Sesión del 25 de enero de 1957

Presidente: Di . . P. CALAFELL-GIBERT

IMPERFORACION DE COANAS

I. CLARET-COROMINAS V R. PULIDO-CUCHI

Barcelona

La atresia de coanas es una afección congénita relativamente rara;LAURENS la califica de excepcional. Consiste en la presencia de unapared ósea, membranosa o mixta, en el fondo de la fosa nasal, de espe-sor variable (desde unos milímetros hasta un centímetro, EscAT), queaisla aquella cavidad de la nasofaringe. OTTO 2 , en 1829, fué el primeroque describió un caso de atresia coanal observado en la necropsia deun feto. En 1851, EMMERT " presenta el primer caso clínico de atresiaunilateral de coana en un niño de siete años y efectúa el primer intentoquirúrgico de que se tiene noticia, por perforación del tabique con untrocar curvo. ANDERSON 4 , en 1937, encuentra sólo 160 'casos .descritosen una revisión que hace de la literatura del terna. BEINFIELD ", en 1949,recopila hasta 265 casos. Según FRAZIER 8 , de los 115 casos por él revi-sados, en el 54 % la obstrucción era unilateral y en un 90 % el tabiqueera óseo.

Entre nosotros han publicado observaciones de obstrucción "coanalJINdNEZ ENCINAS, CARRERO y E. FERRERAS 7 , y recientemente POCH-VIÑALS 8 , quien en el II Congreso de la Sociedad Española de Otorri-nolaringología (Valencia 1954) presentó el primer caso operado en Es-paña, utilizando la técnica transpalatina de Ruddy-Owens. En su pu-blicación hace un amplio comentario de la embriología de las fosasnasales del hombre y de la patogenia de la obstrucción coanal, seguidade un estudio clínico y atinado comentario crítico de su tratamiento.

Uni o bilateral, el número de casos publicados es en la actualidadde unos 400, según LEMARIEY ".

El tabique anómalo puede estar constituido por tejido óseo o mem-branoso y presentarse en diferente localización en las fosas nasales. Ge-neralmente se halla a nivel de la unión del paladar duro y blando. Espreciso efectuar un breve recuerdo embriológico para analizar los he-chos que influyen en su presetación. Las fosas nasales tienen su origen

JI

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en las placas olfatorias precursoras de los senos olfatorios. A medidaque éstos profundizan llegan a contactar con el techo del seno bucal,del que quedan separados por un tabique que en su parte anterior seráei paladar primitivo y que en la parte más posterior formará la mem-brana nasobucal de Hochstetter. El paladar primitivo se adelgaza pro-gresivamente, excepto en su parte más anterior. La membrana nasobu-cal está formada por epitelio nasal y bucal con tejido mesodérmico ensu espesor. Este va reabsorbiéndose progresivamente, y con ello lamembrana se adelgaza y finalmente desaparece. Así se produce unaamplia comunicación entre senos olfatorios y la cavidad bucal a travésde dos orificios que son las coanas primitivas. El paladar primitivo sedesarrolla hacia atrás para formar el paladar definitivo, duro y blandoque forma a la vez el techo de la boca y el suelo de las fosas nasales.Este desarrollo produce un gran desplazamiento de las coanas primi-tivas.

Fig. I. — Esquema, segain HANCKEL, del desarrollo de las fosas nasales mos-trando la relación de las membranas nosabucal y nosofaringea, (1 ) senosnasales ; 17) proceso palatal; c) seno bucal; d) membrana nasolnIcal;

e; membrana boeofaringea; f) enanas primitivas.

Al mismo tiempo, en estas fases el proceso palatal adquiere con-tacto con la membrana bucofaríngea, dependientes ambas de la primi-tiva membrana que se.)ara el tubo digestivo de la cavidad nasal y-bucal (fig. 1).

