1,30,33,34

Si la presión del túnel aumenta más que la de la vena, el drenaje venoso se

debilitará o se detendrá. Esta situación se podría producir con presiones tan

bajas como 20-30 mmHg.

Sunderland (1976) detalla tres estadios distintos que pueden suceder con

una presión intratunelar persistente: hipoxia, edema y fibrosis.

-Hipoxia. Presión del túnel incrementada→ la vénula se colapsa (éstasis

venoso)→ axones hipóxicos.

-Edema. Éstasis venoso → deterioro del endotelio capilar → edema → ↑

presión intrafascicular.

-Fibrosis. Actividad fibroblástica intrafascicular → cicatriz en el tejido → ↑ de

presión, ↑ hipoxia → el segmento del nervio se convierte en un cordón

fibroso → ciclo de irritación.




108

Con una éstasis venosa y la consecuente hipoxia se debilita la nutrición de la

fibra nerviosa. La neuroisquemia es una probable fuente de dolor y otros

síntomas como la parestesia.1,37,45

Con una hipoxia continua, la lesión del endotelio capilar continúa y provoca

una fuga de edema rico en proteínas. Como el perineuro no tiene vasos

linfáticos la presión intrafascicular aumenta y el edema no puede dispersarse

más que longitudinalmente a lo largo del tronco nervioso. El nervio puede

inflamarse, normalmente proximal al área lesionada o donde no hay

estructuras compresivas. Una alteración vascular que produzca un edema

endoneural, que interfiere con el flujo sanguíneo y la conducción iónica de

los axones, ocasionará una isquemia que favorecerá la actividad de los

fibroblastos. Y si persiste esta compresión, aparece una desmielinización y

una fibrosis intraneural local, generadora de hipomovilidad neural. Quedando

lesiones irreversibles, aunque se trate la compresión, que se pondrán de

manifiesto en las pruebas neurofisiológicas y en los test neurodinámicos.

Por tanto, la compresión nerviosa mantenida genera fibrosis neural que

altera las propiedades viscoelásticas y mecánicas del nervio periférico a la

tracción, aumentando la resistencia y disminuyendo la elasticidad. Esto

supone que el nervio estenosado e hipomóvil entre las distintas interfaces

tenderá a fibrosarse soportando peor las pequeñas tracciones de los

movimientos habituales1,35,36. La resistencia a la tracción se pondrá de

manifiesto en la región cervicobraquial mediante el ULNT1.2,11




109

En un extenso estudio con cadáveres, Nathan (1986) ha descrito los

cambios patológicos neurales que derivan de un osteofito anterior que irrite

los nervios y ganglios simpáticos, de los que depende en mayor o menor

medida el aporte vascular neural.1

Factores mecánicos de la lesión nerviosa:

Los tejidos conjuntivos del nervio periférico requieren grandes fuerzas antes

de romperse, Sunderland (1978), Haftek (1970). El epineuro es un tejido que

se puede lesionar con cierta facilidad. Así una compresión o fricción leve

puede provocar un edema epineural. Los desgarros en el epineuro son

frecuentes en lesiones como el esguince de tobillo, Nitz (1985). Debido a la

barrera de difusión epineural, es improbable que una lesión epineural afecte

el sistema de conducción de impulsos de las fibras nerviosas que contienen,

a menos que sea grave y comprima los fascículos situándose

profundamente en epineuro interno.

Los síntomas son más intensos y tienen una distribución más extensa

cuando se deben a un estiramiento que a una compresión nerviosa. El

estiramiento afecta a una masa mayor de tejido conectivo y neural, así como

a más terminales nociceptivos de los nervi-nervorum, especialmente si los

terminales sensitivos nerviosos son atrapados en un tejido conectivo

cicatrizado.

Por otro lado, debemos tener en cuenta en estos sujetos con cervicalgias

mecánicas y/o dolor cervicobraquial inespecífico crónico, con implicación del

tejido neural y mecanosensibilidad aumentada, la posibilidad de existencia




110

de procesos de sensibilización central74, con un déficit de los mecanismos

inhibitorios de la transmisión de estímulos dolorosos. Debido a esta falta de

inhibición, estímulos nociceptivos relativamente menores o incluso estímulos

sensoriales de carácter no nocivo pueden generar una respuesta amplificada

de dolor. En conclusión, existe en estos sujetos una sensibilidad aumentada

en las neuronas del asta posterior de la médula espinal, en el que los

umbrales de disparo o activación están disminuidos.70,75,76

Existen evidencias de esta sensibilización central en pacientes con

afectación del nervio periférico y mecanosensivilidad neural aumenteada del

miembro superior. Un estudio observó que pacientes afectadas de STC

unilateral tenían una hipersensibilidad bilateral, aumentada a la presión en

disitintos troncos nerviosos del miembro superior, cuando dicha presión era

aplicada bilateralmente. No ocurría ésto en otro grupo control de

participantes sanas. La disminución generalizada del umbral de dolor a la

presión (UDP) en estas pacientes apoya la idea de la implicación de la

afectación neural periférica (STC) y por tanto de la patoneurodinámica en los

procesos de sensibilización central.74

Esto podría hacer plantearnos la existencia de dicha sensibilización central

en las cervicalgias mecánicas crónicas con una implicación neural periférica,

aunque se tratara de una lesión de tipo menor36,59 o subclínico, que afectara

sólo el tejido conectivo del nervio periferico (vasa-nervorum y nervi-

nervorum), aún sin evidencias electrofisiológicas de afectación en la

conducción nerviosa.




111

4.3. RECUERDO OSTEOPÁTICO

4.3.1. THUMB-MOVE C7-T1 EN SEDESTACIÓN:

MANIPULACIÓN OSTEOPÁTICA DE LA CHARNELA

CERVICODORSAL.18,32,77,78

4.3.1.1. OBJETIVOS

El objetivo que perseguimos con la aplicación de esta técnica es corregir la

posterioridad y suprimir el espasmo de los músculos monoarticulares que

fijan la disfunción, así como provocar un estímulo sobre el ganglio estrellado

por la relación de proximidad anatómica.

4.3.1.2. PRINCIPIOS DE APLICACIÓN

El principio de aplicación fundamental de esta técnica es el de construir una

palanca con el raquis cervical, después efectuar un thrust directo sobre la

vértebra con la mano caudal para desrotarla, empleando para ello la palanca

que supone su apófisis espinosa.




112

4.3.1.3. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA (PARA ERSI DE T1)

El osteópata se colocará, de pie detrás del paciente, en finta adelante (la

pierna posterior es la homolateral a la mano que realiza el thrust),

ligeramente desplazado de lado de la relativa anterioridad, del lado opuesto

a la lesión.

El terapeuta colocará la mano derecha reposada sobre el trapecio superior

derecho; su pulgar tomará contacto, mediante la yema, con la lámina

derecha de T1. De esta manera, el antebrazo queda colocado en el eje del

plano articular y la línea de corrección. La mano izquierda la colocará

contactando con la palma sobre la cara lateral del cráneo del paciente (sobre

la oreja), con los dedos extendidos en dirección a lo alto del cráneo.

Tras la correcta toma de contactos, el osteópata procede a la ejecución de la

técnica en los siguientes tiempos.

Primer tiempo: La mano derecha empuja T1 en deslizamiento anterior y

lateral hacia la izquierda.

Segundo tiempo: Se pide, entonces, al paciente que deje caer su cabeza

hacia atrás (extensión) sobre la mano derecha del terapeuta (lateroflexión

derecha) mientras la mano contralateral acompaña estos movimientos e

induce una rotación opuesta (izquierda en el ejemplo que nos ocupa).

Tercer tiempo: En cuanto las tensiones empiezan a llegar al pulgar derecho,

la mano derecha realiza un thrust con un empuje directo sobre la vértebra

hacia abajo, hacia delante y hacia dentro.




113

Como nota aclaratoria, diremos que, en esta técnica las palancas las pone el

peso de la cabeza del sujeto y no el terapeuta. De hecho la mano cefálica no

participa en el thrust, es decir, no aumenta las palancas.

Además, la misma técnica permite la normalización de una vértebra cervical

o dorsal (de C7 a T2), tanto en disfunción de flexión como de extensión, lo

único que cambiará será el ajuste de los parámetros y la puesta en tensión,

así como los contactos, distintos para una disfunción en rotación izquierda o

derecha.78

La figura expuesta a continuación (Figura 28) muestra el tercer y último

tiempo de la técnica de manipulación de la charnela cervicodorsal.

FIGURA 28. “Thumb-move” ERS izquierda T1




114

4.3.1.4. CONTRAINDICACIONES

Como criterios de exclusión, consideramos las siguientes

contraindicaciones absolutas79,80,81,82 a la manipulación cervical:

-Óseas: Tumor (metástasis), infección (tuberculosis), metabólicas

(osteomalacia congénita), displasia iatrogénica (corticoides a largo tiempo),

inflamatoria (artritis reumatoide), traumática (fractura), degenerativa (artrosis,

osteoporosis, osificación periarticular), malformación congénita.

-Neurológicas: Mielopatía cervical, compresión medular, compresión

nerviosa -(déficit neurológico).

-Vascular: Insuficiencia vertebrobasilar, aneurisma, hemofilia.

-Visceral: Patología ORL y pulmonar.

En cuanto a las contraindicaciones relativas80,82,83,84 no hay un consenso

entre los distintos autores, y algunas de las recomendaciones son:

-Diagnósticos incompletos, falta de consentimiento del paciente, posición

demasiado dolorosa, post parto, ingesta de anticonceptivos orales,

tabaquismo, riesgo de manipulación en rotación, reacciones a

manipulaciones anteriores, hernias discales, obesidad, vértigo, dependencia

psicológica a las manipulaciones, calcificación de la arteria vertebral, edad,

conflicto disco radicular, déficit motor o sensitivo.




115

4.4. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

La creciente demanda de los servicios de osteopatía por parte de los

pacientes que no encuentran resultados terapéuticos con las técnicas

convencionales, así como el incremento de profesionales sanitarios

(médicos, enfermeros, fisioterapeutas) formados en dicho campo en los

últimos años, han hecho que determinadas compañías de seguros

reconozcan ya nuestra profesión, se interesen por ella y la oferten dentro de

sus servicios sanitarios estatales. Dicho reconocimiento hace que cada vez

más nos aproximemos al reconocimiento profesional que ya tienen países de

nuestro entorno como Gran Bretaña o Francia, donde la formación es de tipo

superior y no de postgrado como ocurre en España.

Todo esto requiere por parte de los osteópatas el mayor rigor en su trabajo

clínico, así como la implicación en el campo de la investigación, para que

esta profesión crezca día a día y sea considerada la ciencia que es.

La cervicalgia mecánica y las disfunciones cervicales tienen gran

importancia en nuestros tratamientos osteopáticos por la frecuencia con la

que el osteópata atiende esta dolencia y porque es la principal causa de

invalidez permanente, por ser una pluripatología pues abarca lo somático, lo

funcional, lo psicológico y lo social85,86. Disminuye la calidad de vida de

aquellos que la sufren de una manera considerable y tiene un enorme

impacto económico y social.




116

La cervicalgia mecánica la padecen del 45 al 70% de la población general

durante algún periodo de sus vidas y es una de las causas más frecuentes

de baja laboral.19,87

En muchas ocasiones está asociadas a un historial traumático, aunque no

necesariamente. En los últimos años ha aumentado el número de pacientes

con dolor de cuello recurrente, asociado o no a dolor inespecífico de MMSS

debido al impacto en la sociedad de los accidentes de tráfico. El 40% de la

población que ha sufrido un latigazo cervical continúa padeciendo síntomas

hasta 15 años después del accidente, aunque esto es variable dependiendo

de países, sin embargo la situación es básicamente la misma para los

países industrializados.88,89

Todo esto asociado al pobre éxito obtenido en ocasiones con los

tratamientos conservadores, los múltiples abordajes62,90,91,92, la

multicausalidad e inespecificidad de los síntomas y la cronicidad52 hacen

necesario que se le otorgue al componente vasculonervioso la importancia

que tiene, al igual que ha ocurrido con otras estructuras del sistema

musculoesquelético en el diagnóstico y abordaje de la cervicalgia mecánica

crónica. También reclama el incremento de la investigación y de la

objetivación de resultados en lo que a técnicas de tratamiento osteopático se

refiere.




117

5. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

5.1. HIPÓTESIS

5.1.1. HIPÓTESIS CONCEPTUAL

La aplicación de la técnica de Thumb-move de C7-T1 produce cambios

inmediatos en relación al aumento de la fuerza prensil del miembro superior,

en pacientes con cervicalgia mecánica crónica y con ULNT1 positivo.

Además, produce cambios inmediatos del aumento del umbral de dolor a la

presión sobre el nervio mediano en el túnel del carpo; sobre el mismo nervio

a nivel de la fosa del codo e inmediatamente adyacente al tendón del bíceps;

sobre el nervio cubital en el surco entre el epicóndilo medial y el olécranon y

sobre el nervio radial a su paso entre las cabezas medial y lateral del tríceps

(canal de torsión), para entrar en la mitad del tercio inferior del húmero.




118

5.1.2. HIPÓTESIS ESTADÍSTICAS

5.1.2.1. HIPÓTESIS NULAS

La aplicación de la técnica de Thumb-move de C7-T1 no produce cambios

inmediatos en relación al aumento de la fuerza prensil del miembro superior


La aplicación de la técnica de Thumb-move de C7-T1 no produce cambios

inmediatos en relación al aumento del umbral de dolor a la presión sobre el

nervio mediano en el túnel del carpo; sobre el mismo a nivel de la fosa del

codo e inmediatamente adyacente al tendón del bíceps; sobre el nervio

cubital en el surco entre el epicóndilo medial y el olécranon y sobre el nervio

radial a su paso entre las cabezas medial y lateral del tríceps, para entrar en

la mitad del tercio inferior del húmero.




119

5.1.2.2. HIPÓTESIS ALTERNAS


inmediatos en relación al aumento de la fuerza prensil del miembro superior



inmediatos en relación al aumento del umbral de dolor a la presión sobre el

nervio mediano en el túnel del carpo; sobre el mismo a nivel de la fosa del

codo e inmediatamente adyacente al tendón del bíceps; sobre el nervio

cubital en el surco entre el epicóndilo medial y el olécranon y sobre el nervio

radial a su paso entre las cabezas medial y lateral del tríceps, para entrar en

la mitad del tercio inferior del húmero.




120

5.2. OBJETIVOS

5.2.1. OBJETIVOS GENERALES

Verificar que la aplicación de la técnica de Thumb-move de C7-T1 produce

cambios inmediatos en relación al aumento de la fuerza prensil de pacientes

con cervicalgia mecánica crónica y ULNT1 positivo.

Verificar que la aplicación de la técnica de Thumb-move de C7-T1 produce

cambios inmediatos en relación al aumento del umbral de dolor a la presión

sobre el nervio mediano en el túnel del carpo; sobre el mismo a nivel de la

fosa del codo e inmediatamente adyacente al tendón del bíceps; sobre el

nervio cubital en el surco entre el epicóndilo medial y el olécranon y sobre el

nervio radial a su paso entre las cabezas medial y lateral del tríceps, para

entrar en la mitad del tercio inferior del húmero.

