infertilidad masculina.por: karime garcía
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INFERTILIDAD MASCULINA
POR: KARIME GARCÍATUTOR: DR. MARIO BRAGANZAUROLOGIANIVEL:11° MEDICINA
Introducción • Es necesario conocer bien su etiología,
diagnóstico y tratamiento para una adecuada atención especializada.
La infertilidad frecuente en la
práctica del urólogo.
• Incapacidad de llevar a término un embarazo, mientras que La infertilidad
• ausencia de embarazo en un año en una pareja en edad fértil con adecuada frecuencia coital y sin prácticas anticonceptivas.
La esterilidad
• Infertilidad masculina ≈ Infertilidad femenina ,20% de etiología combinada.
La incidencia de infertilidad está entre 15-20%.
Anatomopatología El eje hipotálamo-hipófiso-gonadal • determinación del género fenotípico
durante la embriogénesis• es el responsable del desarrollo
puberal sexual.
Los testículos funciones endocrinas y exocrinas• testosterona y de espermatozoides,
Etiología
Funcionales Alteraciones de la libido. Alteraciones de la erección. Alteraciones de la eyaculación.
Orgánicas Eje hipotálamo-hipófiso-testicular, Pretesticulares Testiculares y Postesticulares
Carácter congénito o adquirido.
Funcionales: eyaculaciónAneyaculación: la ausencia completa de eyaculación. • Neurógenas: DM, esclerosis múltiple, Parkinson; • Tóxicas: antihipertensivos, antipsicóticos,
antidepresivos, alcohol; • Iatrogénicas: linfadenectomía retroperitoneal, cirugía
oncológica colo-rectal y vésico-prostática.
Eyaculación retardada.
Eyaculación precoz.
Funcionales: eyaculación
Eyaculación retrógrada
total o parcial:
Neurógena: DM I, esclerosis múltiple, cirugía
colorrectal y anal
Uretral: valvas, hiperplasia del verumontanum, estenosis uretral
Iatrogénica medicamentosa:
antihipertensivos, alfa1-antagonistas,
antipsicóticos, antidepresivos
Incompetencia del cuello vesical :
defectos congénitos, resección del cuello,
adenomectomía prostática.
Orgánicas: Pretesticulares
Hipogonadismos prepuberales: infantilismo
sexual.
Lesiones hipotalámicas adquiridas:
tumores, traumatismos,
infecciones.
Lesiones hipofisarias adquiridas:
adenomas, alteraciones vasculares,
traumatismos.
Enfermedades congénitas:
síndrome de Kallman; síndrome de Lawrence-
Moon-Bardet-Biedl; síndrome de Prader-
Willi, síndrome de Rud
Orgánicas: pretesticulares
Hip
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pubera
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exual Hipogonadismo
hipogonadotropo adquirido, con lesión hipofisaria o
hipotalámica:
tumores, infecciones, enfermedades de depósito,
iatrogenia quirúrgica o radioterápica.
Exceso de estrógenos por:
tumores suprarrenales o testiculares, insuficiencia
hepática, obesidad.
Exceso de andrógenos:
uso de esteroides anabolizantes, hiperplasia
suprarrenal congénita, tumores suprarrenales o
testiculares.
Orgánicas: Pretesticulares
Hiperprolactinemia:
• macro o microadenoma hipofisario, hipotiroidismo, estrés, hepatopatías, fármacos (fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, hipotensores) o idiopática.
Hipotiroidismo: • hipoandrogenismo e hipoespermatogénesis.
Hipertiroidismo: • aumento de la testosterona y de la LH =detención
de la espermatogénesis en las primeras fases.
Diabetes mellitus:
• disfunción sexual y subfertilidad por causas neurógenas, alteraciones hormonales, obstructivas.
Orgánicas: Testiculares
Congénitas• Anorquia congénita: “Vanishing
testes syndrome”.• Criptorquidia: incidencia 2-5% de
los nacidos. • Distrofia miotónica de Steiner.• Aplasia de células germinales:
Síndrome de Del Castillo.
Orgánicas: Testiculares
Cromosómicas
Síndrome de Klinefelter (47, XXY): es la alteración más frecuente en la población general.
Otros: síndrome de Noonan (45,Y0); síndrome
XY; disgenesia gonadal mixta (45 X0, 46 XY), microdelecciones del
brazo corto del cromosoma Y.
