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“INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL VOLUMEN DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA EN
LOS NIVELES DE ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO DE LOS PACIENTES
CON CÁNCER DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL DE SOLCA-QUITO ENTRE
ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2011”
AUTORES:
Dr. Carlos Lizandro Córdova Aldás. Dr. Gabriel Alfonso Salvador Aguilar.
Dr. Edwin Marcelo Soto Pinto.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE POSGRADO UROLOGÍA
Julio del 2014
I
“INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL VOLUMEN DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA EN
LOS NIVELES DE ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO DE LOS PACIENTES
CON CÁNCER DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL DE SOLCA-QUITO ENTRE
ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2011”
AUTORES:
Dr. Carlos Lizandro Córdova Aldás. Dr. Gabriel Alfonso Salvador Aguilar.
Dr. Edwin Marcelo Soto Pinto.
Tesis: PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OBTAR POR EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN UROLOGÍA
Tutor:
Dr. José Gaibor Torres.
Asesor:
Dr. Guillermo Patricio Fuenmayor Flor
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO UROLOGÍA
Quito, Julio del 2014
II
III
IV
V
DEDICATORIA
Con todo nuestro cariño y amor para las personas que
hicieron todo en la vida para que pudiéramos lograr nuestros
sueños, por motivarnos y darnos la mano cuando sentíamos que
el camino se terminaba, a ustedes por siempre nuestro
corazón y agradecimiento.
Dr. CARLOS CORDOVA
DR. GABRIEL SALVADOR
DR. MARCELO SOTO
VI
INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL VOLUMEN DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA EN
LOS NIVELES DE ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO DE LOS PACIENTES
CON CÁNCER DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL DE SOLCA-QUITO ENTRE
ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2011.
Carlos L Córdova (1) Gabriel A Salvador (2) Edwin MSoto (3).
Resumen
Objetivo:Determinar el comportamiento del PSA y volumen prostático en pacientes con
cáncer de próstata confirmado por histopatología sometidos a prostatectomía radical en
el hospital SOLCA Quito entre Enero del 2005 a Diciembre del 2011.
Diseño:El presente es un estudio epidemiológico analítico transversal.
Lugar y sujetos: Se analizó en pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata
menores de 75 años, que hayan sido sometidos a tratamiento quirúrgico entre enero
del 2005 a diciembre del 2011.
Mediciones principales:
Este procedimiento se llevó cabo bajo la revisión del sistema informático de historias
clínicas del Hospital SOLCA Quito, en el cual se analizó el volumen prostático medido
en gramos, el grado de diferenciación celular en el cáncer que corresponde a la escala
de Gleason, y los valores del antígeno prostático medidos en nanogramos sobre
mililitros.
Resultados:Se registraron 181 pacientes durante el período de cinco años, de los
cuales 10 registros fueron eliminados por datos faltantes. Permanecieron 171 registros
habilitados para el análisis.
Todos los pacientes fueron diagnosticados de cáncer prostático y valoraciones
superiores a 80 puntos en la escala de Karnofsky. El promedio de edad de toda la
muestra se ubicó en 64.7 años +/- 5.8 años.
VII
El promedio del Antígeno Prostático Específico (PSA) para nuestra muestra se ubicó en
10.88 ng/ml +/- 6.98 ng/ml. El volumen prostático promedio fue de 48.99 +/- 18.81 g;
tanto el PSA como el volumen prostático tuvieron una distribución asimétrica, la
mediana para el PSA fue de 9.0 ng/ml (RIC: 6.5 ng/ml a 12.95 ng/ml), mientras que la
mediana del volumen prostático fue de 45.0 g.
De un total de 17 pacientes (9.94%) registraron valores de PSA superiores a 20 ng/ml,
59 pacientes el 34.5% tuvieron valores entre 10 y 20 ng/ml y finalmente 95 pacientes
(55.6%) registraron valores inferiores a 10 ng/ml. Se nota una distribución con asimetría
positiva en ambos casos.
Conclusiones:
El PSA es una prueba de rutina para la detección de cáncer prostático, pero no es
específica, esta prueba carece de la sensibilidad y la especificidad para detectar con
precisión la presencia de esta neoplasia.
En relación al PSA y a la edad en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata se
encontró que mientras más joven es el paciente, mayor es el PSA y por ende este tipo
de cáncer es el más agresivo. Además que en estos pacientes mientras menor fue el
volumen de la glándula prostática, el valor del PSA fue mayor por lo que una glándula
prostática pequeña tiene mayor posibilidad de tener cáncer. En este grupo de pacientes
se encontró que el volumen de la glándula prostática es directamente proporcional con
la edad del paciente, no se encontró una relación positiva entre el grado de agresividad
por medio de la escala de gleason y el valor de PSA.
Dirección para correspondencia:
Palabras claves: cáncer de próstata, prostatectomía radical, antígeno prostático
específico
VIII
INFLUENCE OF AGE AND PROSTATE VOLUME ON PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN LEVELS IN PATIENTS WITH PROSTATE CANCER IN SOLCA HOSPITAL IN QUITO, BETWEEN JANUARY OF 2005 AND DECEMBER OF 2011.
Carlos L Córdova (1) Gabriel A Salvador (2) Edwin M Soto (3).
Abstract
Objective: To determine the behavior of PSA and prostate volume in patients with histopathology-verified prostate cancer, subjected to radical prostatectomy in the SOLCA Hospital between January of 2005 and December of 2011.
Design: This is an epidemiological analytical cross-sectional study.
Place and subjects: This study was performed on patients under the age of 75, diagnosed with prostate cancer, who have been subjected to surgical treatment between January of 2005 and December of 2011.
Main measurements: This procedure took place upon review of the digital medical history files of SOLCA-Quito Hospital, in which prostate volume was analyzed, measured in grams; the level of cell differentiation was measured according to the Gleason scale; and the levels of prostate antigen were measured in nanograms per milliliter.
Results: 181 patients were registered during the five-year period, from which 10 records were eliminated because of missing data; 171 records were used for this analysis. The Prostate-Specific Antigen (PSA) average for our sample was of 10.88 ng/ml +/- 6.98 ng/ml. Average prostate volume was of 48.99 +/- 18.81 g; both PSA and prostate volume had an asymmetrical distribution; the median for PSA was of 9.0 ng/ml (IQR: 6.5 ng/ml at 12.95 ng/ml), whereas the median for prostate volume was of 45.0 g. Out of the total, 17 patients (9.94%) registered PSA values above 20 ng/ml, 59 patients (34.5%) presented values between 10 and 20 ng/ml and, finally, 95 patients (55.6%) registered values below 10 ng/ml. A distribution with positive asymmetry is noted in both cases.
Conclusions: PSA is a routine test for prostate cancer detection, but it is not specific. However, this test lacks the sensibility and specificity to accurately detect the presence of this malignancy.
The relation between PSA and diagnosed-patient age showed that the younger the patient, the higher the PSA levels; therefore, this type of cancer is the most aggressive. It was also noted that in these patients that the lower the prostate volume, the higher the PSA levels; this is to say that patients with a small prostate are more likely to have cancer. Prostate volume was directly proportional patient age, no positive relation was found between the level of aggressiveness on the Gleason scale and PSA levels.
IX
Mailing address:
- [email protected] - [email protected] - [email protected]
KEYWORDS: prostate cancer, radical prostatectomy, prostate-specific antigen.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544
X
Contenido
INTRODUCCIÓN ______________________________________________________________ 1
CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ______________________________________ 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA _______________________________________________ 3
1.2 JUSTIFICACIÓN ______________________________________________________________ 4
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN _________________________________________________ 5
1.4 HIPÓTESIS __________________________________________________________________ 5
1.5 OBJETIVOS _________________________________________________________________ 6
1.5.1 General: ___________________________________________________________________________ 6
1.5.2 Específicos: ________________________________________________________________________ 6
CAPITULO II MARCO TEÓRICO. __________________________________________________ 7
2.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA. ___________________________ 7
2.2 VOLUMEN PROSTÁTICO _______________________________________________________ 8
2.3 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO. ___________________________________________ 10
2.4 PORCENTAJE DE ANTÍGENO PROSTÁTICO LIBRE. __________________________________ 11
2.5 FORMA DE REALIZAR EL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÌFICO (PSA) ___________________ 12
2.6 CARCINOMA PROSTÁTICO. ___________________________________________________ 13
2.7 GENÉTICA DEL CÁNCER PROSTÁTICO. ___________________________________________ 16
2.8 CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA ______________________________________ 18
T: ______________________________________________________________________________________ 18
Tx ______________________________________________________________________________________ 18
T0 _____________________________________________________________________________________ 18
T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante
técnicas de imagen. _______________________________________________________________________ 18
T1a ______________________________________________________________________________ 18
T1b ______________________________________________________________________________ 18
T1c ______________________________________________________________________________ 18
T2 Tumor confinado en la próstata. _________________________________________________________ 18
T2a ______________________________________________________________________________ 18
T2b ______________________________________________________________________________ 18
T2c ______________________________________________________________________________ 18
T3 Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática. ______________________________________ 18
T4 _____________________________________________________________________________________ 18
N. Ganglios linfáticos regionales _____________________________________________________________ 19
M. Metástasis a distancia ___________________________________________________________________ 19
2.9 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. ___________________ 19
XI
2.9.1 Clasificación según el estadio clínico o patológico ________________________________________ 20
2.9.2 Cáncer de próstata localizado. ________________________________________________________ 20
2.9.3 Cáncer de próstata localmente avanzado. _______________________________________________ 20
2.9.4 Cáncer de próstata en progresión bioquímica ____________________________________________ 20
2.9.5 Cáncer de próstata diseminado o metastàsico. ___________________________________________ 20
2.10 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL RIESGO. _____________________________________________ 21
2.11 ESCALA DE ACTIVIDAD – KARNOFSKY. __________________________________________ 21
2.12 ESCALA DE ACTIVIDAD – KARNOFSKY ___________________________________________ 22
CAPITULO III MARCO METODOLOGICO. __________________________________________ 23
3.1 TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO __________________________________________________ 23
3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO _____________________________________________________ 23
3.2.1 MUESTRA ________________________________________________________________________ 23
3.3 FORMULA _________________________________________________________________ 24
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ____________________________________________________ 25
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ____________________________________________________ 25
3.6 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: __________________________________________________ 25
3.7 MATRIZ DE VARIABLES _______________________________________________________ 26
3.8 OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES _______________________________ 27
3.9 DESARROLLO DEL ESTUDIO, RECOLECCION DE DATOS E INSTRUMENTOS ______________ 28
3.9.1 METODOLOGÍA. ___________________________________________________________________ 28
3.9.2 ESTADÍSTICA: PROCEDIMIENTO Y RECOLECCION DE DATOS ________________________________ 28
3.9.3 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS __________________________________________ 28
3.9.4 MÉTODOS ________________________________________________________________________ 29
3.9.5 RESULTADOS. _____________________________________________________________________ 29
3.9.6 Datos demográficos. ________________________________________________________________ 29
3.9.7 Análisis objetivos primarios. __________________________________________________________ 32
3.10 DISCUSIÓN ________________________________________________________________ 38
3.11 CONCLUSIONES _____________________________________________________________ 39
3.12 RECOMENDACIONES ________________________________________________________ 40
3.13 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS: _______________________________________________ 40
CAPITULO IV MARCO ADMINISTRATIVO __________________________________________ 42
4.1 Recursos __________________________________________________________________ 42
4.2 Cronograma de Actividades ___________________________________________________ 42
Bibliografía _________________________________________________________________ 43
XII
Anexos_____________________________________________________________________________46
1
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte en los varones, la incidencia de
tumores de próstata en Quito según el registro nacional de tumores de SOLCA tiene
una frecuencia en ha ido en aumento progresivo, existen factores de riesgos conocidos
como la etnia negra, la herencia y la edad del paciente. La proporción creciente de la
población con más de 65 años de edad es uno de los problemas de asistencia sanitaria
en el presente. Este cáncer es dependiente de los niveles de testosterona y dehidro-
testosterona ya que estos promueven el crecimiento de células prostáticas.
