incompetencia cervical

INTERNA DE MEDICINA

MARIA SALOME MEDINA MEDINA

INCOMPETENCIA CERVICAL

CONCEPTO

•LA INCOMPETENCIA CERVICAL ES LA ENTIDAD CLÍNICA EN LA CUAL EL CUELLO

UTERINO ES INCAPAZ DE EJERCER SU FUNCIÓN HASTA EL TÉRMINO DEL

EMBARAZO.

CONCEPTO•LA INSUFICIENCIA CERVICAL SE DEFINE COMO LA

PERDIDA DE INTEGRIDAD FUNCIONAL O ESTRUCTURAL DEL MECANISMO ESFINTERIANO DEL ORIFICIO CERVICAL INTERNO, QUE SE TRADUCE POR

BORRAMIENTO Y DILATACIÓN DEL CERVIX SIN ACTIVIDAD UTERINA QUE LO GENERE.

•SU INCIDENCIA VARÍA ENTRE EL 0,005 Y EL 1% DE TODOS LOS EMBARAZOS.

•SE CONSIDERA LA PRINCIPAL CAUSA DE ABORTOS TARDÍOS.

•SE CARACTERIZA POR LA DILATACIÓN CERVICAL PASIVA Y POR LA SUCESIÓN DE PÉRDIDAS GESTACIONALES DURANTE EL

SEGUNDO TRIMESTRE.

•NO SE ACOMPAÑA DE METRORRAGIA NI DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

CLASIFICACION • INCOMPETENCIA CERVICAL PRIMARIA CUANDO

OCURRE DESDE EL PRIMER EMBARAZO. SU ORIGEN ES CONGÉNITO PRINCIPALMENTE Y PUEDE SER DEBIDO A ALTERACIONES EN LA SÍNTESIS DE COLÁGENA O DE ELASTINA. LAS MALFORMACIONES UTERINAS ORIGINADAS DURANTE EL DESARROLLO EMBRIOLÓGICO PUEDEN PROVOCAR UNA ARQUITECTURA DIFERENTE QUE PREDISPONGA A UNA DEBILIDAD CERVICAL.

CLASIFICACION• INCOMPETENCIA CERVICAL SECUNDARIA LA

PACIENTE HA LOGRADO LLEVAR MÍNIMO UN EMBARAZO A TÉRMINO. ES UN PADECIMIENTO ADQUIRIDO QUE SE ORIGINA POR UNA ACCIÓN TRAUMÁTICA SOBRE EL TEJIDO CERVICAL. EXISTE GENERALMENTE EL ANTECEDENTE DE UNA DILATACIÓN FORZADA DURANTE UN LEGRADO O TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS SOBRE EL CERVIX.

•SE CARACTERIZA EN FORMA CLÁSICA POR ABORTOS DEL SEGUNDO TRIMESTRE Y OCASIONALMENTE DE

PARTOS PREMATUROS. EL ORIFICIO CERVICAL INTERNO SE ABRE Y PERMITE QUE LAS MEMBRANAS SE DESPLACEN COMO PUNTA DE LANZA A LO LARGO

DE TODO EL CUELLO HASTA SALIR A LA LUZ VAGINAL.

•LA INSUFICIENCIA SE PRESENTARA CUANDO LA RESISTENCIA CERVICAL SEA SUPERADA POR EL PESO

DE LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN.

• CON EL AVANCE DEL EMBARAZO, EL FETO SE DESARROLLA Y CRECE, REFLEJÁNDOSE EN UN INCREMENTO PONDERAL

PROGRESIVO, LA CANTIDAD DE LÍQUIDO AMNIÓTICO TAMBIÉN AUMENTA. ESTO VA PRODUCIENDO UNA CARGA CADA VEZ MAYOR SOBRE EL ORIFICIO CERVICAL INTERNO.

