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8/3/2019 Inequidad(es) en la atencin de la salud en el Gran Buenos Aires. Una mirada desde la gestin local - Magdalena C

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INEQUIDAD(ES) EN LA ATENCIN DE LA SALUDEN EL GRAN BUENOS AIRES.UNA MIRADA DESDE LA GESTIN LOCAL

por Magdalena Chiara*, Mara Mercedes Di Virgilio**y Javier Moro***

Presentacin

La poltica sanitaria en Argentina ha sufrido fuertes transformaciones re-sultado de los procesos de descentralizacin, focalizacin y desestatizacin quedominaron las reformas de la poltica social en las ltimas dcadas. A diferenciade otros servicios sociales universales, la salud reviste cierta particularidad entanto se trata de una cuestin que, aunque no fue delegada por los estados

provinciales al nivel central, sufri un particular tratamiento a propsito de laconstruccin de la red de hospitales por parte del Estado nacional, posterior ytempranamente descentralizada hacia las provincias.

La provincia de Buenos Aires ofrece un espacio particular para el anlisisde estos procesos, en tanto se llev a cabo all la descentralizacin de los serviciosdel primer nivel (centros de atencin primaria de la saludCAPS) hacia losmunicipios y cuenta a su vez con ciertos mecanismos particulares de distribu-cin de recursos regulares asociados a la produccin de los servicios sanitarios. Ladinmica que anim estos procesos dio lugar a una profunda fragmentacin del

sistema en la provincia, con fuertes consecuencias en el acceso a los servicios desalud para sus habitantes.

* Antroploga (UBA), Candidata a Doctora en Ciencias Sociales (UBA), Profesora de laUniversidad Nacional de General Sarmiento. E-mail: [email protected].

** Sociloga (UBA), Magister en Investigacin en Ciencias Sociales (UBA) y Doctora enCiencias Sociales (UBA), Profesora de la Universidad de Buenos Aires e investigadora delCONICET. E-mail: [email protected].

*** Antroplogo (UBA), Master en Gobierno y Asuntos Pblicos (FLACSO-Mxico),

Investigador docente del Instituto del Conurbano de la Universidad Nacional de GeneralSarmiento. E-mail: [email protected].

POSTData14,Agosto/2009, ISSN 1515-209X, (pgs. 97-128)


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El anlisis que se realiza en este trabajo presta particular atencin a lascondiciones y los modos a travs de los cuales se organiza la poltica sanitariaen el nivel local en el Gran Buenos Aires, que se expresan en las distintas

iniciativas que tuvieron lugar en la salida de la crisis 2001-20031

. Las condi-ciones diferentes en que se desenvuelve la vida de la poblacin en esta reginque concentraba en el ao 2001 una cuarta parte de la poblacin del pas yuna dismil dotacin de los servicios sociales, pone en evidencia situacionesdesiguales en el ejercicio del derecho a la salud que parecen profundizarse porla poltica sanitaria. El trabajo se organiza en tres partes. En una primeraparte, se presentan las coordenadas generales en relacin a cmo ha sido abor-dada la cuestin sanitaria en el contexto federal argentino y en la provincia deBuenos Aires en particular. La segunda parte reconstruye crticamente las con-diciones bajo las cuales se estructuran las arenas locales de gestin de la pol-tica sanitaria, en particular a partir de las condiciones que impone la crisis2001-2003 en el Gran Buenos Aires. La tercera parte indaga en las diferenteslgicas que tensionan en la poltica sanitaria en la trama definida por las reglasde juego supralocales. Por ltimo, se dejan planteadas algunas conclusiones yposibles coordenadas para el anlisis.

El propsito de nuestro trabajo es abonar al debate y contribuir con elentendimiento del problema de la fragmentacin y sus consecuencias en la

inequidad, principales desafos que enfrenta la poltica sanitaria en Argentina.

I. Actores, reglas de juego y tensionesdel tratamiento de la cuestin sanitaria

En Argentina, la salud est dentro del campo de cuestiones no delegadaspor los estados federados (provincias) hacia el nivel central en oportunidad de laconstitucin del Estado nacional. Sin embargo, a lo largo del ltimo siglo ha sido

objeto de distintos tratamientos por parte de las instituciones estatales, procesosque ayudan a entender, en parte, los problemas con que se enfrenta el sector saluden la actualidad y las dificultades para estructurar la poltica sanitaria.

En este apartado nos proponemos presentar cmo ha sido abordada lacuestin sanitaria en el contexto federal argentino y analizar cmo estas particu-

Magdalena Chiara, Mara Mercedes Di Virgilio y Javier Moro

1 Se trata de un conjunto de reflexiones derivadas de un proyecto colectivo ms ampliotitulado Los sistemas de salud en el Gran Buenos Aires: mirando la gestin desde la

atencin de la salud de la poblacin (PICTO-FONCYT-ICO/UNGS) del cual participanlos autores y que se encuentra en curso.


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laridades han influido en la poltica de salud en el Gran Buenos Aires2. Se tratade un recorrido rpido3que tiene por objeto reconstruir la trama de tensiones enlas que se teje el diseo y la gestin de la poltica sanitaria en la regin, en el

contexto particular que impone la salida de la crisis 2001-2003.La distribucin de las competencias relativas a la cuestin socialentre niveles gubernamentales en Argentina y la dinmica que asume suejercicio efectivo, reconocen races que se remontan a la conformacin de lanacin en la segunda mitad del siglo XIX. Como en otros casos nacionales,en nuestro pas la Constitucin define potestades federales y concurrentes,dejando las competencias no especificadas a cargo de los gobiernos provin-ciales. Mientras el gobierno federal tiene responsabilidad exclusiva en pol-tica exterior, regulacin de la economa y defensa, hay potestades comparti-das en justicia, educacin primaria y seguridad social; en este esquema, todacompetencia no especificada permanece en la rbita provincial. Se trata deun encuadre constitucional de partida bastante impreciso en lo referido alas responsabilidades, que fue modificado en las ltimas dcadas (Cetrngoloy Jimnez 2004).

En relacin a las competencias de los niveles municipales, la Constitu-cin Nacional delega en cada Estado provincial la definicin de su propio rgi-men municipal. Desde las constituciones provinciales y las leyes orgnicas, se

definen las reas de competencia para los municipios, reservadas, en trminosmuy generales, a los servicios urbanos bsicos, tales como recoleccin de resi-duos y alumbrado pblico. En la Provincia de Buenos Aires, su Constitucinmantiene la visin del municipio como una suerte de administrador de consor-cio que no rene entre sus competencias el dictado de polticas (Cormick 1997:348); se trata de un rgano autrquico que elige a sus autoridades pero que nodispone de facultades para formular polticas pblicas.

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Se trata de la regin metropolitana de 24 municipios que forman la conurbacin de laCiudad Autnoma de Buenos Aires y presenta en su interior caractersticas muy diferentesdesde un punto de vista sociodemogrfico, socioeconmico y sociosanitario. Con unapoblacin total de 8.684.437 habitantes segn los datos arrojados por el Censo de 2001,en el periodo 1991/2001 ha presentado un incremento relativo de poblacin del 9,2%.Concentraba entonces un 24% del total de la poblacin del pas, excluyendo la Ciudad

Autnoma de Buenos Aires (CABA). Un 17,6% de la poblacin del GBA tena en 2001necesidades bsicas insatisfechas (NBI), con heterogeneidades internas sumamente marcadasque van desde partidos con un 4% de poblacin con NBI, hasta otros que llegan al 26% desu poblacin en esa situacin.

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Un desarrollo mayor se encuentra en Chiara (2008), Chiara y Jimnez (2007), Falleti(2004), Potenza (2004), Rodrigez Ricchieri y Tobar (2003).


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A diferencia de lo que sucede en otros campos de polticas, el ejercicioefectivo de las competencias relativas a los servicios de salud ha sido objeto detratamientos diversos. Remontando el anlisis al siglo XIX, la cuestin salud

no estuvo presente entre las demandas polticas y tampoco figur en la Consti-tucin Nacional como objeto de definicin de responsabilidad entre los distin-tos niveles jurisdiccionales.

Recin hacia mediados del siglo XX el gobierno nacional avanz con laapertura de hospitales nacionales que fueron posteriormente descentralizados alas provincias. Estas iniciativas son expresin de la etapa que, aun reconociendovariaciones nacionales, Andrenacci y Repetto (2007) denominan del EstadoSocial. El inicio de esta etapa suele ser el producto de una ruptura de losprincipales mecanismos institucionales controlados por la lite, llevada adelantepor coaliciones de actores tradicionalmente marginados del control estatal, conescasa unidad relativa y grandes dificultades para asegurar estabilidad y continui-dad en los cambios. Segn estos autores, si bien se trata de un modelo queampla sustantivamente el acceso de individuos y grupos a los beneficios de laspolticas pblicas; no logra romper, de modo concluyente, con la estratificacin enfuertes asimetras socio-econmicas y polticas (Andrenacci y Repetto 2007: 10).

A pesar de sus limitaciones estructurales y desde la perspectiva de lasrelaciones polticas, las iniciativas llevadas adelante en el contexto del Estado

Social constituyeron un punto de clivajede suma importancia en relacin a losmecanismos de ajuste entre la nacin y las provincias, que se produce sinalterar el contexto federal formal (Chiara 2008). La decisin inconstitucionala la que hace referencia Cetrngolo (y cuyo trmino rescatamos intencionalmente)de creacin de los hospitales nacionales abona, en el plano poltico, a la cons-truccin de importantes niveles de autonoma del gobierno nacional respectode las provincias4.

En consecuencia, en Argentina la cuestin salud es uno de los asuntosque por no haber sido delegados explcitamente permanecen bajo la compe-

tencia de los estados provinciales. Sin embargo, la historia de constitucin de losservicios sanitarios y el papel del Estado nacional en su desarrollo ha dado lugar atensiones y equilibrios inestables que tienen por escenario la hechura de la pol-tica sanitaria con consecuencias importantes en la organizacin del sistema.

