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Il modello della mente umana e la teoria dell’errore
Dr. Tommaso Bellandi
Dr. Tommaso Bellandi
Indice
L’errore umano in medicina
•Il modello della mente umana
•Definizioni dei tipi di errore
•Le azioni contrarie alla sicurezza
•L’approccio sistemico
•La responsabilità
•L’evoluzione dell’approccio sistemico
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Dr. Tommaso Bellandi
La complessità del concetto di errore
I diversi significati attribuiti al termine errore
Errore = causa di un eventoüIl treno ha deragliato a causa di un errore umanoüL’errore del pediatra ha causato la morte del bambino
Errore = decisione o azioneüIl medico ha dimenticato di controllare la pressione arteriosaüL’infermiere ha preso la siringa con il farmaco sbagliato
Errore = risultato di un’azione o di una decisioneüIl sale al posto dello zucchero nel caffèü100mila pazienti morti ogni anno negli ospedali USA
E’ molto difficile dare una definizione univoca del concetto di errore, visto che gli usi che se ne fa sono molteplici, sia in ambito scientifico che nel senso comune
Hollnagel, 1993
La complessitLa complessitàà del concetto di erroredel concetto di errore
Dr. Tommaso Bellandi
>> il modello della mente umana
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Dr. Tommaso Bellandi
Il modello della mente umanaIl modello della mente umana
Modello Norman-Shallice
Memoria di lavoroINPUT
Processamento automatico, parallelo e distribuito
Controllo a catena aperta
Supervisore
Base di conoscenze
Confronto di similaritàAzzardo in base alla frequenza
OUTPUT
Processi sequenziali d’inferenzaControllo sui feedback
Feedback
Dr. Tommaso Bellandi
I livelli di pretsazioneI livelli di pretsazione
Basso
Medio
Elevato
Controllo attenzionale
Inconsapevole
Consapevole
Continuum dell’azione
Skills based
Rules based
Knowledge based
Livello di prestazione
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Dr. Tommaso Bellandi
Il modello di RasmussenIl modello di Rasmussen
Featureformation
Skill-basedbehaviour
Recognition Associationstate/task
IdentificationDecisionof task
Goals
Planning
Stored rulesfor tasks
Automatedsensori-motor
patterns
Signal Actions
Signs
Sensory Input
Rule-basedbehaviour
Knowledge-basedbehaviour
Symbols
Signs
Dr. Tommaso Bellandi
>> definizioni dei tipi di errore
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Dr. Tommaso Bellandi
L’errore umano in medicina >> definizione
“L’errore può essere definito in molti modi. Per i nostri propositi un errore è il fallimento di una o più azioni pianificate per il raggiungimento di uno scopo desiderato.”
James Reason, 2001
L’errore umano
Dr. Tommaso Bellandi
Errori
Fallimenti nell’ esecuzione
Fallimenti nella pianificazione o nel problem solving
Rules based mistakes
Knowledge based mistakes
Slips, lapses
Modalità di fallimento Tipo d’errore
L’errore umano in medicina >> tassonomia degli errori
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Dr. Tommaso Bellandi
Skill based - slip E’ un’azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l’esecuzione è carente. Si tratta di errori di azione commessi nella svolgimento di attivitàroutinarie. L’automatismo dell’azione fallisce quando qualcosa di non previsto interferisce con l’azione.
Skill based - lapsusE’ un errore conseguente ad un fallimento della memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente solo per la persona che lo esperisce
Definizione tipi d’errore
Dr. Tommaso Bellandi
Stessa forma
Etichette dello stesso colore
Sostanze diverse
L’errore umano in medicina >> tipi d’errore
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Dr. Tommaso Bellandi
Calligrafia poco leggibile
Farmaci con nome simile
Posologia errata
L’errore umano in medicina >> tipi d’errore
Dr. Tommaso Bellandi
Rule based mistakeAvviene quando è scelta la regola sbagliata a causa di una errata percezione della situazione oppure nel caso di uno sbaglio nell'applicazione di una regola.