Valorar la respuesta mecanosensible a la compresión neural.




121

5.2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

5.2.2.1. OBJETIVOS PRIMARIOS

Cuantificar el aumento inmediato de la fuerza prensil mediante dinamometría

hidráulica.

Cuantificar la disminución inmediata de la percepción del dolor

(mecanosensibilidad) a la compresión (aumento del UDP) sobre el nervio

mediano a nivel del túnel carpiano y de la flexura del codo, del cubital a nivel

del túnel epitrocleo-olecraneano y del radial en el canal de torsión, mediante

control algométrico.

5.2.2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS

Evaluar si hay alguna relación entre los resultados cuantitativos de aumento

de la fuerza prensil y aumento del umbral de dolor a la presión en los

distintos troncos nerviosos del miembro superior (mediano, cubital y radial).

Evaluar si hay alguna relación entre el aumento de la fuerza prensil y la

disminución del componente neural del dolor a la presión determinado por la

algometría.




122

Observar los efectos sobre el grupo control, inmediatos en cada intervención

sobre la fuerza prensil y sobre el umbral de dolor a la compresión nerviosa

del nervio mediano, cubital y radial.




123

6. PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS

6.1. DISEÑO

Se diseñó un estudio experimental controlado aleatorizado, simple

ciego, que cumplía las siguientes características:

-Control de las condiciones bajo estudio: selección de los sujetos, método de

intervención, método de obtención de datos e información, método de

obtención de resultados, instrumentos utilizados en las mediciones.

-Asignación aleatoria de los participantes a los grupos de estudio:

experimental y control.

-Cegamiento de los pacientes y evaluadores externos (refuerzo del

enmascaramiento del estudio) en los grupos de estudio y del método de

intervención, con el objeto de minimizar los posibles sesgos de información y

posibilitar la comparación de ésta.

-Técnicas de intervención sometidas a estudio y grupo control pasivo o

simulación.

-Variables de resultados: perfectamente definidas y cuantificadas antes y

después de haber recibido la intervención.

Para recabar la información referente al estudio de investigación se solicitó

la colaboración de los pacientes que acudieron a alguna de las dos




124

consultas del investigador y que cumplían con los criterios de inclusión y

exclusión.

Una consulta situada en la población del Puig de Santa María en la comarca

valenciana de l´Horta Nord y la otra situada en la población de Aldaia en la

comarca de l´Horta Sud perteneciente a la misma provincia.

Siendo todos los pacientes, independientemente de su procedencia,

sometidos tanto a las intervenciones clínicas como evaluatorias de

dinamometría prensil y algometría.

Parte de todos los pacientes seleccionados aleatoriamente pasaron a formar

parte del grupo control a los que el terapeuta aplicó una técnica placebo,

consistente en una simulación de técnica craneal mantenida durante tres

minutos, contactando ambas manos sobre el cuero cabelludo del paciente,

sin ningún tipo de acción ni intención por parte del terapeuta, con toma

clásica de escucha global craneal a cinco dedos. La otra parte de los

pacientes fue incluida en el grupo experimental, a los que se les aplicó la

técnica de manipulación de la charnela cervicodorsal, objeto de estudio y

consistente en:

-Thumb move C7/T1 en sedestación con el objeto de liberar la charnela

cervicodorsal y estimular el ganglio estrellado. Se realizó una sola

manipulación de manera bilateral.

A los pacientes a los que se aplicó la técnica manipulativa se les asignó un

cero o un uno durante el proceso de aleatorización. A los que asignamos el

cero fueron manipulados con el impulso ejecutado de izquierda a derecha




125

mientras que a los pacientes a los que asignamos un uno lo fueron de

derecha a izquierda. Para facilitar el análisis de resultados consideramos el

lado manipulado (M) el de la primera manipulación, y el lado contrario (C) el

de la segunda, dado que no hubo diferencias significativas entre uno y otro.

De manera que a los que asignamos un cero el lado (M) era el izquierdo y

para los del uno el derecho.

Los pacientes que aceptaron voluntariamente participar en el estudio fueron

citados con el terapeuta para la sesión clínica e intervención.

Al inicio de la sesión clínica, el investigador presentó al paciente el

consentimiento informado (CI) y la hoja informativa del estudio, y aquél

respondió a todas las dudas que el paciente tuviese acerca del mismo. Se le

realizó la anamnesis y se rellenó el formulario de datos personales y los

criterios de selección, comprobando que cumplía los requisitos expuestos en

los criterios de inclusión/exclusión y se continuó la sesión clínica con la

intervención.

Con anterioridad a la intervención osteopática, un evaluador externo

determinó el UDP por algometría de presión en las distintas localizaciones

nerviosas del miembro superior anteriormente citadas. Seguidamente el

mismo evaluador determinó la fuerza prensil por dinamometría.

Todas las pruebas se repitieron post-intervención, en el mismo orden,

recopilando los resultados en la hoja de toma de datos (Apéndice I).




126

Tanto la algometría como la dinamometría prensil, pre-post, fue realizada por

el mismo examinador externo, adiestrado a tal efecto, con más de seis años

de experiencia clínica, con el fin de que el evaluador fuese ciego.

6.2. PACIENTES.

Incluimos en el estudio 55 pacientes adultos de ambos sexos, con edades

comprendidas entre los 20 y 55 años, ambas incluidas.

Pacientes reclutados entre aquellos que se presentaron en cualquiera de las

consultas del investigador, aquejados de cervicalgia mecánica de carácter

crónico, y que cumplían con el resto de criterios, tanto de inclusión como de

exclusión, mediante el siguiente procedimiento:

Desde junio de 2009 hasta noviembre del mismo año, se realizó la propuesta

de investigación.

Durante este periodo se instruyó al evaluador externo en la práctica de

mediciones y toma de datos.

La ejecución del estudio se llevó a cabo desde diciembre de 2009 hasta

junio de 2010. Durante este tiempo se realizó el proceso de selección de

pacientes, sesiones clínicas, recogida de datos, elaboración y redacción del

proyecto:




127

a) Información a los participantes: Todos los pacientes susceptibles de

estudio fueron informados a través de la correspondiente hoja informativa

(Apéndice III).

b) Formulario de datos personales y criterios del estudio: Una vez

informados por parte del investigador, los pacientes cumplimentaron sus

datos personales así como la hoja de criterios de inclusión y exclusión

(Apéndice II), en un formulario entregado a tal efecto, en el que se solicitaba

la firma del paciente y la del investigador.

c) Consentimiento informado: A los pacientes que cumplían los criterios

de inclusión y no presentaban ninguno de los criterios excluyentes, el

investigador les entregó una hoja de consentimiento informado (Apéndice

IV), que tras su lectura y comprensión ambos firmaron.

d) Finalmente, el proceso de selección y la recogida de datos del

estudio: Se realizó en la consulta del investigador habilitada a tal efecto.




128

6.2.1. Criterios de inclusión

Fueron incluidos en el estudio pacientes diagnosticados de cervicalgia

mecánica crónica de tres meses de evolución, mínimo.

Con ULNT1 positivo en alguno de los miembros superiores, que implica

cierta tensión a nivel del sistema nervioso periférico del miembro superior

afecto y test de Jackson negativo.

Se incluyeron en el estudio los pacientes que cumplían los siguientes

requisitos:

1 -Pacientes que otorgan el consentimiento (C.I) por escrito.

2 -Hombre o mujer de edades comprendidas entre los 20 y 55 años.

3 -Con cervicalgia mecánica crónica de al menos doce semanas (tres

meses) de evolución. Grados I-II.

4 -Con Upper Limb Neural Test 1 positivo. (ULNT1)

5 -Que no hubieran recibido tratamiento osteopático al menos con dos

meses de antelación, para la misma patología.

6 -Que no presentasen ningún criterio excluyente.




129

6.2.2. Criterios de exclusión

Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que presentaban alguno de los

siguientes criterios:

1 -Con test de Jackson cervical positivo.

2 -Pacientes con cervicalgia mecánica secundaria a: latigazo cervical agudo,

tortícolis congénita o adquirida, artritis reumatoide, artrosis cervical

avanzada, mielopatía cervical.

3 -Pacientes con historia de artropatía, tendinitis o traumatismo grave de

hombro, codo, muñeca, o mano (incluido la cirugía).

4 -Pacientes que presentaban alguna patología en los que está

contraindicada la terapia manipulativa.

5 -Radiculalgia cervicobraquial asociada a hernia o protrusión discal de

raquis cervical inferior.

6.-Pacientes con STC o intervenidos de STC.

7 -Pacientes con algún desequilibrio hormonal grave diagnosticado.

8 -Pacientes con historia de diabetes.

9 -Pacientes con hipotiroidismo.

10 -Pacientes embarazadas en el momento del estudio.

11 -Pacientes que presentaban la menopausia.

12 -Pacientes que presentaban algún tipo de contraindicación a la terapia

manual y de manera más concreta a las técnicas de intervención; proceso




130

oncológico no resuelto, osteoporosis severa, artrosis cervical avanzada,

infección en curso, malformaciones congénitas, etc.

6.3. ALEATORIZACIÓN Y OCULTACIÓN DEL

TRATAMIENTO

Al inicio de la sesión clínica y una vez decidida la participación en el estudio

por parte del paciente, se hizo una aleatorización de los sujetos participantes

del siguiente modo. Cada paciente cogió de un saco un papel que lo asignó

al grupo control o al grupo intervención. En el saco había tantos papeles

como pacientes, con una identificación numeral y otra nominal para designar

grupo control o grupo intervención respectivamente. Los papeles del grupo

intervención tenían asignados al 50% un cero o un uno, que definían el

sentido de la técnica manipulativa, el cero de izquierda a derecha y el uno de

derecha a izquierda.

Grupos de estudio:

Grupo experimental.- Los pacientes del grupo experimental recibieron una

técnica de manipulación de la charnela cervicotorácica C7-T1 (Thumb move)

en sedestación de manera bilateral.

De esta manera recibieron una técnica refleja buscando un efecto vasomotor

por estímulo del ganglio estrellado, centro del control ortosimpático del




131

miembro superior, junto a los primeros segmentos medulares dorsales.

Técnica que a la vez posee efectos de tipo más estructural o mecánico sobre

la transición cervicodorsal, cintura escapular y desfiladero escapulotorácico,

liberando la zona de emergencia de las raíces inferiores del plexo braquial.

La aplicación de la técnica se realizó de manera bilateral empezando en los

pacientes a los que se les asignó el cero con impulso de izquierda a

derecha, y a los que se les asignó el uno de derecha a izquierda.

No hubo tiempo de espera entre uno y otro sentido de la manipulación.

Se conectó el cronómetro justo antes de ejecutar la manipulación, de

manera que, tras la ejecución de la misma bilateralmente, el terapeuta

permaneció en la sala junto al paciente un total de tres minutos antes de

proceder a las mediciones postintervención, con el fin de igualar el tiempo de

actuación al del grupo control. Por lo tanto las medidas fueron recogidas por

parte del evaluador externo a los tres minutos desde el inicio de la

intervención.

Grupo control.- Los pacientes del grupo control fueron sometidos a una

técnica de simulación craneal en decúbito supino, con toma bimanual a cinco

dedos (simulando la toma clásica craneal a cinco dedos de escucha global

de la SEB), con contacto únicamente sobre el cuero cabelludo sin ningún

tipo de acción, ni intención, por parte del terapeuta. La técnica fue aplicada

durante tres minutos sin interrupción. Se cronometraron los tres minutos

desde el inicio de la simulación de la técnica.




132

Concluida la aplicación de la técnica, a los tres minutos, el terapeuta retiraba

las manos de manera suave y progresiva, para proceder de manera

inmediata a las mediciones por parte del examinador externo.

6.4. TRATAMIENTOS APLICADOS

6.4.1. Al grupo experimental

El procedimiento de actuación durante la sesión clínica, tras haber informado

al paciente, comprobar el cumplimiento de los criterios de inclusión y

exclusión, y que este otorgara el consentimiento informado por escrito, fue el

siguiente:

1 -Realización por el investigador del ULNT1, de manera bilateral. Criterio de

inclusión.

2 -Realización por el investigador del test de Jackson. Como

contraindicación a la manipulación de la charnela cervicodorsal ante posible

irritación nerviosa radicular por hernia discal, protrusión, artrosis, artritis,

etc.,…

3 -Localización por palpación y señalización, por parte del investigador, de la

proyección del nervio mediano a nivel del túnel del carpo y de la flexura del

codo, del nervio cubital a nivel del canal epitrocleo-olecraneano y del nervio




133

radial en la parte externa del húmero a nivel del canal de torsión, para la

determinación del UDP.

4 -Medición del umbral de dolor a la presión preintervención (UDPpre) por el

evaluador externo.

5 -Medición de la fuerza prensil preintervención (FPpre) realizada por el

evaluador externo.

6 -Thumb move C7-T1 en sedestación con el objeto de liberar la charnela

cervicodorsal y estimular el ganglio estrellado. Realizada de manera bilateral

y tiempo de espera postintervención hasta un total de tres minutos.

7 -Medición del umbral de dolor a la presión postintervención (UDPpost) por

el mismo evaluador externo.

8 -Medición de la fuerza prensil postintervención (FPpost) realizada por el

mismo evaluador externo.

6.4.2. Al grupo control

Para el grupo control, el osteópata siguió el mismo protocolo de actuación

que para el grupo experimental con la diferencia de la aplicación de la

técnica manipulativa, que no se realizó en este caso, siendo ésta sustituida

por la técnica de simulación craneal, mantenida durante tres minutos, tiempo

igual al de la intervención manipulativa.




134

Posteriormente y de manera inmediata, el mismo evaluador externo que

para el grupo intervención realizó las mediciones postintervención al grupo

control.

6.4.3. Tratamientos concomitantes

En el momento de la intervención ninguno de los pacientes seleccionados

estaba recibiendo ningún tipo de tratamiento farmacológico o de otro tipo

para su cervicalgia mecánica.

6.5. VARIABLES

6.5.1. Variables independientes

1. Edad: V. Cuantitativa discreta

2. Sexo: V. Categórica (varón/mujer). Cualitativa dicotómica de escala

nominal

3. Grupo: V. Categórica (control/experimental). Cualitativa dicotómica

de escala nominal




135

4. Mano dominante: V. Categórica (diestro/zurdo). Cualitativa

dicotómica de escala nominal

5. Altura: V. Cuantitativa continua o numérica

6. Peso: V. Cuantitativa continua o numérica

6.5.2. Variables dependientes (de resultado)

1. UDP (Umbral de Dolor de Presión): V. Cuantitativa continua.

Algometría. Pre y post intervención en cada una de las sesiones

clínicas. ALTO

2. FP (Fuerza Prensil): V. Cuantitativa continua. Dinamometría. Pre y

post intervención en cada una de las sesiones clínicas. ALTO

6.6. CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA

El tamaño muestral se realizó en base a estudios similares al nuestro

aunque con distintos desórdenes musculoesqueléticos8,47,74,93, considerando

necesarios entre 20-30 pacientes con cervicalgia mecánica crónica y ULNT1

positivo por grupo.