CUANDO EL PESO INTRAUTERINO REBASA A LAS RESISTENCIAS CERVICALES, LAS MEMBRANAS SE DESLIZAN A

TRAVÉS DEL CUELLO, DESPLAZÁNDOSE POR TODO SU TRAYECTO.

• FINALMENTE LA EXPOSICIÓN DE LA BOLSA AMNIÓTICA AL EXTERIOR, PERMITE QUE LAS BACTERIAS COLONICEN AL

CORION.

• LA PRESENCIA BACTERIANA ESTIMULA UNA RESPUESTA INFLAMATORIA CON LA PRODUCCIÓN DE

PROSTAGLANDINAS Y DE ENZIMAS PROTEOLÍTICAS QUE VAN A LISAR LOCALMENTE A LAS MEMBRANAS. SE CONSUMA ENTONCES LA RUPTURA DE MEMBRANAS Y SE INICIA LA

SALIDA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO. EL NACIMIENTO ES INMINENTE. EL PRODUCTO GENERALMENTE SE ENCUENTRA

SANO, PERO FALLECE POR INMADUREZ EXTREMA O DURANTE SU EXPULSIÓN.

DIAGNOSTICO

PREVIO AL EMBARAZO

DURANTE EL EMBARAZO

DIAGNOSTICO PREVIO AL EMBARAZO

• ANAMNESIS

•EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

•LAS PRUEBAS ESPECIALES

DIAGNOSTICO PREVIO AL EMBARAZO- PRUEBAS ESPECIALES • TEST DE PALMER.- EL PASO SIN DIFICULTAD A TRAVÉS DEL

ORIFICIO CERVICAL INTERNO DE UN TALLO DE HEDGAR N.º 8.

• TEST DE BERGMAN Y SVENERUND.-PASO DE UNA SONDA DE FOLEY A TRAVÉS DEL CANAL CERVICAL A LA QUE SE INYECTA 1 ML DE AGUA; SE REALIZA UNA TRACCIÓN INFERIOR A 600 G Y CUANDO EXISTE UNA IC LA SONDA SALE FÁCILMENTE.

• HISTEROSALPINGOGRAFÍA.- EN LOS CASOS DE IC EL ISTMO Y EL CANAL CERVICAL ESTÁN FRANCAMENTE DILATADOS PUDIENDO ADQUIRIR UNA ANCHURA DE ENTRE 6 Y 8 MM.

• ECOGRAFÍA.- DE PREFERENCIA TRANSVAGINAL, SUELE OBSERVARSE UN CUELLO MENOR DE 25 MM EN EL QUE EL ÁNGULO CANAL CERVICAL EJE LONGITUDINAL DEL ÚTERO SE HA PERDIDO.

DIAGNOSTICO DURANTE EL EMBARAZO •ANAMNESIS.

•EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA: A LA POSICIÓN Y LA LONGITUD DEL CUELLO. EXCEPCIONALMENTE

PODEMOS ENCONTRAR UN CUELLO DILATADO Y TOCAR EL POLO INFERIOR DEL HUEVO A TRAVÉS DE

ESTA DILATACIÓN.

•PRUEBAS ESPECIALES: TANTO EL TEST DE PALMER COMO EL DE BERGMAN NO ES ACONSEJABLE

REALIZARLOS DURANTE EL EMBARAZO.

DIAGNOSTICO DURANTE EL EMBARAZO

•ECOGRAFÍA.- PUEDE HACERSE POR VÍA TRANSABDOMINAL, AUNQUE ES PREFERIBLE

LA VÍA TRANSVAGINAL. EN LA ECOGRAFÍA DEBE ESTUDIARSE LA LONGITUD DEL CUELLO,

LA DILATACIÓN DEL ORIFICIO CERVICAL INTERNO Y LA FORMA DEL CÉRVIX.

