infeksi klamidia kelamin
DESCRIPTION
JURNALTRANSCRIPT
ARTIKEL
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN
Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
Diterjemahkan oleh: Dewi Yulianti Kartini
11/3/2014
Seorang wanita 19 tahun mengunjungi penyedia perawatan untuk konseling tentang kontrasepsi. Dia menjadi aktif secara seksual sejak satu tahun sebelumnya dan telah memiliki pasangan seksual baru dalam tiga bulan terakhir. Pasangannya saat ini menggunakan kondom sesekali untuk kontrasepsi, dan dia bertanya tentang kontrasepsi oral. Ia melaporkan bahwa tidak ada masalah medis dan dia dalam kesehatan yang baik. Pemeriksaan fisiknya biasa-biasa saja. Apakah pengujian untuk Chlamydia trachomat diindikasikan?
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN
Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
Fitur Jurnal ini diawali dengan sketsa kasus yang menyoroti masalah klinis yang umum. Bukti yang
mendukung berbagai strategi kemudian ditampilkan, diikuti oleh sebuah studi tentang pedoman
yang biasa digunakan, ketika masalah ini muncul. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis
penulis.
“Seorang wanita 19 tahun mengunjungi penyedia perawatan untuk konseling
tentang kontrasepsi. Dia menjadi aktif secara seksual sejak satu tahun
sebelumnya dan telah memiliki pasangan seksual baru dalam tiga bulan terakhir.
Pasangannya saat ini menggunakan kondom sesekali untuk kontrasepsi, dan dia
bertanya tentang kontrasepsi oral. Ia melaporkan bahwa tidak ada masalah medis
dan dia dalam kesehatan yang baik. Pemeriksaan fisiknya biasa-biasa saja.
Apakah pengujian untuk Chlamydia trachomat diindikasikan?”
MASALAH KLINIS Klamidia trachomatisis merupakan yang paling umum dari infeksi seksual menular yang
disebkan bakteri di Amerika Serikat, yang mengakibatkan sekitar 3 juta infeksi baru setiap
tahun. Biaya perawatan untuk infeksi klamidia yang tidak diobati dan komplikasinya
diperkirakan melebihi $ 2 miliar per tahun.
Presentasi Klinis Sebanyak 85 sampai 90 persen dari C. trachomat adalah infeksi pada pria dan wanita
tanpa gejala. Infeksi tanpa gejala dapat bertahan selama beberapa bulan. Meskipun
sering tanpa gejala, setidaknya sepertiga dari wanita memiliki tanda-tanda infeksi pada
pemeriksaan. Dua tanda yang paling sering dilaporkan adalah debit mukopurulen dari
serviks dan ektopi serviks hipertrofik (Gbr. 1). Tanda dan gejala pada pria meliputi
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
keluarnya mukopurulen atau material bernanah dari uretra, gejala disuria, atau uretra
gatal.
Manifestasi klinis dari infeksi C. trachomatis pada wanita termasuk sindrom uretra akut,
uretritis, Bartholinitis, servisitis, infeksi saluran kelamin bagian atas (endometritis, salpingo-
ooforitis, atau penyakit radang panggul), perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis sindrom), dan
arthritis yang reaktif . Gejala tergantung pada tempat infeksi. Infeksi pada uretra dan
saluran kelamin bawah dapat menyebabkan gejala disuria, keputihan abnormal, atau
perdarahan postcoital, sedangkan infeksi saluran kelamin bagian atas (misalnya,
endometritis atau salpingitis) dapat dinyatakan sebagai perdarahan uterus yang tidak
teratur dan ketidaknyamanan perut atau panggul.
Pada wanita, infeksi klamidia yang tidak diobati dapat mengakibatkan komplikasi
reproduksi parah. Trachomatis C adalah agen penyebab penting dalam penyakit radang
panggul, dengan gejala sisa termasuk infertilitas, kehamilan ektopik, dan nyeri panggul
kronis. Sampai dua pertiga dari kasus infertilitas faktor tuba dan sepertiga dari kasus
kehamilan ektopik dapat disebabkan infeksi trachomatis C. Infeksi klamidia pada masa
kehamilan dikaitkan dengan sejumlah hasil yang merugikan kehamilan termasuk
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
persalinan prematur, membran ketuban pecah dini, berat badan lahir rendah, kematian
neonatal, dan postpartum endometritis.
