infections des voies respiratoires inférieures chez l’adulte · initial : virus dans >...
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Infections des voies respiratoires inférieures chez l’adulte
F. Jacobs
Clinique des Maladies Infectieuses
Hôpital Erasme
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Naghavi M, et al. Lancet. 2015;385:117–71.
CAUSES DE DÉCÈS DANS LE MONDE
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S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis
M. pneumoniae M. pneumoniaeC. pneumoniae
Trio
infernal
Atypiques
INFECTIONS BACTÉRIENNES
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AUTRES PATHOGÈNES
S. aureus:
Quelques %
Surtout après infection virale (influenza) et chez patients âgés (formes graves)
Entérobactéries (Klebsiella,…), P. aeruginosa
Quelques %
Surtout chez les patients institutionnalisés, si BPCO/bronchiectasies ET corticoïdes
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VIRUS RESPIRATOIRES
5
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STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
6
Le plus fréquent
Associé à la morbidité et mortalité la plus importante
Toujours traiter le pneumocoque
! Résistance
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EVOLUTION DE LA RÉSISTANCE DES PNEUMOCOQUESINVASIFS (1983-2015)
7
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B-LACTAMES: ACTION SUR LA PAROI BACTÉRIENNE
8
L'antibiotique bloque la synthèse de la paroi par inhibition la synthèse du peptidoglycan
Cocci gram +
30 transpeptidases: Penicillin binding protein
Modification des PBP pas de liaison de l’antibiotique
Pas due à la production de b-lactamase
pas d’avantage de l’amoxicilline-ac. Clavulanique (Augmentin®)
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RÉSISTANCE DE S. PNEUMONIAE AUX B-LACTAMESEN BELGIQUE
9
Résistance à la pénicilline:Haut niveau de résistance (Pen-R: CMI>2µg/ml): ~0,5 %
de la sensibilité (Pen-I: CMI 0.1-2.0µg/ml): 10%
réduction de la sensibilité aux autres b-lactames(amoxiciline, céphalosporines,…)
MAIS restent sensibles à de plus hautes doses de b-lactames,
Amoxicilline 1g x 3 po
Amox-ac.clav 875/125mg x 3 (ou 2g retard x 2 po)
-
0.03 0.06 0.12 0.25 0.5 1 2 4 >8
S R
NCCLS Breakpoints
I
CMI Pénicilline, µg/ml
Pas d’échec du traitement
Pas de données cliniques
Possibilité d’échecs
CAP: RÉSISTANCE À LA PEN ET RÉPONSE CLINIQUE
< 1%
-
Cotrimoxazole 25% RTétracycline 15-20%Macrolides 20%
EVOLUTION DE LA RÉSISTANCE DES PNEUMOCOQUESINVASIFS (1983-2015)
-
PNEUMOCOQUES ET MACROLIDES(CLARITHROMYCINE, AZITHROMYCINE)
> 1/4 des souches sont R
R est de “haut niveau”: elle est non dépassable en posologie(erm: méthylation de la cible)
R croisée entre tous les (néo)macrolides/azalides (90%)
pas de résistance croisée avec kétolide: télithromycine (Ketek®) mais CMI plus élevées
activité insuffisante en pari antibiotique
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PNEUMOCOQUES ET MACROLIDES
-
Groupe 1Oral, limité aux infections urinaires
Norfloxacine (Zoroxin®)
Groupe 2Utilisation pour large spectre
Ciprofloxacine (Ciproxine®),
Ofloxacine (Tarivid®)
Groupe 3Meilleure activité contre cocci Gram + et atypiques
Levofloxacine (Tavanic®)
Groupe 4Meilleure activité contre cocci + et atypiques
Moxifloxacine (Avelox®)
LA FAMILLE DES FLUOROQUINOLONES
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Quinolones ? Cipro, moxiflox, levofloxacine…??
