infection du site opératoire dr diamantis unité dhygiène et de lutte contre les infections...
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Infection du site opératoire
Dr DiamantisUnité d’hygiène et de lutte contre les infections
nosocomiales, Hôpital Bichat
Définition (CTIN 1999) Inf. superficielle : Inf. superficielle :
• Présence de pus à l’incision ouPrésence de pus à l’incision ou
• Présence de micro-organismes ouPrésence de micro-organismes ou
• Signes locaux inflammatoire et Signes locaux inflammatoire et ouverture par le chirurgienouverture par le chirurgien
Inf. profonde :Inf. profonde :• Écoulement purulent (drain)Écoulement purulent (drain)
• Signes locaux + ouverture + micro-Signes locaux + ouverture + micro-organismesorganismes
• Infection : réintervention ou Infection : réintervention ou radio/historadio/histo
Inf. organe espace :Inf. organe espace :• Idem, mais touche l’espace abordé Idem, mais touche l’espace abordé
Aponévrose
Définition (CTIN 1999) Inf. superficielle : Inf. superficielle :
• Présence de pus à l’incision ouPrésence de pus à l’incision ou
• Présence de micro-organismes ouPrésence de micro-organismes ou
• Signes locaux inflammatoire et Signes locaux inflammatoire et ouverture par le chirurgienouverture par le chirurgien
Inf. profonde :Inf. profonde :• Écoulement purulent (drain)Écoulement purulent (drain)
• Signes locaux + ouverture + micro-Signes locaux + ouverture + micro-organismesorganismes
• Infection : réintervention ou Infection : réintervention ou radio/historadio/histo
Inf. organe espace :Inf. organe espace :• Idem, mais touche l’espace abordé Idem, mais touche l’espace abordé
Aponévrose
Survenue dans les 30 jours post-opératoires, ou dans
l’année en cas d’implantation de matériel
Physiopathologie
• Le plus souvent : contamination du site opératoire durant l’intervention :– Présente avant l’incision (CC II, III ou IV)
– Apportée par le geste opératoire (Chirurgie de CC I, propre)
– Association portage nasal de S. aureus – ISO à S. aureus
– Facteurs favorisant : nécrose tissulaire, hématome, corps étranger, ischémie
• Plus rarement : post-opératoire :– « Lâchage de sutures » de viscère creux,
– Foyer non fermé en fin de chirurgie (perte de substance)
– Très rarement : pansements, voie hématogène
• Transmission :– Aéroportée ? Manuportée ? Contamination de contiguïté ?
Élargissement du champ : IAS
Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’un implant ou d’une prothèse, dans l’année qui suit l’intervention.
Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.
Infection du site opératoire
Infection superficielle (révision 2007)
- Cas 1 : écoulement purulent
- Cas 2 : micro-organismes isolé par culture obtenue de façon aseptique, associé à des PNN à l’examen direct
- Cas 3 : ouverture par le chirurgien et signes inflammatoires, et micro-organismes isolé par culture (ou culture non faite)
- Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)
Infection du site opératoire
Infection profonde et de l’organe espace (révision 2007)
- Regroupement des deux définitions en une seule
- Cas 1 : écoulement purulent
- Cas 2 : - déhiscence spontanée ou ouverture par le chirurgien
- Et au moins un signe inflammatoire local ou général
- Et micro-organisme isolé par culture (ou culture non faite)
- Cas 3 : abcès ou autre signes d’infection lors d’une réintervention, d’un examen histopathologique ou d’imagerie ou de radiologie interventionelle
- Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)
Epidémiologie
• 3ème cause d’infection nosocomiale (environ 10%),
• Mais fréquence proche de l’infection urinaire en chirurgie
• 6 à 7 M d’interventions chirurgicales par an en France
• Incidence – Globale : environ 2 %
– variable selon la classe de contamination (<1% à plus de 20%)
• Infection superficielle (50%), profonde/organe espace (50%)
• Conséquences :– Létalité : environ 4% (direct ou indirect)
– Prolongation de durée d’hospitalisation : 4 à 8 jours
