INFECȚII RESPIRATORII

CONF. UNIV. NEGREȘ SIMONA

UMF "Carol Davila" Bucuresti

ȘEF LUCRĂRI. DR. FARM. CHIRIȚĂ CORNEL

UMF "Carol Davila" Bucuresti

Organizator:

Parteneri:

2012

2

Cuprins:

I. Infecții ale căilor respiratorii superioare (ICRS)

Afecțiuni ale rino-sinusurilor

I.1 Sinuzita acută

I.2 Rinita cronică

I.3 Sinuzita cronică

Afecțiuni ale faringelui

I.4 Faringita acută

I.5 Amigdalita cronică

I.5 Laringita acută

I.6 Epiglotita

I.7 Laringita acută obstructivă (laringo-traheo-bronşita acută, crupul)

I.8 Laringita cronică

Infecții care pot afecta orice segment al aparatului respirator superior

I.9 Răceala banală

I.10 Gripa

II. Infecții ale căilor respiratorii

Afecțiuni la nivelul bronhiolelor II.1 Bronșiolitele Afecțiuni la nivelul bronhiolelor și al bronhiilor

II.2 Bronșita acută

II.3 Bronșita cronică

II.4 Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

II.5 Astmul bronșic

II.6 Pneumonia

Bibliografie

3

INFECŢII RESPIRATORII

Infecţiile tractului respirator sunt un grup de afecţiuni frecvent întâlnite la oameni. Cele

mai multe infecţii sunt de natură virală, caz în care terapia este, în principal, simptomatică sau

de natură bacteriană, când pe lângă terapia simptomatică se asociază şi antibioterapie.

Tractul respirator este împărţit în:

- tract respirator superior (sinusuri, ureche medie, faringe, epiglotă, laringe);

- tract respirator inferior (bronhii, bronhiole, alveole).

Cu toate că există diferenţe funcţionale şi anatomice între segmentele tractului

respirator, infecţiile nu respectă strict aceste limite. Conveniente clinice şi bacteriologice

stabilesc distincţia între infecţiile tractului respirator superior şi infecţiile tractului respirator

inferior.

Afecţiunile aparatului respirator sunt codificate în capitolul X - Bolile aparatului

respirator (J00-J99) din Clasificarea Internaţională a Maladiilor (The International

Classification of Diseases ICD-10), instrument standard de diagnosticare utilizat în

epidemiologie şi managementul sănătăţii, întocmit de OMS [ICD-10, 2010].

Tabelul nr. I – Afecţiunile aparatului respirator cu componentă infecţioasă şi

codurile de diagnostic [ ICD-10, 2010; www.cnas.ro]. Infecţiile respiratorii

La nivelul căilor superioare La nivelul căilor inferioare

Diagnostic Cod

ICD-10

Cod

cnas

Diagnostic Cod

ICD-10

Cod

cnas

Rinofaringita acută

(guturaiul comun) J00 498 Bronşita acută J20 512

Sinuzita acută J01 499 Bronşiolita acută J21 512

Faringita acută J02 500

Amigdalita acută J03 500

Laringita şi traheita acută J04 501

Laringita acută obstructivă

(crup) şi epiglotita J05 502

Infecţii acute ale căilor

respiratorii superioare, cu

localizări multiple şi

nespecificate

J06 503

Gripă

J10 (virus gripal

identifica); J11(virus

neidentificat)

504

505

Pneumonie

J12 (virală, neclasificata

altundeva); J13 (cu

Streptococcus

pneumoniae)

506 -

511

Rinita, rino-faringita şi

faringita cronică J31 515

Bronşita cronică simplă

şi mucopurulentă J41 523

Sinuzita cronică J32 516 Bolile pulmonare

obstructive cronice J44 526

Amigdalita cronică J35.0 517

Astmul J45 527 Laringita şi laringo-traheita

cronică J37 519

Infecţiile aparatului respirator se pot clasifica în funcţie de localizare (căi respiratorii

inferioare sau superioare) şi de formă (acute sau cronice).

4

Clasificare:

I. Infecţii ale tractului respirator superior

a) la nivelul rino-sinusurilor: rinosinuzita acută, rinita cronică, sinuzita cronică;

b) la nivelul faringelui: faringita (faringo-amigdalita acută), amigdalita cronică;

c) la nivelul laringelui: laringita acută, epiglotita, laringita cronică;

d) la nivelul laringelui şi a traheei: laringo-traheita acută (crup)

e) pot afecta orice segment al aparatului respirator superior: răceala banală (răceala

comună), gripa.

II. Infecţii ale tractului respirator inferior

a) la nivelul bronhiolelor: bronşiolita acută;

b) la nivelul bronhiolelor şi al bronhiilor: bronşita acută, bronşita cronică,

bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC), astmul;

c) la nivel alveolar: pneumonia

I. INFECŢII ALE CĂILOR RESPIRATORII SUPERIOARE (ICRS)

AFECŢIUNI ALE RINO-SINUSURILOR

Infecţiile acute ale căilor respiratorii au determinat moartea a 3,9 milioane de persoane

în anul 2002, conform datelor OMS. Ele constituie una dintre principalele cauze de

mortalitate la copii mai mici de 5 ani (aproximativ 2 milioane decese anual). Chiar dacă

afecţiunile respiratorii pot provoca morbiditate şi mortalitate semnificative la nivel

populaţional, majoritatea cazurilor sunt minore şi au o durată limitată [WHO, 2009]

I.1. Sinuzita acută (rinosinuzita acută)

Informaţii generale

Sinuzita reprezintă inflamarea şi/sau tumefierea mucoasei care căptuşeşte interiorul

cavităţilor sinusale, putând fi cauzată de alergii sau infecţii virale, bacteriene şi rar fungice.

Termenul de rinosinuzită este folosit deoarece de cele mai multe ori inflamaţia cuprinde şi

mucoasa nazală.

Sinusurile paranazale (Fig.1) sunt 4 cavităţi umplute cu aer situate în interiorul oaselor

feţei, care comunică cu cavitatea nazală. Acestea sunt:

- Sinusurile frontale

- Sinusul sfenoid

- Sinusul maxilar

- Sinusurile etmoide

Aceste cavităţi sunt acoperite de celule ciliate, producătoare de mucus, care este drenat în

cavitatea nazală printr-un orificiu de mici dimensiuni. Inflamarea mucoasei sinusale duce la

blocarea orificiului, acumularea de mucus determinând o presiune negativă, resimţită ca o

durere la acest nivel.

5

Figura nr.1 - Sinusurile paranazale (după http://healthmantra.org/)

Etiologie

Majoritatea sinuzitelor sunt de natură virală (vezi Răceala banală).

Sinuzitele bacteriene sunt de cele mai multe ori declanşate de o infecţie virală a căilor

respiratorii. În cursul unei astfel de infecţii, dacă vacuumul creat de acumularea de mucus este

menţinut, un transudat produs de membrana mucoasei umple sinusurile, devenind un mediu

propice pentru proliferarea bacteriană (Tabelul II).

Tabelul nr. II - Agenţii bacterieni responsabili de colonizarea sinusurilor [Chow A.W şi

colab., 2012]

Agent bacterian incriminat Prevalenţă (%)

Adulţi Copii

Frecvenţă ridicată:

Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus) 38 21-33

Haemophilus influenzae 36 31-32

Moraxella catarrhalis 16 8-11

Frecvenţă scăzută:

Staphylococcus aureus 13 1

Streptococcus pyogenes (streptococul beta-hemolitic de grup A) 4 ...

Alte bacterii gram negative ( inclusiv Enterobacteriaceae spp) ... ...

Bacterii anaerobe (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus) ... ...

Sinuzitele virale au tendinţa de a se vindeca în 7-10 zile. O durată mai lungă a

simptomelor indică o infecţie bacteriană. Este estimat că doar 0,5%–2% din sinuzitele acute

virale se complică cu o infecţie bacteriană. La copii riscul creşte pană la 5%–13%.

Sinuzita bacteriană acută durează mai putin de 30 zile, cu vindecare completă.

Sinuzite acute fungice

Sinuzite severe, chiar fatale care apar la pacienţii diabetici cu cetoacidoză sau la cei

imunodeprimaţi: pacienţi cu neutropenie, leucemie, SIDA, în tratament cu citotoxice.

Dintre acestea cele mai importante sunt:

6

- mucormicoza – micoză datorată fungilor din ordinul Mucorales (Rhizopus, Mucor,

Absidia), caracterizată prin apariţia de escare negre în fosele nazale şi prin semne

neurologice.

- aspergiloza

- candidoza

Diagnosticul ese stabilit prin evidenţierea histopatologică a hifelor, iar tratamentul

constă în administrarea i.v. de amfotericină B [Beers M.H. şi colab., 2002; Fauci A.S. şi

colab., 2002].

Simptome şi diagnostic Simptomele sinuzitelor acute bacteriene includ: mucoasa nazală roşie şi turgescentă,

congestie nazală, rinoree purulentă, hiposomnie sau insomnie, presiune facială şi durere,

agravate de aplecarea capului sau decubit dorsal, febră, indispoziţie, tuse productivă.

Localizarea durerii faciale diferă în funcţie de sinusurile afectate. Astfel sinuzita frontală

produce durere la nivelul frunţii, deasupra sprâncenelor; sinuzita maxilară produce durere la

nivelul obrajilor şi dentalgie; sinuzita sfenoidală produce durere retrooculară şi la nivelul

tâmplelor iar sinuzita etmoidală produce o durere retro- şi intraorbitală, descrisă ca o explozie.

Diagnosticul de sinuzită acută bacteriană poate fi pus dacă:

simptomele unei afecţiuni respiratorii sunt prezente de cel puţin 7 zile şi pacientul

prezintă cel puţin 2 din următoarele simptome:

o rinoree galbenă sau verde (doar acest simptom nu indică o sinuzită bacteriană,

culoarea depinde de numărul de celule din secreţia nazală şi nu de etiologia

afecţiunii)

o răspuns slab la tratamentul cu decongestionante

o durere facială sau sinusală agravată de aplecarea capului sau manevra Valsalva

o durere frontală sau la nivelul obrajilor

o afecţiune „bifazică” în care simptomele răcelii comune au au dispărut după 7-

10 zile şi au reapărut în 1-2 săptămâni.

Următoarele simptome apar mai devreme de 7 zile:

o Febră ≥ 39ºC

o Durere dentară superioară (fără afecţiuni stomatologice) şi oricare din

simptomele enumerate mai sus

o Forme severe ale simptomatologiei anterior prezentate [Clinical Practice

Guideline for Sinusitis Treatment (Rhinosinusitis), 2012; Beers M.H. şi colab.,

2002 ]

Tratamentul sinuzitei acute bacteriene

Măsuri nefarmacologice:

Hidratare adecvată (cel puţin 3 l lichide/ zi pentru fluidificarea mucusului)

Efectuarea de inhalaţii, umidificarea aerului din locuinţă

Aplicarea de comprese calde pe faţă

Evitarea fumului de ţigară şi a aerului foarte rece sau foarte uscat

Evitarea poziţiei de decubit dorsal în timpul somnului prin ridicarea capului

patului

Odihnă

Tratament simptomatic:

Analgezice antipiretice (paracetamol, acid acetilsalicilic, AINS)

Corticosteroizi inhalator

Irigaţii intranazale cu apă sărată sau folosirea de spray-uri cu apă de mare

7

Expectorantele sunt utilile în sinuzită deoarece reduc vâscozitatea mucusului şi

permit astfel drenarea mai uşoară a sinusurilor (vezi ANEXA III, Expectorante).

O analiză a 34 de studii randomizate care comparau expectorantele din grupul

acetilcisteinei (ca monoterapie sau asociate) cu placebo, în tratamentul simptomatic al

infecţiilor căilor respiratorii superioare, a arătat siguranţa administrării acestora la copii mai

mari de 2 ani. Prea puţine date sunt valabile pentru a evalua siguranţa administrării în cazul

copiilor mai mici de 2 ani [Duijvestijn Y.C.M. şi colab., 2009].

Observaţii

Ghidurile IDSA (“Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in

Children and Adults 2012”) nu recomandă folosirea de decongestionante topice sau sistemice

şi nici de antihistaminice sistemice deoarece eficacitatea lor este limitată [Chow A.W. şi

colab., 2012].

Antibioterapie

Se realizează o antibioterapie empirică (Tabelele III şi IV), împotriva celor mai

frecvente bacterii patogene. Puncţia sinusală nu este indicată în cazurile banale, iar culturile

din secreţiile nazale nu sunt concludente. Puncţiile sinusale sunt indicate în sinuzitele

nosocomiale, pentru ajustarea terapiei, datorită ratei mare de rezistenţă a agenţilor patogeni

frecvent implicaţi în aceaste afecţiuni: Staphylococcus aureus şi bacilii gram-negativi [Fauci

A.S. şi colab., 2002].

Tabelul nr. III - Tratamentul empiric al rinosinuzitei bacteriene acute la adulţi [Chow

A.W. şi colab., 2012].

Indicaţii AB-terapie de primă linie

(doză/zi)

AB-terapie de linia a doua

(doză/zi)

AB-terapie empirică Amoxicilină – acid clavulanic

500mg/125mg, p.o. x 2/zi

875mg/125mg, p.o. x 2/zi

Amoxicilină – acid clavulanic

2000mg/125mg, p.o. x 2/zi

Doxiciclină

100 mg, p.o. x 2/zi

200 mg, p.o. x 1/zi

Alergie la AB β

lactamice

Doxiciclină

100 mg, p.o. x 2/zi

200 mg, p.o. x 1/zi

Levofloxacină

500 mg, p.o. x 1/zi

Moxifloxacină

400 mg, p.o. x 1/zi

Risc de dezvoltare a

rezistenţei sau în caz

de eşec al terapiei

iniţiale

Amoxicilină – acid clavulanic

2000mg/125mg, p.o. x 2/zi

Levofloxacină

500 mg, p.o. x 1/zi

Moxifloxacină

400 mg, p.o. x 1/zi

Infecţie severă care Ampicilină – sulbactam

8

necesită spitalizare 1,5 – 3 g, i.v. la 6 h

Levofloxacină

500 mg, p.o. sau i.v. x 2/zi

Moxifloxacină

400 mg, p.o. sau i.v. x 2/zi

Ceftriaxonă

1 -2 g i.v. la 12-24h

Cefotaximă

2 g i.v. la 4-6 h

Tabelul nr. IV - Tratamentul empiric al rinosinuzitei bacteriene acute la copii [Chow

A.W. şi colab., 2012].

Indicaţii AB-terapie de primă linie

(doză/zi)

AB-terapie de linia a doua

(doză/zi)

AB-terapie empirică Amoxicilină – acid clavulanic

45mg/kg/zi, p.o. în 2 prize

Amoxicilină – acid clavulanic

90mg/kg/zi, p.o. în 2 prize

Alergie la AB β

lactamice

- reacţie alergică tip I

anafilactică

Levofloxacină

10-20 mg/kg/zi, p.o. în 1-2 prize

- reacţie alergică non

anafilactică

Clindamicină 30-40 mg/kg/zi, p.o. în 3

prize asociat cu

Cefiximă 8 mg/kg/zi, p.o. fracţionat în 2

prize sau cefpodoximă 10 mg/kg/zi p.o.

fracţionat în 2 prize

Risc de dezvoltare a

rezistenţei sau în caz de

eşec al terapiei iniţiale

Amoxicilină – acid clavulanic

90mg/kg/zi, p.o. în 2 prize

Levofloxacină

10-20 mg/kg/zi, p.o. în 1-2 prize

Clindamicină 30-40 mg/kg/zi, p.o. în 3

prize asociat cu

Cefiximă 8 mg/kg/zi, p.o. fracţionat în 2

prize sau cefpodoximă 10 mg/kg/zi p.o.

fracţionat în 2 prize

Infecţie severă care

necesită spitalizare

Ampicilină – sulbactam

200 – 400 mg/kg/zi, i.v. la fracţionat la

6 h

Ceftriaxonă

50 mg/kg/zi i.v. fracţionat la 12

Cefotaximă

100-200 mg/kg/ i.v. fracţionat la 6 h

Levofloxacină

10-20 mg/kg/zi, p.o. fracţionat la 12 -

24h

9

Recomandări ale ghidului IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial

Rhinosinusitis in Children and Adults, 2012 [Chow A.W. şi colab., 2012]:

Tratamentul chimioterapic empiric trebuie început imediat ce diagnosticul de sinuzită

bacteriană acută a fost pus;

Asocierea amoxicilină – acid clavulanic este preferată amoxicilinei simple atât în

cazul adulţilor cât şi al copiilor, datorită apariţiei de tulpini de Haemophilus influenzae

şi Moraxella catarrhalis secretoare de β-lactamază;

Doze mari de amoxicilină – acid clavulanic sunt recomandate pacienţilor din zonele cu

o rată mare de infecţii (≥10%) cu Streptococcus pneumoniae, cu infecţii severe (febră

≥ 39ºC, posibile complicaţii supurative), cu vârste < 2 ani sau > 65 ani, recent

spitalizaţi, trataţi în ultima lună cu antibiotic, imunocompromişi;

Se recomandă începerea tratamentului empiric cu asocierea amoxicilină – acid

clavulanic, nu cu o fluorochinolonă „respiratorie”;

Macrolidele şi asocierea trimetoprim – sulfametoxazol nu sunt recomandate ca terapie

empirică a sinuzitei acute bacteriene datorită ratelor mari de rezistenţă a unor tulpini

de Streptococcus pneumoniae şi Haemophilus influenzae;

Levofloxacina este recomandată ca alternativă pentru copii alergici la antibiotice β-

lactamice în ciuda absenţei studiilor pe termen lung privind siguranţa administrării de

fluorochinolone copiilor;

Nu este necesară folosirea în antibioterapia empirică a chimioterapicelor active pe

Streptococcus aureus (în special cel meticilinorezistent);

Durata tratamentului sinuzitei bacteriene necomplicate pentru adulţi este de 5-7 zile;

Durata tratamentului sinuzitei bacteriene pentru copii este de 10 - 14 zile;

Pacienţii a căror simptomatologie nu s-a îmbunătăţit sau chiar s-a agravat după 3-5

zile de tratament empiric cu antibiotice, trebuie trataţi cu a doua linie de antibiotice.

Atunci când şi acestă strategie nu dă rezultate, se intervine chirurgical pentru drenarea

sinusurilor, de obicei, prin metode endoscopice. Se recoltează probe de secreţie

sinusală pentru identificarea agentului patogen şi se efectuează antibiogramă.

I.2. Rinita cronică

Rinita cronică reprezintă inflamaţia cronică a mucoasei nazale, ce este favorizată de un

arbore respirator fragil.

Clasificarea rinitei cronice:

- rinita cronică banală: catarală, hipertrofică, atrofică

- rinita cronică specifică din bolile infectocontagioase

- rinita cronică micotică.

Rinita cronică catarală apare prin cronicizarea unei rinite acute, în condiţiile

persistenţei factorilor favorizanţi (infecţii, care determină inflamaţia mucoasei nazale, deviaţia

de sept nazal, polipoză nazală, adenoidectomie) [NHS Choices, 2012].

Se va efectua tratamentul tuturor focarelor infecţioase care au determinat inflamaţia

mucoasei nazale, tratamentul deviaţiei de sept nazal, polipozei nazale, adenoidectomiei, etc.

[Desrosiers M şi colab., 2011].

Simptome:

- rinoree permanentă sau intermitentă, variabilă cantitativ,

- obstrucţie nazală,

- rinolalie închisă,

- mucoasa nazală congestionată, edemaţiată, acoperită de secreţii mucopurulente [NHS

Choices, 2012].

Tratament:

10

- eliminarea secreţiilor nazale,

- aspirarea secreţiilor,

- dezinfecţie nazofaringiană cu antiseptice locale,

-administrare de vasoconstrictoare, inhalaţii, aerosoli cu vasoconstrictoare,

corticosteroizi, antibiotice, mucolitice (vezi ANEXA nr III).

Rinita cronică hipertrofică este o etapă evolutivă a rinitei cronice catarale.[NHS

Choices, 2012].

Simptome:

- obstrucţie nazală unilaterală, bilaterală sau “în basculă”,

- sforăit,

- respiraţie orală,

- tulburări de miros,

- rinoree.

- mucoasa nazală congestivă, violacee, îngroşată, acoperită de secreţii [NHS Choices,

2012].

Tratament profilactic:

- aer curat,

- evitarea schimbărilor bruşte de temperatură, a umezelii, a aerului uscat şi

supraîncălzit,

- evitarea consumului de tutun şi alcool,

- evitarea utilizării excesive a vasoconstrictoarelor locale şi corticosteriozilor.

Tratamentul farmacologic:

- vasoconstrictoare locale sau sistemice,

- aerosoli cu corticosteroizi,

- vitamina PP,

- raze ultrascurte.

Dacă evoluează pană la rinită cronică hipertrofică conjunctivă, tratamentul este exclusiv

chirurgical, constând în retracţia chirurgicală a cornetului inferior. Tratamentul farmacologic

este de primă intenţie în rinita cronică. [Desrosiers M şi colab., 2011].

Infecţii intranazale cronice rare

Rinita cronică atrofică este caracterizată de o inflamaţie cronică a mucoasei nazale ce

determina atrofia scheletului regiunii nazosinusale [NHS Choices, 2012].

Din punct de vedere anatomo-clinic prezintă două forme:

- rinită cronică atrofică simplă

- rinită cronică atrofică ozenoasă (ozena)

Rinită cronică atrofică simplă

Simptome:

-obstrucţie nazală,

-senzaţie de uscăciune,

-rinoree purulentă cronică fetidă,

-cacosmie iniţial subiectivă apoi obiectivă,

-cefalee.

-la nivelul foselor nazale: cruste de culoare verde murdar,

-mucoasa nazală este atrofiată, fragilă; fosele nazale sunt largi [Desrosiers M şi colab.,

2011].

Tratament farmacologic:

-aerosoli cu apă de mare,

-apă termală,

11

-aerosoli cu antibiotice.

Tratamentul chirurgical în rinita cronică atrofică vizează eliminarea crustelor, combaterea

formarii lor şi micşorarea calibrului foselor nazale.

Rinită cronică atrofică ozenoasă (ozena):

Se caracterizează printr-o mucoasă atrofică acoperită de cruste uscate, urât mirositoare (din

limba greacă ozein „miros greu“). Klebsiella ozaenae este deseori izolată din culturile nazale,

însă nu este clar dacă ea reprezintă cauza bolii sau doar colonizează mucoasa [Fauci A.S şi

colab., 2002].

Tratament:

- aplicaţii intranazale cu aminoglicozide de generaţia a III-a (tobramicină) sau

- tratament sistemic cu fluorochinolone (ciprofloxacina) [Fauci A.S şi colab., 2002].

Rinoscleroma Este o afecţiune granulomatoasă cronică a mucoasei tractului respirator superior. Este

determinată de Klebsiella rhinoscleromatis întâlnită în regiuni din Africa, Asia şi America

Latină.

Tratament farmacologic:

-antibioterapie cu streptomicină, trimetoprim-sulfametoxazol, fluorochinolonă sau

tetraciclină, timp de 2 luni [Fauci A.S şi colab., 2002].

Fungii pot da infecţii nazale extrem de rare (ex. Blastomyces dermatiditis,

Rhinosporidium seeberi – rinosporidioza, Mucor sp. - mucormicoza, boală fungică

ameninţătoare de viaţă, care apare în principal la pacienţii diabetici; se poate prezenta clinic

sub forma unor escare negre în cavitatea nazală [Fauci A.S şi colab., 2002].

I.3. Sinuzita cronică

Sinuzita cronică este consecinţa episoadelor repetate de infecţii acute sinuzale, cu durată

de peste 3 luni, insuficient tratate, întreţinute de factori anatomici, de teren atopic, de factori

de mediu (poluare, fumat), infecţii care determină în timp modificări ireversibile la nivelul

mucoasei [Rosenfeld RM, 2007].