Infeksi klamidia selama kehamilan dapat ditularkan kepada bayi saat melahirkan. Bayi
yang lahir dari seorang ibu dengan infeksi aktif memiliki risiko tertular infeksi di situs
anatomi 50 sampai 75 persen. Sekitar 30 sampai 50 persen dari bayi yang lahir dari ibu
klamidia positif akan memiliki konjungtivitas, dan setidaknya 50 persen dari bayi dengan
konjungtivitas klamidia juga akan mengalami infeksi nasofaring. Pneumonia klamidia
berkembang di sekitar 30 persen bayi dengan infeksi nasofaring.
Pada pria, manifestasi klinis yang paling umum infeksi trachomatis C. adalah uretritis
nongonococcal. Bahkan, C. trachomatis menyebabkan sekitar 35 sampai 50 persen dari
semua kasus uretritis nongonococcal pada pria heteroseksual. Gejala uretritis
nongonococcal dapat berkembang setelah masa inkubasi 7 sampai 21 hari dan termasuk
gejala disuria dan ringan sampai sedang keputihan atau keluaran uretra jernih. Dalam
kebanyakan kasus, pemeriksaan fisik menunjukkan tidak ada kelainan lain selain debit.
Sindrom klinis lainnya pada pria meliputi epididimitis akut, proctitis akut, proctocolitis akut,
konjungtivitas, dan sindrom Reiter. Infertilitas pria, prostatitis kronis, dan penyempitan
uretra dimungkinkan hasil dari infeksi. Kedua sindrom Reiter (uretritis, konjungtivitas,
arthritis, dan luka membran mukosa) dan tenosinovitis yang reaktif atau arthritis (tanpa
komponen lain dari sindrom Reiter) telah dikaitkan dengan infeksi kelamin C. trachomatis.
Infeksi C. trachomatis juga diyakini sebagai kofaktor untuk penularan “virus human
immunodeficiency” (HIV) baik pada pria maupun wanita.
Epidemiologi Infeksi Klamidia Prevalensi klamidia tergantung pada karakteristik dari populasi yang diteliti. Prevalensi
yang dilaporkan di Amerika Serikat telah berkisar 2-7 persen di antara mahasiswi dan 4
sampai 12 persen pada wanita yang mengunjungi klinik keluarga berencana untuk 6
sampai 20 persen di kalangan pria dan wanita yang mendatangi klinik untuk penyakit
menular seksual atau orang yang memasuki lembaga pemasyarakatan. Di Inggris, data
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
terakhir menunjukkan bahwa tingkat infeksi di antara perempuan muda melebihi 10
persen. Prevalensi infeksi trachomatis C. tertinggi dalam kelompok orang-orang yang
paling mungkin untuk menemui seorang dokter. Tingkat prevalensi telah menurun di
wilayah geografis di mana program pemeriksaan telah dilaksanakan.
Faktor resiko untuk infeksi klamidia pada wanita yang aktif secara seksual mencakup usia
muda (kurang dari 25 tahun dan, khususnya, kurang dari 20 tahun), hubungan pada usia
dini, memiliki lebih dari satu pasangan seksual, keterlibatan dengan pasangan seksual
baru, menjadi tidak menikah, ras kulit hitam, riwayat infeksi yang ditularkan secara seksual,
ektopi serviks, dan penggunaan konsisten dari metode kontrasepsi penghalang. Usia
muda adalah faktor yang paling kuat terkait dengan infeksi (resiko relatif antara wanita
yang lebih muda dari 25 tahun dibandingkan dengan wanita yang lebih tua, 2,0-3,5).
