Indications et limites

de la neurochirurgie

dans le grand âge

Dr Thierry FaillotNeurochirurgie

APHP Hôpital Beaujon

Les problèmes

� Augmentation de l’espérance de vie:

� On vit plus longtemps, en meilleure santé….� Mais rarement en pleine forme…� Et rarement sans médicaments…..

� Progrès médicaux: imagerie, technique chirurgicale, radiologie interventionnelle, anesthésie-réanimation.

� On peut plus…..� Mais pour quoi faire?

Faire avec….

� Etat cardiaque et vasculaire: insuffisance cardiaque et/ou coronarienne, HTA, troubles du rythme, athérome…

� Etat respiratoire: BPCO� Médicaments: AVK, antiagrégants� Diabète, insuffisance rénale� Cancer� Alcool� Antécédents neurologiques: AVC, démence,

parkinson.� Pathologie dégénérative rachidienne� Souvent associés!!!!!!!!!!!!!

Faire avec…..

� Cerveau atrophique (compliance meilleure?)

� Mais:� Méninge et adhérente à l’os

� Vaisseaux athéromateux en extra- comme en intra-crânien

� Moindre plasticité cérébrale

Pourquoi faire?

� Guérison si possible:� (HSD, névralgie du V, T bénignes)

� Le reste du temps:� Restituer ou préserver l’autonomie +++� Soulager la douleur +++

� Et d’abord ne pas nuire!

Indications de la neurochirurgie

� Les classiques.� hématome sous dural chronique,� hydrocéphalie « à pression normale »� névralgie du trijumeau

� Les raisonnables.� Pathologie rachidienne dégénérative et tumorale bénigne

� Ce qu’il faut discuter� Tumeurs intracrâniennes bénignes

� Ce qui est discutable� Tumeurs intracrâniennes malignes� Traumatologie aigüe� Pathologie vasculaire

Les classiques.

� hématome sous dural chronique� hydrocéphalie « à pression normale »� névralgie du trijumeau

Hématome sous dural chronique

� Favorisé par atrophie cérébrale, AVK, antiagrégants

� Traumatisme modéré voire absent (oublié?)

� Mais aussi fièvre, déshydratation� Arrachement des veines cortico-durales� Accroissement progressif par

resaignements (et phénomènes osmotiques?)

� Polymorphisme clinique. Y penser+++

Hématome sous-dural chronique

� Traitement médical des petits HSD� hydrocortisone 30mg/j + régime

normosodé� Mécanisme?

� Traitement chirurgical:� Sous anesthésie locale� Trou de trépan+ perforation duremère +

coque.� Complications: récidive, empyème,

saignement intraparenchymateux

»

� Feutrage des espaces de résorbtion du LCR à la convexité= trouble chronique de la résorbtion

� Constitution à bas bruit d’une hydrocéphalie affectant l’ensemble des ventricules (communicante)

� Pics nocturnes d’HTIC

� Pas d’hypertension intracranienne clinique

Hydrocéphalie « à pression normale »

Hydrocéphalie « à pression normale »

� Diagnostic facile en théorie: Triade d’Adams-Hakim� Troubles de la marche et station debout� Détérioration intellectuelle� Troubles sphinctériens

� En pratique: éléments dégénératifs intriqués� Imagerie: pas toujours la solution� Valeur de la PL évacuatrice

� Diagnostique++++� Pronostique???

� Evaluation:� Clinique? MMSE? BREF? Débits sanguins cérébraux?

Hydrocéphalie « à pression normale »

� Traitement:� PL évacuatrices itératives� Dérivation ventriculo-péritonéale ou

atriale� Simple� Mais aussi:

� Complications mécaniques (25%): hypo/hyperdrainage, déconnexion, obstruction

� Complications infectieuses (5%):méningite, péritonite, infection cutanée, septicémie, insuffisance rénale.

Névralgie du V

� Inconnues épidémiologiques� Mécanisme périphérique, central ou les deux?

� Clinique� Début après 50 ans (f.essentielle)� Douleurs:

� paroxystiques� V2 et/ou V3, rarement V1� favorisées par mastication, parole, déglutitition,

effleurement d’une zone "gâchette" cutanée/muqueuse.� Examen neurologique normal� Evolution initiale par poussées de quelques semaines avec

phases de rémission spontanées

� Red flags: fond Dx permanent, troubles sensitifs, jeune âge

Traitement Médical

� D ’abord reconnaître la NT

� Carbamazépine ++ (LI>LP)� Augmentation progressive des doses� Attention à peau, NFS, bilan hépatique, iono sg.� Attention à l’âge et aux associations médicamenteuses.