Atât în Europa cât şi în SUA, se preferă utilizarea termenului de rinosinuzită cronică în

loc de sinuzită cronică, deoarece rinita precede sau acompaniază sinuzita [Brown C., 2008]

Etiologie

Etiologia este complexă: infecţie bacteriană, rinită alergică sau non-alergică, factori

anatomici, imunodeficienţe, afecţiuni ciliare (fibroză chistică), infecţii fungice [Brown C.,

2008]

Sinuzita cronică infecţioasă poate fi determinată de agenţi patogeni comuni: anaerobi,

streptococi, Staphylococcus aureus, sau agenţi patogeni rari: bacili gram-negativ

Pseudomonas aeruginosa, Moraxella sp., sau de fungi [Benea EO şi colab., 2005; Waikato

DHB, 2008].

Simptome şi diagnostic

Sinuzita cronică poate fi asimptomatică, cu perioade de acutizare, în care există:

- rinoree purulentă anterioară sau mai ales posterioară,

- tuse,

- expectoraţie matinală,

- disfagie.

- posibilă febră prelungită [Brown C., 2008; Desrosiers M şi colab., 2011].

Diagnosticul se pune cu ajutorul examenelor radiologice care arată o opacitate la nivelul

sinusului respectiv sau prezenţa unui nivel lichidian [Brown C., 2008].

12

Tratament

Tratamentul include:

-corectarea factorilor favorizanţi,

-tratament simptomatic: mucolitice, antialergice, corticosteroizi intranazal,

-antibioterapia este recomandată numai în exacerbări [Benea EO şi colab, 2005] (vezi

ANEXA nr I.)

Tratamentul antibacterian în sinuzita cronică cu etiologie infecţioasă este prezentat în

tabelul V.

Tabelul nr. V - Tratament antibacterian în sinuzita cronică cu etiologie infecţioasă

[Waikato DHB, 2008].

Situaţie clinică Antibioterapia recomandată Posologia

Empiric

Amoxicilină/acid clavulanic 500/125 mg la 8 h, p.o.

La cei cu alergie la peniciline Doxiciclina 100 mg la 12 h, p.o.

Cotrimoxazol 960 mg la 12 h p.o.

Cu agent patogen identificat

Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacină 500 mg la 12 h p.o.

Staphylococcus aureus Flucloxacilină 500 mg la 12 h p.o.

Durata tratamentului cel puţin 14 zile

Tratamentul chirurgical are drept scop drenarea sinusului maxilar; acest lucru se poate

face pe cale endoscopică (meatotomie medie) sau pe cale clasică în funcţie de pacient [Brown

C., 2008]

AFECŢIUNI ALE FARINGELUI

I.4. Faringita acută (roşu în gât, angina)

Informaţii generale

Faringitele sunt inflamaţii ale faringelui ce afectează întreaga histostructură a organului

asociindu-se de multe ori şi cu inflamaţii ale amigdalelor (foliculi limfatici izolaţi situaţi la

nivelul faringelui), determinând astfel apariţia amigdalitei [Sarafoleanu D, 2010].

Etiologie [Dipiro J.T. şi colab., 2008; Shulman S.T şi colab., 2012; Bisno A., 2001]

Majoritatea faringitelor acute sunt cauzate de virusuri.

Acestea sunt:

virusuri respiratorii:

rinovirusuri (20%) şi coronavirusuri (≥5%) responsabile de răceala comună (vezi

Răceala comună)

adenovirusuri (5%) responsabile de faringoconjunctivite

virusurile paragripale (2%) responsabile de diverse afecţiuni respiratorii precum:

răceala banală, pneumonia pseudogripală şi crupul febril

virusurile gripale responsabile de gripă (2%) (vezi Gripa)

virusul sinciţial respirator

alte virusuri:

herpes simplex (4%)

virusul Epstein-Barr (<1%) responsabil de mononucleoza infecţioasă

13

virusul coxsackie(<1%) responsabil de herpangină

Faringitele bacteriene sunt cauzate de:

Streptococcus pyogenes (streptococul beta-hemolitic de grup A) (10-15%)

Streprococi de grup C and G (5%)

Arcanobacterium haemolyticum (1%)

Corynebacterium diphtheriae (1%)

Neisseria gonorrhoea (1%)

Mycoplasma pneumoniae (1%)

Chlamydia pneumoniae (1%)

Diferiţi anaerobi care pot determina angina Vincent

Există şi cazuri rare de angină dată de Candida albicans, complicaţie a unei candidoze bucale.

Faringita (faringo-amigdalita) difterică este produsă de bacilul gram pozitiv

Corynebacterium diphtheriae. Acest bacil infectează cel mai adesea tractul respirator.

Simptomul cel mai frecvent este durerea în gât, mai des întâlnită la adulţi decât la copii.

Alte simptome:

- febră 37,8°C - 38,9°C

- disfagie

Se pot observa frecvent puncte izolate de exudat gri sau alb, care se extind şi care

formează o pseudomembrană care devine din ce în ce mai groasă, aderentă, având o culoare

gri închis. Detaşarea membranei poate produce sângerare. Evidenţierea acestei membrane este

utilă pentru punerea diagnosticului diferenţial de alte forme infecţioase de faringită. Creşterea

acestor pseudomembrane poate duce la obstrucţia tractului respirator.

Tratament

Tratamentul cu antitoxină difterică trebuie început imediat ce diagnosticul de difterie a

fost pus pentru evitarea apariţiei complicaţiilor date de acestă infecţie (miocardită,

polinevrită). Antitoxinei i se asociază eritromicina (500 mg de patru ori pe zi, oral sau

parenteral) sau procain benzilpenicilină intramuscular (600.000 UI la 12 ore), timp de 14 zile.

[Bisno A., 2001; Fauci A.S. şi colab., 2002]

Mononucleoza infecţioasă (boala sărutului) este produsă de virusul Epstein-Barr,

transmis prin secreţii salivare de la persoane infectate, asimptomatice. Infectarea este

frecventă în copilăria timpurie (când, de obicei este asimptomatică sau se prezintă ca o

faringită uşoară) şi în timpul adolescenţei (cand se prezintă ca mononucleoză infecţioasă). În

perioada adultă, mai mult de 90% din indivizi au fost infectaţi şi prezintă anticorpi împotriva

virusului.

Virusul infectează epiteliul orofaringelui şi al glandelor salivare producând:

- febră (până la 39ºC – 40ºC),

- faringită adesea însoţită de hipertrofie amigdaliană cu un exudat ce seamănă cu

cel din faringita streptococică,

- cefalee,

- limfocitoză atipică (numărul de limfocite este 10000 - 20000/mm3 în primele 2-3

săptămâni de boală),

- limfadenopatie (a ganglionilor limfatici cervicali posteriori şi anteriori, dar şi a

celor axilari şi inghinali),

- micropeteşii ale palatului moale.

Poate apărea splenomegalie (50% din cazuri), hepatomegalie (10-15%) şi icter (5%).

Rar unii pacienţi pot prezenta un rash macular şi papular sau doar papular. Simptomele pot fi

14

prezente 2-4 săptămâni, starea de rău general putând persista luni de zile. [Tselis A., Jensen

H.B., 2006]

Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic şi este confirmat de teste serologice

(teste heterofile).

Numeroase antivirale sunt active pe virusul Epstein-Barr, dar administrarea lor în studii

controlate nu a demonstrat un impact asupra mononucleozei infecţioase.

Tratament

Tratamentul este simptomatic, iar pacientul trebuie să evite activităţile care ar putea duce la

ruptura de splină cel puţin o lună după instalarea bolii. Administrarea de ampicilină poate

produce în cazul majorităţii pacienţilor un rash macular. [Fauci A.S. şi colab., 2002; Bisno A.,

2001].

Faringita acută dată de streptococul beta-hemolitic de grup A

Faringita acută dată de streptococul beta-hemolitic de grup A este întâlnită în rândul

copiilor de 5-15 ani şi este mai puţin frecventă în cazul copiilor < 3 ani şi a adulţilor. Cel mai

adesea apare iarna sau la începutul primăverii. Se transmite prin contact direct între persoane,

de aceea riscul de îmbolnăvire este mai mare în colectivităţi şi familie. Perioada de incubaţie a

bolii variază între două până la cinci zile.

Simptome şi diagnostic

Simptomele caracteristice sunt [Bisno A., 2001]:

- Instalarea bruscă a durerii în gât

- Febră

- Cefalee

- Greaţă, vomă, dureri abdominale

- Inflamaţie şi eritem amigdalofaringian

- Exudat amigdalofaringian neuniform

- Peteşii palatine

- Adenopatie cervicală anterioară (ganglioni limfatici dureroşi)

- Inflamaţia şi eritemul uvulei

- Erupţie scarlatiformă

Simptomele mai puţin caracteristice (comune cu unele afecţiuni virale) sunt:

- Rinoree

- Răguşeală

- Tuse

- Diaree

- Conjunctivită

- Stomatită ulcerativă discretă

Diferenţierea faringitelor bacteriene de cele virale doar pe baza examenului clinic este

dificilă deoarece în ambele cazuri mucoasa este congestionată sau inflamată şi poate fi

acoperită de o membrană sau un exudat purulent [Beers M.H. şi colab., 2002].

Atunci când examenul clinic nu este foarte concludent, natura infecţiei se determină cu

ajutorul unor teste rapide de determinare a antigenilor pentru streptococul de grup A. Acestea

sunt preferate examenului microbiologic al exudatului deoarece permit obţinerea unui rezultat

în aceeaşi zi. Rapiditatea punerii diagnosticului de faringită streptococică este importantă

pentru a evita răspândirea bolii şi apariţia complicaţiilor supurative (abces periamigdalian,

mastoidită, otită medie, sinuzită) şi nonsupurative (reumatism articular acut, endocardită,

glomerulonefrită) [Shulman S.T şi colab., 2012].

15

În cazul copiilor şi al adolescenţilor, un rezultat negativ al testului rapid trebuie confirmat

prin efectuarea unui examen microbiologic al exudatului. În cazul adulţilor, rezultatul negativ

al testului nu trebuie confirmat datorită riscului scăzut de infectare şi de apariţie a

complicaţiilor. Un rezultat pozitiv în ambele cazuri nu necesită efectuarea de culturi.

Copiii mai mici de 3 ani au şanse foarte mici de a fi infectaţi cu streptococ de grup A,

motiv pentru care testarea acestora nu este recomandată decât dacă au intrat în contact cu o

persoană infectată.

American Family Physician Journal recomandă folosirea unei scheme validate de

prognostic clinic pentru diagnosticul diferenţial al faringitei streptococice de cea virală

(Tabelul VI)

Tabelul nr. VI - Schemă validată de prognostic clinic al faringitei streptococice [Ebell

M.H. 2003]

Simptom Puncte

Febră +1

Lipsa tusei +1

Adenopatie cervicală +1

Exudat amigdalian +1

Vârsta pacientului

< 15 ani +1

15-45 ani 0

> 45 ani -1

Scor total

Scor Măsuri luate

-1 sau 0 - Risc scăzut

- Fără testări ulterioare

- Fără tratament antimicrobian

1, 2, 3 - Risc moderat

- Testarea antigenilor pentru streptococ de grup A

- Tratament în funcţie de rezultat

4, 5 - Risc crescut

- Testarea antigenilor pentru streptococ de grup A

- Începerea tratamentului empiric – antibioterapie pentru

streptococ de grup A

Scarlatina Reprezintă o infecţie particulară cu streptococ de grup A, în cursul căreia faringita este

însoţită de o erupţie cutanată caracteristică. Rash-ul apare ca urmare a efectelor uneia dintre

cele trei toxine, denumite exotoxine pirogene streptococice A, B şi C [Beers M.H. şi colab.,

2002].

Se pare că apariţia scarlatinei reflectă o reacţie de hipersensibilizare a organismului la

exotoxinele pirogene.

Erupţia constă din papule mici, care la pipăit se aseamănă cu şmirghelul şi care se observă

cel mai bine pe abdomen şi pe torace sub formă de linii roşii la nivelul pliurilor cutanate

(Figura 2). În zilele următoare se extinde şi la nivelul extremităţilor, mai puţin pe palme şi pe

tălpi. Stratul iniţial eritematos se desprinde odată cu scăderea febrei. În plus, limba are aspect

de zmeură (Figura 2).

16

A. Limbă cu aspect de zmeură B. Erupţie la nivelul abdomenului

Figura nr. 2 - Semne clinice ale scarlatinei [dermatlas.org]

Tratament

Tratament simptomatic

- Analgezice antipiretice şi AINS ( ! Acidul acetilsalicilic este contraindicat copiilor),

- NU este recomandată terapia cu corticosteroizi,

- Comprimate de supt cu dezinfectante, antiinflamatoare, anestezice

Antibioterapia faringitei acute cu streptococ de grup A

Tabelul nr. VII - Antibiotice recomandate în tratamentul faringitei acute cu streptococ

de grup A [Shulman S.T şi colab., 2012; Benea E.O. şi colab., 2005; Barlett J.G, 2007]

Antibiotic

Calea

de

adm.

Doză Zile de

tratament

Prima linie

Penicilina V p.o. Copii: 250 mg x 2-3 ori/zi

Adulţi şi adolescenţi: 250 mg x 4/zi sau

500 mg x 2/zi

10 zile

Benzatinbenzilpenicilină i.m. <27 kg: 600 000 UI;

≥27 kg: 1 200 000 UI

1 doză

Alternativă

Amoxicilină p.o. 50 mg/kg x 1/zi (max. 1000mg) sau

25 mg/kg (max. 500mg) x 2/zi

10 zile

Cefalexin* p.o. 20 mg/kg/doză x 2/zi

(max = 500 mg/doză)

10 zile

Cefadroxil* p.o. 30 mg/kg x 1/zi (max = 1 g) 10 zile

Clindamicină p.o. 7 mg/kg/doză x 3/zi

(max = 300 mg/doză)

10 zile

Pentru alergici la peniciline

Azitromicină p.o. 12 mg/kg x 1/zi 5 zile

Claritromicină p.o. 7,5 mg/kg/doză x 2/zi (max = 250

mg/doză)

10 zile

* de evitat la pacienţii alergici la peniciline

17

Benzatinbenzilpenicilina se foloseşte în caz de complianţă nesigură. Penicilina este în

continuare tratamentul de elecţie pentru tratamentul faringitei acute cu streptococ de grup A,

datorită absenţei oricărei rezistenţe la penicilină [Barlett J.G, 2007].

I.5. Amigdalita cronică

Amigdalita cronică este inflamaţia cronică a tonsilelor palatine ce se manifestă prin

episoade repetate de angină [MSRM, 2011]

Anginele sunt cauzate de agenţi microbieni (bacterii, virusuri, fungi).

Etiologia amigdalitei cronice poate fi mixtă: streptococ beta-hemolitic şi un alt agent

patogen: Haemophilus influenzae, Moraxella, Prevotella, Bacteroides.

Tratament

-antibioterapie: clindamicină, amoxicilină/acid clavulanic, pencilină + rifampicină.

Dacă tratamentul cu antibiotice este ineficient, atunci se poate lua în discuţie

oportunitatea amigdalectomiei [Benea EO şi colab., 2005].

Se recomandă tratament chirurgical în:

- infecţia amigdaliană recurentă cu ≥ 3 acutizări infecţioase pe an în ultimii 3 ani

sau ≥ 5 episoade infecţioase fiecare din ultimii 2 ani sau 7 acutizări în ultimul an,

fără efect al tratamentului;

- abces periamigdalian acut sau recurent;

- complicaţii la distanţă: reumatism, glomerulonefrită, septicemie.

AFECŢIUNI ALE LARINGELUI

Laringele un organ al aparatului respirator care realizează legătura între faringe şi trahee.

Este alcătuit din 9 cartilage unite prin ligamente şi muşchi. Cel mai mare cartilaj este cartilajul

tiroidian sau mărul lui Adam. Epiglota este un cartilaj elastic, spre deosebire de celelate care

sunt cartilaje hialine. Are formă de frunză cu partea sa inferioară (peţiolul) ataşată de cartilajul

tiroidian, iar cea superioară are rol de protecţie, închizându-se atunci cand înghiţim şi oprind

întrarea alimentelor în laringe.

Laringele prezintă în porţiunea mijlocie două perechi de pliuri. Pliurile superioare se

numesc benzi ventriculare sau corzi vocale false (care nu produc sunete prin vibrarea lor), iar

cele inferioare se numesc corzi vocale (adevărate) [Seeley R.R şi colab., 1999].

I.6. Laringita acută

Informaţii generale Laringita este o inflamaţie a laringelui. Inflamarea laringelui produce modificarea

caracterului vocii, cu aparaţia răguşelii.

Etiologie

Laringita poate fi de natură infecţioasă sau non-infecţioasă.

Printre cauzele laringitei non-infecţioase enumerăm: suprasolicitarea vocii, reacţii

alergice, refluxul gastroesofagian, bulimia, inhalarea substanţelor iritante (fumul de ţigară,

anumite medicamente aerosolizate).

Laringita infecţioasă este frecvent un simptom asociat infecţiilor virale ale tractului

respirator superior (vezi Răceala comună şi Gripa).

Laringita bacteriană este rară. Bacteriile implicate cel mai frecvent în această patologie

fiind Streptococcus pyogenes şi Moraxella catarrhalis. Dacă este prezentă o membrană

trebuie suspectată infecţia cu Corynebacterium diphtheriae (vezi Faringita difterică) [Beers

M.H. şi colab., 2002].

Infecţiile fungice care produc faringita includ histoplasmoza (agent patogen- Histoplasma

capsulatum), blastomicoza (agent patogen- Blastomyces dermatitidis) şi candidoza (agent

18

patogen– Candida sp.). Tratamentul constă în administrarea i.v. de amfotericină B.

Candidozele răspund şi la tratamentul cu antimicotice din grupa azolilor [Fauci A.S. şi colab.,

2002].

Simptome şi diagnostic

Inflamarea laringelui produce:

- modificarea caracterului vocii cu răguşeală,

- volum scăzut în vorbire, chiar afonie,

- apare nevoia de a tuşi şi de a curăţa rapid gâtul mai ales în laringitele virale

Simptomele pot varia ca intensitate în funcţie de severitatea inflamaţiei. Febra, letargia,

durerea în gât pot să apară în cazul infecţiilor severe.

Tratament

Tratamentul este simptomatic, exceptând cazurile în care culturile din gât sunt pozitive.

În acest caz tratamentul se individualizează în funcţie de rezultatele antibiogramei.

Tratamentul simptomatic include analgezice-antipiretice, antiinflamatoare nesteroidiene

şi expectorante. Expectorantele (acetilcisteina, carbocisteina, erdosteina) scad vâscozitatea

secreţiilor, restabilind consistenţa fiziologică, esenţială pentru lubrefierea corzilor vocale.

I.7. Epiglotita (supraglotita)

Informaţii generale

Epiglotita este o infecţie şi inflamaţie rapid progresivă a epiglotei şi a ţesuturilor

adiacente, care poate duce la obstrucţie respiratorie subită şi deces.

Etiologie

Cea mai frecventă cauză de epiglotită este Haemophylus influenzae de tip b. Mai puţin

frecvente sunt infecţiile bacteriene cu Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus),

Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae, Streptococcus pyogenes şi rare cele virale.

În ultimii ani, datorită răspândirii vaccinului anti Haemophylus influenzae de tip b (Hib)

incidenţa acestei afecţiuni a scăzut.

Simptome şi diagnostic

Este o afecţiune frecventă a copiilor cu vârste cuprinse între 2 şi 5 ani. La adulţi este mai

puţin întâlnită, este de obicei de origine virală şi are manifestări clinice mai puţin fulminante.

Debutează ca o inflamaţie a spaţiului dintre baza limbii şi epiglotă, împingând epiglota

posterior. Ulterior epiglota devine şi ea tumefiată, ameninţând căile aeriene.

Apariţia simptomelor este fulminantă, la un copil în plină sănătate, cu:

- febră,

- dureri în gât,

- răguşeală,

- hipersalivaţie,

- dispnee

- iritabilitate.

Greutatea în respiraţie determină copilul să se aplece înainte şi să îşi extindă gâtul.

Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, în special epiglota de culoare roşie ca cireaşa.

Tratament

În scop profilactic trebuie administrat sugarilor vaccinul anti Haemophylus influenzae de

tip b (Hib), cu eficacitate înaltă.

19

Epiglotita reprezintă o urgenţă medicală. Copilul trebuie intubat nazotraheal iar la

primele semne de obstrucţie a căilor respiratorii sau alternativ, trebuie efectuată traheostomia.

De obicei tratamentul este îndreptat către Haemophylus influenzae de tip b.

Se administrează timp de 7 – 10 zile [Barlett J.G, 2007]:

Cefalosporine de generaţia a IIIa – cefotaxim, ceftizoxim, ceftriaxona, cefuroxim

Ampicilină cu inhibitor de β lactamază – ampicilină + sulbactam

Pentru alergici: clindamicină + co-trimoxazol

În cazul în care pacientul cu epiglotită cu Haemophylus influenzae a avut contacte

familiale ce includ un copil nevaccinat sub vârsta de 4 ani, toţi membrii familiei, inclusiv

pacientul trebuie trataţi profilactic cu rifampicină 20 mg/kg (max. 600 mg/zi) 4 zile, în scopul

eradicării stării de purtător de Haemophylus influenzae [Gompf S.G., 2011].

Adrenalina, corticosteroizii şi simpatomimeticele bronhodilatatatoare nu şi-au dovedit

eficacitatea în tratamentul simptomatic al epiglotitei [Gompf S.G., 2011].

I.8. Laringita acută obstructivă (laringo-traheo-bronşita acută, crupul)

Informaţii generale

Crupul este o inflamaţie majoritar virală a căilor respiratorii superioare şi inferioare,

care produce un edem subglotic important, fiind cauza cea mai frecventă a obstrucţiei căilor

respiratorii superioare la copii.

Este specifică copiilor cu vârsta între 6 luni şi 3 ani. Poate apărea mai rar şi la copii

mai mici de 6 luni sau mai mari de 15 ani şi la adulţi. Este mai frecvent la băieţi decât la fete.

Etiologie

Cel mai frecvent agenţii patogeni sunt virusurile (90%):

- Virusul paragripal 1 şi 3 (cauză principală)

- Virusul gripal A şi B,

- Adeno-, entero- şi rinovirusuri

- Virusul respirator sinciţial,

- Metapneumovirus

- Virusul rujeolic

Foarte rar pot fi implicate şi bacterii:

- Mycoplasma sp.

- Moraxella catharalis

- Haemophylus influenzae

- Streptococcus aureus

- Corynebacterium diphtheriae

Simptome şi diagnostic

Simptomele specifice ale crupului sunt:

- tusea lătrătoare

- stridorul (inspiraţia şuierătoare - expiraţia şuierătoare apare doar în cazurile severe).

Crupul poate fi precedat de o tuse nespecifică, rinoree şi febră (chiar şi 40° C). Infecţia

produce inflamarea laringelui, traheei, bronhiilor şi bronhiolelor. Tumefierea mucoasei şi

exudatul produs la locul inflamaţiei determină obstrucţia respiratorie care este mai accentuatǎ

în regiunea subglotică. Tusea lătrătoare care poate fi spasmodică se produce cel mai frecvent

noaptea, uneori putând apărea şi răguşeala. Copilul se poate trezi din somn cu detresǎ

respiratorie şi tahipnee. Ralurile respiratorii pot fi prezente, indicând afectarea căilor

20

respiratorii inferioare. Starea copilului netratat se ameliorează dimineaţa, dar se înrăutăţeşte

seara.

Simptomele obstructive se rezolvă de la sine în 48 de ore; doar puţini copii sunt

simptomatici până la 5-6 zile

Crupul trebuie deosebit de epiglotită, care de obicei are o evoluţie mai rapidă şi

produce o stare mai toxică (Tabelul VIII).

Tabelul nr. VIII - Diagnostic diferenţial între epiglotită şi crup [Beers M.H. şi colab.,

2002]

Epiglotită Crup

Debut acut şi fulminat Debut acut

Tuse lătrătoare rară Tuse lătrătoare caracteristică

Epiglotă extrem de edemaţiată şi roşie ca

cireaşa

Epiglota poate fi edemaţiată

Radiografia gâtului evidenţiază o epiglotă

lărgită şi distensia hipofaringelui

Radiografia gâtului evidenţiază îngustare

subepiglotică şi o epiglotă de dimensiuni

normale

Tratament

Copilul cu afecţiune uşoară poate fi tratat la domiciliu.