DIAGNOSTICO DURANTE EL EMBARAZO •LA EDAD GESTACIONAL QUE CON MÁS FRECUENCIA

SE PRECONIZA ES ENTRE LAS SEMANAS 18 Y 22 O ENTRE LAS SEMANAS 24 Y 23. ES CONSEJABLE QUE

CADA CENTRO ELIJA UN INTERVALO DE EDAD GESTACIONAL ALREDEDOR DE ESTAS FECHAS PARA

UNIFORMIZAR SUS RESULTADOS.

DIAGNOSTICO DURANTE EL EMBARAZO •MIENTRAS UNOS SEÑALAN LOS 30 MM PARA

OTROS, ES POR DEBAJO DE 25 MM EN UN RECIENTE ESTUDIO REALIZADO POR HASSAN ET AL. SOBRE UN

TOTAL DE 6.877 PACIENTES ENCUENTRAN QUE CUANDO LA LONGITUD DEL CUELLO ES IGUAL O

MENOR DE 15 MM EL RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO ESTÁ MUY CERCA DEL 50%.

• LA DILATACIÓN DEL ORIFICIO CERVICAL INTERNO ES OTRO DE LOS PARÁMETROS QUE HA DEMOSTRADO SER ÚTIL PARA PREDECIR EL

PARTO PREMATURO. SE VALORA LA FORMA DE EMBUDO QUE ADOPTA LA PORCIÓN SUPERIOR DEL CANAL CERVICAL Y ALGUNOS

COMO RUST ET AL. MIDEN LA ALTURA DEL EMBUDO Y EL DIÁMETRO, ENCONTRANDO UNA BUENA CORRELACIÓN CON LA

PREDICCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO.

TRATAMIENTO •TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO. SE HA

PROPUESTO TRATAMIENTO MÉDICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

•EL TRATAMIENTO MÉDICO CONSISTE EN REPOSO, ABSTINENCIA SEXUAL Y ADMINISTRACIÓN DE

TOCOLÍTICOS O DE PROGESTERONA.

TRATAMIENTO •EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ES DE ELECCIÓN Y

CONSISTE EN EL CERCLAJE. HAY NUMEROSAS TÉCNICAS DE CERCLAJE PERO LAS UTILIZADAS CASI

EXCLUSIVAMENTE SON: LA DE MCDONALD Y SHIRODKAR, AMBAS CONSISTEN EN HACER UN LAZO

ALREDEDOR DEL CUELLO POR VÍA TRANSVAGINAL. EXCEPCIONALMENTE SE PRECONIZA LA

REALIZACIÓN DEL CERCLAJE POR VÍA TRANSABDOMINAL.

TRATAMIENTO • EL CERCLAJE PUEDE SER UTILIZADO EN TRES CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS:

• CERCLAJE EN CASOS DIAGNOSTICADOS DE INSUFICIENCIA ÍSTMICO-CERVICAL, EL CERCLAJE EN CASO DE IC OCULTA (CUANDO LOS DATOSECOGRÁFICOSSE ALTERAN HACIENDO TEMER EL PARTO PRETÉRMINO) Y,POR ÚLTIMO, LO QUE SE DENOMINA CERCLAJE DE EMERGENCIA QUE ESAQUEL QUE SE REALIZA CUANDO YA EXISTE DILATACIÓN E INCLUSOPROLAPSO DE LAS MEMBRANAS EN VAGINA.

• CUANDO SE PRACTICA EL CERCLAJE ENTRE LAS SEMANAS 12 Y 18CUANDO AÚN NO EXISTE DILATACIÓN, SE LOGRA UN FETO VIABLE DEL 70AL 80% DE LOS CASOS, LOS RESULTADOS SUELEN SER MEJORES CUANDOMÁS PRECOZMENTE SE REALIZA.

• EL CERCLAJE ESTÁ CONTRAINDICADO EN LAS MALFORMACIONESFETALES GRAVES, CUANDO EXISTEN CONTRACCIONES, EN LOS CASOS DECORIOAMNIONITIS Y ES MUY DISCUTIBLE CUANDO HAY ROTURA DE LASMEMBRANAS.