En el adulto las membranas primitivas corresponderían, segúnKOLLIKER °, a una línea oblicua que asciende desde la sutura en lalinea media del maxilar superior con el hueso intermaxilar, hasta elostio esfenoidal. Por tanto, quedan en un plano que no coincide enabsoluto con las coanas definitivas, y en efecto parece que no tienennada que ver con estas últimas.

La imperforación coanal ósea interesa el marco coalla' adulto, muyespecalmente la lamina horizontal y vertical del palatino, en menorgrado el vómer (LEMARIEY 9).

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STEWART ", fundándose en los hechos embriológicos citados, pre-tende explicar la atresia coanal por tres distintos mecanismos

1. Persistencia de la membrana nasobucal (ScHAEFFER 12 ). En estecaso la membrana está situada a irnos dos milímetros dentro de la cavi-dad nasal y consiste en un tabique mucoso con variable cantidad dehueso. El hueso proviene de los restos no reabsorbidos de tejido meso-dérmico de la membrana nasobucal.

2. Exagerado desarrollo del proceso palatal. La situación del tabi-que es semejante a la forma anterior, pero puede contener cartílagoentre las capas epiteliales.

3. Persistencia de la membrana nasofaiingea (bucofaríngea). Lamembrana obturante esta situada en el límite más posterior de las coa-nas y formada únicamente por tejido membranoso sin contener huesoni cartílago. .

BOTEY 1 " atribuye la obliteración coanal a la hipertrofia de la láminaósea vertical .. del palatino, y otros autores ven en los demás huesos queconcurren a la formación de la coana los posibles responsables de laanomalía.

En realidad, la interpretación ontogénica de la malformación esaun hoy totalmente oscura para la mayoría de autores.

SINTOMATOLOGÍA. - El cuadro clínico se presenta de muy diferentemanera según que la oclusión sea uni o bilateral. Los síntomas, empe-ro, son siempre muy aparentes y traducen ante todo la imposibilidaddel paso del aire a través de una o de ambas fosas nasales.

La sintomatología de la obstrucción bilateral es muy aparatosa yprecoz, y representa una emergencia urgente en el recién nacido, yaque al problema respiratorio se asocia el- alimenticio. Muchos autores.(BELEGVAD 1 4 ) creen que esta anomalía que nos ocupa es frecuente causa,insospechada, de ciertas muertes neonatales de «asfixia neonatorum».Algunas veces los síntomas son atribuidos equívocamente a hipertrofiade timo (ANDERsoN 4) •

La anomalía raramente puede verse asociada a otras malformacio-nes congénitas : asimetría facial, aplasia mandi inflar, tragos dobles,colaboma de iris, etc. En cambio, la hipertrofia de las vegetacionesadenoideas es casi constante (AnouxER '').

El niño presenta disnea, con diversos grados de cianosis, va desdeel nacimiento. Los síntomas se acentúan con la ingestión de alimentosy con el sueño. La oclusión de la boca provoca cianosis inmediata. Seobservan signos de obstrucción respiratoria alta, tales corno retracciónde los espacios intercostales y supra e infi-aesternal con los esfuerzosinspiratorios. La obstrucción en la espiración es asimismo evidente porlos esfuerzos y excesivo uso de los músculos secundarios de la respi-ración.

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Toda la sintomatología se explica perfectamente si recordamos queel recién nacido no abre instintivamente la boca para respirar. La respi-ración bucal no es un mecanismo fisiológico en los primeros días de lavida, ya que tal tipo de respiración es un dispositivo de seguridad queaparece en el transcurso de las primeras dos o tres semanas. SegúnMONCRIEFF ", la habilidad de respirar a través de la boca se desarrollaa partir del décimo a decimoquinto día. A pesar de ello la importanciade la respiración nasal en los recién nacidos no es generalmente valo-rada. La oclusión de ambas coanas produce tan graves alteraciones res-piratorias que pueden abocar fácilmente a una muerte muchas vecesdiagnosticada de causa cardíaca o hemorragia cerebral.