El estudio que lleva el título: Influencia de la edad y el volumen de la glándula
prostática en los niveles de antígeno prostático específico de los pacientes con cáncer
de próstata en el hospital de SOLCA- Quito entre Enero del 2005 a Diciembre del 2011;
analizó el comportamiento de los niveles séricos de antígeno prostático específico
(PSA) en un grupo de pacientes portadores de cáncer de próstata (CaP) sometidos a
tratamiento quirúrgico, prostatectomía radical abierta con confirmación histopatológica.
Se debe tomar cuenta que no existe una base de datos a nivel nacional que relacione
los aspectos tratados en el presente estudio.
La precisión de los datos insiste en los siguientes aspectos diagnósticos:
1.-Determinación de los niveles de antígeno prostático específico (PSA) en pacientes
con diagnóstico de cáncer de próstata que acudieron a la consulta externa del servicio
de urología.
2.-Cáncer de próstata diagnosticado (considerando a los pacientes en quienes el
cáncer ha sido confirmado por histopatología).
3.-Asociación de los niveles de PSA con cáncer prostático. Constituir grupos de riesgo
dependientes de los valores de PSA, mayores a 4ng/dl.
4.-Otros daños o complicaciones diversas asociadas al cáncer prostático y niveles de
PSA.
2
El estudio de las patologías en esta dimensión integral fortaleció las relaciones de la
clínica con: dietoterapia, terapéutica, rehabilitación, valoración y atención integral de los
pacientes de alto riesgo y complejidad.
Además, se obtuvieron datos y conclusiones de nuestro medio que reflejan la realidad
en la población respecto a esta patología, ya que no existen estudios similares a nivel
nacional; esto, con el objetivo de que los resultados sean útiles para sustentar la
necesidad de normalizar a los pacientes y educar a la comunidad sobre la detección
temprana de esta patología.
3
CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad una de las principales patologías que causa mayor morbilidad y
mortalidad es el cáncer de próstata, ocupando el tercer lugar a nivel nacional dentro de
los canceres en el Ecuador, el aumento de la población adulta mayor es uno de los
problemas de asistencia sanitaria, con el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos
cada vez se diagnostica esta enfermedad a menor edad. El Ecuador ocupa el puesto
32 de incidencia de esta patología a escala latinoamericana, la tasa de incidencia es de
49 por cada 100.000 habitantes. El sobrediagnóstico y el sobretratamiento son, muy
probablemente, los efectos adversos más importantes de esta patología. A pesar de los
avances terapéuticos, las consecuencias de la enfermedad y del propio tratamiento
administrado afectan la calidad de vida del paciente durante años. Indistintamente del
tratamiento; cirugía, radioterapia, hormonoterapia o quimioterapia, la mayoría de los
mismos es mutilante, condicionando un problema social, laboral y psicológico
afectando así a la calidad de vida de estos pacientes. Además, distrae atención, tiempo
y recursos materiales que son necesarios para identificar los tumores que necesitan un
tratamiento más agresivo. En nuestra realidad no existen estudios clínicos o trabajos a
cerca del comportamiento, uso o manejo del antígeno y volumen prostático como
herramienta útil en el diagnóstico y tratamiento de cáncer de próstata, sino se utilizan
los mismos como recomendaciones de trabajos e investigaciones realizadas en
poblaciones diferentes a nuestra condición social, económica y política, por lo que
consideramos de gran importancia realizar réplicas de estos estudios en nuestro medio
y comparar los resultados nuestros con los obtenidos en poblaciones diferentes como
son las europeas para tener nuestras propias recomendaciones. Dentro de nuestros
propósitos fundamentales es determinar el comportamiento del PSA (antígeno
prostático específico) y el volumen prostático en paciente diagnosticados de cáncer de
próstata confirmado por histopatología sometidos a prostatectomía radical con el fin de
conocer si el PSA es un marcador específico de diagnóstico de cáncer o un
instrumento adicional al diagnóstico, de igual manera con el volumen prostático
determinar si es o no un factor de riesgo para desarrollar cáncer.
4
Con el objetivo de poder aplicar en beneficio de nuestros pacientes y respondernos
estas dos preguntas: A qué edad debe iniciarse la detección precoz del cáncer?; Cuál
es el intervalo para realizar el PSA y desde que edad? entre otras preguntas, además
de asesorarlos documentalmente sobre los diferentes métodos diagnósticos, clínicos y
o métodos quirúrgicos existentes en la actualidad sobre esta patología, redefinir lo que
es realmente el cáncer de próstata en su grado de agresividad, restringir la indicación
de las biopsias prostáticas, proponer la vigilancia activa oexpectante como la primera
opción terapéutica en lospacientes de bajo riesgo y por último, pero no menos
importante, transmitir tranquilidad a nuestros pacientes ante un tumor
que,evidentemente, no acabará con su vida.
Este estudio tiene por objetivo investigar si el valor de PSA normal o elevado tiene
relación con el tamaño o el aumento del volumen de la próstata, ya que la próstata
aumentada de tamaño está relacionada normalmente con el aumento del PSA y estos
datos ayudarían a esclarecer si los pacientes que tienen glándulas de mayor tamaño
con mediciones de PSA elevadas tienen menor o mayor relación con procesos de
naturaleza maligna o benigna en la mayoría de las veces.
El estudio que lleva el título: Influencia de la edad y el volumen de la glándula
prostática en los niveles de antígeno prostático específico de los pacientes con cáncer
de próstata en el hospital de SOLCA- Quito entre Enero del 2005 a Diciembre del 2011;
analizara el comportamiento de los niveles séricos de antígeno prostático específico
(PSA) en un grupo de pacientes portadores de cáncer de próstata (CaP) sometidos a
tratamiento quirúrgico, prostatectomía radical abierta con confirmación histopatológica.
La designación de recursos para diagnosticar y tratar esta enfermedad está basada en
realidades estadísticas mundiales y regionales, pero no locales, es por esto, que los
esfuerzos deben ser encaminados a descubrir la realidad local, mediante la obtención
de datos reales y actuales para ejercer verdaderas estrategias de salud, en cuanto
tiene que ver a la relación existente entre los niveles séricos de PSA total y volumen
de la glándula prostática en relación con el tipo de patología prostática.
5
1.2 JUSTIFICACIÓN
No existen en nuestro medio estudios que demuestren el comportamiento del antígeno
prostático y el volumen de la glándula en pacientes con cáncer de próstata,
actualmente el diagnóstico de cáncer de próstata es a más temprana edad, al igual
que el aumento importante de la incidencia del mismo, Este estudio tuvo por objetivo
investigar si el valor de PSA normal o elevado tiene relación con el tamaño o el
aumento del volumen de la próstata, ya que la próstata aumentada de tamaño está
relacionada normalmente con el aumento del PSA y estos datos ayudarían a esclarecer
si los pacientes que tienen glándulas de mayor tamaño con mediciones de PSA
elevadas tienen menor o mayor relación con procesos de naturaleza maligna en la
mayoría de las veces.
Además, se obtuvieron datos y conclusiones de nuestro medio, ya que no existen
estudios similares a nivel nacional que reflejen la realidad en la población que se
somete a controles prostáticos.
La investigación se realizó con el fin de que sus resultados sean útiles para sustentar la
necesidad de normalizar a los pacientes y educar a la comunidad sobre la detección
temprana de estas enfermedades.
Es por esto, que los esfuerzos deben ser encaminados a descubrir la realidad local,
mediante la obtención de datos reales y actuales para ejercer verdaderas estrategias
de salud, en cuanto tiene que ver a la relación existente entre los niveles séricos de
PSA total y volumen de la glándula prostática en relación con el tipo de patología
prostática.
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Hay una correlación muy buena entre el nivel sérico del antígeno prostático específico
y el volumen de la glándula prostática en presencia de cáncer de próstata?
1.4 HIPÓTESIS
Existe correlación directa positiva entre el volumen de la glándula prostática y el
antígeno prostático específico en presencia de cáncer prostático.
6
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 General:
Determinar el comportamiento del PSA en pacientes con cáncer de próstata confirmado
por histopatología.
1.5.2 Específicos:
1.- Establecer los niveles de PSA asociados a edad en pacientes con cáncer de
próstata.
2.- Establecer los niveles de PSA asociados al volumen de la glándula prostática en
pacientes con cáncer de próstata.