Spitalizarea este necesară când apar detresa respiratorie persistentă, tahicardie, oboseală

respiratorie, cianoză sau deshidratare.

Tratamentul include:

- Odihnă (plânsul poate agrava starea generală)

- Hidratare

- Folosirea de dispozitive de umidificare, deoarece ameliorează uscarea căilor aeriene

- Inhalaţii cu ajutorul nebulizatoarelor, prin care este redusă vâscozitatea secreţiilor

traheobronşice. Administrarea de adrenalină inhalator produce temporar ameliorarea

simptomelor

- Terapie cu corticosteroizi parenteral, oral sau inhalator, în special pentru pacienţii

internaţi.

I.9. Laringita cronică

Laringita cronică este definită ca inflamarea cronică nespecifică a mucoasei laringiene.

Clasificare

Laringita cronică catarală constă în inflamaţia congestivă, catarală a mucoasei,

preponderent pe corzile vocale, care apar uşor hipotonice, îngroşate. Este vorba de inflamaţie

incipientă, care interesează doar stratul superficial al mucoasei, reversibilă sub influenţa

tratamentului [MSRM, 2008].

Laringita cronică pseudomixomatoasă: apare frecvent la fumători şi constă în

inflamaţia cronică difuză, cu edem organizat, în submucoasa spaţiului Reinke, pe faţa

superioară a corzilor vocale. De regulă, este bilaterală, rar unilaterală sau circumscrisă

[MSRM, 2008].

Laringita cronică hipertrofică roşie reprezintă o inflamaţie cronică a mucoasei

laringiene cu hipertrofia şi hiperplazia epiteliului şi inflamaţia edemaţioasă a corionului,

difuză sau circumscrisă, fără hipercheratoză. Este o stare precanceroasă [MSRM, 2008].

Laringita cronică hipertrofică albă reprezintă o inflamaţie difuză a mucoasei laringiene

cu hiperplazie şi metaplazie cornoasă ale epiteliului în grade variate, care nu permit

vizualizarea vascularizaţiei subiacente, membrana bazală este întreagă. Este o stare

precanceroasă [MSRM, 2008].

21

Agenţii etiologici în dezvoltarea laringitei cronice [MSRM, 2008]:

factori nocivi: fumatul (activ si pasiv); consumul abuziv de alcool; contactul de lungă

durată cu substanţe chimice.

refluxul gastroesofagian

abuz vocal şi malmenaj vocal (la profesionistii vocali)

afectiuni cronice ale rinofaringelui (rinosinuzita, faringita şi amigdalita cronica)

afectarea corzilor vocale în cadrul bolilor specifice ale căilor respiratorii superioare

(tuberculoza, sifilisul, sarcoidoza, sclerom)

Infecţiile cu agenţi patogeni:

- bacterii (Staphylococcus aureus);

- fungi (frecvent la pacienţi cu imunodeficienţă ori ca urmare a tratamentului

antibacterian);

- virusuri asociate infecţiei bacteriene (Haemophilus influenza)

în cadrul bolilor sistemice autoimune (granulomatoza Wegener, amiloidoza,

policondrita recidivantă etc.)

în cadrul bolilor neurologice cu afectarea nervilor cranieni

Tratamentul farmacologic

Tratamentul infecţiilor bacteriene sau fungice din laringita cronică este prezentat mai

jos [MSRM, 2008]:

Agenţi patogeni Tratament Posologia

Bacterii

Ampicilină 1 g la 6 h, i.m.

Amoxicilină/acid clavulanic 1,2 g la 12 h, i.v.

Cefuroxim 3-6 g la 8 h i.v

Ceftriaxona 2-4 g la 24 h i.v.

Ciprofloxacină 100 - 200mg la 12 h i.v.

Metronidazol 0,5 -1 g la 8 h i.v.

Durata tratamentului 7-10 zile

Fungi

Fluconazol 150 mg/zi, p.o.

Ketoconazol 200 mg/zi, p.o.

Durata tratamentului 5 zile

Tratamentul simptomatic include corticosteroizi de uz sistemic, antialergice, mucolitice,

antitusive (vezi ANEXA nr.III).

Tratamentul chirurgical se recomandă în cazul:

- hipertrofiei mucoasei laringiene de diferite grade;

- dispneei laringiene;

- în cazuri neclare – microlaringoscopia suspendată cu scop de diagnostic şi

tratament.

INFECŢII CARE POT AFECTA ORICE SEGMENT AL APARATULUI

RESPIRATOR SUPERIOR

I.10. Răceala banală (răceala comună, coriza acută, guturaiul)

Informaţii generale

Infecţie virală acută, de obicei afebrilă, a tractului respirator, cu inflamaţia uneia sau a

tuturor căilor respiratorii, incluzând fosele nazale, sinusurile paranazale, faringele, laringele şi

uneori traheea şi bronhiile.

22

Este una dintre cele mai frecvente afecţiuni pentru care pacientul se adresează

medicului şi una dintre cauzele principale ale absenteismului şcolar.

Etiologie

Virusurile implicate în răceala banală sunt:

Rinovirusuri (50%) – cu aproximativ 100 de serotipuri

Coronavirusuri (10%)

Adenovirusuri

Virusuri paragripale

Enterovirusuri

Virusul respirator sinciţial

Răspândirea bolii se realizează prin contact direct cu secreţiile infectante, mai ales cu

picăturile respiratorii [Fauci A.S. şi colab., 2002].

Infecţia cu rinovirusuri este mai frecventă la sfârşitul toamnei şi începutul primăverii.

Rata generală a infecţiei cu rinovirusuri este mai mare la sugari şi copiii mici şi scade odată cu

creşterea vârstei deoarece aproape fiecare individ adult prezintă anticorpi neutralizanţi

pentru diferite serotipuri [Tolan, R.W., Nguyen, M.N., 2007; Fauci A.S. şi colab., 2002].

Răcelile din timpul verii au drept cauză infecţiile cu coronavirusuri sau virusuri

paragripale [Tolan, R.W., Nguyen, M.N., 2007].

Simptome şi diagnostic

Perioada de incubaţie este de 24-72 de ore, apărând apoi simptome clasice precum:

- durerea în gât,

- strănut,

- rinoree,

- obstrucţie nazală.

- posibilă apariţia cefaleei şi mialgiei

- tuse moderată; poate dura până în a doua săptămână.

Temperatura corpului este normală când infecţia e provocată de rinovirus sau de

coronavirus. Secreţiile nazale sunt apoase, în cantităţi mari în primele zile, dar apoi pot deveni

mucopurulente; acest fapt nu indică o suprainfecţie bacteriană

Durata simptomelor variază în funcţie de agentul patogen şi de vârsta pacientului, dar

cazurile uşoare se vindecă de la sine în 4-10 zile.

Complicaţiile sunt rare, dar uneori rinofaringita acută poate fi urmată de sinuzită sau otită

medie, iar în cazul bolnavilor care suferă de astm sau bronşită cronică se produce exacerbarea

acestor afecţiuni [Fauci A.S. şi colab., 2002]

Diagnosticul de răceală comună se face pe baza simptomelor clinice. Deşi este posibilă

determinarea virusurilor implicate, această procedură se utilizează rar, datorită caracterului

benign şi autolimitat al bolii [Purushothama V. D., Chien L., 1996].

Receptivitatea gazdei la infecţia virală din guturaiul comun nu este influenţată de

expunerea la temperaturi scăzute, de regimul alimentar sau de anomaliile tractului respirator

(amigdale, glande adenoide mărite). Apariţia infecţiilor simptomatice este influenţată de

starea fiziologică a gazdei. Oboseala excesivă, tulburări emoţionale, afecţiuni alergice

nazofaringiene, faza de mijloc a ciclului menstrual pot agrava simptomele.

Profilaxie şi tratament

23

Imunitatea faţă de virusuri este specifică pentru un serotip sau tulpină. O expunere la un

virus determină apariţia anticorpilor neutralizanţi în ser, care poate oferi o protecţie parţială

pentru virusul respectiv sau la unul înrudit.

Nu este disponibil pe piaţă niciun vaccin pentru profilaxia răcelii comune.

Restricţionarea activităţilor zilnice pentru a nu infecta alte persoane şi spălarea mâinilor au

un rol important în reducerea răspândirii infecţiilor.

Măsuri nefarmacologice:

repaus la pat în cazul celor cu simptome severe

aport crescut de lichide

inhalaţii, aerosoli pentru curăţarea foselor nazale

umidificarea aerului din locuinţă

Tratament simptomatic (vezi ANEXA III):

analgezice antipiretice ( paracetamol, acidul acetislsalicilic este CI în cazul copiilor)

antiinflamatoare (ibuprofen, ketoprofen)

antitusive (codeina, dextrometorfan)

expectorante (acetilcisteina, carbocisteina, erdosteina, ambroxol, bromhexin)

decongestionante nazale topice (xilometazolina, nafazolina)

decongestionante nazale sistemice (pseudoefedrina, fenilefrina)

comprimate de supt cu dezinfectante, antiinflamatoare, anestezice

Concluziile unui studiu retrospectiv Cochrane, MEDLINE, EMBASE în ceea ce priveşte

utilitatea antihistaminicelor în tratamentul guturaiului comun sunt următoarele: ca

monoterapie la copii şi adulţi, antihistaminicele nu au eficacitate clinică pentru tratamentul

simptomatic al congestiei nazale, al rinoreei sau al strănutului; combinaţia antihistaminic-

decongestiv este ineficientă la copii mici, dar prezintă efecte benefice asupra stării generale şi

asupra simptomelor nazale la copiii mari şi adulţi. Nu este clar stabilit dacă efectele sunt

semnificative clinic [De Sutter A., 2009].

I.11. Gripa

Informaţii generale

Infecţie respiratorie acută virală cu virusul gripal, maifestată prin febră, coriză, tuse,

cefalee, stare generală alterată şi inflamaţie a mucoaselor respiratorii.

Epidemii de gripă apar aproape în fiecare an şi se manifestă printr-o morbiditate generală

semnificativå în cadrul populaţiei şi o mortalitate crescută în special la pacienţii vârstnici şi

cei cu riscuri, de obicei datorită complicaţiilor pulmonare.

Conform unui studiu efectuat în Statele Unite ale Americii, în acestă ţară sunt estimate

20-50 milioane de cazuri pe an, care au drept consecinţă 150000-200000 spitalizări şi 30000-

40000 decese [Grijalva C.G. şi colab., 2006]

Etiologie

Gripa este o infecţie virală cauzată de virusul gripal A, B sau C (Influenza A, B sau C).

Cele mai frecvente îmbolnăviri sunt date de virusul gripal A. Acesta prezintă două

subtipuri importante pentru om: A (H3N2) şi A (H1N1), celui din urmă fiindu-i atribuit cel

mai mare număr de decese. Modificările genetice frecvente în structura virusului determină

apariţia de noi subtipuri ce impun anual reformularea vaccinului antigripal. În ultimul secol,

virusul gripal A a suferit modificări genetice care au generat 5 pandemii gripale: gripă

spaniola (1918-1919), gripă asiatică (1957), gripă Hong Kong (1968) gripă aviară (1997 şi

2003) şi gripa porcină (2009) [WHO, 2009; Cao B şi colab., 2009].

24

Simptome şi diagnostic

Gripa este foarte contagioasă şi se transmite prin intermediul aerosolilor generaţi prin tuse

sau strănut, prin strângerea mâinilor sau contactul cu obiecte contaminate. Porţile de

pătrundere în organism sunt nasul şi gâtul. Perioada de incubaţie este de 1-4 zile. Persoanele

infectate sunt contagioase începând cu o zi înaintea instalării simptomelor şi până la ziua a

şaptea a bolii. Spaţiile aglomerate favorizează răspândirea virusului, iar aerul rece şi uscat

conferă o rezistenţă crescută virusului; de aceea epidemiile apar în zonele temperate în timpul

iernii. [WHO, 2009].

Infecţia cu virusul gripal A sau B durează o săptămână şi se caracterizează prin:

- debut brusc cu febră (până la 39ºC- 41 ºC) şi frisoane,

- mialgie, artralgie,

- durere de cap intensă, adesea cu fotofobie,

- letargie severă,

- durere în gât,

- rinită,

- tuse la început uscată ce poate deveni productivă

Simptomele gastrointestinale (greţuri, vărsături, diaree) pot fi prezente la copii mai

mici de 5 ani.. În cazuri foarte grave sputa devine sanguinolentă şi se asociază cu dispnee,

putând duce la edem pulmonar şi deces. Febra poate să nu fie un simptom pregnant la copii

mai mici de 5 ani. Slăbiciunea, transpiraţiile şi fatigabilitatea pot să persiste până la câteva

săptămâni. La persoanele care prezintă imunitate parţială, se aseamănă cu răceala banală.

Majoritatea pacienţilor îşi revin în 1-2 săptămâni fără a necesita tratament farmacologic

[Bowles S., 2007]. La copii foarte mici, la bolnavii cu diabet, cancer, insuficienţă renală,

insuficienţă cardiacă, infecţia gripală poate fi un factor de risc important, determinând

complicaţii ale bolii de bază şi necesitând spitalizarea.

Persistenţa simptomelor mai mult de 2 săptămâni poate indica o infecţie secundară a

bronhiilor sau a plămânilor, de obicei pneumococică sau stafilococică [Beers M.H. şi colab.,

2002].

Alte complicaţii pulmonare asociate gripei includ agravarea bolii pulmonare cronice

obstructive, exacerbările bronşitei cronice şi astmului. La copii infecţia gripală se poate

prezenta ca un crup. Miozita, rabdomioliza şi mioglobinuria sunt complicaţii rare ale infecţiei

gripale. [Fauci A.S. şi colab., 2002]

Deşi este rareori necesar, diagnosticul specific de gripă poate fi pus prin izolarea virusului

în spută, secreţii nazofaringiene, exsudat faringian şi prin teste serologice.

Profilaxie

Imunizarea

Principala măsură pentru prevenirea gripei este utilizarea vaccinurilor cu virus inactivat.

Aceste vaccinuri sunt preparate din virusuri gripale de tip A şi B ce au circulat în sezonul

precedent. Dacă tipul de virus circulant în momentul vaccinării este strâns înrudit cu cel din

compoziţia vaccinului, se realizează o protecţie de 50-80% faţă de infecţie.

Date colectate din Japonia şi Rusia indică faptul că vaccinarea şcolarilor este corelată cu

scăderea ratei de boli respiratorii, la toate grupele de vîrstă. Acest lucru sugerează că

imunizarea pe scară largă în copilărie ar putea afecta în mod favorabil epidemiile de gripă

[Ghendon Y.Z, 2006].

Vaccinarea se realizează şi se efectuează anual, pentru a menţine imunitatea faţă de cele

mai frecvente tulpini de virus gripal. Este recomandată vaccinarea tuturor persoanelor cu

vârstă mai mare de 6 luni şi mai ales categoriilor care prezintă risc de apariţie a complicaţiilor

gripale. Această categorie include:

25

indivizii cu afecţiuni cardiovasculare şi pulmonare cronice (inclusiv astmul)

cei care locuiesc în cămine sau alte instituţii de tratare a unor boli cronice

persoanele sănătoase mai mari de 65 ani

persoanele cu afecţiuni renale, diabet, hemoglobinopatii

persoanele imunocompromise (inclusiv pacienţii cu HIV) şi bolnavii de cancer

persoanele care îngrijesc pacienţii cu risc crescut sau care intră frecvent în contact

cu astfel de pacienţi

persoane obeze (IMC >40)

femeile gravide [Naleway1 A.L şi colab., 2006]

Medicamente antivirale

În profilaxia gripei se pot folosi şi medicamente antivirale active pe virusul gripal. Acestea

au o eficienţă profilactică postexpunere asemănătoare cu administrarea vaccinurilor, dar

costuri mult mai ridicate [Benea E.O., 2005]

Folosirea antiviralelor este recomandată în următoarele cazuri:

- Persoanele cu risc mare de a dezvolta complicaţii, care nu pot fi vaccinate

- Persoanele cu risc mare de a dezvolta complicaţii, care au fost vaccinate de mai

puţin de 2 săptămâni, motiv pentru care concentraţia serică de anticorpi nu este

suficient de mare pentru a căpăta imunitate

- Persoane nevaccinate care intră des în contact cu bolnavi de gripă

- Cei care locuiesc în cămine sau alte instituţii de tratare a unor boli cronice,

indiferent dacă s-au vaccinat sau nu, atunci când apar cazuri de gripă in instituţie.

- Persoane nevaccinate care au în casă persoane infectate

Dacă vaccinarea se realizează în timpul unei epidemii, antiviralele se pot administra

simultan cu vaccinul inactivat, deoarece nu interferă cu răspunsul imun la vaccin.

Medicamentul antiviral poate fi întrerupt 2-3 săptămâni mai târziu. Dacă vaccinul nu poate fi

administrat, tratamentul trebuie continuat pe toata perioada epidemiei (1-6 săptămâni).

Se folosesc inhibitorii proteinei M2 virale -adamantani (amantadina, rimantadina), active

pe virusul gripal A şi inhibitori ai neuraminidazei virale (oseltamivir, zanamivir), active pe

virusul gripal A şi B [Cristea A.N., 2006].

Rezistenţa la adamantani apare frecvent şi este încrucişată între reprezentanţi. Virusul

gripal dezvoltă mai puţin frecvent rezistenţă la inhibitorii neuraminidazei virale, motiv pentru

care sunt consideraţi terapia de primă alegere atât în profilaxie cât şi în tratamentul gripei

[Bartlett J.C., 2007; Dipiro J.T. şi colab., 2008].

Dozele folosite în profilaxia gripei se regăsesc în tabelul IX.

Tratament

Tratament simptomatic

În cazul gripei necomplicate se instituie un tratament simptomatic (vezi tratamentul

Răcelii banale).

Pacienţilor li se va recomanda odihnă şi hidratare masivă în faza acută de boală, reluarea

activităţilor cotidiene fiind permisă numai după remisiunea bolii şi gradat, în special în cazul

formelor severe de boală.

Tratament antiviral

Dacă simptomele gripei sunt severe sau pacienţii fac parte din grupe cunoscute de risc, se

recomandă folosirea de antivirale.

Se folosesc aceleaşi clase de medicamente folosite şi în profilaxia gripei: inhibitorii

proteinei M2 şi inhibitori ai neuraminidazei virale.

26

Prin metaanaliza rapoartelor publicate, Cooper N.J. şi colab. au demonstrat că tratamentul

cu inhibitori de neuraminidază virală determină în medie o diminuare cu 1-2 zile a

simptomatologiei şi o reducere a folosirii antibioticelor pentru tratamentul complicaţiilor

bacteriene [Cooper N.J. şi colab., 2003].

Medicamentele antibacteriene se utilizează numai în tratamentul complicaţiilor bacteriene

ale gripei acute, cum ar fi pneumonia bacteriană secundară.

Tabelul nr. IX - Antivirale folosite în profilaxia şi tratamentul gripei [Benea E.O şi

colab., 2005; Bartlett J.C., 2007; RCP Tamiflu; Dipiro J.T. şi colab., 2008; Bradley C.P.

,2011]

Subclasă terapeuică Substanţă activă Posologie Reacţii adverse

Inhibitorii proteinei

M2 virale

- acţionează doar pe

virusul gripal A

Amantadina

Tratament (durată 3-5 zile):

Vârstă 14-64 ani: 100 mg x

2/zi

Adulţi> 65 ani: 100 mg/zi

Copii: 5-8 mg/kg/zi, maxim

200 mg/zi

IR: se ajustează doza

IH: doză standard

Profilactic: la fel

RA: neurotoxicitate

marcată, în special la

vârstnici, leucopenie

Rimantadina Tratament (durată 3-5 zile):

Vârstă 14-64 ani: 100 mg x

2/zi

Adulţi> 65 ani: 100 mg/zi

Copii: 5 mg/kg/zi, maxim 150

mg/zi

IR, IH: 100 mg/zi

Profilactic: la fel

RA mai reduse decât

amantadina

Inhibitori de

neuraminidază virală

- acţionează pe virusul

gripal A şi B

Zanamivir Tratament (durată 5 zile)

Vârstă 14-64 ani: 10 mg x

2/zi, inhalator ca pulbere

uscată cu un dispozitiv

inhalator

Adulţi> 65 ani: la fel

IR: la fel

Profilactic: 10 mg/zi

RA: bronhospasm (CI

în astm şi BPOC)

Oseltamivir Tratament (durată 5 zile)

Vârstă 14-64 ani: 75 mg x

2/zi,

Adulţi> 65 ani: la fel

Copii 1- 14 ani, :

- < 15 kg: 30 mg x 2/zi

- 15-23 kg: 45 mg x 2/zi

- 23-40 kg: 60 mg x 2/zi

- >40 kg: 75 mg x 2/zi

IR: doză ajustată în funcţie de

ClCR

IH: doză standard

Profilactic: aceeaşi doză

administrată o dată pe zi

RA: greaţă, vărsături

27

II. INFECŢII ALE CĂILOR RESPIRATORII INFERIOARE

Conform informaţiilor OMS, infecţiile căilor respiratorii inferioare (ICRI) se numără

printre afecţiunile care ucid cei mai mulţi oameni la nivel global (între 3,8-11,3%, în funcţie

de zona geografică şi gradul de dezvoltare socio-economic al regiunii în cauză) [WHO, 2011].

Cele mai frecvente infecţii ale ICRI sunt bronşiolitele, bronşitele şi pneumoniile. De

asemenea, prezintă o importantă componentă infecţioasă, exacerbările acute ale unor boli

cronice de la nivelul căilor respiratorii inferioare: bronhopneumopatia cronică obstructivă

(BPOC) şi astmul bronşic.

AFECŢIUNI LA NIVELUL BRONHIOLELOR

II.1. Bronşiolitele

Informaţii generale Bronşiolita acută este o inflamaţie a bronhiilor mici care apare cel mai frecvent la

copiii mici, cu un maxim de frecvenţă la vârsta de 3-6 luni [GPSZ, 2005]. În emisfera nordică,

majoritatea cazurilor apar în mod obişnuit între lunile octombrie şi mai, cu un vârf în lunile

ianuarie şi februarie. Bronşiolita apare mai frecvent la băieţi, raportul băieţi/fete fiind de

aproximativ 1,5/1. La copiii mai mari, wheezingul atribuit infecţiilor virale este mai frecvent

tot la populaţia masculină (raportul băieţi/fete= 1,35/1). După vârsta de 9 ani, incidenţa devine

egală pentru ambele sexe [Feigin R.D., 2009].

Etiologie

Bronşiolita acută are etiologie aproape exclusiv virală, virusul sinciţial respirator

(VSR) fiind responsabil de peste 50% dintre cazuri. Restul cazurilor recunosc drept agenţi

etiologici majoritari virusurile paragripale, unele adenovirusuri, mycoplasme, ocazional şi alte

virusuri. Infecţia cu adenovirusuri poate fi asociată cu unele complicaţii pe termen lung, de

exemplu bronşiolită obliterantă. Ocazional, bronşiolita acută poate fi confundată cu

bronhopneumonia bacteriană, dar nu există vreo dovadă concludentă a etiologiei bacteriene a

bronşiolitei [Ciofu E., 2002].

Tabelul nr. X - Agenţi infecţioşi asociaţi cu bronşiolita acută*

Agentul infecţios Frecvenţă

(%)

Virusul sinciţial

respirator 50

Virusuri paragripale 25

Adenovirusuri 5

Mycoplasma pneumoniae 5

Rinovirusuri 5

Virusuri gripale 5

Enterovirusuri 2

Virusul Herpex simplex 2

Virus urlian <1

* după Feigin R.D., 2009

28

Simptomatologie şi diagnostic

Majoritatea sugarilor afectaţi au un istoric de expunere la infecţie, prin contact cu fraţi

mai mari sau cu adulţi cu boală respiratorie minoră, în săptămâna precedentă debutului bolii.