Fig. 2. — Mecanismo de la asfixia del recien nacidocon atresia bilateral de coanas. a) inspiración; la lenguay los débiles tejidos del suelo de la boca son atraídoshaJia arriba y atrás, hasta contactar con el paladar.El diámetro anteroposterior de la faringe se reduce.b) espiración : el aire remansado a presión en la naso-faringe comprime el paladar blando que, a modo deválvula, provoca la oclusión. El diámetro anteroposte-rior de la faringe está aumentado. (Esquema según

Houcn.)

La gravedad de la afección se constata al considerar el mecanismoque produce la asfixia del recién nacido con atresia coanal bilateral. Alinspirar, la lengua y los débiles tejidos del suelo de la boca son 'atraídoshacia arriba y atrás, hasta que contactan con el paladar blando y duro.En este momento se produce la obstrucción que se acompaña de unadisminución del diámetro Anteroposterior de la faringe. En la espiración,la oclusión se produce por un mecanismo en válvula del paladar blandoante el aciámulo de aire que se remansa a presión en la nasofaringe(fig. 2).

Sospechada la afección por el cuadro clínico, se hace fácilmente eldiagnóstico mediante el espejo de Glatzel o la superficie brillante deun depresor de lengua, colocados delante de las ventanas nasales. Poriinoscopia anterior se observa en ambas fosas nasales un relleno de

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moco espeso. El sondaje con una sonda metálica o blanda hasta el cavumes imposible. La introducción de un colorante (azul de metileno, porejemplo) en las fosas nasales no va seguida de su aparición en la faringe.La misma observación se puede apreciar mediante la instilación de li-piodol y radiografía ulterior.

Cuando solamente está ocluida una de las fosas (casi siempre laderecha, según varios autores), la fenomenología tiene unas caracterís-ticas mucho menos acusadas. En tal caso, el diagnóstico se hace, engeneral, tardíamente; en la segunda infancia o aun en la juventud. Lossignos que inducen a establecer el diagnóstico, son, esquemáticamente

1. Desarrollo general deficiente.2. Anamnesis respiratoria y alimenticia en la lactancia.3. Moco espeso y viscoso en una fosa nasal.4. Anosmia o cacosmia por estancamiento del moco.5 Tabique nasal desviado casi constantemente hacia el lado de

la oclusión en la mitad posterior de la fosa, y desplazamiento de la pa-red externa de la mana hacia la línea del tabique. Y también desplaza-miento de la pared lateral de la rinofaringe.

6. Rinolabia clausa.7. Boca entreabierta y n'Oposición de los incisivos superiores.La exploración se efectúa de la misma forma que en el lactante.

TRATAMIENTO. - El tratamiento de la afección es muy distinto se-gún la forma clínica de la misma. En las oclusiones bilaterales delrecién nacido el tratamiento se plantea con urgencia para combatir laasfixia. Inmediatamente después de diagnosticada, debe introducirseun tubo de plástico a través de la boca hasta el estómago. Esto tiene eldoble propósito de asegurar la alimentación del niño y romper la adhe-rencia entre paladar y lengua, lo que beneficia grandemente la respira-ción. De esta forma 'la absoluta urgencia respiratoria queda resuelta yda tiempo a elegir e i momento y el tipo de tratamiento óptimo. Laadopción de extraordinarias precauciones por parte del facultativo y delos padres, permite alcanzar, teóricamente, una relativa buena nutri-ción, pero la intervención no debe retrasarse muchos días por las si-guientes razones

a) El recién nacido, afecto de la anomalía, está en constante peli-gro de asfixia, por la instintiva demanda de respiración nasal en estaedad unida a la falta de habilidad para respirar por la boca. El niñomayorcito puede va respirar y deglutir simultáneamente (LuscHER 17).

b) Generalmente no - es recomendable retrasar la intervención has-ta que el niño aumente de peso, porque en los pocos casos descritosen la literatura en los que el diagnóstico ha sido hecho precozmente y,en cambio, la intervención demorada, se ha constatado que la curva

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ponderal de los niños se mantenía muy deficitaria hasta que se decidíala intervención.

