INCOMPETENCIA CERVICAL Y CERCLAJE

Sebastián Olivares R.

Lilian Maturana P.

Internos 7° año de Medicina

Internado Ginecología H. Naval

Definición

• “Incapacidad del cuello uterino para mantener el producto de la concepción”.

• “Dilatación pasiva”.

Incompetencia cervical

Epidemiología

• Incidencia variable de 1:100 y 1:2000• 8-15% de los abortos espontáneos• Afecta al 8% de la población con abortos recurrentes, que ha sufrido pérdidas durante el tercer mes (Drakeley, 1998)

Etiología

• Debilidad de matriz• Disminución de las fibras elásticas• Mayor actividad colagenolítica• Aumento de glicosaminoglicanos(agua)

• Menor resistencia mecánica• La falla cervical puede llevar a otros procesos de parto prematuro, RPM.

Factores de Riesgo

• Congénitos:• Anormalidades del colágeno• Anormalidades uterinas• Exposición a DES

• Adquiridos:• Trauma obstétrico• Dilatación mecánica• Tratamiento de NIE (cono)

Cervical insufficiency

Author Vincenzo Berghella, MD Literature review current through: ene 2012

Clínica• Historia obstétrica:

• Aborto de segundo trimestre recurrente, caracterizado por dilatación cervical no dolorosa acompañado de escaso o nula contracción

• Síntomas:• Asintomático• Sensación de peso(presión pélvica), dolor similar a premesntrual• Dolor en espalda

• Signos:• Dilatación cervical en ausencia de contracciones uterinas• Descarga vaginal consistente con maduración cervical• Membranas visibles

Diagnóstico• Historia obstétrica:

• Dilatación cervical no dolorosa, que lleva a aborto recurrente en el segundo semestre.(diagnóstico al menos 2 previas antes de las 28 semanas )

• Cervicometría:• Paciente con cuello menor a 25mm, y/o maduración cervical antes

de las 24 semanas acompañado de:• Uno o más abortos previos entre las sem 14-36

• Descartar otras causas de aborto

Cervical insufficiencyAuthor Vincenzo Berghella, MD Literature review current through: ene 2012

Características US de la Incompetencia Cervical

• Cuña cervical o funnel.• Longitud cervical.

Cerclaje

CERCLAJE

Definición

• Cirugía para insertar una sutura que mantenga el cuello uterino cerrado, al aumentar mecánicamente la resistencia a la tracción del cuello del útero.

Contraindicaciones

Situaciones clínicas en las que es poco probable que se reduzca el riesgo de parto prematuro o que mejore el resultado fetal del procedimiento: • Anomalías fetales incompatibles con la vida,• Infección intrauterina,• Hemorragia activa, • Trabajo de parto prematuro activo, • Ruptura prematura de membranas,• Aborto.

Se benefician…• Las mujeres con insuficiencia cervical con antecedente

de múltiples pérdidas previas y / o nacimientos prematuros. Cerclaje a las 12 a 14 semanas de gestación.

• Las mujeres con embarazo único y una longitud de cuello de útero corta (<25 mm) en la ecografía transvaginal a las 16 a 23 semanas.

• Las mujeres con incompetencia cervical basado en un cuello uterino dilatado en un examen digital o espéculo a las 16 a 23 semanas de gestación.

Técnicas:Abordaje transvaginal:

• Cerclaje de McDonald (o McDonald-Palmer): se tracciona el cervix y se pasan cuatro puntos con una cinta de Mersilene, a las 12, las 3, las 6 y las 9 anudando después la sutura. No requiere disecar la mucosa vaginal. Es el más utilizado. Si no se dispone de cinta de Mersilene se puede usar Prolene, Vicryl, Nylon o seda. Utilizar cabo grueso, del 1 o del 2 o doble para evitar sección iatrógena del cérvix por un cabo demasiado delgado.

• Cerclaje de Shirodkar: se tracciona el cervix y se hace una incisión en la mucosa vaginal tanto en el repliegue vesico-vaginal como en el recto-vaginal. Por ellos se introduce la cinta de Mersilene y se pasa por debajo de la mucosa vaginal en ambas caras laterales del cuello. Se anuda por la cara anterior o posterior. Suele reservarse para los casos de cerclaje profiláctico.  

• El cerclaje por via TV se retira de forma electiva a las 37 semanas de gestación o inmediatamente después de la aparición de un parto prematuro.

 • El cerclaje se debe quitar en mujeres con rotura de membranas y

evidencia clínica de infección intraamniótica. Se sugiere la eliminación de la cerclaje en lugar de la conducta expectante en mujeres asintomáticas con rotura de membranas si el embarazo es por lo menos de 32 semanas de gestación. Antes de esta edad gestacional, el posible aumento del riesgo de parto prematuro con la eliminación cerclaje es una preocupación mayor que el posible aumento del riesgo de infección ascendente si el cerclaje se deja en su lugar.

 • Complicaciones: ruptura de membranas, infecciones

intraamniotica, sepsis materna, migración de la sutura, distocia cervical y trauma cervical.

Abordaje transabdominal:• Es más invasivo, pero permite una colocación más alta del cerclaje en la parte

cervicoistmica del útero, mientras cerclaje transvaginal menudo terminan distal al orificio interno

• El cerclaje consiste de una banda de Mersilene envuelta alrededor del istmo cervicouterino a nivel de las inserciones de los ligamentos útero-sacros y atado para comprimir ligeramente el tejido intermedio

• Las ventajas potenciales de cerclaje transabdominal sobre transvaginal son disminución del riesgo de migración de sutura, la ausencia de un cuerpo extraño en la vagina que podrían promover la infección, y la capacidad de dejar la sutura en el lugar para futuros embarazos.

• Una desventaja de este enfoque es la necesidad potencial de dos laparotomías durante el embarazo (uno para colocar el cerclaje y potencialmente otra para quitarlo).

• Se sugiere cesárea electiva a las 37 a 39 semanas de gestación después de la confirmación de la madurez pulmonar fetal.

• Se puede quitar el cerclaje en el parto por cesárea, o dejar en su lugar si se planean futuros embarazos.

• No hay datos disponibles sobre la frecuencia de reutilización cerclaje abdominal y los resultados. Si no se retira un cerclaje transabdominal se ha asociado a eventos adversos varios años después de la colocación, incluyendo la infección y la erosión del tejido.

Conclusiones• Diagnóstico principalmente clínico, caracterizado por

pérdidas espontaneas del segundo trimestre con dilatación no dolorosa

• No hay diagnóstico objetivo y definitivo

Conclusiones

• El cerclaje profiláctico en paciente con historia parece ser todavía una conducta razonable, y el seguimiento con cervicometría es una alternativa aceptable.