Simptomele sunt:

- secreţie nazală seroasă (coriză)

- strănut

- posibil diminuarea apetitului,

- febră 38-39°C (temperatura poate varia de la normală la foarte ridicată)

Aceste simptome durează, de obicei, câteva zile. Apar apoi:

- tuse frecventă, uneori paroxistică,

- polipnee,

-wheezing (semn cardinal al bolii) cu dezvoltarea progresivă a dificultăţilor de

respiraţie,

- iritabilitate,

- alimentaţia la sân sau cu biberonul poate deveni deosebit de dificilă, din cauza

ritmului respirator rapid, care stânjeneşte suptul şi deglutiţia.

În formele uşoare de boală, simptomele dispar în 2-3 zile. La cei sever afectaţi,

simptomele se agravează în câteva ore.

Examenul fizic relevă pe lângă polipnee şi wheezing, un sugar cu:

- torace destins

- semne de insuficienţă respiratorie: număr de respiraţii de 60-80/min., cianoză

- dilatarea inspiratorie a aripilor nasului

- retracţii intercostale si subcostale prin efortul musculaturii respiratorii accesorii

- hipersonoritate difuză, predominant bazală, datorită hiperinflaţiei pulmonare

- raluri fine crepitante şi subcrepitante diseminate, predominant la sfârşitul inspirului

- expir mult prelungit

În cazurile cele mai severe, murmurul vezicular este abia perceput, din cauza obstrucţiei

aproape complete a căilor aeriene şi hiperinflaţiei alveolare accentuate. Hiperinflaţia

pulmonară determină coborârea ficatului şi splinei, care sunt palpabile sub rebordul costal.

[Ciofu E., 2002]

Investigaţii paraclinice

Radiografia toracică relevă hiperinflaţia pulmonară: transparenţă pulmonară crescută,

coaste orizontalizate, spaţii intercostale lărgite, aplatizarea cupolei diafragmului şi creşterea

diametrului antero-posterior în proiecţia laterală. La 30% dintre bolnavi se evidenţiază şi

opacităţi diseminate de dimensiuni variabile, determinate de atelectazii asociate obstrucţiei

bronşiolare sau de procesul de alveolită. Un studiul prospectiv care a luat în evidenţă copii cu

vârste cuprinse între 2-23 de luni care s-au prezentat la unităţi de primiri urgenţe cu

bronşiolită, a demonstrat că radiografia de rutină efectuată pentru diagnosticul bolii nu aduce

date suplimentare, ba chiar poate avea efecte nedorite. Din 265 de copii cu bronşiolită

„simplă” (definită prin coriză, tuse şi dificultate în respiraţie, însoţită de un prim episod de

wheezing, la un copil fără alte afecţiuni asociate), cu ajutorul radiografiei de rutină doar 2

cazuri nu au fost consistente cu diagnosticul de bronşiolită. Mai mult, managementul

terapeutic al crizei acute nu s-a schimbat datorită datelor radiologice obţinute, nici în aceste 2

cazuri. Un efect nedorit al efectuării radiologiei de rutină în diagnosticul bronşiolitei este

acela că, după examinarea radiografiei, medicii au prescris mai frecvent antibiotice, deşi

datele radiologice nu susţineau acest tratament (înainte de radiografie doar 7 copii, adică

2,6%, ar fi primit antibiotice, în timp ce după examinarea radiografiilor 39 de copii, adică

14,7%, au primit tratament antibiotic) [Schuh S., 2007].

29

Din 82 de anchete (dintre care 17 sunt articole privind diagnosticul bronşiolitei şi 65

sunt rapoarte despre tratament şi prevenţie), multe au demonstrat că testele rapide de

identificare a virusului respirator sinciţial (izolarea virusului în secreţiile nazofaringiene) au

sensibilitate şi specificitate acceptabile, dar nu există dovezi că această identificare ar afecta

în vreun fel evoluţia clinică în cazurile tipice de bronşiolită. În ceea ce priveşte radiografiile,

s-au putut observa modificări patologice în proporţie de 20-96%. Nu există date suficiente

pentru a demonstra că radiografiile ar putea face diferenţa între etiologia bacteriană sau virală

sau că ar putea determina severitatea bolii. Zece dintre aceste studii au inclus ca metodă de

diagnostic hemoleucograma completă, dar majoritatea nu au prezentat rezultate specifice.

Într-unul din studii, formula leucocitară s-a corelat cu categoriile de bronşiolită definite

radiologic [Bordley C.W., 2004].

Prevenţia bronşiolitei acute

a) Prevenţia prin imunizare activă

Trialuri cu tulpini mutante sensibile la temperatură sunt în curs de desfăşurare.

Un alt posibil vaccin este reprezentat de un preparat purificat din proteina de legare a

VSR, proteina responsabilă pentru legarea dintre virus şi membrana lipidică a celulelor

epiteliale ale gazdei. Acest vaccin este aparent eficient la copiii mai mari de 18 luni care au

fost infectaţi în trecut, dar nu este eficient, sub această formă, la copiii mai mici de 18 luni.

Numeroase alte vaccinuri posibile au mai fost dezvoltate, inclusiv cele formate din subunităţi

de proteine, din acizii nucleici ai VSR, din tulpini VSR bovine şi din tulpini umane cu deleţii

de genă sau administrate cu adjuvanţi imunologici. Multe dintre ele sunt în trialuri clinice, dar

dezvoltarea unui vaccin de succes nu este iminentă.

Prin contrast cu răspunsul în mare parte negativ al dezvoltării vaccinurilor, s-a realizat

protecţia împotriva îmbolnăvirii serioase, cu ajutorul unui preparat din ser uman obţinut de la

donatori cu titru foarte ridicat de anticorpi împotriva VSR. Cînd acest compus este administrat

sugarilor şi copiilor mici cu istoric de prematuritate sau displazie bronhopulmonară, în timpul

sezonului VSR sau lunar, cauzează o reducere marcată a severităţii bolii şi a ratei spitalizării

legată de infecţia cu VSR. Un beneficiu similar nu a putut fi demonstrat la pacienţii cu boală

cardiacă congenitală şi s-au observat anumite efecte potenţial dăunătoare la sugarii cu boală

cardiacă cu cianoză [Feigin R.D., 2009].

b) Prevenţia prin imunoprofilaxie

Până când un vaccin eficient împotriva VSR devine disponibil pe scară largă,

imunoprofilaxia pasivă cu preparate de anticorpi este folosită pentru a proteja copiii cu grad

ridicat de risc împotriva îmbolnăvirii severe cu VSR. Un anticorp monoclonal umanizat

(palivizumab) împotriva proteinei de legare a VSR oferă o protecţie moderată prematurilor,

care constituie o categorie ridicată de risc. Preparatul reduce riscul spitalizării cu 41%, durata

internării cu 53% şi durata internării în secţia de terapie intensivă cu 44%. Palivizumab se

administrează lunar, sub forma unei singure injecţii intramusculare de 15 mg/kg, o dată pe

lună, în timpul sezonului VSR; durata terapiei şi indicaţiile pentru profilaxie sunt dependente

de vârsta gestaţională şi de prezenţa sau absenţa bolii pulmonare cronice. Asociaţia

Americană de Pediatrie (AAP) recomandă ca imunoprofilaxia să fie luată în considerare

pentru grupurile de copii care au grad înalt de risc pentru infecţia severă cu VSR. Acestea

includ sugari şi copii mici cu displazie bronhopulmonară, prematurii şi cei cu boală cardiacă

congenitală semnificativă hemodinamic. Pe lângă aceste condiţii patologice, alţi factori care

influenţează decizia de administrare a imunoprofilaxiei includ prezenţa altor patologii care

predispun la suferinţă respiratorie (de exemplu boală neurologică), distanţa până la şi

disponibilitatea îngrijirii spitaliceşti în caz de boală respiratorie severă, dificultăţi logistice de

30

administrare lunară şi costul. Administrarea la domiciliu trebuie încurajată, întrucât poate

creşte complianţa şi aderenţa la orarul de administrare.

Tratamentul bronşiolitei acute

Tratamentul bronşiolitei este controversat; o meta-analiză a studiilor despre bronşiolită a

arătat că intervenţia cu bronhodilatatoare, corticosteroizi şi ribavirină nu are efect, dar este de

notat că aceste studii nu au luat în considerare criterii importante cum ar fi durata şi

necesitatea spitalizării. Un raport din 2004 al Agenţiei americane pentu Cercetare şi Calitate

în Sănătate a analizat studiile despre ribavirină, epinefrină, bromură de ipratropiu,

corticosteroizi inhalatori şi orali, β₂ agonişti şi antibiotice; acesta a concluzionat că nu au fost

identificate dovezi importante şi convingătoare pentru niciunul dintre aceste tratamente.

Totuşi câteva intervenţii cu aceste medicamente au potenţialul de a fi eficiente, iar profilaxia

bronşiolitei cu anticorpi anti-VSR, spre deosebire de tratament, are o eficienţă clară [Burg

F.D., 2006].

Tabelul nr. XI. - Aprecierea gravităţii bronşiolitei şi abordare terapeutică

Bronşiolită cu

severitate redusă

Bronşiolită cu

severitate moderată

Bronşiolită cu

severitate ridicată

Comportament Normal Iritabilitate

uşoară/intermitentă

Iritabilitate crescută

şi/sau letargie

Rata respiratorie Normală Crescută Creştere

marcată/scădere

Hrănire Normală Redusă Incapabil să mănânce

Oxigen

Nu este

necesară

administrarea de

oxigen (SaO2>93%)

Hipoxemie blândă

(SaO2 90-93%)

Hipoxemie, posibil să

nu poată fi corectată

prin administrare de

oxigen (SaO2<90%)

Episoade apneice Nici unul Scurte Frecvente/prelungite

Abordare

terapeutică

Nu este necesară

internarea.

Părinţii sunt sfătuiţi

ca hrana să îi fie dată

copilului în porţii

mici. Se recomandă

administrarea de

lichide pentru a evita

deshidratarea şi

evitarea fumatului în

preajma copilului.

Posibilă internare.

Administrare de O2

pentru a asigura o

saturaţie adecvată

(92%).

Rehidratare*

parenterală prin

perfuzie endovenoasă

Internare.

Monitorizare

cardiorespiratorie.

Suplimentarea O2 şi a

fluidelor

(oxigenoterapie şi

rehidratarea*

parenterală prin

perfuzie

endovenoasă)

Poate fi necesară

ventilarea cu presiune

pozitivă intermitentă

* Dozele de lichid administrate în PEV vor fi între 60-80 mL/kg/zi, evitându-se astfel

supraîncărcarea vasculară la un copil cu iminenţă de decompensare cardiacă. Administrarea

de soluţie molară de bicarbonat de sodiu (8,4%), în doză de 2-3 mEq/kg, va corecta

dezechilibrul acido-bazic [Ciofu E,2002].

31

Deşi nu există studii clinice care să susţină cu certitudine eficienţa terapiei cu mucolitice

în caz de bronşiolită acută, pot exista pacienţi care să beneficieze în urma administrării

acestora. Acetilcisteina, unul dintre cele mai utilizate mucolitice, pe lângă efectul fluidificant

al secreţiei bronşice, reduce capacitatea bacteriilor de a adera la celulele epitaliale (deseori, în

urma infecţiilor virale apar suprainfectări bacteriene). Acetilcisteina poate fi administrată

copiilor mai mari de 1 an. Efectul mucolitic este favorizat de hidratare adecvată.

Folosirea fără discriminare a bronhodilatatoarelor la sugarii cu bronşiolită nu este

recomandată, dar există un număr mic de sugari cu bronşiolită care a demonstrat un răspuns

semnificativ la bronhodilatatoare. Până când rolul terapiei bronhodilatatoare la sugarii cu

bronşiolită nu este pe deplin înţeles, este acceptabil să se dea tuturor sugarilor cu bronşiolită

un trial de tratament cu β₂ adrenergic pe aerosoli, pentru a vedea măcar dacă simptomele se

ameliorează [Kellner J.D., 2000]. Efectul adrenalinei nebulizate asupra duratei spitalizării la

sugarii cu bronşiolită a fost examinat de către Wainwright C. şi colab., pe pacienţii din patru

spitale australiene. Ancheta randomizată, dublu-orb, controlată cu placebo a admis sugarii sub

12 luni care s-au internat într-unul dintre cele patru spitale cu un prim episod de wheezing şi

cu diagnosticul clinic de bronşiolită. Cele două efecte principale urmărite au fost durata

spitalizării şi timpul până cînd sugarul a fost gata de externare. Doi parametri secundari au

fost urmăriţi, modificări ale componentelor scorului clinic înainte şi după nebulizare şi

administrarea de oxigen suplimentar.

Tratamentul cu adrenalină nu a avut nici un efect semnificativ asupra duratei

spitalizării sau asupra timpului până când sugarul a fost gata de externare. Nu a existat o

diferenţă semnificativă între cele două grupuri în ceea ce priveşte timpul administrării de

oxigen suplimentar sau necesitatea îngrijirilor de terapie intensivă ori a ventilaţiei mecanice.

Administrarea corticosteroizilor în tratamentul bronşiolitei acute este de asemenea

controversată. Studiile analizate de ghidurile AAP (American Academy of Pediatrics) au

arătat că această clasă de medicamente nu a fost asociată cu o reducere semnificativă a

scorurilor clinice, a frecvenţei sau duratei spitalizării. [AAP, 2006]

Aceste date au fost dezvoltate mai apoi de studii ample. Un trial realizat de către Reţeaua de

Cercetare în Terapia Intensivă Pediatrică Aplicată (Pediatric Emergency Care Applied Research

Network), care a înrolat 600 de sugari aflaţi la primul episod de bronşiolită acută, a arătat că o

singură doză orală de dexametazonă nu a oferit beneficii terapeutice semnificative comparativ cu

placebo în ceea ce priveşte rata spitalizării sau scorurile clinice. [Corneli H.M., 2007]

Aceste observaţii au fost confirmate de către studiul Canadian, cu tratament de 6 zile

cu dexametazonă, arătând în plus că nu au existat îmbunătăţiri în evoluţia bolii.

Deoarece virusurile sunt agenţii primari ai bronşiolitei, teoretic antibioticele nu ar

trebui să modifice evoluţia bolii şi nici nu există dovezi care să justifice folosirea

antibioticelor în cazul bronşiolitei induse viral. Riscul unei infecţii bacteriene serioase

concomitente la sugarii cu bronşiolită este mic (<2%). Tratarea infecţiei bacteriene ar trebui

restricţionată la acei sugari cu factori ridicaţi de risc (boală pulmonară cronică,

imunodeficienţe) şi/sau aceia care prezintă simptome atipice (de exemplu reapariţia sau

persistenţa febrei, dezvoltarea unui infiltrat radiologic, suferinţă respiratorie prelungită).

[Wheeler D.S., 2007]

Rolul tratamentului antiviral pentru infecţia cu VSR rămâne nesigur, deoarece unele

studii efectuate nu au reuşit să arate o corelaţie între încărcarea virală şi severitatea bolii, în

timp ce altele sugerează că reducerea nivelului viral se corelează cu beneficii clinice.

Ribavirinul este actualmente sigurul agent antiviral disponibil pentru tratamentul

copiilor infectaţi cu VSR. Deşi ribavirinul este o nucleozidă analogă cu o acţiune bună asupra

VSR in vitro, studiile clinice care au examinat efectul său asupra copiilor au oferit rezultate

contradictorii. Pe deasupra ribavirinul este scump, greu de administrat şi trebuie administrat

chiar la debutul bolii pentru a avea vreun beneficiu terapeutic.

32

Ribavirinul se administrează sub formă de aerosoli, dozele recomandate sunt de 20

mg/mL timp de 12-18 ore/zi. O variantă alternativă de tratament, cu 60 mg/mL timp de 2 ore

de 3 ori pe zi, a fost bine tolerată, dovedind o eficienţă similară. Durata sugerată a

tratamentului este de 3-7 zile, ea putând varia în funcţie de răspunsul clinic [Burg F.D.].

AFECŢIUNI LA NIVELUL BRONHIOLELOR ŞI AL BRONHIILOR

II.2 Bronşita acută

Informaţii generale

Bronşita este o afecţiune caracterizată prin inflamaţia acută a mucoasei bronşice, cu

evoluţie, în general, autolimitantă şi localizare la nivelul bronhiilor mari şi mijlocii. Incidenţa

raportată a fost de aproximativ 5% anual la pacienţii adulţi (vârste peste 16 ani), mai crescută

toamna şi iarna (82% dintre îmbolnăviri sunt înregistrate în acest interval) [F. Dusemund,

2012].

Este de obicei precedată de o infecţie a căilor respiratorii superioare sau face parte din tabloul

clinic al unor afecţiuni precum rujeolǎ, varicelă, febră tifoidă, tuse convulsivă, mononucleoză

infecţioasă [Macfarlane J., 2001].

Etiologie

Este acceptat în unanimitate faptul că principalii agenţi patogeni implicaţi în

etiopatogenia bronşitei acute sunt agenţii virali [Lee G.,2012].

Bronşitele acute bacteriene apar, în general, în urma unei bronşite virale şi sunt produse de

bacteriile care populează normal nazofaringele: pneumococi, streptococi, Haemophilus

influenzae, etc. Într-o mare parte dintre cazuri, etiologia bronşitei acute este mixtă.

Astfel, datele unui studiu efectuat în Marea Britanie în 2004 pe 80 de pacienţi, incriminează

următorii agenţii patogeni (tabelul XII) [Creer D.D, 2006].

Tabelui nr XII - Agenti patogeni detectaţi la pacienţii cu ICSRI

Agent patogen Număr de pacienţi

(frecvenţă%)

Rata globală de detecţie a agentului

patogen 55(69%)

Agent viral 49 (63%)

Rhinovirusuri 26 (33%)

Virus gripal 19 (24%)

Coronavirus 5 (7%)

Virus paragripal 3 (3,76%)

Enterovirusuri 2 (2,51%)

Agent bacterian 22 (26%)

S. pneumoniae 15 (19%)

H. influenzae M.catarrahlis M.

pneumonia, C. pneumoniae 7 (7%)

În majoritatea cazurilor a fost identificat un singur agent microbiologic, dar au existat

cazuri în care au fost identificaţi 2 sau 3 agenţi cauzativi.

Simptome şi diagnostic:

Bronşita evoluează în trei faze:

fază de catar rino-faringian, cu o durată de 1-3 zile, cu:

33

- uşoară stare febrilă,

- jenă la deglutiţie,

- arsură sau înfundare a nasului;

fază uscată, cu o durată de 2-3 zile, caracterizată prin

- tuse uscată, spasmodică,

- durere substernală cu caracter de arsură,

- uneori febră moderată

fază de cocţiune sau productivă, cu:

- tuse însoţită de expectoraţie mucoasă (bronşite virale) sau muco-purulentă

(bronşite bacteriene) - raluri bronşice ronflante şi sibilante (bronşita bronhiilor mari) şi raluri

sibilante fine şi/sau subcrepitante sau crepitante fine, uscate (bronşita căilor

aeriene mici).

Tusea este simptomul primar al bronşitei şi durează 2-3 săptămâni. În cazul în

care acest simptom durează 4-6 săptămâni, cel mai probabil patogen

responsabil este B. pertussis.

Sindromul obstructiv al căilor aeriene şi epiglotita acută sunt asocieri întâlnite frecvent la

copii (cea din urmă apare mai rar peste vârsta de 5 ani şi se datorează infecţiei zonei

epiglotice cu Haemophilus influenzae, realizând un sindrom obstructiv al CRS, febril)

Debutul gradual al afecţiunii (2-3 zile) sugerează cauze bacteriene. Un debut rapid, cu febră

ridicată şi frisoane indică o etiologie bacteriană.

Investigaţii paraclinice

Explorările paraclinice sunt utile mai ales pentru diagnosticul unei boli asociate sau al unei

complicaţii:

- examen radiologic pulmonar – este absolut necesar pentru diagnosticul diferenţial cu

pneumonia interstiţială. În cazul bronsitei acute, examenul radiologic nu trebuie să

evidenţieze modificări.

- examen bacteriologic al sputei - este necesar dacă bronşita apare în cursul internării sau dacă

se suprapune peste o bronşită cronică sau dacă se diagnostichează la un bolnav cu afecţiune

cronică gravă.

- hemograma nu aduce date diagnostice importante; uneori este prezent un sindrom inflamator

minor (leucocitoză, trombocitoză,VSH crescut, fibrinogen crescut)

- probele funcţionale respiratorii sunt indicate la bolnavii cu obstrucţia căilor aeriene sau la

cei cu dispnee şi cianoză.

Diagnosticul etiologiei virale se face prin metode virologice şi serologice. În cursul

epidemiilor virale cu virus cunoscut, diagnosticul etiologic al bronşitei acute virale se pune cu

probabilitate de 70% numai pe bază de date epidemiologice.

Tratamentul bronşitei acute

Tratamentul bronşitei acute implică trei tipuri de măsuri:

Măsuri terapeutice generale:

- Repaus,

- Evitarea fumului de ţigară şi a poluanţilor,

- Rehidratare,

- Umidificarea aerului din locuinţă.

Tratament simptomatic (vezi ANEXA III):

34

- decongestionante nazale, când sunt prezente simptomele ICRS (ex. decongestionante

topice: oximetazolină, xilometaxolină sau sistemice: pseudoefedrină, fenilefrină)

- analgezice antipiretice (ex. paracetamol, acid acetilsalicilic)

- antiinflamatoare nesteroidiene (ex. ibuprofen, ketoprofen, etc),

- antitusive urmate de expectorante mucolitice (cele mai utilizate mucolitice sunt cele

din clasa acetilcisteinei. În afara efectului mucolitic, care determină fluidificarea secreţiei

bronşice, favorizând eliminarea acesteia, studii preclinice [Blesa, S., 2003] au demonstrat un

efect antiinflamator pentru acetilcisteină. Atât hipersecreţia bonşică obstructivă cât şi

inflamaţia reprezintă două componente majore în patologia bronşitei acute).

- bronhodilatatoare (ex. agonişti beta-2, parasimpatolitice, metilxantine).

Tratament etiologic:

Antibioticele nu sunt indicate la pacientii cu bronşită bacteriană acută necomplicată,

deoarece 90% dintre cazuri sunt nonbacteriene.

Tratamentul este rezervat pacienţilor cu exacerbare acută de natură bacteriană a bronşitei

cronice şi BPOC şi pacienţilor vârstnici, cardiaci şi imunodeprimaţi.

Tabelul nr XIII - Terapia bronşitei de etiologie bacteriană

Bacterie

incriminată

Terapie de primă intenţie

Durata

trat.

Terapie de alternativă Durata

trat.

Bordetella

pertussis

Eritromicină

14 zile

Claritromicină

7 zile

Adult şi

copil>8ani

500mgx4/zi

oral/i.v.

Copil sub 8

ani

7,5–12,5mg/

kg x4/zi

oral/i.v.

Adult şi

copil>12ani 500mgx2/zi

Copil sub 12 ani

Nu există date

clinice

5 zile

Azitromicină

Adulţi şi

adolescenţi

500 mg/z1

250mg/z2-z5

oral

SAU

Copii>1an

10mg/kg/z1

5mg/kg/z2-z5

oral

SAU

500mg/zi

Oral

10mg/kg/zi

oral

3 zile

Sulfametoxazol-trimetoprim

Adult şi

copil>12ani 800/160mgx2/zi

Oral

Copil sub 12

15/3mg/kgx2/zi

14 zile

Fluorochinolone respiratorii

Levofloxacină

500mg/zi oral CI

Mycoplasma

pneumonia,

Chlamydophil

a pneumoniae

Eritromicină

14 zile

Claritromicină (vezi dozele de mai

sus) 7 zile

Adult şi

copil>8ani

500mgx4/zi

Copil sub 8

ani

7,5–12,5mg/

Azitromicină(vezi dozele de mai

sus)

5

zile/3zile

Doxiciclină

35

oral/i.v.

kg x4/zi

oral/i.v

200 mg/zi z1

urmat de 100

mg/zi

C.I la copii sub

12 ani

7-10 zile

II. 3 Bronşita cronică Bronşita cronică reprezintă inflamaţia căilor respitarorii de la nivel pulmonar, cu

durată lungă şi repetabile [A.D.A.M. Medical Encyclopedia].

Cauza principală este fumatul activ, pe măsură ce fumatul este mai frecvent şi de

durată creşte posibilitatea apariţiei bronşitei cronice. Cauze secundare: fumatul pasiv, poluare,

infecţiile şi alegenii [A.D.A.M. Medical Encyclopedia].