3.- Establecer los niveles de PSA de acuerdo al grado de agresividad del cáncer de
próstata.
7
CAPITULO II MARCO TEÓRICO.
2.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA.
La próstata es la combinación de un citoesqueleto de matriz celular y un estroma de
musculo liso, fibroblastos y un endotelio más un epitelio glandular prostático con células
de tres tipos: secretorias, basales y neuroendócrinas con una delicada comunicación
autocrina y paracrina entre las partes de la glándula.1
Las células columnares epiteliales secretorias son el 70%, ellas secretan el antígeno
prostático específico (PSA), la fosfatasa ácida y otras enzimas como la amino leucina
peptidasa.1
Las células basales más pequeñas y menos abundantes son menos diferenciadas y
sólo producen fosfatasa ácida. Las células neuroendócrinas son de tres tipos, las más
comunes que producen serotonina y hormona estimulante tiroidea y dos células menos
frecuentes que producen calcitonina y somatostatina.1
Pese al olvido de médicos y profanos, la próstata es el más grande de los órganos
genitales accesorios del varón con una función importante en la composición del
semen, aportando su capacidad de contrarrestar la acidez vaginal y un medio
adecuado para la protección inicial de los espermatozoides (coágulo seminal) y su
posterior liberación con adecuada motilidad en el interior de la vagina (licuefacción del
semen). Adicionalmente, es bien conocida su función como direccionadora del
eyaculado en forma anterógrada.1
La glándula prostática está rodeada de una cápsula bien definida compuesta por tejido
fibroso y músculo liso. El borde superior de la glándula se encuentra al nivel del cuello
vesical; el inferior, al del diafragma urogenital. La próstata tiene la forma de un cono de
vértice inferior y base superior. La cara posterior de la próstata está separada del recto
por la fascia de Denonvillers.2
En la descripción anatómica clásica la próstata estaba compuesta por cinco lóbulos
inseparables unos de otros: anterior, posterior, medio y dos laterales. En tiempos más
recientes, Mc Neal describió la anatomía de la próstata en términos de una estructura
zonal limitada por delate por una estroma fibromuscular. La zona periférica comprende
8
el 70% de la próstata normal, rodea la zona central y es más gruesa en el vértice y más
delgada en la base. La zona central comprende aproximadamente cerca del 25% del
volumen de la próstata normal y es más gruesa en la base y más delgada cerca del
vértice. La zona de transición rodea las glándulas periuretrales y comprende
aproximadamente el 5% de la próstata normal, en general la hiperplasia prostática
benigna (HPB) se origina en esta zona2.
El cáncer de próstata (CaP) se origina en la zona periférica en cerca del 85% de los
casos; en el 15% lo hace en la zona de transición y en el 5% en la zona central. 2
2.2 VOLUMEN PROSTÁTICO
Hasta la pubertad la próstata está poco desarrollada pero en esta época crece
bruscamente. En el adulto, su altura varía entre 25 y 30g. Sus diámetros
anteroposterior y transversal, tomados en la base, alcanzan respectivamente 25 y 40g3.
La próstata promedio madura pesa entre 20 y 25 gramos y se mantiene relativamente
constante hasta alrededor de los 50 años, cuando la glándula crece en muchos
hombres3.
El tamaño de la próstata puede estimarse mediante tacto rectal (TR), aunque el grado
de consenso entre los distintos observadores suele ser bajo (Roechrborn y col., 1997).
Por otra parte, el cálculo mediante el TR tiende a subestimar el tamaño real de la
próstata en comparación con los estudios de imágenes. El grado de discrepancia oscila
entre el 25% y 50% o más (Roechrborn y col., 1997). Para los estudios epidemiológicos
es preferible recurrir a eco transrectal (ETR) y resonancia magnética (RM), aunque las
mediciones por RM son relativamente costosas cuando se realiza un examen
transversal de las distintas poblaciones. La medición del volumen prostático mediante
ETR sobre la base de la fórmula de volumen elipsoide elongado es el método más
aceptado para medir el volumen prostático con una precisión estadística razonable,
sobre todo, si el examen lo realiza uno o más observadores entrenados de manera
apropiada3.
En general, todos los estudios transversales en los que el volumen prostático se evaluó
mediante ETR se observó que el tamaño prostático aumenta con lentitud aunque de
9
manera constante a medida que la persona envejece. Las ligeras diferencias de las
determinaciones del volumen absoluto y las distintas curvas de aumento con el tiempo
podrían deberse a diferencias entre las poblaciones estudiadas4.
En un cohorte de 344 hombres de 40 a 60 años sin evidencias de hiperplasia prostática
benigna (HPB) reclutados para un estudio sobre alopecia se efectuaron mediciones
basales por RM con bobina intrarrectal (Roechrborn y col., 2000). Se observó que el
volumen prostático total (VPT) medio aumentó de 31,3 a 33,7 y de 36,1 a 43,1 ml. con
intervalos de 5 años. Las mediciones por RM reportan valores alrededor de un 10%
mayor que los obtenidos por la ETR. En una serie de 100 hombres de 40 a 80 años sin
HPB ni síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se efectuaron mediciones del VPT y
el volumen de la zona de transición (VZT) mediante ETR5.
En estos casos, el VPT aumentó de 22,1 a 29,1 y de 41,5 a 43,2 ml. cada década,
mientras que el VZT se incrementó de 7,2 a 9,9 y de 19 a 19,6 ml. en un estudio
transversal de 611 hombres noruegos entre 55 y 70 años se reveló que el VPT
aumentó desde 26,5 y 31 hasta 32 ml, con incrementos cada 5 años (Overland y col.,
2001). Jakobsen y col. (1988) examinaron a pacientes de 30 a 50 años mediante ETR y
documentaron un VPT medio de 23,9 y 25,7 ml por década de vida. En un estudio
transversal realizado en España se evaluaron el VPT y el VZT en 1.104 hombres
mayores de 40 años y se documentaron aumentos de 23,4 a 41,9 ml para el VPT y de
7,9 a 21,9 ml para el VZT (Chicharro – Molero y col., 1998). Por último, los datos
basales derivados del estudio de síntomas urinarios en los hombres realizados en el
condado de Olmsted se obtuvieron en hombres de 40 a 79 años (Oesterling y col.,
1993)5.
En términos globales, en estos estudios transversales se observó un aumento del VPT
de alrededor de 25 ml. en hombres de 30 a 39 años a 35 a 45 ml. en sujetos de 70 a 79
años, mientras que el VZT aumentó de 15 a 25 ml. durante el mismo período.5
10
2.3 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO.
El marcador más noble de la familia de las calicreinas es la hK3, también denominado
antígeno prostático específico (PSA), se identificó y purificó por primera vez a fines de
la década de 1970. Sin embargo, no se difundió su uso sino hasta una década después
y se encuentra en la sangre principalmente en dos formas: una forma está unida
(adherida) a proteínas sanguíneas, mientras que la otra es libre (no adherida)6.
Es una glucoproteína con peso molecular entre 33.000- 34.000 KDa producida en el
epitelio de las células prostáticas. Se halla a elevadas concentraciones en el plasma
seminal, donde interviene en la licuefacción del coágulo seminal producido tras la
eyaculación6.
La concentración sérica normal de PSA en el varón sano joven es muy baja y se
incrementa con la edad. Tradicionalmente se aceptan como normales los valores de
PSA entre 0 y 4 ng/ml. Su presencia en el suero a valores superiores a los normales
pone de manifiesto la existencia de patología prostática. Sin embargo, el PSA está lejos
de ser el marcador tumoral perfecto, ya que también se ha detectado (aunque a
concentraciones bajas) en otros tejidos no prostáticos. Además, tampoco se puede
considerar un marcador específico de cáncer prostático (CaP), dado que también
aumenta en la hiperplasia prostática benigna (HBP). En estos pacientes se ha visto que
los valores son superiores cuando mayor es el volumen de la glándula prostática o en
presencia de complicaciones secundarias a la HBP. Se ha propuesto como dintel para
diferenciar la HBP del cáncer de próstata (CaP) los 10 ng/ml, pero un 10% de los
individuos con HBP presentan valores de PSA superiores6.
Por este motivo, se han llevado a cabo diferentes estudios con el fin de detectar formas
de PSA que permitan aumentar la especificidad de esta prueba6.
11
2.4 PORCENTAJE DE ANTÍGENO PROSTÁTICO LIBRE.
La prueba del porcentaje de PSA libre (fPSA) mide la proporción de PSA que circula
libre, en comparación con el nivel total de PSA. El porcentaje de PSA libre es menor en
los hombres que tienen cáncer de próstata que en los hombres que no tienen esta
enfermedad7.
Algunas veces cuando los resultados de la prueba de PSA están en un rango
intermedio o “limítrofe” (entre 4 y 10) esta prueba se utiliza para ayudar a decidir si
debe hacerse una biopsia de próstata. Un porcentaje menor de PSA libre significa que
su probabilidad de tener cáncer de próstata es mayor y probablemente debe hacerse
una biopsia. Se recomiendan biopsias para los hombres con un porcentaje de PSA libre
de 10% o menos, y recomiendan que los hombres consideren una biopsia si el
porcentaje está entre 10% y 25%. El uso de estos valores referenciales permite
detectar la mayoría de los cánceres y ayuda a evitar biopsias innecesarias de próstata7.
Trabajos de investigación han descrito que pacientes con hiperplasia prostática
benigna (HPB) tienen mayor proporción de PSA libre respecto a aquellos con cáncer
prostático (CaP). La combinación de ambos ensayos y la expresión del resultado a
través del índice de PSA libre/total permitiría utilizar el mismo para evaluar el riesgo
relativo de CaP .El valor de corte de este índice no ha sido claramente definido. Según
la metodología utilizada el punto de corte sería de 0.15 a 0.25 (valores por debajo
indicarían mayor probabilidad de cáncer)7.
Se ha reportado su utilidad para valores de PSA total entre 4 -10 ng/ml. Según el
criterio establecido por Mayo Clinic7:
PSA < 4 ng/ml el riesgo de CaP es bajo.
PSA > 4ng/ml y PSAL/PSA total <0,25 indica aumenta del riesgo de CaP.