136

6.7. DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y

DE TRATAMIENTO UTILIZADAS

6.7.1. Upper Limb Neural Test 1 (ULNT1)

El ULNT1, o prueba neurodinámica del miembro superior 1 básica, moviliza

la mayoría de nervios entre el raquis cervical y la mano, incluyendo el

mediano, el cubital, el radial, el plexo braquial así como sus raíces nerviosas.

Aunque tiene mayor incidencia sobre el nervio mediano es la prueba de

valoración neurodinámica más global para el cuello y el miembro superior.

Esta prueba está indicada cuando se sospecha un componente u origen

neural de dolor u otros síntomas en el cuadrante superior, o bien cuando se

desea descartar un componente neural de los mismos, diagnóstico

diferencial.

Es especialmente importante para poner en evidencia la implicación del

nervio mediano en la sintomatología del paciente, pues las fuerzas se dirigen

a esta estructura.

Para realizar el test, el paciente se coloca en decúbito supino con los brazos

paralelos al tronco y el cuerpo recto, sin almohada. El terapeuta se coloca en

finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente, con la pierna más

cercana a la camilla adelantada.




137

Desde esta posición, el terapeuta con la mano interna contacta con el

hombro del paciente del mismo lado, los dedos se doblan suavemente

debajo de la escápula y se mantienen rectos y apoyados sobre la camilla. El

terapeuta evita empujar el hombro. De esta manera, el osteópata puede

realizar pequeños ajustes de la depresión escapular mediante la flexo-

extensión de su muñeca. La mano externa del terapeuta toma un contacto

en pistola con el pulgar del paciente extendido. Los dedos del terapeuta

rodean los dedos del paciente, distal a las articulaciones

metacarpofalángicas.

Con estos contactos el terapeuta acumula los distintos parámetros de

ejecución del test básico, que en secuencia próximo-distal son:

1. Depresión de escápula.

2. Abducción de hombro: en el plano frontal si es posible hasta 90-110º.

3. Rotación externa de hombro: Hasta el máximo recorrido permitido. Este

movimiento suele detenerse a los 90º, si el paciente tiene mucha movilidad.

4. Supinación de antebrazo y extensión de muñeca y dedos.

5. Extensión de codo: asegurando que la inclusión del parámetro no conlleva

aproximación del hombro, para lo cual fija la abducción máxima con su

pierna anterior.

Para diferenciar síntomas distales, el último parámetro de secuenciación

será el cuello en lateroflexión contralateral realizada por el paciente. Como

se ha observado que los pacientes realizan mal este movimiento se puede

colocar la lateroflexión previamente a la prueba.




138

Para diferenciar sintomatología proximal o cargar más central y menos

periférico, como es en nuestro caso, tomaremos como primer parámetro de

secuenciación el raquis cervical del paciente, colocándolo pasivamente en

lateroflexión contralateral hasta su máximo recorrido, esto evitará los errores

introducidos por el paciente, según Shacklock, y además, en teoría,

reproducirá mejor los síntomas cervicales, efecto de sensibilización sobre los

tejidos nerviosos94. En posición neutra, sin flexión ni extensión de raquis

cervical y sin almohada. Variante válida del test básico uno para miembro

superior. Desde esa posición de partida se realizará la misma secuenciación

comentada, haciendo la diferenciación estructural flexionando los dedos y

muñeca del paciente, soltando distal, para observar si al hacerlo disminuyen

los síntomas, y al extender se reproducen o incrementan. En el caso en que

los síntomas aparecían más periféricos realizábamos la diferenciación

estructural solicitando al paciente lateroflexión homolateral de raquis cervical

y observando si esto disminuía la sintomatología, y la contralateral la

aumentaba.1,2,95

Según Shacklock M, existen varios puntos claves sobre la secuenciación

neurodinámica:

- La secuencia de movimientos afecta a la distribución de síntomas en

respuesta a las pruebas neurodinámicas.

- Existe una probabilidad mayor de producir una respuesta más localizada en

la región que movemos en primer lugar.




139

- Se produce mayor tensión en los nervios en el punto que se mueve en

primer lugar. Estudios recientes sobre cadáveres ponen de manifiesto que el

desplazamiento y tensión del nervio mediano al final de la prueba es

independiente de la articulación que se mueva en primer lugar.96

Consideramos el ULNT1 positivo cuando se cumplen los siguientes factores:

- Existe un rango de movimiento diferente en comparación al lado sano.

- La diferenciación estructural está presente, reproduciendo los síntomas del

paciente. Si no está presente el test es negativo.

- Los síntomas son distintos de la respuesta neurodinámica normal

conocida1, así como la distribución de los síntomas.

- Mayor expansión de los síntomas de lo que se considera normal.

- Más intensa en comparación con el lado sano.

- La resistencia del tejido es mayor en el lado afecto que en el no afecto.95

- Pueden aparecer movimientos compensatorios en el lado afecto, mayores

que en lado no afecto. En ocasiones son normales, de ahí la necesidad de la

comparación bilateral.1,2,97

En diferentes estudios se ha demostrado la validez y fiabilidad del ULNT1

del miembro superior.10,47,67,98

Se ha obtenido un grado elevado de fiabilidad intraexaminador (CCI N 0,98)

para el uso clínico del ULNT1 en pacientes con dolor cervicobraquial en

estudios de laboratorio98. Un estudio biomecánico ex vivo ha demostrado

una alta sensibilidad y especifidad para el ULNT199. Wainner y otros,

observaron una fiabilidad casi perfecta para la interpretación del ULNT1 y el




140

2b radial (kappa = 0,76 y 0,83, respectivamente)100,101. Schmid A, observó

una fiabilidad para la interpretación del test moderada47 (kappa = 0,45).

FIGURA 29. ULNT1 .

Variante del test neurodinámico básico 1, de miembro superior con lateroflexión

cervical contralateral.




141

6.7.2. Test de Jackson

El objetivo de este test es poner de manifiesto la existencia de compromiso

radicular. De existir éste, la realización del test reproducirá la sintomatología

de patología discal y por tanto será positivo el test.

El test de Jackson, también llamado de compresión, se considera específico

en el problema de radiculopatía del miembro superior y podemos explicarlo a

través de la biomecánica de la compresión de la raíz nerviosa. Por tanto,

resulta recomendable realizarlo para determinar la presencia de patología

cervical discal. Nos servirá pues como diagnóstico diferencial de patología

radicular, y a la vez como indicador de la contraindicación a la manipulación

de la charnela cervicodorsal. El test estudia los discos vertebrales cervicales,

el agujero de conjunción y las raíces nerviosas.13,18,32

Para realizar el test el paciente se encuentra en sedestación en la camilla.

Se realiza el test con la cabeza en posición neutra y seguidamente en

inclinación lateral máxima izquierda y derecha. El examinador está de pie,

situado tras el paciente, con ambas manos entrelazadas apoyadas sobre la

cabeza del paciente en neutro. Desde esa colocación el examinador aplica

una compresión descendente axial sobre la cabeza del paciente y esta

compresión se transmite a la columna cervical. A continuación inclina la

cabeza a un lado y repite la maniobra. Después, inclina la cabeza al lado




142

contrario y repite el test. El test se considera positivo cuando existe aparición

de dolor que se irradia al brazo.18,43,102

a

b

FIGURA 30. Test de Jakson .

a)Test en posición neutra. b)Test en lateroflexión derecha.




143

6.7.3. Descripción de las técnicas de tratamiento

Thumb move C7-T1:

Al grupo experimental, el osteópata aplicó la técnica de thumb move C7-T1

en sedestación, de manera bilateral.

La técnica se aplicó bilateralmente a todos los pacientes asignados al grupo

experimental, aquellos a los que les correspondió un cero en el proceso de

aleatorización, fueron manipulados con impulso de izquierda a derecha.

Mientras que aquellos pacientes a los que les correspondió un uno, lo fueron

de derecha a izquierda.

Simulación de la técnica craneal:

Al grupo control se le realizó una técnica de simulación craneal con el

paciente en decúbito supino.

El terapeuta se situó a la cabeza del paciente con los antebrazos apoyados

sobre la camilla y realizó una toma craneal clásica a cinco dedos para testar

la sincondrosis esfenobasilar (SEB), colocando una mano en cada una de

las caras laterales del cráneo, el índice sobre el ala mayor del esfenoides, el

dedo medio delante de la oreja, el anular detrás de la oreja, el meñique en la

escama occipital y los pulgares sin tomar contacto alguno sobre el

cráneo.103-105

Aunque el osteópata adoptó esa posición de manos, se retiró lo suficiente

para no contactar con el cráneo y simular la técnica. El contacto se hacía




144

sobre el cabello y cuero cabelludo del paciente, no habiendo ningún tipo de

acción ni intención por parte del terapeuta.

Se mantuvo la posición durante tres minutos. Posteriormente el osteópata

retiraba las manos suave y progresivamente.

Acto seguido se procedía a realizar las mediciones por parte del evaluador

externo.

FIGURA 31. Técnica de simulación craneal.

Posición de test clásico de la SEB.




145

6.7.4. Aparatos de medición

Para las mediciones tanto algométricas como dinamométricas se usaron

aparatos de nueva adquisición, no usados antes del presente estudio y por

tanto calibrados de fábrica, cuyas características y especificaciones

presentamos:

A) Algómetro

Para la algometría utilizamos un dinamómetro de compresión digital, marca

PCE, modelo FM200, homologado por la CE con las siguientes

especificaciones:

- Pantalla 5 posiciones, LCD de 10 mm.

- Peak hold: guarda el valor máximo.

- ZERO: Puesta a cero para el modo normal y el modo carga máxima.

- Rango de medición: 20 Kg./44,10lb/196,10 N.

- Resolución 1g/0,07lb/0,3 N.

- Precisión:+-0,5% de la lectura + 2 dígitos.

- Selección de rango: Kg. /lb. /N

- Actualización de valores: cada 0,2s en modo rápido, cada 0,6s en modo

lento.

- Sobrecarga máxima: 30 Kg.

- Alimentación: 6 baterías de 2,5 V.




146

- Temperatura relativa: 0-50º C.

- Humedad operativa: menos del 80% de la humedad relativa.

- Dimensiones: 227x83x39mm.

- Complementos: manual de uso, 1 adaptador de cabeza plana (1 cm2 de

superficie), 1 varilla alargadora (120mm de longitud), 1 adaptador de gancho,

1 de cono, 1 de cincel y maletín de transporte.

FIGURA 32. Algómetro PCE-FM200




147

B) Dinamómetro Hidráulico (tipo Jamar)

Para la dinamometría utilizamos un dinamómetro hidráulico de mano de

compresión con lectura digital, marca BASELINE, modelo “Baseline digital

hand dynamometer”, homologado por la CE con las siguientes

especificaciones:

- Pantalla LCD, para lectura digital.

- Peak hold /MAX: guarda el valor máximo.

- ZERO: Puesta a cero para el modo normal y el modo carga máxima.

- Rango de medición: 300lb/135kg.

- Resolución 1Kg.

- Selección de rango: Kg. /lb.

- Alimentación: 2 baterías AAA 1,5V.

- Cinco posiciones de ajuste de puño.

- Complementos: Maletín de transporte.




148

a

b

FIGURA 33. Dinamómetro hidráulico digital de mano BASELINE.

a)Detalle pantalla de lectura digital. b)Vista de perfil del dinamómetro.




149

6.7.5. Evaluadores

Un solo evaluador externo con más de seis años de experiencia clínica que

desconocía el diseño del estudio, los grupos de estudio y la naturaleza de la

intervención, realizó:

- Tres mediciones pre/post intervención del umbral del dolor a la presión

(UDP) del nervio mediano a nivel del túnel del carpo y a nivel del codo. Del

nervio cubital a nivel del surco epitrocleo-olecraneano pre/post y del nervio

radial a nivel del tercio medio del húmero (canal de torsión) a su paso entre

los vientres medial y externo del tríceps también pre/post.

- Las mediciones se realizaron de manera bilateral y alterna entre un

miembro superior y el otro. Se midió un punto seguido de su homónimo en el

otro miembro de manera que pasaran 30 segundos cronometrados entre dos

mediciones sucesivas para el mismo punto en el mismo miembro superior.

- Así se fue midiendo cada uno de los puntos en el siguiente orden, mediano

a nivel del túnel, mediano en el codo, cubital en el surco epitroclo-

olecraneano y finalmente radial en el canal de torsión74.

- Tres mediciones pre/post intervención alternativas de la fuerza prensil (FP)

de ambas manos, esperando entre dos mediciones sucesivas para la misma

mano 60 segundos.

- Las mediciones siempre se tomaron empezando por el MMSS derecho del

paciente.




150

6.8. MEDICIÓN DE RESULTADOS

6.8.1. Medición del Umbral de Dolor a la Presión (UDP),

mediante algometría

Para la realización de la algometría se usó el algómetro en posición “peak

hold”, con el paciente en decúbito supino y antebrazo en supinación,

extendido a lo largo del cuerpo para las localizaciones del nervio mediano

tanto a nivel del túnel del carpo como del codo. Para el nervio cubital se

utilizó la misma posición del paciente en supino, pero con antepulsión de

hombro de aproximadamente 90º y flexión de codo1. Finalmente para la

localización del nervio radial se usó la posición supina del paciente con el

brazo y antebrazo en pronosupinación neutra extendido a lo largo del cuerpo

y ligera rotación interna de húmero. Las localizaciones se realizaron por

palpación por parte del investigador con una presión moderada47.

El investigador procedió a señalar previamente con un marcador dérmico el

punto sobre el cual realizar la presión para los distintos troncos nerviosos a

evaluar, para que coincidiera la localización pre- y post-intervención.

Para localizar el nervio mediano a nivel del túnel del carpo, localizábamos

previamente el tendón del palmar mayor pidiendo flexión isométrica de

muñeca a nivel de la articulación radiocarpiana.




151

Una vez localizado este nos desplazamos a su parte más externa y

marcamos el punto, intersección entre el primer pliegue cutáneo de la flexura

de la muñeca y el trazo longitudinal al borde externo o radial del tendón del

palmar menor (punto de localización del nervio mediano). Dado que el nervio

mediano se sitúa en el carpo sobre la cara cubital del tendón del palmar

mayor y está parcialmente cubierto en esta zona por el tendón del palmar

menor, si bien este músculo, es inconstante, no existe en el 13% de la

población17, en tal caso tomábamos como referencia el palmar mayor por su

lado cubital. En definitiva, el nervio mediano a nivel de la flexura de la

muñeca se hace superficial situándose entre los tendones del músculo

palmar menor y mayor16,17.




