induccion de trabajo de parto
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INDUCCION Y CONDUCCION DETRABAJO DE PARTO
Ángel Anatolio Hernández Camacho
Ginecología y obstetricia
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Definiciones
• Conducción:
• Consiste en aumentar la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas que se iniciaron espontáneamente.
• Inducción:
• Provocar a voluntad la aparición de contracciones en el útero grávido, antes del inicio espontáneo del trabajo de parto, con el propósito de lograr el nacimiento.
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Variedades
• Por indicación:
• Se practica en presencia de una patología materna, fetal o ambas, que se puede agravar con la continuación del embarazo.
• Electiva:
• Se realiza en gestantes sanas, sin patología, por deseos de la paciente, del especialista o de ambos, siempre y cuando no vaya en detrimento de la salud materno-fetal. (controversial)
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Indicaciones
• Hipertensión inducida por el embarazo
• Ruptura prematura de membranas
• Corioamnioitis
• Compromiso del bienestar fetal
• Problemas médicos maternos
• Factores logísticos
• Embarazo cronológicamente prolongado
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Contraindicaciones absolutas • Placenta previa
• Anomalias de la presentación fetal
• Prolapso del cordón umbilical
• Incision uterina clasica previa
• Infeccion activa por herpes genital
• SFA
• Carcinoma de cervix invasor
• Condilomatosis importante del canal vaginal
• Desproporcion pelvifetal
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Contraindicaciones relativas
• Embarazo multiple
• Polihidramnios
• Enfermedad cardiaca materna
• Patrones de frecuencia cardiaca fetal anormales
• Gran multipara
• Hipertension severa
• Presentacion podalica
• Presentacion por encima del estrecho superior
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Requisitos
1. Documentación de la frecuencia cardíaca fetal durante 20 semanas auscultada con estetoscopio de Pinard o 30 semanas mediante Doppler.
2. Que hayan transcurrido 36 semanas desde el resultado positivo de la prueba de embarazo, en sangre u orina, determinada mediante un método reproducible.
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3. Que la medición ultrasonográfica de la longitud cráneocaudal obtenida entre las semanas 6 y 11 indique una edad gestacional de 39 semanas.
4. Medición fetal por ecosonografía, obtenida entre las semanas 12 y 20, que confirme una edad gestacional de 39 semanas o más determinada por fecha de última menstruación o por clínica.
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Métodos de maduración cervical
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Despegamiento de membranas
• Se logra introduciendo el dedo índice lo más profundo que se pueda dentro de la cavidad uterina y hacer una rotación de 360° para separar las membranas de las paredes del útero.
• Se considera que esta maniobra produce una liberación local de prostaglandinas que induce a la maduración cervical.
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Estimulación mamaria
• El tiempo entre la estimulación y el inicio de las contracciones uterinas regulares, así como el de inicio de la fase activa del trabajo de parto se acortan.
• Pero una vez que las mujeres entraban en esta fase, la duración del mismo, la vía del nacimiento y la tasa de inducción fallida no mejoraban en forma significativa.
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Mecánicos• Dilatadores cervicales osmóticos:
• Estos dispositivos no provocan la maduración del cuello, sino que abren el canal endocervical, favorecen la liberación de prostaglandinas y permiten la amniotomía.
• Lamicel, que es una esponja polimérica de alcohol polivinílico distensible.
• Dilapan, compuesto por un copolímero de poliacrilonitrilo hidrópico, que logra mayor dilatación cervical en menor tiempo.
• Sonda foley:
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Hormonales
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Prostaglandinas • Misoprostol:
• Análogo sintético de la prostaglandina E1,
• El uso intravaginal de misoprostol, en dosis que varían desde 25 μg hasta 100 μg cada 2 horas, en una sola aplicación.
• Es eficaz y seguro para inducir la madurez cervical y el trabajo de parto, con la ventaja de ser mucho más económico.
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Prostaglandinas • Dinoprostona:
• Forma de prostaglandina E2 efectiva mediante la aplicación intracervical de 0,5 mg en forma de gel.
• Se puede administrar mediante un pesario vaginal que contiene 10 mg.
• Los efectos secundarios son poco frecuentes (náuseas, vómitos, diarrea, taquisistolia e hiperestimulación uterina).
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TÉCNICA DE LA PREINDUCCIÓN DEL
PARTO CON PROSTAGLANDINAS
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• Siempre tiene que haber indicación médica u obstétrica
• Se debe informar a la paciente claramente y solicitar su consentimiento verbal y escrito.