PSA < 4ng/ml y PSAL/PSA total <0,18 indica aumenta del riesgo de CaP.
PSA entre 4-10 ng/ml y PSAL/PSA total <0,10 riesgo de CaP>40%.
PSA entre 4-10 ng/ml y PSAL/PSA total >0.25 riesgo de CaP<10%.
12
El nivel de PSA suele estar elevado en: hiperplasia prostática benigna, prostatitis,
cáncer de próstata, trauma prostático, después de una eyaculación, después del tacto
rectal, luego de un masaje prostático, la presencia de una sonda vesical permanente, la
retención urinaria, instrumentación urológica como uretrocistoscopia, ultrasonografía
transrectal, biopsia con aguja o resección transuretral de la próstata8.
Más del 80% de los hombres con elevación del PSA se encuentra en el rango entre 4 –
10 ng/dl, en ellos la razón más común de su elevación es la presencia de HPB, no de
cáncer9.
La densidad del PSA considera la relación entre el nivel de PSA y el tamaño de la
próstata. Es decir, un PSA elevado no es algo sospechoso en un hombre que tenga
una próstata muy agrandada y estemos frente a una patología benigna, y la elevación
del PSA está correctamente relacionada con el aumento del volumen prostático10.
2.5 FORMA DE REALIZAR EL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÌFICO (PSA)
La concentración de un PSA para un espécimen determinado con diferentes ensayos
puede variar debido a las diferencias en el método de ensayo y a la especificidad de los
reactivos. Los resultados emitidos por un laboratorio deben incluir la identidad del
ensayo utilizado. Los valores de PSA obtenidos con diferentes ensayos no son
intercambiables, antes de cambiar el método el laboratorio deben confirmar los valores
de los pacientes que se están monitorizando seriadamente11.
El principio del análisis de IMMULITE/IMMULITE 1000 PSA es un ensayo
inmunométricoquimioluminiscente en fase sólida. La fase solida está recubierta con un
anticuerpo policlonal de cabra frente PSA, la muestra del paciente y el reactivo son
incubados junto con la fase sólida recubierta con anticuerpo policlonal frente a PSA, el
PSA de la muestra del paciente se une a un anticuerpo monoclonal de ratón frente a
PSA conjugado con fosfatasa alcalina (de intestino de ternera) y el anticuerpo frente a
PSA de la fase sólida para formar un complejo de anticuerpos tipo sandwich. El
complejo enzimático no unido es entonces eliminado mediante lavado y centrifugación.
Finalmente, es añadido el sustrato quimioluminiscente a la bola y la señal es generada
13
de manera proporcional a la cantidad de enzima unida. El ciclo de incubación es de
1x30 minutos12.
Las muestras deben ser obtenidas antes de una biopsia, prostatectomía o masaje
prostático, ya que manipulaciones de la glándula pueden provocar elevación de los
valores de PSA, se recomienda el uso de una ultracentrífuga para aclarar las muestras
lipémicas, las muestras hemolizadas podrían indicar una mala manipulación de la
muestra12.
Los tubos para recoger sangre de distintos fabricantes pueden producir valores
diferentes, dependiendo del material del tubo y de los aditivos, incluyendo barreras de
gel o barreras físicas, activadores de la coagulación o anticoagulantes. El PSA
IMMULITE/IMMULITE 1000 no ha sido analizado con todos los distintos tipos de tubos,
el volumen de la muestra debe contener como mínimo 100ul y debe conservarse entre
2 a 8 oC por menos de 48 horas y si se desea conservar por más tiempo debe ser a -
20oC13.
2.6 CARCINOMA PROSTÁTICO.
El cáncer de próstata (CaP) es una patología frecuente en nuestro medio con una tasa
de incidencia del 48,9 x 100.000 habitantes, representa la tercera causa de muerte por
cáncer y afecta a hombres mayores de 50 años que se encuentran económicamente
activos. La proporción creciente de la población con más de 65 años de edad es uno de
los problemas de asistencia sanitaria al inicio del presente milenio; esto significa, que el
riesgo de tener cáncer de próstata aumenta con la edad. El desarrollo de nuevos
métodos diagnósticos como marcadores tumorales, exámenes de imagen,
campañasinstitucionales y concienciación de nuestra población; ha logrado que esta
enfermedad se diagnostique cada vez a más temprana edad14.
El (CaP) a diferencia de algunos tipos de cáncer se nota un incremento exponencial en
cuanto a la edad, siendopoco común en los hombres menores de 40 años y
elevándose al doble apartir de los 50 años. Además, el número de hombres
diagnosticados con CaPno es similar entre los distintos grupos étnicos; pues, se
presentan con mayor frecuencia en individuos afroamericanos y poco en
14
individuosasiáticos. En cuanto a antecedentes familiares, se ha determinado que los
parientes en primer grado de los individuos con cáncer de próstata, tienen un riesgo de
dos a tres veces mayor de presentar la enfermedad, comparados con la población que
no presenta historia familiar relacionada a este cáncer14.
Así mismo, se han postulado otras causas potenciales de riesgo para la aparición de
este cáncer como por ejemplo: factores nutricionales, hormonales, actividad física,
tamaño corporal, consumo de tabaco y bebidas alcohólicas, comportamiento sexual,
exposiciones ocupacionales y polimorfismos genéticos15.
En relación a los componentes nutricionales que pueden incrementar el riesgo de
presentar cáncer de próstata, se incluyen el consumo excesivo de grasa, carne y
productos lácteos. Por otro lado, una dieta rica en licopeno, vitamina D y E, selenio,
pescado y productos de soya ha sido asociada con una reducción en el riesgo a
desarrollar esta enfermedad15.
Durante el transcurso de su vida, un hombre hispano en Estados Unidos tiene
alrededor de 16% de probabilidades de que se le diagnostique cáncer de próstata y
3.3% de probabilidades de morir debido a esta enfermedad16.
El CaP ha variado en numerosos aspectos, representa un problema de salud pública,
su incidencia tiende a crecer en las próximas décadas con un aumento en la
expectativa de vida16.
Estudios de autopsia en hombres que fallecieron sin aparentes problemas prostáticos
mostraron que a los 50 años cerca del 10 % tuvieron CaP y en hombres de 70 años el
porcentaje aumento en un 40%16.
Se destaca que en individuos que viven entre los 70 y 80 años tiene un 15% de
presentar molestias clínicamente detectadas y el 3% de riesgo de muerte por esta
neoplasia. La teoría más acertada sobre el CaP resulta de la interacción de varios
eventos que incluyen factores genéticos, hormonales, ambientales y nutricionales17.
Estudios con nivel de evidencia mostraron ser positivos la prevención con agentes
hormonales como los inhibidores de la 5 alfa reductasa. Estos resultados revelaron, por
otro lado, un aumento en la incidencia de tumores de alto grado en comparación con
placebo lo que pone en duda su aplicación clínica18.
15
El diagnóstico y estadiaje también representan controversias en cuanto a los exámenes
como antígeno prostático específico (PSA) y tacto rectal (TR) casi siempre detectan el
cáncer antes de que haya enfermedad diseminada, el PSA recibe críticas por falta de
especificidad y por la detección de tumores con baja agresividad biológica que pueden
no causar síntomas o progresar a lo largo de varios años, constituyen controversias
cuando los valores de PSA se elevan e indican biopsia mientras que el resto de
parámetros se encuentran normales19.
Una vez detectado el cáncer, su volumen, localización exacta, extensión de la lesión,
así como el grado histológico son difíciles de ser determinados con precisión20.
Una vez establecido el diagnóstico y la decisión terapéutica en muchas veces es
dificultado por la imprecisión del estadiamiento clínico. Comúnmente los resultados de
la biopsia subestiman la extensión del cáncer y los exámenes de imagen representan
falta confiabilidad a pesar del progreso en la calidad de tomografía computarizada,
resonancia magnética nuclear endorectal y espectroscopia21.
El tratamiento de cáncer de próstata como radioterapia o cirugía cura y/o controla la
mayoría de los canceres localizados, por otro lado todas las modalidades terapéuticas
presentan riesgos de efectos adversos principalmente en la función sexual y urinaria22.
La opción de vigilancia expectante ha recibido interés creciente con resultados
aceptados en casos seleccionados con el inconveniente de no poder intervenir con las
terapias antes mencionadas cuando hay progresión tumoral23.
Para pacientes que aceptan tratamientos definitivos existen controversias sobre cuál es
el mejor, prostatectomía radical, radioterapia externa, braquiterapia o combinación, no
tenemos datos basados en evidencia que defina claramente la superioridad de una
modalidad sobre la otra analizando los riesgos y los beneficios18. La terapia de CaP
localizado ha evolucionado consistentemente en los últimos años con refinamiento en
la tecnología y técnica quirúrgica como es la cirugía con preservación de paquetes
nerviosos, cirugía robótica, laparoscópica, radioterapia conformacional de intensidad
modulada, braquiterapia y radioterapia con protones24.
El cáncer de próstata avanzado responde inicialmente de manera expresiva con
bloqueo hormonal androgénico pero momentáneamente, la duración y modalidad del
16
tratamiento hormonal permanece en controversia. Existe consenso sobre sus
indicaciones en tumores metastásicos sintomáticos25.
Recientemente la quimioterapia sistémica (docetaxel) mostró prolongar la vida en
hombres con tumores hormono refractarios, el uso de bifosfonatos muestran ser
efectivos en la profilaxis de eventos óseos en casos seleccionados25.
En progreso se encuentra el gene-terapia y agentes de origen molecular que evitan la
angiogénesis, metástasis óseas, antígenos tumorales y receptores androgénicos que
se encuentran aún en estudios26.
2.7 GENÉTICA DEL CÁNCER PROSTÁTICO.
El cáncer es considerado como una de las principales enfermedades del siglo XXI
debido a que afecta a gran parte de la población. Es complejohablar de cáncer debido
a que quedan aúnmuchas interrogantespor descubrir sobre su origen, desarrollo y
progresión; sin embargo, se sabe que éste se puede desarrollar en la mayoría de
tejidos y en todo tipo de células somáticas26.
