infectious and tropical pediatric division department of...
TRANSCRIPT
Diphtheria
1111
Infectious and Tropical Pediatric Division
Department of Child Health
Medical Faculty, University of Sumatera Utara
DiphtheriaDiphtheriaDiphtheriaDiphtheria
�Greek diphthera (leather hide)
� Caused by Aerobic Gram +ve rods
� Cornyebacterium diphtheriae
2222
� Cornyebacterium diphtheriae
� Exotoxin production only if infected by virus phage infected carrying toxin gene
Gram +ve Bacilli and ColoniesGram +ve Bacilli and ColoniesGram +ve Bacilli and ColoniesGram +ve Bacilli and Colonies
3333
Diphtheria EpidemiologyDiphtheria EpidemiologyDiphtheria EpidemiologyDiphtheria Epidemiology
� Reservoir Human carriersUsually asymptomatic
� Transmission RespiratorySkin and fomites rarely
4444
Skin and fomites rarely
� Temporal pattern Winter and spring
� Communicability Up to several weekswithout antibiotics
Diphtheria EpidemiologyDiphtheria EpidemiologyDiphtheria EpidemiologyDiphtheria Epidemiology
� Coryne bacterium diphtheriae :
1. Toxigenic Corynebacterium diphtheriae :
Strain gravis : severe and fatal
Strain mitis, intermedius and minimus
5555
Strain mitis, intermedius and minimus
2. Non-toxigenic Corynebacterium diphtheriaeWe found at nasopharynx, ear and eyes secretions
PathophysiologyPathophysiologyPathophysiologyPathophysiology of diphtheriaof diphtheriaof diphtheriaof diphtheria
� Invasive minimal
� Develop at mucosal membrane
� Produce exotoxin � spreading by blood and lymphatic circulation
6666
circulation
• Bacterial development ���� toxin• Bacterial development ���� toxin����
breakdown of local tissue����
tissue death����
leucocytes fibrin deposites & blood element
77777777
leucocytes fibrin deposites & blood element
����Membrane
•Tissue breakdown, edema of the membrane ����obstrution of airway
( Tracheo-bronchial / laryngeal diphtheria )
Diphtheria Clinical FeaturesDiphtheria Clinical FeaturesDiphtheria Clinical FeaturesDiphtheria Clinical Features
� Incubation period 2-5 days (range, 1-10 days)
�May involve any mucous membrane� Classified based on site of infection�anterior nasal
8888
�anterior nasal�pharyngeal and tonsillar�laryngeal�cutaneous�ocular�genital
Nasal diphtheriaNasal diphtheriaNasal diphtheriaNasal diphtheria
• Gejala awal sulit dibedakan dengan common cold
• Tanda karakteristik : pengeluaran sekresi hidung,
gejala lain ( - ), demam rendah, kadang2 epistaksis
• Gejala awal sulit dibedakan dengan common cold
• Tanda karakteristik : pengeluaran sekresi hidung,
gejala lain ( - ), demam rendah, kadang2 epistaksis
99999999
• Sekresi hidung ( satu / dua lubang hidung ) ���� serous -
serosanguinous - mucopurulent ���� exkoriasi pada
lubang hidung sebelah luar & bibir bagian atas
( seperti impetigo )
• Sekresi hidung ( satu / dua lubang hidung ) ���� serous -
serosanguinous - mucopurulent ���� exkoriasi pada
lubang hidung sebelah luar & bibir bagian atas
( seperti impetigo )
• Sekret hidung kadang mengaburkan tentang
adanya membran putih pada sekat hidung
• Penderita tidak diobati���� sekresi berlangsung
beberapa hari - beberapa minggu���� sumber
penularan
• Sekret hidung kadang mengaburkan tentang
adanya membran putih pada sekat hidung
• Penderita tidak diobati���� sekresi berlangsung
beberapa hari - beberapa minggu���� sumber
penularan
1010101010101010
penularan
• Antibiotika ���� atasi infeksi