c) Cuanto más tardía es la intervención, más desarrollado y difi-cil de corregir es el tabique anómalo coanal.

d) Es inútil encarecer la importancia de la ' espiración nasal paraun buen desarrollo de la nariz, cara, pala( l ar, lengua y mandíbula, yaún de la inteligencia.

e) La intervención quirúrgica precoz viene también indicada porel peligro de que posteriormente se *creen conflictos psíquicos, debidosal miedo a la asfixia. STEWARD define este complejo basado en angustia,miedo e inseguridad.

f) Algunos autores preconizan la traqueotomía, para mejorar larespiración de estos enfermos. Sin embargo, tanto la morbilidad comola mortalidad de la traqueotomía en el recién nacido es mucho mayorque la correspondiente a la corrección de la atresia coanal.

La técnica operatoria y vía de aborgaje en el recién nacido es muydistinta a la que se utiliza en los niños mayores y adultos. Las técnicasquirúrgicas que más tarde mencionaremos no son de fácil aplicación enel recién nacido, debido a las peculiares características dimensionalesde éste. Houen " ha descrito recientemente una técnica bien sistema-tizada para el tratamiento de la anomalía en el recién nacido, cuyaimperforación suele ser casi siempre membranosa, y que esquemática-mente vamos a resumir,

1. Anestesia endotraqueal por un anestesista competente y expe-rimentado en lactantes.

2. Introducción de una sonda rígida que se fija al tabique nasalrozando) el suelo de las fosas. Con ello se mide la distancia de la ven-tana nasal a la pared anómala.

3. Un pequeño espejo laríngeo introducido por la boca basta lanasofaringe, se hace contactar con la pared posterior del tabique anó-malo (la boca y nasofaringe del niño son demasiado pequeños para uti:lizar un dedo como protección posterior).

4. Se introduce cuidadosamente un trocar de pequeño tamaño.Hay que guiarse por la sonda rígida para que el orificio que se va ataladrar esté situado en una posición interna e inferior. Esto previenela entrada accidental en la base del cráneo. El trocar lleva un tope queno le permite una penetración superior a cinco o diez milímetros másallá del tabique anómalo.

5. A través del primer orificio fraguado, se introduce una peque-ña sonda de cavum para verificar la correcta posición del orificio.

6. Se amplía el orificio mediante dilatadores uretrales.7. Se dejan colocados dos tubos de polietileno unas tres semanas

o más. Estos tubos son generalmente muy bien tolerados.8. Medicación antibiótica.

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9. Hasta el final del desarrollo corporal, estos niños han de estarsometidos a revisiones periódicas, para prevenir la estenosis del orificiode nueva creación, lo que constituye una contingencia que siempre hayque temer.

En los niños mayorcitos o en los adultos la corrección se practicacasi siempre unilateralmente por la índole del caso. POCH VIS-7,u_s, pordos razones técnicoquirúrgicas, aconseja diferir por lo menos hasta loscuatro años la intervención por la vía palatina. Nosotros creemos quela intervención puede efectuarse en buenas condiciones a partir delaño y medio, época habitual de intervenir las fisuras palatinas.

La vía por la que se debe abordar el tabique óseo ha sido el prin-cipal problema a considerar. HANcKEL. I " ha efectuado una minuciosarevisión de las numerosas técnicas ensayadas, que se pueden agruparsegún la vía escogida en:

a) Vía intranasal recomendada por CALICETI 2 ", UFFENORDE 2 1,

LEMARIEY etc. Las diferentes variaciones de detalle de la vía intrana-sal tienden a asegurar un campo de ataque quirúrgico lo más amplioposible, al objeto de poder efectuar en buenas condiciones la abrasiónquirúrgica. Es necesario extirpar muy ampliamente, sin timidez, por-que el orificio neoformado disminuye en tres cuartas partes durante elproceso de cicatrización postoperatoria. BLECVAD " afirma que un ori-ficio de calibre de un lápiz permite un paso aéreo suficiente a las nece-sidades de un adulto. •FACQUES, en 1921, ha insistido especialmente enla importancia decisiva para asegurar el éxito quirúrgico de la extirpa-ción amplia de la parte posterior del vómer.