Diagnostic
• Délais habituels : J5 – J20 post-opératoire
• Signes locaux inflammatoires, puis écoulement purulent– Infection superficielle : diagnostic microbiologique non
nécessaire
• Fièvre inconstante, mais parfois isolée (infection organe-espace) :– Exploration radiographiques
– Ponctions dirigée (échographie, TDM) : diagnostic microbiologique indispensable
– Diagnostic différentiel d’une fièvre en post-opératoire : thrombophlébite, fièvre post-transfusion, autre infection nosocomiale (urines, cathéter)
ISO superf. après chirurgie cardiaque
ISO après chirurgie du tendon
Infections du site opératoire
Épidémiologie microbienne
NNIS CCLIN SE (1999-2001)(1990-96) Total Orthop.Digestive
- S. aureus 20 22 42 11- SCN 14 12 16 7- Autres cocci Gram+ 15 14 8 17- Entérobactéries 22 36 19 44 - P. aeruginosa 8 8 9 7
Infections du site opératoire
Épidémiologie microbienne en chirurgie cardiaque
Reg. Paris., 97-98 Trouillet, 1988 BCB 96-2002
(7 sces, 198 med) (130 med) (123 med)
- S. aureus 34% 36% 59%
- S. coagulase neg. 19% 26% 9%
- Autres cocci Gram+ 20% 7% 9%
- BGN (Eb, aérobies stricts)26% 26% 21%
- Autre 1% 4% 2%
- Culture négative 7% 5% 4%
Facteurs de risque
Score ASA• ASA 1 :
– Pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte
• ASA 2 :– Perturbation modérée
d’une grande fonction
• ASA 3 : – Perturbation grave d’une
grande fonction
• ASA 4 : – Risque vital imminent
2,8
7,6
11,2
3,9
0
4
8
12
1 2 3 4
Tau
x d
'ISO
Facteurs de risqueFacteurs de risque• Ages extrêmesAges extrêmes• diabète, obésitédiabète, obésité• ImmunodépressionImmunodépression• DénutritionDénutrition• Infection à un autre siteInfection à un autre site• Hospitalisation prolongéeHospitalisation prolongée• Chir en urgenceChir en urgence
Facteurs de risqueClasses de contamination• Classe I (propre)
– Pas de traumatisme, d’inflammation, d’ouverture de viscère creux
– Risque d’ISO : < 2%
• Classe II (propre-contaminée)– Ouverture d’un viscère creux avec contamination
minime, ou rupture minime d’asepsie– Risque d’ISO : 2-5%
• Classe III (contaminée)– Viscère infectés (urines, bile), traumatisme ouvert <
4h.– Rupture franche d’asepsie– Risque d’ISO : 5-10%
• Classe IV (sale) :– Pus ou traumatisme ouvert > 4 h.– Risque d’ISO > 10%
2,1
8,49,9
5,7
0
4
8
12
I II III IV
Taux
d'IS
O
Facteurs de risque
Scores de risque (NNIS)• Score ASA > 3• Classe de contamination III ou IV• Durée de chirurgie prolongée
2,2
12,6
26,7
5,60
10
20
30
0 1 2 3
Tau
x d
'ISO
Surveillance des ISO
6,3
3,4
0
4
8
Ch. Urgente Ch. Programmée
Tau
x d
'ISO
ISO et chirurgie en urgence (CCLIN Paris-Nord, 1998)
Transmission par l’environnement
Hépatites B après transplantation cardiaque• 10 ans (juillet 1984 – mai 1994) : 770 TC, 86 conversions Ag
HBs (taux d’attaque : 11.2%)
0
5
10
15
20
25
Rosenheim M, Bull Epidémiol Hebdo, 1997
8 génotypes différents, responsables de 3 à 24 cas groupés
Facteurs de risque :- Même Nbre de biopsies- Croisement de patients AgHBS+ : 10.3 (C) vs 8.5 (T)
CONTAMINATION AERIENNE AU BLOC OP.
Bichat - Cl. Bernard, PAC x 3
1
10
100
1000
10000
100000
1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111 121 131 141
Temps successifs de prélèvement
Nbr
e de
par
t>0.
5um
/L
part>0,5um
poseKTC
incision etouverture sternale
pontage pose drains
prél veine mammaire
fermeture
Traitement curatif
• ISO superficielle : – Débridement, cicatrisation dirigée (pansements)
– Pas d’antibiothérapie
• Évacuer les collections abcédées
• Antibiothérapie – En cas d’ISO profonde ou organe-espace
– Toujours prélèvements avant antibiothérapie (pas de pari sur les germes responsables des infections associées aux soins)
• Discuter l’ablation du matériel
Prévention
En pré-opératoire
• Durée courte d’hospitalisation pré-op
• Traiter les infections pré-existantes
• Renutrition, kinésithérapie
• Douche antiseptique juste avant l’intervention
• Dépilation :– Ne pas en faire autant que possible
– Jamais de rasage, toujours la tondeuse
Rasoir ou tondeuse ?
