infecţia hiv în sarcină - en.sogr.ro · 2 precizări ghidurile clinice pentru obstetrică şi...

1

Infecţia HIV în sarcină

Cuprins

1 Introducere ........................................................................................................................................................ 8

2 Scop ................................................................................................................................................................... 8

3 Metodologie de elaborare și revizie ................................................................................................................. 9

3.1 Etapele procesului de elaborare ............................................................................................................ 9

3.2 Principii ................................................................................................................................................ 10

3.3 Etapele procesului de revizie ............................................................................................................... 10

3.4 Data reviziei ......................................................................................................................................... 10

4 Structură .......................................................................................................................................................... 11

5 Conduită pregestațională ............................................................................................................................... 12

6 Asistenţa prenatală ......................................................................................................................................... 13

6.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic ......................................................................................... 13

6.2 Conduită .............................................................................................................................................. 16

6.3 Urmărire şi monitorizare ...................................................................................................................... 17

7 Terapia antiretrovirală în sarcină ................................................................................................................... 18


7.2 Conduită .............................................................................................................................................. 19

7.3 Urmărire şi monitorizare ...................................................................................................................... 22

7.3.1 Supravegherea evoluţiei gravidei seropozitive ........................................................................ 22

8 Modul de naştere, asistenţa la naştere ......................................................................................................... 24

8.2 Conduită .............................................................................................................................................. 24

9 Conduita maternă în lăuzie............................................................................................................................. 26


9.2 Conduită .............................................................................................................................................. 26

10 Conduita neonatală ....................................................................................................................................... 27

10.1 Conduită ............................................................................................................................................ 27

10.2 Urmărire şi monitorizare .................................................................................................................... 28

11 Aspecte administrative ................................................................................................................................. 29

12 Bibliografie .................................................................................................................................................... 30

Anexe ......................................................................................................................................................... 35

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019 ........... 36

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor ................................................................... 37

Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul infecției HIV în sarcină .................. 38

2

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua

decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică

medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi

de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi

obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu

intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces

integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele,

caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică

recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri

clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual,

pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi

curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă,

redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale,

ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest

ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În

absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în

mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului

Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului,

managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale

practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi

limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate,

abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele

modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe,

informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid,

pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea

sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele

farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de

specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în

special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al

producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare,

a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate

în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui

produs.

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru

Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui

ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate, inițial, cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul

ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

http://www.ghiduriclinice.ro/

3

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2007)

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2007)

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Profesor Dr. Vlad I. Tica

Membrii

Conferențiar Dr. Sorin Rugină

Dr. Metin Beghim

Dr. Stelian Bafani

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Conferențiar Dr. Iulian Diaconescu

Conferențiar Dr. Petre Calistru

Dr. Gheorghe Haber

Dr. Teodora Bucur

Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)

Coordonator

Profesor Dr. Vlad I. Tica

4

Profesor Dr. Sorin Rugină

Scriitor

Asistent Univ. Dr. Roxana-Carmen Cernat

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Profesor Dr. Elvira Brătilă

5

Abrevieri

3TC Lamivudinum

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare &

Evaluare)

APR The Antiretroviral Pregnancy Registry (Registrul de terapie antiretrovirală pe parcursul

sarcinii)

ARN Acid ribonucleic

ARV Antiretrovirale

AZT Azidothymidine (Zidovudinum)

CD4 Limfocite T CD4

CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centrul European de Prevenire și Control al

Bolilor)

cel Celule

d4T Stavudinum

ddI Didanosinum

DTG Dolutegravirum

DRV Darunavirum

DRV/r Darunavirum boostat cu Ritonavirum

DRV/c Darunavirum boostat cu Cobicistat

EFV Efavirenzum

ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay

FTC Emtricitabinum

GTE Grupul Tehnic de Elaborare

GTR Grupul Tehnic de Revizie

HAART Highly active anti-retroviral therapy (Terapie antiretrovirală foarte activă)

HVA Hepatita cu virus hepatic A

HVB Hepatita cu virus hepatitic B

HVC Hepatita cu virus hepatitic C

HIV Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienţei umane)

ICSI Injecţie intracitoplasmatică de spermatozoid

IDV Indinavirum

6

IFN α Interferon alfa

INRT Inhibitor nucleozidic de revers transcriptază

INNRT Inhibitor non-nucleozidic de revers transcriptază

IP Inhibitor de protează

IP/r Inhibitor de protează boostat cu Ritonavirum

ITCI Inhibitor al Transferului Catenar mediat de Integrază (Integrase Strand Transfer Inhibitor)

i.v. Intravenos

kg Kilograme

LPV/r Lopinavirum/ritonavir

MeSH Medical Subject Headings (sistem de indexare a cuvintelor/subiectelor cheie în MEDLINE)

mg Miligrame

ml Mililitru

mmc Milimetru cub

NIH National Institutes of Health (Institutul Național de Sănătate)

NVP Nevirapinum

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

PCR Polymerase chain reaction (reacţie de polimerizare în lanţ)

PPC Pneumonie cu pneumocystis carinii jiroveci

PrEP Profilaxia antiretrovirală preexpunere

RAL Raltegravirum

RDM Rezistență dobandită la medicamente (Acquired Drug Resistance)

RTM Rezistența transmisă la medicamente (Transmitted Drug Resistance)

RTV Ritonavirum

SA Săptămâni de amenoree

SIDA Sindromul imunodeficienţei dobândite

SMX Sulfametoxazol

SQV Saquinavir

SRII Sindrom de reconstrucție inflamatorie imună (Immune reconstitution inflammatory

syndrome - IRIS)

TAF Tenovovirum alafenamid

7

TARV Terapie antiretrovirală

TARVc Terapie antivirală combinată

TOB Terapie optimizată de fond (Optimized Background Therapy - OBT)

TDF Tenofovirum

TMP Trimetoprimum

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

ZDV Zidovudinum

8

1 INTRODUCERE

În lume se fac progrese semnificative pentru prevenția transmiterii materno-fetale a virusului imunodeficienței

umane (HIV).(1) Odată cu implementarea recomandărilor de screening universal prenatal, a consilierii prenatale,

a terapiei antiretrovirale (TARV) pentru toate gravidele cu HIV și a operației cezariene programate pentru

pacientele cu HIV cu un nivel ARN HIV > 1.000 copii/mL în apropierea termenului, a profilaxiei antiretrovirale HIV

pentru nou-născuți și a evitării alăptării, rata transmiterii perinatale a scăzut la sub 2% în Statele Unite. (2)

În anul 2017, în România, au fost testate pentru infecția HIV 99.478 gravide, dintre care 0,12% (124 paciente) au

fost depistate ca fiind HIV pozitive. Dintre acestea, 98 erau de vârstă fertilă (15-49 ani). (3)

În România au fost înregistrate 728 cazuri de transmitere HIV materno-fetală între 1985 și 2017. (3)

Se estimează că au existat 7 cazuri de transmitere HIV materno-fetală în anul 2017. În anii 2016 și 2017 numărul

de cazuri de transmitere materno-fetală a fost scăzut (5, respectiv 7 cazuri) față de anii anteriori – 17 cazuri în

2014, 28 de cazuri în 2013, 21 de cazuri în 2012, 22 cazuri în 2011, 27 de cazuri în 2010. (3)

Date legate de epidemiologia şi managementul HIV pot fi găsite, în România, pe site-urile www.cnlas.ro,

www.raa.ro, www.arasnet.ro, http://sida_info.tripod.com.

Infecţia HIV este încă asociată cu o mare morbiditate şi mortalitate maternă, feto-neonatală şi infantilă. (4)

Transmiterea verticală poate fi în mare măsură prevenită prin screening prenatal, TARV pregestaţională, atitudine

obstetricală adaptată şi alimentaţie exclusiv artificială a sugarului. (4, 5)

Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema Infecţiei HIV în sarcină este conceput la nivel naţional.

Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema Infecţiei HIV în sarcină precizează standardele, principiile şi

aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni

indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai putin rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate

de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi ştiinţifice, de tărie a afirmaţiilor, şi a gradelor

de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mic de flexibilitate.

2 SCOP

Obiectivul acestui Ghid clinic este acela de a standardiza conduita în cazul pacientelor gravide infectate HIV, în

scopul îmbunătăţirii prognosticului matern şi diminuării către minim sau prevenirii transmiterii verticale de la mamă

la copil.

Întrebările clinice la care acest ghid şi-a propus să răspundă sunt:

− care este atitudinea în faţa unui cuplu HIV discordant care îşi doreşte o sarcină?

− care este managementul adaptat femeii cunoscute ca fiind HIV pozitivă sau cu sindromul imunodeficienței

umane (SIDA) şi care devine gravidă?

− care este managementul cel mai bine susţinut de evidenţele ştiinţifice contemporane în privinţa perioadei

prenatale, a naşterii şi lăuziei la femeia HIV pozitivă?

− care sunt principiile TARV în acest caz şi care este atitudinea faţă de nou-născutul provenit din mamă HIV

pozitivă?

Obiectivul final este acela de a determina modalităţile de reducere a transmiterii verticale a infecț iei HIV,

standardizând asistenţa pacientei gravide HIV pozitive (+).

Utilizatorii prezumtivi ai acestui Ghid sunt medicii de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalul medical

din alte specialităţi (Boli Infecţioase, Medicină de Familie, Neonatologie, Moaşe etc.), care se confruntă cu

problematica abordată.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

− creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale, în scopul îmbunătăţirii prognosticului matern

şi a diminuării către minim sau a prevenirii transmiterii verticale de la mamă la copil – datorită managementului

dovedit eficient

9

− referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

− reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

− reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

− aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

− integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

− creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

− constituirea unui instrument de consens între clinicieni

− protecția practicianului din punctul de vedere al malpraxisului

− asigurarea continuității între serviciile oferite de medici şi moaşe

− structurarea documentaţiei medicale

− oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

− armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru

obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o

întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor

instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor.

A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de

lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale

ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor

Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut

loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare

şi formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor

şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru

facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele

implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați şi instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat

prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de „medic(ul)” se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie,

sau, în cazul capitolelor 5-7, 9-10 medicul de specialitate Boli Infecțioase - cărora îi este dedicat, în principal,

ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate

confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

Au fost utilizate metode sistematice de căutare a evidenţelor. Investigarea literaturii a fost realizată prin căutare în

baza de date Medline, în baza de date de revizii sistematice Cochrane şi din provenienţă Medscape. Au fost

incluse publicaţiile de limbă engleză din perioada 1990-2006, identificate prin cuvintele cheie MeSH „pregnancy”,

„HIV”, „vertical transmission” şi „maternal-fetal transmission” cu restricţia „human”. Articolele şi revistele relevante

au fost investigate manual/in extenso şi au fost identificate, din bibliografia acestora, alte surse informaţionale

utile. Au fost incluse articolele cu diverse grade de evidenţă dar au fost excluse articolele legate de managementul

HIV în sarcină, în ţarile în curs de dezvoltare.

Au fost consultate Ghidurile/recomandările/rapoartele relevante ale altor organizaţii: Organizaţia Mondială a

Sănătăţii; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; The Americal College of Obstetricians and

Gynecologists; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); (United States) National Guideline

Clearinghouse; United States Department of Health and Human Services; (United States) National Institutes of

Health (NIH), Public Health Service Task Force.

10

Ghidul Terapeutic în infecţia HIV/SIDA la adolescenţi şi adulţi elaborat de Dr. Elisabeta Benea şi Prof. Dr. Adrian

Streinu Cercel, sub egida Ministerului Sănătăţii Publice, proiect finanţat de Uniunea Europeană, reeditat în 2006,

a constituit un îndreptar foarte util în abordarea terapiei antiretrovirale în sarcină.

Au fost realizate recenzii sistematice pentru obţinerea dovezilor şi au fost analizate dovezile disponibile.

Informaţiile legate de perspectiva şi preferinţele pacienţilor au fost obţinute prin informaţii din literatură, interviuri

şi din informaţiile oferite de Asociaţia Romanian Angel Appeal.

După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a

ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de

Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de

evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens

care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi

Dezvoltare a Guvernului Elveţian şi a UNFPA. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin

consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree. Ghidul a fost aprobat formal de către

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi

Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul

Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România

în data de 2 decembrie 2007.