Hubungan ini sebagian besar disebabkan oleh tingkat yang lebih tinggi dari aktivitas
seksual di antara perempuan muda. Selain itu, pada wanita yang lebih muda,
persimpangan skuamokolumnar serviks sering terletak sekaligus pada ectocervix,
membentuk zona sentral cerah merah ektopik epitel kolumnar disebut ectropion (Gambar
1.); ektopi ini menyediakan area target yang lebih besar untuk infeksi klamidia daripada
yang terdapat pada wanita yang lebih tua.
STRATEGI DAN BUKTI
Pemeriksaan Pada Wanita
Terdapat bukti yang baik bahwa pemeriksaan awal pada perempuan yang berisiko
terinfeksi trachomatis C. dapat mencegah gejala sisa reproduksi dengan mengurangi
tingkat penyakit radang Pel-vic. Bukti pemeriksaan mendukung terkuat pada wanita
berasal dari uji coba secara acak melalui pemeriksaan dan pengobatan pada organisasi
pemeliharaan kesehatan di Seattle. 19 Peserta tidak menikah, wanita tanpa gejala (18
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
sampai 34 tahun) yang dianggap memiliki risiko tinggi infeksi trachomatis C berdasarkan
sistem penilaian yang dimasukkan sebagai faktor risiko usia muda (kurang dari 25 tahun),
ras kulit hitam, nulligravidity, douching, dan dua atau lebih pasangan seksual selama 12
bulan sebelumnya. Pada akhir periode tindak lanjut, ada 9 kasus diverifikasi penyakit
radang panggul pada kelompok yang diperiksa (8 per 10.000 wanita per bulan
ditindaklanjuti) dan 33 kasus pada kelompok perawatan biasa (18 per 10.000 wanita per
bulan; resiko relatif pada kelompok yang diperiksa, 0.44; 95 persen interval kepercayaan,
0,20-0,90). Hasil yang merugikan jangka panjang dari infeksi klamidia yang tidak dibahas
dalam penelitian ini.
Selain itu, dua studi ekologis (studi mengevaluasi hubungan antara jenis eksposur dan
hasil pada populasi bukan perorangan), yang dilakukan di Swedia, menunjukkan bahwa
tingkat keduanya baik kehamilan ektopik dan penyakit radang panggul berkurang di
masyarakat setelah skrining untuk infeksi klamidia ini diterapkan. Namun, ada
kemungkinan bahwa kelaziman yang lebih rendah dari hasil yang merugikan dalam studi
ini adalah karena faktor lain selain pemeriksaan, seperti peningkatan penggunaan
kontrasepsi penghalang dan penurunan perilaku pengambilan risiko.
Meskipun data dari percobaan pemeriksaan acak untuk infeksi klamidia selama kehamilan
yang kurang, ada beberapa bukti bahwa pemeriksaan awal pada perempuan berisiko
tinggi untuk trachomatis C selama kehamilan dapat mengurangi tingkat hasil yang
merugikan kehamilan. Dua studi observasional menunjukkan hubungan antara
pengobatan infeksi klamidia selama kehamilan dan hasil yang lebih baik dari kehamilan,
termasuk tingkat yang lebih rendah dari membran ketuban pecah dini, berat badan lahir
rendah, kelahiran bayi yang kecil untuk usia kehamilan mereka, dan kematian neonatal.
Pada Pria
US Preventive Services Task Force tidak menemukan bukti langsung untuk menentukan
apakah pemeriksaan pria tanpa gejala efektif untuk mengurangi kejadian infeksi baru
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
pada perempuan, dan tidak mungkin menentukan keseimbangan bahaya dan manfaat
dari pemeriksaan pria.
Metode Tes
Standar emas untuk diagnosis infeksi trachomatis C. secara tradisional merupakan kultur
swab dari endoserviks pada wanita atau uretra pada pria. Namun, tantangan metodologi
dari kultur organisme ini mengarah pada pengembangan tes berbasis non-kultur.