PREVENTION DES ISOMéthode de dépilation • 1013 patients, chirurgie générale• Randomisation, stratification par classe de chirurgie (I vs II+III)
Alexander et al, Arch Surg, 19835,2
6,4
4
1,8
0 2 4 6 8
Rasage>2h.
Rasage pré-op
Tonte>2h.
Tonte pré-op
Dépilation
Les faits• L’absence de dépilation est la meilleure méthode
(Taux d’ISO, %) 0 Tonte Rasage
– Cruse (1980) 0.9 1.4 2.5– Court-Brown (1981) 7.8 7.9 12.4– Mishriki (1990) 6.4 9.2– Horgan (1997) 3.3 6.9– Ratanalert (1998) 3.7 6.5– Moro (1998) 1.5 4.6– CCLIN SE (2001) 0.5 1.1 1.2
Dépilation
Les faits• Choix de la méthode de dépilation, si nécessaire :
(Taux d’ISO, %) Crème Tonte Rasage
– Seropian (1971) 0.6 5.9– Westermann (1979) 2.0 8.5– Alexander (1983) 5.5 9.4– Sellick (1991) 0.2 1.2– Ko (1992) 0.6 1.3– CCLIN SE (2001) 0.8 1.1 1.2
• Délai de la dépilation :Le jour La veille
– Seropian 3.2 8.2– Mehta 4.9 12.4
Dépilation
Recommandations• Il est recommandé de privilégier la non dépilation, à
condition de ne pas nuire aux impératifs per- et post-opératoires (B-1)
• Si les conditions locales justifient la dépilation, il est recommandé de privilégier la tonte ou la dépilation chimique (B-1)
• Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la veille de l’intervention (E-1)
Désinfection cutanée au bloc opératoire
Recommandations• Il est fortement recommandé de pratiquer une
détersion à l’aide d’une solution moussante antiseptique suivie d’une désinfection large du site opératoire (A-1)
• La phase de détersion doit être suivie d’un rinçage abondant à l’eau stérile et d’un essuyage avant la désinfection (B-3)
• Il est recommandé de privilégier la désinfection avec un antiseptique alcoolique (B-3)
• Il est recommandé d’attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs (B-3)
3. LES ANTISEPTIQUESDETERSION
PEAU SAINE CICATRICE/PEAU LESEE MUQUEUSES
Bétadine® alcoolique
(alcool 70%, PVPI 5%)
Bétadine® dermique (PVPI 10%)
Bétadine®
gynécologique
(PVPI 10%)
Bétadine® bains de bouche
(PVPI 10%)
P
O
L
Y
V
I
D
O
N
E
I
O
D
E
E
C
H
L
O
R
H
E
X
I
D
I
N
E
Hibitane® champ
(alcool 70%, CHX 0,5%)
Hibiscrub®, solution
moussante à 4%,
pompe doseuse
ANTISEPSIE
Bétadine® scrub, Solution moussante,
Pompe doseuse
Chlorhexidine aqueuse à 0,05%
Le Dakin peut être utilisé sur peau lésée ou muqueuse
(détersion préalable au savon doux)
Respecter les indications !!! Noter la date d’ouverture sur le flacon
La chlorhexidine est contre-
indiquée sur les muqueuses
Désinfection cutanée au bloc opératoire
Recommandations
• Il est déconseillé de recourir à une préparation quelconque du champ opératoire la veille de l’intervention (technique dite de l’emballage) (D-3)
• Il est déconseillé de dépiler le patient en salle d’opération (D-3)
• Il est déconseillé d’essuyer le produit antiseptique avant séchage (D-3)
• Au final : trois ou quatre applications d’antiseptique (vs 5 dans les « 100 recommandations »)
Prévention
Au bloc opératoire
• Préparation cutanée :– Détersion
– Puis antisepsie avec antiseptique alcoolique
– Champs stériles
• Equipe chirurgicale :– Lavage ou friction chirurgicale des mains
– Habillage chirurgical (masque, charlotte, casaques, gants stériles)
• Entretien des salles opératoires
• Traitement de l’air (filtration absolue, surpression)
• Respect des règles d’hygiène et de la discipline en salle opératoire
Impact of NI surveillance
914
19
26
18
-27
-35-31
-35-32
-40
-20
0
20
40
LRTI SSI UTI BSI All
SENIC Project (1970-1975)
Relative changes of NI rates
Without infection control programs
With infection control programsHaley RW et al, Am J Epidemiol, 1985
Surveillance des ISO
1,1
0,90,83
0,730,68
0,58
0
0,4
0,8
1,2
1995 1996 1997 1998 1999 2000
SS
I ra
te
Surgical site infection• Patients at very low risk for SSI (NNIS=0, < 60 years, scheduled surgery, hosp. < 24 h.)