3.2 Principii

Ghidul clinic pentru „Infecţia HIV în sarcină” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor

clinice pentru obstetrică şi ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea

de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o

explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare

afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din

Anexa 2.

3.3 Etapele procesului de revizie

În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru

revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de al 17-

lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere

să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă

de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea

procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi. De

asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR:

https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR a luat în considerare şi a încorporat după caz comentariile şi

propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la

București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată

prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la

Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree. Ghidul a fost aprobat formal de

către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a

Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin

documentul .............şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de ............

3.4 Data reviziei

11

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi știinţifice noi care modifică

recomandările făcute.

4 STRUCTURĂ

Acest ghid este structurat în 6 părţi specifice temei abordate:

− Conduita pregestaţională

− Asistenţa prenatală

− Terapia antiretrovirală în sarcină

− Modul de naştere, asistenţa la naştere

− Conduita maternă în lăuzie

− Conduita neonatală

Fiecare parte este, la rândul ei, subîmpărţită (acolo unde este cazul) în subcapitole:

− Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

− Conduită

− Urmărire şi monitorizare

− Aspecte administrative

12

5 CONDUITA PREGESTAȚIONALĂ

Standard Medicul (inclusiv medicul de familie) şi echipa medicală trebuie să consilieze cuplurile

HIV discordante care doresc o sarcină. B

Argumentare Recomandarea este făcută pentru a minimiza riscul transmiterii pe cale sexuală a

HIV, în condițiile optimizării şanselor de concepţie. (1) IIa

Standard Medicul trebuie să ofere terapie antiretrovirală (TARV) pacientelor HIV pozitive (+)

care doresc o sarcină, pentru a obține o încărcatură virală plasmatică nedetectabilă

înainte de concepție.

B

Argumentare Pacienta cu infecție HIV cu viremie nedetectabilă sub terapie antiretrovirală

combinată (TARVc) poate avea contact sexual neprotejat în cuplul serodiscordant

fără risc de transmitere la partenerul sexual, dar și cu risc minim de transmitere

verticală.

Studiul PARTNERS – care a studiat timp de 1,3 ani 1.166 cupluri serodiscordante cu

partenerul HIV pozitiv sub TARV supresivă și care au avut contact sexual fără

prezervativ – nu a înregistrat nici un caz de transmitere a HIV. (1, 2)

IIa

>Standard Medicul trebuie să recomande TARV pentru a obține supresia virală cât mai devreme

în sarcină sau, în mod ideal, înainte de concepție. B

>Argumentare Recomandarea este făcută pentru prevenirea transmisiei perinatale a HIV. (1) IIa

Opțiune Medicul poate recomanda cuplului discordant cu partenerul HIV pozitiv să folosească

drept metodă de concepție sperma donată. C

Argumentare Aceasta este o strategie de concepție care elimină riscul transmiterii HIV la partenerul

fără HIV. (1) IV

Opțiune Medicul poate recomanda cuplului discordant cu partenera HIV pozitivă inseminare

artificială în momentul ovulaţiei. C

Argumentare Această modalitate de concepție elimină riscul transmiterii HIV la partenerul fără HIV. (3)

IV

Opţiune Medicul poate recomanda, pentru cuplurile cu status HIV diferit, dacă partenerul HIV

pozitiv urmează tratament antiretroviral și a obținut supresie virală susținută, raportul

sexual fără prezervativ, limitat la 2-3 zile înainte de ovulație și în ziua ovulației.

B

Argumentare Acestă metodă este considerată fără risc de transmitere a infecției HIV la partenerul

negativ, conform conceptului nedetectabil HIV = netransmisibil. (2) IIa

>Standard

Medicul trebuie să recomande profilaxia antiretrovirală preexpunere (PrEP)

partenerului fără HIV din cuplul serodiscordant în care partenerul cu HIV nu a obținut

supresia virală și care, în ciuda consilierii, încearcă să conceapă un copil prin raport

sexual neprotejat.

A

13

>Argumentare PrEP este o metodă eficientă de prevenire a infecției HIV în cuplurile serodiscordante,

în condițiile în care persoana este aderentă la tratament, riscul de achiziție a infecției

fiind scăzut cu până la 100%. (2)

Ib

>Standard

Medicul trebuie să consilieze cuplurile să limiteze rapoartele sexuale fără prezervativ

la perioada de maximă fertilitate și să consilieze cuplurile în legatură cu potențialele

riscuri și beneficii și cu alternativele disponibile pentru concepție.

B

>Argumentare Sun et al. a raportat un studiu efectuat asupra 91 de cupluri serodiscordante în care

PrEP a fost administrată partenerului fără HIV și în care contactul sexual a fost limitat

la perioada ovulatorie. Au avut loc 196 de contacte sexuale vaginale neprotejate, 100

de concepții naturale și 97 de nou-născuti și nu au existat cazuri de seroconversie la

partenerul fără HIV. (4)

Dintre 1.013 cupluri serodiscordante din Kenya și Uganda unde a fost implementată

o strategie de terapie antiretrovirală și de PrEP pentru prevenția HIV, au existat doar

2 cazuri de transmitere HIV, la două paciente care nu au urmat tratamentul

corespunzător. (5)

IIb

>Recomandare Se recomandă personalului cu pregătire corespunzătoare să efectueze consilierea. C

>Argumentare Consilierul trebuie să aibă abilitatea de a crea o relație bazatǎ pe sprijin și înțelegere,

ceea ce presupune comunicare, empatie, acceptare, flexibilitate pentru gǎsirea unei

soluții în interesul pacientei. (3)

IV

>Opţiune Medicul poate opta pentru recomandarea fertilizării in vitro. B

Argumentare În prezent, fertilizarea in vitro este considerată etic acceptabilă datorită diminuării

transmiterii verticale sub 0,5% şi a creșterii speranţei de viaţă a mamei aflate în

TARVc la nivel comparativ cu cea a femeilor seronegative. (6, 7)

IIb

>>Opţiune În cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv şi cu oligospermie, medicul poate

opta pentru injecţia intracitoplasmatică de spermatozoid (ICSI).(8) B

6 ASISTENŢA PRENATALĂ

6.1 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

Standard Medicul (inclusiv medicul de familie) trebuie să recomande oricărei femei gravide care

intenţionează să păstreze sarcina, cât mai devreme în sarcină testarea HIV, cu

consiliere adecvată.

A

Argumentare Diagnosticul infecţiei HIV la femeia gravidă este esenţial pentru prevenirea infecţiei

produsului său de concepţie. (1)

Rata identificării HIV la gravide este corelată cu recomandarea screeningului voluntar

HIV la toate parturientele. (2-4)

Identificarea infecţiei HIV la gravidă oferă posibilitatea intervenţiilor descrise în acest

ghid şi demonstrate a diminua semnificativ riscul transmiterii verticale. (5, 6)

Ghiduri internaţionale reprezentative de conduită au inclus expres această

recomandare. (7-9)

În anul 2017, în România, au fost testate pentru infecția HIV 99.478 gravide, dintre

care 0,12% (124 paciente) au fost depistate HIV pozitive. Dintre acestea, 98 erau de

vârstă fertilă (15-49 de ani). (10)

Ib

14

>Recomandare Se recomandă medicului să indice retestarea gravidelor HIV negative cu risc major

de infectare cu HIV, în trimestrul trei – preferabil înainte de 36 SA. C

Argumentare Gravidele utilizatoare de droguri, care au o boală cu transmitere sexuală în timpul

sarcinii, cu parteneri multipli sau seropozitivi, au un risc mare de infectare cu HIV. (8,

13)

IV

Standard

Medicul care a recomandat testul trebuie să comunice direct pacientei, dacă are

discernământ, rezultatul pozitiv al testării. E

Argumentare Consilierea post-testare efectuată de medic poate ajuta pacienta să își elaboreze o

consecutivitate a acțiunilor, aceasta fiind cea care va decide, funcție de rezultat,

continuarea cursului sarcinii pe baza unor planuri realiste, în interesul ei și al copilului

ei. (1)

>Recomandare Se recomandă echipei medicale care ia contact cu pacienta să realizeze consilierea

post-testare pe parcursul a mai multor întâlniri. E

Argumentare Consilierea post-testare va include toate consecințele materno-fetale ale infecţiei HIV,

factorii de risc ai transmiterii verticale, modalităţile de prevenire ale acesteia şi

rezultatele aşteptate. (1, 12, 16)

>Standard

Medicul şi de echipa medicală trebuie să dezvăluie statusul HIV al pacientei numai

persoanelor pentru care acest lucru se impune, cu respectarea confidenţialităţii şi în

condiţiile legii.

C

Argumentare În cazul medicilor informaţiile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui pacient trebuie să

fie comunicate între specialişti, pentru a se asigura acurateţea diagnosticelor şi

conduitelor terapeutice chirurgicale şi nechirurgicale în diferitele faze evolutive ale

infecţiei HIV/SIDA. (1, 12, 16)

IV

>>Standard Medicul şi echipa medicală trebuie să asigure pacienta în legătură cu respectarea

confidenţialităţii statusului ei HIV. C

>>Argumentare Păstrarea confidenţialităţii datelor privind persoanele infectate cu HIV sau bolnave de

SIDA este obligatorie pentru angajații rețelei sanitare, angajatorii acestor persoane,

funcționarii publici care au acces la aceste date. (1, 12, 16)

IV

>>>Standard

Medicul şi echipa medicală trebuie să nu presupună că partenerul, familia sau prietenii

(chiar dacă o însoţesc la consultaţii sau naştere) sunt încunoştiinţaţi de acest status. C

>>>Argumentare Pacienta este singura care decide care sunt persoanele cărora le va dezvălui

diagnosticul. (1) IV

Standard Medicul trebuie să indice ca toate gravidele HIV pozitive să fie investigate pentru

diagnosticul unor eventuale infecţii genitale cu:

− Chlamydia trachomatis

− Neisseria gonorrhoeae

− Gardnerella vaginalis

− Treponema pallidum

B

15

Argumentare Încărcătura virală cervico-vaginală (care este corelată cu riscul transmiterii verticale (17) şi care oglindeşte încărcătura plasmatică (18, 19)) poate fi modificată de infecţiile

(Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) (20) sau ulceraţiile genitale. (21)

Agenţii patogeni din vaginoză stimulează HIV-1 in vitro (22, 23) şi par a creşte riscul

transmiterii verticale. (24) Există o strânsă corelaţie între vaginoză şi naşterea

prematură. (25, 26) Corioamniotita, membranele rupte pe o perioadă lungă şi

prematuritatea sunt factori independenţi şi asociaţi de risc ai transmiterii verticale. (23-

27)

IIb

III

>Standard

Medicul trebuie să indice testarea HIV cât mai devreme în sarcină şi apoi la

aproximativ 28 SA. C

>Argumentare Depistarea precoce a infecției HIV în cursul sarcinii și introducerea rapidă a TARVc

este corelată cu obținerea controlului replicării virale și obținerea viremiei HIV<50

copii/ml, riscul de transmitere a infecției în acest caz fiind <0,5%. (1, 13)

IV

Standard Medicul trebuie să indice realizarea unui screening pentru sindromul Down şi alte

anomalii fetale la pacientele sub tratament cu TARV foarte activă (HAART - Highly

active anti-retroviral therapy) sau medicamentele utilizate pentru profilaxia

pneumoniei cu pneumocystis carinii jiroveci (PPC).

B

Argumentare O ecografie cu morfologie fetală detaliată este necesară după tratamentul cu HAART

sau medicamentele utilizate pentru profilaxia PPC.(1) În primul trimestru este

contraindicată administrarea de cotrimoxazol (sulfamethoxazolum + trimethoprim) şi

dapsona, fiind permisă doar utilizarea de pentamidinum în aerosoli (indisponibilă în

România).

Nu există date care să releve creşterea incidenţei anomaliilor fetale după TARV. (28,

29)

Tratamentul cu antagonişti de acid folic nu a fost suficient investigat din această

perspectivă, iar un studiu (mic în dimensiuni) raportează o creştere a anomaliilor

congenitale în cazul asocierii cu TARV. (29)

Nu există informaţii legate de un posibil beneficiu al administrării folaţilor la pacientele

tratate cu antagonişti ai acidului folic în reducerea anomaliilor de tub neural.

