infecciones en el trasplante de progenitores … · 2011-06-17 · • la prevención de...
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INFECCIONES EN EL
TRASPLANTE DE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS (TPH)
JORGE MEDINA UGARELLI
HEMATOLOGÍA CLÍNICA
INSTITUT CATALÀ D’ONCOLOGIA
HOSPITAL DURAN I REYNALS
INFECCIONES EN TPH
• El trasplante de progenitores hematopoyéticos
• Prevención de Infecciones
• El concepto y manejo de la neutropenia febril
• Apuntes sobre diferentes infecciones relevantes
INFECCIONES EN TPH
• El trasplante de progenitores hematopoyéticos
• Prevención de Infecciones
• El concepto y manejo de la neutropenia febril
• Apuntes sobre diferentes infecciones relevantes
INTRODUCCIÓN
• TPH es una terapéutica utilizada para diversas hemopatías y tumores sólidos
• Más de 2 000 al año en España y más de 40 000 en todo el mundo
• Las complicaciones más graves son EICH, fallo del injerto y las infecciones
• Las infecciones son una importante causa de morbi –mortalidad post TPH
• La prevención, el diagnóstico y el tratamiento son pilares básicos de cualquier programa de TPH
HISTORIA
• 1957 Donald Thomas primeras publicaciones QMT + infusión de MO en pacientes con Leucemia Aguda
• George Mathé administró MO a víctimas de un accidente nuclear
• Todos los pacientes murieron por Infecciones o por una “enfermedad secundaria”
• 60’s Jean Dausset descubrió el Sistema Mayor de Histocompatibilidad
• Minneapolis 1968, primer TPH de la era moderna
FUNDAMENTOSAcondicionamiento
Quimico +/- RDT
Eliminación de la enfermedadHacer “espacio”
Aplasia medular
Reconstrucción hematopoyética (3-4 semanas)
Injerto
Inmunosupresión: aceptación
Destrucción sistema inmune
Reconstrucción inmune (meses-años)
Infusión progenitores hematopoyéticosCélulas pluripotenciales
2-3 x 106 CD34+/Kg del pacienteInfusión células T accesorias
TIPOS DE TPH
• Fuente de Progenitores Hematopoyéticos- MO- SP- SCU
• Tipo de Acondicionamiento- Mieloablactivo- Intensidad reducida
• Donante- Alogénico: emparentado / no emparentado
HLA idéntico / no HLA idéntico- Sinérgico- Autólogo
COMPLICACIONES
• Toxicidad del acondicionamiento: Mucositis, pancitopenia,
cistitis, pancreatitis, alopecia.
• Complicaciones Inmunológicas: Fallo de injerto, EICH.
• Complicaciones vasculares: Sd. Obstrucción Sinusoidal
Hepático, Sd. Hiperpermeabilidad capilar, microangiopatía
trombótica.
• Complicaciones Infecciosas
Viral
Fúngica
Bacteriana
Días
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
HSV CMV VZV / late CMV
Candida Aspergillus
Gram negativos y positivos
Encapsulados
Neutro-penia
EICH agudo
EICH crónico
0 50 100 150
INFECCIONES EN TPH
• El trasplante de progenitores hematopoyéticos
• Prevención de Infecciones
• El concepto y manejo de la neutropenia febril
• Apuntes sobre diferentes infecciones relevantes
• Medidas generales
• Medidas de aislamiento
• Profilaxis
lavado de manos, higiene corporal y oral,
comida baja en contenido bacteriano, visitas restringidas,
no plantas, adecuado estado nutricional,
manipulación aséptica de CV y sondas
PREVENCIÓN INFECCIONES
Flujo laminar (filtros HEPA partículas >0,3 micras)
¿Antibacteriana?, antifúngica, antivírica
PROFILAXIS INFECCIOSA
PROFILAXIS AUTO – TPH ALO - TPH
Bacteriana (controversial) Fluoroquinolonas
Fúngica Fluconazol (Candida)
Posaconazol(Aspergillus)
Viral Aciclovir (VHS)
Aciclovir altas dosis500mg/m2 c/8 h (CMV)
Pneumocystis jiroveci TMP / SMX o Pentamidina inhalada
PROFILAXIS ANTIBACTERIANA
• No existe acuerdo ¿todos, alto riesgo, ninguno?