Para determinar el estado actual del cáncer de próstata en el Ecuador se investigó el
rol de dos agentes etiológicos que presentan diversos comportamientos en las distintas
poblaciones, factores hormonales y polimorfismos genéticos. Al ser la próstata un
órgano cuyo metabolismo depende de las hormonas masculinas o andrógenos,
alteraciones en las vías funcionales y metabólicas de los mismos podrían conducir a la
aparición de cáncer. Dentro de los genes relacionados con los andrógenos, el gen
SRD5A2 tiene una función primordial en el crecimiento y desarrollo normal de la
próstata; por lo tanto, una alteración en su actividad debido a polimorfismos genéticos
en el mismo, podría afectar el riesgo a desarrollar cáncer de próstata27.
Los polimorfismos genéticos se definen como una variación en la secuencia de un lugar
determinado del ADN entre los individuos de una población, estos polimorfismos
pueden tener consecuencias funcionales afectando al fenotipo de los individuos,
mientras que otros no derivan en consecuencias visibles27.
La función del gen SRD5A2 es catalizar, mediante la acción de la enzima esteroide 5α-
reductasa tipo II, la reducción irreversible de más del 90% de la testosterona libre, en el
andrógeno más activo, la 5α-dihidrotestosterona (DHT). Alteraciones en algún paso de
17
la vía metabólica que concierne a la transformación de testosterona a dihidro-
testosterona, pueden conllevar al inicio de un proceso carcinogénico27.
Dentro del gen SRD5A2 se han registrado más de 22 mutaciones, incluyendo 10
sustituciones de un sólo aminoácido, que hacen que la proteína resultante no tenga
sentido para el funcionamiento celular. Entre éstas se encuentran dos polimorfismos de
importancia; los polimorfismos A49T y V89L, que se presumen relacionados de
distintas formas con la predisposición, riesgo y aparición del cáncer de próstata27.
El polimorfismo A49T resultante de la transición de guanina por adenina en el codón 49
del exón 1 del gen SRD5A2, produce un cambio del aminoácido alanina por treonina
(Ala49Thr), mientras que el polimorfismo V89L una sustitución de valina por leucina en
el codón 89 (Val89Leu), resulta de la transversión del aminoácido guanina a citosina en
el exón 1 del gen SRD5A227.
Se encontró que en los individuos que presentaban al menos un alelo V del
polimorfismo V89L (heterocigotos y homocigotos), el riesgo de presentar cáncer de
próstata se incrementaba tres veces, en comparación con los individuos con el
genotipo LL (homocigotos), el cual es más frecuente en los individuos sanos,
sugiriendo un posible rol de protección frente a esta patología. De igual forma se
encontró que el genotipo TT (homocigotos) del polimorfismo A49T confiere riesgo de
presentar la enfermedad a los individuos que lo porten. Estos resultados son ratificados
al hallarse este genotipo sólo en los individuos con cáncer de próstata y no en los
individuos sanos27.
Además, las frecuencias alélicas para el polimorfismo A49T encontradas en la
población ecuatoriana son las más altas a nivel mundial, esto podría estar relacionado
con la elevada incidencia de este cáncer en Ecuador, pues ocupa la tercera causa de
morbi-mortalidad en varones28.
Además, este hallazgo resalta la importancia de la variabilidad genética en cada
población y la necesidad de hacer estudios acordes al comportamiento poblacional de
cada país28.
18
La identificación de variantes genéticas en genes que controlan la biosíntesis o
metabolismo de los andrógenos tiene importantes implicaciones como entender la
biología del cáncer prostático, identificar hombres en riesgo antes del aparecimiento de
sintomatología y desarrollar estrategias de quimio-prevención28.
2.8 CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
Existen distintas formas de clasificar al paciente con cáncer de próstata: según la
extensión del tumor (TNM), el grado histopatológico (Gleason), su estadio clínico o
histopatológico, o su riesgo29.
Clasificación TNM
T: Tumor Primario.
Tx No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante
técnicas de imagen.
T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en extensión menor o igual al 5%
del tejido resecado.
T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión mayor del 5%
del tejido resecado.
T1c Tumor identificado mediante punción biopsia.
T2 Tumor confinado en la próstata.
T2a El tumor abarca la mitad de un lóbulo o menos.
T2b El tumor abarca más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos.
T2c El tumor abarca ambos lóbulos.
T3 Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática.
T3a Extensión extracapsular unilateral o bilateral.
T3b Tumor que invade la/s vesícula/s seminal/es.
T4Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales
(cuello vesical, esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano y/o pared pélvica).
19
N. Ganglios linfáticos regionales
Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos.
N0 No se demuestran metástasis ganglionares regionales.
N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M. Metástasis a distancia
Mx No se pueden evaluar las metástasis a distancia.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
M1a Ganglio/s linfático/s no regionales.
M1b Hueso/s.
M1c Otra/s localización/es.
2.9 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
Grado histopatológico:
El sistema de gradación propuesto por Gleason está reconocido internacionalmente; se
basa en la realización de un examen, por parte de un anatomopatólogo, de tejido
prostático obtenido por biopsia30.
El resultado es un índice de anormalidad media del tejido, que puede adoptar valores
entre 2 y 1030.
La clasificación según Gleason es la siguiente
GX: No se puede evaluar el grado de diferenciación.
G1: Bien diferenciado (anaplasia débil): Gleason 2–4.
G2: Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada): Gleason 5–6.
G3–4: Pobremente diferenciado/indiferenciado (marcada anaplasia): Gleason 7–1030.
En el año 2005, la International Society of UrologicalPathology (ISUP) estableció un
consenso internacional acerca del diagnóstico de un Gleason 2–4, estableciendo que
tal puntuación debería ser excepcional (sólo en tumores de zona transicional) 30.
20
2.9.1 Clasificación según el estadio clínico o patológico
En el CaP, la fase en la que se encuentra el paciente se define de forma clínica (estado
que se sospecha antes de extraer la próstata, teniendo en cuenta la información clínica
y analítica de la que se dispone en ese momento, que puede ser inexacta o incompleta:
cT1 a cT4) o patológica (estado que se define a partir de la información que
proporciona el análisis de la pieza quirúrgica extraída con la prostatectomía radical: pT2
- pT3b31.
pT2: confinado al órgano, pT2a: comprometimiento de la mitad de un lóbulo o menos;
pT2b comprometiendo más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos; pT2c:
comprometimiento bilateral; pT3: extensión extra prostática; pT3a extensión extra
prostática; pT3b: invasión de la vejiga, vesícula seminal o recto31.
2.9.2 Cáncer de próstata localizado.
Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con CaPlocalizado es aquel en
el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata sin extensión
fuera de la cápsula prostática (pT1-pT2), sin invasión linfática (N0) y sin metástasis
(M0). El paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado se corresponde con
un estadio cT1–cT2, N0–Nx, M0 –Mx32.
2.9.3 Cáncer de próstata localmente avanzado.
Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con CaP localmente avanzado
es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata con
invasión extracapsular (pT3a) o de vesículas seminales (pT3b), sin invasión linfática
(N0) y sin metástasis (M0)33.
2.9.4 Cáncer de próstata en progresión bioquímica
El paciente con CaP en progresión bioquímica es aquel que, tras haber recibido un
tratamiento primario con intención curativa, tiene un aumento del PSA definido como
“recidiva bioquímica”34.
2.9.5 Cáncer de próstata diseminado o metastàsico.
Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con CaPdiseminado es aquel
en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata con invasión
linfática (N1) y/o con metástasis (M1) y/o un tumor primario fijo o que invade
estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales (pT4)35.
21
Estos pacientes tienen una supervivencia mediana de 30 meses con una tasa de
supervivencia de sólo el 20% a los 5 años, el tratamiento de elección es la
hormonoterapia anti androgénica, aunque los testículos son la fuente principal de
testosterona, las glándulas suprarrenales pueden aportar hasta en un 20% de la
dehidrotestosterona total que se encuentra en la próstata.35
2.10 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL RIESGO.
El estadío clínico TNM es insuficiente para establecer el tratamiento más adecuado en
pacientes con cáncer de próstata localizado36.
Los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata en estadíos clínicos localizado o
localmente avanzado pueden encuadrarse en subgrupos de riesgo o pronóstico en
función de los factores de riesgo conocidos, fundamentalmente PSA y Gleason36.
Bajo Riesgo: cT1–cT2a, Gleason 2 a 6 y PSA < 10 ng/ml.
Riesgo Intermedio: cT2b-T2c, Gleason 7 (PSA entre 10 y 20 ng/ml).
Alto Riesgo: cT3a, Gleason de 8 a 10 y PSA >20 ng/ml.
Muy Bajo Riesgo: T1c, Gleason<6, PSA <10, Densidad del PSA <0.15, Menos
de 3 biopsias prostáticas positivas o menos del 50% de las biopsias.
2.11 ESCALA DE ACTIVIDAD – KARNOFSKY.
Se trata de una escala heteroadministrada que valora la calidad de vida en las
personas oncológicas, a mayor grado, mayor calidad de vida37.
Los puntajes de la escala de rendimiento de karnofsky (KPS) oscilan entre 0 y 100, un
puntaje más alto significa que el paciente tiene mejor capacidad de realizar las
actividades cotidianas37.
La KPS se puede usar para determinar el pronóstico del paciente, medir los cambios en
la capacidad del paciente para funcionar o decidir si un paciente puede ser incluido en
un estudio clínico37.
22
2.12 ESCALA DE ACTIVIDAD – KARNOFSKY
CATEGORÍAS
GENERALES
GRADO ACTIVIDAD
Capaz de realizar
actividades
normales, no
requiere cuidados
especiales.
100
90
80
Actividad normal sin evidencia de enfermedad.
Signos y síntomas leves de enfermedad.
Actividad normal con esfuerzo, algunos signos
y síntomas de enfermedad.
Incapaz de
trabajar, puede
vivir en casa y
autocuidarse con
ayuda variable.
70
60
50
Cuida de sí mismo pero incapaz de llevar una
actividad normal.
Necesita ayuda ocasional pero es capaz de
cuidar de sí mismo para sus necesidades.
Requiere ayuda de otros y cuidados especiales
frecuentes.
Requiere cuidados
especiales,
susceptible de
hospitalización,
probable avance
rápido de
enfermedad
40
30
20
10
0
Incapacitado, requiere cuidados especiales,
Severamente incapacitado.
