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Infections fongiques ostéo articulaires
JP BrionMaladies Infectieuses
CHU de Grenoble
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JPB Os Lyon 11 08
Avant propos
Maladies raresDiagnostic difficilePolymorphisme clinique
ClassificationAspect cliniqueDiagnosticRationnel thérapeutique
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ClassificationMycoses endémiques
•Histoplasma sp•Blastomyces dermatitidis•Coccidioides imitis•Sporotrichose•Mycetome fongique
Levures Filamenteux
Candida sp Aspergillus spCryptococcus sp Mucorale
Scedosporium spFusariose
Invasives « Locorégionales »
Immunodéprimé Traumatisme, écrasement•Onco hématologie Inoculation directe•Granulomatose septique chronique Nosocomiale (blocs)
Toxicomane IV
Infection fongiques cosmopolites
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Aspergillose invasive et atteinte osseuse
Fréquence faible 1,8% (38/2121) Denning 19904° atteinte en fréquence après : 1) poumon, 2) sinus, 3)cerveau
Etude de la « voriconazole clinical database »« Voriconazole for Invasive Bone Aspergillosis:A Worldwide Experience of 20 Cases »Houria Mouas et al The Voriconazole/Bone Invasive Aspergillosis Study GroupCID 2005; 40:1141-7
,
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Patients traités /voriconazole 01/1994- 06/ 1999322 aspergilloses prouvées (histologie ou culture +) ou probables (atteinte radio clinique et critère histologique ou mycologique d’aspergillose invasive)20 patients concernés présentant une atteinte osseuse
17 H/3F age moyen 43[4-78]
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14 patients immunodéprimés5 granulomatoses
MécanismeHématogène : 10Locorégionale: 4Traumatisme ou post opératoire: 3
CliniqueSpondylodiscite: 9/20Côte, bassin, mandibule, crâne: 6/20Os long: 4Sinus: 1
Espèces : Aspergillus fumigatus 15Aspergillus terreus 2Aspergillus versicolor 1Aspergillus nidulans 1Aspergillus sp 1
DiagnosticPrélèvement dirigé et mycologie
ConventionnelleAntigénèmie, sérologie
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Aspergillus vertebral osteomyelitis in chronic leukocyte leukemia patientdiagnosed by a novel panfungal polymerase chain reaction method
Lior Dayan et al, The Spine Journal 7 (2007) 615–617
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Rhizopus spRhizopus sp
Mucor spMucor sp
EspècesEspèces
ZygomycosesZygomycosesZygomycoses
Absidia spAbsidia sp
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mucorales omniprésentes mucorales omniprmucorales omnipréésentes sentes
niches écologiquesniches niches éécologiquescologiques
RibesRibes JA, CMR, 1999JA, CMR, 1999
ContaminationContaminationContamination
DigestiveDigestiveDigestive
AérienneAAéériennerienne
TranscutanéeTranscutanTranscutanééee
mode de contaminationmode de contamination
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terrainterrainterrain
diabète (acidocétose +++)diabète (acidocétose +++)insuffisance rénale (acidose, dialyse)insuffisance rénale (acidose, dialyse)neutropénie (LA, LMC, LLC …)neutropénie (LA, LMC, LLC …)
transplantation d ’organestransplantation d ’organesdeferoxaminedeferoxamine
Lee FYW, Arch Intern Med, 1999Lee FYW, Lee FYW, ArchArch InternIntern Med, 1999Med, 1999Nosari A, Haematologica 2000 Walsh TJ, Transplant Infect Dis, 1999NosariNosari A, A, HaematologicaHaematologica 2000 Walsh TJ, Transplant Infect Dis, 19992000 Walsh TJ, Transplant Infect Dis, 1999
Herbrecht R, EMC, 1999HerbrechtHerbrecht R, EMC, 1999R, EMC, 1999
ZygomycosesZygomycosesZygomycoses
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cliniqueclinique
1. f. Rhinocérébrale ≈
40%1. f. Rhinocérébrale ≈
40%
diabète +++ (70%)diabète +++ (70%)
nécrose ischémiquenécrose ischémique
TDM et IRM ≈ AITDM et IRM ≈ AI
Lee FYW, Lee FYW, ArchArch InternIntern Med, 1999Med, 1999
ZygomycosesZygomycosesZygomycoses
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cliniquecliniqueclinique
2. f. pulmonaire voire disséminée2. f. pulmonaire voire disséminée
Lee FYW, Lee FYW, ArchArch InternIntern Med, 1999Med, 1999 Kami, Mycoses, 2002Kami, Mycoses, 2002