penularan
• Antibiotika ���� atasi infeksi
Pharyngeal and Tonsillar DiphtheriaPharyngeal and Tonsillar DiphtheriaPharyngeal and Tonsillar DiphtheriaPharyngeal and Tonsillar Diphtheria
� Insidious onset of exudative pharyngitis
� Exudate spreads within 2-3 days and may form adherent pseudo membrane
� Membrane may cause respiratory obstruction
11111111
� Membrane may cause respiratory obstruction
� Fever usually not high but patient appears toxic
Tonsillar & Pharyngeal diphtheriaTonsillar & Pharyngeal diphtheriaTonsillar & Pharyngeal diphtheriaTonsillar & Pharyngeal diphtheria
• Timbul secara perlahan
• Tanda-tanda :
malas, anorexia, sakit tenggorokan, panas rendah
���� dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau
• Timbul secara perlahan
• Tanda-tanda :
malas, anorexia, sakit tenggorokan, panas rendah
���� dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau
1212121212121212
���� dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau
membran pada tonsil ���� perluasan membran
( sebagian tonsil sampai menjalar ke dua tonsil,
uvula, palatum molle & dinding faring ) ���� membran
rapuh, lengket & warna putih / abu-abu ���� bila
perdarahan ( + ) warna hitam
���� dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau
membran pada tonsil ���� perluasan membran
( sebagian tonsil sampai menjalar ke dua tonsil,
uvula, palatum molle & dinding faring ) ���� membran
rapuh, lengket & warna putih / abu-abu ���� bila
perdarahan ( + ) warna hitam
• Tonsil & faring terlibat ���� pembesaran kelenjar ����
cervical adenitis dan periadenitis ���� “bull neck”
( kasus berat )
• Derajat penyakit tergantung derajat toxemia
• Kasus ringan : membran lepas pada hari ke - 7 - 10
sembuh tanpa gejala
• Tonsil & faring terlibat ���� pembesaran kelenjar ����
cervical adenitis dan periadenitis ���� “bull neck”
( kasus berat )
• Derajat penyakit tergantung derajat toxemia
• Kasus ringan : membran lepas pada hari ke - 7 - 10
sembuh tanpa gejala
1313131313131313
sembuh tanpa gejala
• Kasus berat : kelemahan yang amat sangat, pucat
sangat menonjol, pols halus & cepat, stupor,
koma & meninggal dalam 6 - 10 hari.
• Kasus sedang : sembuh secara perlahan, sering
diikuti komplikasi miokarditis & neuritis
sembuh tanpa gejala
• Kasus berat : kelemahan yang amat sangat, pucat
sangat menonjol, pols halus & cepat, stupor,
koma & meninggal dalam 6 - 10 hari.
• Kasus sedang : sembuh secara perlahan, sering
diikuti komplikasi miokarditis & neuritis
Laryngeal diphtheriaLaryngeal diphtheriaLaryngeal diphtheriaLaryngeal diphtheria
• Lebih sering merupakan lanjutan dari pharyngeal diphtheria ���� jarang berdiri sendiri
• Tanda-tanda : demam, suara serak, batuk, pe-����obstruksi jalan nafas oleh membran����inspiratory stridor, retraksi suprasternal,
• Lebih sering merupakan lanjutan dari pharyngeal diphtheria ���� jarang berdiri sendiri
• Tanda-tanda : demam, suara serak, batuk, pe-����obstruksi jalan nafas oleh membran����inspiratory stridor, retraksi suprasternal,
1717171717171717
inspiratory stridor, retraksi suprasternal, supraclavicular & subcostal
• Kasus berat : berlanjut sampai ke percabangantracheobronchial
• Kasus ringan : akibat pemberian antitoxin ���� sal. nafas baik & membran dikeluarkan dengan
batuk pada hari ke- 6 - 10
inspiratory stridor, retraksi suprasternal, supraclavicular & subcostal