Cocci + (pneumocoque)
BGN(Entérobactéries)
BGN(Pseudomonas)
moxifloxacine + + 0
levofloxacine ± + ±
ciprofloxacine 0 + +
FQ respiratoire: moxifloxacine
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PLACE DES NOUVELLES FLUOROQUINOLONES
Caractéristiques pharmacocinétiques favorables(1-2x/j; bonne biodisponibilité)
Excellente activité anti-pneumocoque en Belgique (R 0,5 %)
France : 1,5 %USA : 1,5 - 5 %UK : 15 %
Couverture de tous les autres germes des VRI
Large spectre Crainte d’une contribution majeure à R d’autresgermes (BGN, …)
!
-
2011 BAPCOC
Moxifloxacine
-
EVOLUTION DE LA RÉSISTANCE AUX FQ
0
1
2
3
4
5
6
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
% S
. p
ne
u w
ith
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Q-
su
sc
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of
FQ
pre
sc
rip
tio
ns
pe
r 1
00
pe
rso
ns
patients aged 15-64 patients aged >64 FQ prescriptions
Chen et al, NEJM, ‘99, Tang et al, ICAAC, ‘02
Diminution de la sensibilité du S. pneumoniae au Canada
-
RÉSISTANCE DE L’E.COLI AUX QUINOLONES
2015
-
BLSE: béta-lactamase à spectre élargi
-
21
BLSE +
-
0.030.12Legionella spp.
0.25
0.004
0.25
4-8
0.12
0.12
ErythroMIC90
0.25C. pneumoniae
0.004M. pneumoniae
0.06M. catarrhalis Bla + and –
2H. influenzae Bla + and -
0.015*S. pneumoniae Pen I or R
0.015*S. pneumoniae Pen S
Telithro MIC90
*: CMI érythro –R > CMI érythro-S
LES KETOLIDES : TELITHROMYCIN (KETEK®)
-
Risque d’hépatotoxicité, allongement QT avec torsades de pointes, troubles visuels, aggravation sévère de myasthénie.
Indications de sinusite aiguë et exacerbation aiguë de bronchite chronique: retiré
Seulement pneumonie CAP-1 (cher: 13,92€ pour 10 comprimés)
TÉLITHROMYCINE: 2004
http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjo5prM_5TWAhXSZFAKHQu1AVoQjRwIBw&url=http://www.in-pharmatechnologist.com/Regulatory-Safety/Canadian-manufacturer-hit-with-warning-letter-over-cross-contamination-issues&psig=AFQjCNG5mc3BGQdkhCEtQcNwTd-0-zOppQ&ust=1504939746343411http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjo5prM_5TWAhXSZFAKHQu1AVoQjRwIBw&url=http://www.in-pharmatechnologist.com/Regulatory-Safety/Canadian-manufacturer-hit-with-warning-letter-over-cross-contamination-issues&psig=AFQjCNG5mc3BGQdkhCEtQcNwTd-0-zOppQ&ust=1504939746343411
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HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Résistance: production de b-lactamase (17% en Belgique)
avantage de l’amox-ac. clavulanique
Céphalosporines de 2èmegénération: céfuroximeQuinolones (toutes)
Peu sensibles aux macrolides, kétolides
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MORAXELLA CATARRHALIS
Surreprésenté dans BPCO, moins dans CAP
75% sont b-lactamase + (90% en Europe)
Traitements efficaces:
Amoxicilline-ac. clavulanique
Céfuroxime
Fluoroquinolones
Macrolides
Données belges (De Mol et al, poster ECCMID 2001)
-
Amoxicilline Amoxicilline-
ac.
clavulanique
Cefuroxime-
acétyl
Cotrimoxazole Tétracycline Macrolides Moxifloxacine
Streptococcus
pneumoniae
+++
Doses
élevées
(1-2% R)
+++
Doses
élevées (1-
2%R)
+ +
(25%R)
+
(15-20% R
+
20% R
+++
Haemophilus
influenzae
+ (17% R) +++
(1% R)
+++ ++ ± +++
Moraxella
catarrhalis
+ (25% R) +++ +++ ++ +++ +++
Entérobactéries
(Klebsiella, E.
coli,..)