152

a

b

FIGURA 34. Localización nervio mediano en el túnel del carpo.

a)Palpación del nervio mediano. b)Señalización del nervio mediano.




153

Para localizar el nervio mediano a nivel del codo pedíamos flexión de codo

isométrica y, una vez localizado el tendón del bíceps por palpación,

localizábamos el nervio mediano medial a este y a la arteria braquial

localizada por su pulso.

a

b

FIGURA 35. Localización nervio mediano en el codo.

a)Palpación del nervio mediano. b)Señalización del nervio mediano.




154

El nervio cubital se localizó igualmente por palpación a nivel retroepitroclear,

entre el epicóndilo medial y el olécranon, surco epitrocleo-olecraneano,

previa colocación del codo en posición de flexión.

a

b

FIGURA 36. Localización nervio cubital en el surco epitrocleo-olecraneano.

a)Palpación del nervio cubital. b)Señalización del nervio cubital.




155

Finalmente, el nervio radial se localizó a nivel del tercio medio del húmero,

entre los vientres medial y lateral del tríceps braquial, en posición supina con

el brazo extendido a lo largo del cuerpo del paciente y con ligera rotación

interna de hombro. Se localizó a nivel del canal de torsión.

a

b

FIGURA 37. Localización nervio radial en el canal de torsión.

a)Palpación del nervio radial. b)Señalización del nervio radial.




156

Previamente a la realización de la prueba, se adiestró al paciente en el

reconocimiento de la sensación dolorosa de origen nervioso a la compresión,

para que fuera capaz de diferenciar entre dolor neurógeno y presión. Para

ello se procedió a realizar una presión manual sobre el nervio ciático poplíteo

externo, justo a su paso por detrás de la cabeza del peroné con la rodilla en

flexión, y a diferenciar esa sensación de la sensación de presión, realizando

una compresión sobre el tendón rotuliano, justo por encima de la inserción

del mismo, en la tuberosidad anterior de la tibia, con la rodilla en extensión.

La prueba tanto pre- como post- consistió en realizar una presión vertical a la

superficie cutánea de contacto y perpendicular al trayecto del nervio por

parte del evaluador, sobre los troncos nerviosos previamente señalados, tal

y como hemos comentado anteriormente, con una cruz.

Se colocó al algómetro el adaptador de cabeza plana con protección de

goma de 1cm2 con el fin de no provocar ninguna lesión al paciente y para

que la prueba fuera lo más confortable posible.

Se presionó con el algómetro en posición “peak hold” para que marcara el

valor de carga máxima, de manera que quedaba registrada la carga máxima

en la que el paciente notaba el cambio de presión a dolor neurógeno. Se

realizó una presión progresiva y continua y se le pidió al paciente que nos

avisara, diciendo “ya”, en el momento en que sintiera dolor a la presión de

tipo neural (similar a la sensación notada en el ensayo previo sobre el ciático

poplíteo externo de la pierna). Justo en ese momento el examinador soltaba

la presión y tomaba la medida.




157

Para la toma, el examinador, sostenía con una mano el algómetro con el

lector del equipo hacia el paciente de manera que éste no veía la lectura,

mientras que con la mano libre fijaba el brazo del paciente, colocándose del

lado homolateral al miembro superior a evaluar.

Se tomó tres medidas por punto preintervención osteopática, y otras tres

postintervención en cada uno de los puntos nerviosos seleccionados con el

fin de aumentar la fiabilidad106,107. Un total de doce mediciones

preintervención y doce más postintervención por cada uno de los miembros

superiores.

La medición algométrica fue realizada también de manera bilateral y

siguiendo el mismo criterio que para la dinamometría, empezando siempre

por el miembro superior derecho. Se fue alternando entre un miembro

superior y el otro.

Se midió un punto seguido de su homónimo en el otro miembro de manera

que pasaran 30 segundos cronometrados entre dos mediciones sucesivas

para el mismo punto en el mismo miembro superior74. Siendo el orden en

relación a los troncos nervioso medidos, de distal a proximal y de dentro a

fuera, o lo que es lo mismo, primero el nervio mediano a nivel del túnel

carpiano, después a nivel del codo, seguido del cubital a nivel de la fosa

epitrocleo-olecraneana y finalmente el radial a nivel del canal de torsión del

húmero.

Hay que tener en cuenta que el UDP tiene valores inferiores en las mujeres

que en los hombres.108




158

a b

c d

FIGURA 38. Algometría.

a)Algometría del nervio mediano en el túnel del carpo. b)Algometría del nervio

mediano en el codo. c)Algometría del nervio cubital en el surco retroepitroclear.

d)Algometría del nervio radial en el canal de torsión.




159

6.8.2. Medición de la Fuerza Prensil (FP), mediante

dinamometría

La fuerza prensil, valorada por medio de la dinamometría, es utilizada para

evaluar la mano y para caracterizar la fuerza muscular en general del

miembro superior. En diferentes estudios también se ha utilizado la

determinación de fuerza prensil para evaluar la función de la extremidad

superior. La dinamometría es un índice objetivo de la integridad funcional de

la mano109.

A medida que la edad aumenta, la fuerza muscular decrece debido a

múltiples factores, como la disminución del número y tamaño de las fibras

musculares, la disminución del control motor, procesos propios de

involución, entre otros110.

Acerca de la linealidad con la que la fuerza disminuye con la edad, Stafilas

encontró que la disminución era lineal, en cambio, Haarkönen concluyó que

los valores según la edad no son lineales. Se debe tener presente que las

propiedades mecánicas de los tendones no se alteran con la edad en

ausencia de enfermedades sistémicas35.

Se ha observado que tanto en hombres como en mujeres, la fuerza de puño

comienza a disminuir lentamente en la medida en que la edad avanza,

obteniéndose un peak de mayor fuerza entre los 30 y los 50 años, para

algunos autores a los 35 años111, para luego disminuir gradualmente.




160

Este comportamiento es similar entre hombres y mujeres y los factores

causales de la disminución de la fuerza difieren entre ambos sexos. En los

hombres esta disminución se debe a una gradual pérdida de la capacidad

física y a un aumento del sedentarismo, con los subsiguientes cambios en

las fibras musculares. En cambio, en las mujeres, son más determinantes los

parámetros antropométricos (altura y peso), el sedentarismo y los cambios

hormonales.112,113

Es importante considerar en el estudio las variables antropométricas dado

que variables como la circunferencia del antebrazo, tamaño de la mano,

altura y peso han demostrado una correlación positiva con la fuerza prensil.

Mientras que variables como la ocupación, índice de masa corporal o mano

dominante no han mostrado un correlación positiva significativa.111

Para los sujetos de 20 a 55 años, rango etario en el que se encontraría la

muestra del presente estudio: La fuerza de prensión de puño varía en

función del rango. Como se mencionó anteriormente, en la medida en que

aumenta la edad, la fuerza muscular asciende hasta un peak para luego

decrecer. Se ha descrito que las mujeres presentan valores medios más

bajos que los hombres en todos los rangos etarios.114

En la evaluación de la funcionalidad de la mano es imprescindible la

medición objetiva de la fuerza de prensión. Esta permite obtener valores que

se pueden utilizar para determinar el resultado de un manejo médico

ortopédico o quirúrgico de la patología de la mano o el resultado de los

tratamientos de rehabilitación.




161

Igualmente puede ser utilizado para valorar el resultado de tratamientos o

técnicas osteopáticas o manipulativas y sus efectos en patología del

cuadrante superior.115,116

La evaluación de la fuerza de prensión se realiza comúnmente mediante la

dinamometría, la cual puede medirse con un dinamómetro hidráulico o

digital. El dinamómetro es un instrumento de fácil manejo y práctico que

permite establecer valores con exactitud. La forma más común de

evaluación es la dinamometría hidráulica, la cual se mide con el

dinamómetro hidráulico (siendo el más extendido el Jamar). Nosotros

utilizamos para la realización de nuestro estudio un dinamómetro hidráulico

tipo Jamar, de la marca Baseline con marcado CE, de 135 Kg. con indicador

digital de medida, de nueva adquisición y calibrado por el fabricante. Este es

un procedimiento fiable, fácil de realizar y reproducible.

La dinamometría mide la fuerza de los músculos en algún segmento

corporal. La fuerza de un músculo es la capacidad de producir su máxima

tensión, lo que guarda relación con el área de sección transversal de sus

fibras y también con la excursión de ellas. La fuerza de prensión puede

definirse como la capacidad cuantificable para ejercer una presión con la

mano y con los dedos, y que puede ser medida en valores absolutos (libras

o kilogramos) por el uso de un dinamómetro homologado, como es nuestro

caso. Este instrumento mide la fuerza isométrica y presenta cinco posiciones

distintas para el agarre. Su uso es apropiado, ya que es el propio sujeto el

que controla su fuerza.




162

Técnica de medición para el estudio:

La posición que adoptaron los pacientes para nuestro estudio al determinar

la fuerza prensil fue la que se describe a continuación, según la Asociación

Americana de Terapeutas de la Mano:

-Sujeto en bipedestación y confortable.

-Hombros aducidos y sin rotaciones.

-Brazo y codo pegados al tronco.

-Codo en flexión de 90º.117

-Antebrazo en posición neutra.

-Muñeca en posición neutra (en extensión entre 0-30º y con una desviación

cubital 0-15º).118

La manilla del dinamómetro tomada con garra cilíndrica por parte del

paciente con la pantalla del indicador digital mirando hacia el evaluador en

posición II.118

Con respecto a la posición del dinamómetro a ocupar en las mediciones

existen diversas investigaciones. Haarkönen obtuvo como resultado que la

mayor fuerza se realiza en la posición III, con excepción de las mujeres

mayores de 50 años. Y comprobó que el tamaño de la mano no afecta

significativamente tanto en la fuerza de la mano, como en la posición del

dinamómetro que se debe ocupar. La Asociación Americana de Terapeutas

de la Mano recomienda la posición II para la medición de la fuerza máxima.

Esta posición es el criterio recomendado para estudios donde se busca

obtener datos normativos (Boadella y cols. 2005). Firrel realizó un estudio




163

que apoya el uso de la posición II. Él estudió a 288 sujetos y encontró que el

89% de ellos realizaron mayor fuerza en posición II, y sólo el 8% en posición

III. Además él no vio una relación evidente entre mayor fuerza, el peso

corporal o el tamaño de la mano.51

El dinamómetro era sostenido suavemente por el evaluador. Se le explicó al

paciente que debía realizar una empuñadura con la máxima fuerza posible

mediante un impulso rápido pero continuado hasta alcanzar la máxima

potencia. Se realizó una demostración previa por parte del evaluador.

Después de la primera evaluación dinamométrica, empezando siempre por

la mano derecha, se iba alternando de mano hasta completar un total de tres

repeticiones con cada mano. Esperando un minuto cronometrado entre dos

mediciones sucesivas para la misma mano.




164

a

b

FIGURA 39. Dinamometría hidraúlica.

a)Posición para la evaluación de la fuerza prensil, vista anteroposterior. b)Posición

para la evaluación de la fuerza prensil, vista de perfil.




165

Acerca de la variabilidad de las mediciones, Ashford dice que ésta tiene una

gran dependencia del sujeto que realiza la fuerza, es por esto que es

importante realizar tres intentos al momento de medir. Mathiowetz encontró

la mayor validez al realizar tres intentos para ambas manos. Hamilton-

Fairfax comprobó que las mujeres tienen mayor variabilidad entre los

intentos que los hombres, pero concluyó que no hay diferencias significativas

entre dos mediciones en diferentes días, ni tampoco diferentes horas en un

mismo día.51

Todos los estudios referenciados lo hacen en relación a mediciones

realizadas sobre sujetos sanos.

Durante la medición se tuvo presente la fatiga muscular y los periodos de

recuperación del ATP del músculo que es de aproximadamente un minuto119.

Así que esperamos 60 segundos entre dos muestreos sucesivos (para la

misma mano), para permitir la recuperación fisiológica del músculo y evitar la

fatiga muscular.

Todas las mediciones fueron registradas en kilogramos (Kg.).

El dato recogido fue el promedio de los tres intentos para cada mano. Ya

que, estudios que comparan la consistencia entre el valor máximo con el

valor promedio de tres mediciones dinamométricas de la fuerza de puño

reflejan que ambas técnicas son altamente consistentes, sin diferencias

significativas entre ellas.120




166

6.9. PROCEDIMIENTO DE OBTENCIÓN DE DATOS

Después de verificar los criterios de inclusión y asignar de forma aleatoria los

pacientes a uno de los grupos de estudio, se inició la recogida de datos. A

los pacientes se les realizó la intervención en una sala habilitada para ello,

con temperatura estable entre 18 y 21º C, y no recibieron información sobre

las hipótesis.

Todas las mediciones fueron anotadas en una hoja de recogida de datos

homogénea para todos los pacientes, diseñada con el propósito de reducir la

probabilidad de errores o heterogeneidad en la recogida de datos (Apéndice

I).

6.10. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS versión 17.0.

Se calculó la media, desviación estándar y 95% intervalo de confianza de

cada una de las variables. El test de Kolmogorov-Smirnov mostró una

distribución normal de todas las variables cuantitativas (P > 0,05). Las

características demográficas y clínicas iniciales de ambos grupos fueron

comparadas con la prueba t de Student para muestras independientes para




167

las variables cuantitativas y la prueba de Chi cuadrado (2) para las

variables categóricas. Debido a que no hubo diferencias significativas en el

grupo experimental dependiendo del lado de la manipulación, se consideró

el lado manipulado y el lado contra-lateral para el análisis principal. Se

realizó un análisis de la varianza para medidas repetidas (ANOVA) con

tiempo (pre-post) y lado (homo-lateral/contra-lateral a la manipulación en el

grupo experimental o lado dominante/no-dominante en el grupo control)

como variables intra-sujeto, y con grupo (control o experimental) como

variables inter-sujeto para cada variable del estudio. Se realizaron ANOVA

para cada variable independiente. Se calculó el efecto clínico (Ef.) de cada

uno de los grupos con la prueba de Cohen (media del cambio post-pre /

desviación estándar del cambio post-pre). Un efecto clínico mayor de 0,8 se

considera largo, sobre 0,5 moderado, y menos de 0,2 pequeño121. El análisis

estadístico se realizó con un intervalo de confianza del 95%, de tal forma

que se consideraron valores estadísticamente significativos aquellos cuya p

fuese menor de 0.05.




168

6.10.1. Niveles de significación

El análisis estadístico se realizó con un intervalo de confianza del 95% para

cada una de las variables, de tal forma que se consideraron valores

estadísticamente significativos aquellos cuya p fuese menor de 0.05 (valor

que se considera adecuado de forma universal en las investigaciones

biomédicas).

6.11. MANEJO DE LOS DATOS

Los datos originales fueron vertidos manualmente en una hoja de cálculo

(Microsoft Office Excel 2007). A continuación se operó con los datos

mediante fórmulas de cálculo con objeto de facilitar el análisis estadístico, y

generar una base de datos adecuada para exportar los mismos al programa

de análisis estadístico. Dicha base de datos fue exportada a un programa

estadístico (SPSS Windows Versión 17.0) para proceder a su análisis.