III

>Recomandare

Se recomandă medicului să informeze pacienta despre potenţialul risc teratogen al

tratamentului HIV, pe baza datelor existente. C

>Argumentare Pacienta trebuie sa fie informată asupra riscurilor și beneficiilor TARV în sarcină de

către medic, modificarea schemelor terapeutice putând fi necesară în cazuri

punctuale pentru a diminua/elimina riscul teratogenității cu menținerea supresiei

virale. (1)

IV

Standard

Medicul trebuie să recomande gravidelor HIV pozitive pentru hepatita B și C, cu

excepția situației în care se știu a avea coinfecție HIV-HVC sau HIV-HVB. A

Argumentare Un studiu european a raportat o incidență a coinfecției VHB de 4,9% și o incidență a

coinfecției cu VHC de 12,3% la gravidele HIV pozitive. (30) Ia

>Standard Medicul trebuie să recomande gravidelor HIV pozitive, sau gravidelor co-infectate

HIV-VHC, neimunizate natural sau prin vaccinare împotriva VHB (Ag HBs negativ, Ac

anti HBs negativi, Ac anti HBc negativi), vaccinarea pentru prevenirea VHB.

C

>Argumentare România are o prevalență estimată a infecției cu VHB de 4,4% (CI 4,0-4,8) conform

Centrului European de Prevenire și Control al Bolilor. Vaccinarea poate preveni

infecția acută cu VHB la pacienta HIV însărcinată sau la pacienta co-infectată HIV-

VHC însărcinată. Vaccinarea se face cu vaccin inactivat și este considerată sigură și

eficientă după primul trimestru de sarcină. (31)

IV

http://www.farmaline.ro/index.php?cid=5&aid=1518&&3ff37d36c97860feb76618a39dda34e4=251589337

16

>>Standard Medicul trebuie să recomande tuturor gravidelor HIV pozitive, coinfectate VHB/VHC

care nu au fost vaccinate împotriva hepatitei A, testarea pentru depistarea statusului

imun la virusul hepatitic A.

A

>>Argumentare Hepatita A care survine la o pacientă coinfectată HIV-VHB/VHC poate determina

decompensare hepatică și forme prelungite de boală. (32) Ia

>>>Standard

Dacă testarea imunității la virusul hepatitic A este negativă (Ac anti VHA-IgG negativi),

medicul trebuie să indice vaccinarea gravidei împotriva VHA după primul trimestru de

sarcină, schema utilizată fiind aleasă în funcție de statusul imun al gravidei.

C

>>>Argumentare Imunizarea împotriva hepatitei A are la bază un vaccin inactivat. Sarcina nu este o

contraindicație pentru vacinare chiar în condițiile co-infecției HIV-VHB/VHC. (33) IV

Standard

Pacientele care au coinfecție HIV-VHB/VHC aflate sub TARV trebuie să fie consiliate

cu privire la semnele și simptomele de toxicitate hepatică. B

Argumentare

În cursul sarcinii poate apărea un sindrom de hepatocitoliză indus de toxicitatea

medicamentoasă a TARV, reactivări tip flaire în caz de întrerupere a medicației active

VHB, în SRII (sindrom de reconstrucție inflamatorie imună) sau în caz de potențiale

complicații obstetricale (sindrom HELLP, preeclampsie, steatoză hepatică acută). (34)

III

>Standard

Se recomandă evaluarea funcției hepatice a tuturor pacientelor coinfectate HIV-

VHB/VHC aflate în tratament antiretroviral la 1 lună după inițierea TARV și apoi regulat

la fiecare 3 luni în decursul sarcinii.

C

>Argumentare

Introducerea TARVc poate determina toxicitate hepatică sau apariția SRII ce se pot

asocia cu alte potențiale complicații hepatice obstetricale, depistarea și amendarea

lor precoce fiind necesare în cazul pacientelor co-infectate. (34)

IV

6.2 Conduită

Standard Managementul gravidei HIV (+) trebuie asigurat de o echipă multidisciplinară. C

Argumentare

Există norme clare de luare în evidenţă, trimitere a pacientei, de comunicare şi de

colaborare între specialişti. (14)

Echipa multidisciplinară va fi compusă din:

− medici de specialitate

− boli infecţioase

− obstetrică ginecologie

− neonatologie

− anestezie - terapie intensivă

− medic psihiatru cu pregătire în dependenţa la droguri

− medicină de familie

− psiholog

− asistent social

− grupuri de suport (15)

IV

Recomandare Se recomandă ca medicul infecționist să prescrie gravidei cu limfocite T CD4 <200

cel/mmc tratamentul profilactic cu cotrimoxazol pentru PPC, după primul trimestru de

sarcină.

C

17

Argumentare În primul trimestru, din cauza potenţialului teratogen, profilaxia ar trebui întreruptă. Administrarea de pentamidinum aerosoli, deși agreată în primul trimestru de sarcină, nu este posibilă în România, unde pentamidinum nu este înregistrat şi comercializat. (1)

IV

Standard În cazul apariţiei unor simptome/semne de:

− preeclampsie

− colestază

− disfuncţie hepatică

− disfuncţie gastro-intestinală

− rash

− intoleranţă la glucoză sau diabet

− anemie

medicul trebuie:

− să evoce posibilitatea efectelor secundare (toxicităţii) TARV

− să contacteze medicul de specialitate boli infecţioase

şi

− să evalueze situaţia

B

Argumentare Deşi preeclampsia pare a fi mai frecventă la gravidele tratate cu HAART (35, 36),

acidoza lactică – complicaţie recunoscută a TARV – poate mima tabloul pre-

eclampsiei, cu tulburări gastrointestinale, fatigabilitate, febră şi dispnee. (1)

III

6.3 Urmărire şi monitorizare

Standard

Medicul specialist boli infecțioase trebuie să monitorizeze nivelul ARN-HIV la toate

pacientele gravide cunoscute cu HIV:

− la prima vizită medicală

− la 4 săptămâni după inițierea sau schimbarea terapiei antiretrovirale

− la fiecare 3 luni pe perioada sarcinii

− la 34-36 săptămani de gestație pentru a se stabili modalitatea de naștere și

tratamentul profilactic optim pentru nou-născut (n.n.).

A

A

C

A

Argumentare

Medicul trebuie să monitorizeze încarcatura virală la pacientele gravide datorită

importanței supresiei virale rapide și susținute în prevenția transmiterii perinatale a

HIV. (34)

Ib

Standard Medicul trebuie să monitorizeze nivelul limfocitelor T CD4:

− la vizita antenatală, la luarea în evidență a sarcinii

− la 3-6 luni în timpul sarcinii

B

Argumentare

Nivelul limfocitelor CD4 scade în cursul sarcinii, ca urmare, monitorizarea este

importantă pentru introducerea profilaxiilor infecțiilor oportuniste sau pentru posibile

complicații infecțioase ce pot surveni în funcție de gradul de depresie imună. (37)

IIb

>Opțiune Medicul trebuie să monitorizeze nivelul CD4 la 6 luni la pacientele care, urmând

terapie antiretrovirală, au încărcătură virală constant nedetectabilă și nivelul

limfocitelor CD4 >350 cel/mmc.

B

Argumentare

Aceste paciente au risc extrem de mic de scădere a limfocitelor CD4 sub valoarea de

350 cel/mmc în decursul unui an. (38) IIb

18

Standard

Medicul trebuie să efectueze testarea rezistenței la antiretrovirale:

− înainte de a începe TARVc la toate pacientele care nu au mai urmat terapie și

care au nivel ARN-HIV peste pragul pentru testare (>500-1.000 copii/mL), în

condițiile în care nu au o genotipare anterioară

− la pacientele care au un răspuns virologic suboptim la TARV începută în timpul

sarcinii

− la pacientele care ramân însărcinate fiind în eșec viral și necesită modificarea

schemei terapeutice pentru obținerea nedetectabilității

B

Argumentare

Testul de genotipare determină opțiunea terapeutică capabilă să controleze replicarea

virală la femeia însărcinată cu RTM/RDM, cu scopul de a limita transmiterea tulpinii

rezistente la nou-născut. (39, 40)

IIb

Standard Medicul trebuie să inițieze TARVc fără a aștepta rezultatul genotipării, ulterior urmând

a modifica schema terapeutică în funcție de susceptibilitatea la ARV. B

Argumentare Supresia virală timpurie este asociată cu un risc scăzut de transmitere perinatală.

Rata de RTM în România permite introducerea TARVc fără a aștepta rezultatul

genotipării. (41).

IIb

Standard Medicul trebuie să indice efectuarea glicemiei la 24-28 săptămâni gestaționale la

pacientele aflate sub terapie antiretrovirală. B

Argumentare Sarcina crește riscul de intoleranță la glucoză. Inhibitorii de protează au fost asociați,

în anumite studii, cu un risc crescut de hiperglicemie și diabet gestațional. (34) IIb

Standard Medicul trebuie să evalueze gravida nou diagnosticată în cursul sarcinii cu infecție HIV

urmând același algoritm de rutină ca orice femeie depistată cu infecție HIV. C

Argumentare Bilanţul preterapeutic este necesar pentru stadializarea bolii, aprecierea

comorbidităților și stabilirea tratamentului optim. (42) IV

7 TERAPIA ANTIRETROVIRALĂ ÎN SARCINĂ


Standard Medicul trebuie să recomande tuturor gravidelor HIV pozitive TARV chiar dacă sunt

“elite controllers” (persoane HIV care își mențin viremia nedetectabilă și un nivel

CD4 mare fără să urmeze tratament antiretroviral).

A

Argumentare TARV la gravida HIV pozitivă se indică în primul rând pentru prevenirea transmiterii

verticale (1, 2) şi în al doilea rând, pentru împiedicarea evoluţiei bolii materne motiv

pentru care este continuată indefinit. (3)

TARV trebuie adaptată unui beneficiu matern maxim, luându-se în consideraţie şi

beneficiul fetal.

Reducerea riscului de transmitere verticală a infecţiei HIV de la 25% la valori sub

0,5% se poate realiza prin: (4)

Ib

19

− supresia încărcăturii virale materne plasmatice şi genitale prin administrarea

de antiretrovirale mamei până în trimestru III de sarcină și, în mod special, la

naștere

− reducerea expunerii fătului la sfârşitul sarcinii şi în timpul travaliului (cezariană

programată) dacă viremia maternă în săptămâna 34-36 sarcină este > 50

copii/ml

− profilaxia post-expunere la n.n. (pasajul transplacentar al tratamentului matern

şi iniţierea TARV la nou-născut)

− suprimarea expunerii postnatale (alimentaţie artificială, cu interzicerea alăptării

la sân) (5, 7)

În România, TARV în sarcină este, prin lege, gratuită. (8)

7.2 Conduită

Standard Medicul trebuie să decidă TARV optimă adaptată cazului clinic.

Tipul, modul de administrare și momentul introducerii TARVc trebuie stabilite de

medicul de boli infecţioase.

C

Argumentare Este foarte important ca medicaţia antiretrovirală să fie prescrisă femeii HIV (+)

antepartum și intrapartum precum și nou-născutului imediat după naștere:

− Datorită riscul de transmitere materno-fetală a infecţiei HIV, tratamentul

antiretroviral este indicat tuturor gravidelor, indiferent de statusul lor clinico-

imunologic

− Decizia de a utiliza medicaţie antiretrovirală în timpul sarcinii trebuie să fie

acceptată de femeia gravidă doar după ce a discutat cu medicul de boli

infecţioase despre beneficiile şi riscurile unei astfel de terapii. (5)

IV

Standard Medicul trebuie să inițieze TARVc cât mai devreme posibil în sarcină, indiferent de

încărcătura plasmatică ARN-HIV, de numărul limfocitelor CD4 sau de stadiul bolii. A

Argumentare Ghidurile actuale recomandă inițierea cât mai precoce a TARV la toate persoanele

HIV (+), indiferent de numărul limfocitelor CD4 sau de stadiul bolii, întrucât:

− îmbunătățește evoluția bolii (9)

− reduce transmiterea în cuplurile serodiscordante (10)

− reduce transmiterea perinatală a HIV. (11)

Ib

Ib

Ib

Standard

Medicul trebuie să recomande TARV capabilă sa mențină încărcătura virală sub

limita de detecție pe parcursul sarcinii sau cel puțin în trimestrul III de sarcină, în

mod special în momentul nașterii și ulterior, pe toată perioada vieții pacientei.