± ++ ++ ± 0 0 +++
Pseudomonas
aeruginosa
0 0 O 0 0 0 0
Mycoplasme
pneumoniae
0 0 0 0 +++ +++ +++
Chamydophilia
pneumoniae
0 0 0 0 +++ +++ +++
Legionella
pneumophila
0 0 0 0 + +++ +++
-
INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES
Bronchite aiguë
Exacerbation de BPCO
Pneumonie
-
Bronchite - Bronchite aiguë- Exacerbation BPCO
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BRONCHITE AIGUË: AGENTS ÉTIOLOGIQUES
Initial : Virus dans > 90% (adenovirus, coronavirus, influenza A et B, parainfluenza, virus respiratoire syncytial, rhinovirus, coxsackie A21, ….
Initial / colonisant / surinfectant
S. pneumoniaeH. influenzaeM. pneumoniae (dans contexte épidémique)B. pertussis
Origine non infectieuse: irritation causée par divers agents: poussières minérales et végétales, polluants, solvants organiques volatiles, fumées,...
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BRONCHITE AIGUË: TRAITEMENT
Traitement symptomatique !
Pas d’antibiotique
Méta-analyse : effet bénéfique très modéré des antibiotiques
or : cause majeure de prescription !
Antibiotique à envisager:
chez les patients à risque (par exemple patients atteints de cardiopathies sévères)
si l'on suspecte une pneumonie.
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EXACERBATIONS AIGUËS DE BRONCHITE CHRONIQUE
Aggravation de la dyspnée et de la toux, ainsi d'une augmentation du volume et du caractère purulent des sécrétions (voir critères d'Anthonisen).
DD l'étiologie non-infectieuse virale ou bactérienne
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EXACERBATION AIGUË DE BRONCHITE CHRONIQUE: ÉTIOLOGIE
Bactéries (50%): S. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalis
Virus (30%): cf. bronchite aiguë
Facteurs environnementaux, non infectieux(20%): conditions atmosphériques défavorables ou un allergène
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Etude prospective d’une cohorte de 81 patients, pendant 56 mois
- typage moléculaire (!) sur cultures d’expectorations
tous les mois
lors exacerbations
significative risque exacerbation si
- acquisition nouvelle souche bactérie pot. pathogène
- chez COPD sans immunité spécifique préalable
SETHI et al. NEJM 2002
RÔLE DE L’INFECTION BACTÉRIENNE DANS L’ÉPISODE AIGU
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EXACERBATION AIGUË DE BRONCHITE CHRONIQUETRAITEMENT
1) Améliorer le drainage / diminuer les
phénomènes inflammatoires
- rôle cortisone par voie générale
- bronchodilatateurs
2) ? Rôle des mucolytiques / kiné / …
-
EXACERBATION AIGUË DE BRONCHITE CHRONIQUETRAITEMENT
Indications de traitement antibiotique
Controversé
Aucun AB récent n’a démontré une supériorité sur les AB classiques
Bénéfice nul à faible dans cas peu sévère
Indications:
si BPCO relativement sévère et exacerbation relativement sévère, possible bénéfice
En cas d’insuffisance respiratoire aiguë
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Amoxicilline Amoxicilline-
ac.
clavulanique
Cefuroxime-
acétyl
Cotrimoxazole Tétracycline Macrolides Moxifloxacine
Streptococcus
pneumoniae++
Doses
élevées
(1-2% R)
++
Doses
élevées (1-
2%R)
+ +
(25%R)