b) Va transan tral o transmaxilar, ideada y recomendada paradeterminados casos de estrechez de toda la mitad posterior de la fosanasal, por WmiGTH y J. SHAMBAUGH

22 la ventaja de dar facilidadpat •a la ligadura de la arteria esfenopalatina en la fosa pterigomaxilaren casos de hemorragia importante y proteger los nervios palatinos.

e) Vía transeptal o del tabique nasal, propuesta en 1908 por UF-FENORDE, basándose en la desviación del tabique nasal coexistente conla malformación coanal. La resección del tabique llevada hasta el bordeinterno de la coana, permite despegar la mucosa de la placa de atresiacolocada frontalmente en toda la altura de l tabique, y en seguida seextirpa con pinzas osteótornas el mareo óseo lo más ampliamente po-sible.

d) vía transpalatina, es el proceder que ofrece mejores pers-pectiv'as para asegurar la permeabilidad definiva de la coana. Propor-ciona un magnífico campo operatorio y perfecta visibilidad del tabiqueanómalo. Fué ideada por BRUNK

2.1 1909 Y posteriormente utilizada,entre otros, por BLAIR, RUDDY y por ALBouxER '', quienes la perfec-cionaron, sobre todo mediante el trazado de nuevas incisiones en elcolgajo velopalatino y la utilización de la mucosa nasal para recubrir ü

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modo de plastia la brecha coalla], e impedir así la refección postopera-toria de la estenosis. En la actualidad su técnica ha quedado definiti-vamente fijada por H. OWENS 23 (1951) y consiste en:

1. Tallado de una incisión palatina arciforme a medio centímetro)por debajo del reborde gingival.

2. Despegamiento del mucoperiostio palatal, tiempo que debe sermuy cuidado por la fragilidad de los tejidos, hasta que quede perfec-tamente visible el borde posterior del paladar duro. Generalmente serecomienda efectuar el .alargamiento de los pedículos palatinos, comoen las estafilorrafias.

Fig. 3. — Esquema de los tiempos más interesantes de la intervenciónquirArgica.

31 Resección de la lámina horizontal del palatino, junto a la espi-na nasal posterior en el lado obstruido, con lo que ya se penetra en lacavidad nasal, v- se aprecia perfectamente el muro de la imperforación,que se reseca con una pinza gubia apropiada. Se introduce una sondade goma de cierto grosor (tipo uretra]) por el orificio nasal que sefiala-rá la extensión de la resección ósea. Es absolutamente preciso demolerampliamente el borde posterior del tabique nasal. Gracias a esta ma-niobra, las líneas interna y externa de la resección no coincidirán en elmismo plano frontal y se evitará el peligro de la estenosis secundaria.

4. Sutura del colgajo palatino que se mantiene en posición poruna prótesis, preparada de antemano, o un emplasto de colodión (fig.-3).

A continuación referiremos un caso personal de imperforación uni-lateral de coanas, intervenido por vía transpalatina.

L. II. S., de EsplAs (Huesca). Niño de doce años. Es visitado el 25 de oc-tubre de 1956.

Antecedentes: Nacido a término, fórceps. Lactancia materna (19 meses). Yadesde los primeros días notaron que, segón como le ponían la cabeza para ama-mantado, se desprendía del pecho para respirar. Hasta los Ocho arios, nutrición

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y desarrollo normales, aunque se habían dado cuenta de que el niño era «cortode respiración», entre otros detalles porque, al taparse la boca con las sábanas,tenía la sensación de ahogarse y porque «no podía sonarse» la fosa nasal izquierda.Dormía con la boca abierta y se constipaba a menudo. Nunca tuvo otitis, ni se lenotó que fuese hipoacnsico. •

A los ocho días fué sometido, en Lérida, a una pequeña operación para re-solver su problema respiratorio, que duró breves minutos, y que le permitió res-pirar mejor durante unos pocos meses, transcurridos los cuales vuelven a aparecerlos mismos síntomas. A los nueve años sufre otra operación corta en la nariz (nodan detalles) en la ciudad de Barbastro.