Sedangkan tes awal berbasis non-kulturl, termasuk tes deteksi antigen dan persilangan
asam nukleat yang tidak diperkuat, dibatasi oleh kegagalan dalam mendeteksi sebagian
besar infeksi, 24 tes yang lebih baru yang memperkuat dan mendeteksi C. DNA atau RNA
urutan-trachomatis spesifik (termasuk polymerase chain reaction, reaksi berantai ligase,
dan penguatan transkripsi-termediasi RNA) secara substansial lebih sensitif dibandingkan
dengan tes generasi pertama berbasis non-kultur (80-91 persen, tergantung pada situs
dari mana spesimen diperoleh, vs 62-75 persen), ketika kultur digunakan sebagai standar
emas.
Tingkat sensitivitas sedikit lebih rendah pada saat tes baru dilakukan pada spesimen urine
daripada spesimen endoserviks, tetapi spesifisitas yang tinggi untuk semua jenis spesimen
(kisaran, 94 sampai hampir 100 persen). Mayoritas tes penguatan asam nukleat telah
disetujui oleh Food and Drug Administration untuk deteksi C. trachomatis (dan Neisseria
gonorrhoeae) dalam urin dari pria dan wanita, memberikan metode pengujian non-
invasif. Keterbatasan tes penguatan asam nukleat meliputi biaya yang relatif tinggi dan
kebutuhan untuk sebuah laboratorium yang sesuai.
Penambahan terbaru untuk pengujian arma-mentarium adalah penggunaan spesimen
yang dikumpulkan oleh pasien. Pengujian amplifikasi vagina atau spesimen swab uretra
yang dikumpulkan oleh pasien memiliki sensitifitas dan spesifitas sama dengan pengujian
penguatan spesimen yang dikumpulkan oleh dokter, dan studi menunjukkan bahwa
pasien lebih memilih metode ini dengan metode pengumpulan standar.
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
Perawatan/pengobatan Pengobatan infeksi klamidia tergantung pada sindrom klinis (Tabel 1). Pengobatan yang
efektif dan murah untuk infeksi klamidia kelamin tersedia untuk sindrom klinis yang paling
umum (uretritis nongonococcal pada pria dan servisitis mukopurulen pada wanita). Dalam
uji coba secara acak, khasiat program tujuh hari doxycycline ini setara dengan dosis
tunggal azitromisin; keduanya menghasilkan tingkat kesembuhan lebih dari 95 persen di
antara pria dan wanita tidak hamil. Pasangan seksual harus diberitahu, diperiksa, dan
dirawat karena klamidia dan setiap diidentifikasi atau dicurigai penyakit yang ditularkan
secara seksual. Pasien dan pasangannya harus diinstruksikan untuk menahan diri dari
hubungan seksual sampai terapi selesai (khusus, sampai tujuh hari setelah rejimen dosis
tunggal atau sampai selesainya rejimen tujuh hari).
Infeksi pada Masa Kehamilan
Ulasan Cochrane dari 11 percobaan acak untuk pengobatan klamidia selama kehamilan
menyimpulkan bahwa amoksisilin sama efektifnya dengan eritromisin oral. Beberapa
percobaan kecil membandingkan azitromisin oral dengan terapi ini telah menunjukkan
tingkat kesembuhan yang sama dan akseptabilitas untuk azitromisin.
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
Penyakit Radang Panggul
Meskipun penyakit radang panggul dianggap infeksi polymicrobial, C trachomatisis salah
satu patogen yang lebih umum yang terlibat. Kriteria minimal untuk diagnosis penyakit
radang panggul termasuk nyeri adneksa rahim atau nyeri gerak serviks. Beberapa studi
menunjukkan bahwa presentasi atipikal penyakit radang panggul, termasuk
ketidaknyamanan tanpa nyeri yang cukup, perdarahan uterus abnormal, dan keputihan
abnormal, sering dikaitkan dengan infeksi dan peradangan di saluran kelamin bagian atas
(yaitu, endometritis dan salpingitis).
Penyakit radang panggul klamidia cenderung memiliki onset lebih berbahaya daripada
penyakit radang panggul yang disebabkan oleh N gonorrhoeae atau organisme yang
lebih mematikan lainnya. Namun, kerusakan pada tuba fallopi dapat sebagai besar atau
lebih besar dengan klamidia, terutama dengan infeksi berulang.