Bronşita cronică este una din formele de manifestare ale bronhopneumpatiei cronice

obstructive (vezi BPOC).

Bronşita cronică, astmul şi emfizemul pulmonar sunt un grup de afecţiuni respiratorii,

care reprezintă o cauză primcipală a decesului în SUA [A.D.A.M. Medical Encyclopedia].

Bronşita cronică se caracterizează prin secreţie excesivă de mucus bronşic, recurentă

sau cronică. Inflamarea cronică a bronhiilor determină o tuse persistentă care se produce

zilnic, cel puţin 3 luni pe an, în cel puţin 2 ani succesivi. Tusea este productivă, cantităţile de

spută şi aspectul acesteia fiind variabile [A.D.A.M. Medical Encyclopedia].

Bronşita cronică nu trebuie confundată cu alte boli asociate cu secreţie exacerbată de

mucus ca: sinuzita cronică, astm, cancer pulmonar, tuberculoză sau bronşiectazie. De

asemenea, este important să se diferenţieze bronşita cronică simplă de BPOC (în cazul primei,

la testul de spirometrie nu se constată obstrucţia căilor aeriene, în timp ce în cazul bronşitei

cronice obstructive se reduce volumul expirator maxim pe secundă [Miron B., 2010]).

Exacerbarea acută a bronşitei cronice se manifestă prin wheezing şi episoade de

intensificare a tusei şi expectoraţiei (1-2 ori/an). Cauza e de obicei o infecţie virală sau

bacteriană [Miron B., 2010].

Tratament

Bronşita cronică nu se poate vindeca. Scopul terapiei este reducerea simptomelor şi a

complicaţiilor. Este importantă renunţarea la fumat, precum şi evitarea agenţilor iritanţi la

nivel respirator [A.D.A.M. Medical Encyclopedia].

Farmacoterapia include:

-bronhodilatatoare (simpatomimetice sau parasimpatolitice)

-corticosteroizi administraţi inhalator pentru reducerea inflamaţiei şi obstrucţiei;

-antibiotice, la nevoie.

Managementul bronşitei cronice include măsuri generale precum educarea pacientului,

dietă, exerciţii fizice [A.D.A.M. Medical Encyclopedia].

O meta-analiză asupra utilizării profilactice a acetilcisteinei în bronşita cronică, a arătat

că administrarea orală de acetilcisteină (400 mg, 600 mg sau 1200 mg/zi sau 600 mg x 3/

săptămână, pe durată de 3, 5, 6 luni) a redus exacerbările acute din bronşita cronică, reducând

astfel morbiditatea şi costurile tratamentului [Grandjean EM şi colab., 2000].

Unii dinte pacienţii cu bronşită cronică simplă pot evolua spre forma obstructivă. Atât

bronşita cronică obstructivă cât şi emfizemul pulmonar se încadrează în tabloul

bronhopneumopatiilor cronice obstructive analizate mai jos.

Tratamentul bronşitelor cronice acutizate

Agenţii patogeni etiologici ai exacerbării acute a bronşitei cronice: virusuri, pneumococ,

Haemophilus influenzae; Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, mai rar

36

Enterobacteriacee, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, stafilococ [Benea EO şi colab,

2005].

Tratamenul se stabileşte în funcţie de valoarea VEMS (volum expirator maxim în

prima secundă), de tipul germenilor şi de simptomatologia clinică (vezi tabelul nr. XIV).

Tabelul nr. XIV – Algoritmul de tratament în exacerbările acute ale bronşitei

cronice [modificat, după Benea EO şi colab., 2005]

MANIFESTĂRI CLINICE

VEMS > 50%,

accentuarea dispneei +

accentuarea expectoraţiei

+ expectoraţie purulentă

VEMS sub 50%,;

fără factori de risc pentru

piocianic

VEMS sub 50%,

cu factori de risc pentru

piocianic

Germeni sensibili Germeni probabil rezistenţi Germeni rezistenţi + piocianic

Macrolid

Cefuroxim

Doxiciclină

Fluorochinolonă

(moxifloxacină sau

levofloxacină)

Amoxicilină- inhibitor de

betalactamază

Ceftriaxonă/ Amoxicilină -

inhibitor de betalactamază +

ciprofloxacină

Ceftazidimă +

fluorochinolonă(moxifloxacină

sau levofloxacină)

Durata tratamentului 7-10 zile

NB! Tratamentele de lungă durată cu antibiotice cu spectru larg pot produce

dismicrobism intestinal. Se recomandă administrarea de probiotice pe parcursul

tratamentului cu antibiotice cu spectru larg.

II.4. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

Definiţie

Bronhopneumopatia obstructivă cronică este numele dat unui ansamblu de boli

pulmonare ce include bronşita cronică obstructivă şi emfizemul pulmonar, boli caracterizate

prin obstrucţia ireversibilă a căilor respiratorii, clinic manifestându-se cu tuse şi dispnee în

proporţii variate.

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boală care pot fi prevenită şi

tratată, ce prezintă unele manifestări extrapulmonare semnificative, care pot contribui la

gravitatea stării pacienţilor [GOLD, 2011].

Componenta sa pulmonară este caracterizată prin limitarea fluxului de aer, limitare ce

nu este complet reversibilă. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresivă şi asociată cu

un răspuns inflamator anormal al plămânilor, la particule nocive sau gaze [GOLD, 2011].

Prevalenţă

La nivel mondial se estimează peste 600 de milioane de pacienţi cu BPOC. La nivel

european această patologie afectează în acest moment 2,5% din populaţia cu vârsta de peste

30 de ani. Prevalenţa BPOC la nivel global este în continuă creştere. BPOC a fost considerată

multă vreme o patologie a vârstnicului. Date recente arată o prevalenţă crescută si în rândul

adulţilor tineri (20 - 44 ani), cu o rată accentuată de creştere în rândul femeilor [Miron B.,

2010].

În România, BPOC constituie o problemă de sănătate publică, ţara noastră aflându-se pe

locul 3 în Europa, după Ungaria şi Irlanda ca rată a mortalităţii cauzată de BPOC la bărbaţi,

cu 60 de decese la 100 000 de locuitori. În majoritatea cazurilor BPOC-ul este diagnosticat

corect doar în stadii avansate ale bolii, deşi pacienţii prezintă simptome clare [Miron B.,

2010].

37

Factori de risc în BPOC sunt fumatul activ sau pasiv, poluarea, expunerea la alergeni,

infecţiile respiratorii recurente în copilărie, expunerile ocupaţionale la praf şi diverse

substanţe chimice [GOLD 2011].

Cauze

Fumatul este principalul factor de risc, reprezintă 80% -90% din cauzele BPOC [ICSI,

2011].

Alţi factori [NICE, 2010]:

- vârsta peste 35-40 ani;

- factori genetici (enzimă antiproteolitică (deficit de α-1-antitripsină);

- expunere pasivă la fumul de ţigară sau de tutun;

- expunere la praf, noxe sau substanţe chimice iritante, volatile.

Simptome

Diagnosticul de BPOC se consideră la pacienţii peste 35 ani, care prezintă factor de risc

(fumător) şi care prezintă unul dintre următoarele simptome [NICE, 2010]:

- dispnee de efort (progresează lent, în ani; apare iniţial la eforturi mari, apoi chiar şi la

eforturi minime: la vorbit sau în repaus)

- tuse cronică (minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronşită cronică)

- producere regulată de spută, uneori mucopurulentă, predominant matinală ("toaleta

bronşică") - mucusul bronşic este datorat hipertrofiei şi hiperplaziei celulelor

mucosecretoare.

- bronşite frecvente, în special iarna

- wheezing

Fumătorii au tendinţa de a minimaliza simptomele şi de a le considera normale pentru

un fumător de o anumită vârstă [Miron B., 2010].

Adesea apar episoade de acutizare a acestor simptome.

!!!Dispneea nu este proporţională cu gradul afectării funcţiei ventilatorii (spirometrie)

[Miron B., 2010].

Tusea cronică şi producerea de spută deseori preced cu mulţi ani limitarea fluxului de

aer, dar nu toţi cei care prezintă aceste simptome ajung să prezinte BPOC [GOLD, 2011].

Urmările patologice ale BPOC sunt inflamarea mucoasei bronşice, cu prezenţa

neutrofilelor şi obstrucţia ireversibilă a căilor aeriene. Episoadele de exacerbare a BPOC sunt

reprezentate de infecţii ale căilor respiratorii inferioare, etiologia fiind cel mai frecvent

bacterianǎ, impunându-se instituirea terapiei antibiotice empirice înaintea obţinerii

rezultatului antibiogramei [Katzung B., 2009]

Investigaţii paraclinice

Spirometria este necesară stabilirii diagnosticului, dar şi severităţii BPOC (tabelul XV).

Spirometria este investigaţia standard pentru identificarea şi evaluarea severităţii BPOC.

Parametrul cel mai important este volumul expirator maxim în prima secundă (VEMS).

Atunci când VEMS < 80% din valoarea teoretică prezisă, se poate pune diagnosticul de

BPOC.

Examenul spirometric va fi repetat cel puţin anual pentru evaluarea evoluţiei clinice şi

a răspunsului la tratament.

38

Tabelul nr. XV - Clasificarea după severitatea BPOC în funcţie de valoarea

procentuală a VEMS (din valoarea prezisă în funcţie de vârstă, înălţime şi sex) stabilită

spirometric post-bronhodilatator[după GOLD, 2011].

Stadiu Criterii

Stadiu I – uşoară

VEMS/CVF

(raportul

Tiffeneau) < 0,70

+

VEMS ≥ 80% prezis

Stadiu II - moderată 50 % <VEMS < 80% prezis

Stadiu III - severă 30 % <VEMS < 50% prezis

Stadiu IV - foarte severă

VEMS < 30% prezis

sau

VEMS <50% prezis + semne de

insuficienţă respiratorie sau cord pulmonar

cronic).

VEMS - volum expirator maxim în prima secundă

CVF - capacitate vitală forţată

VEMS/CFV- indicele de permeabilitate bronşică (indicele Tiffeneau)

Alte investigaţii adiţionale [GOLD, 2011]: radiografia toracică, electrocardiograma,

hemograma, examenul bacteriologic al sputei, măsurarea gazelor arteriale, dozarea alfa-1-

antitripsinei, testul reversibilităţii la bronhodilatator.

Examenul bacteriologic al sputei în cursul acutizărilor este rareori concludent, în

primul rând datorită metodelor deficitare de colectare a sputei.

Într-un studiu clinic care a inclus 29 de pacienţi diagnosticaţi cu BPOC, doar la 15

pacienţi (51,7%) s-au găsit următorii agenţi patogeni: Haemophilus influenzae (53,3%),

Streptococcus pneumoniae (33,3%), Haemophilus parainfluenzae (20%), Branhamella

catarrhalis (20%), Pseudomonas aeruginosa (20%) [Patel IS şi colab., 2002].

Testul reversibilităţii la bronhodilatator este util în momentul diagnosticului pentru a

diferenţia [GOLD, 2011]:

- pentru BPOC = bronho-obstrucţie fixă

- pentru astmul bronşic = bronho-obstrucţie reversibilă (creşterea VEMS ≥15% după

administrarea unui bronhodilatator pe cale inhalatorie).

Tabelul nr.XVI - Manifestări clinice care stau la baza diagnosticului diferenţial între

BPOC şi astm (după NICE 2010)

Manifestări clinice BPOC Astm

Fumător sau fost fumător Aproape toţi Posibil

Simptome apărute înainte de 35 de ani Rar Frecvent

Tuse productivă cronică Frecvent Puţin frecvent

Dispnee Persistentă si progresivă Variabil

Episoade de trezire nocturnă cu

dispnee si/sau wheezing Puţin frecvent Frecvent

Variabilitate semnificativă diurnă sau

de la o zi la alta a simptomelor Puţin frecvent Frecvent

Tratament

Deoarece principal factor de risc este fumatul, se impune renunţarea la fumat a

pacienţilor diagnosticaţi cu BPOC.

39

Pentru a reduce simptomele sindromului de abstinenţă în urma renunţării la fumat şi

pentru a face ca această perioadă să fie mai uşor suportată de pacient se poate utiliza [GOLD,

2011]:

- terapia de subtituţie cu nicotină (gumă, spray, plasturi)

- farmacoterapia cu vareniclină, bupropionă sau nortriptilină

Un alt scop al terapiei este stabilizarea BPOC.

Farmacoterapia pentru reducerea obstrucţiei cuprinde:

-bronhodilatatoare (simpatomimetice, parasimpatolitice, metilxantine, inhibitori de

fosfodiesterază),

-glucocorticosteroizi (vezi tabelul XVII).

Bronhodilatatoare cu durată scurtă de acţiune se administrează la nevoie pentru

ameliorarea simptomelor şi regulat în exacerbări [GOLD 2011].

Bronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune (anticolinergice şi beta 2-adrenomimetice)

se administrează regulat pentru reducerea simptomelor, a exacerbărilor şi cresc calitatea

vieţii.

Se preferă tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lungă durată, deoarece este mai

eficient şi mai convenabil comparativ cu bronhodilatatoarele de scurtă durată.

Dintre bronhodilatatoare, teofilina prezintă toxicitatea cea mai mare, toxicitatea fiind doză

dependentă [GOLD 2011].

Deoarece teofilina prezintă un indice terapeutic scăzut şi poate necesita monitorizarea

concentraţiilor plasmatice se recomandă utilizarea ei numai după ce bronhodilatatoarele

inhalatorii nu mai aduc beneficii terapeutice.

Se pot asocia mai multe bronhodilatatoare cu mecanisme diferite de acţiune, pentru a

obţine un sinergism de potenţare cu efecte terapeutice superioare, dar şi reducerea efectelor

adverse. Asocierea de bronhodilatatoare (salbutamol + ipratropiu) a produs o mai mare

creştere a volumului expirator maxim în prima secundă (VEMS) comparativ cu administrarea

individuală a bronhodilatatorului şi nu s-a înregistrat tahifilaxie până la 3 luni de tratament

[GOLD 2011].

În studiile clinice pe termen lung, glucocorticosteroizii au fost administraţi în BPOC în

doze medii şi mari. Efectul corticosteroizilor asupra inflamaţiei de la nivel pulmonar şi

sistemic este cotroversat. Utilizarea cortocosteroizilor în BPOC stabil este limitată la indicaţii

pecise [GOLD 2011].

Tratamentul regulat cu corticosteroizi inhalatori reduce simptomele, îmbunătăţeşte

funcţia pulmonară, creşte calitatea vieţii, reduce frecvenţa exacerbărilor la pacienţi

diagnosticaţi cu BPOC [GOLD 2011].

Se recomandă tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienţii

simptomatici cu BPOC cu VEMS < 50%, care au exacerbări repetate (ex. 3 exacerbări în

ultimii 3 ani). Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat [Miron

B., 2010].

Asocierea dintre un bronhodilatator simpatomimetic cu durată lungă de acţiune şi un

glucocorticosteroid inhalator, s-a dovedit mai eficientă decât administrarea în monoterapie a

componentelor în reducerea exacerbărilor, îmbunătăţirea funcţiei pulmonare şi a calităţii vieţii

[GOLD 2011].

Conform evidenţelor recente, combinaţia dintre salmeterol şi fluticazonă propionat

reprezintă una dintre opţiunile terapeutice pentru pacienţii cu BPOC moderat spre sever cu

VEMS </= 60% din valoarea prezisă, care rămân simptomatici sub tratament cu

bronhodilatatoare şi cu istoric de exacerbări [Miron B., 2010].

40

Tabelul nr. XVII – Farmacoterapia BPOC-ului [modificat şi adaptat după GOLD,

2011].

Clasa terapeutică/

medicament

Formă farmaceutică

Durată de

acţiune (h)

Inhalator

(mcg)

Soluţie

pentru

nebulizator

(mg/mL)

Oral Inj.

(mg)

Simpatomimetrice agonişti beta-2 cu durată scurtă

Fenoterol 100-200 1 0,05% (sirop) - 4-6

Salbutamol 100-200 5

5 mg (cp.);

0,024%

(sirop)

0,1-

0,5 4-6

Terbutalină 400-200 - 2,5-5 mg (cp) - 4-6

Simpatomimetrice agonişti beta-2 cu durată lungă

Formoterol 4,5-12

0,01 (soluţie

de concen-

traţie

20mcg/2mL

)

- - 12

Indacaterol 75-300 - - - 24

Salmeterol 25-50 - - - 12

Tolubuterol - - 2 mg

(transdermic) - 24

Parasimpatolitice cu durată scurtă

Ipratropiu bromură 20; 40 0,25-0,5 - - 6-8

Oxitropiu bromură 100 1,5 - - 7-9

Parasimpatolitice cu durată lungă

Tiotropiu bromură 18 - - - 24

Combinaţii fixe – Simpatomimetrice cu durată scurtă + anticolinergice - inhalator

Fenoterol/ipratropiu 200/80 1,25/0,5 - - 6-8

Salbutamol/ipratropiu 75/15 0,75/0,5 - - 6-8

Metilxantine

Aminofilină - - 200-600 mg(cp) - Variază, până la 24

Teofilină - - 100-600 mg(cp) - Variază, până la 24

Corticosteroizi inhalator

Beclometazonă 50-400 0,2-0,4 - - -

Budesonid 100-200 0,2; 0,25; 0,5 - - -

Fluticason 50-500 0,5mg/2mL;

2mg/2mL - - -

Combinaţii fixe – Simpatomimetrice cu durată lungă + corticosteroizi - inhalator

Formoterol/Budesonid 4,5/80 4,5/160 9/320 - - - -

Salmeterol/Fluticason 50/100, 250, 500;

25/50, 125, 250 - - - -

Corticosteroizi sistemici

Prednison - - 5-60 mg (cp) - -

Metilprednisolon - - 4, 16, 32 mg (cp) - -

Inhibitor de fosfodiesterază 4

41

Roflumilast - - 500 mcg (cp) - 24

Tabelul nr. XVIII – Bronhodilatatoare şi corticosteroizi: mecanism de acţiune,

acţiuni farmacologice şi reacţii adverse [GOLD, 2011].

MEDICAMENT MECANISM DE

ACŢIUNE

ACŢIUNI

FARMACOLOGICE

REACŢII

ADVERSE

Simpatomimetice

agonişti beta-2

(salbutamol,

formoterol,

salmeterol)

Agonişti pe

receptorii beta-2,

cresc AMPc

Bronhodilataţie prin

relaxarea musculaturii

netede de la nivelul

bronhiilor,

Cresc VEMS

Tahicardie sinusală

Precipită tulburări de

ritm cardiac la

pacienţi cu risc

Tremor somatic (la

doze mari)

Anticolinergice

(ipratropiu,

tiotropiu)

Antagonişti pe

receptorii

muscarinici M2,

M3 (tiotropiu este

selectiv M1, M3)

Blochează efectele

acetilcolinei la nivelul

receptorilor muscarinici de

la nivelul bronhiilor

Efecte anticolinergice

reduse (abs. sistemică

redusă), cel mai

frecvent apare

uscăciunea gurii

Metilxantine

(aminofilina,

teofilina)

Inhibitoare

neselective ale

PDE, scad

degradarea AMPc

Bronhodilataţie şi alte

acţiuni non-

bronhodilatatoare cu

semnificaţie discutabilă

Aritmii

atrioventriculare

Convulsii

Insomnie

Cefalee

Inhibitor de PDE 4

(roflumilast)

Inhibitor selectiv

PDE4

Reduce inflamaţia de la

nivel pulmonar

Reducerea apetitului,

pierdere în greutate,

cefalee, hiposomnie

Corticosteroizi

inhalatori

(budesonid,

fluticason)

Inhibă PLA2 Acţiune antiinflamatoare la

nivelul bronhiilor

Candidoze orale,

Risc crescut de

pneumonie

AMPc (adenozinmonofostat ciclic); PDE (fosfodiesteraza) PLA2 (fosfolipaza A2)

Alte clase farmacologice utilizate în BPOC

a) Vaccinuri

Prevenirea infecţiilor virale la pacienţii cu BPOC prin vacccinare reduce semnificativ

apariţia de infecţii respiratorii la nivel inferior precum şi rata mortalităţii.

Se recomandă vaccinare antigripală (Influenza) anuală, în special la pacienţii vârstnici

diagnosticaţi cu BPOC. Ghidul GOLD 2011 recomandă vaccinarea pacienţilor tineri sau

vârstnici peste 65 de ani care prezintă şi afecţiuni cardiovasculare ascociate.

b) Terapie de creştere a α-1-antitripsinei

Este recomandată bolnavilor tineri care prezintă deficienţă ereditară de α-1-antitripsină

şi risc crescut de apariţie a emfizemului pulmnar. Această terapie este foarte scumpă şi nu este

recomandată bolnavilor la care nu este prezent deficitul de enzimă antiproteolitică [GOLD

2011].

c) Antibiotice

Nu sunt recomandate de rutină. Îsi găsesc utilitatea în cazul exacerbărilor infecţioase

sau a altor infecţii bacteriene [Miron B., 2010].

42

Utilizarea profilactică pentru prevenirea infecţiilor respiratorii la pacienţi cu BPOC nu a

condus la rezultate concludente [GOLD 2011].

d) Mucolitice (acetilcisteina, carbocisteina, ambroxol, erdosteina)

Eficacitatea mucoliticelor în BPOC a fost evaluată în numeroase studii clinice, iar

rezultatele au fost controversate. Mucoliticele sunt utile la pacienţii care prezintă spută

vâscoasă, dar beneficiile sunt reduse, astfel utilizarea pe scară largă nu se poate recomanda

[GOLD 2011].

Dintre acestea, pentru acetilcisteină, pe lângă efectul mucolitic, s-a demonstrat şi un

efect antioxidant, cu rol benefic la pacienţii cu BPOC. Există numeroase studii clinice [Stey

C., 2001; Poole P.J., Black P., 2003] care demonstrează că administrarea de acetilcisteină pe o

perioadă mai lungă de timp (aproximativ 12-24 de săptămâni, în cazul administrării pe cale

orală) reduce riscul apariţiei exacerbărilor BPOC, la pacienţi care nu au primit tratament cu

corticosteroizi inhalator [GOLD 2011] şi atenuează simptomele la pacienţii cu bronşită, fără a

creşte riscul reacţiilor adverse. Aceasta poate fi şi consecinţa faptului că acetilcisteina reduce

încărcătura bacteriană la nivelul căilor respiratorii, probabil prin reducerea capacităţii

bacteriilor de a adera la celulele epitaliale [Riise G.C., 1994; Riise G.C., 2000].

e) Antitusive

Tusea, simptom frecvent al BPOC, poate ajunge supărătoare, dar prezintă un rol

protector [GOLD 2011]. De aceea, utilizarea regulată de antitusive este contraindicată la

pacienţii cu BPOC [Miron B., 2010].

f) Morfinomimetice

Administrarea orală sau parenterală de morfinomimetice reduce dispneea la pacienţii cu

BPOC, care prezintă boli grave asociate. Nu sunt date suficiente pentru stabilirea eficacităţii

morfinomimeticelor în administrare inhalatorie. Sunt studii clinice care arată că reacţiile

adverse ale morfinei utilizate pentru reducerea dispneei, limitează utilizarea la un număr redus

de pacienţi [GOLD 2011].

Măsuri non-farmacologice Reabilitarea pulmonară, oxigenoterapia de lungă durată la domiciliu şi indicaţia

chirurgicală sunt modalităţi terapeutice speciale care necesită o evaluare complexă a

pacientului, costuri ridicate şi uneori riscuri [Miron B., 2010].

Exacerbările BPOC-ului şi bronşitei cronice sunt date de agenţi patogeni comuni:

virusuri, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae; mai rar Moraxella catarrhalis

[Waikato DHB, 2008].