ID +++, diabète + ID +++, diabète +
infarctus hémorragiqueinfarctus hémorragique
≈ aspergillose invasive≈ aspergillose invasive
infection à anaérobie infection à anaérobie
ZygomycosesZygomycosesZygomycoses
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cliniquecliniqueclinique
3. f. cutanée primitive3. f. cutanée primitive
4. f. gastro-intestinale4. f. gastro-intestinaleexceptionnelleexceptionnelle
traumatisme, brûlure, osteitetraumatisme, brûlure, osteiterarerare
ZygomycosesZygomycosesZygomycoses
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year Sexe/age Aetiology Lesion/UD Symptoms Time beforeFirst symptom
mycology
1993 M, 27 traffic accident
limb/polytransfusion
Necrosis 2 d Rhizomucor, Fusarium
2001 M, 35 traffic accident
Polytraumadiabetesethylism
NecrosisSepsis
2 d Aspergillus fumigatus
2004 F, 27 farm-workingaccident
PolytraumaAcidosisHypovolemic shock
NS NS Mucor sp, Fusarium sp
2004 M, 44 farm-workingaccident
limb/polyTransfusionAcidosisHypovolemic shock
Necrosis 5 d Mucor sp
2004 M, 5 farm-workingaccident
limb NS NS Absidia corymbifera
2005 M, 37 farm-workingaccident
polytrauma Local inflammation
2 d Mucor sp, Aspergillusfumigatus
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65 cas: 42% accidents circulation 15% materiel agricole14% cataclysme
Localisation: 45% limité aux MI40% polytraumatisme12% extrémité céphalique
Délai d’apparition des symptômes : 10J [ 1J-3mois]Infection disséminée 8/65 (mortalité 100%)Fungi:
Mucorales 75%Aspergillus 11% Fusariose associée à mucorale 8% Scedosporiose 6%
Chirurgie 97%, Amputation 22%Mortalité: 22%
POST-TRAUMATIC FILAMENTOUS FUNGAL INFECTIONS AFTER WIDESPREADDAMAGE: A REVIEW OF 65 REPORTED CASES.Vitrat-Hincky et al
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Candidoses ostéo articulaires
Localisation secondaire à une candidose disséminée (8 /100 000 personnes années)
FR classiques : Immunodépression, cathéter veineux central prolongé, nutrition parentérale, néonatologie, toxicomanie IV, antibiothérapie
Autres (10%)Inoculation péri opératoireProthèse articulaireTraumatismeInfiltration
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Spondylodiscite, environ 100 cas rapportésInfection prothétique : N = 65Arthrite, osteitesûrement plus fréquentes
Atteinte du genou évocatrice ?
C albicans : 50%C tropicalis/paratropicalis :30%Autres : 20%
C glabrataC parapsilopsisC kruseiC lusitaniae
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Les spondylodiscites à Candida ; à propos de deux casTwo cases of spondylodiscitis due to Candida sp.E. Frentiu et al MMI, 37 2007
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Prosthetic joint infections with osteomyelitis due to Candida albicansK. Lerch et al, Mycoses 2003, 46, 462–466
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Diagnostic
Associé à une forme invasive ou disséminéeTrop facile
Arthrite, ostéomyélite, spondylodiscite d’allure primitive: « il faut y penser… »
Hémoculture (candida sp)Sérologie, antigène (candida albicans, aspergillus)Prélèvement dirigé :
histologie ++++, culture identification, anti fongigramme = laboratoire
de mycologie spécialiséPCR spécifique candida, aspergillus/PCR mycose universelle
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Interrogations thérapeutiques
Place de la chirurgieR aux anti fongiques
NaturellesScedosporium spC krusei
AcquisesC albicans, C glabrataAspergillus
EcoselectionEmergence de mucorales et voriconazole
Diffusion osseuse des antifongiquesDurée de traitementTraitements annexes
Actuellement obligatoirediagnostique et thérapeutique
Identificationantifongigramme
Balbutiementspharmacologiques
Empirique
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Levures et biofilmAdhérence à matrice fibrino-plaquettaireLevures vivantes adhèrentC. albicans
Protéine apparentée à CD 11b/CD 18(intégrine) = adhésine pour neutrophiles et endothélium
C. parapsilosisConstitution d'un biofilm
Moindre pénétration des antifongiques
Diminution de phagocytose/killing
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Quels sont les moyens thérapeutiques disponible pour les candidoses invasives ?