169

6.12. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Los procedimientos utilizados para la realización del presente estudio han

seguido los principios éticos para las investigaciones médicas en seres

humanos, según se recoge en la Declaración de Helsinki adoptada en la 18ª

Asamblea de la Asociación Médica Mundial (AMM) (Helsinki, Finlandia, Junio

1964), en la última versión revisada en la 52ª Asamblea General

(Edimburgo, Escocia, Octubre 2000), con nota de clarificación del párrafo 29

(Asamblea General de la AMM, Washington 2002) y nota de clarificación del

párrafo 30 (Asamblea General de la AMM, Tokio 2004).




170

7. RESULTADOS

7.1. CARACTERÍSTICAS INICIALES DE LOS GRUPOS

Se incluyeron 55 pacientes con cervicalgia mecánica, 14 varones y 41

mujeres, de edades comprendidas entre 22 y 49 años (media: 32; DE: 6

años) que fueron divididos en dos grupos: grupo experimental (n = 28) y

grupo control (n = 27). La comparación inter-grupal inicial antes de la

intervención mostró que no existieron diferencias significativas entre ambos

grupos en la edad (P = 0,422), altura (P = 0,945), peso (P = 0,965), fuerza

prensil (lado homo-lateral P = 0,559; lado contrario P = 0,621), UDP sobre

nervio mediano a nivel del túnel (lado homo-lateral P = 0,456; lado contrario

P = 0,543), UDP sobre nervio mediano a nivel del codo (lado homo-lateral P

= 0,852; lado contrario P = 0,358), UDP sobre nervio cubital (lado homo-

lateral P = 0,885; lado contrario P = 0,923) y UDP sobre el nervio radial (lado

homo-lateral P = 0,842; lado contrario P = 0,960). Por tanto, ambos grupos

son homogéneos al inicio del estudio tal y como muestra la siguiente tabla

(Tabla 1).




171

TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE AMBOS GRUPOS AL INICIO DEL ESTUDIO ANTES DE LA INTERVENCIÓN

Grupo Control Grupo Experimental P

Número de sujetos 27 28

Sexo (varón/mujer) 8/19 6/22 0,547

Edad (años) 33,1 ± 6,1 31,8 ± 6,0 0,422

Altura 167,7 ± 8,9 167,9 ± 7,5 0,945

Peso 65,7 ± 11,9 65,9 ± 14,1 0,965

Fuerza prensil lado

manipulado/dominante

(Kg)

30,9 ± 9,6

32,6 ± 11,5

0,559

Fuerza prensil lado

contrario/no dominante

29,0 ± 9,2

30,2 ± 9,6

0,621

UDP del nervio mediano en

el túnel


6,5 ± 2,9

7,0 ± 3,0

0,456


túnel contrario/no

dominante

6,6 ± 3,4

7,1 ± 2,8

0,543


codo


3,0 ± 1,8

2,9 ± 1,6

0,852


codo contrario/no

dominante

2,6 ± 1,6

3,0 ± 1,9

0,358

UDP del nervio cubital


4,2 ± 1,8

4,1 ± 2,0

0,885

UDP del nervio cubital


4,0 ± 1,7

4,1 ± 1,9

0,923

UDP del nervio radial


3,5 ± 2,1

3,4 ± 2,1

0,842

UDP del nervio radial


3,6 ± 2,4

3,5 ± 2,3

0,960

UDP: Umbral de dolor a la presión (Kg/cm

2)

Los valores se expresan como media ± desviación estándar Los valores P provienen de la comparación intergrupal mediante la t de Student




172

7.2. DESCRIPCIÓN DEL SEGUIMIENTO Y PÉRDIDAS

DE CASOS

El número de 55 pacientes seleccionados según criterios de inclusión y

exclusión participó íntegro hasta el final de la investigación: en ningún

momento existió voluntad alguna por parte de los participantes de abandonar

el estudio, por lo que la pérdida de casos fue nula.

7.3. COMPARACIÓN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO

Para el análisis estadístico se realizaron comparaciones intra-grupales, es

decir, dentro del mismo grupo, para el factor tiempo (pre-post intervención), y

también comparaciones inter-grupales, es decir, entre sujetos de ambos

grupos, para el factor grupo, a través de un ANOVA.

El análisis intra-grupal mostró que el grupo experimental obtuvo un

incremento, desde el punto de vista estadístico, en la fuerza prensil manual

(P < 0,001 ambos lados), en el UDP sobre el nervio cubital del lado contra-

lateral a la manipulación (P = 0,014) y un el UDP sobre el nervio radial (P <

0,001 lado manipulado, P = 0,003 lado contrario a la manipulación). A su




173

vez, el grupo control mostró una mejora estadísticamente significativa en el

UDP sobre el nervio radial (P = 0,011 ambos lados). La siguiente tabla

(Tabla 2) muestra los valores pre- y post-intervención y la comparación intra-

grupal de cada uno de los grupos.




174

TABLA 2: VALORES PRE-POST INTERVENCIÓN DE CADA GRUPO PARA CADA VARIABLE ANALIZADA

Grupo Control Grupo Experimental

Pre-intervención

Post-intervención

P

valor

Pre-intervención

Post-intervención

P

valor

Fuerza prensil

lado M/D

30,9 ± 9,6

33,4 ± 9,6

0,417

32,6 ± 11,5

33,8 ± 11,7

0,001*

Fuerza prensil

lado C/ND

29,0 ± 9,2

29,4 ± 8,7

0,148

30,2 ± 9,6

31,5 ± 9,7

0,001*

UDP del nervio

mediano en el

túnel M/D

6,5 ± 2,9

6,6 ± 3,2

0,627

7,0 ± 3,0

7,4 ± 3,6

0,293

UDP del nervio

mediano en

túnel C/ND

6,6 ± 3,4

6,6 ± 3,4

0,998

7,1 ± 2,8

7,2 ± 3,1

0,482

UDP del nervio

mediano en

codo M/D

3,0 ± 1,8

2,9 ± 1,7

0,751

2,9 ± 1,6

3,1 ± 1,9

0,155

UDP del nervio

mediano en

codo C/ND

2,6 ± 1,6

2,7 ± 1,6

0,252

3,0 ± 1,9

3,2 ± 2,1

0,112

UDP del nervio

cubital M/D

4,2 ± 1,8

4,3 ± 2,0

0,559

4,1 ± 2,0

4,4 ± 1,9

0,148

UDP del nervio

cubital C/ND

4,0 ± 1,7

4,2 ± 1,8

0,255

4,1 ± 1,9

4,5 ± 1,9

0,014*

UDP del nervio

radial M/D

3,5 ± 2,1

4,0 ± 2,5

0,011*

3,4 ± 2,1

4,2 ± 2,5

0,001*

UDP del nervio

radial C/ND

3,6 ± 2,4

4,0 ± 2,6

0,011*

3,5 ± 2,3

4,4 ± 2,9

0,003*

Los valores se expresan como media ± desviación estándar

Los valores de P provienen de la comparación intra-grupal del análisis de la varianza (ANOVA

test)

* Estadísticamente significativo

M/D: Manipulado/Dominante C/ND: Contrario/No dominante




175

El ANOVA encontró diferencias estadísticamente significativas para el factor

tiempo para el UDP sobre el nervio cubital (F = 8,447; P < 0,001) y sobre el

nervio radial (F = 8,961; P < 0,001), pero no para la fuerza prensil manual (F

= 3,203; P = 0,076) y el UDP sobre el nervio mediano, tanto a nivel del túnel

(F = 1,107; P = 0,295) como del codo (F = 2,695; P = 0,104).

La interacción entre tiempo y grupo no fue significativa para ninguna

variable: fuerza prensil manual (F = 0,017; P = 0,895); UDP sobre nervio

mediano a nivel del túnel (F = 0,257; P = 0,613), UDP sobre nervio mediano

a nivel del codo (F = 1,209; P = 0,274), UDP sobre el nervio cubital (F =

2,279; P = 0,134) y UDP sobre el nervio radial (F = 2,531; P = 0,263).

A su vez la interacción entre las variables lado y grupo tampoco fue

significativa: fuerza prensil manual (F = 0,428; P = 0,514); UDP sobre nervio

mediano a nivel del túnel (F = 0,215; P = 0,644), UDP sobre nervio mediano

a nivel del codo (F = 0,242; P = 0,624), UDP sobre el nervio cubital (F =

0,200; P = 0,656) y UDP sobre el nervio radial (F = 0,009; P = 0,927).

Finalmente, la interacción entre grupo * lado * tiempo tampoco mostró

significación alguna: fuerza prensil manual (F = 0,536; P = 0,4664); UDP

sobre nervio mediano a nivel del túnel (F = 0,007; P = 0,932), UDP sobre

nervio mediano a nivel del codo (F = 0,784; P = 0,378), UDP sobre el nervio

cubital (F = 0,017; P = 0,895) y UDP sobre el nervio radial (F = 0,042; P =

0,838).




176

De esta forma, los resultados muestran que los cambios obtenidos en el

UDP sobre el nervio radial fueron similares en ambos grupos

independientemente del lado manipulado (Tabla 3). Esto queda confirmado

por el efecto clínico de los cambios, ya que el grupo experimental obtuvo un

efecto clínico medio (d: 0,5) en el incremento del UDP sobre nervio radial en

ambos lados, y pequeño (d < 0,25) en el resto de variables, similar al grupo

control, el cual obtuvo un efecto medio (d = 0,6) en el incremento del UDP

sobre el nervio radial en ambos lados, y pequeño (d < 0,25) en el resto de

variables.




177

TABLA 3: COMPARACIÓN INTERGRUPAL DE LOS CAMBIOS (PRE-POST) ENTRE AMBOS GRUPOS PARA CADA VARIABLE

Cambios en el Grupo Control

Cambios en el Grupo Experimental

Fuerza prensil

lado M/D

2,5 ± 15,9 (95% IC - 3,8 / 8,7)

1,2 ± 1,7 (95% IC 0,5 / 1,9)

Fuerza prensil

lado C/ND

0,4 ± 1,4 (95% IC - 0,2 / 1,0)

1,3 ± 1,7 (95% IC 0,7 / 2,0)

UDP del nervio

mediano en el

túnel M/D

0,1 ± 1,8 (95% IC - 0,5 / 0,9)

0,4 ± 1,5 (95% IC 0,3 / 0,9)

UDP del nervio

mediano en

túnel C/ND

0,0 ± 1,9 (95% IC - 0,7 / 0,7)

0,1 ± 1,4 (95% IC - 0,3 / 0,7)

UDP del nervio

mediano en

codo M/D

0,1 ± 1,0 (95% IC - 0,5 / 0,3)

0,2 ± 0,9 (95% IC - 0,1 / 0,6)

UDP del nervio

mediano en

codo C/ND

0,1 ± 0,6 (95% IC - 0,1 / 0,4)

0,2 ± 0,6 (95% IC 0,0 / 0,4)

UDP del nervio

cubital M/D

0,1 ± 0,8 (95% IC - 0,2 / 0,4)

0,3 ± 1,2 (95% IC - 0,1 / 0,8)

UDP del nervio

cubital C/ND

0,2 ± 0,7 (95% IC - 0,1 / 0,4)

0,4 ± 0,9 (95% IC 0,1 / 0,8)

UDP del nervio

radial M/D

0,5 ± 0,9 (95% IC 0,1 / 0,8)

0,8 ± 1,0 (95% IC 0,4 / 1,2)

UDP del nervio

radial C/ND

0,4 ± 0,8 (95% IC 0,1 / 0,8)

0,9 ± 1,4 (95% IC 0,3 / 1,4)

Los valores se expresan como media ± desviación estándar (95% intervalo de confianza)




178

Figura 40: Cambios en la Fuerza Prensil (FP)

Figura 41: Cambios en el Umbral de dolor a la presión (UDP) sobre el nervio

mediano a nivel del túnel del carpo




179

Figura 42: Cambios en el UDP sobre el nervio mediano a nivel del codo

Figura 43: Cambios en el UDP sobre el nervio cubital




180

Figura 44: Cambios en el UDP sobre el nervio radial




181

8. DISCUSIÓN

Hemos observado con la realización del presente estudio que la técnica de

manipulación utilizada tiene efecto estadísticamente significativo provocando

un incremento bilateral (p < 0,001) de la fuerza prensil (FP),

independientemente del lado por el que se inicie la manipulación de la

charnela cervicodorsal C7/T1, si bien, dicho efecto carece de significación

clínica.

Esto concuerda con estudios previos en los que la manipulación cervical y

dorsal provoca un reforzamiento muscular del miembro superior.122,123

En cuanto a los efectos de la manipulación sobre la mecanosensibilidad

neural medida a través del umbral de dolor a la presión (UDP), observamos

en el grupo experimental que existe un aumento del UDP estadísticamente

significativo (p = 0,014) del nervio cubital del lado contralateral a la

manipulación inicial. Esto puede deberse a que la manipulación de C7/T1

tiene un efecto de liberación, apertura del agujero de conjunción, específico

sobre los niveles de emergencia de las raíces inferiores del plexo braquial

(C8-T1), que son las que posteriormente conforman el nervio cubital, no

observado en el resto de troncos nerviosos. Tampoco se observó en el lado

homolateral a la manipulación, seguramente por el efecto sorpresa (menor




182

respuesta protectora muscular) de la misma del que carece la segunda

manipulación.

Por otro lado, en la comparación intergrupal, hemos observado cambios

estadísticamente significativos sobre el nervio radial de manera bilateral en

los dos grupos, cambios clínicamente no significativos. Aunque fueron más

significativos para el grupo experimental (p < 0,001 del lado manipulado y p

= 0,003 del contralateral) que para el grupo control (p = 0,011

bilateralmente). Si bien caben dos observaciones al respecto: todos los

pacientes del estudio refirieron una sensibilidad cualitativa mayor en dicho

nervio que en el resto de localizaciones y, en segundo lugar, que la mayoría

de estudios existentes analizan la mecanosensibilidad neural no a la

compresión pero sí al ULNT2b radial.

No hemos observado cambios del UDP entre el grupo experimental y el

grupo control, ni estadística ni clínicamente significativos,

independientemente del lado manipulado de inicio y de la mano dominante.

Si bien en ambos grupos existe un aumento del UDP sobre todas las

localizaciones neurales analizadas (con la excepción del nervio mediano del

lado dominante a nivel del codo), posiblemente debido al efecto placebo de

la técnica de simulación craneal.

Hemos observado que los resultados del grupo experimental se encuentran

más próximos de la significación estadística que los del grupo control, para

todos los troncos nerviosos bilateralmente.