Karena risiko infertilitas dan gejala sisa lainnya dari penyakit radang panggul, dokter harus
memiliki nilai ambang yang rendah untuk lembaga pengobatan cepat pada wanita yang
berisiko terinfeksi klamidia. Penundaan terapi antibiotik dikaitkan dengan peningkatan
risiko hasil buruk. PID [penyakit radang panggul] Evaluasi dan Kesehatan Klinis (PEACH)
studi, percobaan arandomized membandingkan terapi rawat inap yang terdiri dari
cefoxitin dan doksisiklin dengan terapi rawat serupa, menunjukkan bahwa terapi rawat
jalan untuk penyakit radang panggul tanpa komplikasi (tanpa tubo abses ovarium atau
penyakit parah) sama efektifnya dengan terapi rawat inap intravena dalam hal kesuburan
dan produk kesehatan jangka panjang lainnya, termasuk pencegahan kehamilan ektopik
dan nyeri panggul kronis.
DAERAH KETIDAKPASTIAN Ada ketidakpastian mengenai siapa yang harus memeriksa dan seberapa sering untuk
melakukannya. Ada sedikit bukti efektivitas pemeriksaan pada wanita tanpa gejala yang
tidak dalam kelompok berisiko tinggi. Pemeriksaan berdasarkan usia (kurang dari 25
tahun) tampaknya efektif bahkan di daerah di mana tingkat infeksi klamidia rendah
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
sampai sedang (3 sampai 6 persen). Dalam sebuah studi kohort longitudinal pemeriksaan
di 3202 berisiko tinggi, perempuan muda dalam kota, infeksi klamidia terdeteksi pada 24,1
persen; waktu rata-rata infeksi baru sedikit lebih dari 7 bulan, dan waktu median untuk tes
positif diulang adalah 6,3 bulan. Atas dasar hasil penelitian ini, direkomendasikan bahwa
semua anak, wanita yang aktif secara seksual diputar setiap enam bulan. Tidak jelas,
bagaimanapun, apakah temuan ini dapat digeneralisasi untuk populasi dengan prevalensi
infeksi lebih rendah.
Bukti tingkat I (dari percobaan acak) juga kurang mengenai efektivitas pemeriksaan dan
pengobatan ibu hamil di populasi-tions dengan prevalensi rendah infeksi klamidia. Selain
itu, keseimbangan manfaat dan bahaya (termasuk hasil tes positif palsu dan penggunaan
antibiotik yang tidak tepat) belum dinilai.
Mengingat tingginya prevalensi infeksi tanpa gejala dalam populasi, beberapa ahli
menganjurkan untuk pemeriksaan rutin dari laki-laki muda sebagai langkah penting
berikutnya menuju kecepatan penurunan infeksi dan komplikasi. Meskipun ada bukti kuat
bahwa pengobatan dapat membasmi infeksi trachomatis C. pada pria, tidak ada
penelitian yang menunjukkan bahwa pemeriksaan laki-laki tanpa gejala dapat
mengurangi tingkat infeksi akut dan hasil yang merugikan pada pria atau wanita. Analisis
efektivitas biaya telah menyarankan bahwa ada manfaat ekonomi bagi masyarakat
pemeriksaan untuk C. trachomatis, dibandingkan dengan tanpa pemeriksaan, pada wanita
berisiko tinggi. Namun, efektivitas biaya pemeriksaan laki-laki dan perempuan berisiko
rendah masih bisa diperdebatkan dan akan tergantung pada prevalensi infeksi,
kemudahan dan biaya pengumpulan spesimen, biaya pengujian, karakteristik tes
diagnostik (misalnya, sensitivitas mereka dan spesifisitas), dan hasil jangka panjang yang
merugikan pendek dan yang dicegah. Penelitian tambahan diperlukan untuk menentukan
interval optimal antara pemutaran dan untuk membandingkan screening universal dari
semua wanita yang aktif secara seksual lebih muda dari 25 tahun dengan pemeriksaan
berdasarkan adanya faktor risiko tambahan dalam popu-lations dengan berbagai tingkat
prevalensi.
