米国在宅医療への企業参加の現状

Tenth Japan Society for Home Therapy Research

ケント 京子

Kyoko I. KentK2 & Associates…International Health Care Consulting

７月２日 １９９９年

札幌、ジャパン

©Copyright, July 1999

米国在宅ケアー に置ける業界の係わり合い

米国在宅療法の現状

＊基準のため、すべてのサービスは結果重視の元になっている

病院ベースのプロバイダー/サービス提供者

インフュージョン（点滴） プロバイダー

酸素・呼吸/医療機器プロバイダー

訪問看護ステーション

病院ベースのプロバイダー

病院の間での整理統合が進展している

ローカルマーケットでは主要なプロバイダーとなって来ている

病院から在宅までのケアーを一貫して提供出来る

マネージドケアー契約では競争力の有る価格

インフュージョン/IVHプロバイダー

利鞘が低下、また、保険の支払いが遅い

「デジーズ マネジメント」プログラムはあまり成功しなかった

ニッチマーケッティング [インターネット利用の注文システムや患者の研修など]

全米規模のプロバイダーは成功していない

酸素・呼吸/医療機器プロバイダー

依然として医師やディスチャージプラナーに マーケティングしている

呼吸療法士がキーサービスである

マネージドケアー契約は、ビジネスとして魅力無し

「デジーズマネジメント」プログラムは成功している

ローカル/地域のビジネスである

訪問看護ステーション/プロバイダー

米連邦政府により1997年に発行されたバランスバジェットアクト[均衡予算方]のために、20年の業界の歴史の中でも大きな課題の時となって いる

保険の払い戻し[Medicare]：依然：コストベース [遡及的]現在：PPS[見込み支払いシステム]の前持って決められ固定された率

訪問看護ステーションの受ける保険 払い戻しの60%がメディケアーである

訪問看護ステーション・エイジェンシー

1998年どのメディケアー保険の払い戻しは210億ドルから 140億ドルまで縮小された

現在までに 2000をこすステーションが事業閉鎖して おり、2000年までには、50%の閉鎖が予測される

訪問看護ステーション・エイジェンシー

平均して、4割の訪問看護婦/士が在宅ケアーから去っている

訪問看護婦/士は、より少ないスタッフ、より少ないりソース[資料と情報]と、結果に対するより多くの責任を負いながら、ケアーを提供しなければならない

在宅医療プロバイダー・トップ１０

１９９１年のトップ１０インフュージョン・業者：現在のランキングと比較

1991

1. Caremark, Inc.2. New England Critical Care3. Home Nutritional Services4. T2 Medical5. HMSS6. Homedco Infusion7. Home Intensive Care8. Curaflex Infusion Services9. Total Pharmaceutical Care10. Abbot Home Health Care

1999

Coram HealthcareCoram HealthcareHome Medical of AmericaCoram HealthcareCoram HealthcareApria Healthcare *Home Medical of AmericaCoram HealthcareApria Healthcare * In the process of closing

* Apria Healthcare sold all of its infusion businesses in the westcoast. There are still a few left in the eastcoast and southeast regions.