C

Argumentare Rata de transmitere materno-fetală în condițiile în care viremia este nedetectabilă în

ultimul trimestru și, în special la naștere, este <0,5%. (7) IV

Standard Medicul trebuie să explice pacientei beneficiile și potențialele riscuri ale terapiei

antiretrovirale în sarcină și postpartum. B

Argumentare Pe baza preponderenței studiilor și rapoartelor publicate în bazele internaționale

precum APR (The Antiretroviral Pregnancy Registry) care indică faptul ca nu există

o diferență în ratele de malformații congenitale în cazul administrării celor mai multe

antiretrovirale în primul trimestru comparativ cu administrarea lor mai tarziu în

sarcină, pacientele pot fi consiliate că TARV în sarcină nu crește, în general, riscul

de malformații congenitale. (12)

IIb

Standard

Medicul trebuie să recomande efectuarea testului de rezistență genotipică la

antiretrovirale înaintea începerii sau modificării TARVc la pacientele cu un nivel ARN

HIV peste pragul minim de testarea a rezistenței (500-1.000 copii/mL).

B

20

Argumentare

Testul de genotipare determină opțiunea terapeutică capabilă sa controleze

replicarea virală la femeia însarcinată cu RTM/RDM, cu scopul de a limita

transmiterea tulpinii rezistente la nou-născut. (13, 14)

IIb

>Standard Medicul trebuie sa inițieze TARV la pacientele care nu primesc terapie antiretrovirală

până la obtinerea rezultatelor testului de rezistență genotipică. B

>Argumentare Supresia virală cât mai devreme în cursul evoluției sarcinii este asociată cu un risc

mai mic de transmitere verticală.

În condițiile în care rata de rezistență transmisă (RTM) este mică în România, se

justifică inițierea TARVc înainte de obținerea rezultatelor genotipării, cu atât mai mult

cu cât depistarea infecției se face tardiv în sarcină. (11,15, 16)

IIa

IIb

>>Recomandare

Se recomandă ca medicul infecționist să modifice terapia antiretrovirală conform

rezultatelor genotipării, dacă aceasta indică rezistență la componentele schemei

terapeutice.

B

>>Argumentare Scopul TARVc este supresia virală, motiv pentru care utilizarea celei mai bune

opțiuni terapeutice, conform testului de rezistență genotipică, este deplin justificată.

(17)

IIb

Standard Medicul trebuie să inițieze și să continue TARV în cursul sarcinii, în ciuda unui risc

mai crescut de naștere prematură. A

Argumentare Rata de naștere prematură în cazul femeilor HIV pozitive este mare, atât înainte de

introducerea TARVc cât și în prezent. Studii diferite implică o asociere

multifactorială:

− regimuri terapeutice conținând Inhibitor de protează boostat cu Ritonavirum

(IP/r, de exemplu Lopinavirum/ritonavir (LPV/r)) (19, 20)

− momentul introducerii terapiei (concepția sub TARVc, medicație inițiată în

primul trimestru de sarcină) (21) (22)

− diferite asocieri de medicamente (Tenofovirum (TDF)/Emtricitabinum (FTC) +

LPV/r în doze crescute) (18).

Obiectivul tratamentului la femeia însărcinată este obținerea viremiei nedetectabile

în momentul nașterii, aceasta se poate obține numai prin introducerea cât mai

precoce a TARVc.

Deși există posibilitatea unui risc mai crescut de naștere prematură în cazul

gravidelor care primesc TARV, beneficiile clare ale acestui tratament, atât pentru

mamă cât și pentru prevenirea transmiterii perinatale, justifică inițierea și

continuarea tratamentului în cursul sarcinii. (18).

Ib

Ia

Ib

Ib

Standard

Medicul trebuie să prescrie TARVc la pacientele gravide, cu cel puțin 3 medicamente

antiretrovirale. C

Argumentare Regimurile standard, constând în triplă terapie, sunt larg utilizate, existând

experiența clinică ce atestă eficacitatea lor în termeni de supresie virală.

Monoterapia cu IP/r este contraindicată datorită modificărilor farmacocinetice în

sarcină cu scăderea nivelului plasmatic și risc de eșec viral. Monoterapia cu

Zidovudinum (Azidothymidine - AZT) nu mai este recomandată. (4, 22)

IV

Standard

Medicul trebuie să recomande, la pacientele care ramân însarcinate și sunt „naive”

la tratament antiretroviral, un tratament care să includă:

− 2 Inhibitori nucleozidici de revers transcriptază (INRT): abacavir + lamivudină

sau tenofovir disoproxil fumarate + emtricitabine sau lamivudină, alternativa

fiind AZT/Lamivudinum (3TC) ca terapie optimizată de bază (TOB)

împreună cu

C

21

− inhibitor de protează (IP) potențat de ritonavir (atazanavir/ritonavir sau

darunavir/ritonavir) sau un inhibitor de integrază (raltegravir). Ca și alternativă,

se poate folosi Efavirenzum (EFV).

Argumentare

Pentru selecția terapiei optimizate de bază se iau în calcul profilul de siguranță,

posibile efecte secundare, interacțiunea cu cel de-al treilea medicament, frecvența

în administrare, lipsa de teratogenitate, viremia la inițiere, pragul genotipic de

rezistență, comorbiditățile mamei, HLA B 5701. (3)

IV

Standard

Medicul trebuie să inițieze imediat TARVc conținând Raltegravirum (RAL) (400 mg

x 2/zi) de primă intenție pentru a obține o viremie nedetectabilă la naștere în cazul

femeilor însărcinate depistate tardiv în cursul sarcinii cu infecție HIV.

B

Argumentare Regimurile terapeutice conținând inhibitor al transferului catenar mediat de integrază

(ITCI) controlează rapid replicarea virală în special dacă ARN-HIV >100.000 copii/ml

determinând supresia virală în momentul nașterii. (24, 25)

IIb

Standard

Medicul trebuie să continue aceeași terapie pacientelor aflate în TARVc anterior

sarcinii dacă aceasta este eficientă și menține supresia virală susținută și nu

cuprinde medicamente contraindicate în sarcină (asociere Didanosinum (ddI) +

Stavudinum (d4T), asociere triplă de INRT, Dolutegravirum (DTG) în primul trimestru

de sarcină), medicamente cu disponibilitate scazută în sarcină (Darunavirum boostat

cu Cobicistat (DRV/c), EVG/c) sau cu experiență limitată în sarcină (Tenovovirum

alafenamid (TAF), BIC).

A

Argumentare

TARV continuată postconcepţional, dacă este eficientă, îmbunătăţeşte morbiditatea

şi mortalitatea maternă şi reduce transmiterea verticală.

Supresia virală este obiectivul principal în sarcină, dar femeia însărcinată face parte

dintr-un grup special populațional în care se ia în calcul nu numai beneficiul matern

ci și limitarea efectelor secundare ale medicației asupra produsului de concepție. (3)

Ib

Standard

Medicul trebuie să inițieze cât mai repede TARVc în cazul pacientelor anterior

tratate, dar care în momentul concepției nu urmează TARV, ținând cont de istoricul

terapeutic și rezultatele testelor de genotipare anterioare, dacă acestea sunt

disponibile.

C

Argumentare Este modalitatea optimă de a controla replicarea virală sub tratamentul nou instituit

chiar în cazul tulpinilor cu rezistență dobandită RDM. (3) IV

>Standard

Medicul trebuie să evalueze la pacientele la care nu s-a obținut supresia virală sub

TARVc:

− aderența la tratament

− rezistența genotipică a tulpinii HIV

− interacțiunile medicamentoase în caz de medicație concomitentă, medicul

necesitând efectuarea tuturor eforturilor de a obține supresia virologică cât mai

repede prin amendarea interacțiunilor medicamentoase

− optimizarea schemei funcție de rezultatul genotipării sau intensificarea

schemei.

B

>Argumentare

Numeroși factori pot contribui la eșec viral, motiv pentru care identificarea și

amendarea acestora pot conduce la raspuns virusologic susținut. (3) IIb

>>Standard

Medicul trebuie să modifice schema TARV conform rezultatului obținut la genotipare,

incluzând și un ITCI sau să considere intensificarea terapeutică cu un ITCI (RAL sau

DTG) dacă nu este conținut în schema anterioară, în condițiile în care femeia

însărcinată în trimestrul al treilea de sarcină urmând TARVc nu are ARN-HIV <50

copii/ml.

A

>>Argumentare Regimurile terapeutice conținând ITCI determină o scădere importantă a viremiei în

timp comparabil mai scurt față de alte TARV. (26) (27) Ib

22

>>>Recomandare

Medicul poate să recomande administrarea în travaliu a AZT i.v. (forma însa nu este

înregistrată în Romania), dar va evita administrarea Nevirapinum (NVP) în doză

unică la gravidele la care în săptămâna 34-36 nu se obține supresia virală (ARN-

HIV <50 copii/ml) sub TARVc conținând ITCI.

A

>>>Argumentare Deși utilitatea AZT în prevenirea transmiterii materno-fetale este demonstrată, (27) în

cazul gravidelor cu viremie controlată sub TARVc aceasta nu mai este sistematic

recomandată, rolul AZT fiind important numai în cazul femeilor cu viremii mari sau

viremii necunoscute în momentul nașterii. (7, 29) NVP în doză unică este corelată cu

apariția rezistenței la inhibitori non-nucleozidici de revers transcriptază (INNRT). (30)

Ib

Standard Medicul trebuie să indice determinarea încărcăturii virale plasmatice în săptămâna

36-38. C

Argumentare Pentru a putea determina modalitatea de naștere și tipul de PrEP pentru nou-născut. IV

Standard Medicul trebuie să indice ca TARVc să fie continuată şi după naştere, pe toată durata

vieții. C

Argumentare TARV este recomandată tuturor adulților cu infecție HIV cronică indiferent de

valoarea CD4 întrucât îmbunătățește supraviețuirea, reduce riscul apariției bolilor

asociate SIDA, reduce transmiterea infecției pe cale sexuală. (3)

IV


7.3.1 Supravegherea evoluţiei gravidei seropozitive

Standard Medicul de boli infecţioase trebuie să supravegheze evoluţia infecţiei HIV la gravidă

şi modul de aplicare a măsurilor specifice de profilaxie a transmiterii verticale. C

Argumentare Până la naştere gravida seropozitivă se va prezenta periodic la medicul de boli

infecţioase în vederea:

− continuării TARVc

− monitorizării statusului imun și al viremiei ARN-HIV

− aderenţei la terapie

− monitorizării apariţiei principalelor reacţii adverse asociate cu medicaţia ARV

utilizată

şi a

− managementului adecvat al acestor reacţii adverse (5)

IV

Standard Medicul trebuie să adauge vizite suplimentare dacă apar complicaţii, în intervalul

dintre consultaţiile prenatale stabilit conform rutinei standard. C

Argumentare De obicei, consultaţiile prenatale sunt lunare până în săptămâna 28 de amenoree,

apoi la fiecare 14 zile până în săptămâna 36 de amenoree, după care, săptămânale,

până la naştere. Dacă apar semne sau simptome definitorii de SIDA, intervalul dintre

vizite va fi individualizat. (5)

IV

>Standard Medicul trebuie să încerce prevenirea naşterii premature. C

Argumentare Naşterea prematură crește riscul transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV. (5) IV

>>Standard Medicul trebuie să inițieze imediat TARV în caz de risc crescut sau de ameninţare

de naştere prematură, pentru a preveni transmiterea materno-fetale a infecţiei HIV. C

23

Argumentare Instituirea precoce a TARV are drept scop controlul virusologic prin obţinerea şi

menţinerea la valori nedetectabile a încărcăturii virale. (5) IV

>Standard Medicul trebuie să detecteze şi să indice tratamentul infecţiilor transmisibile sexual. C

Argumentare Infecţiile transmisibile sexual cresc riscul de naştere prematură – care, la rândul ei,

creşte riscul transmiterii verticale a HIV. (5) IV

>Standard Medicul trebuie să evalueze judicios şi să discute cu gravida eventualele indicaţii de

amniocenteză sau a altor proceduri invazive (cerclaj al colului uterin). C

Argumentare Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV. (5) IV

>>Standard Medicul trebuie să efectueze procedurile menţionate în standardul precedent doar

după profilaxie antiretrovirală iniţiată cu minimum 15 zile înainte de intervenţia

respectivă.