Knowledge based mistakeE’ conseguente o alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione. Il risultato negativo dell'azione risiede nelle conoscenze sbagliate che l'hanno determinata. Tale errore è insito nella razionalità limitata o comunque alla difficoltà di dare risposte a problemi che presentano una ampia gamma di possibili scelte.
L’errore umano in medicina >> tipi d’errore
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Dr. Tommaso Bellandi
Rule based mistakeEsempio: ho scelto la terapia sbagliata per quel paziente ma ho prescritto correttamente la posologia del farmaco (regola sbagliata applicata correttamente);ho scelto la terapia giusta ma ho prescritta in modo inefficace la posologia (regola giusta applicata scorrettamente).
Knowledge based mistakeEsempio: ritenevo di poter fermare l’emorragia come ho sempre fatto con successo ma questa volta non ci sono riuscito. Rispetto al tempo disponibile non ho potuto prendere in esame tutte le possibilità.Data la complessità della situazione sono stato costretto ad elaborare sul momento delle soluzioni, alcune tra le tante, ma senza successo.
L’errore umano in medicina >> tipi d’errore
Dr. Tommaso Bellandi
P (error)
Level of proficiency
Knowledge-basedSkill-based
Rule-based
Reason, 2002
Esperienza e probabilità di errore
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Dr. Tommaso Bellandi
>> le azioni contrarie alla sicurezza
Dr. Tommaso Bellandi
Azioni
Basso
Medio/Elevato
Rules based mistakes
Knowledge based mistakes
Slips, lapses
Violazioni
Azioni contrarie alla sicurezza
Controllo attenzionale Tipo d’errore
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Dr. Tommaso Bellandi
Le violazioni sono deviazioni dalle procedure, dalle norme di sicurezza, dagli standard o dalle regole.
Si distinguono prevalentemente in
•Violazioni di routine: prendere scorciatoie ogni qual volta sia possibile
•Violazioni eccezionali: prendere l’unica strada che sembra possibile per far fronte a situazioni eccezionali ed impreviste
Azioni contrarie alla sicurezza
Dr. Tommaso Bellandi
Azioni contrarie alla sicurezza
Errore Vs Violazione
• Gli errori hanno origine primariamente da problemi d’informazione (dimenticanze, disattenzioni, conoscenze incomplete, ecc.), mentre le violazioni sono associate prevalentemente a problemi motivazionali (cattivo esempio, scarsa supervisione, disinteresse, ecc.)
• Gli errori possono essere spiegati esaminando cosa succede nella mente umana,mentre le violazioni occorrono in un contesto sociale regolamentato
• Gli errori possono trovare rimedio migliorando la qualità della comunicazione. Le violazioni necessitano di rimedi organizzativi e motivazionali.
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Dr. Tommaso Bellandi
Azioni
Basso
Errori R
Errori K
Errori S e L
Violazioni
Controllo attenzionale Tipo d’errore
Azioni contrarie alla sicurezza
Medio/Elevato
Dr. Tommaso Bellandi
Azioni contrarie alla sicurezza
Azioni
Basso
Medio/Elevato
Errori R
Errori K
Errori S e L
Violazioni
Controllo attenzionale Tipo d’errore
Errori attenzionali Intrusioni, Omissioni, Inversioni
Ordinamenti sbagliati,Tempi sbagliati
Errori della memoriaOmissioni di elementi pianificati
Confusioni spaziali, Oblio delle intenzioni
Applicazione erronea di buone regole
Applicazione di regole sbagliate
Errore di giudizio o incapacità di utilizzare in maniera ragionevole le
informazioni disponibili
Non conoscere o dimenticare alcune informazioni critiche
Manifestazione
Atti di sabotaggio
Violazioni eccezionali
Violazioni di routine
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Dr. Tommaso Bellandi
>> l’errore secondo l’approccio sistemico
Dr. Tommaso Bellandi
1. Dalla ricerca delle responsabilità individuali al miglioramento organizzativo delle condizioni di sicurezza. Il contesto organizzativo e culturale in cui avviene l’errore è più importante di chi l’ha commesso
2. Dall’analisi dei singoli eventi (chi sbaglia è colpevole) alla identificazione delle criticità latenti nel sistema
3. Dalla concezione tecnico-normativa della sicurezza ad una concezione focalizzata sull’apprendimento dall’errore
LL’’approccio sistemico: gli assuntiapproccio sistemico: gli assunti
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Dr. Tommaso Bellandi
Errori attiviSono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violazioni).