Esta situacin, que podra caracterizar a grandes rasgos la poltica nacio-nal hacia mediados del siglo pasado, ha sido modificada en las ltimas dcadas


4 Un dato a descatar es que la Constitucin sancionada en 1994 incorpor como cuestin de

agenda a la salud slo a travs de la adhesin los pactos internacionales (Centrngolo, enPNUD 2004).


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por la descentralizacin5, estrategia favorita de las reformas democrticas quebuscaban limitar el poder relativo del Estado central a la vez que hacer el Estadoms eficiente, generando servicios adecuados a las preferencias y demandas

ciudadanas. Sin embargo y an sin cuestionar estas motivaciones, cabe destacarque las mismas estuvieron motorizadas por la necesidad de modificar, a favor delEstado central, las relaciones financieras con las provincias y los municipios(Cetrngolo y Jimnez 2004).

Tambin en los servicios de salud, las decisiones descentralizadoras estu-vieron orientadas por los principios de eficiencia y por la necesidad de resolverlas presiones fiscales del nivel nacional. Si bien esta decisin ayud a los gobier-nos nacionales a alcanzar el objetivo de reducir sus presupuestos, dej a lasprovincias en condiciones muy precarias para el sostenimiento efectivo de losservicios en hospitales y CAPS. En este sector, la descentralizacin se inicia en1957 y avanza en el ao 1978, cuando el gobierno militar transfiri 65 hospi-tales nacionales a las provincias de Buenos Aires, Catamarca, Crdoba, EntreRos, Salta, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumn (Ley 21.883) (Cetrngolo,en PNUD 2004: 59); en coincidencia con las hiptesis precedentes, estas trans-ferencias estuvieron animadas por imperativos fiscales y no fueron realizadas conla consecuente transferencia de recursos.

Aunque estos procesos fueron gestionados de arriba hacia abajo, crearon

nuevos actores (con niveles diferentes de autonoma relativa6

); esta observacines particularmente relevante entre los agentes de los gobiernos subnacionales (pro-vincias y municipios) quienes se convirtieron en importantes actores en negocia-ciones posteriores, muy a pesar de su situacin para el sostenimiento de los servi-cios. En este mismo sentido, Enrique Cabrero Mendoza (2006: 8) nos advierteacerca de que independientemente de la descentralizacin desde arriba, los go-


5 De las muchas y variadas definiciones posibles de descentralizacin, la planteada por Tulia

Falleti nos parece muy ajustada a los desafos de nuestro anlisis. Siguiendo a esta autora,entonces, entendemos que la descentralizacin no es una cualidad o caracterstica, sino unproceso de reformas que tiene lugar en las relaciones intergubernamentales en algn momentoen el continuo que va desde una situacin de absoluta autonoma del gobierno central conrespecto a los niveles subnacionales de gobierno, a otra que es la absoluta autonoma de losgobiernos sub-nacionales con respecto a la autoridad central (Falleti 2004: 80).

6 En las experiencias histricas concretas, los procesos de descentralizacin dan lugar a relacionesintergubernamentales en algn punto del continuum que va de la total autonoma delgobierno central a la absoluta autonoma los gobiernos sub-nacionales. En trminos empricos,slo podemos hablar de autonoma relativa de un nivel con respecto a otro, y los procesos

de descentralizacin, precisamente, son aquellos que modifican este grado de autonomarelativa (Falleti 2004: 82).


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biernos subnacionales y concretamente los municipales, comenzaron un procesode ampliacin de su agenda de polticas pblicas, hacindose cargo de temas yasuntos que tradicionalmente no eran de su competencia.

En un contexto as configurado, la descentralizacin de los servicios desalud gener una doble situacin: en el plano poltico, promovi el surgimientode nuevos actores en el nivel subnacional con mayor autonoma relativa devol-viendo el tratamiento de la cuestin sanitaria al nivel provincial. En el plano dela gestin tcnico administrativa, puso en evidencia la existencia de profundaslimitaciones derivadas de las condiciones institucionales con que cuentan estasinstancias para su sostenimiento efectivo.

En la Provincia de Buenos Aires, la descentralizacin fue tributaria de pro-cesos domsticos y de otros expresivos de las tendencias globales de las reformas de

la poltica social. Entre los primeros, la finalizacin de la transferencia de los cen-tros de salud correspondientes al Plan Muiz a la rbita de los municipios fue unainiciativa importante que avanz en la descentralizacin de las funciones relativasa la atencin primaria de la salud hacia el nivel local. Otro ejemplo en esta misma

jurisdiccin es la decisin tomada en el ao 1987 y modelada en los aossiguientes de incorporar a los recursos de coparticipacin las transferencias parael financiamiento de los servicios de salud a cargo de los municipios.

Entre aquellos procesos expresivos de las tendencias globales puede sea-larse la incidencia que tuvieron algunos programas con financiamiento externo,tanto en la focalizacin como en el esfuerzo por cambiar el modelo de gestin;aunque radicadas en el nivel nacional tuvieron expresiones subnacionales parti-culares en sus modos de implementacin. La propuesta de Hospitales Pblicosde Autogestin7 estuvo tambin orientada por estas tendencias globales (Sojo2001). Sin embargo, en tanto algunos hospitales estaban bajo jurisdiccin pro-vincial y otros bajo la rbita municipal, la autogestin hospitalaria dio lugar amodelos heterogneos (Snchez de Len 1998).

Estos cambios en el sector tuvieron lugar en el contexto de procesos ms

generales de ajuste (tanto a nivel nacional como provincial) que generaron agu-dos conflictos en los hospitales municipales, algunos de los cuales finalizaroncon la intervencin del gobierno provincial para la regularizacin de los servi-cios. En consecuencia, en la Provincia de Buenos Aires en general y en el GranBuenos Aires en particular, el subsector pblico de la salud se ha ido sustituyen-do (sobre la base de los principios del sistema federal) por un progresivo procesode transferencia de funciones desde los niveles jurisdiccionales superiores (na-cionales y provinciales) hacia los municipios y hacia los hospitales. Inversamente,la reasuncin del ejercicio de funciones por parte de la provincia en el sector


7 Posteriormente denominados Hospitales Descentralizados (Decreto 737/00).


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(como la provincializacin de algunos hospitales cuando esto fue posible y acep-tado por los gobiernos locales), ha tenido tambin gran capacidad de reorgani-zacin de las relaciones entre las jurisdicciones.

Se advierte tambin en esta jurisdiccin el balance ya referido respecto deuna doble situacin derivada de estos procesos: en el plano poltico, se promoviel surgimiento de nuevos actores con mayor nivel de autonoma relativa a la vezque, en el plano de la gestin tcnico administrativa, puso en evidencia en algunoscasos profundas limitaciones para el sostenimiento efectivo de los servicios.

En la actualidad, la definicin de la poltica de salud para el subsectorpblico en la regin tiene por protagonistas a las tres jurisdicciones (nacional,provincial y municipal) en la definicin de regulaciones, en la gestin de recur-sos humanos, en la gestin de servicios y en el diseo de polticas. Por otra parte,

la regionalizacin de la gestin (con atributos de desconcentracin) define en laprovincia un nivel intermedio de interlocucin de actores y de acuerdosintergubernamentales (formales e informales segn las polticas provinciales) enlos espacios de las Regiones Sanitarias (Ley 7.016/66 y Decreto 805/67)8.

En el ao 2005, el gasto agregado en la Provincia de Buenos Aires sedistribua entre un 10 por ciento de parte del Estado nacional (303 millones depesos), un 35 por ciento por parte de los estados municipales (1.097 millonesde pesos)9 y un 55 por ciento por parte del Estado provincial (1.731 millonesde pesos) (Iarussi 2006). De los casi 800.000 egresos que tuvieron lugar en loshospitales de la provincia en 2006, un 43,53 por ciento lo hizo en hospitalesprovinciales, 54,76 por ciento en hospitales municipales y los restantes fueronen hospitales nacionales; a su vez de los casi 45 millones de consultas realizadasen 2006, un 20,74 por ciento se realiza en establecimientos provinciales, un78,56 por ciento en establecimientos municipales y menos de un 1 por cientoen establecimientos nacionales.

A pesar de los esfuerzos por organizar la demanda segn niveles de comple-jidad creciente, y si bien se trata de un fenmeno levemente modificado en las

ltimas dcadas, la poblacin presenta preferencias por la atencin en el segundonivel: en el ao 2006, se realizaba all un 58 por ciento de las consultas, mientrasel 42 por ciento restante lo haca en establecimientos del primer nivel (CAPS);estos datos revelan la perspectiva hospitalocntrica del modelo sanitario, sedimen-tado desde la oferta (de los servicios) y tambin desde la demanda (preferencias dela poblacin). Retomaremos este aspecto ms adelante, al analizar las lgicas quetensionan en el diseo y la gestin de la poltica sanitaria.


8 Actualmente la Provincia de Buenos Aires tiene en funcionamiento 12 Regiones Sanitarias,

tres de ellas involucran a municipios del conurbano.9 Incluye los recursos transferidos por coparticipacin.


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En el Gran Buenos Aires, el segundo nivel de atencin dispone de 69establecimientos hospitalarios (9.005 camas totales distribuidas en 549 nacio-nales, 5.556 provinciales y 2.900 municipales), al tiempo que el primer nivel

de atencin est compuesto por 731 centros de salud, en su totalidad bajo lajurisdiccin municipal. En esta regin, existe una leve tendencia a la jerarquizacinde la importancia del primer nivel de atencin expresado en porcentajes algoms elevados de consultas en CAPS (57%) que en el promedio provincial antesreferido; no obstante esta diferencia, expresa tambin la perspectivahospitalocntrica ya aludida.

