in caso di plastica antireflusso… indicazioni attuali risultati attesi rodolfo vincenti
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In caso di plastica antireflusso…
Indicazioni attualiRisultati attesi
Rodolfo Vincenti
Malattia da reflusso gastro-esofageo- le problematiche -
Sintomi tipici esofagei Pirosi, eruttazione, rigurgito…
Sintomi non tipici esofageiDisfagia, odinofagia, bolo faringeo…
ComplicanzeEsofagite, Barrett, stenosi…
Sintomi sopra-esofageiDolore toracico, tosse, scialorrea, asma, broncopolmonari, disturbi
del sonno …
Molte (troppe?) opzioni terapeutiche
Scarsa correlazione tra sintomi e stato anatomo-funzionale
Sintomi postop correlatiDisfagia, gas bloat s., slipped, herniated, disrupted valve, diarrea, flatulenza…
• Endocinch• Stretta• Plicator• Enteryx• Gatekeeper• Suturatrice endoscopica• Radiofrequenza• … … …
M.R.G.E.Le Terapie
Interventistiche
• Belsey M IV• Hill• Anello • Dor• Toupet (180 – 240 - 270)
• Nissen• Rossetti – Hell• … … … • Modifiche “personali”
Molte terapie attualmente “scartate”Molte possibilità di scelta
Molti tentativi per trovare la terapia “ideale”Malattia funzionale
Ancora non esiste una procedura terapeutica univocamente accettata da tutto il mondo scientifico
SCOPO DELLA CHIRURGIA FUNZIONALE DELLA MRGE
BELSEY ‘67BELSEY ‘67
LA CHIRURGIA ANATOMICA (FUNZIONALE) NON E’ IN GRADO DI RIPRISTINARE L’ATTIVITA’ NATURALE DEL LES
COHEN ED HARRISON ‘70
RIPRISTINO DI UNA BARRIERA ANTIREFLUSSO PER UNA COMPLETA EPERMANENTE SCOMPARSA DEI SINTOMI E DELLE COMPLICANZE
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
score su “qualità di vita”Rx-Esofago a doppio contrasto
EGDSManometria
PH metria 24 h + testvalutazione svuotamento gastrico
Corretta diagnosi Adeguata terapia
M.R.G.E.Metodi di valutazione qualità di vita
1988 Svedlund GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale)1995 Eypasch GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index)1996 Ware SF-36 (Short Form Health Survey)1996 Velanovich GERD-HRQL (GERD-Health Related Quality Life) 1998 Wiklund QOLRAD (Quality of Life Reflux and Dyspepsia)
VAS (reflux,pain,dysphagia,flatus, bloating… …)VISICK
Ecc. Ecc.
Parametri per la valutazione di sintomi soggettivie della “soddisfazione” del paziente
Difficoltà quindi di correlare il sintomo alla malattia
M.R.G.E.Indicazioni alla chirurgia
Fattori condizionanti le indicazioni
•Efficacia della terapia medica•Età•Sintomi esofagei tipici•Rapporto sintomi / reflusso•Complicanze•Sintomi respiratori•Reperto anatomo-patologico•Dati pH-metrici•Tipologia del reflusso•Capacità di clearance esofagea•Soggettività del paziente•Qualità di vita relativa•Aspetto psicologico
M.R.G.E.Indicazioni attuali alla chirurgia
•Sintomi esofagei tipici•Grossa ernia•Soggettività del paziente•Qualità di vita relativa•Aspetto psicologico
•Responder ma con breve Disease-Free•Non responder, ma con segni certi di malattia
terapia medica
•Lunga aspettativa di vita
Età
•Esofagite intrattabile•Barrett
•Complicanze
•Reflusso misto•Ridotta clearance•TTR >4,8% di pH <4
n. Sintomi coincidenti con reflusson. Tot. Reflussi
n. Reflussi sintomaticin.Tot. Reflussi
Dati pHmetrici
•Sintomi respiratori ben correlati
> 50 %
> 10 %
Symptom Index (G.I.S.M.A.D.)