• Disminuye incidencia de infecciones por Gram negativos, pero no influye en la supervivencia
• Fluoroquinolonas antibiótico de elección
PROFILAXIS ANTIFÚNGICA SEGÚN RIESGO
Riesgo Enfermedad de base Profilaxis
Bajo Linfomas/Mieloma No recomenada
Medio QMT rescate Linfoma/Mieloma Fluconazol
Leucemia linfoide aguda Fluconazol
Alto Leucemia mieloide aguda Posaconazol
TPH autólogo Fluconazol
TPH alogénico
Fase aplasia Fluconazol
Factores de riesgo para IFI* Posaconazol
* Neutropenia severa, corticoesteroides, enfermedad por CMV, EICH, edad avanzada
VENTAJAS E INCONVENENTES DE LOS DISTINTOS ANTIFÚNGICOS EN PROFILAXIS
Antifúngico Ventajas Inconvenientes
Fluconazol Escasa toxicidad Espectro reducido
Comodidad Posología
Itraconazol Cobertura Aspergillus Mala tolerancia
Absorción errática
Posaconazol Evidencia científica Posología incómoda
Amplio espectro
Voriconazol Amplio espectro Menor evidencia científica
Anfotericina B Uso inhalado Menor evidencia científica
Equinocandinas Amplio espectro Sólo uso endovenoso
Menor evidencia científica
PROFILAXIS ANTIVIRAL
• Técnicas de detección precoz son la base del tratamiento anticipado del CMV
• Vigilancia virológica para CMV en sangre periférica empleando antigenemia o PCR
• Profilaxis VHS Aciclovir
• Profilaxis CMV Aciclovir altas dosis, ganciclovir o foscarnet
VACUNACIÓN POST TPH
Recomendaciones del Consenso Internacional (2009)
Vacuna Nº dosis Mes administración
Virus hepatitis B 3 6 – 12 mes
Tétanos, difteria 3 6 – 12 mes
Pertussis (acelular) 3 6 – 12 mes
Polio (inactivada) 3 6 – 12 mes
Haemophilus (conjugada) 3 6 – 12 mes
Neumococo (conjugada) 3 - 4 3 – 6 mes
Meningococo (conjugada) 1 6 – 12 mes
SarampiónParotiditisRubéola
1 (2) 24 mes
Influenza (inactivada) 1 (2) 4 – 6 mes, anualmente
INFECCIONES EN TPH
• El trasplante de progenitores hematopoyéticos
• Prevención de Infecciones
• El concepto y manejo de la neutropenia febril
• Apuntes sobre diferentes infecciones relevantes
NEUTROPENIA FEBRIL
CONCEPTO
• Tº oral >38ºC
• Neutrófilos <500/µL o que vayan a alcanzar ese nivel en 48 h
• Valoración del paciente e inicio de ATB urgente
GRADO
• Bajo riesgo
• Alto riesgo
ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN LA NEUTROPENIA FEBRIL
Neutropenia Febril de Alto Riesgo
- Neutropenia > 7 dias, o- Inestabilidad clínica, o- Otra comorbilidad asociada
Hospitalización y ATB EVMonoterapia ATB empírica:- Piperacilin / Tazobactam- Ceftazidime- Carbapenem- Cefepime
Ajustar antimicrobiano basado en sospecha clínica, radiológica y/o cultivos:- Vancomicina o Linezolid para celulitis, neumonia o sospecha de infección del CVC - Metronidazol por síntomas gastrointestinales o sospecha de infección por C. difficile
CEFEPIME + AMIKACINA O
IMIPENEM
¡ persiste la fiebre !
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LAS IFI
Paciente de alto riesgo con fiebre neutropénica mantenida, sin origen
definido, ni respuesta al tratamiento
antibacteriano…
TC
pulmonar
Pruebas de
laboratorio
IFI probable o provada
…que además presenta pruebas
complementarias compatibles.