183

El abordaje de la cervicalgia crónica asociada o no a dolor de hombro o

miembro superior es complejo, tanto en lo que se refiere a diagnóstico como

a tratamiento, debido a la inespecificidad de los síntomas y a la

multicausalidad, como ya comentamos con anterioridad. Distintos estudios

reflejan en relación al dolor cervical crónico post latigazo cervical68, así como

en relación al dolor inespecífico de brazo, alteraciones en los deslizamientos

tanto laterales como longitudinales del nervio mediano durante los

movimientos respiratorios y también durante los movimientos de flexo-

extensión de muñeca, observando una disminución de la movilidad del

nervio mediante ecografía, hecho que concuerda con hallazgos anteriores

del mismo autor mediante resonancia magnética46. También se observó un

aumento de la mecanosensibilidad neural tanto al estiramiento mediante el

ULNT1, como a la compresión. Por tanto, los cambios en la tensión neural

consecuencia de la hipomovilidad y el aumento de la mecanosensibilidad

neural puede contribuir a la sintomatología de estos pacientes con dolor

cervical crónico. Existe correlación entre la positividad del ULNT1 y la

hipomovilidad neural del mediano en diagnóstico por imagen. La irritación

neural, componente neurógeno menor, parece ser al menos una de las

causas de pérdida de extensibilidad durante la prueba de provocación del

plexo braquial, así como del carácter persistente y amplia distribución de los

síntomas de estos pacientes.36,56,69

En este sentido ha sido estudiado93 el papel del ULNT en la evaluación de

pacientes con dolor cervical inespecífico, con el fin de determinar si existe o




184

no una mecanosensibilidad neural mayor en los mismos. Para ello valoró el

ULNT2b radial en sujetos sintomáticos con ULNT (+), sintomáticos con

ULNT (-) y otro grupo de sujetos asintomáticos. Las diferencias en la

reproducción de los síntomas, extensión y el tipo de sensaciones fueron

perfectamente identificadas para los tres grupos. El estudio concluye que

clínicamente las diferencias encontradas entre los grupos sugieren que los

pacientes sintomáticos del grupo con ULNT positivo tienen una

mecanosensibilidad neural aumentada respecto a los otros grupos. Este

estudio no consideró el ULNT1, que es el más global para evaluar la

mecanosensibilidad del plexo braquial, y que hemos utilizado en nuestro

trabajo como criterio de inclusión.

Vizencino estudió115 los efectos inmediatos de la técnica de deslizamiento

contralateral cervical, grado III3,11, aplicada en el segmento C5/C6 sobre la

fuerza prensil o de agarre libre de dolor, sobre el rango de abducción

glenohumeral al ULNT2b radial y sobre el UDP aplicado en el epicóndilo

externo en pacientes con epicondilitis lateral crónica. Observó una mejoría

significativa de las tres variables, en comparación con los grupos control y

placebo. La técnica de deslizamiento contralateral tiene efectos

hipoalgésicos y simpáticoexcitatorios inmediatos124. Vizencino usó el ULNT

como valoración exclusivamente y no como herramienta diagnóstica.

En un estudio más reciente, comprobó que dicha técnica mejora la

extensibilidad neural al ULNT2b en pacientes con epicondilitis lateral125.




185

Vicenzino 1998, repite el estudio para determinar los efectos de la técnica de

deslizamiento contralateral cervical sobre el UDP y conductividad de la piel

en las extremidades de pacientes con epicondilalgia lateral. Los resultados

mostraron no sólo un aumento estadísticamente significativo en la respuesta

simpáticoexcitatoria y en la hipoalgesia, sino también una fuerte correlación

(r = 0,82, P = 05) entre el efecto hipoalgésico y la respuesta

simpaticoexcitatoria. Saranga J9, aplicando la misma técnica sobre C5/C6

que Vizencino, pero valorando el ULNT1 sobre sujetos sanos, observó una

mejora significativa en la extensión de codo de 7° (p <0,001). No

encontrando diferencias significativas entre los grupos control y placebo.

Sterling et al126, mostraron que una técnica de movilización antero-posterior

aplicada a la faceta posterior del nivel C5/C6 provocó un aumento inmediato

del 25% en el UDP, sobre raquis cervical en pacientes con dolor cervical

idiopático.

En nuestro estudio, no hemos analizado los efectos de la manipulación

sobre el UDP aplicado al raquis cervical, pero hemos observado un aumento

inmediato del UDP del orden del 20% para el nervio radial bilateralmente y

del 9% para el nervio cubital del lado contralateral a la manipulación, siendo

el aumento menor para el resto de localizaciones. Hemos observado que el

aumento del UDP aplicado sobre los distintos troncos nerviosos, es decir, la

disminución de la mecanosensibilidad neural, es mayor en el análisis pre-

post, cuanto más nos aproximamos al raquis cervical o lo que es lo mismo a

la emergencia radicular.




186

Sin embargo, no hemos encontrado en la literatura actual estudios similares

al nuestro en el que se valore la efectividad de técnicas manipulativas sobre

la mecanosensibilidad neural a través del UDP y medición algométrica.

Se ha observado que la manipulación con thrust en rotación aplicada sobre

la faceta posterior del segmento C5/C6 tiene efectos significativos

inmediatos (p < .001) en el aumento del UDP sobre ambos epicóndilos

laterales en sujetos sanos127. De la misma manera, se comprobó en un

estudio pre-post, que la manipulación de C5/C6 en pacientes con

epicondilalgia lateral tiene efectos significativos del mismo orden que el

estudio anterior sobre el UDP en ambos codos, no mostrando efectos

significativos en relación al umbral de dolor térmico ni a la FP libre de dolor

en el lado no afecto, y registrando un aumento significativo (p < .001) de la

FP en el lado afecto, medidas todas las variables a los 5 minutos

postintervención. Este estudio116, sin embargo, empleó una muestra

pequeña de pacientes. En nuestro estudio, con una muestra mayor, hubo

diferencias significativas (p < 0,001) en la FP, tanto en el lado afecto como

en el no afecto del mismo orden que el observado por Fernández Carnero J,

entendiendo por lado afecto el del ULNT1 positivo, y medidas las variables a

los 3 minutos postmanipulación bilateral de C7/T1.

Fernández de las Peñas C128, observó en un estudio con sujetos sanos que

la manipulación de la charnela cervicodorsal genera cambios inmediatos (a

los 5 minutos) significativos (p < .05) en relación con el UDP sobre las

facetas articulares de C5/C6 de manera bilateral. Dicho efecto no se produjo




187

en el grupo placebo (p > .8) al que se aplicó una simulación de la técnica sin

thrust. El efecto clínico del UDP sobre las facetas fue alto (d >1) para los dos

grupos experimentales usados en el estudio. En el nuestro, observamos un

efecto clínico medio (d = 0,5) en el incremento inmediato del UDP sobre

nervio radial en ambos lados, y pequeño (d < 0,25) en el resto de

localizaciones neurales.

En el estudio con mayores similitudes al nuestro8, Coppieters MW (2003)

analizó los efectos inmediatos del deslizamiento lateral cervical contralateral

como técnica de tratamiento, en 20 pacientes con dolor cervical y/o

cervicobraquial subagudo de entre 2 semanas y seis meses de evolución.

Los pacientes presentaban un dolor de origen neurógeno, sin afectación de

la conducción nerviosa en las pruebas electrofisiológicas y con ULNT1

positivo. Dichos pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. Al

grupo intervención se le aplicó una movilización en deslizamiento lateral

cervical en varios niveles del raquis cervical, incluido el nivel hipomóvil,

desde C5 a T1, considerado éste la posible causa del dolor cervical

neurógeno del paciente. Al grupo control se le aplicó ultrasonidos en el área

de dolor o presencia de síntomas durante cinco minutos. Se usó el ULNT1

como criterio de inclusión y valoración pre-post. Se valoró el rango de

movilidad del codo (ROM), la distribución de los síntomas y la intensidad del

dolor mediante la EVA. Observó diferencias significativas entre los dos

grupos para todas las variables medidas. Para el rango de movimiento del

codo (ROM) hubo un aumento de la extensión de 137,3 a 156,7 grados (p =




188

0,0002). Se produjo una disminución en el área de extensión de los síntomas

del 43,4% (p = 0,0002) y la intensidad del dolor disminuyó mediante el

ULNT1 con máxima amplitud y valorado mediante la EVA de 7,3 a 5,8 para

el grupo intervención, siendo por tanto significativo (p = 0,0003). Para el

grupo control, aunque se redujo la extensión en la distribución de síntomas

un 14%, no hubo mejoras significativas (p > ó = 0,0521). Pese a ser un

estudio que tiene muchas similitudes con el nuestro, no podemos establecer

comparativas dado que las variables que evaluamos nosotros y la

metodología utilizada son distintas.

En consecuencia, según este estudio, una restricción de movilidad cervical

puede ser considerada como una causa de trastorno neurogénico o factor

que impide la recuperación natural, teniendo la movilización en

deslizamiento lateral efectos positivos inmediatos, en los pacientes con

cervicalgia o cervicobraquialgia subaguda o crónica con componente neural

asociado8.

Parece ser que la ganancia de ROM está en relación con la disminución de

la distribución de los síntomas al ULNT1. Esta ganancia de rango de

movilidad del miembro superior a los distintos test neurodinámicos parece

estar relacionada con los efectos hipoalgésicos y simpaticoexcitatorios

comentados, así como con la influencia de la movilización cervical sobre

cambios en la interface, es decir, en la relación entre las raíces nerviosas y

los tejidos blandos circundantes tanto en la emergencia del agujero de

conjunción como a lo largo del trayecto neural3,67,129. Pudiendo influir




189

también sobre el tono muscular de los músculos inervados por esas raíces o

niveles cervicales, normalizando el tono y generando menor tensión durante

las pruebas de provocación neural.130,131

Taylor HH, investigó132 los efectos neurofisiológicos inmediatos de la

manipulación cervical mediante el uso de potenciales evocados

somatosensoriales en sujetos con dolor cervical recurrente no agudo en el

momento de la intervención. Al grupo intervención aplicó una manipulación

cervical, al grupo control les aplicó una movilización cervical pasiva. Se hizo

un control pre-post de los potenciales evocados a nivel del tronco cerebral, a

nivel cortical y a nivel del nervio mediano antes y durante 30 minutos

después de la manipulación cervical. Se observó una disminución

significativa en la amplitud de los potenciales evocados corticales, que

sugieren cambios en la plasticidad cortical, así como para el nervio mediano,

cambios que tuvieron una duración media de 20 minutos post-intervención

manipulativa, obteniéndose los valores máximos en los primeros 10 minutos,

no observados en el grupo control. En otro estudio posterior, el mismo autor,

demostró133, en pacientes con historia de dolor cervical recurrente y un

procedimiento similar al precedente, que la manipulación cervical puede

alterar el procesamiento neural corticomotor central tanto facilitador como

inhibidor así como el control motor muscular de las extremidades superiores.

Dicho estudio encontró cambios en músculos específicos del MMSS

asociados a la manipulación de las disfunciones vertebrales. Estos cambios

sugieren que la disfunción de la columna vertebral puede llevar a




190

alteraciones musculares a través de procesos inhibitorios y facilitadores

intracorticales, así como influir sobre el control motor. Se necesitan más

estudios para aclarar el papel y los mecanismos de estos cambios corticales

y su relación con la presentación clínica del paciente. Ambos estudios

sugieren que la manipulación de la columna cervical puede alterar el

procesamiento de la corteza somatosensorial y la integración

sensitivomotriz, hecho que explicaría la disminución de las molestias así

como la mejoría funcional en estos pacientes, tras la manipulación cervical.

En este sentido Suter y McMorland (2002)122, analizaron la capacidad

funcional de la extremidad superior y el dolor subjetivo de 16 pacientes con

dolor de cuello crónico en un estudio pre-post tras múltiples manipulaciones

de la región cervical C5/C6/C7. Se midió la activación del bíceps braquial

durante una contracción máxima voluntaria de flexión de codo mediante

electromiografía. Además, se midió el ROM del raquis cervical mediante

goniometría y la intensidad de dolor mediante algometría. Se observó que

después de la manipulación cervical el bíceps se reforzaba, había una

disminución de la inhibición muscular, así como un aumento significativo del

rango de movilidad cervical y el UDP. En resumen, observó que había una

disfunción evidente en la activación del bíceps en los pacientes con dolor de

cuello crónico y que la manipulación cervical disminuyó la inhibición y

aumentó la fuerza del bíceps por lo menos a corto plazo. Herzog et al.

(1999)134 había observado previamente prácticamente lo mismo pero

aplicado al músculo deltoides.




191

En ambos estudios se administraron las manipulaciones sin grupo control o

placebo, y los grupos de intervención estaban compuestos por muestras

muy pequeñas 16 y 10 pacientes respectivamente. Además Herzog et al., no

informaron de la magnitud de la respuesta del deltoides, sólo lo hicieron del

porcentaje de positivos. Esto coincide con nuestras observaciones, en las

que hemos detectado cambios inmediatos, en el grupo experimental,

estadísticamente significativos (p < 0,001) en el reforzamiento de los

músculos que intervienen en la prensión manual postmanipulación C7/T1, y

que como el bíceps braquial pertenecen a la cadena flexora135. En nuestro

estudio, sin embargo, hemos utilizado una muestra mayor que en el estudio

precedente.

En otro estudio más actual123 Dunning J (2008), ha demostrado que con una

sola manipulación con thrust de la columna cervical, aplicada sobre C5/C6,

en sujetos sanos, se obtiene un aumento apreciable a corto plazo de la

actividad electromiográfica del bíceps en reposo, estructura no conectada

directamente con el raquis cervical desde el punto de vista músculo-

esquelético, pero sí desde el neuroanatómico y segmentario. El aumento de

la actividad se observó de manera inmediata pero no se controló la duración

de dicho aumento. Observando que el aumento significativo (p = 0,00001) se

producía tanto en el bíceps izquierdo como en el derecho

independientemente de la presencia o no del fenómeno de cavitación

durante la manipulación. Nosotros observamos que el reforzamiento de la

musculatura prensora también fue bilateral, independientemente del lado por




192

el que iniciamos la manipulación. En nuestro caso el fenómeno de cavitación

estuvo presente en todos los pacientes del grupo experimental de manera

bilateral, excepto en uno en el que no se produjo dicho fenómeno.

Existen estudios que demuestran los efectos tanto analgésicos como

ortosimpáticos32,136 en relación a la manipulación de la transición

cervicotorácica a corto plazo.

En cuanto a los efectos ortosimpáticos, Boscá 2003, observó que la

manipulación de la charnela cervicodorsal provocaba una tendencia a la

normotensión en cardiópatas, de manera que los hipotensos aumentaban y

los hipertensos disminuían sus niveles de tensión arterial. Nosotros podemos

observar cualitativamente, mirando los gráficos del estudio, algo similar en

relación a la FP y a la mecanosensibilidad neural (UDP), de manera que el

grupo experimental al que se aplicó la técnica manipulativa tiene valores

más similares entre ambos miembros superiores para las dos variables que

el grupo control.