Orgánicas: TesticularesAdquiridas Varicocele: presente 2-22% de los varones
adultos, sintomático en el 2-10% de los casos.
Orquitis: urliana, bacteriana, traumática.
Torsión testicular, tumores testiculares, lesiones traumáticas.
Factores ambientales: radiaciones, quimioterapia, tóxicos, calor, alcohol, tabaco, estrés.
Enfermedades sistémicas: insuficiencia hepática, IRC, obesidad...
Iatrogénicas: fármacos.
Orgánicas: Postesticulares
Congénitas
Agenesias: • relación con fibrosis
quística en agenesia de deferentes.
Obstrucciones: • Intratesticular, entre la
rete-testis y los túbulos eferentes;
• epididimaria; deferencial
• conductos eyaculadores
Alteraciones estructurales de los espermatozoides: • síndromes de discinesia
ciliar
Orgánicas: Postesticulares
ADQUIRIDAS
Obstrucciones: • Intratesticular: tras orquitis o traumatismos; • Epididimaria: infecciosa, iatrogénica quirúrgica, traumática • Deferencial: la vasectomía, cirugía de la hernia inguinal o del
hidrocele, del varicocele o de la criptorquidia o ser secundaria a tuberculosis;
• Conductos eyaculadores: tras uretroprostatitis agudas o crónicas, cáncer de próstata.
Alteraciones de la motilidad espermática: • infecciones de la vía espermática, alteraciones de las glándulas
sexuales accesorias, varicocele, tóxicos.
Otras• Reacciones isoinmunización en la mujer.• Autoanticuerpos antiespermáticos.
Cuadro Clínico
Cuadro clínico: infertilidad
Historia clínica y exploración física
Historia clínica : Historia reproductiva de la pareja: Infertilidad
primaria o secundaria Duración de esterilidad de la pareja Los tratamientos previos Los embarazos anteriores La historia sexual: lubricantes, frecuencia Datos de infancia y adolescencia: anomalías GU Historia de criptorquidia, orquidopexia o
herniorrafia Antecedentes de traumatismo o torsión
testicular.
Historia clínica Antecedentes médico-quirúrgicos La exposición a factores medio ambientales tóxicos. Enfermedades sistémicas: DM, IR, I Hepática, Esclerosis
múltiple, Enfermedades respiratorias e Infecciosas Procesos traumáticos Fármacos(calcio-antagonistas, ácido valproico,
alopurinol, colchicina, espirinolactona, quimioterápicos) Exposición a radiaciones ionizantes Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, marihuana o
narcóticos. Los antecedentes familiares: atrofia testicular,
criptoquidia, fibrosis quística, hipogonadismo y la presencia de familiares cercanos estériles.
Exploración física: Exploración general
Hábito corporal: talla, peso, IMC Distribución vello corporal, ginecomastia,
virilización insuficiente. Exploración neurológica:
Descartar tumores hipotalámicos, hipofisiarios, hipogonadismo
Examen Genital: Anomalías congénitas(hipospadia), cirugías de
hernia, varicocele
Exploración física: Testículos: posición, tamaño y consistencia
Las dimensiones en un adulto normal: 4,6 cm de largo x 2,6 cm de ancho, volumen de 18 a 20 cc. Disminución: azoospermia.
Epidídimo y conductos deferentes: buscando quistes(obstructivos) o regiones
induradas(infecciones pasadas).
PRUEBASCOMPLEMENTA-RIAS
Datos de laboratorio Hemograma Bioquímica sanguínea. Análisis de orina. Seminograma.
2 consecutivos en un período de 2 meses Líquido seminal por masturbación, en recipiente
estéril, tras 3-5 días de abstinencia sexual. Concentración de espermatozoides: 60-80
millones/ml
Datos de laboratorio Oligozoospermia < 20 mill/ml.
O. severa de 1 a 5 mill/ml O. moderada 5- 10 mill/ml O. leve 10 - 20 mill/ml.
Poliespermia > 250 mill/ml
Azoospermia ausencia completa de espermatozoides
Datos de laboratorio Movimiento de espermatozoides:
0= movimiento nulo, 1 =Cuando se mueve pero no avanza, girando sólo
sobre sí 2 =si se desplaza pero no progresa
adecuadamente, realizando recorridos curvilíneos, en ambas direcciones.
