imunizações em pacientes hospitalizados · calendário de vacinação da criança 0-10 anos,...
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Imunizações em
pacientes hospitalizadosARGUS LEÃO ARAÚJO
SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO VIAJANTE / PBH
HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES / FHEMIG
REDE MATER DEI DE SAÚDE
IMUNOLÓGICA VACINAS HUMANAS
REGIONAL SBIM / MG
Conflitos de interesse
RT em vacinas na rede pública
RT em vacinas na rede privada
Conflito sobre o tema: perda de oportunidades!
Vacinações de hospitalizados
GRANDE oportunidade!!!
Tema infrequentemente abordado em consultas médicas
Falta de cultura de prevenção
Falta de investimentos em prevenção
Relaxamento da população
Baixas coberturas vacinais
+
- +
-
+
+
90%
70%
8%
PACIENTE MÉDICO VACINADOS
Profissional de saúde →
formador de opinião
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Whly Rep. 1988;37:657-661.
Disponível em: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00021583.htm Slide cedido pela Dra. Isabela Ballalai
Sociedade Brasileira de Imunizações, 2019. Disponível em: https://sbim.org.br/
Vacinações em doença aguda
❖ Diarréia leve, IVAS com febre baixa não são contra-
indicações à vacinação.
❖ Febre alta, outros sintomas mais graves podem
justificar o adiamento da vacinação com o propósito
de não haver sobreposição e confusão de sintomas, se
houver algum evento adverso.
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
Interação com hemoderivados e
imunoglobulinas
Centers for Disease and Control. Traveler’s Health. Yellow Book, 2019. Vaccination & Immunoprophylaxis: General Recommendations. Disponível em: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/preparing-international-travelers/vaccination-and-immunoprophylaxis-general-recommendations
Vacinações de hospitalizados
Não existem contraindicações para aplicação de vacinas em indivíduos
hospitalizados
Exceções
VOP
Rotavírus
Ministério da Saúde. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação, 2014.
Sociedade Brasileira de Imunizações. Calendário de Vacinação da Criança 0-10 anos, 2019.
Vacina Rotavírus em hospitalizados
Vacinações de hospitalizados
Proteção direta contra as respectivas
doenças
Benefícios secundários / indiretos
Influenza
2018
Influenza e DCV
Aumento de demanda metabólica
Resposta adrenérgica
Inflamação sistêmicas, disfunção endotelial e ruptura de placas
aterosclerórticas
Estímulo trombótico viral e estado de hipercoagulobilidade
Ação viral direta no miocárdio – miocardite
Jacob A Udell, Michael E Farkouh, Scott D Solomon & Orly Vardeny (2015) Does influenza vaccination influence cardiovascular
complications?, Expert Review of Cardiovascular Therapy, 13:6, 593-596.
Vacina Influenza
2015
8 estudos com 12.029 participantes
45% redução de risco de eventos CV
Estudos com bias
Necessárias evidências mais robustas
Vacina Influenza
The flu vaccine and mortality in hypertension.
A Danish nationwide cohort study
Todos os paciente hipertensos dinamarqueses
de 18 a 100 anos de idade, sem HP de ICC,
ICo, AVE, DPOC, Neoplasia
9 temporadas 2007 a 2016
608.452 pacientes seguidos por 5 anos em
média
Modin D, et al. Abstract on ESC 2019.
Vacina Influenza
MS. 21ª Campanha Nacional de Vacinação contra a Influenza, 2019.Uptodate, 2019.
Vacina Influenza
Vacina Inativada (subunidades da partícula viral)
Aplicação intramuscular
Proteção em cerca de 2 sem; duração de até 12m
Vacinação anual
Trivalente vs Quadrivalente
“High dose” (Fluzone Senior®) – 4x concentração de hemaglutinina
Vacinas recombinantes (Flublok® e FlublokQuadrivalent®)
Vacinas com adjuvantes (Fluad® - 2015)
Vacina universal: proteínas comuns como alvo
Sem interferência dos “drifts”
GBD 2016 Lower Respiratory Infections Collaborators. Estimates of the global, regional, and national morbidity,
mortality, and aetiologies of lower respiratory infections in 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for
the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Infect Dis. 2018;18(11):1191.