C

Argumentare Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV. (5) IV

>Standard

Medicul trebuie să oprească simultan toate medicamentele din TARV în cursul

sarcinii în cazul toxicității severe (ex: vărsături incoercibile), dacă TARVc conține

INRT asociind IP sau ITCI și seriat dacă conține INRT și INNRT.

C

>Argumentare

Datorită timpului de înjumătățire extrem de lung, INNRT se opresc cu aproximativ

14 zile anterior INRT pentru a preveni dezvoltarea rezistenței de clasă. (4) IV

>>Standard

Medicul trebuie să reinițieze TARVc cât mai repede posibil când toleranța digestivă

se imbunătățește. C

>>Argumentare Odată întreruptă medicația în cursul sarcinii, supresia virală se face mai lent și riscul

de transmitere materno-fetală este mai mare (31). IV

Standard Medicul trebuie să efectueze depistarea cât mai precoce a infecţiei HIV. C

Argumentare Instituirea cât mai precoce a TARV asigură premisele unei viremii nedetectabile în

momentul travaliului care minimalizează riscul transmiterii materno-fetale. (5) IV

Standard Medicul trebuie să acţioneze pentru:

− recomandarea testării HIV preconcepţional

− convingerea fiecărei gravide luate în evidenţă de a se testa HIV

− convingerea femeii gravide HIV pozitive asupra necesităţii TARV pentru

prevenirea transmiterii materno-fetale

− supravegherea clinico-biologică periodică a sarcinii la gravida sub TARV

− pregătirea naşterii împreună cu echipa multidisciplinară

− asigurarea tratamentului nou-născutului de către medicul de boli infecţioase

− asigurarea trusei de urgenţă (test rapid HIV şi tratament pentru o zi) în cazul

gravidelor nesupravegheate şi care se prezintă direct la naştere

C

Argumentare Măsurile sunt menite a preveni transmiterea materno-fetală. (5) IV

24

8 MODUL DE NAŞTERE, ASISTENŢA LA NAŞTERE


Standard

Medicul trebuie să ia decizia referitoare la modul de naștere după evaluarea

încărcăturii virale plasmatice la 36 săptămani gestaționale pentru pacientele urmand

TARV combinată.

A

Argumentare Încărcătura virală plasmatică la 36 săptămani gestationale pentru pacientele urmand

TARV combinată este un factor prognostic important în decizia medicală. (1) Ib

8.2 Conduită

Standard Medicul trebuie să sprijine decizia de naștere pe cale vaginală programată, la termen,

în absența contraindicațiilor obstetricale, a pacientelor care la 36 săptămâni

gestaționale aveau un ARN-HIV < 50 copii/ml și care sunt sub tratament cu TARVc.

B

Argumentare Datele arată rate de transmitere verticală a HIV < 0,5% la pacientele cu încărcătură

virală plasmatică ARN-HIV < 50 copii/mL sub TARV, indiferent de modul de naștere. (1, 2, 3, 4, 5)

III

Recomandare Medicul trebuie să ia în considerare nașterea planificată prin operație cezariană

înaintea debutului travaliului la pacientele sub TARV care la 36 de săptămâni

gestaționale aveau un nivel plasmatic ARN-HIV de 50-399 copii ARN-HIV/mL, luând

în considerare încărcătura virală curentă, traiectoria încărcăturii virale, durata

tratamentului, factori obstetricali și dorința pacientei.

B

Argumentare Există puține studii – și acestea, cu rezultate conflictuale - referitoare la rata de

transmitere în funcție de modul de naștere la pacientele sub TARV cu un nivel ARN-

HIV între 50-399 copii/ml. (1, 5, 6)

III

Standard Medicul trebuie să recomande nașterea prin operație cezariană înainte de debutul

travaliului pacientelor sub TARVc care la 36 săptămani gestaționale au un nivel ARN-

HIV >400 copii/mL.

B

Argumentare Pentru a scădea riscul de transmitere materno-fetală. (1) III

>Standard Medicul trebuie să indice nașterea între 38 și 39 săptămâni gestaționale, atunci când

este indicată nașterea prin operație cezariană înainte de debutul travaliului pentru

prevenția transmiterii verticale.

B

>Argumentare Alegerea momentului pentru operația cezariană înainte de debutul travaliului trebuie

să pună în balanță riscul de tahipnee tranzitorie a nou-născutului cu riscul debutului

travaliului înaintea operației cezariene. (1)

III

>Standard Medicul trebuie să urmeze aceleași recomandări obstetricale ca și pentru populația

HIV-negativă la pacientele la care s-a recomandat nașterea pe cale vaginală și a

debutat travaliul, cu excepția duratei perioadei de membrane rupte.

B

>>Standard

Medicul trebuie să tenteze finalizarea nașterii în cel mult 24 ore de la ruperea

membranelor. C

>>Argumentare Există puține date referitoare la transmiterea materno-fetală a HIV la o durată de

membrane rupte > 24 de ore. (1, 7, 8) IV

>>Standard Medicul trebuie să inducă sau să stimuleze imediat travaliul la o pacientă cu

membrane rupte precoce și o încărcătură virală HIV < 50 copii/mL. B

25

>Argumentare Corioamniotita crește riscul de transmitere materno-fetală. (1) III

>Recomandare Se recomandă ca medicul trebuie să efectueze operație cezariană imediată la

pacientele cu membrane rupte și cu ultima încărcătură virală plasmatică între 50-399

copii/mL, luând în considerare traiectoria încărcăturii virale, durata tratamentului,

factori obstetricali și părerile pacientei.

B

>Argumentare Există date limitate care sugerează posibilitatea creșterii riscului de transmitere

materno-fetală a HIV la pacientele din acest grup. (1) III

>Standard Medicul trebuie să recomande operația cezariană de urgență la o pacientă cu

membrane rupte și o încărcătură virală plasmatică ≥ 400 copii/mL. B

>Argumentare Pentru a scădea rata transmiterii materno-fetale a HIV.(1) III

Standard

Medicul trebuie să managerieze pacientele cu ruptură prematură de membrane cu ≥

34 săptămâni gestaționale la fel ca și pe cele cu membrane rupte la termen, cu

excepția faptului că acestea necesită profilaxia streptococului de grup B conform

ghidurilor naționale.

C

Argumentare Nu există date concludente referitoare la managementul optim al pacientelor cu

ruptură prematură de membrane. (1) IV

Standard În cazul rupturii premature a membranelor la < 34 săptămâni gestaționale:

− medicul trebuie să administreze corticoterapie intramusculară conform ghidurilor

naționale

− medicul trebuie să optimizeze controlul viral

− medicul trebuie să stabilească momentul și modul nașterii într-o echipă

multidisciplinară

C

Argumentare Nu există date concludente referitoare la managementul optim al pacientelor cu

ruptură prematură de membrane. (1) IV

Standard Medicul trebuie să recomande operația cezariană programată înainte de debutul

travaliului pentru pacientele cu nivel ARN-HIV necunoscut în apropierea momentului

nașterii, indiferent de administrarea antepartum de TARV.

C

Argumentare Pentru scăderea riscului de transmitere perinatală a HIV. (9) IV

Standard Medicul trebuie să individualizeze managementul pacientei cu viremie necunoscută

care se prezintă în travaliu sau cu membrane rupte, la momentul prezentării, eventual

și prin consultarea cu un medic specialist de boli infecțioase.

C

Argumentare Nu există suficiente dovezi care să demonstreze că operația cezariană reduce

transmiterea perinatală a HIV. (9) IV

Standard Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice în scop profilactic la toate

pacientele HIV pozitive la care se practică operaţie cezariană. B

Argumentare Pentru protecția împotriva infecțiilor postoperatorii. (10) (Vezi Ghidul 02 Profilaxia cu

antibiotice în obstetrică-ginecologie.)

>>Standard Medicul trebuie să indice administrarea formei orale de Zidovudinum, 600 mg/zi,

(atunci când nu dispune de Zidovudinum pentru administrare i.v.) începând cu 4 ore

înaintea intervenţiei şi până la clamparea cordonului ombilical.

E

Argumentare În România, neexistând Zidovudinum pentru administrare i.v. (10), se va indica

administrarea formei sale orale.

26

>Standard Medicul trebuie să indice ca nou-născutul să fie spălat imediat după naştere. C

Argumentare Spălatul nou-născutului imediat după naştere este necesar pentru reducerea

transmiterii verticale. (9) IV

>Standard Medicul trebuie să evite plasarea electrozilor pe scalpul fetal sau prelevarea de sânge

fetal. C

Argumentare Evitarea plasării electrozilor pe scalpul fetal sau prelevarea de sânge fetal sunt

recomandate în vederea diminuării riscului de transmitere verticală. (10) IV

>Standard La pacientele HIV pozitive care nasc pe cale vaginală, medicul trebuie să indice ca

TARVc să fie continuat în timpul travaliului, chiar dacă nivelul viral este nedetectabil. A

Argumentare În cazul necesităţii administrării de Zidovudinum (ZDV) (exemplu: în cazul unui nivel

viral detectabil), aceasta trebuie făcută de la debutul travaliului şi până la clamparea

cordonului ombilical. (10) ZDV 600 mg se administrează p.o. (sau i.v.) la începutul

travaliului, apoi 300 mg la fiecare la 12 ore.

Ib

>Opţiune În cazul naşterii pe cale vaginală, medicul poate opta pentru stimularea travaliului cu

substanţe ocitocice pentru a dirija naşterea. C

Argumentare Dirijarea nașterii pe cale vaginală cu substanţe ocitocice este permisă. (1,10) IV

>Standard La pacientele HIV pozitive aflate în travaliu, medicul trebuie să finalizeze naşterea prin

operaţie cezariană în caz de indicaţii obstetricale materno-fetale. C

Argumentare În cazul unor indicații obstetricale materno-fetale, decizia de operaţie cezariană, chiar

și la pacientele HIV pozitive aflate în travaliu, aparține obstetricii – și nu statusului HIV

al pacientei sau a utilității pentru protecția împotriva transmiterii verticale. (10)

IV

9 CONDUITA MATERNĂ ÎN LĂUZIE


Standard

Monitorizarea clinică şi paraclinică şi tratamentul antiretroviral în interes matern al

pacientelor HIV pozitive trebuie efectuate de către medicul de specialitate boli

infecţioase şi după naştere.

C

Argumentare

TARVc este indicată pe toată durata vieții în interes matern, monitorizarea clinică și

paraclinică fiind utilă după naștere pentru depistarea și corectarea unor posibile

complicații (anemie, infecții). (2)

IV

9.2 Conduită

Standard Medicul trebuie să consilieze pacientele să nu îşi alăpteze copiii în lăuzie şi, în cazul

acceptului acestora, să indice tratament pentru ablactare. A

Argumentare

Pentru că alimentarea nou-născutului cu formule speciale reprezintă o alternativă mai

sigură. (1-6) Ib

Standard

Medicul şi personalul medical trebuie să acorde lehuzei HIV pozitive o îngrijire

medicală similară cu cea a lehuzelor seronegative şi o atenţie deosebită acordată

susceptibilităţii crescute la infecţie.

C

27

Argumentare

Îngrijirea medicală acordată lehuzei este similară cu cea a lehuzelor seronegative dar

o atenţie deosebită acordată susceptibilităţii crescute la infecţie. (2-4) IV

Recomandare Se recomandă medicului să indice, pentru mama HIV pozitivă, o metodă contraceptivă

eficientă (2, 3) înainte de reluarea vieţii sexuale de către aceasta. C

Argumentare

O metodă de contracepție eficientă este recomandată pacientei sero-pozitive, înainte

de reluarea vieţii sexuale de către aceasta, în vederea evitării unei sarcini – și a

riscului de transmitere verticală în acel caz (sau a întreruperii de sarcină). (2,3)

IV

10 CONDUITA NEONATALĂ

10.1 Conduită

Recomandare Se recomandă medicului neonatolog să preia imediat de la naştere nou-născutul și

împreună cu medicul de specialitate boli infecţioase, să acorde toate îngrijirile

medicale necesare.