M.R.G.E.Indicazioni alla gastro-plicatio
• >3 episodi/settimana di pirosi e/o rigurgito• pH <4 per 4,8% / 24 h• dipendenza ai farmaci antisecretori
Studio prospettico multicentrico
Chen YK – Gastrointest Endosc 2005
M.R.G.E.Indicazioni alla chirurgia
• recidiva precoce dopo terapia• dimostrazione di esposizione all’acido malgrado la terapia• presenza di Barrett• recidiva di esofagite• sintomi respiratori correlati
G.I.S.M.A.D. - 2004
Risultati attesi
Risultati attesi della chirurgia
TUTTI gli studi prospettici pubblicati i cui risultati sono stati analizzati con
strumenti misuratori della Qualità di Vita hanno dimostrato,
rispetto al pre-operatorio, un miglioramento significativo della
stessa, anche a lungo termine
… ed anche Dallemagne, Champault, Siewert, Luketich, Blomqvist, Papasavas, Kamolz, Velanovich, Fernando, … … …
“Evidence-based guidelines of EAES” - Korolija D - Surg Edosc 2004
Risultati della chirurgia
Morbidità 3 %Mortalità 0,07 %Conversione 6,5 %
Multicentr.study
1470 laparosc. Francia - SFCL
655 Nissen423 N – R392 Toupet
3 m 3 aDisfagia severa 6 % 0,4 %Re-oper. 0,8 % 2,5 %Recidiva sintomatica 5 %
Pessaux - 2002
No differenzaTra i tipi di interv.
Risultati della chirurgia
open laparos.Morbidità 15% 8 %
Multicentr.study
2540 op. Germania
81 % laparosc.67 % totali33 % parziali
Disfagia a distanza
6,5%2,4% p< 0.001
Nissen 4 %N – R 6 %
Recidiva 9 % ( no diff. tra procedure ) Huttl - 2002
random.study Risultati Nissen vs Toupet
Nessuna differenza significativa
23 Nissen17 Toupet
Tempi op.DegenzaComplicanzeVisick
Laws HL - Ann Surg 1997
random.study Risultati Nissen vs Toupet
Nessuna differenza significativa
65 Nissen-Rossetti72 Toupet
Risultati soggettiviReflussoDisfagiaOdinofagia
Hagedorn C - J Gastroenterol Surg 2002
OPEN
Gas bloat syndrome + frequente in N-R (p= 0.001)
random.study Risultati Nissen vs Toupet
a 4 mesi : nessuna differenza tra i sottogruppi (con/senza dismotilità)
100 Nissen (50 con disordini della motilità)100Toupet ( “ “ “ “ “ )
Es. clinicoQuestionarioEndoscopia24-h pH metriamanometria
Conclusioni: il parametro “disturbi della motilità esofagea” non dovrebbe influenzare la scelta della fundoplicatio
Disfagia + frequente dopo Nissen (p= 0.001)
Zornig C - Surg Endosc 2002
random.study Risultati Nissen vs Nissen -Rossetti
1997 Watson 52 / 50 1m – 2m – 6 m Nessuna differenza
2000 Blomqvist 25 / 52 6m – 12 m Nessuna differenza
2001 Chrysos 24 / 32 N.D. ma gas-bloat s. ++ Nissen ( p = 0.01 )
2002 O’Boyle 51 / 51 FOLLOW UP MINIMO : 5 ANNI N.D. ma “wind related problems” ++ Nissen
RISULTATI A DISTANZA
500 casiNissen 345Toupet 155
Conversioni 0,4 %Complicanze 7 %Reinterventi 4,8 %
Follow up medio - 30 mesi
pH 24-hManometria : normali valori 95 %
Prospect..study
Granderath FA - Surg Endosc 2002
FOLLOW UP
Ricapitolando !