Pneumococo
Fatores de risco
Idade
Fatores do hospedeiroFatores
ambientaisFatores
comportamentaisImunocompetente Imunocomprometido
• ≤2
anos
• ≥65
anos
• Doença cardíaca crônica
• Doença crônica pulmonar
• Diabetes• Asplenia funcional
ou anatômica• Doença hepática
crônica• Fístula liquórica
• Infecção por HIV• Insuficiência renal
crônica, síndrome nefrótica
• Câncer (sólido, hematológico)
• Transplante de órgãos sólidos
• Doenças autoimunes
• Terapia imunossupressora, corticosteroides
• Imunodeficiências primárias
• Infecção respiratória viral anterior (como influenza)
• Residência em instituição(p. ex., casa de repouso)
• Tabagismo• Abuso de
álcool
Centers for Disease Control and Prevention. Active Bacterial Core surveillance (ABCs) report.
Emerging Infections Program Network: Streptococcus pneumoniae, 2012.
http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu12.pdf.
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:1102-1106.
Musher DM. Streptococcus pneumoniae. In: Mandell GL, et al, eds. Mandell, Douglas, and
Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA; 2010:2623-2642.
Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal infections secondary to
seasonal and 2009 H1N1 influenza viruses infection.
http://www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/provider/provider_pneumococcal.htm
van Hoek AJ, et al. J Infect. 2012;65:17-24. 6. Klemets P, et al. BMC Infect Dis. 2008;8:96.
Brown AO, Mann B, Gao G, Hankins JS, Humann J, et al. (2014) Streptococcus pneumoniae Translocates into the Myocardium
and Forms Unique Microlesions That Disrupt Cardiac Function. PLoS Pathog 10(9): e1004383. doi:10.1371/journal.ppat.1004383
Brown AO, Millett ERC, Quint JK, Orihuela CJ. Cardiotoxicity during invasive pneumococcal disease. Am J Respir Crit Care
Med. 2015; 191(7): 739–745.
Musher, D. M., Rueda, A. M., Kaka, A. S., and Mapara, S. M. (2007). The association between pneumococcal pneumonia and
acute cardiac events. Clin. Infect. Dis. 45, 158–165. doi: 10.1086/518849
❖ Infarto agudo do miocárdio
❖ Arritmias
❖ Insuficiência cardíaca nova
❖ Piora de IC de base
✓ Até 20 a 30% das DPI✓ Lesões do miocárdio pelo
pneumococo podem justificar o aumento do risco de morte súbita até 1 ano após a infecção.
Pneumococo e coração
Pneumococo
2018
Vacina Pneumococo
Ciszewski A. Cardioprotective effect of influenza and pneumococcal vaccination in patients
with cardiovascular diseases. Vaccine 2018; 36: 202–6.
Vacina Pneumococo
11 estudos incluídos
332,267 participantes, acompanhados
por 20 meses
Redução 14% eventos CV
Redução 8% mortalidade CV
Idosos e indivíduos com maior risco CV
foram os mais protegidos
Idosos: 10% proteção para IAM e 14%
para AVE
Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Aznaouridis KA, Pietri PG, Stefanadis CI. Association between pneumococcal vaccination and
cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Prev Cardiol 2015; 22: 1185–99.
Dworkin MS, Ward JW, Hanson DL, et al. Pneumococcal disease among human immunodeficiency virus-infected persons: incidence, risk factors, and impact of vaccination. Clin Infect Dis 2001; 32:794.
Pneumococo e HIV
Farmaki PF, Chini MC, Mangafas NM, et al. Immunogenicity and Immunological
Memory Induced by the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Followed by the 23-
Valent Polysaccharide Vaccine in HIV-Infected Adults. J Infect Dis 2018; 218:26.