En esta trama de efectores se desarrollan los programas nacionales (comoel Remediar, Mdicos Comunitarios o programas verticales), los programas pro-vinciales (Programa de Prevencin y Tratamiento de IRAB, Plan Ms Vida,Seguro Pblico de Salud, Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Referen-cia y Contrarreferencia) conjuntamente con iniciativas municipales. Se trata deuna trama diversa de efectores que, en oportunidad de la crisis 2001-2003, hizofrente a una poblacin total de casi 9 millones de habitantes que habitaban enlos 24 municipios que conforman la regin10; de los cuales un 52 por ciento noposee otra cobertura que la del subsector pblico. Estos valores agregados encie-rran fuertes heterogeneidades entre municipios: mientras algunos municipiostienen un 50 por ciento de la poblacin que no cuenta con otra prestacin que

la pblica, en otros casos estos promedios descienden al 20 por ciento A estafragmentacin territorial haremos referencia ms adelante.Como puede derivarse de esta rpida reconstruccin, la descentralizacin

en la Provincia de Buenos Aires fue un proceso progresivo de transferencia defunciones y servicios que implic la asuncin, por parte de los actores locales, deresponsabilidades no siempre instituidas desde las reglas de juego formales quedefinen las competencias para cada nivel jurisdiccional y regulan las relacionesentre las jurisdicciones11. Modelada idiosincrsicamente, la descentralizacin


10 Segn datos del Censo Nacional de Poblacin y Vivienda, INDEC, 2001.11 Hacemos referencia a lo establecido en la Constitucin Provincial y la Ley Orgnica de las

Municipalidades. Las competencias que en materia social establece la Constitucin provincialy especifica la Ley Orgnica de las Municipalidades, se limitan al ornato y salubridad,establecimientos de beneficencia, asilos de inmigrantes, instalacin y el funcionamientode establecimientos sanitarios y asistenciales, el funcionamiento de comisiones y sociedadesde fomento instauracin de hospitales, maternidades, salas de primeros auxilios, serviciosde ambulancias mdicas, bibliotecas pblicas, instituciones dedicadas a la educacin fsica;en todos los casos, estas competencias estn condicionadas por la existencia de normativa

dictada por la provincia. Este ordenamiento legal define un encuadre limitado pero tambinambiguo de competencias y funciones a ejercer desde el municipio (Chiara y otros 1999).


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oper sobre un punto de partida institucionalmente dbil y heterogneo en losmunicipios y, en su devenir, fueron resolvindose de modo distinto los proble-mas, configurando as espacios de produccin de poltica sanitaria con atributos

muy diferentes y altos niveles de autonoma relativa.La existencia de mltiples actores gubernamentales (nacin, provincia ymunicipios) a cargo de distintos efectores de los servicios de salud y responsa-bles de programas que controlan recursos crticos es el saldo ms evidente de larpida reconstruccin histrica realizada en estas pginas. Sin embargo, la lectu-ra detenida de estos procesos polticos nos lleva a advertir un conjunto de ten-siones que se fueron modelando en la compleja trama que resulta de esta historiay condicionan la naturaleza de los procesos de la poltica sanitaria, planteandodistintas dificultades para estructurar una red de atencin.

a) Como muestra el recorrido realizado hasta aqu, el proceso de descen-tralizacin de las ltimas dcadas complejiz an ms las tensiones en las rela-ciones nacin-provincias-municipios, creando nuevos actores en el nivelsubnacional (con niveles desiguales de poder) con ciertas dificultades para asu-mir el ejercicio efectivo de los servicios transferidos, fenmeno fuertemente in-fluido por las diferencias regionales del territorio. Este nuevo escenario profun-diza un atributo que caracteriz al sector y es que las polticas sanitarias son(siguiendo a Eugenio Lahera en su anlisis para la relacin entre poltica y pol-

tica pblica en Amrica Latina) en realidad, polticas de ms de un gobierno, loque plantea una especificidad poltica tanto en su diseo como en su ejecucin(Lahera 2004: 10).

Un rasgo a destacar es la brecha existente entre la institucionalidad for-mal y las responsabilidades efectivamente asumidas; esta situacin se advierte,hacia mediados del siglo XX, en relacin con el gobierno nacional y la creacinde hospitales, y hacia mediados de la dcada de los noventa, cuando los muni-cipios de la Provincia de Buenos Aires asumen funciones en materia de polticasanitaria dbilmente instituidas desde el marco institucional formal. En conse-

cuencia, se trata no slo de la existencia de distintosactores (con mrgenes dife-rentes de gobernabilidad de la red de servicios), sino que estn, a su vez, jugan-do sus apuestas estratgicas en un contexto de responsabilidades difusa y dbil-mente institucionalizadas cuyo mapa vara de una provincia a otra y, dentro dela Provincia de Buenos Aires, entre los municipios. Este vaco en materia deinstitucionalidad formal parece sustituirse por una dinmica orientada por lanecesidad de optimizar los niveles de autonoma relativa de los actores guber-namentales, sinergia que acarrea beneficios y tambin problemas de distinto

orden. Este juego tiene lugar en la institucionalidad poltica, aspecto que anali-zaremos ms adelante.



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b) Una segunda cuestin que confiere carcter problemtico al primer atri-buto, es la indefinicin respecto de los niveles de prestacin esperados. En un contextode importantes disparidades regionales, estas reformas han tenido distintos costos

en materia de cohesin social, encontrndose en el campo de la salud una mul-tiplicacin de respuestas locales diversas, con distintas consecuencias en calidad,eficiencia y equidad en el acceso a los servicios. La falta de coordinacin desde elnivel central ha permitido una gran heterogeneidad de conductas a nivel provin-cial y municipal, que responde a grandes rasgos a la configuracin previa de cadasistema y a la poltica sectorial adoptada en cada lugar en respuesta al procesodescentralizador (Cetrngolo y Jimnez 2004: 119). En la Provincia de Buenos

Aires el proceso de descentralizacin de servicios hacia los municipios no estuvoacompaado por la definicin de un modelo prestacional que instituyera los nive-les a ser garantizados por cada una de las unidades territoriales menores, dandolugar a una oferta de servicios de salud diversa y fragmentada, organizada desdeprioridades y orientaciones muy diferentes.

c) Una tercera cuestin, tambin connotada por esta historia, refiere a lacuestin de la coordinacin y a los desafos polticos e institucionales (adems detcnicos) con que se enfrenta. Si bien la generacin de respuestas locales podraser considerada como una fuerza endgena que impone desde lo local su lgicaal conjunto de polticas del bienestar12, puede convertirse en un fenmeno virtuo-

so siempre que encuentre posibilidades de coordinacin, desde espaciosinstitucionales constructo organizacional e institucional, en palabras de Ca-brero Mendoza (2006: 4) que tienen que tener su correlato en el plano de lasprcticas y tambin de una institucionalidad adecuada a la regulacin social.

Desde esta clave, deberan ser ponderados los esfuerzos y las posibilida-des radicadas en distintos espacios de coordinacin que existen en la regin parala articulacin de la poltica sanitaria. Nos referimos al Consejo Federal de Salud(COFESA), a los Consejos Regionales de Salud y a los espacios de salud de losConsorcios Municipales existentes en la Provincia de Buenos Aires, acerca de

cuyo funcionamiento nos referiremos ms adelante13.


12 Al parecer, la dinmica de la descentralizacin de las polticas sociales en buena parte de los paseslatinoamericanos est en el medio de dos fuerzas descentralizadoras: aquella que trata de imponerla visin del gobierno central y a travs de sus normas y recursos expandirla territorialmente, yaquella que emana endgenamente de lo local y que trata de imponer su lgica y visin alconjunto de las polticas de bienestar social. En ocasiones estas visiones coinciden y se generanacciones complementarias, sin embargo esto se debe ms al encuentro fortuito de visiones depoltica, que a un trabajo de coordinacin intergubernamental (Cabrero Mendoza 2006: 20).

13

Se trata de espacios de articulacin de las relaciones intergubernamentales (RIGs) horizontales.Para un desarrollo de sus caractersticas ver Chiara y Jimnez (2007).


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II. Arenas locales de la gestin de la poltica sanitaria: mrgenesde accin y condicionamientos en la salida de la crisis 2001-200314

El desarrollo del potencial de autonoma relativa del nivel local en laconstruccin de la poltica sanitaria ha estado atravesado por estas tensiones,histricamente configuradas, y por las crisis que marcaron el funcionamiento delas instituciones estatales y modificaron estructuralmente las condiciones dereproduccin de la vida de la poblacin en las ltimas dcadas. Estas crisis y loscambios que se definen en su salida operaron como nudos desde los cuales seorganizaron las nuevas condiciones del rgimen de implementacin de la polticasanitaria.

Tal como sealramos anteriormente, en esta oportunidad centraremosel anlisis en la crisis econmica, poltica e institucional que lleg a su puntocrtico en diciembre de 2001 y en sus posteriores consecuencias. El escenarioque se abre con la crisis de 2001-200315 est caracterizado por: (i) el fracaso delgobierno de la Alianza en conformar un ncleo de gobernabilidad para soste-nerse en el poder, y (ii) la profundizacin de una crisis econmica cuyo alcancese manifestaba en recesin, aumento del desempleo y subempleo, empobreci-miento de la poblacin, prdida de competitividad y cada del PBI per cpita.El efecto combinado de estos factores produjo cambios abruptos en las condi-

ciones de reproduccin de la vida de amplios sectores de la poblacin y,concomitantemente, aceleradsimas transformaciones en los problemas a los cualesdar respuesta16.

Asimismo, la crisis en el Gran Buenos Aires oper sobre una matriz deprofundas heterogeneidades territoriales sostenidas, en parte, sobre las asimetrassocioeconmicas y polticas instaladas en el contexto del Estado Social (Andrenacciy Repetto 2007) y tributarias de las caractersticas del proceso mismo de urba-nizacin del rea Metropolitana de Buenos Aires17. Cada municipio define as


14 Este apartado ha sido elaborado con base en Chiara y Jimnez (2007).15 Desde 1998 la economa entra en una fase recesiva que termina en una crisis econmica y

financiera que se profundiza en el ao 2001; dicho proceso culmina con la renuncia delpresidente De la Ra en diciembre de ese ao. Se produce, entonces, una sucesin depresidentes y el 2 de enero de 2002 el Doctor Eduardo Duhalde, senador por la Provinciade Buenos Aires, es designado Presidente de la Nacin.