TRATAMIENTO• ASI DIFERENCIAMOS TRES TIPOS DE CERCLAJE:

• EL CERCLAJE SE CONSIDERA PROFILÁCTICO O ELECTIVO (O PRIMARIO) CUANDO SE REALIZA DE FORMA ELECTIVA POR HISTORIA PREVIA DE INCOMPETENCIA CERVICAL ANTES DE EVIDENCIAR CAMBIOS EN EL CÉRVIX Y GENERALMENTE SUELE REALIZARSE ENTRE LAS 13 Y 16 SEMANAS DE GESTACIÓN.

• 2. EL CERCLAJE TERAPÉUTICO SECUNDARIO QUE SE REALIZA TRAS LA DETECCIÓN, EN EL SEGUIMIENTO OBSTÉTRICO, DE MODIFICACIONES EN EL CÉRVIX ANTES DE LAS 26 SEMANAS DE GESTACIÓN. SE REALIZA EN PACIENTES CON UN RIESGO POTENCIAL DE PARTO PRETÉRMINO.

• 3. EL CERCLAJE TERAPÉUTICO TERCIARIO, EN CALIENTE, DE RESCATE O “EMERGENT CERCLAGE” QUE SE REALIZA EN PACIENTES QUE PRESENTAN LA MEMBRANA AMNIÓTICA VISIBLE A TRAVÉS DEL ORIFICIO CERVICAL EXTERNO O EN VAGINA.

TRATAMIENTOCERCLAJE PROFILÁCTICO O ELECTIVO (13-16 SEMANAS)

ÚNICAMENTE SE HA DEMOSTRADO LA EFICACIA DEL CERCLAJE PROFILÁCTICO EN:

• 1) PACIENTES CON HISTORIA DE TRES O MÁS PÉRDIDAS FETALES EN EL SEGUNDO O INICIOS DEL TERCER TRIMESTRE EN EL CONTEXTO DE CUADROS CLÍNICOS COMPATIBLES CON INCOMPETENCIA CERVICAL.

• 2) AUNQUE NO EXISTE EVIDENCIA EN ESTE PUNTO, INDICAREMOS UN CERCLAJE ELECTIVO TAMBIÉN EN AQUELLAS PACIENTES QUE PRESENTEN DOS PÉRDIDAS FETALES EN EL SEGUNDO O INICIOS DEL TERCER TRIMESTRE DOCUMENTADAS.

• 3) CABE CONSIDERARSE EN PACIENTES QUE PRESENTAN UNA PÉRDIDA FETAL EN EL SEGUNDO O INICIO DEL TERCER TRIMESTRE DESPUÉS DE UNA CONIZACIÓN.

NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA QUE DEMUESTRE QUE SEA ÚTIL EL CERCLAJE PROFILÁCTICO:

A) EN POBLACIÓN DE BAJO RIESGO

B) EN GESTACIONES MÚLTIPLES

C) EN MUJERES CON CÉRVIX CORTO (15 MM O MENOS) SIN HISTORIA DE PARTO PRETÉRMINO EN

GESTACIÓN ANTERIOR

D) EN PACIENTES CON HISTORIA DE UNA O DOS PÉRDIDAS FETALES Y EN AQUELLAS CON EVIDENCIA

DE OTRAS CAUSAS DE PARTO PREMATURO.

TRATAMIENTOCERCLAJE TERAPÉUTICO SECUNDARIO (≤26 SEMANAS).