C

Argumentare Îngrijirile medicale (spălarea, aspirarea) și introducerea terapiei ARV sunt esențiale

pentru a reduce riscul de infecție pentru n.n. (1) IV

Standard Medicul trebuie să indice ca nou-născutul să fie spălat imediat după naştere. C

Argumentare Spălatul nou-născutului imediat după naştere este necesar pentru reducerea

transmiterii verticale. (1) IV

Standard Medicul pediatru neonatolog împreună cu medicul specialist boli infecțioase trebuie

să instituie tratament profilactiv tuturor nou-născuţilor proveniți din mame HIV pozitive

în primele 6-12 ore după naştere.

A

Argumentare

Profilaxia post-expunere în postpartum oferă protecţie împotriva infecţiei HIV şi pentru

nou-născuţii proveniţi din mame care nu au putut fi cuprinse în programul de

management al infecţiei HIV în timpul sarcinii sau pe parcursul naşterii. (2, 3)

Ib

Standard

Medicul trebuie să instituie nou-născutului TARV, selectând schema terapeutică

optimă. C

Argumentare

Selectarea regimului terapeutic trebuie să fie bazată pe evaluarea factorilor materni și

fetali care influențează riscul de transmitere. (1) IV

Standard

Medicul trebuie să inițieze biterapie cu ZDV și Lamivudinum în scop profilactic timp de

6 săptămâni în cazul nou-născuților ai caror mame au avut control viral susținut pe

parcursul sarcinii și la naștere sub TARVc.

C

Argumentare

Aceasta fiind cea mai utilizată schemă de profilaxie în România, considerându-se că

asocierea AZT-3TC este asociată cu o rată mai mică a transmiterii materno-fetale față

de monoterapia AZT. (4, 5)

Aceasta este adoptată întrucât evaluarea ARN-HIV în săptămana 36-38 gestațională

nu este întotdeauna disponibilă în momentul nașterii.

IV

Opțiune

Medicul poate să recomande monoterapie cu ZDV în scop profilactic timp de 4

săptămâni în cazul nou-născuților ai căror mame au avut control viral susținut pe

parcursul sarcinii și în săptămâna 36 gestatională sunt viremia este nedetectabilă sub

TARVc.

B

28

Argumentare

Riscul de transmitere verticală în condițiile în care ARN-HIV este nedetectabil în

ultimul trimestru de sarcină și în special în momentul nașterii este de 0-0,5%. Ghidurile

“Department of Health and Human Services USA” și “British HIV Association”

recomandă această conduită terapeutică, ce evită toxicitatea mitocondrială a asocierii

de 2 INRT la nou-născut. (2,6)

IIb

Standard

Medicul trebuie să inițieze terapie combinată cu AZT, 3TC și NVP până la vârsta de 6

săptămani în cazul nou-născuților cu risc crescut de infecție, respectiv a celor care

provin din mame:

− care nu au primit terapie antepartum sau intrapartum

− care au primit numai terapie intrapartum

− care deși au primit TARVc în timpul sarcinii au viremie detectabilă la naștere și

au născut natural

− cu infecție acută/recentă în cursul sarcinii.

A

Argumentare

În condițiile enumerate, riscul de transmitere materno-fetală este mare, motiv pentru

care terapia combinată scade rata de transmitere materno-fetală. (7,8, 9) IIb

Standard

Medicul trebuie să indice pentru nou-născuții din mame cu status HIV necunoscut care

sunt testate și depistate ca fiind pozitive (prin test rapid) în travaliu sau la scurt timp

după naștere, să primească un regim antiretroviral combinat ca PrEP sau terapie

empirică în funcție de evaluarea riscului. Dacă testarile ulterioare sunt negative,

medicul poate să întrerupă regimul antiretroviral.

C

Argumentare Riscul de transmitere materno-fetală poate fi diminuat prin TARVc introdusă nou-

născutului. În condițiile infecției documentate, introducerea TARVc este recomandată

În interesul copilului pe toată durata vieții acestuia. (10)

IV

Standard Medicul neonatolog şi de specialitate boli infecţioase trebuie să indice evitarea

alăptării nou-născutului cu laptele matern. A

Argumentare

Alimentaţia cu lapte matern este considerată un factor de risc al transmiterii verticale,

iar evitarea acesteia este demonstrată a reduce acest risc. (11, 12) Ib


Recomandare

Se recomandă medicului neonatolog şi boli infecţioase să indice testarea nou-

născuţilor:

− Prin reacție de polimerizare în lanț (PCR) pentru ARN-HIV:

− la naştere/în primele 48 ore de viață și ulterior la:

− 2 săptămâni

− 6 săptămâni

− 12 săptămâni

− 6 luni

C

Argumentare Pentru depistarea precoce a infecției la copil este necesară utilizarea PCR care

detectează virusul, testele ELISA pentru detectarea Ac anti HIV1/2 și testul Western

Blot putând fi fals pozitive prin detectarea anticorpilor materni care traversează bariera

placentară. (4)

VI

>Standard Medicul de specialitate boli infecţioase trebuie să confirme absenţa infectării copilului

printr-un test PCR negativ la 18 luni. C

Argumentare

În cazul copiilor care nu sunt alăptaţi la sân, 99% dintre cei confirmaţi negativi prin

PCR la 18 luni nu sunt infectaţi. (1) IV

29

>Standard Medicul trebuie să indice ca diagnosticul infecţiei neonatale să fie realizat prin

amplificare virală directă (PCR). C

Argumentare

Anticorpii materni traversează bariera placentară şi sunt detectaţi la majoritatea nou-

născuţilor proveniţi din mame HIV pozitive. (1) IV

11 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul

hipertensiunii arteriale induse de sarcină să redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentul ghid.

E

Standard Testarea HIV trebuie să fie oferită gratuit oricând gravidelor care intenţionează să

păstreze sarcina, de către sistemul sanitar. C

Argumentare Prevederile testării HIV (obligativitatea consilierii, gratuitate) sunt prevăzute, în

România, inclusiv prin lege. (12) IV

Standard Pacienta HIV pozitiva trebuie tratată într-o echipă mixtă care include medic

obstetrician, infecționist și, peripartum, medic neonatolog. E

Recomandare

Se recomandă ca împreună cu medicul şef de secţie, medicul curant să elaboreze

un plan de conduită. E

Argumentare Planul de conduită va fi elaborat în funcţie de situaţia clinică a pacientei, de

rezultatele examinărilor clinice şi paraclinice şi de experienţa medicului curant.

30

12 BIBLIOGRAFIE

Introducere

1. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: recommendations for a public health approach. – 2010 version.

2. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines

3. http://cnlas.ro/images/doc/01122017_rom.pdf

4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

5. National Guideline Clearinghouse. Management of HIV in pregnancy. 2004 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7676&nbr=004475&string=Management+AND+HIV+AND+pregnancy

Conduita pregestaţională


2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA. 2016;316(2):171-181. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27404185.

3. Smith JR, Forster GE, Kitchen VS, Hooi YS, Munday PE, Paintin DB. Infertility management in HIV positive couples: a dilemma. BMJ 1991;302:1447–50.

4. Sun L, Wang F, Liu A, et al. Natural conception may be an acceptable option in HIV-serodiscordant couples in resource limited settings. PLoS One. 2015;10(11):e0142085. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26540103

5. Baeten JM, Heffron R, Kidoguchi L, et al. Integrated delivery of antiretroviral treatment and pre-exposure prophylaxis to HIV-1-serodiscordant couples: a prospective implementation study in Kenya and Uganda. PLoS Med. 2016;13(8):e1002099. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27552090

6. Gilling-Smith C, Smith JR,Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. There’s no justification for denying treatment to parents who are HIV positive. BMJ 2001;322:566–7.

7. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration*, Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies, The Lancet HIV Published:May 10, 2017DOI:https://doi.org/10.1016/S2352-3018(17)30066-8

8. Marina S, Marina F, Alcolea R, Nadal J, Exposito R, Huguet J. Pregnancy following intracytoplasmic sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum Reprod 1998;13:3247–9.

Asistenţa prenatală


2. NHS Executive. Reducing mother to baby transmission of HIV. Health Service Circular. HSC1999/183.2002. London: Department of Health; 1999.

3. Cliffe S, Tookey PA, Nicoll A. Antenatal detection of HIV: national surveillance and unlinked anonymous survey. BMJ 2001;323:376–7.

4. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.

5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:484–94.

https://aidsinfo.nih.gov/guidelines

http://cnlas.ro/images/doc/01122017_rom.pdf

http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7676&nbr=004475&string=Management+AND+HIV+AND+pregnancy

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7676&nbr=004475&string=Management+AND+HIV+AND+pregnancy

31

6. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial.The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035–9.

7. Joint statement of ACOG/AAP on human immunodeficiency virus screening, 2006.

8. ACOG Committee Opinion Number 304. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. 2004. www.acog.org/from_home/publications/ethics/co363.pdf

9. National Guideline Clearinghouse. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. 2006. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9799&nbr=005246&string=%22Revised+recommendations+for+HIV+testing+of+adults%2c+adolescents%2c%22+and+%22pregnant+women+in+health-care+settings%22

10. http://cnlas.ro/images/doc/01122017_rom.pdf

11. Institutul de boli infecţioase „Prof. Dr. Matei Bals” Compartimentul pentru monitorizarea şi evaluarea infecţiei HIV / SIDA în România. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.

12. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA în România şi de protecţie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.htm

13. CDC - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/toc.htm

14. National Institute for Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London: RCOG Press; 2003. www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_Care.pdf

15. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314–34.

16. Art. 196, Codul Penal – republicat in M.O. nr. 65/16.04.1997 şi modificările din O.U. nr. 58/23.05.2002 privind modificare si completarea unor dispozitii din Codul penal (publicat in Monitorul Oficial, partea I, nr. 351 din 27 mai 2002).

17. Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, Chaisilwattana P,Young NL, Mock PA, et al. Short-course antenatal zidovudine reduces both cervico-vaginal human immunodeficiency virus type 1 RNA levels and risk of perinatal transmission. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. J Infect Dis 2000;181:99–106.

18. Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, Wright TC, Schinazi RF, Evans-Strickfaden T, et al. Correlation of human immuno-deficiency virus type 1 RNA levels in blood and the female genital tract. J Infect Dis 1999;179:871–82.

19. Kovacs A,Wasserman SS, Burns D,Wright DJ, Cohn J, Landay A, et al. Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet 2001;358:1593–601.

20. Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, Ettiegne-Traore V, Coulibaly IM,Yeboue KM, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Cote d’Ivoire. AIDS 1997;11:85–93.

21. Lawn SD, Subbarao S, Wright JT, Evans-Strickfaden T, Ellerbrock TV, Lennox JL, et al. Correlation between human immunodeficiency virus type 1 RNA levels in the female genital tract and immune activation associated with ulceration of the cervix. J Infect Dis 2000;181:1950–6.

22. Hashemi FB, Ghassemi M, Faro S,Aroutcheva A, Spear GT. Induction of human immunodeficiency virus type 1 expression by anaerobes associated with bacterial vaginosis. J Infect Dis 2000;181:1574–80.

23. Hashemi FB, Ghassemi M, Roebuck KA, Spear GT.Activation of human immunodeficiency virus type 1 expression by Gardnerella vaginalis. J Infect Dis 1999;179:924–30.

24. Taha TE,Hoover DR,Dallabetta GA,Kumwenda NI,Mtimavalye LA,Yang LP, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699–706.

25. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000;342:1500–7.

26. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA,Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant.The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:1737–42.

27. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:262–9.

28. Registry Project Office. The Antiretroviral Pregnancy Registry (Interim Report) 1 Jan 1989 – 31 July 2000.Wilmington,NC:Registry Project Office; 2002.

http://www.acog.org/from_home/publications/ethics/co363.pdf

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9799&nbr=005246&string=%22

32

29. Jungmann EM, Mercey D, DeRuiter A,Edwards S, Donoghue S, Booth T, et al. Is first trimester exposure to the combination of antiretroviral therapy and folate antagonists a risk factor for congenital abnormalities? Sex Transm Infect 2001;77:441–3.