16 Un tratamiento extenso acerca de cmo las crisis afectan la construccin y la implementacinde la poltica sanitaria y de los impactos de la crisis de 2001-2003 en el sector pueden leerseen Chiara, Di Virgilio y Miraglia (2008).

17

Un tratamiento en profundidad sobre el proceso de urbanizacin del rea Metropolitanade Buenos Aires puede leerse en Torres (1978, 1999, 2001).


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una configuracin socioterritorial particular segn las caractersticas de su po-blacin, sus niveles de bienestar, la disponibilidad de recursos y el entramadopoltico local, entre otros factores. En el contexto de la crisis de 2001-2003,

dichas heterogeneidades se exacerbaron.La regin presentaba, en el momento en que se desat la crisis, unriesgo sanitario importante: ms de la mitad de los hogares (62 por ciento)habitaba en viviendas sin acceso a red cloacal, un 36 por ciento de los hogaresse encontraba sin acceso a red de agua corriente o con acceso fuera del terreno,mientras que un 9 por ciento de los hogares no contaba con un servicio sani-tario con descarga de agua.

Asimismo, el Gran Buenos Aires fue la regin en la que se registraron losimpactos ms agudos de la crisis econmica, poltica y social que llega a supunto ms crtico hacia principios de esta dcada. Mientras en mayo del ao1992 la tasa de desempleo estaba en alrededor del 6 por ciento estos valoresllegan al 17 por ciento en el ao 2001 y 22 por ciento en 2002, comenzando adescender a partir de 2003 (18 por ciento)18. Esta dinmica reconfigur lacuestin social poniendo el problema del desempleo, el crecimiento del em-pleo precario y la subocupacin en el centro de la agenda pblica y guberna-mental.

A este crtico escenario se sumaban las disparidades intrarregionales

que se observan claramente cuando, por ejemplo, se analiza la distribucindel ingreso entre los hogares de la regin19. Los datos de la Encuesta Perma-nente de Hogares que realiza el INDEC del ao 2003 mostraban que en elGran Buenos Aires un grupo de municipios (el denominado CB120) tenanun 5,2 por ciento de su poblacin en el primer quintil de ingresos, mientrasque otro grupo (CB4) llegaba al 38,1 por ciento. Asimismo, los datos delCenso Nacional de Poblacin y Vivienda de 2001 muestran que mientrasalgunos municipios tenan un 27 por ciento de su poblacin sin cobertura deobra social y medicina privada (San Isidro, Vicente Lpez), otros alcanzaban

el 65 por ciento (Moreno, Florencio Varela). En este campo, tambin puedensuponerse diversas dificultades para organizar (tanto en cantidad como en


18 Hasta ubicarse en el 9 por ciento en la actualidad.19 Se recuperan aqu datos presentados en Chiara, Di Virgilio y Miraglia (2008).20 Agrupamiento de los municipios del Gran Buenos Aires que realiza el INDEC segn

aglomerados homogneos: CBA1: Partidos de San Isidro y Vicente Lpez. CBA2: Partidosde Gral. San Martn, Tres de Febrero, Morn, Hurlingham, Ituzaing, Avellaneda y LaMatanza 1 (slo una parte). CBA3: Lans, Quilmes, Lomas de Zamora, Berazategui y Alte.

Brown. CBA4: Moreno, Jos C. Paz, Malvinas Argentinas, San Miguel, Merlo, Tigre,Florencio Varela, Esteban Echeverra, Ezeiza y La Matanza 2 (el resto del partido).


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calidad) una oferta acorde al incremento que sufri la demanda en este perio-do. Dada la importancia que tienen las obras sociales en la organizacin delsistema de salud en nuestro pas, la prdida del trabajo y la informalidad en el

empleo han dado lugar, entre otros factores, a un acelerado incremento de lademanda del sub sector pblico de salud. Este cambio en la estructura seexpresa en el incremento en la cantidad de consultas en los CAPS en la reginque crece en alrededor del 70 por ciento en el periodo 2000-2006.

Finalmente, la mortalidad infantil tal vez sea el indicador que expresams claramente las brechas entre los municipios en trminos de acceso a la saludy los efectos de la crisis 2001-2003. En tal sentido en el Gran Buenos Aires lastasas de mortalidad infantil marcaban ya un ndice elevado en los 90 (24,2 y21,4 por mil en 1990 y 1995 respectivamente) con tendencia a la baja (15,6por mil en 2000) y con un repunte en los aos inmediatos pos-crisis (17,3 pormil en 2003)21.

Como corolario, podemos afirmar que la descentralizacin tuvo lugar enun contexto de deterioro profundo de las condiciones de vida de la poblacin:empobrecimiento, prdida de empleo, precarizacin laboral y consecuente ca-rencia en la cobertura de salud. Como consecuencia, la cuestin sanitaria sedefine en estrecha relacin con los problemas de la pobreza y el acceso a losdiferentes tipos de proteccin social.

Este escenario impuls la redefinicin de las condiciones del rgimen en lascuales se encuadran las relaciones que sostienen los actores de los diferentesniveles gubernamentales en la construccin de la poltica sanitaria. El anlisis dedichas condiciones puede ayudar a comprender la naturaleza y dinmica derelaciones que, si bien tienen una matriz histrica, se ven permanentementeinterpeladas por la redefinicin de las reglas del juego.

Elrgimen de implementacin es concebido aqu como el conjunto de condi-ciones que desde las distintas dimensiones (funcional, material y poltica),organizan las relaciones (arreglos) entre los actores del sistema de salud en cada

uno de los niveles. Estas reglas de juego imprimieron particularidades a los proce-sos de desconcentracin-descentralizacin-(re)centralizacin y a su vez fueronmoldeadas por ellos (Chiara y Di Virgilio 2009).

En la actualidad, el orden que regula la prctica de los actores del sistemade salud no es exclusivamente supralocal nacional y provincial (rgimen estadual


21 Para el ao 2007, mientras algunos municipios registran tasas de mortalidad infantil cercanasal 20 por mil (Ezeiza 19,2, Merlo 17,8, Florencio Varela 17, Zrate y Jos C. Paz 16,9 por

mil), otros muestran ndices por debajo del 10 por mil (Vicente Lpez 7,3; San Fernandoy Avellaneda 9,7) (Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires).


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de implementacin), sino que en el nivel local se ha construido tambin un orde-namiento que regula la accin pblica de dichos actores (rgimen local deimplementacin). Los procesos de desconcentracin-descentralizacin-

(re)centralizacin han dado lugar particularmente a la estructuracin de estesegundo nivel de arreglos en los que centraremos nuestro anlisis. Estas reglas dejuego parecen estar condicionando (por accin u omisin) los modos en los quese resuelve la gestin local de la poltica sanitaria en los distintos planos (aten-cin, gestin y financiamiento) (Tobar 2000). En la interseccin entre las reglasde juego y las decisiones que se toman en cada plano se define, finalmente, laorientacin y la poltica sanitaria misma.

II. 1. La dimensin funcional y sus impactos sobre los planosen los que se despliega la poltica sanitaria

La delegacin de responsabilidades de gestin de la poltica sanitaria enel nivel local es tributaria de mltiples factores. Entre ellos, los que se destacanen el escenario de la crisis son: (1) los efectos de los procesos de descentraliza-cin-desconcentracin-(re)centralizacin que tienen como corolario la realiza-cin del potencial de autonoma relativa del nivel local; (2) las limitaciones

impuestas por el estatus constitucional del nivel local; (3) la implementacinterritorializada de programas nacionales; (4) las condicionalidades que impo-nen dichos programas; (5) la importancia relativa que asumen los programasverticales; (6) las caractersticas de los espacios de coordinacin y descentraliza-cin/desconcentracin (en trminos de capacidades estatales); y (7) la lgicaque gua las inversiones en infraestructura. Estos factores configuran la dimen-sin funcional del rgimen local de implementacin y definen las coordenadas queorientan la toma de decisiones respecto de la atencin, la gestin y elfinanciamiento de la poltica sanitaria en el nivel local.

Ahora bien cmo inciden estos factores en cada uno de estos planos?Qu tipo de decisiones modelan? Qu orientacin imprimen a esas decisio-nes? En qu medida promueven (o no) el funcionamiento en red del subsistemapblico de salud? Cunto contribuyen a exacerbar las territorialidades ya acen-tuadas durante la crisis?

Revisemos, en primer lugar, las consecuencias en el plano de la atencin.Tal como sealramos anteriormente, las competencias en el campo de saludpermanecen bajo la rbita provincial (esto significa que no fueron delegadas a la

Nacin por los estados federados); sin embargo, en las ltimas dcadas el sectorsufri en la Provincia de Buenos Aires un agudo proceso de descentralizacin de



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servicios hacia los municipios (en efectores, fundamentalmente del primer nivelde atencin, y en recursos por coparticipacin). Este proceso no estuvo acompa-ado por la definicin de un modelo prestacional que instituyera los niveles a

ser garantizados por cada una de las unidades territoriales menores. Si la salud seencuentra dentro de los campos de cuestiones no delegadas por los estadosfederados (provincias) al nivel central, esta soberana no parece hacerse operativaa travs de la definicin de cules son las prestaciones que se ofrecen, cul es sualcance, quines son sus beneficiarios, bajo qu condiciones se habilitan las pres-taciones, ni cules son sus niveles de calidad y cantidad. Estas decisiones quedanlibradas a las decisiones locales y tambin a las que terminan tomando de mane-ra autnoma los establecimientos. As, los mrgenes para la expresin de prefe-rencias locales en los modos a travs de los cuales se procesa la demanda deservicios de salud en el nivel local son muy amplios y pueden definir ofertasprestacionales muy diferentes entre s, perdiendo de vista los requerimientos defuncionamiento en red que impone la lgica de todo sistema sanitario22.