在宅医療プロバイダー・トップ１０

収益のランキング

1. Olsten Health Services(As of 1/99 - $4.60 billion)

2. Integrated Health Services(As of 12/98 - $2.97 billion)

3. Apria Healthcare Group(As of 12/98 - $933.8 million)

4. Coram Healthcare(As of 12/98 - $526.5 million)

5. Lincare Holdings(As of 12/98 - $487.4 million)

6. American Homepatient(As of 9/98 - $307.7 million)

7. Staff Builders(As of 11/98 - $307.4 million)

8. Pediatric Services of America(As of 9/98 $302.5 million)

9. Nursefinders(As of 9/98 - approx. $200 million)

10. Home Health Corp. of America(As of 9/98 - approx. $198 million)

メーカー、ディストリビューター、及び卸売り業者との在宅ケアープロバイダーの関係

Home Care Provider

在宅

プロバイダー

Wholesalers

卸売業者

Distributors

販売代理店

Manufacturers

メーカー

メーカーと在宅ケアープロバイダーの関係

製品及び用品について全米レベルの割引価格設定をする

全米契約に入っていない製品について、地域単位で交渉する

在宅プロバイダーに対し製品に関する研修や資料を提供する

学会やセミナー、ワークショップなどを講演・スポンサーする

販売代理店と在宅ケアープロバイダーの関係

在宅ケアープロバイダーにメーカーの製品を納入する

大型プロバイダーにより予備/二次選択の業者として選ばれている

販売代理店独自のブランドで製品を提供している

全米契約に入っていない製品について、交渉する

卸売り業者と在宅ケアープロバイダーの関係

小規模な地域在宅ケアープロバイダーに利用されている

製品の注文手続きが用意で、配達も信頼がおける

通常は予備/二次選択の業者として利用されている

米国在宅ケアーシステム

Step 2Home Care Referrals to

Providerプロバイダーに在宅患者の紹介

Step 3Patient Assessment & Coordination

by Providerプロバイダーによる患者評価と調整

Step 5Home Care Process

在宅ケアーのプロセス

Step 1Identify Home Care Patients在宅患者を特定する

Step 4Patient Care Plan

患者のケアー計画

Step 6Discontinue from

Home Care Services在宅ケアーサービスの中止

ステップ 1: 在宅患者を特定する

IV TherapyTPNEnteral 軽重栄養Chemotherapy 化学療法Pain Management疼痛管理

Antibiotics 抗生剤Etc.

Respiratory Therapy酸素関連

OxygenCPAPBiPAPApnea MonitorRespiratory Med, etc.

Medical Equipments医療機器

WheelchairBedWalker/CrutchesBath ProductsCommodes, etc.

Home Health Nursing訪問看護・介護

Skilled NursingPrivate dutiesNursing aidesOccupational therapyPhysical therapy, etc.

Home Care Patient

在宅患者

ステップ 1: 在宅患者を特定する

TPN (15%)診断 （例）

– クローン病

– 食道癌や胃癌

– 瘻孔

– 急性膵炎

– 潰瘍性大腸炎

ステップ1: 在宅患者を特定する

TPN携帯用点滴ポンプ

– AIM Plus (Abbott)– EZ Flow 480 (Gish Biomedical)– 6060 Homerun (Sabratek)– CADD Prizm VIP (Sims Deltec)– Verifuse (I-Flow)

ステップ 1: 在宅患者を特定する

経腸栄養法 (24%)

診断 （例）

– 炎症性腸疾患

– 短腸症候群

– HIV/AIDSエイズや癌による栄養不良

– 脳卒中

– 創傷介護

ステップ 1: 在宅患者を特定する

経腸栄養法

経腸チューブ栄養ポンプ

– Kangaroo (Sherwood)– EnteraLite (Zevex)– Flexiflo (Ross)– Compat (Novaris)

ステップ 1: 在宅患者を特定する

疼痛管理 (1%)

診断 （例）

– 癌

– HIV/AIDSエイズ

– 神経学的疼痛

– 慢性疼痛

ステップ 1: 在宅患者を特定する

疼痛管理

点滴ポンプ (携帯形 & PCA)– AIM Plus (Abbott)– EZ Flow 480 (Gish Biomedical)– Verifuse (I-Flow)– WalkMed PCA (McKinley)– 6060 Epidural (Sabratek)– CADD Prizm VIP (Sims Deltec)– Microject (Sorenson)

ステップ 1: 在宅患者を特定する

化学療法 (2%)

診断 （例）

– 癌

– リンパ腫

– 白血病

ステップ 1: 在宅患者を特定する

化学療法

点滴ポンプ

– AIM Plus (Abbott)– EZ Flow 480 (Gish Biomedical)– WalkMed IC (McKinley)– 6060 Homerun (Sabratek)– CADD Prizm VIP (Sims Deltec)– Microject (Sorenson)

ステップ 2: プロバイダーに在宅患者を紹介

最終的な意思決定者及び支払い者:保険会社とマネジッドケアー組織

Hospital

病院Managed Care Organizations

マネジッドケア組織

Home Care Patients

在宅患者

Physicians & Groups

医師グループ

Ambulatory Center

外来センター

Long-Term Care or Nursing Homes

長期期間・介護センター

Hospice

ホスピス

Clinic

クリニックSubacute &

Rehabilitation Center

リハビリセンター

ステップ 3: プロバイダーによる患者の評価と調整

Insurance Company

保険会社

Case Managerケースマネージャー

Hospital DPInsurance Co.

Physician

医師

Operations Coordinator

業務・入院

コーディネーター

Pharmacist

薬剤師

Nurse

看護婦

Respiratory Therapist

呼吸療法士

Dietitian

栄養士

Sales

営業

ステップ 3: ケース マネージャー[病院の退院計画担当者]

保険会社側のケースマネージャーと在宅ケアープロバイダーの間のコーディネーター

病院で患者の担当医師と話し合う

時にはプロバイダーに直接在宅可能患者を紹介する

院内にDPがいない病院の場合は、ソーシャルワーカーがその役割を果たす

ステップ 3: ケース マネージャー [保険会社側]