• Kasus berat : berlanjut sampai ke percabangantracheobronchial
• Kasus ringan : akibat pemberian antitoxin ���� sal. nafas baik & membran dikeluarkan dengan
batuk pada hari ke- 6 - 10
• Kasus sangat berat : obstruksi berat ���� anoxia,
penderita sakit parah, sianose, sangat
lemah, koma, berakhir kematian
• Gambaran klinik :
• Kasus sangat berat : obstruksi berat ���� anoxia,
penderita sakit parah, sianose, sangat
lemah, koma, berakhir kematian
• Gambaran klinik :
1818181818181818
- Serupa dengan gambaran mekanikal obstruksi
sal. nafas ok membran, kongesti, oedem
- Tanda toxemia minimal pada saat permulaan
infeksi ok absorpsi toxin sangat kecil
- Serupa dengan gambaran mekanikal obstruksi
sal. nafas ok membran, kongesti, oedem
- Tanda toxemia minimal pada saat permulaan
infeksi ok absorpsi toxin sangat kecil
Tipe difteri yang jarangTipe difteri yang jarangTipe difteri yang jarangTipe difteri yang jarang
• Tempat lain di luar sal. Nafas : kulit, conjunctiva,
aural & vulvovaginal
• Cutaneous diphtheria : ulkus, batas tegas & membran
• Tempat lain di luar sal. Nafas : kulit, conjunctiva,
aural & vulvovaginal
• Cutaneous diphtheria : ulkus, batas tegas & membran
1919191919191919
membran
pada dasar ulkus
• Conjunctival diphtheria : kelopak mata merah, oedem
& membran ( + )
• Aural : sekret purulent terus-menerus
• Vulvovaginal : ulkus mengelompok
membran
pada dasar ulkus
• Conjunctival diphtheria : kelopak mata merah, oedem
& membran ( + )
• Aural : sekret purulent terus-menerus
• Vulvovaginal : ulkus mengelompok
Diphtheria ComplicationsDiphtheria ComplicationsDiphtheria ComplicationsDiphtheria Complications
� Mostly attributable to toxin
� Severity generally related to extent of local disease
� Most common complications are myocarditis and toxic neuritis with palsy
21212121
neuritis with palsy
� Death occurs in 5%-10% for respiratory disease
DiagnosaDiagnosaDiagnosaDiagnosa
• Ditegakkan berdasarkan gejala klinik & pemeriksaan
laboratorium
• Gejala klinik merupakan pegangan utama dalam
• Ditegakkan berdasarkan gejala klinik & pemeriksaan
laboratorium
• Gejala klinik merupakan pegangan utama dalam
2222222222222222
menegakkan diagnosa
• Secara klinik diagnosa ditegakkan dengan melihat
membran tipis warna abu-abu, mirip sarang laba-
laba & mudah berdarah
menegakkan diagnosa
• Secara klinik diagnosa ditegakkan dengan melihat
membran tipis warna abu-abu, mirip sarang laba-
laba & mudah berdarah
Diagnosa bandingDiagnosa bandingDiagnosa bandingDiagnosa banding
1. Nasal diphtheria, diagnosa banding adalah :
- Common cold
- Bila sekret serosanguinous / purulent, harus
dibedakan dari :
1. Nasal diphtheria, diagnosa banding adalah :
- Common cold
- Bila sekret serosanguinous / purulent, harus
dibedakan dari :
2323232323232323
dibedakan dari :
���� Benda asing dalam hidung
���� Sinusitis
���� Adenoiditis
���� Congenital syphilis
dibedakan dari :
���� Benda asing dalam hidung
���� Sinusitis
���� Adenoiditis
���� Congenital syphilis
2. Tonsillar atau dan pharyngeal diphtheria, diagnosa
banding adalah :
- Pharyngitis oleh streptococcus
���� rasa sakit hebat saat menelan, suhu tinggi &
membran tidak lengket pada lesi
2. Tonsillar atau dan pharyngeal diphtheria, diagnosa
banding adalah :
- Pharyngitis oleh streptococcus
���� rasa sakit hebat saat menelan, suhu tinggi &
membran tidak lengket pada lesi
2424242424242424
membran tidak lengket pada lesi