+
(15-20% R
+
20% R
++
Haemophilus
influenzae+ (17% R) ++ ++ ++ ± ++
Moraxella
catarrhalis+ (25% R) ++ ++ ++ ++ ++
Entérobactérie
s (Klebsiella,
E. coli,..)
± ++ ++ ± 0 0 ++
Pseudomonas
aeruginosa0 0 0 0 0 0
Mycoplasme
pneumoniae0 0 0 0 ++ ++
Chamydophilia
pneumoniae0 0 0 ++ ++
Legionella
pneumophila0 0 0 ++ ++
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EXACERBATION DE BPCO: ANTIBIOTIQUES
Amox-ac. clav (céfuroxime-axétil): 1er choix
Amoxi/clav 875mg x 3/j Céfuroxime axétil 500mg x 3/j
Indication des quinolones
en principe aucune!! (bonne efficacité des b-lactames et risque de résistance) Sauf
allergie aux pénicillines échec clinique des pénicillines? surinfection « significative » par Pseudomonas (ciprofloxacine)
PAS de macrolides (clarithromycine, azithromycine) ni télithromycine: moins efficace sur l’HI
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FACTEURS DE RISQUE DE PSEUDOMONAS
38
Hospitalisation récente
Exposition fréquente (> 4 cures d’antibiotiques au cours des 12 mois qui précèdent) ou récente (dans les 3 mois qui précèdent) à des antibiotiques
Isolement antérieur de Pseudomonas aeruginosa
Présence de bronchiectasies
ciprofloxacine
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Pneumonie
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INCIDENCE (PAR AN)
18 à 64 ans
65 à 74 ans
75 à 84 ans
> 85 ans
Portugal
Froes ERJ 2013
~ 1. 106 épisodes de CAP par an chez adultesde ≥65 ans aux USA
2000 décès/an en Belgique
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INFLUENCE DES FACTEURS DE L’HÔTE ET DES
FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
Âge
Facteurs de l’hôte Facteurs
environnemen-
taux
Facteurs
comporte-
mentauxÀ risque Risque élevé
• ≤ 2 ans
• ≥ 65 ans
• Maladie cardiaque
chronique
• Maladie pulmonaire
chronique (BPCO,
emphysème, asthme)
• Diabète
• Asplénie
fonctionnelle ou
anatomique
• Maladie hépatique
chronique
• Fuites de liquide
céphalo-rachidien
• Infection par le VIH
• Insuffisance rénale
chronique, syndrome
néphrotique
• Cancer (solide et
hématologique)
• Greffe d’organe solide
• Maladies auto-immunes
• Traitement
immunosuppresseur et
corticostéroïdes
• Immunodéficiences
primaires
• Infection
respiratoire
virale
précédente
(p. ex. la
grippe)
• Résidence
dans
un
établissement
(p. ex. maison
de retraite)
• Tabagisme
• Abus
d’alcool
1. Centers for Disease Control and Prevention. 2013. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae,
2012. 2. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59:1102–6. 3. Musher DM. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles
and Practice of Infectious Diseases, 7th edn, 2010:2623–42. 4. Centers for Disease Control and Prevention, Prevention Of Pneumococcal Infections Secondary To
Seasonal And 2009 H1N1 Influenza Viruses Infection 5. van Hoek AJ, et al. J Infect 2012;65:17–24. 6. Klemets P, et al. BMC Infect Dis 2008;8:96. 41
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RISQUE DE CAP AUGMENTE SI PRÉSENCE DE FACTEURS DE
COMORBIDITÉ
Shea KM, et al. Open Forum Infect Dis.
Données issues d’une étude de cohorte rétrospective à partir de trois grandes bases de données
américaines, longitudinales sur la santé, portant sur des demandes de remboursement de frais médicaux et de
médicaments, de 2007 à 2010*
Aucun Alcoolisme AsthmeMaladie
cardiaque
chronique
Maladie
pulmonaire
chronique
Diabète Fumeurs
× 2,8
× 3,8 × 3,9× 4,5
× 5,9
× 7,7
À risque vs sains
-
Bewick T, et al. Thorax 2012;67:540–45
Ewig S, et al. Thorax 2009;64:1062–9.
HOSPITALISATION EN FONCTION DE L’ÂGE
Mortalité globale < S. pneumoniae86% des décès
(méta-analyse de 127 études, 33.148 patients; Fine, JAMA 1996)
Mortalité globale
-
CAP: MORTALITÉ ET MORBIDITÉ
Klausen HH, et al. Respir Med 2012;106:1778–87
Sandvall B, et al. Clin Infect Dis 2013;56:1145–1146.
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Su
rvie
cu
mu
lée
Temps depuis l’admission (années)
Pneumonie pneumococciquesurvivants (344 pts)
Homme américain moyen de 63 ans
Réhospitalisation
Survie à long terme
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DIAGNOSTIC de CAP
Décision clinique
Traitementambulatoire ?