在宅医療サービスに関する患者の保険のカバー範囲を認定する

プロバイダーに在宅可能患者を直接紹介する

サービスの全ステップを管理する

患者に対する在宅サービスの全ての側面を管理する

ステップ 3: 医師

在宅患者に対する最終的責任を負っている

処方箋を出したり、血液検査などの指示を出す

患者の状態を常に把握している

指示を処方したり、複葉量の変更を承認したりする

サービスを中止する

ステップ 3: 業務管理・入院コーディネーター

患者の保険支払いについてケースマネージャや保険会社に確認する

患者の入院許可・基準を評価する

医療機器やセラピーの適用スケジュールを決定する

患者の保険の状態を継続的に評価する

ステップ 3: 薬剤師

患者の病歴と薬剤症暦を評価する

医師の処方箋による薬剤を調整する

栄養と薬物のデータを分析する

アレルギー反応と薬物相互作用をモニターする

IVセラピー [TPN,疼痛管理,化学療法,抗生物質,その他]の化合

ステップ 3: 看護婦・士

患者の評価＞退院前に病院訪問

セラピー、用品、ポンプ、ドレッシングの交換、その他のサービスに関する患者教育

患者の医療暦、身体的、また心理的な履歴を評価しモニターする

必用な医療用品と医療機器を評価する

ステップ 3: 看護婦・士

静脈アクセスとドレッシング交換を評価し、アクセスする

看護の必要条件を特定し評価する

ケースマネージャ、医師、薬剤師、その他関係者のために、患者の病状経過記録（カルテ）を付ける

臨床サポートを継続する

ステップ 3: 呼吸寮法師

看護婦/士と同じような役割の全てを果たすが、ただし、呼吸関連のケースを専門に扱う

ステップ 3: 栄養士

経腸栄養チューブの評価を行う

食事モニタリングと医療機器/ポンプの必要条件のアセスメントを行う

経腸栄養のフォームレーションを選択する

栄養に関して患者のモニタリングを続ける

患者の状態について、薬剤師や看護婦・士と話し合う

ステップ 3: 営業担当者

退院前の患者と最初に接触を持つ人間

お客/紹介元に対する在宅ケアーサービスのマーケティング

医師、患者、保険会社、チームメンバーの間の調整を行う

マネジッドケアー組織と契約交渉を行う

ステップ 4: 患者のケアー計画

診断/予後診断

患者教育

混成チーム [医師、薬剤師、看護婦、栄養士、呼吸療法士、ソーシャルワーカー 、その他] ：チームの目標、介入、必要条件

問題/合併症の特定

望みの結果をリストアップする

家族との係わり合いを考慮する

ステップ 5: 在宅ケアー・プロセス

以下は在宅ケアーサービスに必要なプロセスです：

患者の評価と教育

訪問と検査を通して患者のモニタリングを続ける

薬、栄養、医療機器、静脈アクセスを管理する

精神面のサポートを管理する

看護婦/士と薬局に対し24時間対連絡が取れる体制を維持する

ステップ 6: 在宅ケアーサービスの中止

在宅ケアー中止の理由：

患者の死亡

患者のセラピーとサービスが完了

患者が再入院、または大体施設[養護施設、長期ケア・介護施設、ホスピス、リハビリテーションセンター]に移動

まとめ

在宅ケアーのトレンド

プロバイダー側の整理統合が続くつづく

競争に耐え、成長するために、プロバイダーはサービス内容及び商品を多様かして行く

テクノロジーを利用してビジネスを再構成し、間接費を増やす事無く、提供するサービスを改善する

外来インフュージョンセンターが増えている

* Source: The Remington Report, Jan/Feb 1999, pp. 16-18

まとめ

お勧めすること

患者の事をまず最初に考え、ビジネスはその後に

患者を自分の家族や親戚、友人と同じように考え、利益の対象と考えないこと。利益は後から付いてくるものです

在宅ケアー市場の発展には、業界が関わる事が必用です

まず最初に在宅ケアー業界を発達させ、その後競争する；その逆では、業界として力が付かないしパワーが無い

サポーターへのお礼

Phil Baird, Vice President of Franchise, Interim HealthcareCurt Boxley, Vice President, Trinity Care Infusion ServicesSharon Guller, Administrator, SunPlus Home Health Dora Liang, former Supervisor, UCLA Home Infusion ServicesJohn Rice, Pharmacist, VNA Advanced Infusion Systems

サポーターへのお礼

Ernie Tokifuji, General Manager, LincareMike Voelker, General Manager, Home Medical of AmericaAll infusion device manufacturers

Abbott - SabratekGish Biomedical - SherwoodI-Flow - Sims DeltecMcKinley - SorensonNovaris - ZevexRoss