Vacina Pneumococo e HIV
Caso esquema iniciado com PCV13 (recomendado)
Idosos: 6 a 12 meses depois: PPSV23 E 5 anos após: 2ª dose PPSV23
Imunossuprimidos ou comorbidades: 1º dose de PPSV23 apenas 2 meses após PCV13
Caso esquema iniciado com PPSV23
12 meses depois PCV13
5 anos após a primeira PPSV23 E 6 a 12 meses após PCV13: 2º dose PPSV23
Se a 2º dose PPSV23 for aplicada antes dos 65 anos, aplicar 3ª dose quando atingir esta idade, respeitando mínimo de 5 anos de intervalo.
SBIm, 2019.
Esquema vacinal para idoso e adulto
com comorbidade
Varicella Zoster
Reconhecida causa de vasculopatia - Risco para AVE e IAM
VZV primoinfecção ou reativado (HZ) pode se disseminar para artérias cerebrais
Inflamação persistente (meses)>> remodelamento vascular patológico >> AVE
Até 1/3 sem rash
Artérias acometidas pelo VZV
Ruptura da lâmina elástica
Espessamento da tunica íntima >> estreitamento / oclusão luminal >> AVEi
Redução das células de músculo liso da tunica media >> comprometimento da
integridade vascular
Nagel MA, Cohrs RJ, Mahalingam R, et al. The varicella zoster virus vasculopathies: clinical,
CSF, imaging, and virologic features. Neurology. 2008;70(11):853–860.
Nagel MA, Bubak NA. Herpes Zoster, a Rash of Cerebrovascular Events
Mayo Clin Proc. 2019 May ; 94(5): 742–744.
Varicella Zoster
Em crianças com AVEi, há 3x mais varicela prévia
AVEi / varicela prévia = 1/3 AVEi na infância
1 / 15.000 casos de varicela complica com AVEi
Askalan R, Laughlin S, Mayank S, et al. Chickenpox and stroke in childhood: a study of frequency
and causation. Stroke 2001; 32:1257.
Gilden D, Cohrs RJ, Mahalingam R, Nagel MA. Varicella zoster virus vasculopathies: diverse clinical
manifestations, laboratory features, pathogenesis, and treatment. Lancet Neurol 2009; 8:731.
Único vírus humano descrito
capaz de replicação na
parede vascular das artérias
Varicella Zoster
Vasculopatia cerebral
Diagnóstico por PCR e/ou Anti-VZV
LCR com pleocitose mononuclear
Achados em RM / angiografia
Média de 4 meses entre o rash e sintomas neurológicos
Clássico em adultos: zoster oftálmico >> hemiplegia contralateral
Tratamento
Relatos de caso com estabilização ou alguma melhora clínica (~70%)!
Aciclovir + corticoide
Não existem estudos controlados
Redução do risco de evento cerebrovascular com tratamento de zoster agudo
Nagel MA, Cohrs RJ, Mahalingam R, et al. The varicella zoster virus vasculopathies: clinical,
CSF, imaging, and virologic features. Neurology. 2008;70(11):853–860
Langan SM, Minassian C, Smeeth L, Thomas SL. Risk of stroke following herpes zoster: a
selfcontrolled case-series study. Clin Infect Dis. 2014;58(11):1497–1503.
Vacina Zoster
Zostavax®: vacina viva atenuada
Uma dose via SC
Eficácia: 51% (70% 50-59a, ~64% 60-69a e ~37% ≥70a)
67% para NPH mesmo para ≥70a
Eventos adversos locais
Duração de proteção: declínio expressivo após o 8º ano da vacinação
Shingrix®: vacina inativada recombinante
Duas doses IM separadas por dois meses
Eficácia: 97% para ≥50a e 90% para ≥70a, 90% proteção para NPH
Alta incidência de eventos adversos: dor local, mialgias, cefaleia, febre, sintomas TGI
Duração de proteção: ainda sob estudo (eficácia pelo menos 4 anos; Ac e imunidade celular, pelo menos 9 anos)
Uptodate, 2019.
Considerações finais
Momento oportuno
Sem prejuízo em imunogenicidade / eficácia
Sem prejuízo em segurança
Manutenção da capacidade funcional
Manutenção de boa qualidade de vida
Impacto em doenças crônicas não transmissíveis