Este escenario se ve reforzado por la intervencin de algunos programasnacionales, como por ejemplo, el programa REMEDIAR23 y el Mdicos Co-munitarios24 (en menor medida y escala), que buscan incentivar un desplaza-miento progresivo de las consultas hacia el primer nivel de atencin. Asimismo,los programas son recursos crticos que cuentan con capacidad diferencial para

generar reglas de juego condicionando la organizacin de los servicios (plano dela gestin). En un contexto de prdida de peso de los programas verticales25, losprogramas nacionales tambin tienen incidencia en los servicios a modo de re-cursos adicionales (plano del financiamiento). El Programa Nacional de Mdi-cos Comunitarios concentra el recurso becas en el primer nivel (becas de apo-yo econmico y becas de estudio), mientras que el programa REMEDIAR, enla salida de la crisis, abon a resolver una de las cuestiones ms acuciantes delsistema, la provisin gratuita de medicamentos, al tiempo que impuso algunas


22 Las heterogeneidades prestacionales se observan entre y en cada uno de los municipios (enparticular, si se tiene en cuenta la oferta de servicios presente en cada uno de los centros desalud), acentuando la fragmentacin entre y en cada uno de los municipios de la regin.

23 Programa de distribucin gratuita de botiquines de medicamentos conforme un vademcumestablecido. La distribucin se realiza exclusivamente desde los Centros de Atencin Primariade la Salud y establece la condicin de gratuidad en la atencin.

24 Programa de formacin de recursos humanos en salud con el objetivo de contribuir afortalecer la estrategia de Atencin Primaria de la Salud en el marco del Plan Federal deSalud.

25

Nos referimos a los programas orientados a patologas y segmentos etreos especficos (maternoinfantil, ETS, VIH/SIDA, IRA).


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condicionalidades en relacin a la jerarquizacin del primer nivel de atencin ya la gratuidad de la atencin en los CAPS.

Otro aspecto importante a destacar es la inexistencia de regulaciones ho-

mogneas a nivel provincial para la incorporacin del personal de salud en el nivelmunicipal. En este aspecto, las relaciones intergubernamentales operan por omi-sin abriendo las opciones a los actores locales para definir las condiciones deincorporacin. Esta situacin ha dado como resultado situaciones muy diferentesde incorporacin de profesionales en municipios vecinos a la vez que una compe-tencia26 en la oferta de condiciones para captacin del recurso humano, tema queha sido planteado en los espacios de los Consejos Regionales.

II. 2. La dimensin poltica y sus impactos sobre los planosen los que se despliega la poltica sanitaria

La redefinicin de las responsabilidades de gestin de la poltica sanitariay la jerarquizacin del nivel local no puede analizarse aisladamente de la trans-formacin en las relaciones de poder entre los actores de los diferentes nivelesgubernamentales. En este marco, la lgica que gua la transferencia de recursosde los programas nacionales hacia el nivel local constituye una pieza clave en ladistribucin (y acumulacin) de los recursos de poder. Dichas intervenciones lepermiten al gobierno nacional reposicionarse y fortalecer su relacin con losgobiernos locales, a travs de mecanismos de articulacin directa entre estos dosniveles. El gobierno provincial, si bien participa en la definicin de loslineamientos de los programas y criterios de asignacin de los recursos por mu-nicipio, no interviene de manera directa en su implementacin. Los municipiosse constituyen en efectores de las iniciativas nacionales en la medida en que sonquienes tienen a cargo el primer nivel de atencin.

De este modo, la lgica poltica que vincula a los lderes polticos del

nivel nacional con los lderes locales tambin constituye un factor que, aunqueexterior al sistema de salud, modela a travs de la asignacin de recursos de laspolticas pblicas sectoriales las relaciones y las intervenciones del propiosistema en una dinmica de intereses recprocos. Los liderazgos propios de laescena nacional, para legitimar su actuacin y generar consensos en los territo-rios, necesitan de las estructuras partidarias locales y de los consensos que seconcentran en torno a la figura de los intendentes municipales. En este escena-


26 Denominado canibalismo intermunicipal por algn Secretario de Salud Municipal.27

Este aspecto es particularmente sensible en los distritos del Gran Buenos Aires ya queconcentran ms de un cuarto de la poblacin total del pas.


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rio, los liderazgos locales se convierten en una pieza clave ya que conservan paras un capital crtico como es el manejo (en trminos electorales) del territorio27. Noobstante, si bien la asignacin de recursos de las polticas pblicas sectoriales

opera en la polea de transmisin entre liderazgos nacionales y locales, tambincondiciona la actuacin de estos ltimos en la medida en que los torna depen-dientes, al menos en parte, de dichos recursos para satisfacer preferencias loca-les y legitimar as su propia accin poltica. La jerarquizacin de las figurasnacionales en el imaginario poltico de la poblacin moviliza (desde abajo) elinters de parte de los liderazgos locales hacia la configuracin de alianzas elec-torales. De este modo y en un juego lbil pero tambin recproco, las relacionespoltico-partidarias condicionan el marco de las transferencias.

Si bien, existen, tal como hemos hecho referencia, espacios desconcentradosdel Estado provincial para la coordinacin regional (tcnico administrativo) (Re-giones Sanitarias) y de articulacin (Consejos Regionales de Salud), en ese juegocruzado de esfuerzos recprocos de legitimacin central/local, el estatusinstitucional de estos espacios de articulacin se debilita28, en la medida en quedeben apelar a estrategias puntuales orientadas a generar acuerdos para cada situa-cin en particular. Esta situacin agudiza an ms las dificultades que encuentranpara acordar y sostener redes de derivaciones capaces de garantizar el trnsito delos pacientes en una regin (el Gran Buenos Aires) cuyos territorios son continuos

y no ofrecen fronteras ms evidentes que la virtualidad de lo poltico institucional29

.La lgica que gua las inversiones en infraestructura y equipamiento noparece ser ajena a esta dinmica; an cuando sus efectos no necesariamente abo-nen el fortalecimiento del primer nivel de atencin (plano de la atencin). Antesbien, las inversiones en infraestructura y equipamiento redefinen la dinmica delsistema fortaleciendo aquellaperspectiva hospitalocntrica (plano de la atencin)que parecen compartir la poblacin, los actores polticos, los medios de comunica-cin y las organizaciones profesionales. Esta tensin entre captacin de recursos/orientacin de la poltica sanitaria localpone en evidencia que, en un contexto

institucional formal limitado, los gobiernos municipales apelan a estrategias de


28 Cabe destacar que en el ao 2006 fue modificada la normativa tendiendo a fortalecer elestatus institucional de las Regiones Sanitarias, asimilando sus estructuras a la de los EntesDescentralizados Hospital Integrado (Decreto 3377/06). Llama la atencin que se apelaraa esta figura para fortalecer la instancia de las Regiones Sanitarias aunque la indagacinrealizada pona en evidencia que se trataba del nico dispositivo legal disponible desde elEjecutivo Provincial, ya que de tener que pasar por la Legislatura de la provincia podra salircon menos competencias e institucionalidad que la existente.

29

Ms adelante se pone en tensin la idea de territorio como continuidad que caracteriza lolocal.


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legitimacin hacia arriba yhacia abajo en el marco de las cuales se ponen en juegomecanismos de satisfaccin de demandas de la poblacin por la atencin de lasalud, que se concentran fundamentalmente en la cuestin hospitalaria.

La centralidad que adquiere la cuestin hospitalaria en las demandas de lapoblacin en el nivel local parece vincularse con la escasa jerarqua que tiene lacuestin sanitaria en la agenda pblica y gubernamental (Canel 2008). En con-cordancia con la debilidad de la cuestin sanitaria en la agenda pblica, es limi-tada la presencia de actores que desde la sociedad expresen los intereses de losusuarios de los servicios pblicos de salud. En un contexto de ausencia de otrasvoces, las organizaciones gremiales y profesionales del sector con fuertes intere-ses en relacin a la problemtica hospitalaria construyen su discurso desde ladefensa de la salud pblica que vela en la arena pblica, la existencia de interesessectoriales y gremiales a los que, efectiva y legtimamente, representan.

Esta dinmica centrfuga que constituye la descentralizacin en estecontexto tensiona a su vez con el ordenamiento poltico institucional en el nivellocal que define las competencias de los municipios en este campo30. Frente a ladebilidad con que se enfrentan en el plano institucional formal, los gobiernoslocales se fortalecen desde estrategias de acumulacin poltica que tienen (condiferencias segn los sectores) como arenas a las polticas pblicas. En esecontexto, la indefinicin en el modelo prestacional presente en el sector abre

mrgenes considerables de autonoma para definir desde el nivel local el alcancey la calidad de las prestaciones.En esta matriz funcional tan fragmentada, los espacios desconcentrados

y de articulacin existentes son dbiles en su institucionalidad, estando a mer-ced de la dinmica resultante de las relaciones de poder y las tensionesintraburocrticas.

II. 3. La dimensin material y sus impactos sobre los planos

en los que se despliega la poltica sanitaria

Una primera cuestin a considerar al abordar los mrgenes para la formu-lacin de polticas locales de salud tiene que ver con los niveles diferenciales deautonoma financiera con que cuentan los municipios en la regin. A partir de lacrisis que estalla en diciembre de 2001 los niveles de autonoma financiera(medidos en el porcentaje de la coparticipacin sobre el presupuesto total) em-


30

Este ordenamiento est definido, tal como hemos referido, en la Constitucin Provincial yla Ley Orgnica de las Municipalidades.


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peoran en alrededor del 50 por ciento. Para algunos municipios del primercordn del GBA, los aportes de fondos coparticipables suponan, en el ao2001, el 15 por ciento del presupuesto de gastos total, mientras que en el ao

2006 pasan a representar algo ms del 25 por ciento. En el caso de los partidosdel segundo cordn, el incremento de la participacin es algo menor y mserrtico, aunque existen situaciones en que los aportes de fondos coparticipablesrepresentaban en el ao 2001 el 40 por ciento del presupuesto de gastos total,mientras que para el ao 2006 son algo ms del 60 por ciento

Asimismo, los mrgenes que tienen los municipios para la definicin depoltica sanitaria dependen tambin de la capacidad contributiva de su pobla-cin. En el ao 2006, los municipios pertenecientes al primer cordn financia-ban alrededor del 25 por ciento de sus presupuestos con recursos derivados de lacoparticipacin, en tanto en los municipios del segundo cordn (aquellos en losque se concentran los ms altos niveles de pobreza) los aportes provincialesascendan al 60 por ciento del total de los gastos presupuestados.