• EL CERCLAJE (TERAPÉUTICO) SECUNDARIO ESTÁ INDICADO ENCASO DE PACIENTES CON RIESGO POTENCIAL DE PARTOPRETÉRMINO: PACIENTES CON HISTORIA DE UNA O DOS PÉRDIDASFETALES Y AQUELLAS CON EVIDENCIA DE OTRAS CAUSAS DEPARTO PREMATURO EN LAS QUE SE EVIDENCIA DURANTE ELSEGUIMIENTO OBSTÉTRICO UN ACORTAMIENTO PROGRESIVO DELA LONGITUD CERVICAL <25 MM DE MANERA PERSISTENTE, ANTESDE LA SEMANA 26. LA PROGESTERONA DEBE SER UTILIZADACOMO PRIMERA LÍNEA DE ACTUACIÓN PREVIAMENTE A LACOLOCACIÓN DEL CERCLAJE

TRATAMIENTOCERCLAJE TERAPÉUTICO TERCIARIO (≤26 SEMANAS).

• EL CERCLAJE EN CALIENTE ESTÁ INDICADO EN PACIENTES CONMEMBRANAS VISIBLES A TRAVÉS DE ORIFICIO CERVICAL EXTERNOO EN VAGINA. EL CERCLAJE ES MÁS EFECTIVO QUE LA CONDUCTAEXPECTANTE CON REPOSO Y TOCOLÍTICOS.

GARCIA GONZALEZ JHOVANNA ALEXANDRA

CASO CLINICO # 1

FUM: 22/12/2014

PIG: 13 AÑOS

APP: GLOMEROLONEFRITIS + IRC (DESDE 14 AÑOS) – NO DIALISIS- + HIE (ULTIMO EMBARAZO)

APF: IRC (MADRE, HERMANOS , ABUELA)

APQX: NO REFIERE

AA: NO REFIERE

GRUPO SANGUINEO:

A RH +

AGO: G3 C2

MOTIVO DE INGRESO

•CONTROL DE ANEMIA

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD• 08/05/2014

• INGRESA A SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA (B13)

• PACIENTE ES DERIVADA DE SERVICIO DE NEFROLOGIA PARA CONTROL DE ANEMIA.

• 13/05/2014

• ECO OBSTETRICO.- DX EMBARAZO DE 20 SG. COMENTARIO DE ECO: SE OBSERVA CABEZA FETAL A NIVEL DE TERCIO SUPERIOR DE CONDUCTO ENDOCERVICAL. LONGITUD CERVICAL EFECTIVA 1.68 CMS. PRESENCIA DE LIQUIDO ENDOCERVICAL.

• POR DX INCOMPETENCIA CERVICAL, PASA A TOCOQX PARA CERCLAJE DE EMERGENCIA. MISMO DIA REGRESA A PISO.

• EXAMEN FISICO: TV: CERVIX CERRADO; NO SE PALPA CERVIX ESTA EMBUDIZADO. NO ACTIVIDAD UTERINA NI PERDIDAD TV


• POSICION DE TRENDERLENGBURG PERMANENTE (DISMINUIR PRESION SOBRE CERVIX)

• SERVICIO DE NEFROLOGIA RECOMIENDA PACIENTE SEA PREPARADA PARA HEMODIALIZRADA. CATEGORIZANDO QUE PACIENTE NO DEBIO EMBARAZARSE, AGREGA QUE PRODUCTO DE ESTE TIPO DE POBLACION PACIENTES SE CARACTERIZA POR PRESENTAR DESNUTRICION EN EL PRODUCTO Y ALTO RIESGO DE PERDIDA DE PRODUCTO.

• 15/05/2014

• IC A PSIQUITRIA


• PACIENTE AUN NO ACEPTA COLOCACION DE CATETER VASCULAR

• 19/05/2014

• INTENTO FALLIDO DE COLOCACION DE CATETER VENODO CENTRAL.

• ECO OBSTETRICO: EMBARAZO DE 21 SG. LONGITUD CERVICAL EFECTIVA 0.87 CM. LCF: 130 X´. CEREBELO 2.23 CMS = 21 SG. SEXO: MASCULINO.