Gravemente enfermo.
Moribundo
Fallecido.
FUENTE: REVISTA INDEX DE ENFERMERIA 2011
ELABORADO POR: Edicy. 2011
23
CAPITULO III MARCO METODOLOGICO.
3.1 TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO
ESTUDIO: ANALITICO TRANSVERSAL
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El presente es un estudio epidemiológico analítico transversal.
3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO
Para que se lleve a cabo esta investigación se requirieron pacientes con diagnóstico de
cáncer de próstata menores de 75 años, que hayan sido sometidos a tratamiento
quirúrgico entre enero del 2005 a diciembre del 2011.
3.2.1 MUESTRA
El cálculo de muestra se basó en un universo finito y un universo homogéneo, con la
necesidad de calcular un número de individuos adecuado para encontrar fiables
porcentajes en esta tesis, es decir en relación a la necesidad de encontrar diferencias
entre los diferentes grupos de edad en relación a la elevación del PSA y al aumento del
volumen de la glándula prostática.
24
3.3 FÓRMULA
Tomando en cuenta estas dos consideraciones, el cálculo de muestra se basó en las
siguientes restricciones:
Para obtener un número de individuos suficiente para encontrar una prevalencia
aproximada de al menos el 0,1% de pacientes que presenten PSA elevado, según la
siguiente fórmula
n= Nxpxqx𝑧2
N-1(e2)+pxqx𝑧2
Donde:
N= total
P= probabilidad = 0,43. (*)
q= no probabilidad.
Z= nivel de confianza 1,96.
E= error de inferencia 0,05.
*Estudio Thomson 2005 con PSA entre 3 y 4 tienen un riesgo de 27% de cáncer y el
estudio ERSPC (cribaje aleatorizado europeo para cáncer de próstata) demostró que
hay un riesgo del 43 % con PSA igual o mayor a 4 ng/dl
Reemplazando para una prevalencia estimada de aproximadamente el 10%.
181𝑥0.43 𝑥 0.57𝑥 3.84.
180(0.0025)+0.94 =
170.35
1.3911
MUESTRA = 122 pacientes
25
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
a) Pacientes masculinos mayores de 40 años sometidos a cirugía prostática con
confirmación histopatológica de cáncer de próstata.
b) Todos los pacientes que tengan antígeno prostático específico, tacto rectal,
biopsia prostática, evaluación urológica, Karnofsky mayor a 90.
c) Pacientes que hayan cumplido los criterios quirúrgicos, autorización por el
servicio de cardiología, neumología y medicina interna.
d) Pacientes que hayan firmado el consentimiento de pertenecer ha dicho estudio.
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
a) Pacientes que no hayan firmado el consentimiento y voluntariamente no deseen
ingresar al estudio.
b) Pacientes que hayan sido previamente tratados con terapia antiandrogénica.
c) Pacientes que no cumplan con los requerimientos antes descritos.
d) Pacientes que previamente hayan sido intervenidos quirúrgicamente por
patología prostática u orquiectomizados.
3.6 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:
a) Pacientes que se hayan perdido durante el estudio.
b) Pacientes que deseen abandonar voluntariamente el estudio.
c) Pacientes con PSA mayor a 20 ng/dl o con diagnóstico de cáncer prostático
diseminado.
26
Grado de agresividad del
cáncer
3.7 MATRIZ DE VARIABLES
VARIABLE MODERADORA
VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLES CONTROLADAS
VARIABLES NO CONTROLADAS
Volumen de la glándula
prostática
Antígeno Prostático
Específico(PSA)
- Edad
- Sometido a Cirugía
- Escala de Karnofsky
- Consentimiento
- Factores Genéticos.
- Factores Ambientales
27
3.8 OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES
INSTRUMENTO DEFINICIÓN INSTRUMENTO INDICADORES ESCALA
Próstata Es una glándula con un peso de 15 a 25g, que rodea a la uretra.
Balanza Gramos Menor de 25 g. Entre 26 y 39 g. Mayor de 40g.
Antígeno
Prostático
(PSA)
Proteína producida por células prostáticas (entre otras), usada como marcador biológico tumoral de Cáncer Prostático.
Equipo SIEMENS con pruebas INMULITE 1000 systems
ng/ml Menor de 2,5 Entre 2,6 y 3,9 Entre 4 y 9,9 Mayor a 10 ng/ml.
Edad
Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la actualidad
Cédula de Identidad
Años cumplidos
Menor de 45 entre 46 y 59 entre 60 y 70. Mayor de 71a
Cáncer de
Próstata.
En el crecimiento glandular y del estroma en forma anárquica y displásica, conocida como adenocarcinoma.
Placa Histopatológica.
SCORE DE GLEASON
Entre 2-4 Entre 5-6 Entre 7-10
Comorbilidad
en pacientes
con cáncer
Es la forma de medir la capacidad de los pacientes con cáncer de realizar tareas rutinarias.
Cuestionario de la escala
Escala de Karnofsky
>80
ELABORADO POR: MARCELO.S. GABRIEL.S. CARLOS. C. 2014 FUENTE: BIBLIOGRAFIA Manuel de diagnóstico y tratadito del cáncer urológico
28
3.9 DESARROLLO DEL ESTUDIO, RECOLECCION DE DATOS E
INSTRUMENTOS
3.9.1 METODOLOGÍA.
1.-Revisión de Historia Clínica:
El Hospital SOLCA cuenta con un Sistema Informático de Historias Clínicas, el cual que
fue revisado por los investigadores con el fin de obtener los datos propuestos para este
estudio. Se recolecto la siguiente información a partir de las Historias Clínicas: edad,
peso de la glándula prostática, valor del PSAE.
2.- Se utilizó en el Laboratorio de SOLCA en Quito un equipo marca SIEMENS para
medir PSA, IMMULITE/IMMULITE1000 systems.
3.- Se utilizó microscopio electrónico para revisar las placas histológicas en el
laboratorio de patología para establecer el score de Gleason de las piezas quirúrgicas.
3.9.2 ESTADÍSTICA: PROCEDIMIENTO Y RECOLECCION DE DATOS
Los datos fueron recolectados por los investigadores en un formato creado en una base
datos para el efecto, en el que se asignó un número en lugar del nombre del paciente
que corresponde. Anexo 1.
Este procedimiento se llevó cabo bajo la revisión del sistema informático de historias
clínicas del Hospital SOLCA Quito.
Estos datos fueron tabulados en el paquete estadístico EPI INFO.
3.9.3 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
Los individuos fueron clasificados de acuerdo al nivel del PSA y del volumen
prostáticocomo variables cuantitativas.
El análisis descriptivo consistió en la tabulación de cada una de las variables, en el
caso de variables cualitativas se realizó porcentajes y proporciones; para las variables
cuantitativas se realizaron promedios y desviaciones estándar.
El análisis bivariado fue realizado por medio de los coeficientes de determinación (R2) y
correlación (r). Además se controló la variable del grado de agresividad del cáncer
mediante análisis bivariado.
Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos si el valor P fue
menor a 0.05.
29
3.9.4 MÉTODOS
El análisis estadístico fue realizado por el personal investigador con asesoría externa, y
los datos se recopilaron y analizaron en una base de datos diseñada en Epiinfo 7 ®
(vers. 7.1.1.14; Centers forDisease Control and Prevention 1600 Clifton Rd. Atlanta, GA
30333, USA) software libre disponible en:(http://wwwn.cdc.gov/epiinfo/7/index.htm).
Algunos análisis y gráficos se realizaron usando el paquete estadístico "R" (2014).
Software libre disponible de manera gratuita en: (URL http://www.R-project.org.).
Las valores de las variables se reportaron como promedios (+/- Desviación Estándar),
mediana con sus respectivos rangos intercuartílicos (RIC) o porcentajes de acuerdo al
caso. El componente “Analítico” de la presente investigación requirió pruebas previas
de Kolmogorov-Smirnov y gráficos normal quantile-quantile (normal QQ plot) para
verificar cumplimiento de los requisitos de normalidad en las variables cuantitativas.
Para las pruebas de correlación se aplicó el método no paramétrico de Spearman. Las
comparaciones para medias usaron pruebas de “t de student” o pruebas no
paramétricas para aquellas que no cumplían los requisitos de normalidad. Las
comparaciones para más de dos medias se realizaron con prueba de varianzas en un
sentido (ANOVA de un sentido), o sus equivalentes no paramétricos. Las variables
discretas se compararon usando pruebas de Chi-cuadrado con la prueba exacta de
Fisher en caso de requerirse. Para todas las comparaciones a realizarse se
consideraron significativos valores inferiores al 5% (p<0,05).
3.9.5 RESULTADOS.
Se registraron 181 pacientes durante el período de 5 años en el Hospital Solca Quito,
de los cuales 10 registros fueron eliminados por datos faltantes. Permanecieron 171
registros habilitados para el análisis.
3.9.6 Datos demográficos.
Todos los pacientes con diagnóstico confirmado de cáncer prostático y valoraciones
superiores a 80 puntos en la escala de Karnofsky. El promedio de edad de toda la
muestra se ubicó en 64.7 años +/- 5.8 años; la edad mínima fue de 47 años y la
máxima 77 años, ver figura 1. La mayoría de ellos estaban casados 157 pacientes
30
(91.8%), el 8.2% restante se distribuyeron entre: Divorciados: 8 (4.7%); Solteros:3
(1.8%); Unión Libre: 2 (1.2%) y Viudo uno (0.6%).
Figura 1. Distribución de la edad en los pacientes con cáncer de próstata en el Hospital
SOLCA- Quito en el periodo comprendido entre enero del 2005 a diciembre del 2011.
ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014
El promedio del Antígeno Prostático Específico (PSA) para nuestra muestra se ubicó en
10.88 ng/ml 6.98 ng/ml. El volumen prostático promedio fue de 48.99 g +/- 18.81 g;
tanto el PSA como el volumen prostático tuvieron una distribución asimétrica, la
mediana para el PSA fue de 9.0 ng/ml (RIC: 6.5 ng/ml a 12.95 ng/ml), mientras que la
mediana del volumen prostático fue de 45.0 g (RIC: 36.0 g a 59.0 g), ver fig. 2.