80%
Hospitalisation ?20%
USI ?10%
Pas USI90%
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EVALUATION DE LA GRAVITÉ
Gravité systématiquement appréciée sur l’association de facteurs cliniques et de comorbidités
Scores spécifiquement dédiés aux CAP
Fine (Pneumonia Severity Index: PSI)
CRB 65
CURB (British Thoracic Society)
American Thoracic Society (ATS)
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HOSPITALISATION EN FONCTION DE L’ÂGE: GRAVITÉ DE
L’INFECTION
RR > 30/min
hypotension
T° 40°C
confusion
cyanose
oligurie
leucopénie
> 1 lobe
greffes métastatiques (méningite,..)
dégradation après 48 heures trt
...
-
C Mental Confusion
R Respiratory rate ≥ 30/min
B Blood pressure:
Systolic
-
CLASSIFICATION DES PNEUMONIES
groupe 1 (CAP 1)
ambulant < 60 ans, pas de pathologies associées (co-morbidités)
groupe 2 (CAP 2)
âge > 60 ans ou comorbidités
groupes 3 (CAP 3): nécessite hospitalisation
groupe 4 (CAP 4): nécessite hospitalisation aux soins intensifs critères d’hospitalisation
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????Respiratory viruses
frequentL. pneumophila
frequentrarerareS. aureus
frequentfrequentfrequentAerobic G-neg rods
frequentfrequentfrequentrareH. influenzae
????M. & C. pneumoniae
frequentfrequentfrequentfrequentS. pneumoniae
CAP IVCAP IIICAP IICAP I
IDAB symposium 20.09.2002
PATHOGÈNES IMPLIQUÉS
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ORGANISMES IMPLIQUÉS DANS LA
CAP
Schéma reproduit depuis Welte T et al, Thorax 2012;67:71–79.
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PLACE DES ATYPIQUES
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydophiliapneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnettii (fièvre Q)
Pas de démonstration de la nécessité de couverture systématique des germes atypiques dans les groupes 1, 2 et 3 Seulement si suspicion sur base clinique et épidémiologique
Pneumonie au retour de voyage (Sud de l’Europe) Epidémie documentée Contact avec oiseaux Immnunosuppression
Legionella pneumophila: probablement sous-estimé dans groupe 4 couverture empirique germes atypiques
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DIFFICULTÉS DE DIAGNOSTIC DES GERMES ATYPIQUES
Culture à partir des prélèvements respiratoires: Nécessite milieux de cultures et techniques spécialisés Non disponibles dans laboratoires cliniques
PCR: rapide et sensible. Ne se fait pas dans la plupart des labos, cher.
Sérologie: Différences de performance selon les kits utilisés Problèmes de sensibilité et de spécificité, nécessite des critères stricts pour
interprétation des résultats DELAI Séroconversion spontanée sans symptômes; adolescence, grand âge et tabac IgM peut persister pendant 1 an
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TYPIQUE? ATYPIQUE?
Typique début brutal
T° frissons (solennel)
toux productive
foyer auscultatoire localisé
Atypique prodromes grippaux
début lent, très lent
infiltrat moins net
radio plus inquiétante que le patient et l’auscultation
En théorie...
Distinction possible probablement seulement dans groupe 1
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DIAGNOSTIC
RX thorax: par définition: nouvel (eaux) infiltrat (s)
Chez patients jeunes avec auscultation/percussion normales: 25% RX avaient un infiltrat (Marie, CID, 1993)
Peut aussi être normale avec auscultation +
Variabilité dans l’interprétation selon les observateurs
Scanner: si suspicion d’empyème, abcès, masse ou aspect interstitiel
Echographie: pour confirmer certains épanchements
Signes et constatations cliniques:
Fièvre, toux, expectorations ± purulentes
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DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE (BACTÉRIOLOGIE)
Controversé
Pas de preuve de son utilité dans formes bénignes
http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwibopn8p5XWAhXI2xoKHUQnD7oQjRwIBw&url=http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?9/62/10216&psig=AFQjCNG_PWTtmwSBj2elwugSO03AxBYSnA&ust=1504950587668339http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwibopn8p5XWAhXI2xoKHUQnD7oQjRwIBw&url=http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?9/62/10216&psig=AFQjCNG_PWTtmwSBj2elwugSO03AxBYSnA&ust=1504950587668339
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TRAITEMENT (CAP 1 ET 2)
Toujours couvrir en premier lieu le Pneumocoque
Incidence des HI plus grande ≥ CAP 2 nécessité de combiner ac. clavulanique à l’amoxicilline
Pas de fluoroquinolones en 1er lieu
Si pas d’amélioration après 3 jours, considérer couverture des atypiques
Si femme enceinte et macrolide: préférer azithromycine
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CAP 1: < 60 ANS SANS COMORBIDITÉ
Amoxicilline Amoxicilline-
ac.