- Infeksi mononucleosis
���� diikuti lymphadenopathy & splenomegali
- Post tonsillectomy faucial membranous
membran tidak lengket pada lesi
- Infeksi mononucleosis
���� diikuti lymphadenopathy & splenomegali
- Post tonsillectomy faucial membranous
3. Laryngeal diphtheria, diagnosa banding adalah :
- Spasmodik dan non spasmodik croup
- Acute epiglotitis
- Laryngo-tracheo bronchitis
3. Laryngeal diphtheria, diagnosa banding adalah :
- Spasmodik dan non spasmodik croup
- Acute epiglotitis
- Laryngo-tracheo bronchitis
2525252525252525
- Aspirasi benda asing
- Pharyngeal dan retropharyngeal abscess
- Laryngeal papiloma
- Hemangioma atau lymphangioma
- Aspirasi benda asing
- Pharyngeal dan retropharyngeal abscess
- Laryngeal papiloma
- Hemangioma atau lymphangioma
Penatalaksanaan Penatalaksanaan Penatalaksanaan Penatalaksanaan
1. Antibiotika
- Tidak sensitif : Penicillin ���� 7 hari
- Sensitif : Erythromycin ���� 7 - 10 hari
- Tujuan pemberian antibiotik ���� membunuh
1. Antibiotika
- Tidak sensitif : Penicillin ���� 7 hari
- Sensitif : Erythromycin ���� 7 - 10 hari
- Tujuan pemberian antibiotik ���� membunuh
2626262626262626
- Tujuan pemberian antibiotik ���� membunuh
kuman penyebab ���� produksi toxin berhenti
2. Antitoxin ( ADS )
- Berasal dari serum kuda
- Harus dilakukan test dulu
- Tujuan pemberian antibiotik ���� membunuh
kuman penyebab ���� produksi toxin berhenti
2. Antitoxin ( ADS )
- Berasal dari serum kuda
- Harus dilakukan test dulu
TEST SENSITIVITAS TERHADAP ANTITOXIN SERUM KUDA :
• 0,1 ml antitoxin yg telah diencerkan 1 : 1000 dalam
NaCl 0,9%, diberikan secara IC atau diteteskan pada
mata.
TEST SENSITIVITAS TERHADAP ANTITOXIN SERUM KUDA :
• 0,1 ml antitoxin yg telah diencerkan 1 : 1000 dalam
NaCl 0,9%, diberikan secara IC atau diteteskan pada
mata.
2727272727272727
mata.
Rx (+) : dalam 20’ dijumpai erythema dg Ø > 10 mm
pada bekas suntikan atau conjunctivitis &
lakrimasi pada test mata
mata.
Rx (+) : dalam 20’ dijumpai erythema dg Ø > 10 mm
pada bekas suntikan atau conjunctivitis &
lakrimasi pada test mata
Bila Rx (+) pemberian dilakukan dengan METODE DESENSITISASI, caranya :
• 0,05 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC• 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC• 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 10 diberi secara SC
• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara SC• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM
Bila Rx (+) pemberian dilakukan dengan METODE DESENSITISASI, caranya :
• 0,05 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC• 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC• 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 10 diberi secara SC
• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara SC• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM
2828282828282828
• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM• 0,5 ml tanpa pengenceran diberi secara IM• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara IV
Bila Rx (-) ���� sisa antitoxin diberikan secara perlahanmelalui infus.
Bila Rx (+) ���� obati segera dg epinephrine ( 1 : 1000) IV
• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM• 0,5 ml tanpa pengenceran diberi secara IM• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara IV
Bila Rx (-) ���� sisa antitoxin diberikan secara perlahanmelalui infus.