30. Landes M, Newell ML, Barlow P, et al. Hepatitis B or hepatitis C coinfection in HIV-infected pregnant women in Europe. HIV Med. 2008;9(7):526-534. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18554310.

31. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 2018. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfles/lvguidelines/adult_oi.pdf.Centers for Disease Control and Prevention.

32. Li YL, et al. AIDS 2018; Amsterdam, the Netherlands; July 23-27, 2018; Abst. THAB0202

33. British HIV Association Guidelines on the Use of Vaccines in HIV-Positive Adults 2015. Geretti AM1, Brook G2, Cameron C3, Chadwick D4, French N5, Heyderman R6, Ho A5, Hunter M7, Ladhani S3, Lawton M8, MacMahon E9,10, McSorley J2, Pozniak A11, Rodger A6., HIV Medicine 2016 Aug;17 Suppl 3:s2-s81. doi: 10.1111/hiv.12424.


35. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de Ruiter A,McG Thom SA, Hughes AD, et al. Pre-eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002;360:1152–4.

36. Collier Smyth A. Important drug warning: Zerit and Videx. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_letter.html

37. Renee Heffron, Deborah Donnell, James Kiarie, A prospective study of the effect of pregnancy on CD4 counts and plasma HIV-1 RNA concentrations of antiretroviral-naive HIV-1 infected women, J Acquir Immune Defic Syndr. 2014 Feb 1; 65(2): 231–236. doi: 10.1097/QAI.0000000000000013

38. Di Biagio A, Ameri M, Sirello D, et al. Is it still worthwhile to perform quarterly CD4+ t lymphocyte cell counts on HIV-1 infected stable patients? BMC Infect Dis. 2017;17(1):127. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28166729

39. BASSETTI D1, CARGNEL A. Genotypic resistance tests for the management of the HIV-infected pregnant woman, Scand J Infect Dis Suppl. 2003;106:70-4

40. HIV Antiretroviral Resistance and Transmission in Mother–Infant Pairs Enrolled in a Large Perinatal Study, Open Forum Infect Dis. 2017 Fall; 4(Suppl 1): S16. Published online 2017 Oct 4. doi: 10.1093/ofid/ofx162.039

41. L. Marije Hofstra,Nicolas Sauvageot,Jan Albert et all, Transmission of HIV Drug Resistance and the Predicted Effect on Current First-line Regimens in Europe, Clin Infect Dis. 2016 Mar 1; 62(5): 655–663. Published online 2015 Nov 29. doi: 10.1093/cid/civ963

42. European AIDS Clinical Society – European Guidelines for treatment of HIV-positive adults in Europe, Version 9.1, October 2018

Terapia antiretrovirală în sarcină

1. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.

2. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314–34.

3. U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States.Last Updated: December 7, 2018 https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/0

4. European AIDS Clinical Society – European Guidelines for treatment of HIV-positive adults in Europe, Version 9.1, October 2018

5. Benea E.O,Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti,Ministerul Sanatatii,2006,103-121;

6. Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M et all., Earlier initiation of ART and further decline in mother-to-child HIV transmission rates, 2000-2011, AIDS, 2014 Apr 24;28(7):1049-57. doi: 10.1097/QAD.0000000000000212

http://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_letter.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28166729

https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/0

33

7. EACS Guidelines version 9.1- October 2018, http://www.eacsociety.org/files/2018_guidelines-9.1-english.pdf

8. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind masurile de prevenire a raspandirii maladiei SIDA in Romania si de protectie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.html

9. Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F et al. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV

infection.N Engl J Med 2015; 373: 795–807

10. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N

Engl J Med 2011; 365: 493–505.

11. Shapiro RL, Hughes MD, Ogwu A et al. Antiretroviral regimens in pregnancy and breast-feeding in

Botswana. N Engl J Med 2010; 362: 2282–2294

12. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. The Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report.

1 January 1989 through 31 July 2017. (Issued: December 2017). Wilmington, NC, USA: Registry

Coordinating Center; 2017. Available at: www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf

13. BASSETTI D1, CARGNEL A. Genotypic resistance tests for the management of the HIV-infected pregnant

woman, Scand J Infect Dis Suppl. 2003;106:70-4

14. HIV Antiretroviral Resistance and Transmission in Mother–Infant Pairs Enrolled in a Large Perinatal Study,

Open Forum Infect Dis. 2017 Fall; 4(Suppl 1): S16. Published online 2017 Oct 4. doi:

10.1093/ofid/ofx162.039

15. Read PJ, Mandalia S, Khan P et al. When should HAART be initiated in pregnancy to achieve an

undetectable HIV viral load by delivery? AIDS 2012; 26: 1095–1103.

16. L. Marije Hofstra,Nicolas Sauvageot,Jan Albert et all, Transmission of HIV Drug Resistance and the

Predicted Effect on Current First-line Regimens in Europe, Clin Infect Dis. 2016 Mar 1; 62(5): 655–663.

Published online 2015 Nov 29. doi: 10.1093/cid/civ963

17. Yeganeh N1, Kerin T1, Ank B1,Et Al., Human Immunodeficiency Virus Antiretroviral Resistance And

Transmission In Mother-Infant Pairs Enrolled In A Large Perinatal Study, Clin Infect Dis. 2018 May

17;66(11):1770-1777. Doi: 10.1093/Cid/Cix1104

18. Fowler MG, Qin M, Fiscus SA et al. Benefits and risks of antiretroviral therapy for perinatal HIV prevention.N

Engl J Med 2016; 375: 1726–1737

19. Sibiude J, Warszawski J, Tubiana R et al. Large increase in prematurity between 1990 and 2009 in HIV-

infected women in the National ANRS French Perinatal Cohort: does ritonavir boost play a role? Conference

on Retroviruses and Opportunistic Infections. March 2011. Boston, MA, USA

20. Powis KM, Kitch D, Ogwu A et al. Increased risk of preterm delivery among HIV-infected women randomized

to protease versus nucleoside reverse transcriptase inhibitor-based HAART during pregnancy. J Infect Dis

2011; 204:506–514.

21. Kourtis AP, Schmid CH, Jamieson DJ, Lau J. Use of antiretroviral therapy in pregnant HIV-infected women

and the risk of premature delivery: a meta-analysis. AIDS 2007; 21: 607–615

22. Machado ES, Hofer CB, Costa TT et al. Pregnancy outcome in women infected with HIV-1 receiving

combination antiretroviral therapy before versus after conception. Sex Transm Infect 2009; 85: 82–87

23. MINISTERUL SANATATII PUBLICE, COMISIA DE LUPTA ANTI-SIDA, Institutul Naţional de Boli Infecţioase

„Prof. Dr. Matei Balş“ - GHIDUL TARV ROMANIA. 2013 – 2014.

http://www.cnlas.ro/images/doc/GhidTARV_2014.pdf

24. Rahangdale L, Cates J, Potter J et al. Integrase inhibitors in late pregnancy and rapid HIV viral load reduction. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 385.e1–7

25. Nobrega I, Travassos AG, Haguihara T et al. Short communication: Use of raltegravir in late-presenting HIVinfected pregnant women. AIDS Res Hum Retroviruses 2013; 29: 1451–1454.

26. Brites C. Raltegravir versus lopinavir/r for late-presenting pregnant women. IAS 2017. July 2017. Paris, France

27. Puthanakit T, Thepnarong N, Chaithongwongwatthana S et al. Intensification of antiretroviral treatment with raltegravir for pregnant women living with HIV at high risk of vertical transmission. J Virus Erad 2018; 4: 61–65.

28. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999; 353: 1035–1039.

29. Briand N, Warszawski J, Mandelbrot L et al. Is intrapartum intravenous zidovudine for prevention of motherto-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? Clin Infect Dis 2013; 57: 903–914

http://www.eacsociety.org/files/2018_guidelines-9.1-english.pdf

http://www.eacsociety.org/files/2018_guidelines-9.1-english.pdf

http://www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf

34

30. Shahin Lockman ,Michael Hughes,Fred Sawe, the OCTANE (Optimal Combination Therapy After Nevirapine Exposure) ACTG A5208/OCTANE Study Team, Nevirapine- Versus Lopinavir/Ritonavir-Based Initial Therapy for HIV-1 Infection among Women in Africa: A Randomized Trial, June 12, 2012 https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001236

31. GALLI L1, PULITI D, CHIAPPINI E ET ALL, Is the interruption of antiretroviral treatment during pregnancy an additional major risk factor for mother-to-child transmission of HIV type 1?, Clin Infect Dis. 2009 May 1;48(9):1310-7. doi: 10.1086/597774

Modul de naştere, asistenţa la naştere

1. British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018

2. Boer K, England K, Godfried MH, Thorne C. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in Western Europe. HIV Med 2010; 11: 368–378.

3. Mandelbrot L, Tubiana R, Le Chenadec J et al. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception. Clin Infect Dis 2015; 61: 1715–1725

4. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS et al. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS 2008; 22: 973–981.

5. Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22: 289–299.

6. Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M et al. Earlier initiation of ART and further decline in mother-to-child HIV transmission rates, 2000-2011. AIDS 2014; 28: 1049–1057.

7. Garcia-Tejedor A, Perales A, Maiques V. Duration of ruptured membranes and extended labor are risk factors for HIV transmission. Int J Gynaecol Obstet 2003; 82: 17–23.

8. Peters H, Byrne L, De Ruiter A et al. Duration of ruptured membranes and mother-to-child HIV transmission: a prospective population-based surveillance study. Br J Obstet Gynaecol 2016; 123: 975–981.



Conduita maternă în lăuzie

1. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585–8.

2. Benea Elisabeta O, Tica V, Cocu M – Manual de îngrijire a femeii gravide infectate cu HIV, Bucureşti 2002; 177.

3. Tica V. Rolul medicului obstetrician în prevenirea transmiterii verticale a infecţiei HIV. Bucureşti 2002; 31.

4. Tica V. Rolul moaşei în prevenirea transmiterii verticale a infecţiei HIV. Bucureşti 2002; 31.

5. British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018


Conduita neonatală


2. U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States.Last Updated: December 7, 2018 https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/0

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001236





https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/0

35

3. Taha TE, Kumwenda NL, Gibbons A, Broadhead RL, Lema V, Liomba G, Nkhoma C, Miotti PG, Hoover DR. Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. Lancet. 2003; 362: 859-868.

4. Ministerul Sanatatii Publice, Comisia de lupta anti-SIDA, Institutul National de Boli Infectioase „Prof dr Matei Bals” Ghidul TARV Romania, 2013-2014.

5. Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA 2001; 285: 2083–2093

6. BHIVA guidelines on the managemnt of HIV in pregnancy and postpartum 2018, https://www.bhiva.org/pregnancy-guidelines.

7. Chiappini E, Galli L, Giaquinto C et al. Use of combination neonatal prophylaxis for the prevention of motherto-child transmission of HIV infection in European high-risk infants. AIDS 2013; 27: 991–1000.

8. Haile-Selassie H, Townsend C, Tookey P. Use of neonatal post-exposure prophylaxis for prevention of motherto-child HIV transmission in the UK and Ireland, 2001-2008. HIV Med 2011; 12: 422–427.

9. Siegfried N, van der Merwe L, Brocklehurst P, Sint TT, Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection, Cochrane Database of Systematic Reviews, Published: 6 July 2011, https://www.cochrane.org/CD003510/HIV_antiretrovirals-for-reducing-the-risk-of-mother-to-child-transmission-of-hiv-infection.

10. Havens PL, Mofenson LM, American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS. Evaluation and management of the infant exposed to HIV-1 in the United States. Pediatrics. 2009;123(1):175-187. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19117880

11. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585–8.

12. Leroy V, Newell ML, Dabis F, Peckham C, Van de Perre P, Kind C, Simonds RJ, Wiktor S, Msellati P, International multicentre pooled analysis of late postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 infection. Ghent International Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Lancet. 2003: 362: 1171-1177.

ANEXE

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în infecția HIV în sarcină

https://www.bhiva.org/pregnancy-guidelines

https://www.cochrane.org/CD003510/HIV_antiretrovirals-for-reducing-the-risk-of-mother-to-child-transmission-of-hiv-infection

https://www.cochrane.org/CD003510/HIV_antiretrovirals-for-reducing-the-risk-of-mother-to-child-transmission-of-hiv-infection

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19117880

36

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

37

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor,

excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când

nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe

tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la

procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate

publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema

acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa

clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a

acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai

multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca

autoritate în domeniu.