A diferencia de lo que sucede en el resto de las provincias argentinas, un37,13 por ciento de los recursos provinciales coparticipables hacia los munici-pios se distribuye a travs de criterios derivados de la produccin del sistema desalud. El clculo de estos mecanismos de distribucin secundaria de la coparti-cipacin al operar como financiamiento del gasto ejecutado, se realiza en fun-

cin de la produccin del sistema. La Ley Provincial 10.820 de agosto de 1989fij los criterios de asignacin secundaria de los recursos contemplando las dife-rencias de productividad entre los establecimientos de salud. Los criterios resul-tantes de esta norma (y vigentes en la actualidad) privilegian la presencia deestablecimientos con internacin (nmero de camas, pacientes/da y egresos)por sobre aquellos que disponen slo de establecimientos sin internacin (can-tidad de consultas y establecimientos sin internacin)31. Tal como estn defini-dos en la legislacin vigente, estos criterios valorizan la complejidad por sobrelas estrategias preventivas y, a su vez, estimulan la declaracin de prestaciones (y

en algunos casos, el doble financiamiento)32.Los incentivos al desarrollo de alta complejidad implcitos en los criterios

de distribucin de la coparticipacin han dado como resultado, entre los muni-cipios, valores y estrategias muy diferentes con respecto a la captacin de recur-


31 Un anlisis pormenorizado de los impactos de estos criterios en la distribucin de recursosen el territorio, puede encontrarse en Chiara, Di Virgilio y Miraglia (2008).

32 Estudios del Ministerio de Economa de la Provincia refieren a problemas de sobredeclaracin

de prestaciones, derivaciones de patologas costosas, sobreequipamiento y estrategias deelevacin de la complejidad.


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sos para el financiamiento de la poltica sanitaria local. En algunos casos, lasestrategias parecen haberse ido organizando para maximizar las posibilidades detransferencias elevando la productividad del sistema (en cantidad de consultas,

internaciones y egresos hospitalarios) a travs de distintos tipos de arreglos p-blico/privados y buscando la categorizacin de sus establecimientos de mayorcomplejidad, de modo de recibir los incrementos que el distribuidor prev enesas situaciones. Estas estrategias se completan, en algunos casos particulares,con legislacin ad hoc que impone distintas barreras en el acceso a los servicios ala poblacin que no reside en el partido y con modalidades de arancelamiento.Volveremos ms adelantes sobre este anlisis.

Tal como estn definidas, las reglas de juego habilitan a que las prestacionescobradas al subsector de medicina privada, obra social y/o particular (por la vadel arancelamiento) sean a su vez declaradas para recibir transferencias a travs dela coparticipacin. En ese marco, se produce un crculo vicioso a travs del cualse premia la complejidad y la produccin, habilitando en el nivel local a organizarsus estrategias en funcin de optimizar los recursos desde la complejidad y elincremento de la produccin; esta situacin eleva, a su vez, los niveles de transfe-rencias hacia esos municipios. Un agravante a esta situacin es que como resultadode la aplicacin de la Resolucin 198/89, las camas ocupadas de la misma com-plejidad resultan valorizadas de manera diferente en distintos municipios33.

Frente a esta situacin, se constatan arreglos ms o menos informalesorientados a abrir el acceso a los beneficios as generados a la poblacin delconjunto de la regin (convenios promovidos por la provincia e, incluso, contra-taciones de parte del Ministerio provincial para hacer posible las derivaciones).Por tratarse de arreglos informales o mercantilizados (y tambin remediales),son objeto de controversia entre los actores.

Por fuera del sector salud, las inversiones (especialmente nacionales) enobras de infraestructura y equipamiento aparecen como oportunidades para lacreacin de nuevos establecimientos o servicios, particularmente aquellos desti-

nados al segundo y tercer nivel de atencin (hospitales zonales e interzonales).De este modo, estas apuestas definen de hecho nuevas condiciones para laorganizacin del sistema en la regin34.


33 La Resolucin N 198/89 del Ministerio de Economa de la Provincia de Buenos Airessredefine ms especficamente algunas variables. Particularmente considera al Perfil decomplejidad como la mxima complejidad existente en el municipio.

34 Nos referimos al proyecto de construccin del nuevo edificio para el Hospital Larcade deSan Miguel, a la construccin de los Hospitales Interzonal del Cruce (Florencio Varela) y el

proyecto de construccin del Hospital del Cruce Castelar (Moreno) y a la ampliacin delHospital Thompson (San Martn), entre otros.


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II. 4. En sntesis

La modalidad adoptada para la transferencia de los servicios, la combina-

cin entre debilidad institucional y fortalecimiento desde lo poltico, los in-centivos generados por el rgimen de coparticipacin y la debilidad de las ins-tancias desconcentradas (Regiones Sanitarias), dan lugar a una dinmica aut-noma que atenta contra el principio de igualdad en el ejercicio de los derechosde parte de la poblacin. Esta situacin llega al lmite que, en una misma Re-gin Sanitaria, cada municipio puede definir el alcance de las prestaciones enrelacin a los domicilios de los pacientes; algunos atienden sin identificacin deldomicilio a la totalidad de la demanda, mientras otros arancelan a aquellospacientes que no tienen domicilio en el partido.

La soberana que tienen los gobiernos locales respecto de los efectores delnivel municipal combinada con la ausencia de reglas de juego desde el nivelprovincial, conduce a que los acuerdos respecto de las derivaciones sean infor-males y dependan de la validacin permanente entre gobiernos locales (hori-zontalmente), as como entre las instancias desconcentradas (Regiones Sanita-rias) y los Secretarios de Salud de los municipios. Los incentivos implcitos enlos criterios de distribucin de la coparticipacin refuerzan las oportunidadespresupuestarias en aquellos casos que valorizan la alta complejidad, enfatizando

la atencin de la enfermedad por sobre las estrategias preventivas. En la intersec-cin entre las reglas de juego y las decisiones de los actores se van sedimentandodistintas lgicas que entran en tensin en los esfuerzos por superar la fragmenta-cin, aspecto sobre el cual nos referiremos en el prximo apartado.

III. Territorios fragmentados: impactos de la dinmica poltica enla atencin de la salud en el ejercicio efectivo del derecho a la salud

Las condiciones que configuran los procesos de gestin en el subsectorpblico de salud en el Gran Buenos Aires plantean un escenario de permanen-tes tensiones entre actores posicionados en torno a dos lgicas (en buena medi-da) antagnicas: una que se instala desde la perspectiva que podramos denomi-nar localista que apunta en forma casi exclusiva a su propia poblacin (y cali-fica como extra-partidarios a los usuarios que no residen en el municipio encuestin), se plantea como una lgica de respuesta directa a las demandas pro-pias de la gestin territorial y funciona como un aspecto medular para la acu-

mulacin poltica en cuanto construccin de legitimidad y suma de lealtades enel territorio. La otra lgica se presenta como ms tecnocrtica y en parte



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desvinculada de esos procesos de acumulacin (aunque abreva en ellos desdeotros espacios) y plantea la necesidad de articulacin a travs de redes inter-

jurisdiccionales y una planificacin a escala regional.

Si bien muy esquemticamente podemos decir que una se plantea comolgica localy la otra como supra local, ninguna funciona desligada del territorio;ms bien ambas configuran el territorio de modos distintos. Mientras lo localconforma el territorio desde una lgica de continuidad, topogrfica35, dondefunciona fuertemente un sentido de apropiacin y, por ende, demarca un crite-rio de exclusin (hacia los extra-partidarios); lo supra-localinscribe al territoriodesde una dimensin de contigidad no necesariamente ligada a la continuidaddel espacio fsico, ms bien opera con un sentido de red topolgica. Valga acla-rar que en esta ltima tambin se expresan preocupaciones por la acumulaciny la construccin poltico territorial y por tanto, se interpela a los propios muni-cipios (intendentes municipales) como mediadores, poniendo en tensin la au-tonoma relativa de los mismos.

Esta tensin cobra especial relevancia considerando el proceso de transfe-rencias de competencias y funciones hacia los municipios del Gran Buenos Airesllevado a cabo sobre la base de una matriz institucional y financiera sumamentefrgil. En la mayora de los casos, la asuncin de nuevas funciones genera unfenmeno paradjico: si bien permite a las administraciones locales dar respuesta

a una mayor cantidad de cuestiones de la agenda pblica, vuelve a los municipiosms dependientes econmica y polticamente de los niveles jurisdiccionales supe-riores y/o de los municipios vecinos con mayor capacidad de respuesta.

Sin embargo, en otros pocos casos, los municipios conformaron sistemasms endgenos (en trminos de financiamiento, gestin y atencin; esta ltimaorientada a la poblacin propia del partido) maximizando la captacin de re-cursos va el aprovechamiento de las brechas que deja abierta la normativa: enparticular, la forma de financiamiento de la coparticipacin, la facturacin haciaobras sociales y la recaudacin a travs de una cooperadora local.

Por su parte, los cambios contextuales han producido un incremento yuna heterogeneizacin de las demandas hacia el subsistema pblico de saludlocal. La posibilidad de dar respuesta a dichas demandas dependi en granmedida de la estructura y la capacidad tcnica instalada en los gobiernos locales(de atencin, gestin y financiamiento) pero tambin y sobre todo de la capaci-dad poltica de los mismos. La capacidad de gestin de las Secretaras de Saludde los municipios del Gran Buenos Aires suele estar fuertemente vinculada al


35

Hacemos uso de la distincin en la configuracin territorial propuesta por Catenazzi y DaRepresentaao (2009).