Paciente que tiene IFI según los criterios aceptados por las
diferentes Sociedades Médicas
TRATAMIENTO EMPÍRICO
TRATAMIENTO ANTICIPADO
TRATAMIENTO DIRIGIDO
TTO ANTICIPADO. ESTRATEGIA MAERTENS
Pacientes de alto riesgo(Evaluación clínica y galactomanano diario)
Dos muestras de galactomanano
seguidas positivas
Neutropenia febril refractaria a
antibióticos (>5d)
Aparición de infiltrado en Rx
tórax
Cultivos + para hongos
filamentosos
TC torácico y BAL
TC torácico (+/- TC sinus)
Signo del halo Lesión atípica Normal
Broncoscopia con BAL
+ -
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO NO TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO
NEUTROPENIA FEBRIL. TRATAMIENTO ANTICIPADO DE LA IFI
Pacientes de alto riesgo con fiebre persistente (>4 días)
- Exploración e historia diaria- Hemocultivos seriados- Cultivos del sitio sospechoso de infección
Fiebre sin foco- Clínicamente estable- Recuperación de neutrófilos inminente
Fiebre sin foco- Clínicamente estable- No recuperación de neutrófilos inminente- TC pulmones y senos
Infección documentada- Clínicamente estable- Signos de empeoramiento y síntomas de infección
ObservaciónNo cambios en los antibióticos
Recibiendo profilaxis con
fluconazol
Recibiendo profilaxis anti-hongos filamentosos
- Exploración y pruebas de imagen- Cultivos / biopsia / drenaje. Revisiar cobertura antibiótica- Ampliar cobertura antibiótica si inestabilidad clínica
Tratamiento anticipado antifúngico basado en:- TAC- Galactomananos seriados
Tratamiento antifúngico empírico con cobertura para hongos filamentosos:- voriconazol- equinocandinas- Anfotericina B
Tratamiento antifúngico empírico. Cambio de clase
INFECCIONES EN TPH
• El trasplante de progenitores hematopoyéticos
• Prevención de Infecciones
• El concepto y manejo de la neutropenia febril
• Apuntes sobre diferentes infecciones relevantes
INFECCIONES BACTERIANAS EN TPH
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Puerta de entrada y localizaciones más frecuentes
- Región periodontal- Mucosa orofaríngea- Tercio inferior del esófago- Colon (región cecal)- Región perianal- Catéter venoso- Pulmones- Lugares de punción cutánea- Región periungueal
Datos clínicos sugestivos
- Fiebre- Dolor localizado- Aparición de lesiones cutáneas- Hipotensión- Signos de hipoperfusión tisular- Hiperventilación o alcalosis respiratoria
INFECCIONES BACTERIANAS EN TPH
ETIOLOGÍA INFECCIONES BACTERIANAS 1º MES TPH
Frecuentes Menos frecuentes Excepcionales
Gram positivos (60%)
- Estafilococo coagulasa-negativa- Staphylococcus aureus- Estreptococos del grupo viridans- Enterococcus
- Corynebacterium jeikeium- Clostridium
- Streptococcus pneumoniae- Bacillus cereus- Listeria monocytogenesEstreptococo del grupo A- Otros
Gram negativos (40%)
- Escherichia coli- Klebsiella- Pseudomonas aeruginosa
- Otras enterobacterias- Capnocytpophaga- Bacteroides- Fusobacterium- H. influenzae
- Aeromonas- BGN no fermentadores- Legionella- Eikenella corrodens- Leptotrichia buccalis
allo-HSCT (n= 493) Auto-HSCT (n= 825)
Aspergillosis 41(8.3%) 10 (1.2%)
Candidiasis 17 (3.4%) 4 (0.5%)
Fusariosis 5 (1%) -
Mucormycosis 4 (0.8%) -
Other mould infections 7 (1.5%) -
Total 74 (15%) 14 (1.7%)
RESITRA Sep 2003-Dec 2005
88 IFI/1318 HSCT< 30d: 17 (41%)30-180d: 19 (46%)> 180d: 5 (12%)
INFECCIONES FÚNGICAS EN TPH
Diapositiva cedida por la Dra. Isabel Ruiz (Hospital Vall d’Hebrón)
Estudios Diseño Mortalidad o RC Conclusión
Rex 1994 Flu vs AnD 79 vs 70%* Igual eficacia, flu tox
Phillips 1997 Flu vs AnD 26 vs 21% Igual eficacia, flu tox
Kulberg 2005 Vorico vs AnD 29 vs 35% Igual eficacia, vor tox