38

Anexa 3. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul infecției HIV în sarcină

Denumirea medicamentului TENOFOVIRUM (TDF)

Indicaţii Tratamentul infecţiei HIV/SIDA împreună cu alte ARV

Se poate administra împreună cu alimente

Doza pentru adulţi Administrare orală: comprimate, 1 cp /zi

1 cp 300 mg

Contraindicaţii Asocierea cu: adefovirum, ddI

Interacţiuni Ganciclovirum, valganciclovirum

Sarcină şi alăptare Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) 0,6-1,03 (înalt)

Atenţie! Insuficiența renală, sindrom Fanconi, tubulopatie renală proximală, osteomalacie,

reducerea densității osoase, astenie, fatigabilitate, diaree, grețuri, vărsături,

meteorism abdominal, reactivare VHB în caz de întrerupere a tratamentului la

pacienți co-infectați HIV-VHB, hipofosfatemie

Denumirea medicamentului ZIDOVUDINUM (ZDV)


Se poate administra împreună cu alimentele

Doza pentru adulţi Administrare orală: comprimate, pulbere, suspensie i.v.: soluţie perfuzabilă

300 mgx2/zi

Profilaxie antiretrovirală: 2 mg/kg la 6 ore timp de 6 săptămâni

Contraindicaţii Asocierea cu d4T, Ribavirinum

Interacţiuni Creșterea toxicității ZDV în asociere cu Ganciclovirum, IFN α, TMP/SMX,

Acyclovirum, Probenecidum, Atovaquonum, Metadonum, Fluconazolum

Sarcină şi alăptare Categoria C - siguranţă incertă a utilizării în sarcină

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) - 0,9

Atenţie! Greţuri, vărsături, cefalee, afectare hepatică, anemie macrocitară, afectare

cardiacă, dureri musculare, granulocitopenie

Denumirea medicamentului LAMIVUDINUM (3TC)


Se poate administra împreună cu alimentele

Doza pentru adulţi Administrare orală: comprimate şi soluţie/sirop

150 mgx2/zi sau 300 mg/zi – priză unică

Profilaxie antiretrovirală: Lamivudinum 2 mg/kg la 12 ore timp de 6 săptămâni

Contraindicaţii Nu sunt citate

Interacţiuni Asocierea cu TMP/SMX crește nivelurile serice ale 3TC


Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) - 1

39

Atenţie! Erupţii cutanate, febră, dureri abdominale, greţuri, vărsături, afectare neurologică

periferică, depresie, cefalee, fotofobie, insomnie, pancreatită, căderea părului,

anemie, leucopenie, acidoză lactică cu steatoză hepatică; foarte rar insuficienţă

hepatică fulminantă, rabdomioliză.

Denumirea medicamentului EMTRICITABINUM

Indicaţii În tratamentul infecţiei HIV asociat altor ARV; activ şi pe VHB

Face parte din clasa INNRT

Doza pentru adulţi Administrare orală: capsule 200 mg/zi

Doza unică 200 mg/zi


Interacţiuni Nu se cunosc

Sarcină şi alăptare Categoria B

Atenţie! Toxicitate minimă. Ocazional: greţuri, diaree, cefalee, astenie, rash, acidoză lactică

şi steatoză. În cazul co-infecţiei HIV-VHB, sistarea poate determina creşterea

transaminazelor.

Denumirea medicamentului DIDANOSINUM (ddI)


NU ESTE INDICAT ÎN SARCINĂ

Doza pentru adulţi Administrare orală: tablete, pudră pediatrică pentru soluţie orală, capsule enterice

>60 kg – 200 mgx2/zi sau 400 mg/zi – priză unică

<60 kg – 125 mgx2/zi sau 250 mg/zi – priză unică

Contraindicaţii ASOCIEREA CU DIDANOSINUM, NU SE UTILIZEAZA ÎN SARCINA

Interacţiuni Scade absorbţia ketoconazolum-ului, Itraconazolum-ului, Dapsonum-ului,

Tetraciclinelor, Sărurilor de fier, Fluorchinolonelor, Indinavirum (IDV), ATV, RTV,

NFV;

Tenofovirum-ul creşte nivelurile serice de ddI.



Atenţie! Polineuropatie periferică senzitivă, pancreatită acută, diaree, vărsături, dureri

abdominale, creşteri ale transaminazelor, acidoză lactică, steatoză hepatică

severă, creşteri ale trigliceridelor, hiperglicemie, anemie, leucopenie,

trombocitopenie, nevrită optică, cefalee, erupţii cutanate, hiperuricemie, insomnie,

ulceraţii esofagiene, cardiomiopatie, pancitopenie, nevrită optică, pancreatită acută

Denumirea medicamentului STAVUDINUM (d4T)


NU ESTE INDICAT ÎN SARCINĂ

Doza pentru adulţi Administrare orală: soluţie, capsule

>60 kg – 40 mgx2/zi

40

<60 kg – 30 mgx2/zi

Contraindicaţii NU ESTE INDICAT ÎN SARCINĂ, NU SE ASOCIAZĂ CU DINANOSINUM

Interacţiuni Nu sunt citate



Atenţie! Neuropatie periferică, manifestări de tip sindrom Guillain-Barre, greţuri, vărsături,

dureri abdominale, diaree, pancreatită acută, creşteri ale transaminazelor, acidoză

lactică, steatoză hepatică severă, sindrom lipodistrofic, tulburări de somn, erupţii

cutanate, cefalee, ulceraţii esofagiene, macrocitoză

Denumirea medicamentului RITONAVIRUM (RTV)


Administrarea cu alimente creşte absorbţia

Se utilizează de regulă pentru potenţarea (boostarea) activităţii celorlalţi

inhibitori de protează.

Doza pentru adulţi În situaţia de potenţare (boostare) a celorlalţi IP, doza este de 100 mgx2/zi.

Contraindicaţii Asocierea cu: Piroxicamum, Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivat de

Ergotaminum, Amiodaronum, Rifampicinum, Encaidinum, Flecaidinum,

Chinidinum, Propafenonum, Lovastatinum, Simvastatinum, Neuroleptice

Interacţiuni Creşte nivelurile serice de: Claritromicinum, Ketoconazolum, Rifabutinum,

Sildenafilum, ATV, Saquinavir (SQV), NFV, Dexamethaszonum, Prednisonum,

Ciclosporinum, Atorvastatinum, Cerivastatinum, Diltiazemum, Verapamilum,

Diazepamum, Flurazepamum


Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) - 0,15 - 0,64

Atenţie! Greţuri, vărsături, diaree, anorexie, dureri abdominale, pancreatită, parestezii

periferice, cefalee, astenie, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie,

hiperglicemie, cetoacidoză diabetică, sindrom lipodistrofic, creşteri ale

transaminazelor, reacţii alergice, osteonecroză, toxicitate hepatică crescută la

pacienţii coinfectaţi cu VHB sau VHC.

Denumirea medicamentului NEVIRAPINUM (NVP)


Doza pentru adulţi Administrare orală: suspensie orală, tablete

400 mg/zi – în priză unică sau 200 x2/zi; se începe cu ½ din doză, timp de 2

săptămâni


Interacţiuni Scade concentraţiile serice ale: Ketoconazolum-ului, Metadonum, IDV, SQV,

LPV/r, Anticoncepţionalelor orale.

Rifampicinum, Rifabutinum scad concentraţia serica a NVP.


Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) - 1

41

Atenţie! Erupţii cutanate, uneori severe, ce impun întreruperea tratamentului, greţuri,

vărsături, diaree, hepatită postmedicamentoasă şi colestatică, febră, cefalee,

somnolenţă, astenie; hepatotoxicitate la femeile „naive” cu CD4>250 cel/mmc şi la

bărbatul cu CD4>400 cel/mmc, fapt ce impune monitorizarea atentă a funcţiei

hepatice în primele 4-6 săptămâni de tratament, febră, cefalee

Denumirea medicamentului EFAVIRENZUM (EFV)


Doza pentru adulţi Administrare orală: capsule, tablete

600 mg/zi – priză unică, seara la culcare

Contraindicaţii Efect teratogen – contraindicat la femeia gravidă

Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivaţi de Ergotaminum,

Warfarinum, Anticoncepţionale orale

Interacţiuni Scade concentraţia serică a Claritromicinum, ATV, SQV, IDV, LPV/r.

Rifampicinum, Rifabutinum, Fenobarbitalulum, Fenitoinumul, scad concentraţia

serică a EFV.

Sarcină şi alăptare Categoria D - administrare doar când beneficiul depăşeşte riscul în sarcină

Trece transplacentar

Atenţie! Stare confuzională, tulburări de gândire, ameţeli, cefalee, depresie, tulburări de

vedere, anxietate, reacţii paranoide, maniacale, erupţii cutanate morbiliforme,

creşterea transaminazelor, creşterea colesterolului, greţuri, diaree, dureri

abdominale, pancreatită, ginecomastie, cefalee, lipodistrofie, constipaţie,

malabsorbţie, mialgii, miopatii, dispnee.

Denumirea medicamentului ATAZANAVIRUM/r


Inhibitor de protează

Doza pentru adulţi 300 mg atazanavir/100 mg ritonavir

Contraindicaţii Antihistaminice, sedative-hipnotice, derivați de ergotamină, unii blocanți ai

canalelor de calciu, omeprazol, neuroleptice, unele statine, rifampicină

Interacţiuni Rifabutin, sildenafil, diltiazem, ACO, claritromicină, amiodaronă, lidocaină,

antidepresive triciclice, warfarină - se impune monitorizare

Sarcină şi alăptare Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile

Raport cordon ombilical/sânge matern 0,11-0,21

Atenţie! Nefrolitiază, colică renală, hematurie, dureri abdominale, greţuri, vărsături, diaree,

pancreatită, hiperglicemie, creșterea bilirubinei indirecte, icter, depresie, insomnie,

parestezii

Denumirea medicamentului DARUNAVIRUM/r


Inhibitor de protează

Doza pentru adulţi 800 mg darunavirum/100 mg ritonavir doză unică/zi

42

600 mg darunavir/100 mg ritonavir x 2/zi agreată în timpul sarcinii

Contraindicaţii Sunătoare, rifampicină, lopinavir, amiodaronă, bepridil, dronedaronă, quinidină,

ranolazină, fenobarbital, fenitoină, carbamazepină

Interacţiuni Metabolizat pe calea CYP3A


Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,18-0,24 în administrarea

600/100 mg x 2/zi

Atenţie! Reacții alergice, hepatotoxicitate,diaree, greturi, varsaturi, cefalee, hiperlipidemie,

hiperglicemie, lipodistrofie

Denumirea medicamentului RALTEGRAVIRUM

Indicaţii În tratamentul infecţiei HIV asociat altor antiretrovirale;

Face parte din clasa INSTI

Doza pentru adulţi Administrare orală, tablete 400 mg

Doza 400 mg/zi x2/zi

Se administrează la >2 h de la ingestia de preparate ce conțin fier și calciu (incluse

în suplimentele prenatale)


Interacţiuni În caz de administrare de rifampicină, se dublează dozele 800 mg x2/zi

Sarcină şi alăptare Categoria C

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) 1,03-1,48

Atenţie! Reactii alergice, grețuri, diaree, cefalee, creșterea CPK, rabdomioliză, insominie,

depresie

Denumirea medicamentului DOLUTEGRAVIRUM

Indicații În tratamentul infecţiei HIV asociat altor ARV

Face parte din clasa INSTI

Doza pentru adulți Administrare orală, tablete de 50 mg

Doza 50 mg/zi, fără restricții alimentare dar în caz de suplimente conținând fier sau

calciu administrarea se va face la 2 ore după acestea

Contraindicații În primul trimestru de sarcină, la femeia care își dorește o sarcină datorită

riscului de malformații de tub neural

Interacțiuni În caz de administrare concomitentă de rifampicină, dozele se dublează la 50 mg

x2/zi

Sarcină și alaptare Categoria B

Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) 1,25

infecţia hiv în sarcină - en.sogr.ro · 2 precizări ghidurile clinice pentru obstetrică şi...

Documents