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grado de incidencia (o de autonoma) poltica de quien ejerza la conduccin delrea. Si bien, al tratarse de mbitos especficos ligados a la medicina suelen serconducidos por profesionales mdicos (lo que supone garantizar cierto conoci-

miento profesional en la materia, al que a veces se suma la experiencia profesio-nal en el mbito de salud pblica y cierto vnculo corporativo con las gremiales,Colegios Mdicos y/o Asociaciones Profesionales de la zona) la principal falenciaque emerge en muchos casos es el dficit de gestin poltica36, aspecto ntima-mente vinculado y condicionado por el lugar que la agenda de salud ocupa en elproceso de construccin de autonoma y de acumulacin territorial.

Se debe considerar que en el nivel local las demandas de salud actancomo una caja de resonancia en la relacin entre funcionarios electos y la pobla-cin; lo que genera la necesidad de dar respuestas urgentes37. En este puntoresulta clave considerar cmo se constituye la demanda o ms bien cmo sedefine en la agenda del gobierno local la cuestin sanitaria, proceso que estntimamente ligado a una dimensin temporal38 signada por un sentido de laurgencia construido por los propios actores y que, a la vez, condiciona su propioaccionar. Ah prevalece la mirada desde la perspectiva hospitalaria en consonan-cia con un mapa de actores acotado a los corporativos del sector y a ese sentidode la urgencia que pondera la respuesta inmediata. De modo tal que, por sobreuna perspectiva que priorice la prevencin y el cuidado, el problema de la salud

pasa a ser el problema de gestin hospitalaria y ms que un sistema de salud seinstala como un sistema de atencin a la enfermedad.En tal sentido, las opciones que se presentan para los municipios son

generar su propio sistema39 endgeno de salud o depender de la articulacininter-jurisdiccional para las derivaciones. Esta ltima es la opcin ms frecuente


36 Esto se pone en evidencia cuando, por ejemplo, para tomar decisiones sobre los propiosrecursos del rea previstos en las partidas presupuestarias, muchos secretarios de Salud

deben recurrir constantemente al secretario de Hacienda o al intendente municipal.37 Los riesgos para la salud de la poblacin ocasionados por el deterioro de las condiciones devida a partir de la crisis del 2001-2003 parecen haber sido unos de los ejes que estructuraronlas intervenciones en el sector salud en el nivel local. En pos de dar respuesta a esa cuestinse implementaron estrategias que acercaron la atencin a los barrios a travs de trailerssanitarios y/u hospitales mviles. La Unidad Sanitaria Mvil de ginecologa, Unidad Mvilde odontologa y ginecologa en Tigre y Operativos Sanitarios en Malvinas Argentinas sonalgunos ejemplos de las nuevas estrategias de atencin (Di Virgilio y Canel 2008: 93).

38 Como sealan Catenazzi y Da Representaao (2009), la dimensin temporal es constitutivade la territorialidad.

39

Mantenemos su uso de este trmino, en este caso entre comillas, entendiendo las limitacionesque tiene su utilizacin en territorios continuos como el GBA.


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y all suelen involucrarse directamente los intendentes municipales para darleentidad al pedido de derivacin. Este mecanismo se agudiza ante el defasajeexistente entre la oferta y la demanda hacia el servicio y pone en evidencia un

dficit en los procedimientos que articulen adecuadamente los distintos engra-najes del sistema desde una escala supra-local (regional, provincial y nacional).Pero a su vez, este dficit sistmico indica la existencia de un mecanismo infor-mal que redita en trminos polticos al generar un flujo constante y asimtricode recursos que se ponen en juego ante cada derivacin, donde los actores localesque no cuentan con capacidad hospitalaria propia quedan permanentemente enuna posicin de desventaja.

Frente a estas dos tensiones antagnicas la denominada aqu localista(que se orienta en forma casi exclusiva a su propia poblacin) y la llamadatecnocrtica (que sostiene la necesidad de articulacin de recursos a travs deredes inter-jurisdiccionales), los incentivos hacia el desarrollo de la alta comple-

jidad generados por las reglas de juego relativas a la dimensin material del rgi-men40, especialmente aquellos relativos a la distribucin de los fondoscoparticipables, instalan una operatoria que conspira contra la pretensin de fun-cionar como un sistema integrado a escala regional. Es llamativo que aquellosmunicipios que han adoptado estrategias orientadas a construir sistemas msendgenos lograron alcanzar (en la salida de la crisis) mejores porcentajes de co-

bertura desde las transferencias por coparticipacin respecto del financiamientode la finalidad salud municipal (cercanos al 85 por ciento en el ao 2006), altiempo que otros casos, altamente dependientes de las articulaciones inter juris-diccionales, encuentran peores niveles de financiamiento de sus servicios de salud(acotados a los CAPS) que oscilan en valores entre el 24 y el 45 por ciento41; estaperspectiva se refuerza tambin en los montos transferidos por habitante42.

En este marco, el intento de otorgar coherencia sistmica, articular y coor-dinar a travs de redes promovidas desde las Regiones Sanitarias del Ministerio deSalud provincial resulta sumamente insuficiente. Estas entidades que tambin

cuentan con un Consejo Regional tienen una capacidad de gestin limitada (es-pecialmente en trminos polticos) como para resolver los problemas de coordina-cin entre los actores y marcar un sentido sistmico a las polticas sectoriales desdeuna perspectiva que priorice la salud de la poblacin. Aun cuando los diferentesactores jurisdiccionales coincidan en la necesidad de coordinar y articular polti-


40 Ver apartado II.41 Tablero de Mando, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 2007.42

Un anlisis de los datos de la evolucin de las transferencias por habitante 2000-2005 porcomponente se presenta en Chiara, Di Virgilio y Miraglia (2008).


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cas, el ensamblado de la cuestin sanitaria como cuestin hospitalaria ytema de laagenda poltica en el territorio conlleva una lgica y un juego de intereses que no seresuelve a travs de una mera reingeniera de intervencin.

IV. Recapitulando para volver a abrir

Habiendo arribado a este punto, consideramos necesario pasar en limpioparte de las argumentaciones presentadas dejando esbozadas unas pocas coorde-nadas desde las cuales plantear el debate acerca de la poltica sanitaria.

i) Una primera cuestin que nos interesa destacar en tanto premisa deldebate es que la dinmica que anima el funcionamiento de la poltica sanitaria esresultado de una historia que tiene (por accin y omisin) como protagonistasprincipales a los estados provinciales. No obstante, el propio proceso de constitu-cin de los servicios sanitarios y el papel asumido por el Estado nacional en sudesarrollo, ha dado lugar a tensiones y equilibrios inestables que tienen por esce-nario el diseo y la gestin de la poltica sanitaria. Esta dinmica se vio reforzadapor la descentralizacin que tuvo lugar en las ltimas dcadas, que promovi elsurgimiento de nuevos actores en el nivel subnacional (provincial y municipal,para el caso de la Provincia de Buenos Aires) con mayores niveles de autonoma

relativa en el plano poltico, pero que encontraron profundas limitaciones parahacer posible su sostenimiento efectivo en el plano tcnico administrativo.ii) La segunda cuestin a destacar que resulta del anlisis precedente es la

debilidad (y consecuente heterogeneidad segn las jurisdicciones tanto provin-ciales como municipales) que tiene el encuadre institucional formal sobre elcual se escribe la descentralizacin de la poltica sanitaria. Esta situacin diolugar a distintos espacios de produccin de poltica sanitaria con atributos muydiferentes y altos niveles de autonoma relativa. Esta dinmica por laoptimizacin de los niveles de autonoma de parte de los actores gubernamen-

tales se libra en el plano de la institucionalidad poltica, apoyndose en aquelvaco existente en la institucionalidad social del sector. La falta de definicinde un modelo prestacional que establezca los umbrales mnimos y las condicio-nes bajo las cuales garantizar la accesibilidad y continuidad en el sistema son laexpresin ms cabal de este fenmeno y ha dado lugar a una oferta de serviciosde salud diversa y fragmentada.

iii) El tercer aspecto que nos interesa retomar es que el manejo en trminoselectorales del territorio es un juego complejo que parece comprometer,

particularmente en la salida de la crisis 2001-2003, a lderes locales y nacionalesen una dinmica de intereses recprocos (y muy lbiles) a partir de los cuales se



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condicionan las transferencias derivadas de los programas. En este juego (sumadoa sus propias debilidades y a las tensiones intraburocrticas) quedan apresados losespacios desconcentrados y de articulacin existentes. El anlisis de las condiciones

del rgimen local de implementacin pone en evidencia la centralidad que adquiereen el marco de la crisis la dimensin poltica. En primer lugar, esta dimensin seimbrica con la del financiamiento mostrando capacidad para reorientar criteriosde asignacin de recursos. En segundo lugar, deja al descubierto las debilidades decapacidad estatal que en un contexto de descentralizacin exacerbada oescasamente regulada tienen los actores del nivel provincial. En tal sentido, losincentivos del esquema de coparticipacin que priorizan el tratamiento de laenfermedad y la complejidad, sumado a la conformacin de la cuestin sanitariaen trminos de gestin hospitalaria (impronta que adquiere la construccin deuna agenda fuertemente condicionada por el sentido de urgencia de la accinpblica y un mapa de actores con amplio predominio de los sectoriales-corporativos)da lugar a un esquema donde las relaciones directas entre los programas nacionalesy los municipios en el primer nivel de atencin cobran especial relevancia.

iv) Si este juego domina las relaciones intergubernamentales (en parti-cular aquellas que se dan entre la nacin y los municipios), no puede sorprenderla jerarqua que adquiere la nocin topogrfica del territorio; regida por la lgicade respuesta a las demandas propias de cada poblacin, esta lgica (denominada

localista) llega en algunos casos a demarcar un sentido de exclusin de pobla-cin residente en otros partidos. Desde este enfoque, la necesidad poltica de losactores supralocales de construir una llegada al territorio est atentando, msall de los discursos tecnocrticos, contra la posibilidad de construir una redefectiva de servicios; compartiendo as un sentido de la urgencia que se vehiculizaen una agenda (comn) organizada desde lo hospitalocntrico.