clavulanique
Cefuroxime-
acétyl
Cotrimoxazole Tétracycline Macrolides Moxifloxacine
Streptococcus
pneumoniae++
Doses
élevées
(1-2% R)
++
Doses
élevées
(1-2%R)
+ +
(25%R)
+
(15-20% R
+
20% R
++
Haemophilus
influenzae+ (17% R) ++ ++ ++ ± ++
Moraxella
catarrhalis+ (25% R) ++ ++ ++ ++ ++
Entérobactérie
s (Klebsiella,
E. coli,..)
± ++ ++ ± 0 0 ++
Pseudomonas
aeruginosa0 0 0 0 0 0
Mycoplasme
pneumoniae0 0 0 0 ++ ++
Chamydophilia
pneumoniae0 0 0 ++ ++
Legionella
pneumophila0 0 0 ++ ++
-
CAP 2: >65 ANS ET/OU COMORBIDITÉS
Amoxicilline Amoxicilline-
ac.
clavulanique
Cefuroxime-
acétyl
Cotrimoxazole Tétracycline Macrolides Moxifloxacine
Streptococcus
pneumoniae++
Doses
élevées
(1-2% R)
++
Doses
élevées
(1-2%R)
+ +
(25%R)
+
(15-20% R
+
20% R
++
Haemophilus
influenzae+ (17% R) ++ ++ ++ ± ++
Moraxella
catarrhalis+ (25% R) ++ ++ ++ ++ ++
Entérobactéries
(Klebsiella, E.
coli,..)
± ++ ++ ± 0 0 ++
Pseudomonas
aeruginosa0 0 0 0 0 0
Mycoplasme
pneumoniae0 0 0 0 ++ ++
Chamydophilia
pneumoniae0 0 0 ++ ++
Legionella
pneumophila0 0 0 ++ ++
-
Efficaces sur tous les germes impliqués!!
Pas un premier choix
Indications: Allergie à la pénicilline!
Intolérance digestive majeure
Echec après 72h
Choix de la quinolone: moxifloxacine
PLACE DES QUINOLONES
-
DOSES ET DURÉES DU TRAITEMENT
Doses: Amoxicilline: 1g x 3 po
Amoxicilline-ac. clavulanique: 875mg (750/125) x 3
Clarithromycine 500 mg x 2
Azithromycine 500mg x 1
Moxifloxacine 400 mg x 1
Max 5- (7) jours
-
SI PERSISTANCE DE FIÈVRE
Mauvais « pari » microbiologique
Germe « atypique » traité par b-lactame
Certains (rares) BGN
Bon pari microbiologique
Mycoplasme: fièvre pendant 5 à 10 jours possible
Germe R: rarement en cause si posologie adéquate; b-lactame autre que pen/ampi
Empyème/abcès
Complications du traitement: allergie Abio
Pathologie non infectieuse: Infarctus pulmonaire, BOOP, Wegener
-
PROPHYLAXIE: VACCINATION
Grippe Pneumocoque
-
STREPTOCOQUE PNEUMONIAE
La capsule
Facteur de virulence le plus important
Polysaccharide définit le sérotype (92 sérotypes dont 20 pathogènes)
Important pour la colonisation du rhinopharynx (surtout enfant: jusqu’à 50%)
Augmentation de la résistance aux antibiotiques (6A, 6B, 9V, 14, 15A, 19A, 19F et 23F)
Mortalité et morbidité importantes
20.000 personnes /an en Belgique
< Infection sévère due au Pneumocoque (surtout pneumonie)
2000 décès/an dus à l’infection
2/3 des bactériémies à Pneumocoques surviennent chez les personnes de plus de 50 ans (surtout > 60 ans)
-
PNEUMONIE: MAJORITÉ DES INFECTIONS
PNEUMOCOCCIQUES
Invasive
Non invasive
Huang SS, et al. Vaccine 2011;29:3398–412. 2. Said MA, et al. PLoS ONE 2013;8:e60273.