31
Figura 2. Histogramas de la distribución de Antígeno Prostático Específico (PSA) en
ng/ml (Izquierda) y Volumen prostático en gramos (Derecha), en pacientes concáncer
de próstata en el Hospital SOLCA- Quito en el periodo comprendido entre enero del
2005 a diciembre del 2011.
ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014
Aproximadamente 17 pacientes (9.94%) registraron valores de PSA superiores a 20
ng/ml, 59 pacientes el 34.5% tuvieron valores entre 10 y 20 ng/ml y finalmente 95
pacientes (55.6%) registraron valores inferiores a 10 ng/ml.Se nota una distribución con
asimetría positiva en ambos casos.
Los resultados hallados de acuerdo a la clasificación de Gleason identificaron 70
pacientes (40.9%) en categoría “G3-4” (pobremente diferenciado/indiferenciado), 96
pacientes (56.1%) en categoría “G2” y apenas cinco (2.9%) en categoría “G1”. ver
figura 3.
32
Figura 3. Distribución general de los pacientes con cáncer de próstata en el Hospital
SOLCA- Quito en el periodo comprendido entre enero del 2005 a diciembre del 2011.
ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014
G1: Bien diferenciado (anaplasia) incluye puntuación 2-4. G2: Moderadamente
diferenciado (anaplasia moderada) puntuación 5-6. G3: Pobremente diferenciado o
indiferenciado (marcada anaplasia) puntuación 7-10.
Todos los pacientes fueron sometidos a prostatectomía radical y en 73 de ellos (42.9%)
se les realizó linfadenectomía pélvica.
Ochenta y cinco pacientes (49.7%) presentaron comorbilidades, en general más de
una, de las cuales las cardiovasculares predominaron junto con las metabólicas con el
74.1% y 36.5% respectivamente. Se registraron además datos sobre consumo de
tabaco siendo este positivo en 54 pacientes (31.6%).
3.9.7 Análisis objetivos primarios.
El valor promedio de PSA fue variable y no se halló una correlación significativa entre el
volumen prostático y los niveles de PSA inicial rho= -0.074 (p=0.339), ver figura 4.
33
Figura 4. Correlación lineal entre el volumen prostático y PSA inicial en pacientes con
cáncer de próstata en el Hospital SOLCA- Quito en el periodo comprendido entre
enero del 2005 a diciembre del 2011.
ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014
La mediana de PSA para quienes tenían volúmenes prostáticos mayores de 39g fue de
8.4 ng/ml (RIC: 6.35 ng/ml a 11.00 ng/ml); para cuyos volúmenes se hallaban entre 26g
y 39g fue de 9.9 ng/ml (RIC: 6.56 ng/ml a 16.10 ng/ml); y finalmente para quienes
tuvieron volúmenes de 25 g o menos fue discretamente más alta y se ubicó en 11.0
ng/ml (RIC: 7.85 ng/ml a 13.45 ng/ml), no se halló diferencias significativas entre
grupos (p=0.27) (1), ver figura 5.
34
Figura 5. Gráfico de caja para las distribuciones de PSA de acuerdo a Volumen
prostático en cáncer de próstata en el Hospital SOLCA- Quito en el periodo
comprendido entre enero del 2005 a diciembre del 2011.
ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014
Se observa una amplia variabilidad en los valores de PSA especialmente cuando el
volumen prostático es mayor de 39g.
35
Los análisis de correlación con control por edad, escala de Gleason o edad más escala
de Gleason fueron igualmente pobres y no significativas con r = 0.059 (p=0.448); r = -
0.007 (p=0.926) y r = 0.058 (p=0.457) respectivamente; ver figuras 6-7.
El comportamiento del PSA de acuerdo a la categoría en la escala de Gleason también
fue variable la mediana para el grupo de G3-4 fue de 10 ng/ml (RIC: 6.8 ng/ml a 13.63
ng/ml); para el grupo G2 de 8.25 ng/ml (RIC: 6.48 ng/ml a 11.78 ng/ml); y para el grupo
G1 de 12.0 ng/ml (RIC: 9.3 ng/ml a 21.0 ng/ml), no se encontró diferencias entre grupos
(p=0.15) (2).
Figura 6. Correlación entre volumen prostático y PSA inicial controlada por edad en
pacientes con cáncer de próstata del Hospital SOLCA- Quito en tre enero del 2005 a
diciembre del 2011.
ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014
Se observa una pobre correlación entre volumen prostático y PSA inicial en cualquier
estrato de edad.
36
Figura 7. Correlación entre volumen prostático y PSA controlada por score de Gleason en pacientes con cáncer de próstata del hospital SOLCA-Quito entre enero del 2005 a diciembre del 2011.
ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014
Se observa una escasa correlación entre el volumen prostático y PSA en cualquier
categoría de Gleason.
37
Solo la edad se correlacionó de manera significativa tanto con los valores de PSA como
con el volumen prostático. Esta correlación sin embargo fue débil y en dirección
opuesta. El valor de rho para edad y PSA fue de -0.16 (p=0.042) y para el volumen
prostático un rho=0.317 (p<0.0001), ver figura 8.
Figura 8. Correlación entre edad y nivel de PSA (ng/ml) (izquierda); y edad con volumen prostático (g) (derecha), en pacientes con cáncer de próstata del hospital SOLCA-Quito entre enero del 2005 a diciembre del 2011.
ELABORADO POR: M.SOTO. G.SALVADOR. C.CORDOVA., 2014 FUENTE: FORMULARIOS HISTORIAS CLINICAS., 2014
Se observa una correlación negativa entre edad y PSA rho = -0.16 (p=0.042); y positiva
entre edad y el volumen prostático, sin embargo, la correlación también es baja
rho=0.317 (p<0.0001).
38
3.10 DISCUSIÓN Los niveles altos de PSA en pacientes con próstatas grandes requieren de una prueba
que permita definir si el aumento es debido a un mayor volumen prostático o a un
carcinoma.
La incidencia de cáncer en pacientes con PSA por encima de 10 ng/ml fue de 40%lo
cual también ha sido comprobado por autores como Keetchet al, quienes demostraron
un rendimiento diagnóstico de la biopsia entre 20 y 30% cuando los niveles de PSA se
encontraban entre 4 y 10 ng/ml, que se incrementó hasta el 50 a 70% cuando la
concentración de PSA era mayor de 10 ng/ml.
El comportamiento del PSA en pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata
confirmado por histopatología sometidos a prostatectomía radical fue que el 10% de
estos pacientes presento un PSA mayor a 20ng/dl, un 35% presentan valores entre 10
a 20 ng/dl y el 53% valores inferiores a 10 ng/dl por lo tanto consideramos que el PSA
no es un marcador específico de diagnóstico de cáncer de próstata.
El puntaje de Gleason es considerado el factor más determinante para caracterizar el
potencial biológico del cáncer de próstata, es la variable más específica para predecir
su agresividad, lo que conlleva un gran valor pronóstico y juega un papel importante en
la elección del tratamiento.
Al Shakarchi et al compararon el nivel de PSA con el puntaje de Gleason y encontraron
pequeñas discrepancias en esta relación, mientras que autores como Gyasi-Sarpong
describieron una relación inversa entre ambos y Giannarini encontró que el nivel de
PSA y el volumen prostático estuvieron menos estrictamente relacionados con el
puntaje de Gleason debido a que hubo una superposición entre sus valores.En nuestro
grupo de estudio se encontró que existe una correlación negativa entre edad y PSA por
lo que a mayor edad, menor es el PSA encontrando asi que en pacientes jóvenes el
diagnóstico de cáncer de próstata es más agresivo.
El promedio del Antígeno Prostático Específico (PSA) para nuestra muestra se ubicó
en 10.88 ng/ml +/- 6.98 ng/ml. El volumen prostático promedio fue de 48.99 g +/- 18.81
g; tanto el PSA como el volumen prostático tuvieron una distribución asimétrica.
Oesterling demostró en sus estudios que el PSA se incrementa con la edad,
probablemente debido al aumento del volumen prostático en hiperplasia prostática
39
benigna más no en cáncer prostático. En esta serie, los valores medios de PSA fueron
elevados pero no hay que olvidar que la mayoría de los pacientes estaba en el rango
de edad de 70-79 años. En este estudio la correlación de edad con volumen prostático
es similar a otros estudios, sin embargo su valor es bajo (rho=0.317).
En el estudio estadístico el valor promedio de PSA fue variable y no se halló una
correlación significativa entre el volumen prostático y los niveles de PSA inicial rho= -
0.074 (p=0.339).
Estas diferencias podrían ser debido a que los estudios realizados por estos
autores eran de screening para el cáncer de próstata en una población con PSA entre
4,1 y 10 ng/ml. Sin embargo, en este trabajo se incluyeron pacientes con rangos
de PSA mucho más amplios, estando el grupo más numeroso entre 10 y 20 ng/ml.
Se observa una amplia variabilidad en los valores de PSA dependiendo del
volumen prostático, en especial cuando alcanzó un valor de 39 gramos.
Actualmente se acepta que el PSA es más sensible y tiene mayor VPP que el
volumen prostático.
3.11 CONCLUSIONES
El PSA es una prueba de rutina para la detección de cáncer prostático, pero no es
específica. En los últimos veinte años ha sido el principal criterio utilizado para decidir
realizar biopsias prostáticas, pues se ha aceptado que su nivel se relaciona
directamente con el riesgo de cáncer. Sin embargo, esta prueba carece de la
sensibilidad y la especificidad para detectar con precisión la presencia de esta
neoplasia.
En relación al PSA y a la edad en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata se
encontró que mientras más joven es el paciente, mayor es el PSA y por ende este tipo
de cáncer es el más agresivo. Además que en estos pacientes mientras menor fue el
volumen de la glándula prostática, el valor del PSA fue mayor por lo que una glándula
prostática pequeña tiene mayor posibilidad de tener cáncer. En este grupo de pacientes
se encontró que el volumen de la glándula prostática es directamente proporcional con
la edad del paciente, no se encontró una relación positiva entre el grado de agresividad
por medio de la escala de gleason y el valor de PSA.
40
No se encontró una buena relación entre el volumen prostático y el nivel sérico del
antígeno prostático en paciente con diagnóstico de cáncer prostático.