Bila Rx (+) ���� obati segera dg epinephrine ( 1 : 1000) IV
Di Bagian IKA FK USU :
• Digunakan ADS dosis 40.000 u dalam 200 ml
NaCl 0,9% diberikan perinfus���� selesai dalam 30 -
45 menit
Di Bagian IKA FK USU :
• Digunakan ADS dosis 40.000 u dalam 200 ml
NaCl 0,9% diberikan perinfus���� selesai dalam 30 -
45 menit
2929292929292929
3. KortikosteroidBeberapa peneliti menganjurkan pada miokarditis,
laryngeal atau nasopharyngeal diphtheria
4. Rawatan Penunjanga. Bed rest ���� ditakutkan miokarditis (mgg ke 2-3 / >
)EKG serial ���� deteksi dini tanda2 miokarditis
3. KortikosteroidBeberapa peneliti menganjurkan pada miokarditis,
laryngeal atau nasopharyngeal diphtheria
4. Rawatan Penunjanga. Bed rest ���� ditakutkan miokarditis (mgg ke 2-3 / >
)EKG serial ���� deteksi dini tanda2 miokarditis
3030303030303030
EKG serial ���� deteksi dini tanda2 miokarditisb. Cegah dehidrasi, beri makanan cair tinggi kalori
c. Laryngeal diphtheria tracheostomid. Tanda gagal jantung ( + ) ���� beri digitalis, tetapi
bila aritmia (+) ���� KI digitalise. Paralyse palatum molle & pharyng (+) ���� pasang
polyethylene tube ���� mencegah aspirasi
EKG serial ���� deteksi dini tanda2 miokarditisb. Cegah dehidrasi, beri makanan cair tinggi kalori
c. Laryngeal diphtheria tracheostomid. Tanda gagal jantung ( + ) ���� beri digitalis, tetapi
bila aritmia (+) ���� KI digitalise. Paralyse palatum molle & pharyng (+) ���� pasang
polyethylene tube ���� mencegah aspirasi
Diphtheria Antitoxin (DAT)Diphtheria Antitoxin (DAT)Diphtheria Antitoxin (DAT)Diphtheria Antitoxin (DAT)
� Produced in horses
� First used in the U.S. in 1891
�Used only for treatment of diphtheria
31313131
�Used only for treatment of diphtheria
�Neutralizes only unbound toxin
DTaP, DT, and TdDTaP, DT, and TdDTaP, DT, and TdDTaP, DT, and Td
DTaP, DT
Td, Tdap
Diphtheria
7-8 Lf units
2-2.5 Lf units
Tetanus
5-12.5 Lf units
5 Lf units
32323232
Td, Tdap(adult)
2-2.5 Lf units 5 Lf units
Penanganan kontakPenanganan kontakPenanganan kontakPenanganan kontak
• Isolasi penderita���� cegah penyebaran ke orang lain
Bila hasil kultur (-) 3 x berturut-turut ���� bebas isolasi
• Kontak intim dengan penderita pada orang yang tidak
imun���� kultur rongga hidung & tenggorokan
• Isolasi penderita���� cegah penyebaran ke orang lain
Bila hasil kultur (-) 3 x berturut-turut ���� bebas isolasi
• Kontak intim dengan penderita pada orang yang tidak
imun���� kultur rongga hidung & tenggorokan
3333333333333333
imun���� kultur rongga hidung & tenggorokan
• Immunized carriers���� beri injeksi ulangan DT & obati
dg : - Procaine penicillin 600.000 IU / hari ���� 4 hari
- Benzathine penicillin 600.000 IU, IM, dÖ tunggal
- Erythromycine 40 mg/kg BB/24 jam ���� 7-10 hari
imun���� kultur rongga hidung & tenggorokan
• Immunized carriers���� beri injeksi ulangan DT & obati
dg : - Procaine penicillin 600.000 IU / hari ���� 4 hari
- Benzathine penicillin 600.000 IU, IM, dÖ tunggal
- Erythromycine 40 mg/kg BB/24 jam ���� 7-10 hari
• Nonimmunized asymptomatic carriers harus
dilakukan :
- Pemberian DT dan penicillin
- Diperiksa dokter setiap hari
- Bila tidak bisa dilakukan���� beri ADS 10.000 U
• Nonimmunized asymptomatic carriers harus
dilakukan :