-
1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000
VPP23
INDICATION CHEZ
LES ADULTES
1983
Adapté de : Grabenstein JD, Klugman KP. Clin Microbiol Infect. 2012 Oct;18 Suppl 5:15-24.
VPC13
INDICATION
PÉDIATRIQUE
2010
VPC13
INDICATION CHEZ
LES ADULTES POUR
LA PNEUMONIE
2015
VPC13
INDICATION
CHEZ LES
ADULTES POUR
L’IIP
2011
VPC10
INDICATION
PÉDIATRIQUE
2009
VPC7
INDICATION
PÉDIATRIQUE
2001
Le vaccin
polysaccharidique
montre une efficacité
clinique chez les
sujets sains
1976-77
Isolation par
Sternberg
1880
Wright :
premier essai
avec vaccin
~
500.000 sujets
1911
Essais par Lister
avec des vaccins
polysaccharidi-
ques
1916
LES GRANDES ÉTAPES DU DÉVELOPPEMENT DU VACCIN
ANTIPNEUMOCOCCIQUE
-
PCV 7: 7%PCV13: 61%PPSV 23: 85%de tous les isolats de bactériémies 2009-2011 (adultes)
Surtout 7F, 1, 19A, 3, 12F, 22F, 5 et 8
Verhaegen Eurosurveillance 2014
VACCINS PNEUMOCOCCIQUES ET SÉROTYPES
-
1. Siegrist CA. In: Plotkin, et al., eds. Vaccines, 5th edn. 2008:17–36. 2. Pollard AJ, et al. Nat Rev Immunol 2009;9:213–20.
Pneumovax 23 Prevenar (7, 10 et 13)
-
Réponse IgM plus courteIgG1 plus efficace qu’IgG2
-
VACCIN POLYSACCHARIDIQUE 23V
( PNEUMOVAX 23, MSD)
- 23 V (25µg/ag) introduit en 1983 aux USA et promu activement en Belgique depuis son enregistrement en 1995
- Injection SC profonde ou intramusculaire
- Réponse immunologique
- Pour la majorité des immunocompétents et sérotypes: Ac encore > baseline 5-10 ans après vaccination
- Réponse moindre et de plus courte durée: si âge avancé, pathologies sous-jacentes et si immunosuppression
- Pas d’effet « booster (pas de cellule mémoire)
- Pas d’effet sur le portage muqueux (importance chez l’adulte? Peut-être)
-
PPV23: EFFICACITÉ
Infections invasives à pneumocoque
Grandes études rétrospectives cas-contrôle et études de cohorte: Protection de 50% contre les infections invasives à pneumocoques chez les sujets
âgés de 65 à 80 ans en bonne santé
Etudes de type essai dirigé, randomisés ou quasi randomisés: Résultats contradictoires et trop peu de patients pour tirer des conclusions
17 méta-analyses: confirment effet contre les pathologies invasives à pneumocoque chez l’adulte en
bonne santé mais PAS chez les personnes fragilisées et les populations présentant un risque accru
Pneumonie non bactériémique
Pas de démonstration d’efficacité
-
VACCIN CONJUGUÉ 13 V (PREVENAR 13)
Administration intramusculaire
Titres d’anticorps comparables voire plus élevés qu’avec PPV23 chez >50 ans avec pathologies sous-jacentes
Bonne réponse en anticorps, immunité mucosale et mémoire immunologique et réponse IgGsystémique chez tous les enfants et adultes
Moindre chez personnes âgées fragilisées (>85 ans?)