El presente estudio es una contribución importante al Hospital de SOLCA, el cual
brindó resultados y conclusiones a ser tomadas en cuenta por el personal de servicio
en beneficio de los pacientes.
3.12 RECOMENDACIONES
En el momento actual no existe unanimidad sobre el posible beneficio de un programa
de cribado poblacional de cáncer depróstata en individuos asintomáticos.
Recomendamos que todos los pacientes de sexo masculino mayores de 45 deben
acudir a los controles urológicos por la alta incidencia de cáncer prostático.
La realización de nuevos estudios no solo con diagnóstico de cáncer de próstata sino
también con patología benigna de la próstata para que los resultados sean confiables
acerca del comportamiento del PSA y del volumen prostático.
Todos los pacientes que tienen próstatas pequeñas deberían realizarse un control y
seguimiento más estricto por mayor riesgo de cáncer.
Se recomienda realizar nueva investigación sobre el antígeno prostático para mejorar la
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de cáncer de próstata.
Los resultados obtenidos indican que existen probablemente otros factores que se
correlacionen directamente entre sí, y en mayor grado, al momento de determinar tanto
el PSA como el volumen prostático en relación con la edad.
3.13 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS:
El estudio cumplió de manera explícita con los requisitos del Comité de Bioética del
hospital. De igual manera se obtuvo consentimiento verbal y firmado del paciente
estudiado.
Los pacientes fueron informados acerca de la confidencialidad de los datos, así como
la posibilidad de una vez concluido el estudio, realizar un taller con el objetivo de que el
paciente conozca más sobre su patología.
Estos datos sólo se aplicaron para la presente tesis.
41
Sólo los investigadores principales (Dr. Marcelo Soto, Dr. Gabriel Salvador y Dr. Carlos
Córdova) tuvieron acceso a datos de identificación de los pacientes. Para el análisis se
utilizaron códigos y no nombres.
42
CAPITULO IV MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 Recursos
Recursos humanos Cantidad costo unitario costo total
Investigadores (autores) 3 3 NA NA
Tutor 1 NA NA
Asesor metodológico 1 NA NA
Recursos técnicos
Internet 300 horas 1 300
Computador 2 NA NA
Impresora 1 NA NA
Movilización (visitas) 20 4 80
Llamadas telefónicas (min) 200 0,5 100
Recursos Materiales e insumos
Papel 3 resmas 5 15
Copias 500 0.05 25
Memory Flash 1 20 20
Esferos 4 0.50 2
Total (USD) 542
4.2 Cronograma de Actividades
ACTIVIDADES MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES 7
PROTOCOLO XXX
PRESENTACIÓN Y APROBACIÓN
X
RECOLECCIÓN DATOS
XX XXX XXX
ANÁLISIS DE DATOS
XXX XXX
SUSTENTACIÓN DE TESIS
XXX
43
BIBLIOGRAFÍA
1. Fundamentos de cirugía Ferez Flores Silva, Juan Fernando Uribe UROLOGÍA
segunda edición 2006 Pág.111.
2. Pedrosa Diagnóstico por Imagen GENITOURINARO MARBAN 3
2009C.Sánchez Álvarez. Pág. 266
3. H. Rouviére, A. Delmas. Anatomía Humana Tomo 2, 9na edición, 1987, Pág
600.
4. Campbell – Walsh. Urología Tomo 3, 9na edición, 2009, Pág 2883
5. Campbell – Walsh. Urología Tomo 3, 9na edición, 2009, Pág 2742
6. Campbell-WalshUrologia 9naedición 2007 Tomo 3, Antígeno prostático específico
Pág. 2897-2906.
7. Clinical Guidelines. Benefits and Harms of Prostate Specific Antigen Screening
for Prostate Cancer. Agosto 2008 Volumen 149 Number 3. Pág. 192-194.
8. Actas Urológicas Españolas 2005 Influencia de la inflamación crónica prostática
en muestras de biopsia sextante en los niveles séricos de PSA total y PSA libre
Pág. 170-173.
9. Fundamentos de cirugía urología 2da edición 2007 Pág. 141 y 169
10. Urología Oncológica Melhores evidencias para a decisao clínica Urología
(CoBEU) 2007; 163-165.
11. Pruebas de IMMULITE/IMMULITE 1000 systems SIEMENS 2013 Pág 23-25.
12. Campbell-Walsh urología 9naedición 2007 Tomo 3, Antígeno prostático
específico Pág. 2898
13. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003346.htm
14. Guidelines AT-A-Glance A Quick Reference for urologists 2013 Pág133-141.
15. Epidemiologia del cáncer en Quito 2003 al 2005. Registro nacional de tumores
SOLCA. Junio 2009. Pág.: 46..
16. Oncología Clínica Volumen II neoplasias malignas especificas 3ra edición 2005
Pág. 2088-2090.
17. Cornejo Francisco. Epidemiologia de Cáncer en Quito 2003-2005, registro
nacional de tumores. SOLCA 2009; 1; 154- 160.
44
18. American CancerSociety 2012, inhibidores de la 5 alfa reductasa. Pág. 10.
19. Pedrosa Diagnóstico por imagen GENITOURINARIO 2009 3thMarbanPág 270-
271.
20. Campbell-Walsh Urology 9thed.copyright chapter 96,Md SCARDINO.
21. EAU 26th 2011. Guideline on clinically localized prostate cancer. Compliance
among urologists concerning diagnosis, staging and treatment 302.
22. Incontinencia urinaria y disfunción sexual en el cáncer de próstata arch. Esp.
Urol. 2009; 62 (10): 809-818.
23. Tratamiento expectante en cáncer prostático y relación con la disfunción Eréctil II
Ed. 2007 Pág. 3-8.
24. CURTO, F. Y cols.: “Nerve sparing laparoscopic radical prostatectomy: our
technique”. Eur. Uro 2006. 49:344
25. Nuevo paradigma en el tratamiento del cáncer de próstata resistente a la
castración. Sevilla Pág 62-64. Lo mejor de la AEU 2012.
26. Starling, E.S.; Reis, L.O.; Vaz Juliano, R.; Korkes, F.; Wanderlei Dos Santos, M.;
Lima Pompeo, A.C.;Tobias-Machado, M. Gentica del cancer prostático :
Publicado en Actas Urol Esp.2010vol.34 núm 07; 34 :598-602
27. Oncología Clínica Volumen II neoplasias malignas especificas 3ra edición 2005
Pág. 2091.
28. M. Genética del cancer prostático : Publicado en Actas Urol Esp.2010vol.34 núm
07; 34 :599-600
29. TNM Atlas Illustrated Guide to the TNM Classification og Malignant Tumours 5th
edition. Pág 314-323.
30. Guía de Práctica Clínica sobre el Tratamiento de Cáncer de Prostata en el SNS
septiembre del 2008, Pág 29-34
31. MOC Manual de Oncología Clínica de Brazil 2010 pág. 331.
32. Thompson I, Thrasher JB, Aus G, Burnett AL, Canby-Hagino ED, Cookson MS,
et al. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007
update. J Urol 2007; 177(6):2106-31.
45
33. Perfil epidemiológico y factores pronósticos no tratamiento quirúrgico do
adenocarcinoma de próstata clinicamente localizado. Rev. Col. Bras. Cir. 2009;
36(4): 327-331
34. Manual de medicina y cirugía. 8 Ed. 2011. Pág.: 21-25, 40-41.
35. MD Anderson Cancer Center Oncología Quirúrgica Marban 2005. Pág. 430-431.
36. Actas Urológicas Españolas junio 2011, El papel pronóstico de la invasión
perineural en la biopsia prostática Pág. 347 -353.
37. www.hvn.es/enfermeria/ficheros/escala KARNOSKY pdf. Servicio andaluz de
salud CONSEJERIA DE SALUD 2010
46
Anexos.
47
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE POSTGRADO UROLOGIA
INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL VOLUMEN DE LA GLÁNDULA
PROSTATICA EN LOS NIVELES DE ANTIGENO PROSTATICO
ESPECIFICO EN LOS PACIENTES CON CANCER DE PROSTATA EN
EL HOSPITAL DE SOLCA-QUITO ENTRE ENERO DEL 2005 A
DICIEMBRE DEL 2011.
CUESTIONARIO DE TESIS SOLCA
HCL ------------------------- COD-------- FECHA CUESTIONARIO---------------------------
EDAD DG ------------EDAD ACTUAL-------------
PSA INICIAL: PSA ACTUAL: PESO -------------- TALLA -----------
IMC: ----------------
DG: --------------- ……………………..
CIRUGIA ………………………………….. FECHA QX ---------------- TIEMPO QX:
HISTOPATOLOGICO ----------------- GLEASON---------------
TAMAÑO PROSTATICO----------------
ANTECEDENTE de CIRUGIA: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANTECEDENTES:
TABACO: ------------------ UNIDADES---------------
PERDIDA DE ORINA INVOLUNTARIA: --------------: CUANTAS PROTECTORES O TOALLAS USA ------
-------- USO PERMANENTE.-------------
48
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE POSTGRADO UROLOGIA
TITULO: INFLUENCIA DE LA EDAD Y EL VOLUMEN DE LA GLÁNDULA
PROSTATICA EN LOS NIVELES DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECÍFICO EN
LOS PACIENTES CON CANCER DE PROSTATA EN EL HOSPITAL DE SOLCA-
QUITO ENTRE ENERO DEL 2005 A DICIEMBRE DEL 2011.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN ESTUDIO
DE INVESTIGACION.
Nombre del Paciente…………………………………………………….
A usted se le está invitando a participar en un estudio de investigación médica el cual
tiene como propósito determinar la correlación entre el volumen prostático, antígeno
prostático y cáncer de próstata, con el objetivo de profundizar en el conocimiento y
manejo del cáncer, para modificar a futuro ciertas conductas que actualmente se las
realiza, en beneficio de los pacientes y del conocimiento médico.
Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a
aclarar sus dudas al respecto.
Yo he leído y comprendido la información anterior y mis
preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informado y entiendo
que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines
científicos. Convengo en participar de este estudio de investigación.
Firma.
Firma del paciente o tutor Firma del investigador
Fecha.