Infecciones por HSV, CMV y EBV

Infecciones por Virus del Herpes Simple, Virus de Epstein-Barr y CitomegalovirusSilvina NasiHospital Lagomaggiore2014Infecciones por Virus del Herpes Simple (tipos 1 y 2)HSV: EpidemiologaInfeccin por HSV en todo el mundoPreferencia por epitelio y mucosasTransmisin por contacto directo con persona infectada:Lesin ulcerosa activaReplicacin epitelial asintomtica

Prevalencia de la infeccin en adultos> 90% Ac contra HSV-120-30% Ac contra HSV-2 (solo 10% lesin genital)

La infeccin por HSV-2 es un factor de riesgo independiente para contraer HIV

HSV: Patogenia Luz UV Inmunodepresin (celular) TraumatismoHSV-1: Clnica (Infecciones bucofaciales)Primoinfeccin:Puede cursar asintomticaPaciente no posee Ac contra HSVSuele acompaarse de signos y sntomas sistmicosFormas ms frecuentes: gingivoestomatitis y faringitis herpticasNios y adultos jvenesDuracin 3-14 dasFiebre, MEG, mialgias, adenopatas cervicalesLesiones: vesculas o lceras con cubierta de fibrinaLatencia en NC V

Reactivacin local: herpes labial recidivante: vesculas en racimo sobre fondo eritematoso (lceras)HSV-1: Lesiones bucofaciales - CutneasGingivoestomatitis herpticaHerpes cutneo

HSV-1: ClnicaOtras lesiones cutneas asociadas a HSV-1:

Coinfeccin por Candida sppEccema herptico (eccema previo)Eritema multiforme (HSV como desencadenante en 75% de las veces)SerologaHerpes concomitanteBiopsia de las lesiones

HSV-2: Clnica (Herpes genital)Primoinfeccin:Puede cursar asintomtica (con ms frecuencia)Signos y sntomas sistmicos: Fiebre, MEG, mialgias Signos y sntomas locales:Lesiones: vesculas en racimo sobre fondo eritematoso (lceras)Dolor, prurito, disuria, secrecin vaginal/uretral, adenopatas inguinalesLesiones rectales (dolor, secrecin rectal, tenesmo) o perineales

Reactivacin local (lesiones poco frecuentes, replicacin asintomtica)HSV-2: Herpes genitalHerpes genital en el varnHerpes genital en la mujer

HSV: Infecciones del SNC (Encefalitis)10-20% de todas las encefalitis virales95% de los casos: HSV-1Patogenia:Primoinfeccin (diseminacin NC I)Reactivacin mucocutneaReactivacin de cepas latentes en SNC

Clnica: Fiebre + Foco neurolgico Sd menngeo

Meningitis Linfoctica Recurrente (de Mollaret): HSV es el agente causal hallado con ms frecuencia (PCR en LCR)

HSV: Infecciones visceralesEsofagitis:Clnica: Disfagia, dolor retroesternal, prdida de pesoLesiones: lceras ovaladas, superficie cubierta de fibrinaDiagnstico: Muestra endoscpica

Neumonitis: Clnica: Fiebre, tos, hipoxemia (inmunodeprimidos graves)Es frecuente la sobreinfeccin con hongos, parsitos o bacterias

HepatitisOtros rganos

HSV: DiagnsticoCitologa: Test de Tzanck (raspado)Clulas gigantes, inclusiones intranucleares

Cultivo en tejidos de laboratorio (no usado)

Demostracin de antgenos virales:IFD (hisopado)PCR (sobre todo LCR)Mayor rendimiento en inmunodeprimidos, en lesiones vesiculosas y en primoinfecciones. Permite diferenciar HSV-1 de -2

SerologaIgM a IgG de por vida: til para seroconversin y para portadores aisntomticos

HSV: TratamientoObjetivos de tratamiento antiviral:

Acortar duracin de los sntomas y de las lesiones mucocutneasPrevenir la reactivacin frecuente en inmunocompetentes (tratamiento supresor)Prevenir la reactivacin en inmunodeprimidos (QT, transplantados)Prevenir contagio de HSV-2 (Valaciclovir)En infecciones del SNC: disminur la mortalidad y las secuelas

HSV: Tratamiento (Aciclovir) INMUNOCOMPETENTESHerpes MucocutneoPrimoinfeccin200 mg/4 hs1 VO (7-10 d)Recidiva200 mg/4 hs VO (5 d) tpicoSupresin crnica400 mg/12 hs2 VOHerpes GenitalPrimoinfeccin200 mg/4 hs (7-10 d) VORecidiva200 mg/4 hs (5 d) VOSupresin crnica400 mg/12 hs VOPrevencin contagio500 mg/da3 VO1: Las tomas son 5 veces al da, con descanso nocturno de 8 hs2: Las recidivas son ms frecuentes el primer ao luego de la infeccin3: Valaciclovir4: Alternativa: Foscarnet 40 mg/kg/8 hs EVINMUNODEPRIMIDOSPrimoinfeccin y recidiva5 mg/kg/8 hs EVSupresin crnica400 mg/12 hs VOPrevencin de reactivacin5 mg/kg/8 hs EVENCEFALITIS POR HSV10 mg/kg/8 hs EV4Infecciones por Virus de Epstein-BarrEBV: EpidemiologaInfeccin por EBV en todo el mundoPreferencia por tejido linftico (LB)Transmisin por contacto con secreciones bucales de paciente infectado