Sin lugar a dudas, la apuesta por la conformacin de una red efectiva deservicios supone operaciones tcnicas y polticas ms complejas y sostenibles quepuedan ser capaces de romper el crculo vicioso que se constituye entre la lgica de

la bsqueda de la autonoma relativa y la constitucin de sistemas localesendgenos que tienen como resultado altos niveles de fragmentacin del sistemay, por ende, de inequidad y de ineficiencia. Territorios que se suponen continuosgeneran sistemas prestacionales muy heterogneos con desempeos tambin muyheterogneos (Chiara y Reimondi 2007). Esta va supone otra concepcin delterritorio basada en una nocin topolgica de red y, tambin probablemente,otras estrategias de asuncin del territorio en la construccin de legitimidad esta-tal y otras iniciativas orientadas a reeditar la lgica sistmica.

v) Por ltimo, una cuestin que resulta de las anteriores es que si labsqueda de mayores niveles de autonoma relativa es la fuerza que parece



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animar las apuestas de los actores en una matriz institucional dbil, el desafo deconstruccin de redes de serviciosno puede estar sostenido exclusivamente desdeoperaciones tcnicas y consensuales (basadas en los acuerdos entre los actores),

sino que necesita apoyarse en debates amplios cuyos resultados se institucionaliceny definan umbrales a ser garantizados por todas las jurisdicciones.Si bien, tal como referimos en distintas oportunidades, la cuestin sani-

taria es una competencia no delegada por las provincias a la nacin, parte fun-damental del rol de rectora del gobierno nacional consiste en poder liderar esteproceso. En ese sentido, instancias como el COFESA (Consejo Federal de Sa-lud) y el mbito legislativo nacional resultan espacios estratgicos, an recono-ciendo la complejidad que presenta el sector salud, no slo por su historiainstitucional sino tambin por la debilidad que encuentra en su tratamientocomo cuestin en la agenda pblica.

Bibliografa

Andrenacci, L. y F. Repetto (2007) Universalismo, ciudadana y Estado en la poltica sociallatinoamericana, INDES/BID, mimeo.

Cabrero Mendoza, E. (2006) De la descentralizacin como aspiracin, a la descentralizacin

como problema. El reto de la coordinacin intergubernamental de las polticas sociales,Documento presentado en el Seminario sobre Coordinacin y Polticas Sociales,BID,mayo.

Canel, M. (2008) Documento de Trabajo sobre la reconstruccin del sistema de salud deMalvinas Argentinas, mimeo.

Catenazzi, A. y N. Da Representaao (2009) Acerca de la gestin de la proximidad, enChiara, M. y M. M. Di Virgilio (comps.) Gestin de la poltica social: conceptos yherramientas, Buenos Aires, UNGS.

Cetrngolo, O. y J. P. Jimnez (2004) Las relaciones entre niveles de gobierno en Argentina,

enRevista de la CEPAL, N84, Santiago de Chile, diciembre.Chiara, M. (2008)Relaciones intergubernamentales y poltica de la poltica sanitaria en Argentina:

reflexiones pos-descentalizacin, mimeo.Chiara, M. y C. Jimnez (2007) Relaciones intergubernamentales (RIGs) y poltica de salud

en el nivel local. El caso del subsector pblico en el Gran Buenos Aires, Ponenciapresentada al XII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y dela Administracin Pblica, Santo Domingo, 30 de octubre al 1 de noviembre.

Chiara, M. y M. M. Di Virgilio (2009) La gestin de la poltica social : aspectos conceptuales

y problemas, en Chiara, M. y M. M. Di Virgilio (comps.) Gestin de la poltica social:conceptos y herramientas, Buenos Aires, UNGS.



28/32

124

Chiara, M. y R. Reimondi (2007) Condiciones de vida y control de embarazo, Provincia deBuenos Aires: la construccin de indicadores como herramienta para la enseanza y la

gestin de polticas sociales, ICO/UNGS, Regin Sanitaria V, Proyecto CIC

(Comisin de Investigaciones Cientficas del Gobierno de la Provincia de BuenosAires).

Chiara, M., M. M. Di Virgilio y M. Miraglia(2008) Tensiones y dilemas en torno a la gestinlocal en salud en el Gran Buenos Aires, en Chiara, Magdalena, Mara Mercedes DiVirgilio, Arnaldo Medina y Marina Miraglia (comps.) Gestin Local en Salud: Conceptos

y Experiencias, Buenos Aires, UNGS.Chiara, M., M. M. Di Virgilio, M. C. Cravino y A. Catenazzi (1999)La gestin del subsector

pblico de salud en el nivel local. Estudios de caso en el Conurbano Bonaerense, Informe deInvestigacin, UNGS.

Di Virgilio, M. M. y M. Canel (2008) Los contenidos de la agenda local de salud:heterogeneidades y problemas transversales en municipios del Conurbano Bonaerense,Buenos Aires, Argentina, en Espinosa, B. y W. Waters (comps.)Transformaciones sociales

y sistemas de salud en Amrica Latina , Ecuador, FLACSO.Cormick, H. (1997) Algunos problemas de gobierno y gestin en los municipios del conurbano

bonaerense, en Garca Delgado, D. (comp.) Hacia un nuevo modelo de gestin local.Municipio y sociedad civil en Argentina, Buenos Aires, Oficina de Publicaciones delCBC, Universidad de Buenos Aires.

Falleti, T. (2004) Federalism and Decentralization in Argentina: Historical Background andNew Intergovernmental Relations, en Tulchin, J. y A. Selee (eds.) Decentralizationand Democratic Governance in Latin America, Washington D.C., Woodrow WilsonCenter for Scholars.

Iarussi, M. H. (2006) Relaciones intergubernamentales en la Provincia de Buenos Aires:Coparticipacin por Salud, Subsecretaria de Planificacin en Salud del Ministerio deSalud de la Provincia de Buenos Aires.

Lahera, E. P. (2004) Poltica y polticas pblicas, en Serie Polticas Sociales, N 95, agosto.Potenza, F. (2004)Coordinacin intergubernamental en polticas sociales: el funcionamiento de los

Consejos Federales de Educacin y Salud en la elaboracin de polticas sectoriales (1990-2004), Tesis de Maestra en Administracin y Polticas Pblicas, Universidad de SanAndrs.

Programa Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) (2004) La construccin del federalismoargentino: perspectivas comparadas, Buenos Aires.

Rodrigez Ricchieri, P. y F. Tobar (2003) El Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA). Actor claveen la construccin de un federalismo sanitario efectivo, Buenos Aires, Ministerio de Salud,Presidencia de la Nacin.

Snchez de Len, A. (1998) Implementacin de los contratos de gestin, enCuadernos delPRESSAL,N 1, Buenos Aires, PRESSAL.



29/32


125

Selee, Andeew(2004) Exploring the Link between Decentralization and DemocraticGovernance, en Tulchin, J. y A. Selee (eds.)Decentralization and Democratic Governancein Latin America,Washington D.C., Woodrow Wilson Center for Scholars.

Sojo, A. (2001) Reformas de gestin en salud en Amrica Latina, enRevista de la CEPAL, N74, Santiago de Chile, agosto.

Tobar, F. (2000)Herramientas para el anlisis del sector salud, mimeo.Torres, H. (1978) El mapa social de Buenos Aires en 1943, 1947 y 1960, en Desarrollo

Econmico, Vol. 18, N 70, Buenos Aires.Torres, H. (1999) Diagnstico socioterritorial de la Ciudad de Buenos Aires. Buenos Aires y su

contexto metropolitano, Publicaciones del PUA, N 1, Consejo del Plan UrbanoAmbiental, Secretara de Planeamiento Urbano, Gobierno de la Ciudad de BuenosAires.

Torres, H. (2001) Cambios socioterritoriales en Buenos Aires durante la dcada de 1990, enEURE, Revista de Estudios Urbanos y Regionales, Vol. 2, N 8, Santiago de Chile.



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TABLA 1Matriz de condiciones: las dimensiones del rgimen local de implementacin

y los planos en los que se despliega la poltica sanitaria



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GRFICO 1Poblacin sin cloaca, agua de red y cobertura de salud, GBA, 2001

Fuente: INDEC, Censo Nacional de Poblacin y Vivienda, 2001.

GRFICO 2Evolucin de pobreza, indigencia y desocupacin, partidos del Gran Buenos

Aires, mayo 2001 4 trimestre 2007 - 1er trimestre 2008

Fuente: INDEC, Encuesta Permanente de Hogares.

Nota: A partir del 2003 la EPH es continua, es decir que ya no se aplica dos veces por ao (como se

haca desde 1973) sino que la medicin es permanente. Las reas urbanas incluidas en la muestra sedistribuyen a lo largo de todas las semanas de un trimestre de modo que haya una cantidad similar dereas cada semana. Al brindar informacin sobre un perodo ms largo de tiempo se evita el riesgo de

observar una semana atpica. El ltimo dato de desocupacin es trimestral (1er

trimestre del 2008).


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Resumen

En Argentina la salud est dentro de los cam-

pos de cuestiones no delegadas por los esta-dos federados al nivel central. En consecuen-cia, las provincias son responsables por lascuestiones sanitarias de sus respectivas juris-dicciones. Sin embargo, hacia mediados delsiglo pasado, el gobierno nacional avanz conla apertura de hospitales que posteriormentefueron descentralizados casi en su totalidada las provincias. Sobre estas coordenadas yen funcin de prioridades de ndole fiscal,en las ltimas dcadas se transfirieron servi-cios y funciones hacia las instancias

subnacionales. El trabajo analiza las condi-

ciones y los modos a travs de los cuales seorganizan los sistemas de salud en el nivellocal en el Gran Buenos Aires y las orienta-ciones que asumieron las estrategias localesen la salida de la crisis 2001-2003. El anli-sis avanza en la identificacin de dos lgicasque tensionan la poltica sanitaria (localistay tecnocrtica) intentando buscar otr

inequidad(es) en la atención de la salud en el gran buenos aires. una mirada desde la gestión...

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