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
Memang masih belum jelas apakah penggunaan rutin spesimen urin atau spesimen yang
dikumpulkan oleh pasien akan meningkatkan kepatuhan terhadap tes dan pengobatan.
Juga, tidak jelas apakah pengobatan empiris dari pasangan seksual dari pasien dengan
infeksi klamidia adalah lebih baik untuk skrining mitra ini. Beberapa ahli menyarankan
bahwa pasien provid-ing dengan resep untuk mengobati empiris-ment untuk
menyampaikan kepada pasangan seksualnya akan mengurangi tingkat infeksi ulang, tapi
hipotesis ini tetap tidak terbukti. Dalam uji coba baru-baru ini di mana pasien secara acak
baik perawatan pasien-disampaikan untuk mitra (pasien diminta untuk memberikan dosis
azitromisin untuk masing-masing pasangan seksual mereka) atau rujukan diri (pasien
diminta untuk merujuk pasangan seksual mereka untuk perawatan) , risiko infeksi ulang
adalah secara tidak signifikan lebih rendah pada kelompok ditugaskan untuk pasien yang
diberikan pengobatan (rasio kemungkinan untuk infeksi ulang, 0,8; 95 persen interval
kepercayaan, 0,6-1,1).
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
PEDOMAN Pedoman dari beberapa organisasi profesional, Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit, dan US Preventive Services Task Force dirangkum dalam Tabel 2.
Semua kelompok menunjukkan bahwa dokter secara rutin memeriksa untuk C.
trachomatis pada semua wanita yang aktif secara seksual kurang dari 25 tahun dan pada
wanita tanpa gejala lain yang berada pada peningkatan risiko untuk infeksi.
KESIMPULAN DAN SARAN Pemeriksaan untuk infeksi trachomatis C. diindikasikan pada wanita yang aktif secara
seksual dengan faktor risiko untuk infeksi ini, termasuk usia kurang dari 25 tahun,
penggunaan yang tidak konsisten alat kontrasepsi penghalang, pasangan seksual baru,
lebih dari satu pasangan seksual, ektopi serviks, dan sejarah atau hidup bersama penyakit
menular seksual. Pasien yang dijelaskan dalam sketsa memiliki beberapa faktor risiko.
Memilih untuk tidak memeriksa dia akan menempatkan dirinya pada risiko untuk hasil
yang merugikan, termasuk infeksi yang meningkat (penyakit radang panggul) dan
INFEKSI KLAMIDIA KELAMIN Jeffrey F. Peipert, M.D., M.P.H
infertilitas, nyeri panggul kronis, dan kehamilan ektopik. pemeriksaan tahunan adalah
wajar, meskipun pengujian lebih sering dapat diindikasikan di daerah prevalensi tinggi
atau pada wanita dengan beberapa faktor risiko. Informasi tentang prevalensi (tingkat tes
positif) seringkali dapat diperoleh dari laboratorium mikrobiologi. Penggunaan
kontrasepsi penghalang (misalnya, kondom) sebagai metode pencegahan harus
didiskusikan dengan semua pasien. Jika suatu tes screening adalah positif untuk C.
trachomatis, saya akan memperlakukan pasien dengan doksisiklin atau azitromisin.
Pengujian ulang ("test pengobatan") setelah pengobatan dengan rejimen yang
direkomendasikan tidak diindikasikan kecuali kepatuhan dipertanyakan, gejala yang hadir,
atau reinfeksi dicurigai. Pemeriksaan ulang klamidia dianjurkan ketika pasien datang untuk
perawatan dalam waktu 12 bulan setelah tes positif.
Pengobatan tepat waktu pasangan seksual pasien juga penting untuk mengurangi risiko
reinfeksi. Para mitra seksual harus dievaluasi, diuji, dan diobati jika mereka memiliki kontak
seksual dengan pasien selama 60 hari sebelum diagnosis. Pengobatan untuk pasangan
seksual yang disampaikan oleh pasien untuk pencegahan infeksi ulang diulang memiliki
khasiat yang sama dengan rujukan diri dan merupakan pendekatan yang logis.