• Complicanze 3 - 8 %• Mortalità 0 – 0,07 % (?)• Disfagia severa 2,3 - 7 %• Recidiva 5 - 9 %• Re do 2,5 – 4,8 %•Nissen vs Toupet vs N-Rossetti - NS
Analisi di alcuni parametri
• necessità di assunzione farmaci antisecretivi• sintomatologia respiratoria• nuovi sintomi• Barrett• MRGE e aca• stato psicologico del paziente• altro
Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasulla sintomatologia e sulla eliminazione
della terapia medica antireflusso 297 casiNissen 257Toupet 45 Complicanze maggiori 1.7%
Pre-oper. a 2 anni
nessuna terapia 4 % 49 %PPI 84 % 18 % (9% per GERD)H2 A 11 % 10 % (6% per GERD)Prokinetici 31 % 1 %
P< 0.001
Prospect..study
Papasavas PK - Surg Endosc 2003
Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasul sintomo “tosse”
905 casi209 “respiratori” 83% con tosse606 “non respir” 51 % ha tosse
Al follow up stesse percentuali
di miglioramento
Miglioramento a
6 mesi 83 %2 anni 74 %5 anni 71 %
Allen CJ - Surg Endosc 2004
Conclusioni : “la tosse è sintomo ben correlato al reflusso in ambedue i gruppi e ben risponde alla chirurgia”
Test acido pre-operatorio tosse
Allen CJ - Surg Endosc 2002
Predittivo di successo
Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasul sintomo “dolore toracico”
487 casi165 dolore toracico NON cardiaco
miglioramento score
da 3 + 1 a 1 + 1
Patti MG - Surg Endosc 2004
_ _
Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasu comparsa di “nuova” sintomatologia
sintomi G-I preop. 70%NO sint. G-I preop. 30%
Biertho L - Surg Endosc 2005
516 casi
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 6 m 2 anni 5 anni
SI-preop
NO-preop
: nuovi sintomi G-I possono comparire dopo chirurgia
Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasul Barrett
Totale regressione 18 %Parziale regressione 6 %
Abbas AE - Am Thorc Surg 2004
41 casi Follow up medio 29 mesi
4 scomparsaNei 6 casi con displasia moderata 1 invariata
1 aca in situ
Barrett 0,4 %No-Barrett 0,07 %
Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasul Barrett
Rischio cancro / anno
Spechler SJ - JAMA 2001
129 casi Follow up medio 10 anni
Nessuna differenza significativatra operati e non operati
Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasul Barrett
90 % - asint. o migliorati10 % - sintomatici per reflusso41 % - pH test positivi
O’Riordan JM - Am J Surg 2004
58 casi Follow up medio 6 anni
35 % regressione (parziale o totale)
Su 8 displasia low-gr 6 regressioni
2 (4%) sviluppo di displasia2 (4%) sviluppo di aca (pH test – positivi)
Rapporto MRGE / acaStoria naturale
A) 946 - MRGE + fundoplicatioB) 1.892 - MRGEC) 5.676 - senza MRGE
Tran T - Am J Gatroenterol - maggio 2005
Follow up medio 8 anni
Rischio cumulativo di aca (A+B) = 0,05 %
Nessuna differenza tra A e B
Nessun aca in C
MRGE è un fattore di rischioInsufficiente evidenza che la fundoplicatio riduca tale rischio
Risultati della chirurgianel paziente in depressione
550 casi
38 con depressione concomitante
Kamolz T - 2003
Follow up medio 8 anni
Dolore toracico 2,6 % 44 %
“gonfiore add” 18 % 68 %
Disfagia lieve 21 % 79%
No D. D.
• diarrea severa (10% a 6 sett. +- 0 a 12 sett.)
• flatulenze ( specie in Nissen)
• dumping syndrome (pediatrici)
• laparocele su trocar
Altre Complicanze
Tra i “risultati attesi”
• ascite chilosa (3 casi)• volvolo gastrico ( pz 13 anni)• emotorace (rottura pleura + emorragia dal pilastro)• singhiozzo “intrattabile” (blocco analg.+ frenicectomia VATS)• ernie interne (winslow - leg. falciforme ….)• ernia jatale tipo IV (stomaco e trasverso)• empiema pleurico (rottura pleura + perforazione)• fistola esofago-bronchiale• necrosi gastrica da gas bloat syn.• fistola gastro-aortica (toracica)• lacerazione del ventricolo dx• stenosi gastrica da plicatura
Complicanze rare, ma descritte
• Che il trattamento chirurgico della MRGE sia efficace nel 90 % (circa) dei casi.• Che sui grandi numeri le diverse fundoplicatio forniscano risultati simili • Che i sistemi di valutazione della qualità di vita siano un ottimo metodo per la
valutazione a distanza e che diano evidenza di score positivi • Che le complicanze post-op siano intorno al 6%• Che i reinterventi siano intorno al 3 %• Che la recidiva conclamata di reflusso sia intorno al 7%• Che la disfagia severa sia intorno al 3%• Che sintomi respiratori correlati migliorino significativamente• Che la sintomatologia soggettiva non sempre sia correlata alla situazione oggettiva• Che il Barrett migliori intorno al 40% dei casi, ma che il rischio/aca persista• Che sia necessario proseguire la terapia medica nel 30 % dei casi circa• … … … ecc.
Conclusioni : “ che cosa ci dobbiamo attendere ?”
Il che significa che le indicazioni all’intervento devono scaturire da unaattento, completo, multidisciplinare studio della situazione
oggettiva e soggettiva del paziente