� Alternatives: gabapentine, baclofène, AD3C

Traitement Chirurgical

� En cas d’échec du traitement médical� En cas d ’effets secondaires trop importants

� Méthodes percutanées++++� Décompression neurovasculaire.� « Radiochirurgie »?

Les raisonnables.

� Pathologie rachidienne dégénérative et tumorale bénigne.

� Tumeurs intracrâniennes bénignes?

Pathologie rachidienne dégénérative

� Canal lombaire étroit, myélopathie cervicarthrosique, radiculalgies

� Buts du traitement:� Soulager la douleur� Préserver ou restituer l’autonomie

� Quelques résultats spectaculaires mais surtout stabilisation: ne pas attendre++++

� Complications liées à la position opératoire

� Résultat sur la douleur parasité par éléments émotionnels, cognitifs, et comportementaux

Tumeurs intrarachidiennes bénignes

Pathologie tumorale bénigne

� Méningiomes, neurinomes de l’acoustique� Tumeurs extraparenchymateuses� Découverte fortuite ou peu

symptomatique: surveillance� Dérivation en cas d’hydrocéphalie� Exérèse à discuter au cas par cas

En pratique….

� 2007: Femme 79 ans, bon EG, ATCD=0,

� 1 crise partielle (langage): Tt antiépileptique et surveillance.

� Revue six mois plus tard Id°

� Revue à un an: troubles du langage, déficit gauche, ralentissement: décision d’intervention

� Quelques jours avant la date prévue de l’hospitalisation: état de mal épileptique, nécessitant intubation ventilation, résistant à rivotril°, dilantin°, et imposant le recours aux barbituriques.

� Intervention « quand même » après discussion collégiale avec les réanimateurs et avec la famille.

� Aucun problème technique. Exérèse complète

� Pas de réveil post-opératoire

� Décès après trois semaines de réanimation.?

Les « à discuter » ou discutables

� Tumeurs intracrâniennes malignes� Traumatologie aigüe� Pathologie vasculaire

Pathologie tumorale maligne

Ce qui reste vrai:

Glioblastome: médiane de survie 1an5% de survivants à 2 ans

Gliomes anaplasiques: médiane de survie 2 à 5ans

Métastases cérébrales: médiane de survie12 à 18mos

Lymphomes: bonne réponse initiale au traitement mais rechutes fréquentes

Gliome malin

Pathologie tumorale maligne

� Indications chirurgicales fonction de� État neurologique et général (Karnofsky)� Localisation de la lésion� Existence et curabilité d’un éventuel primitif� Possibilité d’un traitement complémentaire.

� Décision multidisciplinaire� Impliquant famille et patient si possible

Pathologie tumorale maligne

� La chirurgie est le bras le plus actif du traitement…..� Dans l’idéal: exérèse tumorale la plus complète

possible, chaque fois que possible.� Dans tous les autres cas: biopsie.

� Mais elle ne guérit jamais le patient à elle seule.� Nécessité d’un traitement complémentaire� En cours d’évaluation:

� Radiothérapie « faisable » 50Gy, fractionnement?� Chimiothérapie moins lourde, per os: témozolomide

ou locale (gliadel)

� En cours d’évolution: � Antiangiogéniques

Hémorragies intracérébrales

� HTA++++, AVK, antiagrégants� Localisations capsulaires:

� Rien à attendre de la chirurgie sur le plan fonctionnel.� Non indication chirurgicale en cas de coma d’emblée.� Aggravation secondaire, hématome superficiel= ?????� Pronostic lié au terrain

� Localisations cérébelleuses:� Plus rares� DVE si hydrocéphalie� Évacuation de l’hématome à discuter au cas par cas.

Anévrysmes intracraniens

� Traitement endovasculaire parfois difficile, impossible ou dangereux du fait de l’état vasculaire (cathéterisme )

� Non rompus: � balance risque du tt/ évolution spontanée � Risque de saignement 0,5% par an

� Rompus:� Resaignement constant et plus grave que le

premier épisode� chirurgie a discuter au vu de l’état

neurologique et général

Traumatologie aigue

� La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de lésion focale extracérébrale avec intervalle libre:

� Hématome extradural rare car dure-mère adhérente.� Hématome sous-dural aigu parfois isolé.

� Jamais d’indication opératoire en cas de coma d’emblée.

� Le problème: jusqu’où aller trop loin dans la réanimation?

Conclusion

� Buts de la neurochirurgie: préserver et si possible restituer autonomie et fonction.

� Âge « civil » au second plan derrière état physiologique et autonomie.

� Prise en compte de la balance risque-bénéfice� Nécessité coopération réelle nc/gériatre

……….Et organisation de l’aval.