Errori latentiSono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) da luogo dell'incidente, come le attivitàmanageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso.
(Reason, 1990)
Errori Attivi Errori Attivi vsvs ErroriErrori LatentiLatenti
Dr. Tommaso Bellandi
(Reason, 2002)
IlIl modello del modello del ““Formaggio SvizzeroFormaggio Svizzero””
Alcuni buchi sonodovuti a errori attivi
Altri sono dovutia fattori latenti
(elementi patogeni residenti)
Rischi
Incidente
Condizioni del paziente
Tecnologia
Organizzazione
Formazione
D i f e s e d e l s i s t e m a
D i f e s e d e l s i s t e m a
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Dr. Tommaso Bellandi
Info
rtunio
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ici/ n
ear m
iss
Man
agem
ent
Org
aniz
zazi
one,
tec
nolo
gia
Luog
o di
lavo
ro
Incid
ente
Errori organizzativi
Approccio sistemico ed errore: Il Modello DominoApproccio sistemico ed errore: Il Modello Domino
(Adams, 1976)
Dr. Tommaso Bellandi
Fallimento tecnico
Fallimento dell’operatore
Fallimento organizzativo
Situazione di pericolo
Le difese sono
adeguate?
Ritorno alla normalità
Sviluppo dell ’incidente Salvataggio dell’operatore?
Quasi incidente
Evento avverso
Modello di sviluppo degli incidentiModello di sviluppo degli incidenti
Van der Schaaf, 1992
sì
sìno
no
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Dr. Tommaso Bellandi
LL’’approccio sistemicoapproccio sistemico
ORGANIZZAZIONEFallimenti Latenti
CONTESTOFallimenti Latenti
PERSONEFallimenti Attivi
(atti insicuri)Organizzazione
del lavoro,Decisioni
manageriali
Condizioni cheinnescanoerrori e
violazioni
Errori violazioni Incidente
Barriere
Identificazione delle misure di sicurezza
Analisi dei fattori latenti
MODALITA’ REATTIVA
MODALITA’ PROATTIVA
I due approcci sono complementari e si combinano per rispondere alle esigenze di breve, medio e lungo periodo dell’organizzazione
Dr. Tommaso Bellandi
Il modello degli incidenti in sanitIl modello degli incidenti in sanitàà
(Vincent, 2003)
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Dr. Tommaso Bellandi
>> a proposito di responsabilità
- Modificato da Richard I. Cook, MD 1997 -
Difficoltà nel prevenire
Prima dell’incidente
Dopo l’incidente
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Dr. Tommaso Bellandi
Errori
Incidenti
…le giuste proporzioni
Danni
Morti
= lezioni gratuite(!)
Dr. Tommaso Bellandi
Il test di sostituzione di Johnstone
Quando succede un incidente
1.Sostituire l’individuo coinvolto nell’errore con un altro di pari qualifica ed esperienza
2.Rispondere alla seguente domanda: “Alla luce di come si sono sviluppati gli eventi e da come sono stati percepiti dai soggetti coinvolti in tempo reale, è pensabile che il sostituto avrebbe fatto scelte e compiuto azioni differenti?”
Se la risposta è “probabilmente no” allora non c’è traccia di colpa, a meno che non si vogliano nascondere le deficienze del sistema e trovare un capro espiatorio
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Dr. Tommaso Bellandi
Il test di sostituzione di Johnstone
Chiedere poi ai colleghi:
“Date le circostanze che sussistevano al momento dell’incidente, sei proprio sicuro che non avresti commesso la stessa azione insicura o una simile?”