Taux élevés encore après 3-5 ans
Nécessité de revaccination inconnue sur le plan clinique
Remplacement de sérotypes: augmentation des infections par des sérotypes non inclus dans le vaccin
Surveillance épidémiologique
-
EFFICACITÉ CLINIQUE: ÉTUDE CAPITA (COMMUNITY-
ACQUIRED PNEUMONIA IMMUNIZATION TRIAL IN
ADULTS)
Mars 2015
Inclusion 2008-2010
Exclusion: immunosuppression,MR, MRS, vaccination préalable, cancer généralisé
Age moyen: 72,8 ans; 55% H, comorbidite 42% (cardio, pulm et diabète II), tabagisme 12%Taux vaccination influenza 77 à 67%
-
EFFICACITÉ CLINIQUE
(SÉROTYPE VACCINAL)0
10
20
30
40
50
60
70
80
80
100
Eff
ica
cit
é v
ac
cin
ale
(%
)
Critère d’évaluation principal :
prévention du 1er épisode de CAP invasive ou non
46%p < 0,001
45%p = 0,007
75%p < 0,001
Critère d’évaluation secondaire :
prévention du 1er épisode de CAP non bactériémique / non
invasive Critère d’évaluation secondaire :
prévention du premier épisode d’infection invasive pneumococcique
75
-
MAIS
Pas de bénéfice
sur CAP non invasif par des pneumocoques (tous, y compris non contenus dans le vaccin)
sur toutes les pneumonies (aussi causées par d’autres germes).
sur la mortalité par CAP (mortalité totale trop faible) ni sur mortalité totale
Moindre protection si 75-85 ans que si ≤ 75 ans (trop peu de cas ≥ 85 ans)
-
13/13? 13/23? 23/13? 23/23?
Si PCV13 donné en 1er lieu, attendre minimum 8 semaines avant PPSV23
Si PPSV23 donné en 1er lieu, attendre minimum 1 an avant PCV13
Délai entre 2 doses de PPS23: 5 ans
Seulement 1 dose de PCV13
Prevenar 13 et Pneumovax23: pas en même temps! (pas d’étude)
OK avec vaccination contre la grippe
-
INDICATIONS DE VACCINATION
(CONSEIL SUPÉRIEUR DE LA SANTÉ)
Adultes présentant un risque accru d’infection pneumococcique
Trouble immunitaire
Asplénie anatomique et/ou fonctionnelle, drépanocytose ou hemoglobinopathie
Fuite de LCR ou implant cochléaire
Adultes avec comorbidité
Pathologie chronique: cardiaque, pulmonaire (ou fumeurs), hépatiques (ou abus d’alcool), rénale..
Personnes en bonne santé ≥ 65 ans ans
-
RECOMMANDATIONS
Prevenar 13 Pneumovax23
Pneumovax23 Prevenar13
≥ 1 an
8 semaines
+ si risque accru d’infection pneumococcique:Pneumovax23 tous les 5 ans de 19 à 85 ans
(respecter 8 semaines d’écart avec Prevenar13)
-
PRIX DES VACCINS
Prevenar13 (Pfizer): 74,55€
+
Pneumovax23 (MSD): 31,93€
106,48€
http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjer9ShqpXWAhVD6xoKHaPzCaYQjRwIBw&url=http://www.lanouvellerepublique.fr/Loir-et-Cher/Actualite/Economie-social/n/Contenus/Articles/2016/02/23/Billet-de-500-A-peine-un-par-semaine-!-2631811&psig=AFQjCNEKmwVhgrLHA3MVXrQIsl8cSglC8g&ust=1504951118628060http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjer9ShqpXWAhVD6xoKHaPzCaYQjRwIBw&url=http://www.lanouvellerepublique.fr/Loir-et-Cher/Actualite/Economie-social/n/Contenus/Articles/2016/02/23/Billet-de-500-A-peine-un-par-semaine-!-2631811&psig=AFQjCNEKmwVhgrLHA3MVXrQIsl8cSglC8g&ust=1504951118628060