Situaţie clinică Antibioterapia recomandată Posologia

Empiric, în exacerbări moderate sau severe

La fumători Amoxicilină/acid clavulanic 500/125 mg la 8 h

La nefumători Amoxicilină 500 mg la 8 h

La cei cu alergie la peniciline Doxiciclina 100 mg la 24 h

Cu agent patogen identificat

Streptococcus pneumoniae Amoxicilină 500 mg la 8 h

Secretoare de betalactamaze

Haemophilus influenzae sau

Moraxella catarrhalis

Amoxicilină/acid clavulanic 500/125 mg la 8 h

43

Durata tratamentului depinde de răspunsul clinic. Eficacitatea antibioticelor a fost certă

doar când toate cele trei simptome cardinale ale exacerbării acute au fost prezente (dispnee,

creşterea volumului de spută, spută vâscoasă şi purulentă). Nu se recomandă terapie

antimicrobiană pe care injectabilă i.v. [Waikato DHB, 2008]

II.5. Astmul bronşic

Definiţia astmului bronşic

Astmul bronşic este o boală pulmonară cronică caracterizată prin obstrucţia variabilă şi

reversibilă a căilor respiratorii, inflamaţia căilor respiratorii şi hiperreactivitatea bronşică.

Factorul patogenic central îl reprezintă inflamaţia cronică a căilor aeriene care determină, la

indivizii susceptibili, episoade recurente de wheezing şi tuse, în special nocturnă, acestea fiind

asociate cu obstrucţie difuză a căilor aeriene, care este adesea reversibilă spontan sau cu

tratament. [Ciofu E, Ciofu C, 2002]

Figura nr.3 - Astmul bronşic – definiţie

Denumiri precum, bronşită astmatiformă, traheobronşită spastică, wheezing recurent,

tuse iritativă cronică, sindrom disfuncţional reactiv al căilor aeriene, etc. pretează fie la

confuzii, fie nu acoperă realitatea astmului bronşic, şi de aceea nu se recomandă a fi folosite.

La copil, diagnosticul de wheezing recurent poate fi acceptat [GAMA, 2008].

Epidemiologia astmului

Prevalenţa astmului şi a alergiei, definite ca hipersenzitivităţi mediate imunologic, este

în creştere. Se estimează că mai mult de 20% din populaţia globului suferă de boli alergice

mediate de IgE, cum ar fi astmul alergic, rinita alergică, conjunctivita alergică,

eczema/dermatita alergică sau anafilaxia. Astmul, de origine alergică la mai mult de 50%

dintre adulţi şi la cel puţin 80% dintre copii, apare la aproximativ 5 – 15% din populaţia

pediatrică [WHO, 2011].

Conform estimărilor World Health Organization (WHO), în prezent 235 milioane de

oameni suferă de astm, fiind cea mai răspândită boală cronică în rândul copiilor. Factorul de

risc cel mai important îl constituie substanţele inhalatorii iritante şi particulele care pot

provoca reacţii alergice ale căilor respiratorii [WHO, 2011].

Etiologia astmului bronşic

Deşi cauza exactă a astmului pediatric nu este încă definită cu certitudine, studiile

contemporane sugerează o interacţiune între factorii genetici şi cei de mediu. Puternica

asociere a astmului pediatric cu alergii recurente sugerează că factorii de mediu influenţează

dezvoltarea sistemului imun către un fenotip astmatic la indivizii susceptibili [Kliegman RM

şi colab., 2007].

Factori genetici

• boală cronică a căilor aeriene

• episoade recurente de wheezing, dispnee, constricţie toracică şi tuse – in special noaptea sau dimineaţa devreme

• obstrucţia ocazională a fluxului aerian, adesea reversibilă spontan, sau sub tratament

Clinic

• hiperreactivitatea căilor aeriene Funcțional

• inflamaţie cronică in care sunt implicate multe elemente celulare Patogenic

44

Este recunoscută natura ereditară a astmului, însă transmiterea acestei predispoziţii nu

este mendeliană. Predispoziţia genetică a astmului este sugerată de agregarea cazurilor de

astm în anumite familii. Cu toate acestea, genetica astmului este complicată de caracterul său

poligenic şi de interacţiunea între factorii genetici şi cei de mediu.

Având în vedere datele oferite de studii importante realizate pe gemeni, privind

genetica astmului şi ereditatea, contribuţia factorilor genetici la variabilitatea astmului a fost

estimată între 48 – 79%. Câteva locusuri par a fi influenţa susceptibiliatea la astm. Gene

localizate pe cromozomul 5q (ADRB2, IL13 şi IL4) şi gena ORMDL3, recent identificată,

localizată pe cromozomul 17, par a fi determinante în etiologia astmului infantil [Pinto LA şi

colab., 2008].

Factori de mediu

Infecţiile virale ale căilor respiratorii, cum este cea cu virusul sinciţial respirator

(VSR) pot induce bronşiolita căilor aeriene mici. VSR este o cauză frecventă a bronşiolitei

severe şi/sau pneumoniei în primii 2 ani de viaţă. Este de asemeni un factor precipitant al

exacerbărilor astmului la orice vârstă. În timp ce aproape toţi copiii prezintă dovezi

imunologice ale prezenţei infecţiei cu VSR până în 2 ani, doar 12-40% dintre cei infectaţi

prezintă simptome de bronşiolită. Acest fapt demonstrează că trăsăturile gazdei influenţează

gradul injuriei căilor aeriene cauzate de patogeni virali. De asemenea, infecţiile virale ale

căilor respiratorii (manifestate ca pneumonie şi/sau bronşiolită care necesită spitalizare) sunt

factori de risc pentru astmul persistent în copilărie [Kliegman RM şi colab., 2007].

Alergenii din aerul atmosferic (care sunt inhalaţi) sunt declanşatorii cei mai frecvenţi

ai exacerbării astmului. Alergenii sensibilizează subiecţii atopici, prin stimularea dezvoltării

clonelor specifice de limfocite Th2 şi producţia de IgE specifice. Reexpunerea la acelaşi

alergen induce un proces inflamator alergic al căilor aeriene şi exacerbarea manifestărilor

astmatice. Asocierea apariţiei şi exacerbării astmului cu gradul expunerii la alergeni şi

ameliorarea bolii după scăderea sau încetarea expunerii sunt argumente pentru implicarea

alergenilor în etiologia astmului [Bogdan MA, 2008].

Figura nr. 4 - Cei mai comuni alergeni: fumul de ţigară, gândacii, acarienii,

mucegaiul, animalele de companie, polenul conform SIGN 2012

Analiza riscului relativ la alergenul specific a demonstrat că sensibilitatea la acarieni

domestici sau la proteinele din secreţiile sebacee ale pisicii este un factor de risc independent

45

semnificativ asociat cu dezvoltarea astmului (definit ca simptome respiratorii recurente tipice,

hiperreactivitate bronşică sau ca prezenţa ambelor), în timp ce sensibilitatea la polen nu este

un factor de risc independent semnificativ [Sears MR şi colab., 2006].

Mecanisme patogenetice

Înţelegerea fiziopatologiei astmului s-a schimbat în ultimul deceniu. Deşi mecanismele

exacte ale dezvoltării inflamaţiei căilor aeriene la pacienţii cu astm nu este pe deplin definită,

descoperiri recente în domeniul modelelor experimentale au ajutat la înţelegerea

mecanismelor de bază care au loc în astm.

Astmul alergic este o boală caracterizată de obstrucţia intermitentă a căilor aeriene

care determină dificultate în respiraţie şi, în cele mai severe cazuri, moarte prin asfixiere. În

final, obstrucţia căilor aeriene este mediată de hiperreactivitatea muşchilor netezi bronşici, de

secretarea în lumenul bronşic de glicoproteine şi detritusuri inflamatorii produse de celulele

glandulare ale mucoasei bronşice şi de alte celule, şi de edemul peretelui bronşic [Barrios R J.

şi colab., 2006].

Fiziopatologie

Elementul funcţional central în astm este limitarea fluxului de aer în căile aeriene,

predominant în expir, apărută pe fondul hiperreactivităţii bronşice.

Mecanisme multiple contribuie la producerea obstrucţiei:

Bronhoconstricţia (pe fond de hiperreactivitate bronşică)

Hipersecreţia de mucus, cu formarea de dopuri mucoase intraluminale (contribuie

în mare măsură la obstrucţia din astmul sever)

Exsudat inflamator intraluminal; acesta modifică proprietăţile peliculei lichidiene

care tapetează epiteliul bronşic, cu creşterea tensiunii superficiale şi favorizarea

colabării (închiderii) căilor aeriene mici în expir.

Edemul peretelui bronşic

Remodelarea peretelui bronşic (alterarea structurii căilor aeriene determinată de

prezenţa procesului inflamator cronic)

Ultimele două componente (în special remodelarea peretelui) determină îngroşarea

semnificativă a peretelui bronşic, cu diminuarea lumenului. Efectul este amplificat în condiţii

de bronhoconstricţie, când reducerea lumenului este mult mai importantă, decât în cazul unui

grad similar de bronhoconstricţie pe o bronhie fără remodelare semnificativă.

Caracteristicile obstrucţiei din astm sunt reversibilitatea (care poate fi demonstrată prin

ameliorarea după bronhodilatator) şi variabilitatea în timp (cel mai bine pusă în evidenţă prin

monitorizarea PEF) [Bogdan MA, 2008].

Hiperreactivitatea (denumită uneori şi hipersensibilitate) căilor aeriene este

caracteristica funcţională a astmului, rezultând din îngustarea căilor aeriene la un pacient cu

astm ca răspuns la un stimul care ar fi inofensiv la o persoană sănătoasă. Se produce o limitare

variabilă a fluxului de aer şi apariţia cu intermitenţă a simptomelor. Hiperreactivitatea căilor

aeriene este corelată atât cu inflamarea, cât şi cu repararea căilor aeriene, fiind parţial

reversibilă prin terapie. Mecanismele implicate sunt contracţia excesivă a musculaturii netede,

decuplarea contracţiei, îngroşarea peretelui căilor aeriene, sensibilizarea nervilor senzoriali

[GAMA, 2008].

Episoadele de exacerbare în astm sunt în majoritatea cazurilor de natură virală;

astmaticii pot prezenta spută cu aspect purulent, dar aceasta este de cele mai multe ori o

pseudopurulenţă (degradarea eozinofilelor) generată de inflamaţia bronşică intensă şi nu de o

suprainfecţie bacteriană [GINA, 2006].

Farmacoterapia astmului

Farmacoterapia astmului este în trepte şi se stabileşte în funcţie de severitatea astmului.

Clasificarea astmului se bazează pe frecvenţa simptomelor astmatice, severitatea

obstrucţiei căilor aeriene şi consumul de medicaţie de criză (vezi tabelul XIX). Clasificarea

46

este utilă pentru managementul iniţial al pacientului înaintea administrării unei medicaţii de

control al astmului [GAMA, 2008].

Tabelul nr. XIX - Clasificarea severităţii astmului pe baza manifestărilor clinice înainte

de administrarea tratamentului de control (o manifestare este suficientă pentru

introducerea pacientului în treapta de severitate respectivă) [ modificat după GAMA,

2008].

Parametrii evaluaţi Stadiu – Severitatea astmului

Intermitent Persistent uşor Persistent moderat Persistent sever

Simptome < 1/săpt ≥ 1/săpt dar < 1/zi Zilnic Zilnic

Exacerbări Scurte

Pot afecta

activitatea şi

somnul

Pot afecta

activitatea şi

somnul

Frecvente

Simptome nocturne ≤ 2 / lună > 2 / lună > 1 / săpt Frecvente

Consum β2-agonist Ocazional Ocazional Zilnic Zilnic

Limitarea activităţilor

fizice

- - - +

VEMS sau PEF ≥ 80%

prezis

≥ 80% prezis 60-80% prezis ≤ 60% prezis

Variabilitatea PEF sau

VEMS

< 20% 20-30% > 30% > 30%

Medicaţie de fond (“controller”) este cea care se administrează cronic, zilnic, în doze

stabilite de medic în funcţie de nivelul de severitate al bolii şi care are drept scop obţinerea şi

menţinerea controlului bolii, de obicei prin tratarea inflamaţiei din căile aeriene. Aceste

medicamente de obicei nu au un efect sesizabil imediat după administrare.

Medicaţia de criză (“reliever”), de ameliorare, de uşurare, de depanare este cea care se

administrează atunci când apar simptomele astmului: dispnee, wheezing, tuse, senzaţie de

constricţie toracică etc. Aceste medicamente produc ameliorarea imediată a simptomelor, fără

însă a trata condiţia de bază a bolii. Ele trebuie folosite la nevoie, cu ocazia apariţiei

simptomelor, şi nu preventiv (excepţie face astmul indus de efort, în care este utilă

administrarea unui bronhodilatator înaintea efortului).

Medicaţia de fond

1. Corticosteroizii inhalatori (CSI).

Reprezintă cea mai eficientă medicaţie antiinflamatoare în astmul bronşic persistent.

Corticosteroizii inhalatori reduc simptomele astmului, ameliorează calitatea vieţii,

ameliorează funcţia ventilatorie, scad hiperreactivitatea bronşică, controlează inflamaţia

bronşică, scad frecvenţa şi severitatea exacerbărilor şi reduc mortalitatea prin astm. Prin

urmare, CSI sunt în prezent pe primul loc în medicaţia de control a astmului [GAMA, 2008].

CSI nu vindecă astmul. Prin urmare, trebuie utilizaţi pe termen lung, de multe ori toată

viaţa.

Principalele preparate disponibile in România sunt: Beclometazona 50, 250 μg/puf,

Budesonid 100, 200 μg/puf, Fluticazona 50, 100, 125, 250, 500 μg/puf, Ciclesonid 80, 160

μg/puf

Reacţii adverse

47

- Locale: candidoză orofaringiană, disfonie. Utilizarea unui spacer reduce aceste efecte.

Clătirea gurii după administrare previne apariţia candidozei orale. CSI cu activare

intrapulmonară (ex: ciclesonid) au mai rar asemena efecte.

- Sistemice: CSI se pot absorbi în sânge de la nivelul plămânului. Se consideră că la doze

mai mici de 400 μg budesonid (sau echivalentele) absorbţia sistemică este neglijabilă

[GAMA, 2008].

Pe termen lung şi în doze mari, CSI pot fi asociaţi cu efectele adverse obişnuite ale

corticoizilor (vezi corticoizii sistemici) [GAMA, 2008].

2. Bronhodilatatoarele cu acţiune prelungită

Acestea produc bronhodilataţie prelungită (8-12/24 ore), reduc simptomele nocturne,

scad necesarul de medicaţie de criză, ameliorează funcţia ventilatorie.

Beta-2 adrenomimetice cu durată lungă de acţiune (BADLA)

- cu efect ce se instalează rapid: Formoterol, 6μg/puf

- cu efect ce se instaleză lent: Salmeterol, 25μg/puf

Nu se administrează în monoterapie, ci doar în asociere cu corticosteroizi. Această

asociere este preferată atunci când nu se poate obţine controlul astmului doar cu o doză medie

de CSI [GAMA, 2008].

Dezvoltarea preparatelor cu combinaţii fixe CSI + BADLA permite un sinergism al

efectelor celor două preparate, dar mai ales o mai bună complianţă a pacienţilor. Combinaţia

budesonid-formoterol, datorită instalării rapide a efectului bronhodilatator al formoterolului,

a permis utilizarea sa nu numai ca medicaţie de control, ci şi de criză, ducând la o altă

abordare în managementul astmului: utilizarea aceluiaşi preparat şi în doză zilnică constantă

şi în plus pentru tratarea simptomelor [GAMA, 2008].

Efectele adverse sunt reduse la administrarea inhalatorie: stimulare cardiacă, tremor al

musculaturii scheletice, hipopotasemie.

Combinaţii de corticosteroizi inhalatori şi BADLA [GAMA, 2008].

- Fluticazonă/Salmeterol 25/50, 125/50, 100/50, 250/50, 500/50 μg/puf. Se foloseşte ca

medicaţie de control a astmului.

- Budesonid/Formoterol 80/4,5,160/4,5, 320/9 μg/puf. Se poate utiliza atât ca medicaţie

de control cât şi ca medicaţie de criză.

Parasimpatolitice cu durată lungă de acţiune

Tiotropium bromură prezintă durată lungă de acţiune (24 ore). Efectul bronhodilatator

maxim se instalează în a treia zi, după administrarea inhalatorie, o doză zilnică 18 μg/puf.

Reacţii adverse anticolinergice reduse, apar doar la doze mari: uscăciunea gurii,

constipaţie, retenţie urinară, tahicardie. Se administrează cu precauţie în glaucom şi

hipertrofie de prostată [Cristea AN, 2005].

3. Antileucotriene

Antileucotrienele prezintă efect bronhodilatator limitat, reduc simptomele, ameliorează

funcţia ventilatorie, reduc inflamaţia bronşică şi frecvenţa exacerbărilor [GAMA, 2008].

Sunt indicate în astmul cu componentă alergică sau ca alternativă în formele uşoare de

astm. În monoterapie, efectul este mai redus decât al dozelor mici de CSI. În asociere cu CSI,

permit scăderea dozei acestora, însă au eficacitate inferioară asocierii BADLA la CS [GAMA,

2008].

Ex: Montelukast, cp. de 4, 5 şi 10 mg.

4. Metilxantinele cu eliberare prelungită

Prezintă acţiune bronhodilatatoare şi antiinflamatoare medie.

48

Metilxantinele cu eliberare prelungită trebuie utilizate în doze de 600-800 mg/zi, ca

terapie de asociere la CSI sau CSI+BADLA [GAMA, 2008]. Recomandăm prudenţă în

utilizarea acestora, prezintă indice terapeutic mic.

Ex: Teofilina retard, cp. de 100, 200, 300, 350 mg

Reacţiile adverse pot fi adesea importante, limitându-le utilizarea: simptome

gastrointestinale (greaţă, vărsături), cardiace (aritmii), neurologice (convulsii).

5. Corticosteroizii sistemici

Pot fi necesari pe termen lung în unele cazuri de astm sever, necontrolat de medicaţia

inhalatorie. Pe termen lung însă, efectele adverse devin semnificative. Se preferă preparatele

orale celor injectabile, datorită efectului mineralocorticoid redus şi efectului biologic mai

scurt, ce permite flexibilitatea dozajului [GAMA, 2008].

Corticoizii sistemici îşi păstrează valoarea în exacerbările astmului, când administrarea

pe termen scurt (10-14 zile) este benefică în managementul exacerbărilor [GAMA, 2008].

Ex:

- Prednison, cp. de 1 sau 5 mg.

- Metilprednisolon, cp. de 1, 4, 16 şi 32 mg si injectabil f. de 20, 40 250 mg.

- Hemisuccinat de hidrocortizon f. de 25 sau 100 mg.

- Dexametazonă f. 8 mg.

Reacţii adverse: osteoporoză, hipertensiune arterială, diabet cortizonic, obezitate,

supresia axului hipotalamo-hipofizar, cataractă, glaucom, afectare a pielii (subţire, apar

echimoze cu usurinţă), atrofie musculară sau miopatie cortizonică, depresie imună şi

favorizarea infecţiilor (inclusiv tuberculoză) [GAMA, 2008].

6. Antiimunoglobulinele E (AntiIgE)

Opţiune exclusiv pentru pacienţii cu nivel crescut de IgE. Util la pacienţii cu astm

alergic sever necontrolat de CSI [GAMA, 2008].

Ex: Omalizumab, anticorp monoclonal, scade legarea IgE de receptorii specifici de la

nivelul bazofilelor şi macrofagelui. Se recomandă în astm persistent sever [MAWG, 2009].

Se administează subcutanat la 2 sau 4 săptămâni interval, în doza ajustată în funcţie de

greutatea pacientului şi de nivelul seric de IgE [GAMA, 2008].

7. Alte medicamente

Antihistaminice H1 prezintă efect antiastmatic limitat, util ca tratament simptomatic în

astmul asociat cu rinită alergică [GAMA, 2008].

În cazul suprainfecţiilor bacteriene, pacienţii pot beneficia de tratamentul cu

mucolitice (de exemplu, acetilcisteina, care, după cum s-a precizat anterior, pe lângă efectul

mucolitic, are efect antioxidant, reduce capacitatea bacteriilor de a adera la celulele epitaliale

iar studii preclinice au demonstrat şi un efect antiinflamator). [Riise G.C., 1994; Riise G.C.,

2000].

Medicaţia de criză

1. βeta-2 adrenomimetice cu acţiune rapidă (BAR)

Reprezintă medicaţia de elecţie pentru reducerea bronhospasmului din criza de astm şi

pentru prevenţia astmului indus de efort. Se folosesc de cele mai multe ori pe cale inhalatorie,

la nevoie şi în doza cea mai mică necesară. Creşterea necesarului de BAR semnalează lipsa de

control a astmului şi necesitatea reevaluării schemei de medicaţie de control [GAMA, 2008].

Preparatele injectabile i.v./s.c. (salbutamol) sunt utilizate în tratamentul exacerbărilor

severe ale astmului. Preparatele orale se utilizează atunci când pacienţii sunt incapabili de a-şi

49

administra tratamentul inhalator, însă riscul apariţiei reacţiilor adverse este mult mai mare

[GAMA, 2008].

Ex: Salbutamol, 100μg/puf, Fenoterol, 200μg/puf, combinaţie Fenoterol/Ipratropium

50/20μg/puf.

Reacţii adverse: tremor al musculaturii scheletice, tahicardie

2. Corticosteroizii sistemici

Pot fi folosiţi ca medicaţie de criză în exacerbările severe ale astmului, deoarece pot

reduce necesitatea spitalizării, pot preveni recidiva după tratamentul iniţial al unei crize

severe, reduc morbiditatea [GAMA, 2008].

3. Anticolinergicele

Sunt bronhodilatatoare cu acţiune rapidă, mai puţin eficiente decât BAR. Reprezintă o

alternativă pentru cei cu reacţii adverse importante la BAR [GAMA, 2008].

Ex: ipratropium bromură, 20 μg/puf

Reacţii adverse: uscăciunea gurii, gust amar.

4. Metilxantinele

Metilxantinele cu acţiune de scurtă durată, cum este aminofilina nu trebuie

recomandate ca tratament de fond al astmului. De asemenea, aminofilina administrată

intravenos are o eficacitate similară utilizării BAR, având însă efecte adverse suplimentare.

Reacţiile adverse pot fi severe (tahicardie, aritmii, convulsii). Aminofilina i.v. nu trebuie

folosită la pacienţi care deja primesc teofiline oral [GAMA, 2008].

Măsuri nefarmacologice

Cel mai nou ghid de management al astmului, SIGN din 2012, prevede 2 tipuri de

măsuri profilactice:

- măsuri primare: sunt măsurile ce trebuiesc luate înainte de apariţia afecţiunii şi care reduc

incidenţa bolii;

- măsuri secundare: sunt măsurile introduse după apariţia bolii, menite să reducă severitatea

bolii [SIGN, 2012].

Se recomandă ca profilaxie primară [SIGN, 2012]:

- evitarea expunerii la aeroalergeni, praf de casă, acarieni;

- evitarea alimentelor cu potenţial alergizant;

- se recomandă alăptarea copiilor cu lapte matern;

- dietă bogată în acizi graşi polinesaturaţi omega-3.

Se recomandă ca profilaxie primară [SIGN, 2012]:

- evitarea expunerii la praf de casă şi la alţi factori cu potenţial alergizant;

- imunizarea subcutanată sau orală;

Modificări în dietă pot influenţă astmul [SIGN, 2012]:

- creşterea aportului de sodiu a fost asociat cu creşterea hiperreactivităţii căilor

respiratorii;

- scăderea aportului de magneziu creşte prevalenţa astmului;

- consumul de acizi graşi polinesaturaţi omega-3 reduce factorul inflamator implicat în

astm;

- aportul crescut de probiotice reduce apariţia reacţiilor alergice (afectarea florei

intestinale este asociată cu un risc crescut de reacţii alergice).

Infecţiile de natură virală pot exacerba astmul. Infecţiile de natură bacteriană au fost

supraapreciate în etiologia crizei de astm. Nu se recomandă prescrierea de antibiotice în

astmul acut [SIGN, 2012].