Se la risposta è “probabilmente no”, allora l’attribuzione di colpa è assolutamente inappropriata
Dr. Tommaso Bellandi
A proposito di responsabilità
Le azioni sono intenzionali
Sostanze non autorizzate
Violazione consapevole di procedure di sicurezza
Passato di azioni
insicure?
Le conseguenze sono volute
Sabotaggio
Abuso di sostanze con mitigazione
Abuso di sostanze senza
mitigazione
Condizioni mediche
Le procedure erano
disponibili, maneggevoli, intelleggibili e
corrette?
Possibile violazione colposa
Violazione indotta dal
sistema
Deficenze nel training,
selezione o inesperienza?
Passa il test di sostituzione
Errore senza colpa
Errore indotto
dal sistema
Possibile errore di
negligenza
Errore senza colpa, ma training e supporto correttivo
sì
no
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
no no
no
no no
no
no
no
Diminuzione colpevolezza
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Dr. Tommaso Bellandi
L’incident decision tree
Dr. Tommaso Bellandi
>> l’evoluzione dell’approccio sistemico
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Dr. Tommaso Bellandi
Modellobasato sulla
persona
Modello basato sull’
Organizzazione
E’ importante cercare il giusto equilibrio Entrambi gli estremi hanno dei limiti
Una bilancia “giusta”
Dr. Tommaso Bellandi
I tre “secchi” di Reason
1
2
3
0
Positivo Negativo
Individuo Contesto Compito
Reason, 2005
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Dr. Tommaso Bellandi
Le relazioni tra il management e la prima linea
Sulla prima linea (sharp end) gli operatori sono sottoposti ad una serie di problemi e domande contrastanti, le possibilità di decisione e di azione sono vincolate sia da limiti cognitivi, che da limiti di risorse tecnologiche ed organizzative. Le attività del management (blunt end) di tipo organizzativo, amministrativo e normativo influenzano e vincolano le risorse cognitive e materiali a disposizione degli operatori sullo sharp end.
Cook e Woods 1994, 1998, 2002, 2003, 2005
Dr. Tommaso Bellandi
Le dinamiche della sicurezza
Il modello dinamico della sicurezza descrive lo spazio delle operazioni per un sistema socio-tecnico all’interno di tre confini che formano una sorta di busta. Il punto in cui si collocano le operazioni è determinato dal gradiente che tende ad allontanare le operazioni dai margini del carico di lavoro e del fallimento economico e ad avvicinarle al confine delle prestazioni inaccettabili dal punto di vista della sicurezza, cioè il confine degli incidenti. Cook e Woods 1994, 1998, 2002, 2003, 2005
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Dr. Tommaso Bellandi
Le dinamiche della sicurezza e l’affidabilità
Le HRO sono capaci di sviluppare delle interpretazioni condivise ed accurate tra il personale dello sharp end e del blunt end rispetto all’attuale collocazioni del punto delle operazioni e dei suoi sviluppi. Le organizzazioni a bassa affidabilità, LRO per low realiability organizations, sono caratterizzate al contrario da un’interpretazione divergente ed imprecisa del punto delle operazioni e dei fattori che ne influenzano le dinamiche. Cook e Woods 1994, 1998, 2002, 2003, 2005
Dr. Tommaso Bellandi
Le qualità del sistema resiliente
Hollnagel e Woods, 2006
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Dr. Tommaso Bellandi
Un sistema resiliente
Resilienza è un termine che può assumere diversi significati a seconda del contesto:
in ingegneria, la resilienza è la capacità di un materiale di resistere a forze di rottura.
in informatica, la resilienza è la capacità di un sistema di adattarsi alle condizioni d'uso e di resistere all'usura in modo da garantire la disponibilità dei servizi erogati.
in ecologia e biologia la resilienza è la capacitàdi autoripararsi dopo un danno.
in psicologia, la resilienza viene vista come la capacità dell'uomo di affrontare e superare le avversità della vita.
da Wikipedia