En cuanto a los efectos analgésicos de la manipulación cervicotorácica, cabe

decir que, recientemente, un estudio ha descrito los efectos positivos

experimentados por pacientes con dolor de hombro, inmediatamente

después de la manipulación cervicotorácica. De manera que de los 80

individuos incluidos en el estudio, 49 tuvieron un resultado favorable con una

mejora del 61% al 89%, aunque sin grupo control de comparación, Mintken

PE (2010). Esto demuestra los efectos positivos de la manipulación C7/T1

sobre el control sintomático del dolor del cuadrante superior de carácter




193

inespecífico, aun sin analizar el componente neurógeno del mismo, como es

nuestro caso, en el que observamos un aumento del UDP en mayor o menor

medida en todas las localizaciones nerviosas evaluadas.

Otro estudio7 en relación a un caso de síndrome de dolor regional complejo

tipo I, trató de demostrar la importancia de la exploración y manipulación de

la región dorsal alta en el manejo de este tipo de pacientes. Una paciente de

38 años que sufrió un traumatismo en su mano izquierda, presentó cinco

meses después dolor severo, incapacidad funcional y cambios de tipo

distrófico. El examen de la paciente reveló hipomovilidad de la región

torácica alta. Recibió un tratamiento progresivo que inicialmente consistió en

gestión del edema, desensibilización cutánea y ejercicios terapeúticos.

Posteriormente, en un momento más avanzado de la terapia, se añadió

manipulación en dog-técnic de T3/T4 así como neurodinamía mediante el

ULNT2b para desensibilizar el dolor epicondíleo de la paciente. Durante la

manipulación de T3/T4 se monitorizó a la paciente, habiendo de manera

inmediata, post-manipulación, un aumento de la temperatura de su mano

izquierda y una disminución de la hiperhidrosis (efectos de carácter

ortosimpático), además de aumento del ROM del hombro izquierdo. Tras la

manipulación vertebral se observó una disminución de la sensibilidad

dolorosa al ULNT2b y un aumento del rango articular en su ejecución.

Finalmente la paciente pasó de un dolor de 6/10 al inicio de tratamiento a

3/10 al final del tratamiento en la EVA. Y pasó de una fuerza prensil de

4,05Kg a 9,00Kg en la mano izquierda, siendo el valor de la derecha de




194

24,75Kg. Este hecho corrobora el sentido de nuestra investigación, en

relación a los efectos hipoalgésicos y ortosimpáticos de la manipulación

cervicodorsal, y sus efectos sobre la mecanosensibilidad neural y la fuerza

prensil. Tal vez la discordancia entre los resultados se debe a la realización,

en nuestro estudio, de una técnica aislada y no de un tratamiento completo y

dirigido, como es el caso referenciado anteriormente, obviando la diferencia

entre las entidades patológicas de ambos estudios.

Algunos autores han hecho uso de la fuerza prensil para valorar desórdenes

musculoesqueléticos del cuadrante superior137 y cervicalgia mecánica, así

como para observar la evolución y los cambios al tratamiento manipulativo,

como hemos visto anteriormente.

La algometría de presión, cada vez más utilizada clínicamente, ha

demostrado validez por palpación manual, así como los cuestionarios de

evaluación de dolor y discapacidad. La fiabilidad intraexaminador de la

algometría en el dolor cervical ha resultado ser correcta (coeficientes de

correlación intraclase CCI N 0,78).106,107

Se ha utilizado la algometría de presión (UDP) sobre todo para valorar el

dolor de origen músculo esquelético, puntos trigger, dolor muscular, dolor

tendinoso, puntos suturales, menos utilizada ha sido para valorar la

mecanosensibilidad

neural a la compresión. En este sentido encontramos pocos estudios, como

el de Piovesan EJ, en el que midió el UDP sobre la emergencia del nervio




195

trigémino en sus tres ramas supraorbitaria, infraorbitaria y mentoniana, en

sujetos sanos.138

En otro estudio74 más similar al nuestro Fernández de las Peñas C, mide el

UDP sobre los troncos nerviosos del MMSS en las mismas localizaciones

que nosotros y de manera bilateral, pero sólo en mujeres, y además con

distinta patología (STC) respecto a un grupo control formado por

participantes sanas. Observando en este estudio que el UDP era menor de

manera bilateral en las pacientes con STC que en el grupo de participantes

sanas, pudiendo deberse esto a procesos de sensibilización central iniciados

y/o mantenidos por la neuropatía periférica.

La dinamometría hidraúlica es útil como elemento diagnóstico, y según este

estudio parece haber una relación entre la cervicalgia y trastornos

musculoesqueléticos del MMSS y la disminución de la fuerza de agarre,

aunque evidentemente se requieren más estudios al respecto.

El uso de la (FP) fuerza prensil como un modelo para describir en general

los cambios en la fuerza se sustenta en su correlación significativa con otras

medidas de fuerza. Con la flexión del codo muestra una correlación de

0.638, con la extensión de la rodilla una correlación de 0.524, con la

extensión del tronco una de 0.515 y una de 0.437 para la flexión. Kallman et

al, encontraron un coeficiente de variación del 6% para mediciones repetidas

de fuerza de presión.109

Sin embargo, en vista de los resultados obtenidos tal vez deberíamos haber

tenido en cuenta y deberíamos haber valorado otras variables como rango




196

de movimiento del codo (ROM), extensión de los síntomas o intensidad del

dolor (EVA) al ULNT1, como han hecho otros autores.8

Puede ser que, o bien el componente vasculo-nervioso de la disfunción

neural menor no juegue un papel excesivamente importante en la

sintomatología cervical del paciente, o bien, la manipulación de la charnela

cervicodorsal, como técnica aislada, no tenga un efecto sobre el ganglio

estrellado ni sobre el control vascular neural e intraneural tan potente como

esperábamos.

Habría que valorar la influencia de la técnica dentro de un protocolo de

tratamiento sobre el UDP neural y la fuerza prensil para poder establecer

comparaciones.

Por otro lado, incluir en el estudio una técnica de simulación craneal pudo

tener efectos sobre la percepción terapeútica positiva por parte de los

pacientes (efecto placebo) que justificaran el aumento en el UDP en el grupo

control, que posiblemente no hubiese aparecido si no hubiese existido

ninguna intervención ni presencia por parte del terapeuta.

Por lo tanto, en base a esto y aunque es evidente que se debe seguir

investigando en relación a la utilidad clínico diagnóstica de las pruebas

neurodinámicas, consideramos aceptable el uso del ULNT1 tanto en el

diagnóstico como en la valoración de pacientes con desórdenes

musculoesqueléticos de tipo cervical con el fin de determinar la implicación




197

neural, tanto para la función como para la mecanosensibilidad. Han sido los

criterios de Butler y Shacklock los que hemos seguido en nuestro estudio

para incluir los pacientes en el mismo.

Dentro de los desórdenes de tipo musculoesquelético, a los que nos

enfrentamos diariamente los osteópatas, encontramos la cervicalgia

mecánica crónica. Se trata de una patología común y bastante incapacitante

que carece de estándares terapéuticos fiables. Sin embargo, existe

evidencia empírica que sugiere que las intervenciones osteopáticas podrían

ser eficaces en el control de los síntomas de dicha patología tanto a medio-

largo plazo.62,139,140

Los efectos beneficiosos inmediatos de la manipulación torácica a corto

plazo sobre el dolor cervical en pacientes con cervicalgia mecánica han sido

ampliamente estudiados.141,142

Aunque no hay evidencia científica de calidad que demuestre la eficacia de

la terapia manipulativa en las radiculopatías por hernia discal, existe

evidencia, aunque limitada, de que ésta puede proporcionar beneficios a

corto plazo en el dolor cervical, cefaleas de origen cervical y síntomas

radiculares. La eficacia de la terapia manipulativa ha sido puesta en

evidencia como intervención única o combinada con otras terapias143,144. Por

otro lado, existe algún estudio que refleja la mejoría clínica de los síntomas

asociados a estenosis espinal cervical a lo largo de un año de seguimiento,

mediante terapia manipulativa, y basada en la teoría de la liberación de la

tensión neural adversa mecánica.145




198

La inhibición muscular se ha observado en distinta patología incluida el dolor

de espalda. El dolor de cuello crónico se ha asociado con cambios en el

reclutamiento muscular y alteración del nivel de coordinación y precisión de

los movimientos intencionados del hombro y del brazo146, así como con la

inhibición muscular de la extremidad superior.

La hipomovilidad de la charnela cervicodorsal C7/T1 se ha correlacionado de

manera significativa con el dolor cervical agudo y crónico28,147. Por estos

motivos, técnicas manipulativas dirigidas a restablecer la movilidad normal

en este nivel y mejorar sus relaciones anatomofisiológicas, así como sus

efectos, deben seguir estudiándose.

En base a los resultados obtenidos, debería tenerse en cuenta la

manipulación cervicodorsal dentro de los protocolos de tratamiento, tanto

osteopáticos como rehabilitadores, en la patología del cuadrante superior en

la que sea importante el reforzamiento muscular, y de manera más

específica la prensión.

Futuras líneas de investigación deben dirigirse hacia el estudio de esta

región y su abordaje osteopático en relación a patología de miembro

superior, y control del dolor cervical en pacientes con hipomovilidad de

C7/T1, así como su relación con la extensibilidad neural y movilidad articular

a los distintos test neurodinámicos, incluidos los síndromes de atrapamiento.




199

8.1. LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La literatura sobre la validez diagnóstica de los test neurodinámicos y la

palpación neural para valorar la mecanosensibilidad neural en el examen de

pacientes con desórdenes de tipo musculoesquelético es escasa.

Nuestro estudio trató de evaluar los efectos inmediatos de la manipulación

de la charnela cervicodorsal sobre la fuerza de agarre y mecanosensibilidad

neural del MMSS de manera inmediata, habría que valorar resultados a largo

plazo.

El fenómeno de cavitación estuvo presente en prácticamente todo el grupo

experimental. Los sujetos no fueron cegados al fenómeno de cavitación,

pudiendo generar esto un efecto placebo en relación a los resultados. Si bien

esta condición es difícil de controlar en técnicas de manipulación espinal.

Aunque la algometría de presión se considera validada para su uso en

valoración e investigación, su aplicación clínica debe ser tomada con

cautela. En mayor medida, si cabe, la algometría aplicada sobre los troncos

nerviosos, que debe seguir siendo experimentada, porque existen pocos

estudios que hagan uso de la misma y porque el acceso a determinadas

localizaciones nerviosas es complicado.




200

8.2. FUTURAS INVESTIGACIONES

- Futuros estudios podrían investigar los efectos de la manipulación de

C7/T1 sobre la fuerza de agarre y mecanosensibilidad neural a largo plazo.

- Próximas investigaciones podrían incluir la medición de la extensibilidad

neural tras la manipulación cervicotorácica durante el ULNT1 del miembro

superior, mediante la medición del rango articular (ROM) del codo o del

raquis cervical.

- Se podría aplicar el mismo trabajo a patologías con un componente neural

mayor, síndromes compresivos o de atrapamiento tipo STC, o atrapamiento

cubital, para observar los efectos.

- Observar qué ocurre al aplicar el mismo procedimiento para evaluar

pacientes con patología de atrapamiento cubital o ULNT3 (cubital) positivo,

tras la manipulación de C7/T1.

- Se podría aplicar igualmente el estudio para valorar disfunciones

musculoesqueléticas del MMSS, tipo epicondilitis, tendinitis, etc.,...




201

9. CONCLUSIONES

En base a los resultados obtenidos, podemos concluir que la manipulación

de la charnela cervicodorsal produce un aumento significativo e inmediato

sobre la fuerza prensil (FP) bilateral, en pacientes con cervicalgia mecánica

crónica. Así como un aumento del umbral del dolor a la presión (UDP),

disminución de la mecanosensibilidad neural a la compresión, del nervio

cubital contralateral al impulso inicial y del nervio radial bilateralmente.




202

10. INDICE DE FIGURAS Y FOTOGRAFÍAS

FIGURA 1. MOVIMIENTOS SECUNDARIOS DE LA COLUMNA CERVICAL.. 19 FIGURA 2. ORIENTACIÓN OBLICUA DE LAS FACETAS ARTICULARES. ... 20

FIGURA 3. MOVIMIENTOS ACOPLADOS DEL RAQUIS CERVICAL. ............ 21 FIGURA 4. PRIMERA Y SEGUNDA COSTILLA: VISIÓN SUPERIOR. ............ 26 FIGURA 5. MÚSCULOS ESCALENOS Y PREVERTEBRALES. ..................... 31

FIGURA 6. MÚSCULOS CERVICALES: VISIÓN LATERAL. ........................... 33

FIGURA 7. MÚSCULOS CERVICODORSALES: PLANO PROFUNDO. .......... 36

FIGURA 8. MÚSCULOS CERVICODORSALES: PLANO SUPERFICIAL. ....... 38 FIGURA 9. FASCIAS DEL CUELLO. ................................................................ 41 FIGURA 10. GANGLIO CERVICOTORÁCICO (ESTRELLADO). ..................... 44 FIGURA 11. INERVACIÓN ORTOSIMPÁTICA DEL MIEMBRO SUPERIOR. .. 46

FIGURA 12. VASA-NERVORUM DEL NERVIO PERIFÉRICO. ....................... 52 FIGURA 13. VASCULARIZACIÓN INTRÍNSECA DEL NERVIO PERIFÉRICO ............................................................................... 53 FIGURA 14. INERVACIÓN DEL NERVIO PERIFÉRICO. ................................ 56 FIGURA 15. DESFILADERO ESCAPULOTORÁCICO: VISTA SUPERIOR. .... 57 FIGURA 16. PLEXO BRAQUIAL. ..................................................................... 59

FIGURA 17. PLEXO BRAQUIAL Y PAQUETE VASCULAR A NIVEL DEL DESFILADERO ESCAPULOTORÁCICO ............................ 62




203

FIGURA 18. DISECCIÓN DE LA CARA AXILAR DONDE CRUZA EL ARCO DE LANGER EL PAQUETE NEURO-VASCULAR AXILAR ........................................................................................ 65 FIGURA 19. NERVIO MEDIANO Y ARTERIA BRAQUIAL: TRAYECTO Y DISPOSICIÓN. ......................................................................... 67

FIGURA 20. RELACIÓN ENTRE EL PROCESO SUPRACONDÍLEO Y EL LIGAMENTO DE STRUTHERS CON LA ARTERIA BRAQUIAL Y EL NERVIO MEDIANO ......................... 69 FIGURA 21. VAINAS TENDINOSAS EN EL TÚNEL CARPIANO. ................... 71 FIGURA 22. NERVIO MEDIANO: TRAYECTO Y TERRITORIO SENSIBLE. .. 73

FIGURA 23. NERVIO CUBITAL EN EL ANTEBRAZO: TRAYECTO Y TERRITORIO SENSIBLE. ........................................................ 79

FIGURA 24. NERVIO RADIAL EN EL BRAZO. ................................................ 82

FIGURA 25. NERVIO RADIAL EN EL ANTEBRAZO: TRAYECTO Y TERRITORIO SENSIBLE. ........................................................ 86 FIGURA 26. PRENSIÓN A PLENA MANO. ...................................................... 92