Savey A et al, HygièneS, 2002
Nouveaux moyens de prévention
• Normothermie• Ventilation en FiO2 > 80% ?• Contrôle de la glycémie
– Il est recommandé de maintenir une glycémie < 2g/L pendant la période post-opératoire (48 heures) (A-1)
– Mais difficultés de mise en œuvre et de surveillance
• Décontamination d’un portage nasal de S. aureus (ch. cardiaque)
Prévention du risque infectieux au bloc opératoire
1 – Préparation cutanée Douche(s) préopératoire(s) (protocole) Dépilation : absence, tonte, épilation chimique, rasage? Préparation cutanée au bloc opératoire Coordination salle d’hospitalisation – bloc opératoire
2 – Antibioprophylaxie Choix de la molécule Indications (chirurgies propres, propres - contaminées) Dose et heure de la première injection, réinjections Voie d’administration intraveineuse Durée de prophylaxie
Prévention du risque infectieux au bloc opératoire (suite)
3 – Organisation du bloc opératoire Ventilation du bloc opératoire (surpression, filtration, débits) Lavage des mains, habillage, gants, champs op. Limitations des présences et des mouvements Respect des circuits Nettoyage et entretien de la salle et du matériel
- entre deux interventions,- en fin de journée,…
4 – Surveillance des infections du site opératoire
Antibioprophylaxie
• Objectif :– Inhiber la croissance de germes pathogènes présents durant le
geste opératoire
• Pour les chirurgies :– Propres-contaminées (Classe II)
– Propres (classe I), en cas de chirurgie longue, de conséquences graves, ou de mise en place de matériel
– Classes de contamination III ou IV : ATB curatifs
SURGICAL PROPHYLAXIS
1 1 1
0,2
0,63
0,89
0
0,25
0,5
0,75
1
Ctrl vs AB 1stGC vs 2ndGC < 2d. vs > 2d.
Od
ds
ratio
s
Meta-analysis of 28 randomized trials in cardiothoracic surgery
Impact of antibiotic prophylaxis on surgical wound infections
Kreter et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 1992
p < 0.001 P < 0.05
Antibioprophylaxie : quand ?
Temps d'administration Nbre de patients N (%) infection
• 2 à 24h avant
• Moins de 2h avant l'incision
• Durant les 3h après l'injection
• Entre 3h et 24h après l'incision
369
1708
282
488
14 (3,8)
10 (0,59)
4 (1,4)
16 (3,3)
Total 2847 44 (1,5)
Autres travaux : dans l’heure précédant la chirurgie
Classen et al, NEJM, 1992
A l'induction de l'anesthésie
Antibioprophylaxie
• Caractéristiques des antibiotiques :– Demi-vie longue
– Spectre adapté aux germes habituellement retrouvés
– Effets indésirables minimes
– Coûts modérés
– Faibles risque de sélection de résistance
– Non utilisés en curatif
– Le plus souvent en per-opératoire, jamais plus de 24 heures : injections dans l’heure précédant l’incision
• Principaux antibiotiques :– Céphalosporines de 1re ou 2nde génération,
– avec activité anti-anérobie (cefoxitine)
– ou sans activité anti-anérobie (cefazoline, céfamandole)
Antibioprophylaxie : combien de temps ?
• Efficacité de la dose unique démontrée
• Chirurgie digestive
(Dipiro, Am J Surg 1986, Song, BJS, 1998)
• Chirurgie orthopédique
• Chirurgie thoracique
• Durée limitée, jamais> 48 heures
• Pas de prolongation pour drainage