• Valorar condiciones obstétricas mediante T. de Bishop para predecir el éxito de la inducción.
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• Colocar la lámina de Propess intravaginal: en la parte alta del fondo de saco posterior de vagina (perpendicular al cérvix), utilizando lubricante.
• Una vez que se ha insertado, puede cortarse la cinta de extracción o bien introducirla dentro de vagina.
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• Después de la colocación del dispositivo, la paciente debe permanecer acostada durante 30 minutos mínimo.
• En ausencia de dinámica uterina, se
monitoriza inicialmente la FCF y
posteriormente se pueden hacer
“ventanas” de monitorización a
intervalos frecuentes y regulares
para vigilar las contracciones
uterinas y las condiciones fetales.
• Cuando se establezca una buena dinámica uterina la monitorización debe ser continua.
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• Extraer el dispositivo vaginal de Propesscuando:
• La maduración cervical se ha completado.
• Hiperestimulación uterina o hipertonía
• Sospecha de pérdida del bienestar fetal
• Evidencia de efectos sistémicos adversos: – náuseas, vómitos, hipotensión o taquicardia
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• Después de retirar el dispositivo, esperar al menos 30 minutos antes de iniciar la infusión con oxitocina.
• En caso de emplear gel, la infusión de oxitocina debe iniciarse 6 horas después de la última aplicación del gel.
• No debe administrarse una segunda dosis.
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Índice de Bishop
• Índice de Bishop: es una escala cuantitativa para establecer el grado de maduración cervical, principal factor determinante del desenlace de la inducción.
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Métodos de inducción• Amniotomía:
• Conocida también con el nombre de amniorrexis, consiste en la producción artificial de una solución de continuidad corioamniótica.
• Es muy eficaz para la inducción del parto, cuando el cuello uterino se encuentra maduro.
• Si el cuello no es adecuado, los resultados no son buenos y, con frecuencia, terminan en cesárea.
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Oxitocina
• Objetivo:
• Lograr una actividad uterina suficiente para producir “cambios cervicales” y “el descenso fetal”, sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o pérdida del bienestar fetal.
• Conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm Hg.
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Oxitocina
• Se debe informar a la paciente de la indicación de inducción y solicitar su autorización.
• No hay unanimidad en cuanto al momento en que debe realizarse la Amniorrexis Artificial.
• Parece recomendable que se haga al inicio de la inducción, excepto cuando la cabeza fetal está muy alta y cuando hay riesgo infeccioso.
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Oxitocina
• Antes de administrar Oxitocina hay que realizar MONITORIZACIÓN EXTERNA de FCF y Dinámica Uterina.
• La concentración plasmática disminuye rápidamente porque su vida media es de 5 minutos
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Oxitocina
Hora Dosis Velocidad de infusión
Numero de contracciones
Duración de contracciones
FCF Dilatación Borramiento Observaciones
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Respuesta uterina
• La respuesta uterina se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentración plasmática estable.
• Depende mucho de la sensibilidad miometrial(que es diferente para cada paciente).
• Lo ideal es emplear la dosis mínima eficaz con la que se consiga dinámica uterina y una progresión adecuada del parto, con un patrón de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador.
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Oxitocina• Si todavía no se ha establecido el trabajo de parto utilizando la
concentración más alta de oxitocina:
• - En las multigrávidas y en las mujeres con cicatrices de cesáreas previas, la inducción ha fracasado; realice una cesárea
• - En las primigrávidas, infundir la oxitocina a una concentración mayor.
• Si no se establece un buen patrón de contracciones a una velocidad de 60 gotas por minuto (60 mUI por minuto), realizar una cesárea
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Oxitocina (complicaciones)• Hiperdinamia uterina (la mas frecuente).
• Intoxicación hídrica
• Sufrimiento fetal
• Hiperbilirrubinemia neonatal
• Inducción fallida
• Prolapso del cordón
• Ruptura uterina
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Bibliografía
• Articulo INDUCCIÓN DEL PARTO
(Alfredo Caravallo Leonardo DeAbreu)
• PROTOCOLO: INDUCCION DEL PARTO Y METODOS DE MADURACION CERVICAL
Institut Clinic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia, Hospital Clinic de Barcelona
• Protocolo: de Inducción del Parto
Servicio de Ginecología HOSPITAL SON DURETA
• INDUCC IÓN DE L TRABAJO DE PA RTO , Luz Amparo Díaz Cruz. Obstetricia integral Siglo XXI
• OMS-FNAUP-UNICEF
Manejo de la complicaciones del embarazo y el parto:
Guía para obtetrices y médicos