Mora-Duarte 2002 Caspo vs AnD 30 vs 34% Igual eficacia, Cas tox
Kuse 2007 Mica vs AnL 89 vs 89%* Igual eficacia, Mic tox
Reboli 2007 Anidula vs flu 23 vs 31% No inferioridad
EFICACIA DE LOS DIFERENTES ANTIFÚNGICOS EN CANDIDEMIA
* Puntos de evaluación: respuesta completa
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA CANDIDEMIA
-
ABD = Anfotericina deoxicolato; ABL= Anfotericina liposomal
Guías de tto Tto 1ª elección Tto 2ª elección/otros
España (SEIMC)Enferm Inefcc Microbiol Clin 2003
Estable, NO azol previo: Fluconazol (Flu)
Neutropenia: ABD o fluconazol
Inestable: ABD
-
EEUU (IDSA)CID 2009
NO neutropenia: Fluconazol o equinocandinas (en pacientes con exposición previa a azoles)
Neutropenia: Equinocandinas o ABL
No neut.:ABL o ABD
Neutrop: Fluconazol o Voriconazol
SuizaSwiss Med Wkly 2006
NO neutropenia NO azol previo: Fluconazol
NO neutropenia SI azol previo: Caspofungina o ABD
Neutropenia: ABD
Sepsis grave/shock: Caspofungina
ABD, Caspofungina, Vori
ABL
Caspofungina, ABL
ABL, Vori (NO azol previo)
España (SAEI) (Sociedad Andaluza EI)Enferm Inefcc Microbiol Clin 2006
Estable, NO neutropenia NO azol previo: Fluconazol
Estable, SÍ neutropenia o azoles: Caspofungina o ABD
Sepsis grave/shock: Caspofungina o ABD
Caspofungina, ABD, Vori
Fluconazol, ABL
ABL
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA CANDIDEMIA
Sepsis severa/Shock
No Azol previo
Azol previo
Fluconazol Equinocandinas
2ª opción ABD
Equinocandinas
2ª opción ABL
Candidemia
NeutropénicoNo neutropénico
TRATAMIENTO DE LA ASPERGILOSIS INVASORA
-
ABD = Anfotericina deoxicolato; ABL= Anfotericina liposomal
Guías de tto Tto 1ª elección Fracaso
terapéutico/otros
SEIMCEnferm Infecc Microbiol Clin 2003
ABL 5 mg/Kg/día o ABCL 5mg/kg o Voriconazol
6 mg/kg/12h 1er día y seguir a 4mg/kg/12h
ABL, Voriconazol,
Combinaciones (ABL +
caspo; Vori +caspo)
Suizos Swiss Med Wkly 2006
Voriconazol (vo: Vori o Itraconazol)
2º elección: ABL o ABD
Caspo o Vori o ABL
SAEI
(Sociedad Andaluza EI)Enferm Inefcc Microbiol Clin 2006
Voriconazol Caspofungina
Importancia
inmunosupresión
Americanos (IDSA) CID 2008
Voriconazol o ABL ABCL, posaconazol, itra,
caspofungina o micafungina
INFECCIONES VÍRICAS EN TPH
CITOMEGALOVIRUS• España 70% población sero (+)• Infección (30-60%) entre el implante y el día +120
post TPH• Trasmisión de un donante sero(+) a un receptor
sero(-); por productos sanguíneos y en la mayoría de los casos por reactivación
• Enfermedad (5%): Gastroenteritis, neumonitis, retinitis, hepatitis, encefalitis, otros
• Detección precoz por antigenemia o PCR• Tratamiento: Ganciclovir o Foscarnet
INFECCIONES VÍRICAS EN TPH
VIRUS HERPES SIMPLE• Prevalencia: 1º mes (neutropenia y mucositis);
posteriormente en contexto de EICH o inmunosupresión• Gingivoestomatitis; excepcional hepatitis y neumonitis• Tratamiento: Aciclovir
VIRUS VARICELA ZOSTER• 2-6 meses post TPH• Tratamiento: Aciclovir
VIRUS HERPES HUMANO TIPO 6• Encefalitis, retraso de injerto, rash• Tratamiento encefalitis: Foscarnet o Ganciclovir
COMENTARIOS FINALES
• El trasplante de progenitores hematopoyéticos es un proceso
complejo que precisa de un manejo estrecho por un equipo
especializado
• La prevención de infecciones es clave en estos pacientes
• La neutropenia febril es una complicación importante que
merece un tratamiento precoz
• La epidemiología de las infecciones bacterianas, fúngicas y
víricas es cambiante. La experiencia, las guías y las
características del paciente nos ayudan en la elección del
tratamiento.
¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!
JORGE MEDINA [email protected]