FIGURA 27. PRENSIÓN DEL ADUCTOR. ....................................................... 93

FIGURA 28. “THUMB-MOVE” ERS IZQUIERDA T1 ...................................... 113 FIGURA 29. ULNT1 . ...................................................................................... 140

FIGURA 30. TEST DE JAKSON . ................................................................... 142

FIGURA 31. TÉCNICA DE SIMULACIÓN CRANEAL. ................................... 144

FIGURA 32. ALGÓMETRO PCE-FM200 ........................................................ 146 FIGURA 33. DINAMÓMETRO HIDRÁULICO DIGITAL DE MANO BASELINE. ................................................................................ 148 FIGURA 34. LOCALIZACIÓN NERVIO MEDIANO EN EL TÚNEL DEL CARPO. ............................................................................. 152 FIGURA 35. LOCALIZACIÓN NERVIO MEDIANO EN EL CODO. ................. 153




204

FIGURA 36. LOCALIZACIÓN NERVIO CUBITAL EN EL SURCO EPITROCLEO-OLECRANEANO. ................................ 154 FIGURA 37. LOCALIZACIÓN NERVIO RADIAL EN EL CANAL DE TORSIÓN. ................................................................................. 155 FIGURA 38. ALGOMETRÍA. ........................................................................... 158 FIGURA 39. DINAMOMETRÍA HIDRAÚLICA. ................................................ 164

FIGURA 40: CAMBIOS EN LA FUERZA PRENSIL (FP) ................................ 178 FIGURA 41: CAMBIOS EN EL UMBRAL DE DOLOR A LA PRESIÓN (UDP) SOBRE EL NERVIO MEDIANO A NIVEL DEL TÚNEL DEL CARPO .............................................................................. 178 FIGURA 42: CAMBIOS EN EL UDP SOBRE EL NERVIO MEDIANO A NIVEL DEL CODO ..................................................................... 179 FIGURA 43: CAMBIOS EN EL UDP SOBRE EL NERVIO CUBITAL ............. 179 FIGURA 44: CAMBIOS EN EL UDP SOBRE EL NERVIO RADIAL ............... 180




205

11. INDICE DE TABLAS

TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE AMBOS GRUPOS AL INICIO DEL

ESTUDIO ANTES DE LA INTERVENCIÓN.........................................171

TABLA 2: VALORES PRE-POST INTERVENCIÓN DE CADA GRUPO

PARA CADA VARIABLE ANALIZADA............................................... 174

TABLA 3: COMPARACIÓN INTERGRUPAL DE LOS CAMBIOS (PRE-

POST) ENTRE AMBOS GRUPOS PARA CADA VARIABLE.............177




206

12. INDICE DE ABREVIATURAS

C: Lado contrario

CCI: Coeficiente de correlación intraclase

CI: Consentimiento informado

D: Lado dominante

ECOM: Esternocleidooccipitomastoideo

ERS: Extension rotation side

EVA: Escala visual analógica

FP: Fuerza prensil

FPD: Flexor profundo de los dedos

FRS: Flexion rotation side

FSD: Flexor superficial de los dedos

GC: Grupo control

GI: Grupo intervención

LVCA: Ligamento vertebral común anterior

LVCP: Ligamento vertebral común posterior

M: Lado manipulado

MCF: Metacarpofalángicas

MMSS: Miembro superior

ND: Lado no dominante




207

ORL: Otorrinolaríngea

ROM: Rango de movimiento

SEB: Sincondrosis esfenobasilar

SNA: Sistema nervioso autónomo

SNC: Sistema nervioso central

SNP: Sistema nervioso periférico

STC: Síndrome del túnel carpiano

UDP: Umbral de dolor a la presión

ULNT: Upper limb neural test




208

13. APÉNDICE I. HOJA DE RECOGIDA DE

DATOS DEL ESTUDIO.

PACIENTE:

Apellidos: Nombre:

Edad:

ALGOMETRIA

MMSS IZQ DCH

UDPpre mediano-túnel / / / / / / / /

UDPpost mediano-túnel / / / / / / / /

UDPpre mediano-codo / / / / / / / /

UDPpost mediano-codo / / / / / / / /

UDPpre cubital / / / / / / / /

UDPpost cubital / / / / / / / /

UDPpre radial / / / / / / / /

UDPpost radial / / / / / / / /




209

DINAMOMETRÍA

1ª MEDIDA 2ª MEDIDA 3ª MEDIDA

FECHA

MANO IZQ DCH IZQ DCH IZQ DCH

FPpre

FPpost -¿Ha tenido alguna intervención o traumatismo grave de miembro superior el último año? -¿Ha tenido algún accidente de tráfico o trauma cervicodorsal en el último año? ABREVIATURAS: G.I/G.C: Grupo Intervención/Grupo Control MMSS: Miembro Superior IZQ: Iquierda DCH: Derecha ULNT1: Upper Limb Neural Test 1 UDP: Umbral de dolor a la presión FP: Fuerza prensil EVA: Escala Visual Analógica del dolor




210

14. APÉNDICE II. FORMULARIO DE DATOS

PERSONALES Y CRITERIOS DE

SELECCIÓN

FORMULARIO DE DATOS PERSONALES Y CRITERIOS DE SELECCIÓN

PACIENTE: G.I____0 - 1 / G.C____

Apellidos: Nombre:

Edad:

Dirección: Población:

Tf.

Fecha 1ª consulta/inicio estudio:

C.P:

e-Mail: Profesión:

Sexo: Hombre_____ / Mujer_____

Mano dominante: Izquierda______ / Derecha_____

Altura: Peso:

Cervicalgia mecánica predominio: Izquierdo______/ Derecho______/ Bilateral______

CRITERIOS DE INCLUSIÓN SI NO

¿Presenta cervicalgia mecánica crónica no secundaria a traumatismo o patología de base?

¿Tiene usted entre 20 y 55 años?

ULT1, presente

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN SI NO

¿Ha recibido tratamiento de terapia manual durante los dos últimos meses para dicha patología?

¿Padece usted alguna de las siguientes enfermedades? diabetes de larga evolución, artritis reumatoide, hipotiroidismo, artrosis cervical avanzada, mielopatia cervical, latigazo cervical reciente

¿Padece o ha sido intervenido de STC?

¿Presenta algún desequilibrio hormonal diagnosticado?

¿Es diabético/a?

¿Está usted embarazada?

¿Está usted en la menopausia?




211

¿Ha sufrido algún traumatismo, cirugía, enfermedad articular, o tendinitis grave de hombro, codo, muñeca o mano?

¿Presenta usted algún tipo de infección en curso?

¿Presenta osteoporosis avanzada o algún proceso oncológico?

¿Tiene diagnosticada hernia o protusión cervical?

¿Presenta alguna contraindicación a la terapia manual? (proceso oncológico no resuelto, osteoporosis severa, artrosis cervical avanzada, malformación congénita etc…)

El abajo firmante, otorga su expreso consentimiento para que los datos aportados sean sometidos a un estudio mediante soporte informático, así como a su análisis estadístico, valoración, exposición y divulgación en medios de comunicación científica. Preservando su identidad según la ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. El solicitante El investigador




212

15. APÉNDICE III. HOJA DE INFORMACIÓN

AL PACIENTE

HOJA INFORMATIVA RELATIVA AL ESTUDIO Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor firme en cada página indicando así que la ha leído y comprende su información. Es importante que hayan sido respondidas todas sus preguntas antes de que firme el consentimiento de la última página del documento que expresa su decisión libre y voluntaria de participar en el estudio y/o tratamiento. INTRODUCCIÓN: Estudios recientes establecen la implicación del sistema nervioso en las cervicalgias inferiores de carácter mecánico, así como en la cronicidad de los síntomas. De estos niveles inferiores de C5 a C7 salen las raíces nerviosas del plexo braquial que se dirigen al brazo, siendo los nervios mediano y cubital máximos exponentes del mismo e inervando a los músculos flexores de la mano. Una tensión o compresión anómala del plexo o del nervio en cualquier parte de su trayecto, a nivel miofascial, puede ser causa alteración en su aporte vascular y su función y ser fuente de impulsos generadores de molestias tanto cervicales como de miembro superior así como generar debilidad en la fuerza prensil, aún siendo estos síntomas subclínicos. OBJETIVO: El objetivo del presente procedimiento de investigación es observar si existen efectos sobre la fuerza prensil y la cervicalgia mecánica consecutiva a la mejora de la fisilogía nerviosa del plexo braquial y del nervio mediano tras la aplicación de una o varias técnicas manuales que son: manipulación cervicodorsal para estimular el ganglio estrellado centro de control vasomotor del miembro superior y liberar mecánicamente la zona de emergencia proximal de las raices mas inferiores del plexo y/o una técnica craneal con contacto sobre el cuero cabelludo, como técnica a distancia, refleja. Así como evaluar si existe mejoría clínica y funcional determinada por algometría de presión, y dinamometría. Los pacientes participantes que cumplan los criterios de inclusión serán asignados de forma aleatoria a dos grupos con los que poder trabajar y establecer comparativas para determinar el grado de eficacia de dichas técnicas. Todo el estudio será realizado en una sola sesión clínica. En la cual se medirá el umbral del dolor del paciente a la compresión nerviosa en el túnel del carpo, codo y brazo, así como la fuerza prensil pre y post intervención. Los datos obtenidos serán manejados de manera confidencial para su estudio, análisis estadístico y evaluación con el objetivo de determinar la eficacia de las técnicas empleadas, disponer de mayor conocimiento en el diagnóstico, y manejo de las cervicalgias inferiores mecánicas crónicas, y establecer las bases de parte del tratamiento manual que podría aplicarse a estos pacientes. Finalmente los resultados serán expuestos ante un tribunal internacional de evaluación facultado para ello y podrán ser divulgados a través de medios de divulgación científica.




213

DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS: Consiste en realizar una manipulación vertebral a nivel de C7-T1 charnela cervicotorácica. Con el paciente sentado en la camilla el terapeuta realizará un impulso, de corta amplitud y rápido, con un contacto sobre la cabeza del paciente y el otro con el pulgar sobre la charnela. Con el fin de estimular el ganglio estrellado y el control vasomotor neural del miembro superior. En ocasiones se puede oir un chasquido que corresponde con la separación de las carillas articulares (cavitación), pero no necesariamente. La técnica craneal consiste en un contacto bimanual con toma a cinco dedos sobre el cuero cabelludo del paciente para ver si hay algún efecto de disminución de tensión fascial/meningea/neural a distancia. Se podrá aplicar una o varias de las técnicas descritas con anterioridad. No es frecuente que aparezca dolor, aunque pudieran aparecer molestias o incomodidad durante el transcurso de cualquiera de los procedimientos (técnicas o tests) y/o tras su finalización. BENEFICIOS: Mejorar la movilidad articular a nivel de la charnela cervicodorsal. Liberar las raices cervicales inferiores y mejorar su aporte vascular. Favorecer la vascularización global del miembro superior y específica sobre los nervios del plexo braquial. Disminuir el dolor y los síntomas cervicales asociados de componente neural. Normalizar la circulación sanguínea y conducción nerviosa. Mejorar la tensión neural del miembro superior. Mejoría funcional y sintomática, mejoría en actividades de la vida diaria y vuelta al trabajo si es el caso de manera más precoz. Además se permitirá objetivar la eficacia de dichas técnicas de tratamiento manual en el abordaje terapéutico de las cervicalgias mecánicas crónicas, abrirá un campo de aplicación del las mismas en los síndromes de atrapamiento de miembro superior, así como en la complementación de técnicas neurodinámicas. Reproducible y aplicable a otros pacientes con la misma patología. RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS: No se ha descrito ningún riesgo asociado a este tipo de intervención. No existen efectos secundarios conocidos, salvo molestias y/o dolor durante y/o tras la aplicación de las técnicas. Firma del paciente: Consentimiento informado para colaboración/intervención de terapia manual osteopática en proyecto de investigación sobre cervicalgia mecánica crónica, fuerza prensil y mecanosensibilidad neural.

(Ejemplar para el paciente)




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16. APÉNDICE IV. HOJA DE

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL

PACIENTE

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 1) He leído la hoja informativa que me ha sido entregada, comprendido y firmado las páginas anteriores de información sobre el “Consentimiento informado para colaboración/intervención de terapia manual osteopática en proyecto de investigación sobre cervicalgia mecánica, fuerza prensil y mecanosensibilidad neural” a realizar por el osteópata C.O y fisioterapeuta col.1252 C.V, D. Fco. Bautista Aguirre. 2) Doy fe sobre no haber omitido o alterado datos al informar sobre mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a enfermedades personales. 3) Doy el consentimiento para el tratamiento informatizado de la información que de mí se obtenga con fines médicos, científicos o educativos, conforme a las normas legales. No se revelará mi identidad bajo ningún concepto así como tampoco mis datos personales. 4) Me ha sido explicado de forma comprensible: - El procedimiento ha realizar - Los riesgos del procedimiento propuesto 5) He podido hacer preguntas sobre el estudio y han sido contestadas de forma clara y precisa. 6) He hablado con: D. Fco. Bautista Aguirre con DNI 52649869-V, fisioterapeuta col.1252 CV y osteópata C.O por la Escuela de Osteopatía de Madrid. 7) Comprendo que mi participación es voluntaria. 8) Comprendo que puedo retirarme de la prueba: - Cuando lo desee - Sin tener que dar explicaciones - Sin que esto repercuta en los cuidados sobre mi salud 9) También he sido informado de forma clara, precisa y suficiente de los siguientes extremos que afectan a los datos personales contenidos en este consentimiento y en la ficha o expediente que se abra para la investigación:

-Estos datos serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la vigente normativa de protección de datos. -Sobre estos datos me asisten los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que podré ejercitar mediante solicitud ante el investigador responsable en la dirección de contacto que figura en este documento -Estos datos no podrán ser cedidos sin mi consentimiento expreso y no lo otorgo

en este acto.




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D.________________________________________________________________________

___________

ACEPTO libremente la participación en el estudio.

Valencia, a_____________de____________________de 2010.

____________________________________

___________________________________

Firma del paciente y DNI Firma del investigador y DNI

D.________________________________________________________________________

___________

NO ACEPTO libremente la participación en el estudio.

Valencia, a_____________de____________________de 2010.

____________________________________

___________________________________

Firma del paciente y DNI Firma del investigador y DNI

-Este proyecto de Investigación está respaldado por la dirección de la Escuela de Osteopatía de

Madrid, con dirección en C/ San Félix de Alcalá 4, 28807 Alcalá de Henares (Madrid).

Tel. 918833910

-Este proyecto de Investigación es responsabilidad de D. Fco. Bautista Aguirre, con dirección en

Av Dos de mayo 6, 46960 Aldaia (Valencia). Tel. 961578060

Consentimiento informado para colaboración/intervención de terapia manual osteopática en proyecto de investigación sobre cervicalgia mecánica crónica, fuerza prensil y mecanosensibilidad neural.

(Ejemplar para el paciente)




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