Prevalencia de la infeccin en adultos: > 90% Ac contra EBVNivel SE bajo: infeccin asintomtica en infanciaNivel SE alto: infeccin sintomtica (MI) en adultos jvenes

EBV: PatogeniaEBV: Clnica (Mononucleosis infecciosa) P. incubacin: 4-6 semanasPrdromo: Astenia, MEG, mialgiasFiebre, faringitis exudativa, adenopatas cervicales, esplenomegalia, hepatomegaliaOtros: Rash (penicilinas), eritema nodoso, eritema multiforme

Diagnstico diferencial: Toxoplasmosis agudaCMVSndrome retroviral agudoHepatitisRubeolaLinfomas/LeucemiasEBV: Clnica (Mononucleosis infecciosa) Faringitis exudativaRash morbiliforme

EBV: otras enfermedades diferentes de la MI1Neoplasias malignas:Linfoma BurkittLinfoma Hodgkin (celularidad mixta)Linfomas primarios de SNC (HIV)Carcinoma gstricoCarcinoma nasofarngeoLeiomiosarcomas

Leucoplasia vellosa oral (HIV)Neumonitis intersticial linfoide (HIV)

1: Inmunodeficiencias congnitas, SIDA, receptores de trasplante de MO y rganos slidos (ciclosporina)EBV: Diagnstico (Mononucleosis infecciosa)Laboratorio general:Leucocitosis (10 000 20 000/mm3)Linfocitosis con > 10% de linfocitos atpicos (agrandados, vacuolados, abundante citoplasma, indentaciones de la membrana celular)

Neutropenia o trombocitopenia de bajo gradoAnemia hemoltica (2%) con Coombs positivoElevacin de transaminasas (90%) y bilirrubina (40%)

EBV: Diagnstico Anticuerpos inespecficos: heterfilos (Monospot)Anticuerpos especficos:VCAIgM (Infeccin aguda, positiva en 90%, persiste 2-3 meses)IgG (Persiste toda la vida)EBNA: tardos (3-6 semanas), no en inmunodeficientesEA: tardos (3-6 semanas, persisten 3-6 meses)

PCR para EBV:LCR (linfomas, sobre todo asociados a HIV)Sangre (enfermedades linfoproliferativas)

Ac heterfilosVCA IgMVCA IgGEBNAMI aguda+++++ -MI antigua--++ -Reactivacin en ID--+++ -EBV: Complicaciones y tratamiento Complicaciones: (infrecuentes)Rotura esplnicaObstruccin de VASHepatitis fulminanteAnemia hemoltica severaMiocarditis, pericarditis

Tratamiento:Medidas de sostn (reposo y analgesia)Prednisona 40-60 mg/da VO (2-3 das, luego descenso) cuando:Hipertrofia amigdalina importanteAnemia hemoltica severaNo es necesario aislamiento

Infecciones por CitomegalovirusCMV: EpidemiologaInfeccin por CMV en todo el mundoTransmisin: (sintomtica o asintomtica)CongnitaNios pequeos en guarderas, y luego a sus familiasJvenes y adultos: va sexualHemoderivadosTrasplante de rganos slidos

Requiere contacto estrecho, difcil contagioEl hacinamiento y la falta de higiene favorecen su diseminacinUna vez infectado: portador toda la vida

CMV: PatogeniaProduccin de: FR ANA Crioaglutininas CrioglobulinasCMV: ClnicaInfeccin congnita

Mononucleosis por CMV (MI sin Ac heterfilos)Adultos jvenes sexualmente activosP. incubacin: 20-60 dasAstenia, MEG, mialgias, cefalea, fiebre, esplenomegalia, rash rubeoliformeA diferencia de EBV: faringitis y adenopatas cervicales son raras

CMV: Clnica en el inmunocomprometidoTrasplantados:CMV es el patgeno viral ms importante, provocando desde la prdida del injerto hasta la muerteEspecial avidez por el tejido trasplantadoMayor riesgo: 1-4 meses post-trasplanteMs grave si se contrae infeccin que si se reactivaAfeccin ms frecuente: neumona por CMV (15-20%)

HIV: (CD4+ < 50-100/L)RetinitisProcesos diseminadosFiebre, artralgias, mialgias, sudoracin nocturnaPancitopeniaNeumonitis (DD: PcP)lceras en aparato digestivoMeningoencefalitis

CMV: DiagnsticoCultivo en tejidos de laboratorio (no usado)

Deteccin del virus:Antgeno temprano (pp65) en leucocitosPCR para CMV

SerologaIgM: tarda (4 semanas) y permanece elevada por aos (poca utilidad para infeccin aguda)IgG: permanece toda la vida

Anatoma patolgica (clula citomeglica)

CMV: TratamientoGANCICLOVIRVALGANCICLOVIRInduccin (14-21 das)5 mg/kg/12 hs EV900 mg/12 hs VOMantenimiento 5 mg/kg/da EV900 mg/da VO

BibliografaKasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrison principios de Medicina Interna 16 edicin, 2005. 1151-59; 1162-70