SSSSSSSSSSS/RS/RlusitaniaelusitaniaeSSSSSDD/RSDD/RRRI/RI/RS/IS/IkruseikruseiSSSSSSS/SDDS/SDDSSSStropicalistropicalis
S/ ?S/ ?SSSSSSSSSSparapsilosisparapsilosisSSS/ ?S/ ?SDD/RSDD/RSDD/RSDD/RSSS/IS/IglabrataglabrataSSSSSSSSS/RS/RSSalbicansalbicans
CandidaCandida sp.sp.
caspofunginecaspofunginevoriconazolevoriconazoleitraconazoleitraconazolefluconazolefluconazoleflucytosineflucytosineamphotamphotééricinericine BB ddéésoxycholatesoxycholate
S : sensible S : sensible -- SDD : sensibilitSDD : sensibilitéé dosedose--ddéépendante pendante -- I : I : interminterméédairedaire -- R : rR : réésistantsistant
Spectre d’activité des antifongiques
posaconazoleposaconazole
Intérêt surle biofilm
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Quels sont les moyens thérapeutiques disponibles pour les aspergilloses invasives ?
caspofunginecaspofunginevoriconazolevoriconazoleitraconazoleitraconazolefluconazolefluconazoleposaconazoleposaconazoleamphotamphotééricinericine BB ddéésoxycholatesoxycholate
S : sensible S : sensible -- SDD : sensibilitSDD : sensibilitéé dosedose--ddéépendante pendante -- I : I : interminterméédairedaire -- R : rR : réésistantsistant
Spectre d’activité des antifongiques
* Malgr* Malgréé des CMI des CMI éélléévvééeses rapportrapportéées par quelques es par quelques éétudes, et dont la significativittudes, et dont la significativitéé clinique est incertaine, A. clinique est incertaine, A. fumigatusfumigatus est considest considéérréé comme sensiblecomme sensible àà la caspofungine.la caspofungine.
SSSSSSRRSSSSterreusterreusSSSSSSRRSSSSflavusflavus
S/R*S/R*SSS/RS/RRRSSSSfumigatusfumigatusAspergillus sp..
MucoralesMucorales
Scedosporium
Fusarium
S
S
RS
R/S
RRRS
S S?RS
SS S R R
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Diffusion osseuse des antifongiques
2 – 5
?
> 5
Cide
Statique
statique
9,6
11,2
10 ml /12 H Per os50- 70 mg /j IV
500mg /J
Posaconazole
Caspofungine
Flucytosine
2 – 5Cide1,894mg / kg /12H IV , per os
Voriconazole
2 – 5Cide% à la posologie18mg/l (400)
400 – 800 mg/jIV per os
Fluconazole
> 5Cide1,7200 – 400 mg /JPer os
Itraconazole
2Cide833 – 5 mg /kgIV
L-AMB
1-1,5Cide1,2 – 2,40,5 – 1 mg /kgIV
AMB
Pénétration osseuse-liquide articulaireC os/ C plasma
Fongicide/statiquePic sérique μg /l
Administration/Posologie
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Conduite du traitement
Durée : 3 mois minimumVA: pas de dogme si le patient avaleAssociations: dans la plupart des cas et toujours dans les échecs primairesChirurgie presque toujoursTraitement local : à évaluer?
“ In Vitro Efficacy of Antifungal Impregnated Biodegradable Bone Delivery Systems”P. I. SEALY, S. CHAPMAN, J. CLEARY; Univ. of Mississippi Med. Ctr., Jackson, MS. M-2132 ICAAC 2008