• ECO RENAL: RIÑON DERECHO CON ALTERACION CORTICOMEDULAR ASPECTO ATROFICO, CON IMAGEN LITIASICA DE 9 MM. RIÑON IZQUIERDO ALTERACION DE LA RELACION CORTICO MEDULAR CON ATROFICA DE LA CORTEZA, SE OBSERVA LITO EN SENO RENAL DE 9 MM.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD• 21/0572014

• CURSA 13° DIA DE HOSPITALIZACION. DX EMBARAZO DE +- 21.3 SG + IRC + INCOMPETENCIA CERVICAL CON CERCLAJE DE EMERGENCIA.

• COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIALISIS POR SERVICIO DE CIRUGIA VASCULAR. RX DE TORAX CONTROL POST COLOCACION DE CATETER.

• 22/05/2014

• PRIMERA SESION DE HEMDODIALISIS SIN COMPLICACIONES CON BUENA TOLERANCIA DIALITICA.

• 23/05/2014

• SEGUNDA SESION DE HEMODIALISIS SIN COMPLICACIOMES CON BUENA TOLERACION DIALITICA.


• SE DA ALTA MEDICA DESPUES DE SEGUNDA SESION DE HEMODIALISIS (EPICRISIS 18H51).

• AZOADOS DENTRO DE NIVELES ACEPTABLES

• INSTRUCCIÓN DIETARIA.

• SE INDICA CATEGORICAMENTE REPOSO ABSOLUTO.

• CONTROL CON NEFROLOGIA Y GINECOLO-OBSTETRICIA.

TRIGUERO SUAREZ GABRIELA

CASO CLINICO # 2

ANMANESISEDAD: 28 AÑOS

FUM: 30/10/2013

APP: NO REFIERE

APF: NO REFIERE

APQX: NO REFIERE

AA: NO REFIERE

GRUPO SANGUINEO:

A RH -

AGO: G2 A1

MOTIVO DE INGRESO

•DOLOR ABDOMINO PELVICO TIPO CONTRACTIL.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD • 09/05/2014

• PACIENTE TRANSFERIDA DE HOSPITAL DE IESS QUEVEDO, POR PRESENTAR SINTOMATOLOGIA DE DOLOR ABDOMINOPELVICO

TIPO CONTRACTIL CON IRRADIACION LEVE A LA REGION SACRA, ACOMPAÑADO DE NAUSEAS.

• REFIERE PERDIDA DE LIQUIDO TRANSVAGINAL DE COLOR CLARO DESDE HACE UN MES APROXIMADAMENTE.

• EXAMEN FISICO: TV: OCE: 3-4 CMS; OCI: 2 CMS; CERVIX REBLANDECIDO.


• CUMPLE CON ESQUEMA DE MADURACION PULMONAR. NO ACTIVIDAD UTERINA.

• 12/05/2014

• 3° DIA DE HOSPITALIZACION EMBARAZO DE 31-32 SG + APP+ FISTULA AMNIOTICA. DOLOR PELVICO TIPO CONTRACTIL. NO PERDIDA TV.

• SE REALIZA ECO OBSTETRICO CON DX: EMBARAZO DE 28 SG + APP. CIRCULAR DE CORDON A NIVEL DE CUELLO FETAL COMENTARIO DE ECO: APERTURA DE OCI A MANERA DE U DE 3.91 CMS; A NIVEL DE CONDUCTO ENDOCERVICAL SE OSBERCA MANO FETAL.


• ALTA MEDICA.

• DX: EMBARAZO DE 28.3 SG + APP+ IVU + FISTULA AMNIOTICA.

• NO PERDIDA TV. EVOLUCION SATISFACTORIA.

• MEDICACION: FNE; SALES DE HIERRO + ACIDO FOLICO; PROGESTERONA 200 MG BID. SE LE INDICA CATEGORICAMENTE REPOSO ABSOLUTO.

• SE TRASLADO A EN AMBULANCIA.

• CITA EN 1 MES

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