50

AFECŢIUNI LA NIVEL ALVEOLAR

II.6. Pneumonia

Informaţii generale

Termenul de pneumonie se referă la inflamaţia alveolelor pulmonare însoţită de

alveolită exsudativă şi/sau infiltrat inflamator interstiţial [Corrin B., 2011]. În cazul în care

acumularea exsudatului are localizare lobară se utilizează termenul de pneumonie lobară

(segmentară). Bronhopneumonia reprezintă o formă de pneumonie lobară în care inflamaţia

este extinsă la nivelul bronşiolelor aferente lobulilor. Dacă procesul inflamator este dispus

interstiţial, se utilizează termenul de pneumonie interstiţială [Gherasim L, 2003].

Pneumonia reprezintă una dintre principalele cauze de mortalitate la nivel global.

Incidenţa pneumoniei este mai mare în cazul vârstelor extreme (copii sau vârstnici). Conform

OMS, pneumonia este responsabilă pentru decesul anual a aproximativ 1,4 milioane de copii

cu vârste sub 5 ani – mai mult decât SIDA, malaria si tuberculoza la un loc [WHO, 2012].

În Europa, mortalitatea variază între 15-45 la 100.000 locuitori, în funcţie de zona geografică

şi nivelul socio-economic. România, Bulgaria şi Macedonia au o mortalitate extrem de

ridicată (111,67, 47,55 respectiv 13,66 la 100 000 locuitori). [Mladovsky P., 2009]

Plecând de la datele epidemiologice, s-au identificat mai multe tipuri de pneumonie.

Astfel, conform ghidului Merck, pneumonia poate fi clasificată în:

- Pneumonie nosocomială,

- Pneumonie comunitară,

- Pneumonie la pacienţi imunocompromişi

- Pneumonia de aspiraţie

Etiologie

Agenţii etiologici care induc pneumonia comunitară sunt diverşi. Cel mai frecvent

incriminaţi pentru această patologie sunt agenţii bacterieni Streptococus pneumoniae,

Legionella pneumophila, Haemophillus influenzae, dar pot fi implicaţi şi agenţi virali, precum

virusul gripal A. În tabelul XX sunt prezentate date statistice privind agenţii patogeni

implicaţi în etiologia penumoniei comunitare la adulţi.

Tabelul nr. XX - Agenţi patogeni implicaţi în etiologia pneumoniei comunitare la adulţi

[M. Ruiz, 1999]

Tip

pneumonie Agent patogen

Frecvenţă

(%)

Bacteriană

Streptococus pneumoniae 21

Legionella pneumophila 8

Haemophillus influenzae 6

S. aureus 3

M. catarrhalis 1

Atipică

Chlamydia pneumoniae 5

Chlamydia psittaci 1

Mycoplasma pneumoniae 5

Coxiella burnetti 3

Pseudomonas aeruginosa 4

51

E.Coli, Klebsiella

pneumoniae, Proteus sp.,

Serattia sp.

5

Agenţi

virali

Virus gripal A 17

Virus gripal B 8

Virus paragripal tip 1 2

Virus paragripal tip 2 1

Virus paragripal tip 3 1

Adenovirus 2

RSV 2

Fungi

Candida albicans 1

Infecţii

mixte 23

Aceste procente diferă în cazul pneumoniilor nosocomiale, în etiologia cărora sunt

implicaţi predominant bacilii G-: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Proteus sp. [Gherasim L, 2001], SAMR, Citrobacter sp, Acinetobacter spp,

Legionella pneumophila, anaerobi, fungi [Walter R, Whittlesea C, 2003].

În cazul pacienţilor imunocompromişi, pneumonia este provocată, în special, de către

fungi iar în etiologia pneumoniei de aspiraţie, un rol important îl joacă bacteriile anaerobe.

Simptome şi diagnostic

Pneumonia pneumococică se caracterizează prin:

- debut brusc cu frison, de obicei unic, cu o durată de 30-40 de minute, poate fi însoţit

de cefalee şi vomismente şi este urmat de creşterea temperaturii. Repetarea acestuia

indică o pneumonie severă sau complicaţii asociate.

- febră (39oC-40

oC); cedează după primele 24 de ore de tratament cu antibiotic,

- tuse iniţial uscată, iritativă, care devine productivă, cu spută roşiatică sau purulentă şi

aderentă,

- rigiditate pulmonară cu dispnee,

- diminuarea amplitudinii respiratorii, matitate/submatitate, suflu tubar, raluri

crepitante,

- starea generală alterată cu letargie, confuzie sau chiar delir,

- junghi toracic.

Pneumonia stafilococică prezintă:

- debut insidios,

- febră moderată care creşte progresiv,

- frisoane,

- tuse cu expectoraţie mucopurulentă sanguinolentă,

- dispnee.

Pneumonia cu bacterii atipice are simptome similare celei pneumococice. Există diferenţe

radiologice (în general, în penumonia cu bacterii atipice, nu apar condensate). Pneumonia cu

M. pneumoniae este frecvent asociată cu erupţii cutanate caracteristice. Spre deosebire de

celelalte tipuri de pneumonie bacteriană, pneumonia produsă de bacterii atipice prezintă şi

manifestări extrapulmonare. În funcţie de organul afectat, se poate identifica agentul patogen

responsabil de infecţie.

52

Pneumoniile cu germeni G- au:

- simptome similare pneumoniei pneumococice,

- tuse care progresează rapid spre productivă.

- spută gelatinoasă, cu aspect ciocolatiu care poate produce obstrucţie bronşică.

În cazul infecţiei cu Pseudomonas aeruginosa, sunt caracteristice dispneea severă şi cianoza

progresivă.

Infecţia pulmonară cu anaerobi are

- debut progresiv,

- se caracterizează prin lipsa frisonului,

- febră,

- tuse productivă cu expectoraţie mucopurulentă, uneori cu miros fetid.

Pneumonia virală primară se manifestă clinic prin:

- debut gripal tipic,

- dispnee progresivă,

- tahipnee, expectoraţie spumoasă sanguinolentă,

- detresă respiratorie,

- tahicardie,

- cianoză şi hipoxemie severă care nu cedează la administrarea de oxigen.

Investigaţii paraclinice

Au ca scop precizarea localizării şi extinderii procesului infecţios, a gravităţii acesteia şi

identificarea agentului infecţios. De asemenea, oferă informaţii privind natura şi gravitatea

complicaţiilor.

- leucograma indică leucocitoză (peste 12000 celule/ mm3) şi valorile VSH-ului, fibrinogen-

ului, proteinei C reactive crescute.

- teste bacteriologice, virusologice, micologice, parazitologice din diferite materiale biologice

- examen radiologic care indică modificări pulmonare variabile

Tratament

În cele ce urmează va fi prezentată terapia empirică a pneumoniei. Aceasta începe înainte

de identificarea agentului patogen ce a declanşat infecţia. După identificarea acestuia, se

trece la antibioterapie ţintită (vezi Anexa I)

Pneumonie comunitară

În funcţie de gradul de severitate rezultat în urma utilizării scorurilor de prognostic, se

stabileşte dacă pacientul primeşte tratament în ambulator sau trebuie internat. Un scor de

prognostic utilizat este CURB-65/CRB-65.

Tabelul nr. XXI - Grade de severitate a pneumoniei comunitare conform scorurilor

de prognostic CURB-65, CRB-65

Factor clinic Puncte

Confuzie 1

Uree sanguină > 19 mg/dL 1

Frecvenţa respiratorie > 30/min 1

Tensiune sistolică < 90 mm Hg

Tensiune diastolică < 60 mm Hg

1

Vârstă > 65 ani 1

CURB-65 = Confuzie, Uree sanguină, Frecvenţa respiratorie,Tensiune sistolică/diastolică,Vârstă> 65 ani

CRB-65 = Confuzie, Frecvenţa respiratorie, Tensiune sistolică/diastolică, Vârstă> 65 ani

53

Scor

CURB-

65

Mortalitate

(%)

Recomandări Scor

CRB-65

Mortalitate

(%)

Recomandări

0 0,6 Pneumonie cu risc

scăzut; tratament în

ambulator

0 0,9

Risc scăzut de moarte;

nu necesită spitalizare

în mod obişnuit

1 2,7 1 5,2

Risc crescut de moarte;

se ia în considerare

spitalizarea 2 6,8

Pneumonie moderată.

Spitalizare de scurtă

durată sau tratament în

ambulator ţinut sub

supraveghere atentă

2 12,0

3 14,0 Pneumonie severă şi

spitalizare; se ia în

considerare posibilitatea

internării la terapie

intensivă

3 sau 4 31,2

Risc foarte crescut de

moarte; spitalizare

urgentă

4 sau 5 27,8

Măsuri terapeutice generale:

Pentru pacienţii nespitalizaţi:

- Repaus

- Hidratare corespunzătoare (cel puţin 3 l lichide/zi pentru fluidificarea mucusului)

- Umidificarea aerului

Pentru pacienţii spitalizaţi:

- Oxigenoterapie cu monitorizarea saturaţiei de oxigen (SaO2 94-98%).

- Terapie de substituţie a fluidelor şi nutrienţilor când este cazul.

- Aplicarea unor tehnici de clearance al căilor respiratorii trebuie luată în considerare

dacă pacienţii prezintă dificultăţi în expectorarea sputei sau în cazul unei afecţiuni

pulmonare preexistente.

- Este recomandată administrarea de heparine fracţionate pacienţilor imobilizaţi,

pentru profilaxia tromboembolismului venos.

Măsuri farmacologice specifice (antibioterapie): Terapia cu antibiotic este pornită empiric; există pacienţi la care agenţii patogeni nu pot fi

identificaţi.

Tabelul nr. XXII - Terapia adultului diagnosticat cu pneumonie comunitară*

Tip pneumonie Terapie de primă intenţie Terapie de alternativă

Pneumonie cu severitate

scăzută – terapie în

ambulator

(scor CURB 65 0-1)

Amoxicilină 500 mg-1g x

3/zi

oral/i.v.

Benzilpenicilină 2,4 mil.UI

x 4/zi i.m.

Doxiciclină

200 mg/zi z1

urmat de 100 mg/zi

oral/i.v.

Claritromicină

500 mgx 2/zi

oral/i.v

Azitromicină

500 mg/z1 urmat de 250 mg/zi

54

oral/i.v.

Pneumonie cu severitate

moderată – spitalizare

(scor CURB 65 1-2)

Amoxicilină+macrolidb

(dozele utilizate în cadrul

asocierii sunt cele din

monoterapie)

oral

Doxiciclină-vezi dozele de

mai sus

Levofloxacină

500 mg/zi sau

500 mg x 2/zi

oral

Moxifloxacină

400 mg/zi

oral

Amoxicilină/pG+macrolidb

(dozele utilizate în cadrul

asocierii sunt cele din

monoterapie)

i.v.

Pneumonie cu severitate

ridicată – spitalizare,

posibil ATI

(scor CURB 65 3-4)

Amoxicilină/acid

clavulanic+macrolidb

(dozele utilizate în cadrul

asocierii sunt cele din

monoterapie)

i.v.

Cefalosporine gen II

(cefuroxim 750-1500 mg x

3/zi i.m./i.v) sau III (cefotaxim

1 g/12 h i.v. sau 1 g/8 h

i.v./ceftriaxonă 1-2 g i.v./i.m)

+ claritromicină 500 mg x 2/zi

i.v.

* confom Ghidurilor BTS 2009, ERS 2011

a)când administrarea orală este CI, se apelează la cale de administrare parenterală.

b) se utilizează macrolide de gen II (claritromicină, azitromicină)

Ghidul de tratament al British Thoracic Society din 2009 recomandă următoarele

principii de tratament pentru pneumonia comunitară la adult:

Trecerea de la administrarea i.v. la administrarea orală se face când se observă semne

de îmbunătăţire clinică, dacă temperatura se menţine normală timp de 24 de ore şi

dacă nu există contraindicaţii pentru calea de administrare orală.

Trecerea de la administrarea i.v. la administrarea orală se face păstrând antibioticul

utilizat pentru calea i.v., cu excepţia cefalosporinelor administrate parenteral, cînd se

preferă ca, la administrare orală, acestea să fie înlocuite cu amoxicilină+acid

clavulanic 625 mg x 3/zi. De asemenea, în cazul în care se administrează parenteral

asociere levofloxacină+benzilpenicilină, la trecerea la administrare orală se utilizează

levofloxacină orală în monoterapie sau asociată cu amoxicilină 500 mg-1 g x 3/zi.

Durata tratamentului este de 7 zile în cazul pneumoniei cu severitate redusă/moderată,

fără complicaţii. În cazul pneumoniei cu severitate ridicată sau a pneumoniei cu

complicaţii, durata terapiei este de 10 zile, putând ajunge la 14-21 zile pentru infecţii

cu stafilococ auriu sau bacili G-.

55

De asemenea, pacienţilor cu pneumonie li se pot administra antipiretice (paracetamol,

aspirină) pentru reducerea febrei. Combaterea durerii pleurale se poate face cu aspirină sau

codeină. În cazul apariţiei hipotensiunii arteriale grave, se administrează dopamină (3-5

mcg/min./kg corp).

Tabelul nr XXIII - Terapia copilului diagnosticat cu pneumonie comunitară

determinată de bacterii comune*

Etiologie

presupusă Tip de tratament Terapie de primă intenţie Terapie de alternativă

Bacteriană

Ambulator – vîrstă sub

5 ani

Amoxicilină

50-100mg/kg/zi în 3 prize

oral

Amoxicilină+acid clavulanic:

Copii < 3 luni:

25 mg/5 mg/kg la 12 ore

Copii 3 luni – 10 ani:

25 mg/5 mg/kg la 8 ore

Adolescenţi şi adulţi:

1000 mg/200 mg la 8 ore

Spitalizare (indiferent

de vârstă)

- pt pacienţi imunizaţi

complet împotriva

Haemophilus

influenzae

tip b, Streptococcus

pneumoniae

Ampicilină

40–50 mg/kg x 4/zi i.v.

Benzilpenicilină

50000-60000 UI/kg x 4/zi i.v.

Ceftriaxon 50–100 mg/kg/zi

i.v./Cefotaxim 50 mg/kg x 3/zi

i.v. (+ vancomicină 15–20

mg/kg x 3/zi i.v. /clindamicină

10-15 mg/kg x 3/zi

i.v./oral când se suspectează

SAMR)

Spitalizare (indiferent

de vârstă)

-pt pacienţi imunizaţi

parţial împotriva

Haemophilus

influenzae

tip b, Streptococcus

pneumoniae

Ceftriaxon 50–100 mg/kg/zi

i.v./Cefotaxim 50 mg/kg x 3/zi

i.v. (+ vancomicină 15–20

mg/kg x 3/zi i.v. /clindamicină

10-15 mg/kg x 3/zi

i.v./oral )

Levofloxacină (+

vancomicină/clindamicină

cand se suspectează SAMR)

500mg/zi oral/i.v.

* Conform ghidului IDSA 2011

Ca şi în cazul adulţilor, durata tratamentului este de minim 7 zile în cazul pneumoniei cu

severitate redusă/moderată, fără complicaţii. În cazul pneumoniei cu severitate ridicată sau

a pneumoniei cu complicaţii, durata terapiei este de 10 zile, putând ajunge la 14-21 zile

pentru infecţii cu stafilococ auriu sau bacili G-.

56

Tabelul nr. XXIV - Terapia copilului cu penumonie comunitară cauzată de bacterii

atipice*

Etiologie

presupusă

Tip

tratament

Terapie de

primă intenţie

Durata

trat. Terapie de alternativă

Durata

trat.

Legionella

pneumophila,

Mycoplasma

pneumoniae,

Chlamydophila

pneumoniae

Ambulator

– vârstă

sub 5 ani

Azitromicină

oral

10 mg/kg/zi z1

5 mg/kg/zi z2-

z5

5 zile

Claritromicină 7,5 mg x

2/zi oral

Eritromicină (10

mg/kg/zi x 4)

oral

7 zile

14 zile

Ambulator

– vârstă

peste 5 ani

Azitromicină

oral

10mg/kg/zi,

max 500 mg z1

5 mg/kg/zi

max 250mg

z2-5

5 zile

Claritromicină 7,5 mg x

2/zi max. 1 g/zi)

oral

Eritromicină (10 mg/kg

x 4/zi))

oral

Doxiciclină (copii≥7ani,

sub 45 kg)

2,2 mg/kg x 2/ziua1

urmat de 1,1 mg/kg x

2/zi)

oral

7 zile

14 zile

10-21zile

Spitalizare

(indiferent

de vârstă)

Azitromicină

oral - vezi

dozele de mai

sus

i.v. 10 mg/kg/zi

în primele 2

zile, după care,

dacă este

posibil se trece

la administrare

orală

5 zile

Claritromicină - vezi

dozele de mai sus;

administrare orală/i.v.

Eritromicină - vezi

dozele de mai sus;

administrare orală/i.v.

Doxiciclină (copii≥7ani)

- vezi dozele de mai sus;

administrare orală/i.v.

Levofloxacină pentru

copii care au atins

gradul maxim de

creştere/care nu pot

tolera macrolidele

500mg/zi administrare

orală/i.v.

7 zile

14 zile

10-21zile

* Conform ghidului IDSA 2011

În cazul penumoniei de etiologie virală, dacă simptomele sunt severe sau pacienţii fac

parte din grupe cunoscute de risc, se recomandă folosirea de antivirale.

Ca terapie de primă intenţie se folosesc oseltamavir sau zanamavir (pentru copii peste

7 ani) iar ca terapie de alternativă peramivir. S-au obţinut rezultate favorabile şi în cazul

utilizării amantadinei şi rimantadinei.

57

Tabelul nr. XXV - Doze de antivirale utilizate în terapeutică sau pentru profilaxie*

Substanţă

activă Tratament Profilaxie

Copil Adult Copil Adult

Oseltamivir

0-8 luni: 3 mg x 2/zi oral

75 mg x 2/zi

oral

9-23 luni: 3,5 mg

x 2/zi oral

75 mg/zi

oral

≥ 24 luni: 2

mg/kg x 2/zi oral 9-23 luni: 3,5 mg x 2/zi

oral ≤ 15 kg: 30mg/zi

15-23 kg: 45

mg/zi

23-40 kg: 60

mg/zi

> 40 kg: 75 mg/zi

oral

≥24 luni: 2 mg/kg x 2/zi

oral

≤15 kg: 30 mg x 2/zi

15-23 kg: 45 mg x 2/zi

23-40 kg:60 mg x 2/zi

>40 kg: 75 mg x 2/zi

oral

Zanamavir

≥ 7 ani: 2 pufuri (5

mg/puf) x 2/zi

2 pufuri (5

mg/puf) x

2/zi

2 pufuri (5

mg/puf)/zi

2 pufuri (5

mg/puf)/zi

Amantadină

1-9 ani: 5-8 mg/kg/zi

max. 150 mg/zi

9-12 ani: 100 mg x 2/zi

oral

200 mg/zi în

priză unică

sau în două

prize

1-9 ani: 5-8

mg/kg/zi max.

150 mg/zi

9-12 ani: 100 mg

x 2/zi

oral

200 mg/zi

în priză

unică sau

în două

prize

Rimantadină

200 mg/zi în

priză unică

sau în două

prize

200 mg/zi

în priză

unică sau

în două

prize

*Conform Ghidurilor ERS 2011

La copiii pentru care este indicată profilaxia, medicamentele antivirale se

administrează pe durata întregii perioade de epidemie sau până când se face imunizare.

Amantadina şi rimantadina trebuie folosite pentru tratament şi profilaxie numai în

timpul iernii, când se cunoaşte un maxim al epidemiilor cu virus gripal A. Nu se recomandă

utilizarea amantadinei ca terapie de primă linie, deoarece rezistenţa se instalează uşor. Dacă

este necesară folosirea acesteia se recomandă un tratament de 7 zile sau ca tratamentul să

continue încă 24-48 de ore după dispariţia simptomelor.

Pneumonie nosocomială (PN)

O terapie promptă şi corectă cu antibiotic este critică pentru tratamentul PN. Regimul

de terapie se stabileşte în funcţie de prezenţa/absenţa factorilor de risc care să indice prezenţa

patogenilor cu multirezistenţă la AB.

Aceşti factori de risc sunt:

- tratament cu antibiotice cu 90 de zile înainte de spitalizare

- internarea actuală în spital s-a făcut de 5 sau mai multe zile

58

-frecvenţă crescută a rezistenţei la antibiotice în comunitatea sau în unitatea

spitalicească respectivă

- prezenţa unei afecţiuni/administrarea unui tratament, care să inducă imunosupresie,

- internarea în spital indiferent de cauză pentru 2 sau mai multe zile cu 90 de zile

înainte de spitalizarea actuală

- pacientul este rezident într-o instituţie de îngrijire, a primit o perfuzie la domiciliu

(inclusiv cu AB), dializă în ultimele 30 de zile, răni îngrijite la domiciliu sau membri

ai familiei cu infecţii date de patogeni multirezistenţi (PMR)

Existenţa unuia dintre aceşti factori de risc impune o terapie de asociere cu antibiotice cu

spectru larg. Actualele recomandări pentru terapia empirică a PN în funcţie de prezenţa

factorilor de risc se regăseşte în tabelul XXVI, iar dozele corespunzătoare sunt prezentate în

tabelul XXVII.

Tabelul nr. XXVI - Terapia empirică a pneumoniei nosocomiale în funcţie de factorii de

risc existenţi*

Patogen probabil Tratament Durata

trat.

În absenţa factorilor

de risc pentru PMR,

debut rapid al bolii ,

orice grad de

severitate al bolii

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus

meticilino-sensibil(MSSA)

Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Enterobacter sp.,

Proteus sp., Serratia marcescens

Monoterapie cu ampicilină/sulbactam,

ceftriaxon,

ertapenem,

ciprofloxacin,

levofloxacin, sau

moxifloxacin

7-10 zile

În prezenţa

factorilor de risc

pentru PMR

Pseudomonas aeruginosa,

Klebsiella pneumoniae,

Acinetobacter sp., Legionella

pneumophila

Asociere între:

penicilină antiPseudomonas

(ex piperacilină/tazobactam)

cefalosporină (ex. cefepimă,

ceftazidimă),

carbapenem

(ex.imipenem/cilastatin

meropenem),

şi

fluorochinolonă (ex.

ciprofloxacină, levofloxacină),

aminoglicozidă (ex.

amikacină, gentamicină,

tobramicină)

14 zile

Staphylococcus aureus

meticilino-rezistent (MRSA)

Asocierilor prezentate anterior

li se asociază

vancomicină sau linezolid

14 zile

* conform Ghidul ATS, 2004

59

Tabelul nr XXVII - Doze pentru antibiotice administrate i.v. în terapia empirică a PN

Substanţă Adult Copii

Ceftazidim 2 g/8 h

> 2 luni

Max. 150 mg/kg/zi

(max 6 g/zi) în 3

prize

< 2 luni

25 – 60 mg/kg/zi în 2

prize

Cefepim 2 g/12 h > 2 luni

50 mg/kg/12h

10 zile

< 2 luni

Nu există suficiente date

clinice

Imipenem 500 mg/6h sau

1000 mg/8 h > 1an

15-25 mg/6h

< 1an

Nu există suficiente date

clinice

Meropenem 500-1000 mg/8 h > 3 luni

10 sau 20 mg/kg/8 h

< 3 luni

Nu au fost stabilite

siguranţa şi eficacitatea

tratamentului. Date

farmacocinetice limitate

sugerează faptul că

administrarea a 20 mg/kg

la fiecare 8 ore ar putea

reprezenta un regim de

dozare adecvat

Piperacilin-

tazobactam 4 g/6 h

> 2ani

80 mg/6 h

Nu există suficiente date

clinice

Gentamicină 3-6 mg/kg în

1-2 prize

> 1 lună

4,5-7,5 mg/kg/zi în

1-2 prize

<1 lună

4-7 mg/kg/zi

Tobramicină 1 mg/kg/8 h <1 lună

6-7,5 mg/kg/zi în

3-4 prize

<1 lună

2 mg/kg x 2/zi

Amikacină

500 mg/12 h

MAX

500 mg/8 h

5-7,5 mg/kg x 2/zi Nou-născuţi

5-7,5 mg/kg x 2/zi

Levofloxacină 500 mg x 2/zi CI la copii sau adolescenţi în perioada de creştere

(până la vârsta de 18 ani);

Ciprofloxacină 400 mg x 3/zi CI la copii sau adolescenţi în perioada de creştere

(până la vârsta de 18 ani);

Vancomicină 500 mg/6 h

1000 mg/12 h 1 lună-12 ani

10 mg/kg/6 h

Nou născuţi

0-7zile

D iniţială 15 mg/kg

apoi 10 mg/kg/12 h

7 zile-1 lună D iniţială 15 mg/kg

apoi 10 mg/kg/8 h

Linezolid 600 mg x 2/zi Date clinice insuficiente privind siguranţa şi

eficacitatea administrării la copii şi adolescenţi

60

Pneumonia la pacienţii imunocompromişi

Imunosupresia este consecinţa neutropeniei (număr de neutrofile < 500/mm3), a

imunodeficienţei celulare (CD4 < 200/mm3) sau a imunodeficienţei umorale. Pacienţii

imunocompromişi sunt predispuşi infecţiilor, iar plămînul este unul dintre cele mai afectate

organe. Agenţii patogeni implicaţi în etiologia pneumoniei la aceşti pacienţi sunt mai ales

fungici (Asspergillus sp, Candida sp. Strongyloides, Pneumocystis, Mucor, Cryptococus,

Nocardia), dar şi bacterieni (S. pneumoniae, S. Aureus, H. Influenzae, Mycobacterium sp.,

bacili G-) sau virali (Herpes simpex, Citomegalovirus) [Nacchace J.M., 2011].