3=movimiento progresivo, buena calidad. El valor normal 50% o más con movilidad= 3 o
2. Cuando es inferior hablamos de
astenozoospermia.
Datos de laboratorio Volumen del líquido eyaculado
Varía dependiendo del periodo de abstinencia y grado de excitación.
Hipospermia < 1,0 ml (estudio más pormenorizado).
Hiperespermia > 6 ml Análisis específico del semen.
Leucocitospermia Anticuerpos antiespermatozoides ASA Funcionalidad , morfología
Datos de laboratorio Evaluación endócrina:
Recuento de espermatozoides < 1 millón/ml Deterioro de la función renal Sospecha de endocrinopatía Insuficiencia testicular grave
Se determinan en suero : Gonadotropinas FSH y LH, la testosterona, la prolactina y el estradiol.
Datos de laboratorio Estudio genético
Concentración de espermatozoides < 5 mill/cc Azoospermia sin causa obstructiva. Indicios clínicos de la existencia de esterilidad con
base genética.
Imágenes radiológicas Ecografía testicular:
no obligatoria para búsqueda varicocele sin repercusión clínica.
Sí por dudas en la exploración y si hay sospecha de patología testicular o paratesticular.
Ecografía transrectal : por sospecha agenesia u obstrucción de los
conductos eyaculadores. Vesiculografía seminal y vasografía:
en desuso. RNM hipofisaria:
casos sospechosos de patología hipofisaria.
Biopsia testicular
Sólo azoospermia: clasificarla como obstructiva o secretora.
Oligozoospermia severa.
Biopsia diagnóstica + biopsia terapéutica para obtener espermatozoides para su uso en
técnicas de fertilización in vitro
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Azoospermia : De causa obstructiva o excretora y De causa no obstructiva o secretora(FSH)
FSH Normal: biopsia testicular diagnóstica, BT normal: evaluar vía seminal descartar
obstrucción
Diagnóstico diferencial
FSH > doble de lo normal Sospechar de patología o fallo gonadal primario, Se hará recuperación espermática mediante
biopsia del testículo (TESE:Testicular sperm extraction).
FSH disminuida Hipogonadismo hipogonadotrófico, Estudios del eje hipotalámico hipofisario Diagnóstico: pruebas de imagen Respuesta terapéutica a la sustitución hormonal
es satisfactoria.
Diagnóstico diferencial Oligoastenoterazoospermia :
Recuento < 20 mill/ml Anomalías en la movilidad y en la morfología de los
espermatozoides Otras causas :hormonales, varicocele, piospermia
(infección), anticuerpos antiespermatozoides (ASA). Oligoastenoteratozoospermias idiopáticas
Tratamiento
Tratamiento Tratamiento médico específico La tecnología de reproducción asistida (TRA). La inseminación con esperma de donante (IAD) o La adopción(alternativa)
Tratamiento médico: Déficit Hormonal
Hipogonadismo hipogonadotrófico (HH) déficit selectivo de gonadotropinas con el resto de
la función hipofisaria conservada. Se puede tratar con gonadotropinas exógenas
o con GnRH. (hCG) 2.000 UI SC 3 x semana =
espermatogénesis Añadir (FSH) :gonadotropina humana
menopáusica (hGM) o como FSH humana recombinante.
Tratamiento médico: Déficit Hormonal Los excesos de andrógenos y
estrógenos Podrían dar lugar a HH secundarios,. Su tratamiento es etiológico.
Tto Médico: Infección del tracto genital
Presencia de leucocitos en el semen y/o cultivo positivo del líquido seminal.
Tratar con antibiótico adecuado si el cultivo es positivo:
tetraciclina o doxiciclina (100 mg cada 12 h por vía oral) o
metronidazol (2 g cuatro veces al día) durante 10 días.
TTo médico: Infertilidad inmunológica
Cuando >50% de espermatozoides cubiertos por anticuerpos antiespermatozoide (ASA): Inseminación artificial con semen del cónyuge
(IAC).
Si los ASA están en más del 80% de los espermatozoides: Se recomendará FIV con ICSI
Tratamiento inespecífico
Cuando la infertilidad es de causa idiopática se dá tratamiento empírico:
Gonadotropinas: Se usan las mismas dosis que en el HH.
Antiestrógenos : Son baratos e inocuos por vía oral, pero su eficacia es dudosa.
Muchas gracias!!