4 ng. 5

Figs. 4 y 5. — Radiografía de base de enineo y de perfil, con la fosanasal rellena (le olyodo. Se observa la disposición

de la incinbrana obturante.

Exploración: Peso, 36 kg.- Talla, 1'46 m. Fosa nasal derecha bien. Fosanasal izquierda: más estrecha que la congénere. Mucho moco espeso, brillante,no fétido, que se elimina con el aspirador. Cornetes inferior y medio ligeramenteInpotróficos. A 6'5 cm. de la ventana de la nariz,. el porta-algodones choca conuna pa .:ed dura que no permite alcanzar • el cavum. Esta fosa se llena de líquidopara descartar la existencia de una perforación en la obstrucción, con resultadonegativo. Rinoscopia posterior: coana derecha normal; coalla izquierda cerradatotalmente por una pared no insertada en el propio marco coalla], sino unos mi-límetros mas adelante, de forma que aparece una oquedad.

1111n—_

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Thripanos normales. Buena audición. Paladar ojival. Ninguna otra displasiapersonal ni familiar.

Radiografía de senos de la cara (Dr. J. R. Guix): En posición mentón-naso-placa, normalidad absoluta de las cavidades paranasales frontales, maxilares yetmoidales. En posición submentón-vértex (Hirtz), con la fosa nasal rellena deoliyodo, se ve claramente el estrechamiento progresivo de la fosa nasal hacia lacoana, por el doble mecanismo de la desviación hacia afuera del tabique y deldesplazamiento hacia la línea media de la pared nasosinusal del antro maxilar.La coana izquierda termina en un fondo de saco, que es mucho menor que elde la coana derecha. Una radiografía lateral del critico, tambi6n con medio decontraste, muestra la forma del tabique coanal (figs. 4 y 5).

Fig. 6. — Radiografía postoperatoriacon sonda en ambas fosas nasales

rellenas de contraste.

Intervención: 17 de noviembre de 1956, intervención con anestes;a general,con intubación por la fosa nasal permeable. Cabeza en posición de Rose. Incisión.arciforme de todo el paladar, de un segmento molar al otro, a pocos milímetros• por dentro de la línea de implantación dentaria. Despegamiento del nmcoperios-tio, que es difícil por la ojiva palatina y por las adherencias del colgajo al hueso,cerca del límite posterior del paladar duro (reliquias de las intervenciones an-teriores?). Se alcanza el borde posterior y se expone en toda su extensión. El

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colgajo incluye las arterias palatinas. Se ataca la lámina horizontal del palatinoy la homónima del maxilar superior izquierdo, primero con gubia curva y mar-tillo y después con pinza gubia. Se reseca extensamente el muro de consistenciaósea, dispuesto frontalmente hasta la base del esfenoides, y también el borde pos-terior del vomer, liberado de su revestimiento mucoso. Una sonda uretral gruesapasada por la ventana de la nariz, orienta la maniobra de las gubias hasta quedarun paso muy holgado. Se recortan los pequeños colgajos de mucosa y se alisan lassuperficies óseas. Luego se hacen salir los dos extremos de la sonda, uno por cadaventana nasal, y se anudan delante del subtabique. Puntos de sutura en el pa-ladar para mantener el colgajo repuesto.

Postoperatorio: Sin incidencias. Tratamiento intenso con penicilina. En-juagues de la cavidad bucal con agua oxigenada diluida, después de cada co-mida. Alimentación pastosa sin restricciones. Curva térmica febricular. Hasta losquince días se mantiene la sonda nasal, la que se aprovecha para obtener un cliséde base de cráneo, previo relleno con oliyodo (fig. 6).

Al mes de intervenido es dado de alta, respirando bien por ambas fosas, yen la actualidad se mantiene la permeabilidad nasal conseguida.

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