Tabelul nr. XXVIII - Tratamentul penumoniilor fungice la pacienţii imunocompromişi*

Agent incriminat Terapie de primă intenţie Terapie de alternativă

Aspergillus sp.

Voriconazol 6 mg/kg/12 h

i.v. primele 24 h, urmat de 4

mg/kg/12 h i.v.

Amfotericină B 3-5 mg/kg/zi i.v.

Caspofungin 70 mg/kg/zi i.v. primele 24

h, urmat de 50 mg/kg/zi i.v.

Candida

Amfotericină 0,7–1,0

mg/kg/zi i.v

Fluconazol 400 mg/kg x 2/zi

oral/i.v.

Pneumocystisa)

Trimetoprim+sulfametoxazol

4-5 mg/kg i.v./p.o. x 3/zi

14-21 zile

Pentamidină 4 mg/kg/zi i.v.

Atovaquonă 750 mg x 2/zi p.o.

Trimetoprim 5 mg/kg x 4/zi p.o.

+dapsonă100 mg/zi p.o.

Clindamicină 300-900 mg/kg/6-8 h +

primaquină 15-30 mg/zi p.o.

Cryptoccocus

Terapie de inducţie

Amfotericină B (0,7–1,0

mg/kg/zi) + flucitozină (100

mg/kg/zi) 2 săptămâni

Terapie de consolidare

fluconazol 400 mg/zi 8

săptămâni

Terapie de întreţinere fluconazol 200 mg/zi ≥1an

Terapie de inducţie 4-6 săptămâni

Amfotericină B 0,7–1,0 mg/kg/zi +

fluconazol 400mg/zi

Fluconazol 400 mg/zi + flucitozină 100

mg/kg/zi

Fluconazol

400 mg/zi

Itraconazol

400 mg/zi

Terapie de întreţinere Itraconzaol 400 mg/zi p.o. ≥1an

* conform ghidurilor IDSA 2010 a)

Pentru pacienţii cu PaO2 < 70 mm Hg, se recomandă terapia adjuvantă cu corticosteroizi. Se

recomandă prednison 40 mg x 2/zi în primele 5 zile, 40 mg/zi următoarele 5 zile (sau 20 mg x

2/zi) şi apoi 20 mg/zi până la încheierea tratamentului.

Pneumonia de aspiraţie

Reprezintă inflamaţia parenchimului pulmonar şi a arborelui bronşic

datorită pătrunderii unui corp străin în arborele bronşic.

Pneumonia de aspiraţie apare prin inhalarea unor substanţe care produc obstrucţie

bronşică, infecţii sau leziuni la nivelul tractului respirator (cel mai frecvent particule

alimentare, salivă, lichide, vomă).

Este posibilă contaminarea aspiratului cu floră din cavitatea bucală (frecvenţa este mai

mare la pacienţii cu afecţiuni dentare cronice, netratate sau tratate inadecvat). În cele mai

61

multe cazuri, pneumonia de aspiraţie are o etiologie mixtă fiind implicate bacterii aerobe şi

anaerobe (Bacteroides sp., Fusobacetrium sp., Peptostreptococcus sp.)

Pacienţii din secţiile de anestezie şi terapie intensivă sunt predispuşi contaminării cu

germeni Gram-negativ.

Tratamentul variază de la pacient la pacient, în funcţie de gravitatea stării clinice şi de

gradul leziunii pulmonare.

Măsuri nefarmacologice

- oxigenoterapie,

- administrare de fluide şi soluţiii electrolitice pe cale intravenoasă (în cazul în care

acest lucru este necesar),

Măsuri farmacologice

- antibioterapie (vezi tabelul XXIX)

Tabelul nr. XXIX - Antibioterapia empirică administrată în tratamentul

pneumoniei de aspiraţie [după Marik PE,2001]

Pneumonie de

aspiraţie Terapie

Comunitară

Levofloxacină

Adulţi: 500 mg x 2/zi

Copii: CI

Ceftriaxon

Adulţi: 0,5-1 g x 2/zi

Copii: 50-100 mg/kg/zi

Dobândită în

spital/pacienţi cu

afecţiuni dentare

severe, abces

pulmonar, alcoolism,

spută cu miros fetid

Imipenem

Adulţi: 500 mg/6 h sau 1000 mg/8 h

Copii: 15-25 mg/kg/6 h

Sau

Levofloxacină-vezi dozele de mai sus

Ceftriaxon-vezi dozele de mai sus

+

Metronidazol

Adulţi: 500 mg x 3/zi

Copii: 7,5 mg/kg x 3/zi

Copii sub 8 săptămâni: 7,5 mg/kg x 2/zi

Profilaxie:

- Evitarea factorilor de risc care pot favoriza aspiraţia (consumul excesiv de alcool şi droguri)

sau care interferă cu mecanismele de clearance proprii organismului (fumatul reduce

motilitatea cililor);

-Evitarea unei poziţii care poate favoriza aspiraţia: capul trebuie ridicat la 30-45 de grade;

- Hrănirea parenterală a pacienţilor internaţi cu afecţiuni neuronale care afectează deglutiţia;

- Se pot folosi antiacide şi blocante antihistaminice 2 pentru a reduce aciditatea gastrică şi

metoclopramid pentru a reduce presiunea sfincterului esofagian inferior.

62

BIBLIOGRAFIE

1. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Diagnosis and Management of

Bronchiolitis, Diagnosis and Management of Bronchiolitis - Clinical Practice

Guideline, Pediatrics (official journal of the American Academy of Pediatrics),

2006, 118(4): 1774-1793

2. Barlett J.G, Ghid de buzunar. Tratamentul bolilor infecţioase, Ed. Amaltea,

Bucureşti 2007

3. Beers M.H., Berkow R. (editori). Manualul Merck de dagnostic şi tratament, ediţia

a XVII-a, Ed All Medical, 2002

4. Benea E.O., Popescu C., Popescu G. Ghidul Angelescu Terapie antimicrobiana, Ed.

MedicArt, Bucureşti, 2005

5. Bisno A. Acute pharyngitis. N Engl J Med, 2001, 344 (3): 205–211.

6. Bone K. Echinacea: What Makes It Work? Alternative Medicine Review 1997,

2(2): 87

7. Bordley C.W., Viswanathan M., King V.J., Sutton S.F., Jackman A.M., Sterling L.,

Lohr K.N. Diagnosis and Testing in Bronchiolitis - A Systematic Review, Archives

of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2004, 159: 119-126

8. Bowles S., Strang R. Chapter 97 Influenza, Therapeutic Choices, 5th edition,

Canadian Pharmacists Association, 2007, 1229

9. Bradley C.P., Carey B. şi colab. Guidelines For Antimicrobial Prescribing In

Primary Care In Ireland, 2011, disponibil la http://www.hpsc.ie/hpsc/A-

Z/MicrobiologyAntimicrobialResistance/InfectionControlandHAI/Guidelines/File,3

334,en.pdf, accesat septembrie 2011

10. Brown C. Chronic rhinosinusitis. Australian Family Physician, 2008, 37(4): 306-

310.

11. Buck M.L. Therapeutic Uses of Codeine in Pediatric Patients, Pediatric

Pharmacotherapy 2004, 10 (4) disponibil la

http://www.medicine.virginia.edu/clinical/departments/pediatrics/education/pharm-

news/2001-2005/200404.pdf accesat septembrie 2012

12. Burg F.D., Ingelfinger J.R., Polin R.A., Gershon A.A., Current pediatric theraphy,

ediția a 18 a, editura Saunders Elsevier, 2006, 430-434, 437-445, 793-797

13. Caldamone A.A., Freytag M.K. şi colab. Seminal zinc and male infertility,

Urology, 1979, 13 (3): 280

14. Cao B., Li X.W. şi colab. Clinical Features of the Initial Cases of 2009 Pandemic

Influenza A (H1N1) Virus Infection in China, N Engl J Med 2009, 361: 2507

15. Catarrh. NHS Choices, last reviewed: 29/05/2012, disponibil la

http://www.nhs.uk/Conditions/Catarrh/Pages, accesat septembrie 2012

16. Chow A.W., Benninger M.S. şi colab. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute

Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, 2012, disponibil la

http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/03/20/cid.cir1043.full accesat

septembrie 2012

17. Ciofu E., Ciofu C. Esențialul în pediatrie, ediția a 2-a, Editura Medicală Amaltea,

2002, 190-194, 225-240

18. Cooper N.J., Sutton A.J. şi colab. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in

treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and meta-

analyses of randomised controlled trials, BMJ 2003, 326: 1235 19. Corneli H.M., Zorc J.J., Majahan P. şi colab. A multicenter, randomized, controlled

trial of dexamethasone for bronchiolitis, New England Journal of Medicine, 2007,

357(4): 331–339

20. Corrin B. Pathology of the Lungs, 2011, ed. 3, 5: 79-80

63

21. Creer D.D., Dilworth J.P., Gillespie S.H., Johnston A.R., Johnston S.L., Ling C.,

Patel S.,Sanderson G., Wallace P.G., McHugh T.D. Aetiological role of viral and

bacterial infections in acute adult lower respiratory tract infection (LRTI) in

primary care, Thorax, 2006, 61:175-79

22. Cristea A.N. şi colab. Tratat de farmacologie, ediţia I, Ed, Medicală, Bucureşti,

2006 23. De Sutter A., Lemiengre M., Campbell H. Withdrawn: Antihistamines for the

common cold, Cochrane Database Syst Rev., 2009, (4):CD001267, disponibil la

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19821274, accesat septembrie 2012

24. Dermatlas.org disponibil la http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/?71d7a040, accesat

septembrie 2012

25. Desrosiers M., Evans G.A., Keith P.K., Wright E.D., Kaplan A., Bouchard J.,

Ciavarella A., Doyle P.W., Javer A.R., Leith E.S., Mukherji A., Schellenberg R.,

Small P., Witterick I.J. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic

rhinosinusitis. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011, 40 Suppl 2:S99-193.

26. Dipiro J.T., Talbert R. şi colab. - Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach,

Seventh Edition, Ed. McGraw-Hill Companies, 2008

27. Dobrescu D, Negres S,. Memomed, Ed. a-18a, Editura Minesan, București, 2012

28. Douglas R.M., Chalker E.B., Treacy B. Vitamin C for preventing and treating the

common cold. Cochrane Database Syst Rev, 2000, 2: CD000980

29. Dusemund F., Bucher F., Meyer S., Thomann R., Kühn F., Bassetti S., Sprenger

M., Baechli M., Sigrist T., Schwietert M., Amin D., Hausfater P., Carre E., Schuetz

P., Gaillat J., Regez K., Bossart R., Schild U., Müller B, Albrich W. Influence of

procalcitonin on decision to start antibiotic treatment in patients with a lower

respiratory tract infection: insight from the observational multicentric ProREAL

surveillance, European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases,

2012

30. Ebell M.H. Strep Throat, Am Fam Physician, 2003, 68(5): 937-938

31. Fauci A.S., Braunwald E. şi colab. (editori). Harrison, Principiile medicinei interne,

ediţia a II-a în limba română, Ed. Teora, 2002

32. Feigin R.D., Cherry J., DemmlerHarrison G.J., Kaplan S.L. Feigin and Cherry's

Textbook of Pediatric Infectious Diseases, ediția a 6 a, Ed. Saunders Elsevier,

2009, 273-286

33. Ghendon Y.Z., Kaira A.N., Elshina G.A. The effect of mass influenza

immunization in children on the morbidity of the unvaccinated elderly, Epidemiol

Infect. 2006, 134(1): 71

34. Gherasim L. (sub red.). Ghiduri de practică medicală, vol. II, Colegiul Medicilor

din Romania, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2001

35. Ghid American Thoracic Society (ATS), “Guidelines for the Management of

Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated and Healthcare-associated

Pneumonia”, 2004

36. Ghid British Thoracic Society (BTS), “Community acquired pneumonia in adults:

update 2009”, 2009.

37. Ghid “Clinical Practice Guideline for Sinusitis Treatment (Rhinosinusitis)”,

disponibil la H:\QI\QI\Practice Guidelines\2012\COMPLETED\Sinusitis.doc,

accesat septembrie 2012

38. Ghid European Respiratory Society (ERS),“Guidelines for the management of adult

lower respiratory tract infections”, 2011

39. Ghid Infectious Diseases Society of America (IDSA), “Clinical practice guidelines

for the management of Cryptococcal disease: 2010 Update”, 2010

64

40. Ghid Infectious Diseases Society of America (IDSA), “The management of

community acquired pneumonia in infants older than 3 months of age: Clinical

practice guidelines by the Pediatric Infectious Disease Society and the Infectious

Diseases Society of America”, 2011

41. Ghid Paediatric Society of New Zealand. Wheeze and chest infection in infants

under 1 year.” Wellington: The Society; 2005.

42. Ghid Victorian Paediatric Clinical Network, “Clinical practice guidelines:

bronchiolitis”, 2011

43. Gompf S.G. Epiglottitis Treatment & Management, 2011, disponibil la

http://emedicine.medscape.com/article/763612-medication, accesat septembrie

2012

44. Grandjean E.M., Berthet P., Ruffmann R., Leuenberger P. Efficacy of oral long-

term N-acetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a meta-analysis of

published double-blind, placebo-controlled clinical trials. Clin Ther. 2000

Feb;22(2):209-21.

45. Grijalva C.G., Craig A.S. şi colab. Estimating influenza hospitalizations among

children, Emerg Infect Dis, 2006, 12(1): 103.

46. http://healthmantra.org/sinusitis, accesat septembrie 2012

47. Kellner J.D., Ohlsson A., Gadomski A.M., Wang E.E.L. Bronchodilators for

bronchiolitis, Cochrane Database Systematic Review, 2000

48. Lee G. şi colab. Goldman’s Cecil Medicine, ediţia 24, 2012, 29: 586-587.

49. Macfarlane J. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult

lower respiratory tract illness in the community, Thorax. 2001, 56(2):109-14

50. Marik P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med, 2001,

344: 665-71.

51. Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova (MSRM). Protocol clinic naţional

„Amigdalita cronică la copii” , Chişinău, 2011 disponibil la

http://www.ms.gov.md/_files/11000-

Protocolul%2520clinic%2520na%25C5%25A3ional%2520%25E2%2580%259EA

migdalita%2520cronic%25C4%2583%2520la%2520copil%25E2%2580%259D%2

52C%2520actualizat%25202011.pdf accesat septembrie 2012

52. Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova (MSRM). Protocol clinic national

„Laringita cronica la adult”, Chisinău, 2008, disponibil la

http://www.ms.gov.md/_files/2906-467.Laringita%2520cronica%2520copii.pdf,

accesat septembrie 2012

53. Mladovsky P., Alli S., Masseria C., Hernández-Quevedo C., McDaid D., Mossialos

E., Health in the European Union, Observatory Studies Series No 19, 2009

54. Nacchace J.M. Pneumonia in the immunocompromised patient, Rev Prat. 2011,

61(8):1095-101

55. Naleway A.L., Smith W.J., Mullooly J.P. Delivering Influenza Vaccine to Pregnant

Women, Epidemiologic Reviews, 2006, 28 (1): 47-53

56. Nokso-Koivisto J. Viral upper respiratory tract infections in young children.

Academic dissertation, Helsinki, 2004

57. Poole P.J.; Black P.N. Preventing Exacerbations of Chronic Bronchitis and COPD:

Therapeutic Potential of Mucolytic Agents, American Journal of Respiratory

Medicine, Volume 2, Number 5, 2003 , pp. 367-370(4)

58. Poole P., Black P. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive

pulmonary disease, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2.

59. Prospect Zinkit, Prospect supliment alimentar Zinkit 10, producător Worwag

Pharma GmbH&Co, Notificare Ministerul Sănătaţii Nr.: 986/5.10.2007

65

60. Purushothama V. D., Chien L. Infections of the Respiratory System (Chapter 93),

Medical Microbiology, 4th edition, University of Texas Medical Branch at

Galveston; Galveston (TX),1996.

61. RCP ACC capsule, Rezumatul caracteristicilor produsului ACC capsule 200 mg,

actualizat 2004

62. RCP ACC granule, Rezumatul caracteristicilor produsului Granule pentru soluţie

orală 100mg/5 ml, actualizat 2005

63. RCP Ambroxol comprimate, Rezumatul caracteristicilor produsului Ambroxol-

Richter 30 mg comprimate, 2011

64. RCP Ambroxol sirop, Rezumatul caracteristicilor produsului Ambroxol 30 mg/5

ml sirop, 2006

65. RCP Bromhexin comprimate, Rezumatul caracteristicilor produsului Bromhexin

Arena 8 mg şi 12 mg, comprimate, 2008

66. RCP Bromhexin picături, Rezumatul caracteristicilor produsului Bromhexin

Ranbaxy 2 mg/ml, picături orale, soluţie, 2008

67. RCP Codeină, Rezumatul caracteristicilor produsului Codeină Fosfat LPH 15 mg,

comprimate, actualizat 2011

68. RCP Erdomed capsule, Rezumatul caracteristicilor produsului Erdomed 300 mg,

capsule, actualizat 2009

69. RCP Erdomed pulbere pentru suspensie orală, Rezumatul caracteristicilor

produsului Erdomed 175 mg/5ml pulbere pentru suspensie orală, actualizat 2010

70. RCP Fluimucil soluţie injectabilă, Rezumatul caracteristicilor produsului Fluimucil

300 mg/3 ml soluţie injectabilă/soluţie pentru inhalat prin nebulizator/soluţie pentru

instilaţie endotraheobronşică, 2006

71. RCP Humex expectorant pentru adulţi, Rezumatul caracteristicilor produsului

Humex expectorant pentru adulţi 750 mg/15 ml sirop, actualizat 2012

72. RCP Humex expectorant pentru copii, Rezumatul caracteristicilor produsului

Humex expectorant pentru copii, 100 mg/5 ml, sirop, actualizat 2011

73. RCP Paxeladine, Rezumatul caracteristicilor produsului Paxeladine, sirop 0,2%,

actualizat 2004

74. RCP Robitussin Antitussicum, Rezumatul caracteristicilor produsului Robitussin

Antitussicum, 7,5mg/5 ml soluţie orală pentru tuse uscată, actualizat 2012

75. RCP Robitussin Expectorans, Rezumatul caracteristicilor produsului Robitussin

Expectorans 100 mg/5 ml, soluţie orală, 2012

76. RCP Robitussin Junior, Rezumatul caracteristicilor produsului Robitussin Junior

3,75 mg/5 ml soluţie orală, actualizat 2012

77. RCP Sinecod, Rezumatul caracteristicilor produsului Sinecod, picaturi orale, solutie

şi Sinecod, sirop, actualizat 2005

78. RCP Tamiflu, Rezumatul caracteristicilor produsului Tamiflu 75 mg, capsule,

actualizat 2012

79. Riise G.C., Larsson S., Larsson P., Jeansson S., Andersson B.A. The intrabronchial

microbial flora in chronic bronchitis patients: a target for N-acetylcysteine therapy?

Eur Respir J 1994;7(1):94–101.

80. Riise G.C., Qvarfordt I., Larsson S., Eliasson V., Andersson B.A. Inhibitory effect

of N-acetylcysteine on adherence of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus

influenzae to human oropharyngeal epithelial cells in vitro. Respiration

2000;67(5):552–558.

81. Rolfe R.D. The Role of Probiotic Cultures in the Control of Gastrointestinal Health,

J. Nutr. 2000, 130: 396S–402S, disponibil

http://jn.nutrition.org/content/130/2/396S.full.pdf+html, accesat septembrie 2012

66

82. Rosenfeld R.M. Clinical practice guideline on adult sinusitis Otolaryngology–Head

and Neck Surgery, 2007, 137: 365-377

83. Ruiz M., Ewig S., Marcos M.A., Martinez J. A., Arancibia F., Mensa J., Torres A.

Etiology of Community-Acquired PneumoniaImpact of Age, Comorbidity and

Severity, Am J Respir Crit Care Med 1999,160: 397–405.

84. Sande1 M.A., Gwaltney J.M. Acute Community-Acquired Bacterial Sinusitis:

Continuing Challenges and Current Management, Clin Infect Dis. 2004, 39 (S 3):

S151-S158

85. Sarafoleanu D. Consideraţii privind inflamaţiile acute ale faringelui- anginele,

2010, disponibil la

http://pharmakon.ro/articole/consideraţii_privind_inflamaţiile_acute_ale_faringelui

_-_anginele, accesat septembrie 2012;

86. Schuh S., Lalani A., Allen U. şi colab., Evaluation of the utility of radiography in

acute bronchiolitis, Journal of Pediatrics, 2007, 150(4): 429–433

87. Seeley R.R., Stephens T.D., Tate P. Essentials of Anatomy and Physiology, Third

edition, Ed. McGraw-Hill, 1999

88. Shah S. A., Sander S. şi colab. Evaluation of echinacea for the prevention and

treatment of the common cold: a meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007, 7: 473–80

89. Shulman S.T., Bisno A.L. şi colab. IDSA Clinical Practice Guideline for the

Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by

the Infectious Diseases Society of America,

http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/06/cid.cis629.full, accesat

septembrie 2012

90. Singh M., Das R.R. Zinc for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2011,

16(2): CD001364.

91. SPC Codeine Syrup, Summary of Product Characteristics Codeine Phosphate Syrup

BPC, actualizat 2007

92. Sullivan A.M., Laba J.G. şi colab. Echinacea-Induced Macrophage Activation,

Immunopharmacology and Immunotoxicology 2008, 30 (3): 553

93. Tolan R.W., Nguyen M.N. Rhinovirus infection, 2007, disponibil la

http://emedicine.medscape.com/article/971592-overview#a0199, accesat

septembrie 2007

94. Tselis A., Jensen H.B. (edited). Epstein-Barr virus, Ed. Taylor & Francis Group,

New York, 2006

95. Vamanu A., Popa O. şi colab. Studii biologice, biotehnologice şi farmacologice

privind utilizarea unor produse probiotice, disponibil

http://ebooks.unibuc.ro/biologie/biotehnologie/capitolul1.pdf, accesat septembrie

2012

96. Walker R., Whittlesea C. Clinical Pharmacy and Therapeutics, ed.4, Churchill

Livingstone Elsevier, 2007: 500-504

97. Wells B.G., DiPiro J.T. şi colab. Pharmacotherapy Handbook, 6th Edition, Ed.

McGraw-Hill, New Year, 2006

98. Wheeler D.S., Wong H.R., Shanley T.P., Pediatric Critical Care Medicine: Basic

Science and Clinical Evidence, Ed. Springer, 2007, 537-543

99. WHO Acute Respiratory Infections, updated september 2009, disponibil la

http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index1.html, accesat

septembrie 2009

100. WHO Pneumonia, fact sheet No331, updated august 2012 disponibil la

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index.html accesat septembrie

2012

67

101. WHO The top 10 causes of death, Fact sheet No310, updated june 2011,

disponibil la http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html,

accesat septembrie 2012