- Pemberian DT dan penicillin
- Diperiksa dokter setiap hari
- Bila tidak bisa dilakukan���� beri ADS 10.000 U
3434343434343434
- Bila tidak bisa dilakukan���� beri ADS 10.000 U
- Bila kontak���� gejala ( + ) ���� obati seperti
penderita difteri
• Terapi profilaksis dengan DT, penicillin & bila ada
indikasi ���� beri antitoxin sebelum kultur dilakukan
- Bila tidak bisa dilakukan���� beri ADS 10.000 U
- Bila kontak���� gejala ( + ) ���� obati seperti
penderita difteri
• Terapi profilaksis dengan DT, penicillin & bila ada
indikasi ���� beri antitoxin sebelum kultur dilakukan
Schick TestSchick TestSchick TestSchick Test
• Tujuan : Untuk mengetahui seseorang mempunyai
antitoxin didalam serumnya
• Bahan : Schick test toxin
• Di BIKA���� produk Perum Biofarma Bandung ����
sediaan 5 cc ���� setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosis
• Tujuan : Untuk mengetahui seseorang mempunyai
antitoxin didalam serumnya
• Bahan : Schick test toxin
• Di BIKA���� produk Perum Biofarma Bandung ����
sediaan 5 cc ���� setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosis
3535353535353535
sediaan 5 cc ���� setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosislethal
minimal ) toxin difteri yang stabil ���� secara IC pada
lengan bawah kiri bagian voler dosis 0,1 cc
• Penderita yang hipersensitif thd toxin ���� perlu
kontrol dengan injeksi DT ( 0,005 Lf ) secara intra
dermal pada lengan yang berbeda
sediaan 5 cc ���� setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosislethal
minimal ) toxin difteri yang stabil ���� secara IC pada
lengan bawah kiri bagian voler dosis 0,1 cc
• Penderita yang hipersensitif thd toxin ���� perlu
kontrol dengan injeksi DT ( 0,005 Lf ) secara intra
dermal pada lengan yang berbeda
• Individu yg imun tetapi sensitif thd bahan toxin ����
timbul reaksi thd keduanya ( toxin & toxoid ) ���� Rx
kulit timbul dalam 48-72 jam, kemudian menyusut &
menghilang
• Bila Shick test (+) ���� Rx menetap sampai bbrp hari
• Individu yg imun tetapi sensitif thd bahan toxin ����
timbul reaksi thd keduanya ( toxin & toxoid ) ���� Rx
kulit timbul dalam 48-72 jam, kemudian menyusut &
menghilang
• Bila Shick test (+) ���� Rx menetap sampai bbrp hari
3636363636363636
• Bila antitoxin dalam serum ( - ), tetapi alergi toxoid����
Rx (+) pada ke-2 lengan
Rx suntikan toxin ���� puncak hari ke-5 & menetap
Rx suntikan toxoid���� berkurang hari ke 5 -7
• Bila antitoxin dalam serum ( - ), tetapi alergi toxoid����
Rx (+) pada ke-2 lengan
Rx suntikan toxin ���� puncak hari ke-5 & menetap
Rx suntikan toxoid���� berkurang hari ke 5 -7
• Bila test tanpa kontrol���� pembacaan setelah 5 x 24
jam ���� untuk menghindari pseudo Rx ( menghilang
hari ke-3 - 4 )
• Kriteria penilaian :
• Bila test tanpa kontrol���� pembacaan setelah 5 x 24
jam ���� untuk menghindari pseudo Rx ( menghilang
hari ke-3 - 4 )
• Kriteria penilaian :
3737373737373737
• Kriteria penilaian :
- Rx ( + )���� indurasi merah kecoklatan kadang
nekrosis jarinagn ( + ), Ø 10 mm
- Rx ( - ) ����indurasi ( - ) ���� anak imun
• Kriteria penilaian :
- Rx ( + )���� indurasi merah kecoklatan kadang
nekrosis jarinagn ( + ), Ø 10 mm
- Rx ( - ) ����indurasi ( - ) ���� anak imun